El trabajo infantil (página 2)

6.1 La Desnutrición

6.1.1 Introducción:

La desnutrición en sus diversas formas es la más común de las enfermedades. Sus causas se deben en general a deficientes recursos económicos o a enfermedades que comprometen el buen estado nutricional. Según el manual internacional de clasificación de enfermedades es una complicación médica posible pero que puede prevenirse y que tiene impacto muy importante sobre el resultado de los tratamientos.

Hoy en día la desnutrición es aceptada como un factor común en la practica clínica que tiene como consecuencias un aumento en el tiempo de estancia hospitalaria, morbilidad y mortalidad en los pacientes hospitalizados, debido al alto riesgo de complicaciones como infecciones, flebitis, embolismo pulmonar, falla respiratoria, baja cicatrización de heridas y fístula que estos sufren. Como consecuencia, la estancia hospitalaria y los costos de la terapia se incrementan significativamente.

El estado nutricional en condiciones normales es la resultante del balance entre lo consumido y lo requerido, lo cual está determinado por la calidad y cantidad de nutrientes de la dieta y por su utilización completa en el organismo.

En los últimos años se le había restado importancia a la valoración nutricional de los pacientes, ya que los parámetros hasta ahora desarrollados no han sido son aprobados debido a que en algunos casos se ven afectados por la respuesta a la enfermedad pero, además de representar una relación costo-beneficio importante para el paciente. Pero ahora debido al impacto que tiene la nutrición en la evolución clínica, se ha acrecentado el interés por encontrar un marcador preciso de mal nutrición.

La valoración nutricional debe formar parte integral de toda evaluación clínica con el fin de identificar pacientes que requieren un soporte nutricional agresivo y temprano con el fin de disminuir los riesgos de morbimortalidad secundarios a la desnutrición preexistente en los pacientes hospitalizados.

6.1.2 Definición   

Significa que el cuerpo de una persona no está obteniendo los nutrientes suficientes. Esta condición puede resultar del consumo de una dieta inadecuada o mal balanceada, por trastornos digestivos, problemas de absorción u otras condiciones médicas

La desnutrición es la enfermedad provocada por el insuficiente aporte de combustibles (hidratos de carbono – grasas) y proteínas. Según la UNICEF, la desnutrición es la principal causa de muerte de lactantes y niños pequeños en países en desarrollo. La prevención es una prioridad de la Organización Mundial de la Salud.

6.1.3Causas

– Disminución de la ingesta dietética.

– Mala Absorción. – Aumento de los requerimientos, como ocurre por ejemplo en los lactantes prematuros, en infecciones, traumatismo importante o cirugía. – Psicológica; por ejemplo, depresión o anorexia nerviosa. La desnutrición se puede presentar debido a la carencia de una sola vitamina en la dieta o debido a que la persona no está recibiendo suficiente alimento. La inanición es una forma de desnutrición. La desnutrición también puede ocurrir cuando se consumen los nutrientes adecuadamente en la dieta, pero uno o más de estos nutrientes no es/son digerido(s) o absorbido(s) apropiadamente.

La desnutrición puede ser lo suficientemente leve como para no presentar síntomas o tan grave que el daño ocasionado sea irreversible, a pesar de que se pueda mantener a la persona con vida.

A nivel mundial, especialmente entre los niños que no pueden defenderse por sí solos, la desnutrición continúa siendo un problema significativo. La pobreza, los desastres naturales, los problemas políticos y la guerra en países como Biafra, Somalia, Ruanda, Irak y muchos otros más han demostrado que la desnutrición y el hambre no son elementos extraños a este mundo.

6.1.4 Clasificación clínica

Se manifiesta en 3 enfermedades: Marasmo: déficit de proteínas y energía Kwashiorkor: sólo falta de proteínas, aporte energético adecuado Kwashiorkor marásmico: mixta Características del Marasmo: – Apariencia muy delgada, emaciada – Debilitamiento muscular evidente y pérdida de grasa corporal – Habitualmente se manifiesta en menores de 18 meses de edad – Piel arrugada, caída del cabello, apatía – Sin edemas Características del Kwashiorkor : Edema: "esconde" la importante emaciación de los tejidos subyacentes Habitualmente se da entre los 2-4 años de edad Descamación de la piel Despigmentación del cabello Abdomen distendido Apatía

Temas relacionados:

• Beriberi
• Hambre
• Exceso de comida
• Deficiencia de vitamina A
• Deficiencia de vitamina B1 (tiamina)
• Deficiencia de vitamina B2 (riboflavina)
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• Trastornos de la alimentación
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6.1.5 Síntomas   

Los síntomas varían de acuerdo con cada trastorno específico relacionado con la desnutrición. Sin embargo, entre los síntomas generales se pueden mencionar: fatiga, mareo, pérdida de peso y disminución de la respuesta inmune.

6.1.6 Signos y exámenes   

Los exámenes dependen del trastorno específico y en la mayoría de las intervenciones se incluye una evaluación nutricional y un análisis de sangre.

6.1.7 Tratamiento   

Generalmente, el tratamiento consiste en la reposición de los nutrientes que faltan, tratar los síntomas en la medida de lo necesario y cualquier condición médica subyacente.

Expectativas (pronóstico)   

El pronóstico depende de la causa de la desnutrición. La mayoría de las deficiencias nutricionales se pueden corregir; sin embargo, si la causa es una condición médica, hay que tratar dicha condición con el fin de contrarrestar la deficiencia nutricional.

6.1.8 Complicaciones   

Si la desnutrición no se trata, puede ocasionar discapacidad mental y física, enfermedades y posiblemente la muerte.

Situaciones que requieren asistencia médica   

Se recomienda discutir con el médico el riesgo de presentar desnutrición. Sin embargo, se debe buscar tratamiento si se experimenta cualquier cambio importante en el funcionamiento corporal. Los síntomas son, entre otros: desmayos, ausencia de la menstruación, deficiencia de crecimiento en los niños, caída rápida del cabello.

Prevención   

Ingerir una dieta bien balanceada y de buena calidad ayuda a prevenir la mayoría de la formas de desnutrición.

6.1.9 Alimentos recomendados

– Lácteos: leche entera. Si se toma con infusiones, prepararla en la misma leche. También yogures enteros sabor izados, con frutas o con cereales.

– Quesos: se preferirán untables con crema, cremosos (como cuartirolo), semiduros (como emmental y Mar Del Plata) y duros (como reggianito y sardo). Preferentemente no deben ser sometidos a calentamiento.

– Huevo: puede consumirse una unidad diariamente. La clara se puede consumir con mayor frecuencia. Es preferible comerlo formando parte de preparaciones y no solo.

– Carnes: preferentemente blancas, de ave, sin piel ni grasa, o de pescado. También vacuna. Pueden prepararse asadas, al horno o a la cacerola.

– Hortalizas: todas pueden consumirse sin inconvenientes, prefiriendo siempre el consumo cocido. En preparaciones como tortillas, budines y tartas.

– Frutas: al igual que las hortalizas, todas pueden consumirse. Preferentemente cocidas y picadas, en compotas, asadas y en purés.

Cereales y derivados: se aconseja consumir una porción diaria.

Se seleccionarán aquellos de laminado fino, como espaguetis y cabello de ángel; también harinas de sémola y maíz, arroz blanco y pastas rellenas. Todas las pastas deben estar muy bien cocidas. Son también indicados postres a base de cereales y leche.

– Pan: lacteado, francés, vainillas y bizcochos.

– Azúcares y dulces: mermeladas de frutas, dulces compactos de membrillo y miel. Azúcar blanca o negra, para endulzar preparaciones.

– Cuerpos grasos: aceites de maíz, girasol, canola y oliva. No deben ser sometidos a calentamiento. También crema para enriquecer preparaciones y manteca.

– Infusiones: deben prepararse en la leche. Se puede utilizar té suave.

– Bebidas: sin gas. Agua, jugos y bebidas a base de hiervas.

– Condimentos: todos están permitidos para hacer más agradable y apetitosa la comida.

– Pirámide de grupos básicos de alimentos

Dieta saludable

Pescado en la dieta

a) Para tener siempre presente

– El tratamiento nutricional es una Dieta Armónica de hidratos de carbono, proteínas y grasas; pero con el incremento del porcentaje de proteínas al inicio, se acelera mucho la recuperación en el primer mes. – La desnutrición prolongada, especialmente si es de hierro, disminuye la capacidad de aprendizaje y razonamiento, y abarca entre los 6 meses y 2 años. – No consumir sopas, ensaladas, ni bebidas antes de comer ya que producen mucha saciedad. – En lo posible fraccionar la alimentación en 6 comidas diarias.

b) Métodos de evaluación nutricional.

Existen diferentes métodos para evaluar el estado nutricional, como o son el interrogatorio, la valoración global subjetiva, las pruebas bioquímicas, la composición corporal, los datos inmunológicos y los índices pronósticos. A continuación se describen cada uno de ellos:

Interrogatorio. Se obtiene una estimación a cerca de los hábitos alimentarios, intolerancias alimentarias, anorexia, vómito, diarrea, secuelas de algún tratamiento quirúrgico, tradiciones religiosas y culturales que pueden influir sobre la nutrición de un paciente. Este método tiene como limitaciones la edad del paciente, la habilidad para recordar información, así como el estado de conciencia del paciente. Además de la posibilidad de sub o sobre estimar la ración alimentaria, proporcionando un error de cálculo significativo en el aporte nutricional.

Valoración global subjetiva. Es una técnica clínica que valora rápidamente el estado nutricional

de acuerdo a las características del interrogatorio y examen físico encontrados. Aquí los pacientes son clasificados como normales, medianamente malnutridos y severamente malnutridos. Esta técnica no ha sido evaluada de manera formal en el paciente crítico ; carece de cuantificación y por tanto su sensibilidad es limitada en valorar cambios en el estado nutricional luego o durante la terapia de soporte nutricional.

c) Pruebas bioquímicas.

– Proteínas totales: la síntesis de proteínas puede ser regulada por muchos factores incluyendo la disponibilidad de aminoácidos y la función hepática. En la enfermedad aguda hay un incremento en el escape transcapilar de las proteínas por le cual existen cambios en sus concentraciones plasmáticas no reflejando así estados de malnutrición. El paciente critico puede verse afectado por el estado de hidratación, la síntesis de proteínas de fase aguda como la PCR y el fibrinógeno suben después de una enfermedad grave o sepsis en asociación con una caída de albúmina, prealbúmina y transferrina, haciendo caso omiso del estado nutricional. La respuesta inmune a sepsis es muy rápida, mediada principalmente por las interleucinas 1 y 6 y el factor de necrosis tumoral, causando alteración en la síntesis de proteínas y por tanto cambios en los niveles plasmáticos independientes del efecto de la nutrición. Mejorar o normalizar los niveles de la hipoproteinemia puede dificultarse más por la malnutrición y la demora en recobrar dichos niveles plasmáticos se reduce por un adecuado soporte nutricional, por lo que sus mediciones pueden ser de utilidad en el monitoreo de la respuesta al soporte nutricional.

– Albúmina: Es la proteína sérica más común, dentro de sus funciones está mantener la presión oncótica intravascular, transporte de aminoácidos, ácidos grasos, enzimas, hormonas y drogas en el plasma. Ha sido usada en estudios de poblaciones como indicador de Kwashiorkor o depleción de proteínas, asociado a disminución de la ingesta proteica en las dietas. Es una prueba importante para predecir complicaciones pero su vida media larga (20 días) y su sensibilidad a la depleción nutricional la hace un pobre marcador del estado nutricional; valores menores de 3.5 g/dl en la admisión del hospital se correlaciona con un mal postoperatorio, pobre pronostico, aumento en días de hospitalización y más tiempo en la unidad de cuidado intensivo.

– Transferrina: Es una betaglobulina sintetizada por el hígado que se encuentra en el espacio intravascular donde sirve como ligadora y transportadora de hierro. Se mide directamente por su capacidad de recombinación con hierro y sus niveles pueden ser evaluados en el contexto de las reservas de hierro ya que una disminución de éste termina en un aumento de los niveles de transferrina, lo cual interfiere en el la interpretación de resultados.

– Prealbúmina: Transporta la tiroxina y la proteína ligadora del retinol; en los diferentes estudios ha mostrado ser un índice sensitivo del estado proteico y un gran marcador de la respuesta al soporte nutricional.

– Proteína ligadora de retinol: Está proteína tiene una vida media de aproximadamente doce horas, es filtrada por el glomérulo y metabolizada por el riñón, lo que hace que su uso sea límitado en insuficiencia renal ya que se aumenta. Refleja cambios agudos en malnutrición proteica y aunque tiene altos niveles se sensibilidad y cambios aun en estrés menor es de uso mínimo en la práctica clínica.

-Fibronectina: Es una glicoproteina encontrada en la sangre y en la linfa con funciones estructurales y de defensa. Se ha encontrado útil al ser un gran pronostico de mortalidad i morbilidad; en estados de desnutrición total se observaron bajos niveles, sin embargo el paciente critico tiene reducida habilidad de sintetizarla.

-Somatomedina C: También llamada factor de crecimiento 1 parecido a la insulina, es un péptido sintetizado en el hígado que media los efectos anabólicos de la hormona de crecimiento, está regulada por la ingesta dietaria independientemente de esta hormona Las concentraciones plasmáticas

-Recuento total de linfocitos: Es un marcador económico de la función inmune y también del riesgo nutricional que en la actualidad es comúnmente utilizado; puede verse afectado por cirugía, quimioterapia, agentes inmunosupresores y corticosteroides.

-Pruebas de sensibilidad cutánea: Estas pruebas se ven afectadas por varias condiciones clínicas como drogas atiinflamatorias, corticoides, edema, técnicas deficientes en la aplicación de antígeno, etc. Alterando su interpretación y no siempre mostrando anergia por desnutrición total, situación que hay que tenerse en cuenta si hay que usarse. Actualmente son poco usuales debido a que son poco practicas para su uso rutinario y su alto costo.

–Medición del nitrógeno corporal: La cuantificación de la excreción de nitrógeno corporal debe realizarse con el fin de asegurarse que la proteína suministrada está cumpliendo con la función de regeneración y cicatrización celular y no como fuente de energía corporal lo que termina en repleción proteica. En el balance de nitrógeno se mide la ingesta y excreción del mismo, la diferencia la de la cantidad retenida o perdida por el cuerpo. El nitrógeno se excreta principalmente a través de la orina en forma de nitrógeno ureico, el cual representa el 90% del nitrógeno urinario total, y el restante en forma de no ureico. Es considerado "la regla de oro" y es usado por el grupo de soporte nutricional para valorar la adecuación del régimen de soporte. Está sujeto a errores en la recolección de orina, sobreestimación en la ingesta o variación en la interpretación y debe recordarse que es solamente o estimador "crudo" de la retención de nitrógeno.

-Excreción de Creatinina Urinaria: La creatinina es una proteína, producto del metabolismo proteico, que se deriva de la creatina la cual se sintetiza en el hígado, páncreas y riñón. La creatina se degrada a creatinina, un producto no reutilizable que se excreta por la orina. Entonces, por ser un producto muscular. Refleja el estado general de la masa muscular y disminuye en estados de depleción proteica, 1 g de creatinina urinaria equivale aproximadamente a 18 g de masa muscular. La excreción de creatinina disminuye con la edad, se incrementa en la infección aguda, trauma, dietas altas en proteína y no es válida en falla renal; así mismo, existe una variación en la excreción individual hasta el 20% entre un día y otro, por lo cual su obtención supone para mayor seguridad una estricta recolección de orina de 24 horas por tres días consecutivos.

-Composición corporal. Los componentes corporales (grasa total y masa libre de grasa) pueden medirse con distintos métodos o con base a éstas calcular las restantes. Los métodos comúnmente usados son:

– Antropometría: La circunferencia muscular y los pliegues subcutáneos (bíceps, tríceps, subescapular y suprailiaco) han sido usados para medir la proteína somática y la reserva de grasa total, incluyendo el Indice de Masa Corporal o Quetelet también parea fines de este último. Su obtención es rápida, fácil no dolorosa , de análisis inmediato, no es costosa ni invasiva. La medida de los pliegues estiman principalmente la duración y severidad de una mala ingesta por un periodo largo de tiempo. Su uso es limitado porque necesita de aparatos costosos

– Imagenología: Diferentes técnicas como ultrasonido, resonancia magnética y tomografía axial computarizada, han surgido como medidores en la composición corporal. En el caso de la tomografía axial computarizada el área de sección transversa de tejido adiposo, hueso, músculo u órganos viscerales puede ser determinada por sofisticados programas de software. Debido a que el grosor de los cortes es conocido, se puede calcular el área de superficie relativa o el volumen ocupado por cada órgano o tejido en las imágenes reconstruidas.

– Impedancia bioeléctrica: Está basado en las propiedades eléctricas de los tejidos en el organismo; esta conducción está relacionada con el contenido de iones libres de varias sales, bases y ácidos, con el agua y electrolitos intraextracelulares. Mientras la masa muscular es altamente conductora, la grasa y el hueso lo son muy poco. En general, la impedancia mide la masa libre de grasa determinando la diferencia en la conducción entre la grasa y la masa muscular. Ofrece una estimación real de la composición corporal bajo condiciones de hidratación normales, excepto en el paciente crítico debido a los cambios en su estado de hidratación y alteraciones en los fluidos que esté presenta.

– Potasio total corporal: El potasio es un catión intracelular que no está presente en la reserva de grasa. En forma natural y abundante existe en el organismo un isótopo de potasio, llamado K40, que emite radiaciones espontáneas a 1.46 Mev. Puede ser medido usando un medidor de cuerpo entero con el fin de estimar el potasio total corporal y por lo tanto la masa muscular. Su cuantificación requiere de un cuarto especialmente construido y protegido para reducir las radiaciones externas, con sistemas de detección de rayos gamma. Una vez determinado el K40, la masa muscular se puede estimar con una constante del contenido de potasio de la masa libre de grasa. La concentración de potasio puede variar con la edad y con la adiposidad; en los obesos la concentración de potasio en tejido muscular es más bajo que en los no obesos.

– Activación de neutrones in vivo: Es la única técnica capaz de medir la composición multielemental corporal, ya que mide fácilmente el contenido total de calcio, sodio, cloro, fósforo y nitrógeno, los cuales emiten radiación gamma medible cuando el paciente es irradiado, permitiendo cuantificar el contenido corporal de cada uno. El nivel de energía identifica el elemento y el nivel de actividad indica su abundancia.

– Agua total corporal: Esté método se basa en el principio que el agua no está presente en la reserva de grasa y ocupa una fracción constante de masa libre de grasa, por lo tanto su determinación sirve como un indicador de la composición corporal. Se han usado los isótopos de hidrógeno, deuterio y tritio para cuantificar el volumen de agua corporal por dilución del isótopo en individuos enfermos y sanos. La masa de tejido muscular es calculado por la diferencia entre el resultado del agua total corporal, la masa magra y el peso corporal.

– Pruebas de funcionalidad. En un paciente desnutrido existen cambios estructurales y metabólicos en el músculo esquelético. Los mecanismos celulares responsables de esté deterioro, aún no han sido demostrados ampliamente. Basados en lo anterior, se han hecho estudios en los que se ha demostrado que una prueba funcional como una prueba para valorar el estado nutricional es más sensitiva que la misma cantidad de masa muscular presente. Para medir entonces el estado funcional se utilizan dos métodos: la dinamometría, en la cual se mide la fuerza muscular, y la estimulación eléctrica basada en la fatiga muscular.

En general el método ideal para diagnosticar el estado nutricional no se ha identificado y entre los disponibles hasta hoy ninguno ha sido aceptado realmente como seguro. Encontrar un método fácil que sea altamente específico y sensible con una relación costo-beneficio adecuado continuo siendo un tema de investigación. En la práctica clínica debe sospecharse alteración del estado nutricional de un paciente cuando tenga un porcentaje de perdida de peso menor al 10% sin causa establecida, presente anorexia prolongada, albúmina menor a 3.5 mg/dl y una capacidad de trabajo disminuido.

d) Estructura y función de una unidad de soporte metabólico nutricional.

El equipo constituye un excelente mecanismo para identificar pacientes que necesitan soporte nutricional, reducir la complicaciones asociadas con nutrición enteral y parenteral y brindar soporte nutricional costo-beneficio en instituciones hospitalarias. Expresado en la forma más sencilla, el propósito del equipo de soporte nutricionales brindar atención nutricional, realizado en general de tres maneras:

1. Identificación de pacientes nutricionalmente afectados.

2. Ejecución de una valoración nutricional que pueda guiar de manera adecuada la terapia nutricional.

3. Suministro del soporte nutricional efectivo y seguro.

Para lograr estos objetivos se ha desarrollado un proyecto de servicios que incluye lo siguiente:

– Consulta del paciente hospitalizado. Valoración nutricional y metabólica y manejo de pacientes que requieren nutrición; monitoreo programado y seguimiento por medio de la ronda del equipo de soporte nutricional.

– Programas educativos. Conferencias y sesiones en los departamentos, dirigidas al personal médico, de enfermería, nutrición y farmacia; rotaciones clínicas para residentes; desarrollo del material educativo para ser empleado por los profesionales del área médica con sus pacientes.

– Asegurar la calidad. Desarrollo de guías hospitalarias, políticas y procedimientos para nutrición parenteral y enteral; órdenes permanentes y formatos estandarizados de órdenes.

– Investigación. Desarrollo y evaluación de nuevos productos para nutrición y soporte metabólico; desarrollo y evaluación de parámetros de seguimiento.

– Programa de soporte nutricional en casa. Educación y entrenamiento del paciente; planeación de la salida del hospital; políticas para interactuar con vendedores comerciales externo, clínicas de seguimiento.

El soporte nutricional especial debe ser provisto a través de un grupo multidisiplinario constituido por el medico, una enfermera, una nutriologo y un químico farmacéutico experto en el área.

El adecuado funcionamiento de este servicio que integra diversas disciplinas exige una organización óptima que debe estar basada en normas y procedimientos escritos y centralizados en un área física dentro de un hospital que posea las condiciones adecuadas para la preparación de las soluciones y los equipos y elementos de evaluación de los pacientes.

Estos servicios o unidades además de ofrecer esta terapia, deben contribuir con la administración del hospital en la racionalización de costos y promover programas de educación continua y de investigación es este campo.

La aplicación del soporte nutricional especial por un grupo multidisiplinario es un hecho aceptado, al haber sido demostrado las ventajas sobre la terapia individual por el medico tratante en cuanto a beneficios clínicos, reducción de complicaciones y costos, ampliación de la cobertura, creación de programas ambulatorios de educación continua y de investigación.

Una vez conformado el grupo de soporte metabólico y nutricional, el único autorizado en el hospital para iniciar y discontinuar el soporte nutricional especializado por nutrición parenteral.

Para lograr un adecuado control en este sentido el grupo inscribirá en la farmacia del hospital los pacientes a quienes se les inicie nutrición parenteral especial y solo a ellos se autorizara la administración de esta terapia.

Una vez inscrito el paciente, el personal de la farmacia despachara la formula ordenada marcando el día correspondiente.

De este modo no podrá ser entregada mas de una formula por día para el mismo paciente y esta eventualidad se presenta, una de las personas del grupo deberá autorizar personalmente.

Los miembros del grupo de soporte metabólico y nutricional tendrán las siguientes funciones:

– Médico: es el responsable de las decisiones relativas al diagnostico y plan terapéutico; define los procedimientos de evaluación o valoración nutricional, realiza los procedimientos de acceso vascular, formula y prescribe el régimen de soporte y dirige el seguimiento y monitores del paciente, y suspende o modifica el tratamiento de acuerdo con las necesidades cambiantes del enfermo.

– Enfermera: responsable del manejo continuado y permanente del paciente, tanto en los aspectos físicos y materiales, como el aspecto, emocional y psicológico. Es la encargada de preparar las soluciones de nutrición parenteral, a excepción de hospitales donde hay un químico farmacéutico. Deberá mantener en disponibilidad permanente los equipos, materiales de curación, etc. Lleva el registro meticuloso y preciso de balance de líquidos contra las tasas de infusión, substratos para la alimentación y en general supervisa todos los cuidados de enfermería a cargo del cuidado del paciente. también tiene a su cargo la educación y adiestramiento del personal técnico que maneja el soporte nutricional.

– Dietista nutricionista: es el responsable de determinar las necesidades individuales de el paciente mediante el protocolo de valoración nutricional, haciendo la interpretación de los hallazgos a la luz de una cuidadosa historia nutricional, recomienda y ejecuta los regímenes nutricionales, ejecutando las prescripciones de los médicos, evalúa la efectividad del soporte nutricional, valora el progreso del paciente. Prepara las mezclas parenterales en caso de que el QFB o la enfermera no estén disponibles.

– Terapista física: Ejecuta un programa de ejercicios que aseguren el mejor aprovechamiento del régimen de soporte y que contribuya al restablecimiento del tono muscular y a la rehabilitación general del paciente.

– Químico farmacéutico: tiene a su cargo mantener en forma permanente disponibilidad y proveer en forma oportuna las soluciones parenterales con todos los componentes y aditivos necesarios para las mezclas que se utilizan en la nutrición parenteral. Debe estar familiarizado con los aspectos bioquímicos y farmacológicos de tales soluciones. Además, deben escogerse los materiales que ofrezcan las mejores condiciones de calidad, seguridad y economía. Deberá preparar las mezclas de nutrición parenteral y dar recomendaciones sobre la compatibilidad de soluciones, estabilidad de estas. etc.

El personal que labora en la preparación de las soluciones deberá ser sometido a un chequeo anual (por lo menos) para control de enfermedades transmisibles.

6.1.10 Nutrición Parenteral

Con el advenimiento de la administración intravenosa en 1968 y la demostración de la prevalencia de malnutrición en poblaciones hospitalarias y del beneficio de la reposición nutricional en estos pacientes se impulso el desarrollo de un nuevo campo en la medicina, el soporte nutricional clínico. La investigación en esta área ha progresado aceleradamente en los últimos años y la nueva ciencia se ha convertido en una importante especialidad de la medicina.

La administración intravenosa de calorías, nitrógeno y otros principios nutritivos en cantidades suficientes para obtener síntesis de tejidos y anabolismo se denomina nutrición parenteral total (NPT).Originalmente este procedimiento se llamaba hiperalimentación.

Dudrick desarrollo la técnica de administrar líquidos para nutrición parenteral total por la vena subclavia hasta la vena cava superior, donde la solución es diluida rápidamente por el gran volumen de sangre circulante y se reduce al mínimo la hipertonicidad de la solución. La NPT esta indicada en pacientes que no pueden ingerir alimentos por carcinoma o quemaduras extensas, pacientes que se niegan a comer, como en el caso de los personas deprimidas o en jóvenes que sufren anorexia nerviosa y pacientes quirúrgicos o los que no se pueden alimentar por vía oral.

a) Definiciones:

– Nutrición Parenteral: Termino genérico que se refiere a agentes provistos por rutas distintas del tracto gastrointestinal, en general a través del sistema circulatorio.

– Nutrición Parenteral Central: Nutrición parenteral entregada a través de una vena de gran diámetro, usualmente la vena cava superior.

– Nutrición Parenteral Periférica: Nutrición parenteral entregada a través de una vena pequeña, usualmente la mano o el antebrazo.

– Alimentación Completa Intravenosa: Terapia en la cual todos los nutrientes son administrados por la ruta endovenosa. Generalmente se emplea la vía central.

– Soporte Nutricional Parenteral Parcial: terapia en la cual algunos nutrientes, generalmente aminoácidos, glucosa y grasas son administrados por ruta endovenosa. Pueden usarse la ruta central o periférica.

b) Planta física.

El adecuado funcionamiento de la unidas de soporte de nutrición parenteral requiera que exista un área específica en el hospital donde esta funcione. Esta unidad debe incluir zonas apropiadas para la preparación de la nutrición parenteral y entera, vestuario para el cambio de ropa adecuada para los técnicos que laboran en esos sitios, baño, oficina donde se centralice el manejo de la unidad y un cuarto de examen clínico.

c) Características de la zona de preparación de mezclas.

Debe tener una serie de características en su diseño y construcción diseñadas para reducir al mínimo la contaminación microbiana durante la preparación de estas soluciones.

Estas características son:

– Circulación restringida. Solo pueden ingresar en ella los técnicos que van a preparar las mezclas.

– Vestimenta adecuada y destinada únicamente para este fin que incluyen: vestido, polainas, gorro y tapabocas. El técnico deberá cambiar su ropa de calle por la de trabajo en un vestidor adyacente a la zona de preparación. Utilizara guantes estériles para la preparación, después del lavado de las manos.

Estas zonas no pueden tener otros accesos distintos del vestuario. No se pueden almacenar en ellas ningún elemento, excepto los de preparación de cada día en particular.

Las mezclas una vez preparadas son entregadas a través de una ventana, para ser almacenadas en un sitio destinado para ello.

Los elementos para ser rehusados son entregados en el área de lavado y re- esterilización y transportados a las zonas de preparación al momento de hacerlas.

d) Áreas estériles y no estériles.

Están definidas dos zonas: las de preparación de mezclas enterales y parenterales, independientes una de otra y que se denominarán estériles indicando con ello que la contaminación bacteriana es mínima y las demás zonas denominadas no estériles.

-Construcción de áreas estériles.

Las normas para la construcción de las zonas estériles son:

• Material de superficie: serán no porosas, lisas y duras, sin añadiduras, uniones, ni grietas; deberán resistir el lavado abundante. La unión de la pared con el piso, ha de ser cóncava o curva para facilitar la limpieza adecuada. El piso debe ser de mosaico granítico. Las paredes recubiertas con pintura lisa y lavable, al igual que el techo. Los mesones son recubiertos en mosaico granítico por encima y por debajo, integrados a la pared con uniones curvas o cóncavas. Pueden ser de acero inoxidable, igualmente lisos, sin uniones o factores que dificulten su limpieza.
• Sistema de ventilación: es el ideal para las zonas de preparación de mezclas la existencia de ventilación unidireccional, es decir, presión positiva de un 10 % en estás zonas en relación con otras. Este sistema ha demostrado ser óptimo en la reducción de los microorganismos suspendidos en el ambiente. La entrada de aire debe poseer filtros adecuados. Como alternativa pueden utilizarse cámaras de flujo laminar.
• Iluminación: Se hace ha base de lámparas de neón localizadas en el techo y de fácil limpieza.
• Puertas de acceso: lavables.
• No se dejan drenajes: para agua en el piso en estás áreas.
• Lavabos: para los técnicos que van a preparar las mezclas.

Los procedimientos llevados a cabo en cada una de las áreas exigen la máxima asepsia, que incluye el lavado de las manos antes del procedimiento, sin desplazarse a otros sitios para hacerlo.

6.1.11 Parenterales en gran volumen.

Las soluciones intravenosas son soluciones estériles de compuestos químicos como azucares, aminoácidos o electrólitos. En la actualidad existen programas de mezclado centralizado en el 70 % de los hospitales de los Estados Unidos que tienen 300 camas o más.

Los parenterales de gran volumen destinados a administrarse mediante infusión intravenosa suelen denominarse soluciones IV. Se presentan en envases de 1000, 500, 250, 150 y 100 ml., estos envases son de vidrio tipo 1 o plástico flexible y no contienen conservadores.. Los sistemas de los recipientes son reconocidos mundialmente por las compañías que los han innovado: BAXTER, TRAVENOL,Y Mc. GAW.

Uno de los parámetros críticos a considerar en la evaluación de un parenteral de gran volumen es el contenido de partículas. Las cuales se definen en la USP como materia extraña, móvil, no disuelta. La solución satisface los requisitos de la determinación si contiene no más de 50 partículas por ml. de un tamaño igual o menor de 10 micras y no más de 5 partículas de un tamaño hasta de 25 micras.

Los recipientes para líquidos intravenosos deben estar fabricados de modo que mantengan la esterilidad, claridad y apirogenicidad de la solución desde el momento en que se dosifican, durante el almacenamiento y en la administración clínica. Los cierres de los recipientes deben diseñarse de modo que faciliten la inserción en las tubuladuras por medio de las cuales se administra la solución a un flujo regulado en venas previamente seleccionadas.

Indicaciones para nutrición parenteral.

Actualmente el estado del arte de la nutrición parenteral consiste en aportar una prescripción individualizada de nutrientes para cada paciente cada día. Esto se consigue empleando equipos automatizados que combinan aminoácidos, dextrosa, lípidos, electrólitos, vitaminas y elementos traza en una formula específica. Los químicos adecuadamente entrenados se encuentran en la capacidad de aportar electrolitos en la nutrición parenteral en niveles suficientes para reemplazar las perdidas continúas o para suplir el incremento de las necesidades. Esto disminuye las interrupciones en la infusión, minimiza el riesgo de infección y ahorra tiempo de cuidados. Un cierto número de medicamentos aunque límitado, tales como la insulina y antagonistas de los receptores H2 de la histamina, pueden ser añadidos a la nutrición parenteral total.

El estado del arte de la nutrición parenteral ha sido moldeado por dos fuerzas importantes y a veces opuestas. La primera es el avance de la tecnología y la segunda la preocupación por los costos. Este último punto ha enfocado un reciente interés por la eficacia de la nutrición parenteral total. Los estudios dirigidos a documentar se encuentran limitados por la restricción ética a suspender la nutrición en los pacientes mal nutridos. Sin embargo, se han hecho esfuerzos para minimizar los costos y esto ha dado lugar al desarrollo de guías para su uso racional. Las primeras guías al respecto fueron publicadas por la Asociación Americana para la Nutrición Parenteral y Enteral en 1986.

En la actualidad existen numerosas guías para seleccionar los pacientes destinados a nutrición parenteral. En la tabla siguiente se encuentra un resumen de estas guías. Cada una de éstas presupone que el tracto gastrointestinal del paciente no es funcional. Además el paciente debe estar en un riesgo nutricional definido como la perdida de más del 10% del peso previo a la enfermedad o el requerimiento de nada por vía oral durante más de cinco a siete días.

Guías Para La Nutrición Parenteral

La adherencia a estas guías sin duda redundará en una mejoría en el cuidado de los pacientes y en un ahorro de los costos en instituciones en las que la nutrición parenteral total ha sido sobre utilizada.

El papel de apoyo nutricional clínico es promover una nutrición parenteral segura y efectiva reduciendo de la manera más consciente posible de los costos. Los clínicos trabajan con pacientes, médicos y administradores con el objeto de equilibrar la tecnología y los costos a fin de aportar un estatus a la nutrición parenteral total.

6.1.12 Composición de sueros de nutrición parenteral

La alimentación competa intravenosa debe contener proteínas (en forma de aminoácidos), carbohidratos, lípidos, vitaminas, electrolitos, minerales y agua en cantidad, calidad y proporción similares a los dados por vía gastrointestinal.

a) Carbohidratos.

Todas las células del cuerpo humano tienen la capacidad de oxidar la glucosa, y esta ha sido empleada extensamente en nutrición parenteral y es hoy la principal fuente de energía. Los requerimientos energéticos de una persona normal se dan 60% en forma de glucosa, 30% en forma de grasa y 10% en forma de proteína.

Se han empleado otras fuentes calóricas, diferentes de glucosa, grasas y proteínas en nutrición parenteral. Las que han sido ensayadas son la fructosa, la maltosa, el sorbitol, el xilitol, el glicerol y el etanol.

b) Emulsiones grasas.

Las grasas para administración parenteral actualmente en uso tienen las siguientes características:

Es emulsión la mezcla de lípidos y agua en la cual las partículas de lípidos se mantienen dispersas en el medio acuoso por agentes emulsionantes, como los lípidos polares, que forman una capa superficial que separa la masa principal del material no polar de la fase acuosa y los mantienen estables y dispersos.

El emulsificante utilizado en todas las preparaciones en uso es la lecitina de la yema del huevo. Los ácidos grasos empleados son extraídos y purificados de aceites vegetales y son principalmente ácidos grasos de cadena larga, linoleico, linolénico, oleico y palmítico de cadena media, principalmente cáprico, láurico y caproico.

El Intralipid y el Liposyn contienen ácidos grasos de cadena larga y el Lipofundin contiene ácidos grasos de cadena media (50%) y de cadena larga (50%)

La inestabilidad de la emulsión se caracteriza por floculación o agregación de las partículas de grasa haciéndolas de mayor tamaño. Estas partículas migran a la superficie de la emulsión y forman una capa de grasa de color café.

Esta inestabilidad se produce en presencia de la fuerza ionica creciente dada por cationes monovalentes, pero especialmente por cationes divalentes como el Ca y Mg , y trivalentes como el Cr y por un pH ácido (<5.5). Así, la adición de cantidades altas de cationes divalentes o de soluciones ácidas puede romper la emulsión. Los lípidos deben ser adicionados al final, después de la mezcla de aminoácidos y dextrosa lo cual amortigua el pH ácido de la dextrosa.

Las mezclas 3 en 1 envasadas en bolsas de PVC liberan después de 24 horas plastificantes tóxicos de las paredes de las bolsas. Antes de las 24 horas su uso es seguro. Las bolsas EVA no presentan este problema. Las bolsas 3 en 1 deben ser refrigeradas a 4 C al momento de ser preparadas.

Modo de empleo. Las emulsiones de lípidos pueden administrarse por vía periférica por su baja osmolaridad o por vía central. Se administran solas o en combinación con aminoácidos y dextrosa en las llamadas mezclas 3 en 1. No deben añadir medicación alguna al frasco de la emulsión por la posibilidad de trastornos en la inestabilidad física.

La administración intermitente es preferible a la administración continua por cuanto el compromiso del sistema inmunológico es mayor en infusiones continuas.

c) Aminoácidos.

Las mezclas de aminoácidos estándar se ha desarrollado tratando de imitar la composición de proteínas de alto nivel biológico. Algunos requisitos para el desarrollo de soluciones de aminoácidos para nutrición parenteral son:

• Contener todos los aminoácidos esenciales y preferiblemente todos los no esenciales.
• Contener las proporciones adecuadas de aminoácidos.
• No deben existir inbalances, antagonismo, ni toxicidad.
• Contener aditivos (acetato de sodio, de potasio o de magnesio) para ajuste de pH.

• Pueden o no contener electrolitos.

Modo de empleo:

Pueden ser administradas solas o en combinación con glucosa y lípidos.

Se puede añadir electrolitos, vitaminas y drogas de acuerdo con normas ya establecidas.

Pueden ser infundidas por vía venosa central o periférica.

d) Minerales y vitaminas

La suplencia de minerales, electrolitos y agua en la nutrición parenteral es más un problema individual que lo que puede ser la suplencia de aminoácidos, carbohidratos y grasas. Los requerimientos de estos nutrientes deben establecerse de acuerdo a líneas generales, pero su exacta dosificación dependerá de las determinaciones sericas y de la estimación de las perdidas por fístulas, secreciones, orina, etc., y de la evaluación de la patología particular, el grado de estrés y del estado nutricional.

Por definición las vitaminas son de vital importancia y deben ser incluidas cuando se considere la alimentación completa intravenosa.

Son componentes de la dieta esenciales para el crecimiento, mantenimiento y funciones normales del organismo. Estos nutrimentos funcionan como cofactores enzimáticos en una amplia variedad de vías metabólicas vitales, desde utilización de energía, síntesis proteica, mantenimiento del sistema de defensa del huésped, cicatrización de heridas, etc.

En aquellos casos en que es indicada la nutrición parenteral parcial la suplencia de vitaminas estará supeditada a requerimientos particulares según la patología.

e) El tratamiento vitamínico parenteral

En nutrición artificial es aún incierto debido a que no existe un concepto general en cuanto a dosificación exacta. Sin embargo, en algunos padecimientos como el cáncer, las quemaduras extensas y la sepsis se necesitan dosis extras de ciertas vitaminas indispensables para la cicatrización y transporte de aminoácidos

Por lo tanto, las vitaminas deben estar incluidas en cualquier régimen de nutrición artificial en cantidades adecuadas para evitar manifestaciones de deficiencia.

f) Accesos vasculares de la nutrición parenteral.

La nutrición parenteral puede ser administrada por venas periféricas o a nivel de la cava, cerca de la desembocadura a la aurícula derecha. El escoger una vía u otra , depende de varios factores:

g) Factores químicos

Las soluciones isoosmolares, hipoosmolares o ligeramente hiperosmolares con relación al plasma pueden administrarse por venas periféricas. Sin embargo, en la mayoría de los casos las soluciones de nutrientes son hiperosmolares y al ponerlos en contacto con las paredes vasculares se produce lesión endotelial, flebitis y trombosis por lo cual deben ser infundidas en la cava donde el alto flujo diluye su hiperosmolaridad.

Los aditivos y componentes de estas soluciones pueden, independientemente de la osmolaridad, lesionar el endotelio y estos factores deben ser tenidos también en cuenta para escoger la ruta de administración.

h) Factores físicos.

Las características de los catéteres y cánulas serán revisadas posteriormente. A pesar de los progresos del diseño y desarrollo de nuevos materiales el uso de cánulas periféricas o de catéteres que acceden a la circulación central a través de venopunción periférica, conducen a tromboflebitis en corto tiempo, 3 a 5 días, lo cual impide una mayor frecuencia del empleo de la vía periférica. Se han reportado buenos resultados en la vía periférica, con el empleo de catéteres de silicona

i) Duración de la canulación.

La nutrición parenteral es una terapia de duración media a prolongada, 8 a 10 días al menos. Este hecho facilita el desarrollo de flebitis cuando se emplea la circulación venosa periférica. El acceso central, por el contrario, permite su uso prolongado sin que se presenten complicaciones.

j) Experiencia del operador en la canulación central.

Para cualquier acceso el médico deberá conocer con exactitud las características químicas de las soluciones y sus aditivos, así como las características de los catéteres. Si ha escogido la vía periférica se deben seguir las normas para reducir las complicaciones infecciosas. La administración de la solución parenteral por vía periférica es responsabilidad en todos sus aspectos del grupo de soporte nutricional.

6.1.13 Método piggyback.

Consiste en hacer un goteo intravenoso intermitente de una segunda solución, la del principio activo reconstituido, por el sitio de flevopunción de un sistema IV primario establecido. De este modo se puede considerar que el P.A. o nutriente entra en la vena "montada" en el líquido IV primario. Con esta técnica se elimina la necesidad de punzar otra vena, sino que también se consigue la dilución del P.A y se alcanzan niveles sanguíneos máximos en un lapso relativamente corto, por lo general de 30 a 60 minutos. La dilución del P.A contribuye a reducir la irritación.

Dosificación de parenterales en farmacia hospitalaria.

Para mantener las características de los productos estériles, es imprescindible que se manipulen en un ambiente aséptico, empleando técnicas adecuadas.

– AMBIENTE. Se debe contar con áreas limpias o asépticas, con controles ambientales y físicos similares a los empleados en la manufactura de las soluciones IV, esto significa: clase 100, velocidad de inyección de 30 metros por minuto, filtros HEPA, humedad relativa controlada.

– PERSONAL. Se requiere contar con farmacéuticos altamente capacitados en farmacia hospitalaria (dosificación y control del proceso). Estrictos controles sanitarios del personal.

– PROCESOS. Validación de los procesos involucrados en la dosificación y el control de IV.

– DOCUMENTACION. Se debe contar con la evidencia documental que asegure la confiabilidad de los procesos.

Normas para la preparación de mezclas.

• Revise la fórmula prescrita y cerciórese que todos los elementos están al alcance de la mano.
• Registre en el rotulo de las soluciones la siguiente información
• Nombre del paciente.
• Numero de la habitación Concentración y cantidad de dextrosa Concentración y cantidad de aminoácidos y especificación si viene o no con electrolitos Cantidad total de la mezcla en mililitros Firma de la persona que prepara la mezcla y fecha Si existe una concentración especial de electrolitos, especifíquelo en un rotulo aparte.
• Prepare los elementos para la elaboración de la mezcla sobre la mesa escogida.
• Limpie con solución yodada los tapones de los frascos y los cuellos de las ampolletas antes de abrirlos.
• Previa verificación con la fórmula, adicione a la bolsa o frasco las sustancias ordenadas, siguiendo las instrucciones de los fabricantes para el manejo de estas bolsas o frascos.
• Siga un orden en la adición de las sustancias así: envase primero la dextrosa, luego los aminoácidos y por último los lípidos. Después de la adición de cada sustancia agite la solución. Deseche jeringas, frascos y ampolletas que hayan sido utilizados.
• Las llaves de paso deben ser cerradas en el inicio de los catéteres y se deben hacer dos nudos al catéter al lado de la llave, cortando con tijeras estériles la línea sobrante.
• Deseche las bolsas desocupadas.
• Si se ha producido contaminación de la bolsa o frasco con las soluciones de mezcla, utilice una gasa embebida en agua estéril para limpiarla y seque la bolsa también con una gasa estéril.
• Coloque el rotulo correspondiente.
• Coloque la bolsa de nutrición parenteral rotulada en la caja también rotulada con el número de habitación del paciente.
• Las soluciones preparadas deben ser almacenadas en sus respectivas cajas y preferentemente en cuarto frío (4 C) hasta el momento de su utilización.
• Al finalizar la preparación limpie el área de preparación.

Manejo de las soluciones de nutrición parenteral para prevenir la contaminación.

Las soluciones de nutrición parenteral son excelentes medios de cultivo y por ello deben tenerse extremas precauciones en su manejo para evitar que se contaminen y comprometan la salud del paciente. Los factores más importantes para ser tenidos en cuenta en el control de la contaminación de las mezclas de nutrición parenteral son:

• Calidad del aire ambiental.
• Equipos
• Personal
• Empaques

La fuente primaria de contaminación microbiana dentro de cualquier ambiente controlado es en últimas el personal que trabaja en ellos. Los empleados encargados de la preparación de la nutrición parenteral, enfermera o químico farmacéutico, deberán recibir entrenamiento previo para preparar y manejar las mezclas de nutrición parenteral.

Para prepararlas el técnico debe colocarse la ropa destinada para tal fin que incluye gorro, polainas, vestido y tapabocas. Después de lavarse las manos con jabón se coloca guantes estériles los que usa durante el proceso de preparación. Este vestido no puede usarse fuera del área estéril.

Se realizarán cultivos faringeos y coprológicos a los técnicos en forma periódica y chequeo médico anual para descartar patología infecciosa que pueda ser fuente de contaminación en su trabajo.

Las soluciones de nutrición parenteral se pueden contaminar:

• Durante el almacenamiento
• Durante la preparación
• Durante la administración al paciente

Se desechan soluciones:

• Que tengan fecha de vencimiento cumplida
• Que estén fuera de sus envases sellados
• Que estén turbias o que tengan material extraño, precipitados, etc.
• Con las tapas abiertas
• Frascos vencidos o rotos

Se desechan los frascos con nutrición parenteral:

• Cuando lleven colgados más de 24 horas.
• Cuando ha sido discontinuada y retirada una solución. Se usa una solución nueva.
• Cuando la solución se ha extravasado y se ha humedecido la curación en el área del catéter, se hace curación y cambio del equipo de venoclisis.
• Cuando la solución o el equipo de venoclisis se ha contaminado con materiales purulentos o contaminados, se desecha la solución y el equipo de venoclisis.
• Cuando se sospecha infección, por síntomas y signos del paciente (fiebre, escalofríos, shock, salida de pus en el sitio de la inserción del catéter, eritema en esta área, taquicardia, obnubilación) o de laboratorio (leucocitos, VSG elevada, hiperglicemia súbita no relacionada con cambios en la velocidad de infusión de la solución, ictericia).

6.1.14 Incompatibilidad parenteral.

Cuando se combina uno o más P.A con un líquido IV, la presencia de todos ellos puede modificar las características intrínsecas de lo P.A presentes y ocasionar una incompatibilidad parenteral. Estas se clasifican en tres:

a) Terapéuticas. Son las más difíciles de observar porque la combinación origina una actividad farmacológica antagonista o sinérgica indeseable.

b) Físicas. Son las más fáciles de observar y se detectan por modificaciones en el aspecto de la mezcla, con un cambio de color, formación de un precipitado o desprendimiento de gas. Las incompatibilidades físicas muchas veces se pueden prever conociendo las características químicas de los P.A participantes.

c) Químicas. A la descomposición de P.A por combinación de formas posológicas parenterales se le denomina incompatibilidad química, aunque esta clasificación es arbitraria, ya que los cambios químicos generan cambios físicos. La mayoría de estas incompatibilidades se deben a hidrólisis, oxidación, reducción o complejación y solo se pueden detectar con métodos analíticos adecuados.

Un factor importante que produce incompatibilidad es una modificación en el medio ácido-base. A medida que el pH de la solución se modifica, el efecto puede alterar la estabilidad de un P.A. La modificación del pH de una solución puede poner sobre aviso ante una incompatibilidad, en especial una que afecta la estabilidad del P.A., porque esto no se evidencia en todos los casos.

6.2 Desnutrición a nivel mundial según UNICEF

UNICEF dice que la situación de los chicos no mejoró según las metas previstas.

Los siete objetivos propuestos para los últimos diez años, elaborados por la Cumbre de la Infancia de 1990, no se cumplieron totalmente. Siguen altos los índices de desnutrición y mortalidad.

Los esfuerzos para bajar la mortalidad infantil, aumentar los niveles de vacunación y lograr que todos los chicos vayan a la escuela no fueron suficientes en los últimos diez años. Así lo indica el último informe de UNICEF titulado "Estado de la infancia 2002, nacimiento y promesas rotas", que se ocupa de la situación de la infancia. En el mundo viven 2.100 millones de chicos, el 35 por ciento de la población total. Anualmente nacen 129 millones. Uno de cada 12 muere antes de cumplir los 5 años por causas previsibles, 1 de cada 4 vive en estado de extrema pobreza, 100 millones – el 60 % son niñas – no van a la escuela, 149 millones están desnutridos.

En general, la vida de los chicos en países subdesarrollados se caracteriza por la desatención y la violencia, un panorama que cambia en los países industrializados.

El informe de UNICEF debía difundirse en una sesión especial de las Naciones Unidas, pero se postergó por el atentado terrorista contra el World Trade Center. La sesión estaba prevista en Nueva York desde el 19 al 21 de septiembre.

Carol Bellamy, directora ejecutiva de UNICEF, comentó que 11 años después de la última reunión cumbre mundial sobre la infancia, "los niños están más sanos ahora que en 1990, cuando morían por causas previsibles. Mejoraron las políticas de vacunación, el acceso al agua potable y la erradicación de la poliomielitis".

6.2.1 Objetivos

En 1990 se habían fijado siete objetivos a alcanzar en el año 2000. El último informe hace un balance de la situación. La primera meta era reducir la mortalidad infantil y la mortalidad de niños menores de 5 años un 33 por ciento. Se logró una reducción general del 14 por ciento y se salvaron así 3.000.000 de vidas. Hubo 63 países que lograron esta meta pero los desniveles son enormes: 172 muertes por 1.000 nacidos vivos en África subsahariana, 6 por 1000 en los países industrializados, 38 en América Latina y el Caribe. La segunda meta era reducir en un 50 por ciento la tasa de mortalidad de las madres. En esto no se advierte ningún cambio, dice UNICEF, ya que anualmente mueren 515.000 mujeres complicaciones en el embarazo o en el parto.

La tasa mundial es de 1 muerte cada 75 mujeres embarazadas o parturientas.

La tercera meta era reducir la desnutrición grave y moderada entre los menores de 5 años en un 50 por ciento. La reducción fue de 17 por ciento en los países en desarrollo, pero "el objetivo se ha logrado con creces en América del Sur".

La cuarta meta era lograr que todo el mundo tuviera acceso al agua potable. El aumento fue de tres puntos, pasando de 79% de la población mundial (4.100 millones) a 82% (5.000 millones). Pero UNICEF dice que "aún hay 1.100 millones de personas que carecen de este servicio"

La quinta meta era conseguir que el mundo pudiera disponer de servicios sanitarios capaces de eliminar todos los excrementos. La mejora desde 1990 fue del 5 por ciento. Hoy el 60 por ciento de la población tiene este servicio, pero no lo tienen 2.400 millones de personas.

La sexta meta era que el 80 por ciento de los niños tuviera acceso a la educación básica y pudiera terminar la escuela primaria. Se advierte un aumento y ya bajó la brecha entre varones y nenas. Pero aunque la tasa neta de chicos matriculados aumenta a un ritmo mayor que el crecimiento demográfico, todavía hay 100 millones de niños sin escolarizar. En América Latina y el Caribe la escolarización primaria es del 94 por ciento, mientras el promedio mundial es del 82.

La séptima meta era reforzar la protección de los niños en circunstancias especialmente difíciles. Se incluye a los chicos que trabajan, los que combaten en guerras, los encarcelados y los que están obligados a prostituirse. El informe admite que es muy difícil tener información estadística confiable en estos temas, pero dice que hay millones de casos.

"La pobreza, la deuda externa, las guerras, la falta de liderazgo y el sida están revirtiendo los progresos en la política a favor de los niños", según Bellamy. UNICEF indica que de cada 100 niños, 33 no están anotados en el Registro Civil, 27 no han sido vacunados, 39 viven en condiciones sanitarias inadecuadas, 18 no van a la escuela y 17 son analfabetos.

6.3 Mortalidad en Latinoamérica y el Caribe.

La mortalidad de los menores de cinco años en Latinoamérica y el Caribe se redujo en un 28,3 por ciento en la última década, según las estadísticas del informe anual de UNICEF sobre la situación de la infancia. El número de muertes por cada 1.000 nacimientos en esta zona bajó a 38 a finales del año 2000, frente a 53 de hace diez años. Esta importante baja, mayor que el promedio mundial para la última década -81 muertos por cada 1.000 nacimientos- ubica a Latinoamérica por debajo de los países industrializados -6 de cada 1.000 y de las naciones que integraban la antigua Unión Soviética, con 34.

De cada 157 embarazos o nacimientos, uno termina en muerte. La cifra es muy desalentadora si se tiene en cuenta que la tasa para las naciones industrializadas es de 1 por cada 4.085 nacimientos.

Sin embargo, en el tema de la nutrición, Sudamérica bajó el porcentaje de chicos desnutridos en un 50 por ciento. La escolaridad primaria aumentó en esta región del 84 por ciento- en 1990 al 94 por ciento a fines de la década, porcentaje más alentador que los registrados en Asia Central y la zona del Pacífico, zonas muy pobres.

El 8 por ciento de los bebés no son anotados en el Registro Civil, eso quiere decir que oficialmente no existen. El promedio mundial es del 33 por ciento. En Europa es del 3 por ciento. El documento de UNICEF destaca que Costa Rica es un "excelente ejemplo' de liderazgo para cambiar el destino de los chicos de un país. En 1948, el presidente costarricense José Figueres disolvió las Fuerzas Armadas y medio siglo después el país "continúa viendo los beneficios de esta decisión", al transferir esos gastos al Ministerio de Educación.

"Los líderes y gobiernos de Costa Rica han llegado y pasado en las sucesivas décadas posteriores a Figueres pero, independientemente de que fueran de izquierda o derecha, ninguno ha tocado el legado que ha permitido al país contar con los mejores indicadores de desarrollo humanos en la región", dice UNICEF.

En este sentido, el informe compara la mortalidad infantil de Costa Rica -el 14 por 1.000 nacimientos- con las de Guatemala (60 por 1.000), Nicaragua (47), El Salvador (42) y Honduras (42), todos ellos afectados por violentas guerras.

Otro ejemplo latinoamericano para UNICEF es Venezuela, por eliminar los impuestos relacionados con la salud infantil y la escolaridad primaria. Esto se considera "extraordinariamente positivo", igual que la incorporación de la Convención de los Derechos del Niño en la nueva Constitución del país.

Brasil se destaca por haber logrado el mejor tratamiento para los pacientes de sida disponible en los países en desarrollo, al distribuir gratuitamente desde 1997 a los pacientes afectados el remedio que necesitan, que no es barato.

Es devastador el impacto del sida en la población latinoamericana, que tiene 210.000 adultos y niños contagiados. Haití encabeza la lista, con 74.000 niños.

Cinco latinoamericanos figuran entre los "protagonistas en defensa de la infancia" en América latina, por su trabajo en fundaciones creadas por ellos. Tres son brasileños: la periodista Ambar de Barros, el empresario Oded Grajew y el sacerdote Julio Lancelotti. Dos son peruanos -Agripina Rojas y Carlos Arévalo- y el restante es el mexicano Leszek Zawadka.

6.4 Datos que revelan una triste realidad

SALUD. Sida: 1.400.000 chicos son seropositivos, el 80% vive en África. A causa del sida ya murieron 4,3 millones de chicos. Poliomielitis: pensaba eliminarse en 2000, pero sólo se logró en 175 países. Vacunaciones: en 1990, la cobertura de vacunación era del 73%. El objetivo era del 90%. Treinta millones de chicos no reciben vacunas. Diarrea: provoca el 50% de las muertes. Sarampión: el objetivo para 1995 era reducir en 95% las muertes y 90% las infecciones. En la última década, las infecciones bajaron un 75%.

– NUTRICIÓN. Mala nutrición: en diez años disminuyó en un 17%, y el objetivo era reducirla a la mitad. Amamantamiento: aumentó un 20%. Sólo 44 de cada 100 chicos son amamantados hasta los 3 meses de vida.

– SALUD DE LAS MUJERES. Mortalidad materna: 515.000 mujeres mueren por complicaciones en el embarazo y el parto. En el África subsahariana el riesgo para las madres es de 1 de cada 3, en el mundo es 1 de cada 75. Anticonceptivos: aumentó su uso 10%. En los países menos desarrollados se duplicó. El índice de fertilidad bajó de 3,2 a 2,8.

– AGUA POTABLE. La red de agua aumentó 3%. Aún hoy 1.100 millones de personas no tienen agua potable. Instalaciones: 2.400 millones, la mitad en Asia, no disponen de instalaciones higiénicas.

– INSTRUCCIÓN: el acceso a la instrucción básica aumentó 4%. Pero más de 100 millones no la reciben. De los 190 millones de chicos que trabajan entre los 10 y los 14 años, en países en desarrollo, un tercio no va a la escuela.

6.5 África consume camote desarrollado por Perú para combatir desnutrición.

Países del continente africano consumen variedades de camote de pulpa anaranjada desarrolladas por el Centro Internacional de la Papa (CIP) de Perú para combatir la desnutrición infantil.

Desde hace dos años el CIP forma parte del programa VITA A (Vitamina A para Africa) que es aplicado por más de 40 entidades africanas para fomentar el desarrollo y diseminación de nuevas variedades del tubérculo, informó a la Agencia de Noticias ANDINA.

"Ya hemos distribuido material genético fortificado en Kenia, Uganda y Tanzania y el impacto se empezará a ver en unos dos años", estimó.

Debido al éxito alcanzado a la fecha, VITA A servirá de modelo en el programa mundial HarvestPlus que busca mejorar y difundir diversos cultivos ricos en contenido nutricional.

La iniciativa mundial recibió esta semana una subvención de 25 millones de dólares de la Fundación Gates para desarrollar la biofortificación de diversos alimentos, lo que consiste en proporcionar mayores niveles de micronutrientes, entre ellos la vitamina A, el hierro y el zinc.

Los primeros cultivos que serán investigados por HarvestPlus son los de mayor consumo en el mundo en desarrollo: camote, arroz, trigo, maíz, frijol y yuca.

Zandstra precisó que el Perú promoverá los cultivos de camote y papa pero al primero de ellos se le dará prioridad debido a que las investigaciones para lograr su biofortificación están muy avanzadas.

Se ha comprobado que 100 gramos de este tipo del camote de pulpa anaranjada consumidos diariamente eliminan la deficiencia de vitamina A, causante de ceguera infantil.

Además, esta variedad de tubérculo es rica en betacaroteno, antioxidante que tiene la capacidad de convertirse en vitamina A, favorece la reproducción de glóbulos blancos y protege del cáncer.

Las Naciones Unidas estiman que casi un tercio de la población mundial sufre deficiencias en micro nutrientes.

La deficiencia de hierro, por ejemplo, afecta a más de 3,500 millones de personas en el mundo y causa 100 mil muertes de madres durante el parto cada año.

Zandstra resaltó que el camote ha sido elegido para el proyecto por su bajo costo de producción, porque se cultiva casi todo el año y es un producto de primera necesidad en muchos países.

En la iniciativa mundial VITA A también participarán los centros internacionales de Agricultura Tropical (Colombia), de Mejoramiento del Maíz y el Trigo (México), de Investigaciones en Arroz (Filipinas) y el Instituto Internacional de Investigación en Políticas Alimentarias (Italia).

Los resultados de las investigaciones y el material genético serán distribuidos a entidades vinculadas a la agricultura y nutrición de los países andinos, de Africa, Asia y América Central, manifestó.

6.6 Desnutrición en el Perú

Unos 490 mil niños menores de dos años padecen desnutrición crónica en Perú, informó el representante en esta nación del Fondo de Naciones Unidas para la Infancia (Unicef), Andrés Franco.

Perú— Adital/Argenpress/Acción por los Niños

Unos 490 mil niños menores de dos años padecen desnutrición crónica en Perú, informó el representante en esta nación del Fondo de Naciones Unidas para la Infancia (Unicef), Andrés Franco. El funcionario apuntó en declaraciones a la prensa que un millón 100 mil pequeños de esa edad sufren de anemia por deficiencias de hierro en su alimentación.