Al analizar entre los casos y controles de Hepatitis B el número de parejas sexuales referidas en los últimos 5 años, se observa que entre los 56 casos sólo 7 (12,50 %) refirió haber tenido 3 o más parejas sexuales, el resto (87,50 %) refirió 1 o 2 parejas. También entre los 112 controles 10 (8,93 %) de ellos tuvieron 3 o más parejas sexuales y el 91,07 %, refirió haber tenido sólo 1 o 2 parejas (Tabla 18).
No se observaron diferencias significativas (p = 0,469), lo que evidencia para este estudio la no asociación entre el número de parejas sexuales y la aparición de de sero-reactividad a Hepatitis B.
De esta manera, el número de parejas sexuales en los últimos 5 años no constituyó un factor de riesgo para la presencia de sero-reactividad a Hepatitis B. Sin embargo es bien del dominio de todos que la promiscuidad es uno de los factores que provocan aumento de enfermedades de transmisión sexual, la principal de las cuales es el SIDA, pero que también incluyen a las Hepatitis B (3, 39, 40). Como se señaló anteriormente muchos autores ya no consideran que el número de parejas sexuales deba ser considerado, sino más bien la "calidad de estas parejas".
IV.19- Antecedentes de infecciones de transmisión sexual en los últimos 5 años.
Tabla 19: Distribución de casos y controles de Hepatitis B según antecedente de ITS en los últimos 5 años. BSD-SCZ 2006
Fuente: Encuesta Epidemiológica (p = 0,216)
Al analizar entre los casos y controles de Hepatitis B el comportamiento del antecedente de infecciones de transmisión sexual en los últimos 5 años, se observó que entre los 56 casos estudiados sólo el 3,57 % refirió este antecedente y el restante 96,43 % lo negó. Entre los 112 controles sólo el 0,89 % refirió haber padecido de una ITS en los últimos 5años y el 99,11 % restante niega este antecedente (Tabla 19). No se observaron diferencias significativas (p = 0,216), lo que evidencia para este estudio la no asociación entre el antecedente de haber padecido de ITS y la aparición de de sero-reactividad a Hepatitis B.
De esta manera, el antecedente de haber padecido de ITS no constituyó para este estudio, un factor de riesgo para la aparición de sero-reactividad a Hepatitis B, lo cual sin embargo si es considerado como tal en la literatura revisada (3, 4, 20, 37, 39, 64) destacándolo como uno de los principales factores de riesgo, al tomar en cuenta que por lo general el haber padecido de ellas implica la práctica de conductas de riesgo que pueden conllevar también a infectarse con el virus causante de la Hepatitis B, que también se engloba entre las enfermedades de transmisión sexual.
IV.20- Antecedentes de tratamiento con Acupuntura en los últimos 5 años.
Tabla 20: Distribución de casos y controles de Hepatitis B según antecedente de Acupuntura en los últimos 5 años.. BSD-SCZ 2006
Fuente: Encuesta Epidemiológica (p = 0,073)
Al analizar entre los casos y controles de Hepatitis B el comportamiento del antecedente de Acupuntura los últimos 5 años, se observó que entre los 56 casos estudiados sólo el 5,36 % refirió este antecedente y el restante 94,64 % lo negó. Entre los 112 controles sólo el 0,89 % refirió haber padecido de una ITS en los últimos 5años y el 99,11 % restante niega este antecedente (Tabla 20). No se observaron diferencias significativas (p = 0,073), lo que evidenció para este estudio la no asociación entre el antecedente de tratamiento con Acupuntura y la aparición de de sero-reactividad a Hepatitis B, por lo que para este estudio, el antecedente de haber tenido tratamiento con Acupuntura en los últimos 5 años no constituyó un factor de riesgo para la aparición de sero-reactividad a Hepatitis B.
Es poco frecuente encontrar una revisión sistemática consagrada a los efectos adversos de la Acupuntura que representan un riesgo vital. Sin embargo los pocos estudios revelan un número de potenciales problemas, muchos de los cuales, no se tienen habitualmente en cuenta. Entre los principales efectos adversos destacan las infecciones entre ellas el VIH y las Hepatitis B y C, relacionadas fundamentalmente con el manejo inadecuado de las agujas o con su reutilización sin una esterilización adecuada (96).
IV.21- Antecedentes de Tatuajes en los últimos 5 años.
Tabla 21: Distribución de casos y controles de Hepatitis B según antecedente de Tatuajes en los últimos 5 años. BSD-SCZ 2006
Fuente: Encuesta Epidemiológica (p = 0,0016)
Al analizar entre los casos y controles de Hepatitis B el comportamiento del antecedente de haberse realizado Tatuajes en los últimos 5 años, se observó que de los 56 casos estudiados el 19,64 % refirió este antecedente y el restante 80,36 % lo negó. Entre los 112 controles sólo el 4,46 % refirió haberse practicado tatuajes en los últimos 5 años y el 95,54 % restante niega este antecedente (Tabla 21). Se observaron diferencias significativas (p = 0,0016), lo que demuestra para este estudio la existencia de asociación entre el antecedente de haberse practicado Tatuajes y la aparición de sero-reactividad a Hepatitis B.
De esta manera, el antecedente de Tatuajes en los últimos 5 años constituyó también para este estudio un factor de riesgo (IC: 1,71/15,9) para la aparición de sero-reactividad a Hepatitis B, lo cual coincide con lo reportado en la literatura revisada que lo considera como uno de los principales factores de riesgo para infecciones virales como las Hepatitis B y C y el VIH/SIDA (38, 43, 61, 68, 84), siendo para esta casuística 5,23 veces mayor el riesgo de presentar sero-reactividad a Hepatitis B (OR = 5,23) entre quienes tenían el antecedente de Tatuaje en los últimos años, que entre quienes no tenían este antecedente.
IV.22- Antecedentes de colocación de aros o piercing en los últimos 5 años.
Tabla 22: Distribución de casos y controles de Hepatitis B según antecedente de colocación de aros o piercing en los últimos 5 años.. BSD-SCZ 2006
Fuente: Encuesta Epidemiológica (p = 0,0026)
Al analizar entre los casos y controles de Hepatitis B el comportamiento del antecedente de perforación de piel y mucosas para colocación de aros o piercing en los últimos 5 años, se observa que entre los 56 casos estudiados el 25 % refirió este antecedente y el restante 75 % lo negó. Entre los 112 controles sólo el 8,04 % refirió haberse colocado aros o piercing en los últimos 5 años y el 91,96 % restante niega este antecedente (Tabla 22). Se observaron diferencias significativas (p = 0,0026), lo que evidencia que existió asociación entre el hecho de haberse realizado perforación de piel y mucosas por colocación de aros o piercing y la aparición de de sero-reactividad a Hepatitis B. El riesgo de presentar serología reactiva a los marcadores de Hepatitis B, fue 3,81 veces superior entre los donantes de sangre con antecedentes de colocación de aros o piercing en los últimos 5 años que entre los que niegan este antecedente. De esta manera, para este estudio el antecedente de colocación de aros o piercing en los últimos 5 años, también constituyó un factor de riesgo para la aparición de sero-reactividad a Hepatitis B (IC: 1,53/9,48), siendo 3,81 veces mayor (OR = 3,81) el riesgo de presentar sero-reactividad a Hepatitis B entre quienes tuvieron el antecedente de haberse colocado aros o piercing en los últimos 5 años, que entre quienes no tuvieron este antecedente, lo cual coincide con lo planteado en literatura revisada (38, 43, 61, 68, 84).
De todos es conocido que el decorarse el cuerpo está de moda, cada vez es más frecuente ver tanto a chicos como a chicas con tatuajes o pendientes adornando las partes más diversas del cuerpo, generalmente desconociendo que aunque mínima, en muchos casos, es una agresión al organismo y que, por tanto, debe ser hecho, siempre, por profesionales y con las máximas garantías higiénicas y sanitarias, pues de lo contrario se exponen a contraer infecciones o enfermedades peligrosas, como Hepatitis B y C, o SIDA. Lo cierto es que la psicodelia, la mística o el simple placer estético de un tatuaje, así como la perforación de la piel con un piercing o arete pueden estar suponiendo un problema, ya que su práctica, al menos en Bolivia, se está desempeñando por personas que desconocen esta profesión, sin observar los mínimos controles de higiene, experiencia y profesionalismo. Se corre el riesgo de desencadenar un problema de salud pública por la inexistencia de un control estricto por parte de las autoridades de salud que vigilen la práctica de este arte. El deber de los profesionales de salud es aportar conocimientos en beneficio de la colectividad, el derecho que tiene el público a que se le practique un trabajo digno, profesional e higiénico, amparado por una organización que lo respalde y mantenga informado. Por lo tanto deberá ser una responsabilidad de las autoridades de salud, el normar la práctica desmedida de estas actividades por personas sin preparación ni adecuadas condiciones.
IV.23- Asociación de factores de riesgo
Tabla 23: Prevalencia de Hepatitis B en donantes de sangre según asociación de factores de riesgo. BSD-SCZ Año 2006
Fuente: Encuesta Epidemiológica
Gráfico1: Prevalencia de Hepatitis B en donantes de sangre según asociación de factores de riesgo. BSD-SCZ Año 2006
Fuente: Tabla 23
Una vez identificadas las variables que para esta estudio representaron factores de riesgo para la presencia de sero-reactividad a infección por Hepatitis B, se observó que de los 56 donantes de sangre estudiados como casos, en 20 de ellos, que representan más de la tercera parte (35,71 %), no se detectó ninguno de los factores de riesgo estudiados, mientras que en los 36 restantes (64,29 %) sí se encontró la presencia de alguno o varios de los factores estudiados, corroborando lo reportado en la literatura, de que en una importante parte de las personas con sero-reactividad a infección por el VHB, no es posible detectar factores de riesgo (12, 16, 34, 38, 47, 52, 82, 97).
En 4 casos, para un 7,14 % sólo se encontró la presencia de un factor de riesgo, mientras que en 7 casos para un 12,50 %, se encontró la coexistencia de 2 factores de riesgo; en 11 casos para un 19,64 % se detectó la presencia de tres factores de riesgo. Con cuatro y más factores de riesgo se encontró a 14 casos para un 25,0 % (Tabla 23). De forma general predominaron los donantes sero-reactivos a infección por el virus de la Hepatitis B con la asociación de 2 o más factores, que sugiere que el problema debe ser multicausal. Se observó una relación directa entre los factores de riesgo asociados y la prevalencia de sero-reactividad a infección por el virus de la Hepatitis B; pues a medida que aumentó la presencia de factores de riesgo mayor fue la prevalencia de sero-reactividad, lo cual también ha sido reportado en otros estudios realizados (52, 82).
IV.24- Estrategia de prevención y control de Hepatitis B
Tomando en cuenta los resultados obtenidos, se han diseñado estrategias generales como base para el diseño de un programa de prevención y control de la Hepatitis B, que debería ser implementado en primera instancia por el Servicio Departamental de Salud de Santa Cruz, por ser el área donde se efectuó la investigación. Este programa departamental de prevención y control de la Hepatitis B debería tener como objetivos los siguientes:
1. Disminuir la morbimortalidad de la Hepatitis por VHB
2. Disminuir la incidencia de la enfermedad hepática crónica por VHB y sus consecuencias.
3. Proteger frente a la infección a los colectivos de riesgo.
4. Mejorar la obtención de información epidemiológica mediante el control y seguimiento de los grupos de riesgo.
5. Facilitar a toda la población el acceso gratuito a la vacuna anti-hepatitis B, mediante su administración directa por parte de los servicios asistenciales.
6. Optimizar la utilización de los recursos sanitarios limitando su empleo a aquellas personas que se encuentren incluidas en alguno de los grupos de riesgo.
El programa de prevención y control de la Hepatitis B deberá ser asumido por los Centros de Atención Primaria de Salud de los diferentes subsectores de salud, en el marco de sus actividades de promoción de la salud, considerando que éstos suponen el primer punto de contacto entre la población y el sistema sanitario boliviano, encontrándose en una situación privilegiada para aplicar las medidas preventivas y de control de indicación universal y las dirigidas a los grupos de riesgo identificados.
Las estrategias de prevención y control de la Hepatitis B que se proponen son las siguientes:
1. Inmunización universal
a. Activa: la vacunación es actualmente la piedra angular de la prevención y su impacto se ha traducido en un aumento creciente en las recomendaciones.
b. Pasiva: con inmunoglobulina hiperinmune: protege durante 3 a 6 meses.
La inmunización con la vacuna de la Hepatitis B constituye la medida más efectiva para prevenir la infección por el VHB y las consecuencias derivadas de la misma, sin embargo después de más de 10 años de ser aplicada como la única política de prevención en muchos países, ha mostrado, que no ha conseguido disminuir suficientemente la prevalencia de la infección por el virus VHB (19, 28, 97, 98, 99, 100, 101).
2. Intervención sobre factores de riesgo: está basada en el reconocimiento de pertenencia a grupo de riesgo y el consecuente cambio conductual. Es una estrategia de impacto limitado, ya que se estima que de 30 a 50% de los que lo poseen, no identifican factor de riesgo (12, 34, 47, 52, 82).
3. Dispensarización y tratamiento de los portadores de infección persistente: el propósito de la dispensarización será el de contribuir a mejorar el estado de salud individual de las personas portadoras de infección persistente, a los cuales se recomienda emplear tratamiento para tratar de lograr respuesta virológica y bioquímica y disminuir el riesgo de complicaciones.
1. Inmunización universal:
El papel de los equipos de trabajo de la Atención Primaria de Salud se debe centrar básicamente en la puesta en práctica de los programas de inmunización, proponiéndose la realización de los siguientes grupos de actividades:
a) Vacunación a los recién nacidos: Los médicos y personal de enfermería de la atención primaria tienen un importante papel en la vacunación universal de los recién nacidos, así como de los hijos de madres portadoras del AgHBs. Ellos realizan el seguimiento del crecimiento y desarrollo de todos los neonatos de la población asignada, en el que de forma integrada administran las vacunas sistemáticas. La mayor accesibilidad de la población a los centros de la Atención Primaria de Salud, y a su vez de la población al equipo de trabajo de éstos, permite que se alcancen coberturas de vacunación superiores a las logradas por centros específicos de vacunación. Al ser los equipos de trabajo de la Atención Primaria los que realizan el seguimiento del embarazo y el parto y al ser también los responsables de la vacunación anti-Hepatitis B, se puede entonces conseguir un alto nivel de detección y vacunación de los hijos de madres portadoras del AgHBs. Se deberá inmunizar con la vacuna de la Hepatitis B a todos los recién nacidos hijos de madres AgHBs negativas y a todos los niños nacidos de madres AgHBs positivas que deben ser inmunizados inmediatamente después del parto con una dosis de vacuna y deben recibir además una dosis de IgHB tan pronto como sea posible después del nacimiento.
b) Vacunación de adolescentes: Los equipos de trabajo de la Atención Primaria son los encargados de la salud comunitaria de la población asignada. Está entre sus funciones la realización de revisiones médicas y la inmunización de la población adolescente, por lo que en estas actividades se deberá integrar la inmunización anti-Hepatitis B, considerando que la infección por VHB se adquiere, mayoritariamente, en la adolescencia y primeras etapas de la edad adulta, predominando en varones, encontrándose una mayor prevalencia de portadores en los adultos jóvenes, todo lo cual sugiere que el papel de la transmisión sexual es importante, por lo que vacunando en la adolescencia se conseguirá la protección inmediata de los sujetos en riesgo. La protección de los adolescentes antes de que inicien las relaciones sexuales, o tengan la oportunidad de adoptar conductas o incorporarse a trabajos de riesgo, es la mejor estrategia y a corto y medio plazo, deberá reducir la incidencia de Hepatitis B. La vacunación universal de los recién nacidos y lactantes, a diferencia de la de los adolescentes, no protege de forma inmediata al grupo de edad de mayor riesgo (jóvenes y adultos jóvenes), con lo que se tardaría como mínimo 15 o 20 años en obtener resultados positivos del programa. Si se realiza la vacunación en las escuelas, se garantizará una elevada cobertura, pues como la adolescencia es la etapa de la vida en la que se goza de mayor salud, por lo general los adolescentes no acuden con regularidad a los servicios de asistencia sanitaria, a diferencia de lo que ocurre con los lactantes y niños preescolares, quienes son llevados por sus madres periódicamente al pediatra para ser sometidos a exámenes de salud y para aplicarles las vacunaciones sistemáticas. En cualquier caso la vacunación universal de los adolescentes que se propone, no es incompatible con la de los recién nacidos y lactantes.
c) Vacunación de la población adulta: Es evidente que las estrategias de vacunación en la infancia y la adolescencia, darán sus frutos pero, sin embargo, tardarán como mínimo 10 años en el caso de los adolescentes y al menos 20 años en el de los recién nacidos. Por otra parte, dejarán sin protección a toda la población adulta actual con lo que conlleva de riesgo en cuanto a incrementar el número de portadores y además, al ser la población adulta la que mantiene un alto nivel de cotización social por su actividad laboral, su incapacidad ocasiona un altísimo coste económico. Probablemente un estricto análisis costo-beneficio aconsejaría la vacunación universal de toda la población adulta, hasta que los niños, hoy día vacunados, llegaran a esa situación. Sin embargo, ello exigiría una disponibilidad de recursos económicos y sobre todo logísticos que parecen actualmente distantes de las posibilidades reales; por ello resulta imprescindible diseñar campañas de vacunación sectoriales lo más amplias posibles en adultos, aprovechando los recursos económicos y logísticos ya existentes. Para que estas campañas tengan éxito, se hace necesario realizar un esfuerzo informativo a la sociedad, ya que demasiadas veces se adopta la postura de responsabilizar exclusivamente a los servicios de sanitarios, de la salud de la población, exigiendo unas prestaciones infinitas, a veces imposibles de asumir. Para lograr la vacunación de la población adulta se recomienda la vacunación oportunista en la consulta, considerando que se estima que en un período de 5 años una alta proporción de la población contacta con los Centro de Atención Primaria de Salud por diversos motivos. La estrategia preventiva básica para cubrir la población adulta sería aprovechar estos encuentros para actuar de forma oportunista. Los médicos del modelo de SAFCI, asistidos por la historia clínica y considerando las estrategias preventivas según la edad y sexo del paciente, son quienes mejor pueden identificar la población de riesgo, así como recomendar y administrar la inmunización. Desafortunadamente las normativas vigentes para la prescripción y distribución de la vacuna anti-Hepatitis B impiden que estos profesionales tengan acceso fácil a la vacuna, lo que indudablemente repercute negativamente en el logro de una adecuada cobertura de vacunación, por lo que se necesitará otorgar a los médicos de los Centros de Salud de primer nivel la posibilidad de prescribir la vacuna, así como agilizar los circuitos de distribución, por lo que deberá ser tarea de las autoridades de salud departamentales de Santa Cruz garantizar que todo Centro de Atención Primaria pueda administrar la vacuna de la misma forma que dispone de otros preparados para las inmunizaciones sistemáticas.
d) Vacunación a colectivos de riesgo: Los equipos de trabajo de Atención Primaria de Salud deberán además de su comunidad, prestar especial atención a las empresas e instituciones que albergan grupos de riesgo. En muchos casos estas entidades quedan vacunalmente desprotegidas ya que no disponen de servicios médicos específicos, por lo que resultará importante investigar su situación, así como recomendar y en su caso aplicar la inmunización. La estrategia selectiva de vacunación aislada de los grupos de riesgo, ha sido por la experiencia en muchos países, calificada de fracasada en relación a los índices de incidencia y de prevalencia de la infección en la población general. La estrategia de vacunación selectiva de las personas pertenecientes a los grupos de alto riesgo puede lograr una reducción importante en la incidencia de la enfermedad, como ha ocurrido en algunos países, con bajas tasas de incidencia de la infección y elevados niveles socioeconómicos y culturales, en los que el acceso a los colectivos de alto riesgo es relativamente fácil (101). En otros países igualmente desarrollados, pero en los que la sociedad está menos estructurada, como en los EE.UU., los resultados de esta estrategia han sido muy limitados (101). Se aducen tres razones principales para explicar este fracaso:
Que el acceso del sistema de salud a ciertos grupos de riesgo, tales como los drogadictos y los homosexuales varones, es sumamente difícil, lo que impide protegerlos convenientemente antes de que se vean expuestos al virus.
Que más del 30 % de las Hepatitis B agudas ocurren en pacientes que no pertenecen a ninguno de los grupos de riesgo conocidos, en individuos presumiblemente contagiados por vía heterosexual, por lo que no son población objetivo de la estrategia de vacunación en los grupos de alto riesgo.
Que la evidencia epidemiológica disponible indica que la infección por el virus de la Hepatitis B se contrae, por lo general, en edades anteriores a las que normalmente se suele vacunar a las personas de los grupos de alto riesgo, al nacer por vía perinatal y durante la edad infantil por transmisión horizontal (países subdesarrollados), o en la juventud y primeras etapas de la edad adulta por vía heterosexual o por el uso de drogas por vía parenteral (países desarrollados) (101).
Por lo que de forma general se recomienda adoptar la estrategia de vacunación universal de toda la población. Los fundamentos científicos en los que se basa esta recomendación son los siguientes:
1. El riesgo de infección y de enfermedad durante la juventud y primeras etapas de la edad adulta es elevado, mientras que en la edad infantil es menor.
2. Las encuestas sero-epidemiológicas efectuadas en muestras representativas de población infantil y adulta, realizadas en muchos países han puesto de manifiesto que la prevalencia de marcadores de infección por el virus de la Hepatitis B (AgHBs y anti-HBs) aumenta con la edad, siendo por lo general bajo, el riesgo de infección durante la edad infantil (19, 28).
No obstante, hasta que los programas de inmunización activa no se hayan extendido universalmente y se alcance el nivel adecuado de la cobertura de las personas que pertenezcan a todos los grupos de riesgo por sus circunstancias de edad, trabajo u otros factores de exposición, la vacunación selectiva, deberá continuar siendo el objetivo a alcanzar. La práctica del tamizaje serológico prevacunal (antiHBc), sólo deberá aplicarse cuando previsiblemente se trate de una alta endemia, superior al 20%, pues se conoce que en grupos de baja prevalencia la práctica de esta determinación es ineficiente (19). Por otro lado se hace necesario que el gobierno del país adopte medidas para la reducción en el precio actual de la vacuna hace que únicamente.
2. Intervención sobre factores de riesgo:
Se recomienda incluir la determinación del AgHBs en los exámenes pre-laborales y periódicos a todo el personal, en vez de realizar otras pruebas superfluas, así como establecer como prioritario el tamizaje serológico de todas las gestantes en el tercer trimestre del embarazo y de resultar éstas sero-reactivas o detectarse antigenemia positiva en recién nacidos deberían examinarse todos los familiares convivientes de los mismos.
Personas expuestas profesionalmente a sangre y fluidos corporales: En relación a las personas expuestas al VHB como consecuencia de las actividades laborales u ocupacionales, el riesgo de contraer la infección / enfermedad depende de la frecuencia de exposiciones mucosas o cutáneas a sangre y a otros líquidos biológicos, por lo que en estos casos, la Hepatitis B debería llegar a ser considerada como enfermedad profesional y/o accidente de trabajo, para lo cual se hace necesario:
a) la identificación de la población laboralmente expuesta;
b) llegar con el programa de vacunación a todas estas personas aún no inmunes o no vacunadas,
c) vacunarles en función de «lo que hace el trabajador y cómo lo hace».
Entre los profesionales que pueden considerarse pertenecientes a estos grupos de riesgo, se encuentran los siguientes:
Trabajadores de Atención de Salud, que practiquen actividades de riesgo, tanto en atención en régimen hospitalario como a nivel domiciliario, en consultas externas o centros especializados de los subsectores público, seguridad social y privado. Los profesionales del sector sanitario deben conocer su riesgo específico y tener presente que la vacunación es la medida técnica de prevención más eficaz, pero no la única, con objeto de garantizar la condición de trabajo seguro. Pese a quedar la persona inmunizado, si sufriera accidentes con sangre o líquidos biológicos, deberá acudir a los servicios específicos para su atención concreta.
Estudiantes de carreras de ciencias de la salud, que deberían igualmente quedar inmunizados antes de iniciar sus ciclos de enseñanzas y prácticas clínicas que afectan singularmente a los estudios de medicina, enfermería, fisioterapia, podología, odontología, óptica y técnicos de formación en alguna rama sanitaria.
Otras actividades profesionales, que deben ser incluidas son: acupuntura, medicina estética y otras alternativas, peluquería, cosmética, institutos de belleza, manicura, pedicura, gimnasio, masajes, saunas, lavanderías, instalaciones deportivas, trabajos de atención social y rehabilitación, voluntariado a domicilio para atención de pacientes, atención de primeros auxilios, protección civil, bomberos, seguridad, policías, fuerzas de pacificación, limpieza de edificios públicos, hostelería (limpieza de habitaciones), servicios comunales (retirada de residuos urbanos, limpieza, atención mortuoria y forense), tutela de menores y atención a prisiones.
Este listado orientativo pudiera incluir a aquellas otras actividades laborales con definido riesgo de exposición.
Los datos de la vacunación deberán quedar asentados en documentación oportuna y se deberá informar por escrito al trabajador, a los efectos de posible cambio de centro laboral. La vacunación, para prevención del riesgo laboral, debería ser ofrecida gratuitamente por la empresa al trabajador y ser aplicada por los servicios médicos preventivos, de la empresa o centro de trabajo. Deberá quedar definido legalmente como responsabilidad de las empresas y centros laborales, fijar la estructura de organización para prevenir la Hepatitis B en su ámbito y establecer las medidas de prevención de ésta, incluyendo un programa de vacunación.
Pacientes en programas de hemodiálisis, trasplante y receptoras de unidades de sangre y hemocomponentes de forma reiterada: A los enfermos nefrópatas que vayan a ser incluidos en programa de hemodiálisis, se deberá procurar inmunizarles lo antes posible, preferiblemente previo análisis de marcadores prevacunales, pues conforme avanza el proceso clínico existe mayor afectación del sistema inmunológico y compromete la seroconversión. Antes de todo trasplante, es conveniente asegurar el estado inmune frente a VHB, mediante la vacunación específica. Los candidatos a recibir transfusiones de unidades de sangre, hemocomponentes y hemoderivados deben ser vacunados lo antes posible, preferiblemente también previa determinación de marcadores prevacunales, especialmente si van a recibir múltiples dosis.
Personas que se practican tatuajes o piercing: Quienes se efectuaran tatuajes o perforación de piel o mucosas para colocación de aretes o piercing, deberán estar vacunados. De igual forma quienes se dediquen a efectuar éstas prácticas de riesgo deberán igualmente ser inmunizados.
Aunque en la presente investigación, muchas de las variables estudiadas, no mostraron ser Factores de Riesgo, no obstante se recomienda por la experiencia y resultados de otros estudios internacionales, inmunizar y mantener también un control para aquellas personas convivientes en el entorno domiciliario de portadores AgHBs (+), a los varones homosexuales activos y bisexuales, las personas con antecedentes enfermedades de transmisión sexual, las personas de ambos sexos con actividad heterosexual promiscua, las personas en programas de viaje internacional a áreas endémicas de VHB y los usuarios de drogas por vía parenteral. Igual conducta deberá seguirse con aquellas personas sometidas a prácticas con manipulación frecuente sobre mucosas y tejido celular subcutáneo, por estar sometidos a prolongados tratamientos con manipulación clínica de abordaje, mediante punciones en cavidad bucal o en clínicas de obesidad por inserción de agujas para lipólisis, los que se practican punciones o Acupuntura, o toda actividad que implique pérdida de la solución de continuidad, deben también deberán ser vacunados y de igual forma deben estarlo los profesionales dedicados a estas actividades.
3. Dispensarización y tratamiento de los portadores de infección persistente.
El proceso de dispensarización deberá constituir el centro de la labor a desarrollar por los equipos de trabajo de la Atención Primaria de Salud y a partir de él desplegar la estrategia de atención ambulatoria en la comunidad. Se deberá concebir la dispensarización como un proceso de evaluación dinámica, organizada y continua del estado de salud de las personas en una comunidad determinada, y supone su registro, diagnóstico, intervención y seguimiento con el propósito de influir en la mejoría de su estado de salud, mediante la planificación y desarrollo de intervenciones que contribuyan a ello (102).
El propósito de la dispensarización será contribuir a mejorar el estado de salud individual de los portadores de infección persistente. En este proceso se deberán identificar los riesgos y daños a la salud de cada persona, mediante procedimientos básicos de observación, exploración física e instrumental, interpretación y análisis de los resultados. Al mismo tiempo la dispensarización favorecerá la planificación de las acciones y los recursos para la atención a las necesidades del individuo, e influye en su educación, capacidad de autoevaluación y cuidado de su estado de salud o enfermedad (102, 103).
Los médicos de Atención Primaria de Salud, podrán valorar a los pacientes con infección persistente al VHB y referirlos al especialista si fuera necesario, además podrán dar seguimiento a la aplicación de tratamiento si éste ha sido indicado, generalmente se utiliza lamivudina, interferón, y ribavirina, o bien combinaciones de los dos últimos, con lo que por lo general se obtienen resultados alentadores (usados durante 4 a 12 meses, se logra respuesta virológica y bioquímica en 25 a 40% de los sujetos) (104, 105, 106, 107, 108).
Conclusiones
1. La prevalencia de sero-reactividad a infección por el virus de la Hepatitis B en el Banco de Sangre departamental de Santa Cruz durante el año 2006 fue de 2,03 %.
2. Las variables con valores de odds ratio que tuvieron significación estadística y que por tanto mostraron asociación como factores de riesgo para la presencia de sero-reactividad a los marcadores serológicos de Hepatitis B fueron:
El estar comprendido entre los 18 y los 30 años.
El antecedente de no vacunación anti – Hepatitis B
El antecedente de haber recibido transfusión de sangre y/o hemocomponente en los últimos 10 años.
El antecedente de haber recibido tratamiento parenteral en los últimos 5 años.
El antecedente de haber recibido intervención quirúrgica en los últimos 10 años.
El antecedente de exposición profesional a sangre y fluidos corporales.
El antecedente de Tatuaje en los últimos 5 años.
El antecedente de haberse realizado colocación de aros o piercing los últimos 5 años.
El antecedente de haber realizado previamente donaciones de sangre constituyó para esta casuística un factor de protección (IC: 0,03/0,30) para la adquisición de sero-reactividad a infección por Hepatitis B, reduciendo en un 10 % el riesgo de presentar ésta.
3- Las estrategias para la prevención y control para la infección por el virus de la Hepatitis B, serán:
Inmunización universal: La mejor estrategia para la prevención y control de la Hepatitis B y que a su vez se constituye en la pauta de elección para la eliminación del VHB a nivel de las comunidades, será la de inmunizar tanto a los niños como a los adolescentes, así como la de continuar con la inmunización de los adultos, priorizando a los definidos como grupos de alto riesgo, con lo que se logrará proteger a la población antes de llegar a la edad de mayor riesgo de infección y enfermedad (jóvenes y adultos jóvenes). Las estrategias de vacunación universal en ningún caso significan el abandono de la vacunación de recién nacidos de madres portadoras y otros grupos de alto riesgo, que por el contrario deben ser mantenidas e intensificadas.
Intervención sobre factores de riesgo: está basada en el reconocimiento de pertenencia a grupo de riesgo y el consecuente cambio conductual.
Dispensarización y tratamiento de los portadores de infección persistente: la dispensarización será el proceso de evaluación dinámica, organizada y continua del estado de salud de las personas en una comunidad determinada, y supondrá su registro, diagnóstico, intervención y seguimiento con el propósito de influir en la mejoría de su estado de salud, mediante la planificación y desarrollo de intervenciones que contribuyan a ello.
Recomendaciones
El Ministerio de Salud y Deportes a través del Programa Nacional de Sangre, deberá en base a los resultados de este estudio desarrollar un programa de acciones, para mejorar y actualizar las normas de selección de donantes y rectificar las estrategias de tamizaje serológico para Hepatitis B en la población de donantes de sangre.
El Ministerio de Salud y Deportes deberá normar la práctica desmedida de realización de tatuajes y de perforación de piel y mucosas actualmente efectuado por personas sin preparación ni adecuadas condiciones y velar por el adecuado desarrollo y calidad de los mismos para evitar que estos procedimientos se conviertan en un serio problema de salud para la población del país.
El Servicio Departamental de Salud de Santa Cruz y el Ministerio de Salud y Deportes deberá en base a las estrategias de prevención y control planteadas diseñar e implementar un Programa de Prevención y Control de la infección por el virus de la Hepatitis B..
Anexos
Anexo 1: Encuesta Epidemiológica
Fecha Donación: D____ M _____A _____
Fecha Encuesta: D____ M _____A _____
1. Edad: ____
2. Sexo: ____M____F
3. Relación de Pareja:
______Estable ______ No estable
4. Nivel Educacional Vencido:
___Ninguno____Básico ____Intermedio_____Medio ___Univ.
5. Tipo de Donante de sangre:
____Voluntario-Altruista ____Reposición-Familiar
6. Donaciones de sangre previas:
____No ____Sí
7. Transfusiones recibidas en los últimos 10 años:
____No____Sí
8. Tiempo transcurrido desde última transfusión:
______ años _____ meses
9. Tratamiento parenteral recibido en los últimos 10 años:
____ No ____ Sí
10. Intervenciones quirúrgicas recibidas en últimos 10 años:
____ Sí ____ No
11. Tratamiento Dental últimos 5 años:
____No ____Sí
12. Exposición profesional a sangre últimos 10 años:
____No ____Sí
13. Antecedentes de Hepatitis últimos 10 años:
____ No ____ Sí
14. Convivencia con enfermos de hepatitis últimos 5 años:
____No ____Sí ____
15. Conducta sexual:
____ Heterosexual ____ Homosexual / Bisexual
16. Número de parejas sexuales en los dos últimos años:_______
17. Antecedentes de ITS últimos 5 años:
___No ___Sí
18. Antecedentes de tratamiento con acupuntura en los últimos dos años:
__ Sí ___No
19. Antecedentes de tatuaje de piel en los dos últimos años:
___Sí ___No
20. Antecedentes de perforación de piel y/o mucosas (aretes) en los dos últimos años:
___Sí ___No
Anexo 2: Hoja de información importante sobre la donación de sangre
Anexo 3: Consentimiento Informado de la Historia Clínica del Donante de Sangre.
Anexo 4: Tabla de Vaciamiento de Datos.
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Autor:
A.L González
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