Durante la siguiente década y media, investigadores de muchos laboratorios trataron en vano de aislar los agentes infecciosos que causaban los dos tipos de Hepatitis. Los científicos sospechaban que los organismos culpables eran virus porque eran lo suficientemente pequeños para pasar a través de algunos de los filtros más finos utilizados en experimentos, pero los científicos no podían cultivarlos para identificarlos y estudiarlos. A mediados de la década de 1960, la investigación de la Hepatitis había alcanzado un punto muerto desalentador (4, 7).
Sin embargo el curso de esta enfermedad cambió irrevocablemente gracias a la convergencia de un investigador médico que sentía curiosidad por saber por qué algunas personas son especialmente propensas a diversas enfermedades y de otro investigador médico que se preguntó por qué muchas personas enfermaban tras recibir transfusiones de sangre. Esa convergencia condujo a un descubrimiento que en menos de una década promovió una campaña de análisis de sangre que redujo enormemente la incidencia de la Hepatitis B propagada por transfusiones de sangre. El descubrimiento llevó posteriormente a una vacuna para la Hepatitis B de gran eficacia, que no sólo supuso una nueva forma de proteger a las personas frente a las enfermedades infecciosas sino que también es la primera vacuna eficaz contra el cáncer de hígado (7, 8).
Baruch Blumberg, investigador médico especializado en Medicina Interna y Bioquímica, que a pesar de que en esa época no se habían descubierto las técnicas de Biología Molecular, ya él trabajaba para demostrar que las diferencias en la susceptibilidad de los individuos a las enfermedades eran producto de variaciones en la estructura genética de distintas poblaciones étnicas. En aquella época, se creía que en algunos casos estas diferencias, llamadas polimorfismos, se mantenían a través de generaciones, porque otorgaban a aquellos que las tenían una ventaja para la supervivencia, tal como es la resistencia a una determinada enfermedad (8, 9).
A finales de los años 1950, Blumberg emprendió una investigación con el objetivo de descubrir nuevos polimorfismos en las proteínas de la sangre. Con ese fin, comenzó a obtener muestras de sangre de poblaciones de todo el mundo. Así fue como en la década 1960-1969, investigando las proteínas de la sangre, observó en el suero de un australiano la presencia de un antígeno que denominó "Antígeno Australia", hoy reconocido como el Antígeno de superficie del virus de la Hepatitis B (AgHBs). Éste investigador fue merecedor en 1976 del premio Nóbel de Fisiología y Medicina, por este descubrimiento (7, 9, 10).
En la actualidad se ha descrito que el VHB, es un hepadnavirus de ADN de doble cordón, formado por una molécula de ADN circular, pequeña y de doble cadena parcial. En su genoma se han identificado los siguientes genes: el gen S que codifican para el antígeno de superficie (AgHBs); los genes C y pre-C que codifican el antígeno del core (AgHBc), y el antígeno e (AgHBe), respectivamente. También el gen P que codifica para la ADN polimerasa, esencial en la replicación viral y el gen X responsable de la expresión del antígeno x (AgHBx), este último, a pesar de no existir un conocimiento certero de su implicación biológica y pato-biológica, se conoce que el producto de este gen actúa sobre secuencias regulatorias del VHB y otros agentes virales, además activa la transcripción de secuencias promotoras celulares (2, 11, 12, 13).
En términos evolutivos, este virus tiene 2 tendencias opuestas: generar un alto grado de mutaciones por el empleo de la reverso-transcriptasa, que no posee capacidad de edición, y por otra parte, la disposición compacta del genoma que previene la variabilidad genética que pueda ocurrir. Los mecanismos de replicación y transcripción viral cometen errores en la organización nucleotídica, lo cual lleva a la producción de variantes genotípicas que parecen explicar comportamientos clínicos variables a diferentes drogas (14).
El VHB es el único con ADN, en su estructura está formado por una doble capa. La cubierta externa es una bicapa de fosfolípidos, constituida por AgHBs (antígeno de superficie del virus de la Hepatitis B); mientras que la cubierta interna o cápsida nuclear está compuesta por AgHBc que recubre y protege la maquinaria genética del virus. El VHB posee también, otra proteína el AgHBe (Antígeno e del virus de la Hepatitis B), éste se ha identificado como antígeno soluble y sus secuencias son un subgrupo de las propias del antígeno central, pero sin reactividad cruzada. El virión de la Hepatitis B también contiene una polimerasa ADN dependiente del ADN, y actividades de transcriptasa inversa. En la práctica común, los antígenos se identifican como se señaló y los anticuerpos respectivos como anti-HBs, anti-HBc y anti-HBe (15).
El reservorio del VHB es el hombre, los chimpancés son susceptibles a ser infectados por éste virus, pero no se ha identificado en la naturaleza un reservorio animal. Se ha demostrado que la sangre de voluntarios inoculados experimentalmente con el VHB es infectante muchas semanas antes de que comiencen los primeros síntomas, y lo sigue siendo durante todo el curso clínico agudo de la enfermedad y en la fase de portador crónico, que puede persistir por toda la vida. Muchos portadores (si no todos) tienen AgHBs y anti-HBc demostrables (16).
La mayor parte del daño del VHB es causado por la respuesta del cuerpo a la infección. La respuesta inmune del cuerpo contra los hepatocitos infectados daña las células, provocando la inflamación del hígado. Como resultado de esto, las enzimas hepáticas se filtran del hígado a la sangre, haciendo que se eleven sus niveles en sangre. El virus deteriora la capacidad del hígado para producir el factor de coagulación Protrombina, aumentado el tiempo que requiere la sangre para coagular (Tiempo de Protrombina). El daño hepático también deteriora la capacidad del cuerpo para eliminar la bilirrubina (un producto de degradación de los glóbulos rojos viejos), causando ictericia (coloración amarillenta de los ojos y el cuerpo) y orina oscura (6, 17).
Desde su descubrimiento, el virus B de la Hepatitis (VHB), ha sido encontrado en el mundo entero, con mayor o menor predominio, dependiendo de la región geográfica, con pocas variaciones estacionales (18). Estudios recientes de las variantes genéticas de los virus de las Hepatitis circulantes en Sudamérica sugieren que el VHB podría ser un virus autóctono que se originó en el Nuevo Mundo (14).
Actualmente la Hepatitis B, como la A son inmunoprevenibles, o sea, pueden ser evitadas por medio de vacunas comerciales disponibles en el mercado. La infección causada por el virus Delta es también evitada por la misma vacuna de la Hepatitis B (15, 19). En las zonas hiperendémicas del mundo, y también en las zonas de endemicidad moderada, cabe esperar que solo la inmunización a gran escala de lactantes y niños produzca un control importante de la enfermedad; por lo que la vacunación de los neonatos se está volviendo rutinaria en muchos países, incluyendo Bolivia (19, 20). Sin embargo en las zonas poco endémicas y en las que el peligro se limita a unos cuantos grupos de alto riesgo, las estrategias de control difieren debido a el actual alto costo de la vacuna contra la Hepatitis B que impide su empleo a gran escala, practicándose la vacunación sólo para los individuos que tienen una mayor y continuo riesgo de infección (4, 20). La creación de nuevas técnicas está permitiendo reducir en gran sumo el costo de las vacunas, por lo que muchos países (ej. Cuba) han explorado la posibilidad de producir localmente vacunas efectivas y a bajo costo. Las vacunas aprobadas en diversas zonas del mundo, pueden tener dosis y esquemas de administración variables.
Según la Organización Mundial de la Salud, en un tercio de la población mundial se detecta evidencia serológica de infección por el virus de la Hepatitis B (15, 21), se han infectado con el VHB más de 2000 millones de personas, que incluyen a unos 350 millones que padecen la enfermedad crónica (22). Cada año mueren aproximadamente un millón de personas como resultado de infecciones por el VHB y se producen más de 4 millones de nuevos casos clínicos agudos (9, 20, 23). La condición de portador del VHB aumenta de 10 a 20 veces el riesgo de cáncer de hígado (24). La prevalencia de la infección por el virus de la hepatitis B varía en forma importante en diferentes partes del mundo. Las tasas más altas de infección se encuentran en el sudeste asiático, China y el sur de África (23, 25, 26, 27).
En EE.UU., donde existen entre 1 a 1,25 millones de personas portadores crónicos del VHB; a pesar de la introducción desde el 1980 de una vacuna efectiva contra esta enfermedad, se estiman cada año cifras de 300,000 casos nuevos, alrededor de 15,000 a 30,000 nuevos diagnósticos con la forma crónica de la enfermedad y entre 5.000 a 6.000 personas que mueren a causa de la Hepatitis B crónica; según algunos estadistas, se espera que la cifra de los enfermos crónicos ascienda a 1,7 millones de personas para el 2010 (16, 28).
En la actualidad se considera que el VHB es un grave problema de Salud Pública importante, que afecta a toda la población mundial (3), sin embargo, sus proyecciones son difíciles de cuantificar con exactitud, ya que el acceso al diagnóstico etiológico se limita por lo general a la determinación del antígeno de superficie de Hepatitis B (AgHbs) y tanto el cuadro clínico como el patrón de laboratorio inespecífico es similar al de hepatitis producida por otros virus (29). A pesar de existir una vacuna preventiva contra esta enfermedad, se reporta un ascenso alarmante en el número de casos portadores del virus; además, constituye una de las principales causas de fallo hepático fulminante, cirrosis hepática y carcinoma hepatocelular. Se considera al VHB como la causa del 80% de los casos de carcinoma hepatocelular en todo el mundo. El VHB ocupa el segundo lugar, después del tabaco, entre los carcinógenos humanos identificados; además, por su alta incidencia y gravedad de la Hepatitis B es considerado en la actualidad la novena causa de muerte en el mundo. El cáncer hepatocelular asociado a infección por VHB es una de las causas más frecuentes de muerte por cáncer en buena parte de África, Asia y Cuenca del Pacífico (24, 30, 31).
Se reportan 2 billones de personas infectadas y alrededor de 300-350 millones que evolucionan hacia la cronicidad, estas cifras pudieran considerarse aún más alarmantes si tenemos en cuenta que en los países pobres, estos datos estadísticos son menos fidedignos y de las propias características inherentes al virus, el cual es considerado más infectivo que el VIH y se ha detectado que puede sobrevivir en muestras de sangre seca, expuestas durante 1 semana (3, 14). Las estimaciones llegan a 2.000 millones de habitantes que se infectarán a lo largo de sus vidas, 350 millones de infectados crónicos (OMS, 1996), un millón por año fallecidos por cirrosis o cáncer hepático, 1 por cada 1.200 infectados fallecidos por hepatitis fulminante, 1 por cada 375 por cirrosis, 1 por cada 75 por cáncer hepático. A esto debe agregarse el riesgo asociado de infección por virus de hepatitis delta (VHD) ya sea como coinfección o súper infección (10, 32, 33, 34).
La infección por VHB también constituye un problema de Salud Pública importante en Latinoamérica. Sobre una población de 400 millones de habitantes, se estima una incidencia de 140.000 a 400.000 casos al año, de los cuales dos tercios ocurren en Sudamérica. En lo referente a los portadores crónicos, la proyección es de 6 a 12 millones. La estimación de muerte asociada es de 20%. Se calcula que en un año, en Latinoamérica se asocian a infección por VHB: 8.000 a 15.000 portadores crónicos; 4.000 a 6.000 Hepatitis crónicas; 60.000 pacientes que evolucionan a cirrosis hepática; 3.000 pacientes que evolucionan hacia cáncer hepatocelular y entre 440 a 1.000 pacientes que cursan con hepatitis fulminante (18, 35, 36).
El VHB se ha identificado en casi todas las secreciones y excreciones corporales, sin embargo, solamente se ha demostrado que son infecciosos la sangre (y los líquidos derivados del suero), la saliva, el semen y los líquidos vaginales (37, 38). La presencia del antígeno del ADN vírico denota títulos altos del virus y mayor infecciosidad de dichos líquidos (15).
Los portadores constituyen el reservorio que perpetúa la infección de generación en generación, o sea se constituyen junto a los portadores de infección aguda en la fuente de origen de la Hepatitis B (3). La transmisión del VHB se realiza a través de la exposición a fluidos corporales, entre las que se incluye, líquidos de serosas (pericardio, pleura, peritoneo, sinovia), líquido cefalorraquídeo, líquido amniótico, o cualquier líquido orgánico que contenga sangre, por lo que la vía transfusional, se constituye en una de las principales vías de transmisión (38), aunque también se señalan las relaciones sexuales (probablemente la forma más frecuente de contagio en mucho países y que puede ser través de relaciones tanto hétero como homosexuales) (39, 40); la transmisión perinatal (consiste en la transmisión del virus de la Hepatitis B de la madre al hijo, habitualmente cercano al momento del parto, es una importante vía de contagio en países de alta prevalencia, estimándose que el 80% de los hijos de madres seropositivas llega a infectarse) (41); el uso de drogas inyectables (el uso de jeringas y/o agujas contaminadas es una importante vía de contagio) (42); el realizarse tatuajes, perforaciones o "piercing" con material no desechable (43); los procedimientos médicos (por instrumentos contaminados durante procedimientos médicos invasivos como cirugías, si no se aplican las precauciones necesarias).
También se invoca como vía de transmisión el contacto cercano, ya que la infección puede producirse si sangre de una persona infectada entra en contacto con las membranas mucosas (ojos, boca, genitales) o con pequeñas heridas de otra persona. Esto ocurre, por ejemplo, cuando se comparte una hoja de afeitar, un cepillo de dientes o un cortauñas (44). Estos mecanismos tienen diversa importancia relativa de acuerdo al nivel de endemia local.
El riesgo de transmisión siempre es elevado, considerando que el volumen de sangre requerido para que se produzca la infección es de 0,00004 ml, que el riesgo de exposición laboral oscila entre 7 y 30 % y que el riesgo para neonatos en madres con infección aguda o Ag Hbe (+) es de 70 a 90 % (45, 46). En los países en los que la Hepatitis B es altamente endémica o sea con una prevalencia del AgHBs mayor o igual a 8 %, como se observa en países de África y Asia, (donde existen zonas endémicas como Taiwán que la prevalencia llega a 18 %) casi todas las infecciones se producen durante la lactancia y primera infancia, se estima que el 75 % de la población mundial vive en áreas de alta prevalencia (47). En los países de nivel endémico bajo, con una prevalencia del AgHBs menor a 2 %, entre ellos los de América del Norte (Estados Unidos y Canadá, donde la proporción generalmente varía desde 0,2 al 0,9 %), casi todas las infecciones se observan en adultos jóvenes, en particular en personas que pertenecen a grupos de riesgo conocidos (16, 32, 48). En Latinoamérica el impacto de la infección por VHB es significativo, existiendo una distribución heterogénea de áreas de endemia alta, intermedia y baja, aún en un mismo país (Ej.: Brasil) (35, 36, 49, 50).
En los Estados Unidos (donde cada año, cerca de 1.2 millones de norteamericanos contraen Hepatitis B) y en Canadá, se ha encontrado en estudios realizados que los resultados de las pruebas serológicas de infección previa, varían con la edad y el nivel socioeconómico (48). En general, el 5% de la población adulta estadounidense posee anti-HBs, y como promedio el 0.5% posee el AgHBs (16). Se ha comprobado también que la exposición al VHB es más frecuente en estos países, entre las personas que se inyectan drogas, heterosexuales con múltiples contactos, hombres homosexuales, internados y personal de instituciones para retrasados mentales, pacientes y empleados de centros hemodiálisis y personal de salud asistencial y seguridad pública. En el pasado, en estos países las personas que recibían transfusiones de sangre potencialmente corrían riesgo, pero desde que hace unos años se exige el tamizaje serológico a toda la sangre donada y el tratamiento antiviral de los hemoderivados, se ha eliminado casi por completo el riesgo de transmisión transfusional de VHB, si bien persiste aun en muchos países en desarrollo (16, 48).
Varios estudios realizados avalan al uso de drogas intravenoso como el principal factor de riesgo para la Hepatitis B, seguido muy de cerca por las transfusiones de sangre, las relaciones sexuales promiscuas y el trabajo médico-asistencial (16, 37, 42, 51, 52). En países como México y Estados Unidos ha quedado bien establecido por ejemplo que el riesgo principal para la infección por el VHB es la transfusión, demostrándose que el riesgo de contraer una infección activa por éste virus está muy relacionado con el número de transfusiones previas recibidas (18, 35, 48, 53, 54). Dado que en América Latina y sobre todo en Bolivia, el uso de drogas intravenosas está menos generalizado que en Europa y Norteamérica, es posible entonces que en ésta área, los mecanismos de transmisión tengan un peso diferente, es decir que la frecuencia de transmisión por exposición a drogas intravenosa sea poco importante, el trabajo médico y asistencial, las relaciones sexuales promiscuas y sobre todo las transfusiones de sangre sean en cambio, una fuente de contagio más importante (36, 55). Varios estudios realizados demuestran que la vía de transmisión por transfusión constituye uno de los principales factores de riesgo para las Hepatitis B en los países latinoamericanos (21, 49, 50,56, 57, 58).
El riesgo de adquirir Hepatitis B dependerá en cada país, de la prevalencia de la infección por VHB en la población general y de la cobertura y calidad del tamizaje para sus marcadores en la población, así como de la cobertura de vacunación que se haya logrado (37, 38). El conocimiento de la prevalencia de la infección por el VHB en la población general, permite captar todos los casos con serología reactiva para su posterior investigación (un alto por ciento de los que resultan sero-reactivos presentan distintos grados de lesión hepática; aún sin tener antecedentes de enfermedad aguda) (24); y de esta manera predecir la evolución de la historia natural de la enfermedad en el país, para lo que adicionalmente siempre es importante promover un trabajo interdisciplinario y de colaboración entre los clínicos, los salubristas y los epidemiólogos para establecer las medidas de prevención más adecuadas de acuerdo con los riesgos poblacionales encontrados.
En Bolivia, de forma general, no existe un conocimiento de la situación real de la Hepatitis B, a pesar de que las Hepatitis están consideras como enfermedades de declaración obligatoria dentro de la vigilancia epidemiológica en salud, sin embargo no se exige en todos los casos precisar el tipo epidemiológico de las mismas, lo cual hace que la información sea muy sesgada, tampoco existe un programa de prevención y control de la enfermedad específica para este tipo de Hepatitis, a pesar que actualmente en el mundo, existen herramientas eficaces para conseguir este objetivo, sin embargo en Bolivia, no se llevan a la práctica (59, 60).
Por la falta de conocimiento real de la situación de la Hepatitis B en el país, no se conoce cuál sería la estrategia o al menos los contenidos de ésta para diseñar e implementar un programa de prevención y control de la enfermedad, lo cuál resulta de vital importancia definir en la actualidad, aprovechando que la prevención, se está convertido en una de las actividades principales de los equipos de trabajo de la Atención Primaria de Salud, con la implementación del nuevo modelo de Salud Familiar Comunitaria e Intercultural (SAFCI), que recientemente ha puesto en marcha el Ministerio de Salud y Deportes de Bolivia, que establece recomendaciones preventivas adaptadas a las circunstancias del país, basadas tanto en las evidencias científicas como en los datos epidemiológicos y las evaluaciones de las actividades de los Centros de Salud de primer nivel.
Por otro lado, los Bancos de Sangre bolivianos representan en la actualidad los únicos centros de vigilancia para esta infección, que sólo abarca a la muy escasa población de donantes de sangre, (que es a la única a la que se le realizan los estudios de detección de la infección por VHB), y que constituye por sus características una población "aparentemente" de bajo riesgo; quedando el resto de la población, exenta de este tipo de vigilancia, cuando en realidad siempre es importante saber quién es portador del VHB entre la población general (59, 60), y que en opinión del francés Patrick Marcellin, la investigación para esta infección debería "hacerse como la del colesterol, si se sospecha la infección por transaminasas altas o existe alguna Hepatitis en la familia". Este mismo experto consideró "imperdonable" que a las embarazadas se les haga todo tipo de pruebas y no la del antígeno del VHB, "…debería ser obligatoria… máxime cuando el virus de la Hepatitis B es más contagioso que el VIH del SIDA… y la transmisión es similar: de madre a hijo, por drogadicción intravenosa, sexo sin protección y transfusiones sanitarias accidentales" (37, 42).
Para la población de donantes de sangre de Bolivia como parte de la vigilancia activa para las infecciones de transmisión transfusional entre las que se incluye la Hepatitis B, se han establecido estrictas normas de selección de los donantes, que implican responder a un cuestionario acerca de sus actividades sexuales, el consumo de drogas y otros factores de riesgo, orientándose no utilizar las unidades de sangre de aquellos grupos de personas que se consideren de alto riesgo (61), con lo cual, la probabilidad de adquirir Hepatitis B por vía transfusional, resulta cada vez más infrecuente, al menos en las naciones desarrolladas, pero continua siendo un problema en los países en vías de desarrollo como Bolivia, que no disponen aun de adecuados sistemas de detección del VHB (62, 63), más aun cuando siempre hay que tener en cuenta que existe un período de ventana en la historia natural de la enfermedad causada por el VHB, durante el cual no es posible detectar la presencia de la infección por métodos convencionales.
A pesar de lo anterior y de ser la población de donantes de sangre una población "aparentemente de bajo riesgo" se conoce que los Bancos de Sangre de Santa Cruz aportan cada año la mayor proporción de donantes de sangre con serología reactiva a Hepatitis B del país (63) no conociéndose si para esta población existe asociación entre los factores de riesgo conocidos y descritos en la literatura para la infección por este virus, pues tampoco existen estudios de factores de riesgo para la infección por el VHB, por lo que se consideró de vital importancia, evaluar el comportamiento de los factores de riesgo, a partir de lo cual poder establecer adecuadas estrategias sanitarias de prevención y control de la enfermedad, que abarque a toda la población y que incluya además la vacunación, la detección precoz en su fase sin síntomas y el tratamiento a los afectados, ya que se estima que más de un 80% de los portadores del VHB o de los pacientes con Hepatitis B necesitan terapia y no la reciben, considerándose que con estas estrategias se pueda derrotar la epidemia de Hepatitis B (61, 63).
Por todo lo anterior, se consideró que existían justificadas razones científicas, económicas y sociales que fundamentaron la necesidad de encarar este estudio para identificar la prevalencia de sero-reactividad a infección por VHB y factores de riesgo en la población de donantes de sangre del principal y mayor Banco de Sangre del departamento de Santa Cruz, pues resulta de vital importancia en estos momentos, evaluar epidemiológicamente a personas con serología reactiva para los marcadores VHB, así como su captación para su posterior investigación que permita predecir la evolución de la historia natural de ésta enfermedad. El conocimiento del comportamiento epidemiológico de la infección por VHB que aporta esta investigación se deberá constituir en un indicador importante del curso de ésta epidemia en el departamento de Santa Cruz.
La relevancia y pertinencia del tema estuvieron avaladas por la necesidad de contar con datos reales y confiables que permitan diseñar estrategias de prevención y control de la enfermedad. El hecho de no contar con información suficiente que ilustrara la dimensión del fenómeno en el departamento de Santa Cruz, se constituyó en la razón por la cual el documentar la problemática fue la acción prioritaria del proyecto de investigación, para identificar y evaluar determinantes de la infección por el VHB, constituyéndose en un punto de partida para analizar el problema de manera acertada, medirlo adecuadamente y hacerle seguimiento, a través de las estrategias de prevención y control que han sido diseñada y que pueden ser la base para la creación de un programa departamental de prevención y control de la infección por el virus de la Hepatitis B.
El conocimiento y la información sobre los factores de riesgo para la infección por VHB que aporta la investigación, son de gran utilidad. En primer lugar Predicción: la presencia de un factor de riesgo significará un riesgo aumentado de presentarse en un futuro la infección por VHB, en comparación con personas no expuestas a dicho factor. En este sentido servirá como elemento para predecir la futura presencia del fenómeno. En segundo lugar Diagnóstico: la presencia de un factor de riesgo aumenta la probabilidad de que se presente la infección por VHB. Este conocimiento podrá ser utilizado en el proceso de "diagnóstico" ya que existirá un valor predictivo positivo más elevado, en aquellas personas con mayor prevalencia de factores de riesgo. El conocimiento de los factores de riesgo podrá ser utilizado también para mejorar la eficiencia de los programas de detención, y manejo de las personas portadoras del VHB. En tercer lugar Prevención: ya que si un factor de riesgo se conoce asociado con la presencia de la infección por VHB, su eliminación puede contribuir a reducir la probabilidad de su presencia.
Los resultados de la investigación han permitido conocer algunas de las principales causas y factores que inciden en la aparición de infección por VHB, en la población de donantes de sangre que son "aparentemente sanos", a partir de lo cual se han diseñado estrategias de prevención y control con el objetivo de sensibilizar y orientar a las instancias de decisión en el Departamento de Santa Cruz, para la adopción de políticas y estrategias efectivas y eficaces orientadas al establecimiento de mecanismos de control y prevención de la infección por VHB en la población general, así como para elaborar un programa viable social y económicamente dirigidos a los sectores de mayor vulnerabilidad. Con seguridad estos resultados serán de vital importancia para el Servicio Departamental de Salud de Santa Cruz y hasta para el Ministerio de Salud y Deportes, pues le permitirán reunir información sobre el comportamiento de la Hepatitis B y sobre la cual podrán mejorar y actualizar las normas, auxiliar en la creación de líneas de orientación y rectificar las estrategias de tamizaje y manejo de personas portadoras del VHB, así como implementar un programa de prevención y control, de seguimiento de esta población y de mejoramiento de su atención para disminuir al máximo el riesgo de infección, basado en las estrategias diseñadas.
Objetivos
II.1.- Objetivos específicos:
1- Identificar la prevalencia de sero-reactividad a infección por el virus de la Hepatitis B en la población de donantes de sangre del Banco de Sangre Departamental Santa Cruz, durante el año 2006.
2- Identificar factores de riesgo a la infección por el virus de la Hepatitis B en la población de donantes de sangre del Banco de Sangre Departamental Santa Cruz, durante el año 2006.
3- Diseñar estrategias de prevención y control de la Hepatitis B, de acuerdo a riesgos poblacionales encontrados.
Método
III.1.- Tipo de Estudio
Por su finalidad se trató de una investigación de desarrollo, ya que es un estudio dedicado a desarrollar estrategias de prevención y control de la infección por el VHB.
Por su objetivo se trató de una investigación descriptiva, que constó de dos partes: 1ro: un estudio descriptivo (prevalencia de sero-reactividad a infección por el virus de la Hepatitis B en la población de donantes de sangre del Banco de Sangre Departamental de Santa Cruz, durante el año 2006) y 2do: un estudio analítico de corte retrospectivo, tipo casos y controles, para identificar factores de riesgo a la infección por el virus de la Hepatitis B en la misma población de donantes de sangre.
III.2.- Universo y Muestra
El universo estuvo constituido 3594 donantes de sangre que representan la totalidad de los donantes de sangre del Banco de Sangre Departamental de Santa Cruz durante el año 2006, a partir de los cuales se seleccionó una muestra constituida por casos y controles.
En el tamizaje serológico obtuvieron resultados reactivos en pruebas repetidas a los marcadores de infección por el virus de la Hepatitis B, 73 donantes de sangre, de los que sólo fue posible captar como casos a 56 de ellos, lo cual se efectuó en la medida que fueron surgiendo. Los controles se seleccionaron entre los donantes de sangre con resultados no reactivos a la infección por el VHB. Se captaron 2 controles por cada caso que resultó sero-reactivo, o sea 112 controles, para una relación de 1:2. Esta selección de los controles se realizó al azar, utilizando el módulo de muestreo del paquete estadístico Epidat 3.1, considerando la base de datos con los códigos numéricos de las Historias Clínicas de los donantes de sangre que otorga el centro, con lo que se evitaron los sesgos de selección. Esta selección de los controles se realizó al finalizar cada semana, una vez consolidados los datos de laboratorio, en base al número total de personas con resultados doblemente reactivos en estudios serológicos. Cuando coincidió en el muestreo simple aleatorio un control con una persona sero-reactiva (caso) se procedió a la selección del siguiente número.
III.3.- Criterios de Inclusión
Fueron incluidos en este estudio tanto para casos como para controles, todas aquellas personas que hicieron efectiva su donación de sangre en el Banco de Sangre Departamental de Santa Cruz durante el año 2006. Fueron incluidos como casos sólo los donantes de sangre que resultaron reactivos a cualquiera de los marcadores de serológicos de infección por el VHB y como controles sólo los donantes de sangre con resultados no reactivos a infección por VHB en igual período y del mismo Banco de Sangre.
III.4.- Criterios de Exclusión
Fueron excluidos de este estudio todas aquellos donantes que en el tamizaje serológico tuvieron resultados no reactivos y los que que aun cumpliendo los criterios de inclusión, resultaron sero-reactivos a marcadores serológicos de otras infecciones de transmisión transfusional (Ej. VIH, VHC, Chagas y Sífilis).
III.5.- Operacionalización de las variables
Para identificar factores de riesgo a la infección por el virus de la Hepatitis B en la población de donantes de sangre del Banco de Sangre Departamental Santa Cruz, durante el año 2006, se seleccionaron variables, cuyo comportamiento es descrito en los casos y los controles, a partir de lo cual se pudo identificar si algunas variables seleccionadas constituyeron o no factores de riesgo para la presencia sero-reactividad. La mayoría de las variables estudiadas se les ha atribuido asociación con la infección de Hepatitis B, en otras investigaciones realizadas internacionalmente sobre el tema:
Sexo.
Edad.
Procedencia.
Tipo de Donante.
Relación de pareja.
Antecedentes de Donaciones de sangre previas.
Antecedentes de no vacunación anti-Hepatitis B.
Nivel educacional vencido.
Antecedentes de transfusiones recibidas en los últimos 10 años
Antecedentes de tratamiento parenteral recibido en los últimos 5 años
Antecedentes de intervenciones quirúrgicas recibidas en los últimos 10 años.
Antecedentes de Tratamiento dental recibido en los últimos 5 años.
Antecedentes de Exposición profesional a Sangre y fluidos corporales.
Antecedentes de íctero o de Hepatitis.
Antecedentes de convivencia con enfermos de Hepatitis.
Conducta Sexual referida.
Número de parejas sexuales en los últimos 5 años.
Antecedentes de infecciones de transmisión sexual (ITS).
Antecedentes de Tratamiento con Acupuntura en los últimos 5 años.
Antecedentes de Tatuaje en los últimos 5 años.
Antecedentes de colocación de aros o piercing en los últimos 5 años.
III.6.- Técnicas y Procedimientos
III.6.1.- Obtención de la Información:
Para identificar la prevalencia de sero-reactividad a infección por el virus de la Hepatitis B en la población de donantes de sangre, los datos se obtuvieron de los informes de estudios laboratoriales del Banco de Sangre Departamental de Santa Cruz durante el año 2006, para lo que se consideró el total de donantes de sangre estudiados serológicamente para la presencia de VHB en este período y el total de éstos con resultados sero-reactivos (que ingresaron al estudio conformando los casos).
Para identificar factores de riesgo a la infección por el virus de la Hepatitis B en la población de donantes de sangre del Banco de Sangre Departamental Santa Cruz, durante el año 2006, la información se obtuvo de la aplicación de una Encuesta Epidemiológica (Anexo Nº 1) a todos los participantes incluidos como casos y como controles. El comportamiento de las variables seleccionadas para esta encuesta, es descrita tanto para los casos como para los controles, lo que permitió identificar si alguna de las variables seleccionadas constituyeron factores de riesgo para la presencia sero-reactividad a infección por VHB, y al mismo tiempo posibilitó evaluar si existió relación entre la asociación de factores de riesgo y la prevalencia de sero-reactividad a infección por el virus de la Hepatitis B.
Para diseñar estrategias de prevención y control para la infección por el VHB, se consideraron los resultados obtenidos y la información obtenida de revisiones bibliográficas y documentales.
III.6.2.- Procesamiento de la Información:
Los datos obtenidos en las Encuestas Epidemiológicas fueron trasladados a tablas de vaciamiento previamente elaboradas (Anexo 4), que facilitaron la creación de una base de datos, que permitió el posterior análisis estadístico en los software de aplicación de procesamiento de datos estadísticos: SPSS versión 12 para Windows y Epidat 3.1, con la ayuda de los cuales se ejecutaron los procedimientos estadísticos vinculados a los objetivos planteados, para su posterior representación a través de tablas y gráficos, con sus discusiones de manera que proveyó la forma de arribar a conclusiones.
Se emplearon medidas de frecuencia relativas (razones, tasas y proporciones), para las variables cualitativas. Para las variables cuantitativas se determinó la media aritmética y la desviación estándar. Los resultados se organizaron en tablas de frecuencias y las variables se expresaron en números y porcentajes.
Para determinar si existía asociación entre las variables seleccionadas y la presencia de sero-reactividad a infección por VHB se utilizó en este estudio de casos y controles, como medida la razón de productos cruzados odds ratio (OR), que es el cociente entre la probabilidad de que ocurra el evento y la probabilidad de que no ocurra en el grupo con el factor y el grupo sin el factor. Los resultados fueron representados en tablas con dos columnas; una en la que aparecen los casos (a0) y controles (b0) "Con el Factor" y otra en la que figuran los casos (a1) y controles (b1) "Sin el Factor".
A partir de los resultados obtenidos y con la información obtenida de las revisiones bibliográficas y documentales, se diseñaron las estrategias de prevención y control para la infección por el virus de la Hepatitis B, como base para la elaboración de un programa de prevención y control de la enfermedad.
III.6.3.- Discusión y síntesis de la información:
A partir de los resultados obtenidos se desarrolló la discusión dirigida por los objetivos. Se analizaron los resultados y se contrastaron con los obtenidos por otros autores. Fueron explicados los resultados obtenidos considerando el desarrollo científico técnico actual. Se realizó una síntesis de la discusión de manera que facilitó la forma de arribar a conclusiones, a partir de las cuales se emitieron recomendaciones.
III.7.- Consideraciones éticas
Para la realización de la investigación se solicitó la autorización del Consejo Directivo del Banco de Sangre Departamental de Santa Cruz y el aval del Programa Nacional de Sangre del Ministerio de Salud y Deportes.
Teniendo en cuenta que en las actividades de los Bancos de Sangre, la Bioética, así como los aspectos jurídicos juegan un importante papel, debido a que las unidades de sangre sólo pueden ser obtenidas a partir de un primer paso: la voluntad de los ciudadanos, seguido de un acto médico que decide sobre su elegibilidad según criterios clínicos, nociones de libertad individual, voluntariado y anonimato; el Programa Nacional de Sangre del Ministerio de Salud y Deportes ha estandarizado una hoja de información importante para al donante de sangre y un modelo de Historia Clínica (HC) para todos los donantes de los Bancos de Sangre del país, en la que se le da a conocer y firmar a todo candidato un Consentimiento Informado. Este modelo de HC constituye los Anexos 2 y 3.
Para la aplicación de la Encuesta Epidemiológica a todos los casos y controles, se guardó confidencialidad de los datos personales de los donantes, sólo se tomaron algunas variables de su HC que no incluyeron datos de identificación personal. Para el registro en la base de datos, se tomó el código numérico que el Banco de Sangre les dio a sus donantes.
El personal del Banco de Sangre Departamental de Santa Cruz, fue el encargado de citar telefónicamente a cada donante y le comunicó el objetivo de la citación, el cual también les fue explicado previo a la realización de la donación, al momento de firmar el consentimiento informado. Se consideró en todos los casos la disponibilidad de tiempo de cada donante que fue incluido en el estudio.
A los donantes sero-reactivos además de aplicarle la encuesta se les ofreció consejería para que procedieran a una nueva evaluación serológica y clínica para definir diagnóstico y tratamiento si era necesario. A los donantes no reactivos incluidos como controles que acudieron a la entrevista independientemente del tipo de donante, que hayan sido, se les obsequió material promocional de la Donación Voluntaria de Sangre y se les dio información sobre la importancia de ésta.
Resultados
IV.1.- Prevalencia de sero-reactividad a Hepatitis B.
Tabla 1: Unidades de sangre tamizadas y sero-reactivas a Hepatitis B. BSD-SCZ. 2006
Fuente. Informes de Actividades Gestión 2006 del BSD-SCZ y del PNS
Durante el año 2006, en el Banco de Sangre Departamental de Santa Cruz se extrajeron un total de 3584 unidades de sangre, provenientes de igual número de donantes de sangre. El 100 % de estas unidades fueron tamizadas serológicamente para la infección por el virus de la Hepatitis B.
Se reportaron 73 unidades con serología doblemente reactiva a esta infección, para una sero-reactividad de 2,03 % (Tabla 1), cifra muy superior a la observada en el departamento (1,21 %) y más de 3 veces superior a la observada en el país (0,63 %) (63) en igual período.
Estas 73 unidades de sangre sero-reactivas a Hepatitis B reportadas en el Banco de Sangre Departamental de Santa Cruz representan el 56,58 % (más de la mitad) de las 129 reportadas en el departamento de Santa Cruz y el 26,73 % (más de la cuarta parte) del total de 273 unidades reportadas igualmente sero-reactivas en igual período en el país. De manera que por cada 1 unidad de sangre sero-reactiva a Hepatitis B en el Banco de Sangre Departamental de Santa Cruz durante el año 2006 se observaron 3,7 unidades de sangre con iguales características en el país, lo que indica que la situación de la infección por el virus de la Hepatitis B es más preocupante en este departamento.
Este total de unidades sero-reactivas a Hepatitis B corresponde a igual número de donantes de sangre, de los que sólo fue posible captar para esta investigación a 56 de ellos, que representan el 76,71 % del total, a los cuales se les aplicó la encuesta epidemiológica, junto a 112 controles, cuyos resultados se detallan a continuación
IV.2.- Sexo
Tabla 2: Distribución de casos y controles de Hepatitis B según sexo.
BSD-SCZ. 2006
Al analizar el comportamiento del sexo, entre los casos y controles de Hepatitis B, se observó que de los 56 casos estudiados el 80,29 % eran hombres y sólo el 10,71 % eran mujeres, mientras que entre los 112 controles el 87,50 % corresponde al sexo masculino y el 12,50 % al sexo femenino (Tabla 2). No se observaron diferencias significativas (p = 0,736), lo que evidencia que para esta casuística no existió asociación entre el sexo y la aparición de de sero-reactividad a Hepatitis B
Se encontró que la mayor proporción de donantes estudiados correspondieron al sexo masculino, lo cual está en relación con el perfil por género que caracteriza a la donación de sangre en Bolivia, en la que se destaca que son mayormente los hombres los que más donan sangre (63).
Diferentes estudios internacionales, reflejan a los donantes de sangre del sexo masculino como los de mayor prevalencia mayor de infección por el virus de la Hepatitis B, mostrando razones de masculinidad por lo general superiores a 2, lo cual puede responder a que al estar asociada esta Hepatitis a la transmisión sexual, depende como otras epidemias actuales (Ej. VIH/SIDA) del comportamiento humano y es precisamente el sexo masculino, el que por lo general quien comporta con mayor frecuencia estilos de vida y comportamientos más inadecuados, así como una actividad sexual más intensa. A lo anterior también se suma que presumiblemente la mayor prevalencia de Hepatitis B en el sexo masculino en relación al femenino se relacione tanto con diferencias en la repuesta inmune a los virus, como con el elemento de respuesta a los glucocorticoides presentes en el genoma viral (4, 20, 23, 25, 64, 65, 66).
De forma general en este estudio se encontró, que no existió asociación entre el sexo y la aparición de sero-reactividad a los marcadores de Hepatitis B en la población de donantes de sangre estudiada.
IV.3.- Edad
Tabla 3: Distribución de casos y controles de Hepatitis B según grupos de edades. BSD-SCZ. 2006
Fuente: Encuesta Epidemiológica (p = 0,021)
Al analizar el comportamiento de la edad entre los casos y controles de Hepatitis B se observó que la edad media entre los casos fue de 34,95 años con una DE de 8,637 y la edad media entre los controles fue de 38,21 años con una DE de 8,102. Entre los 168 que conforman la casuística de Hepatitis B la edad media fue de 37,12 años con una DE de 8,401. La mayoría de los donantes de sangre estudiados estaban comprendidos dentro de la cuarta década de la vida, lo cual coincide con lo reportado en la literatura revisada (4, 25, 64, 66, 67), en la que se señala que fundamentalmente en los países donde existe un predominio de la donación de reposición o familiar, como es el caso de Bolivia son precisamente las personas comprendidas entre la cuarta y quinta décadas de la vida, los que históricamente más donan sangre, mientras que en los países con un predominio de donantes voluntarios altruistas tienen por lo general una mayor proporción de donantes jóvenes (18 a 30 años) (68, 69, 70).
Se observó que tanto entre los casos como en los controles, predominaron los donantes de 31 años y más, al representar el 69,64 % y el 84,82 % respectivamente, del total de cada grupo. Los donantes más jóvenes (18 a 30 años) constituyeron el 30,36 % entre los casos y sólo el 15,18 % entre los controles. Se observaron diferencias significativas (p = 0,021), lo que evidencia que existió asociación entre el hecho de estar comprendido entre los 18 y los 30 años y la aparición de de sero-reactividad a Hepatitis B, siendo para esta casuística el riesgo de presentar sero-reactividad a Hepatitis B 2,4 veces mayor (OR = 2,43) entre los donantes comprendidos entre 18 a 30 años que entre los comprendidos entre 31 años y más (Tabla 3).
De forma general se encontró para esta casuística, que el hecho de estar comprendido entre los 18 a 30 años constituyó un factor de riesgo (IC: 1,29/5,25) para la aparición de sero-reactividad a Hepatitis B.
IV.4- Procedencia
Tabla 4: Distribución de casos y controles de Hepatitis B según procedencia. BSD-SCZ. 2006
Fuente: Encuesta Epidemiológica (p = 0,216)
Al analizar el comportamiento de la procedencia de la población de donantes de sangre estudiados, se observó que tanto entre los casos como en los controles predominaron los de procedencia urbana, al representar éstos el 75 % entre los casos y el 83,04 % entre los controles. Entre los casos se encontró un 25 % de donantes que procedían del área rural y entre los controles sólo un 16,96 % (Tabla 4). No se observaron diferencias significativas (p = 0,216), lo que evidencia que no existió asociación entre el hecho de proceder del área urbana y la aparición de de sero-reactividad a Hepatitis B.
Para esta casuística, la procedencia urbana o rural no constituyó un factor de riesgo (IC: 0,28/1,33) para la aparición de sero-reactividad a Hepatitis B. Actualmente se describe a la infección como más propia de áreas urbanas, aunque hace 2 décadas atrás en muchos países se observó una prevalencia significativamente mayor en las zonas rurales, asociado a un nivel socioeconómico bajo y en personas con menor nivel educacional (14, 25, 64, 67, 68).
IV.5- Tipo de Donante
Tabla 5: Distribución de casos y controles de Hepatitis B según tipo de donante. BSD-SCZ 2006
Fuente: Encuesta Epidemiológica (p = 0,289)
Al analizar el comportamiento del tipo de donación de sangre efectuada, entre los casos y controles de Hepatitis B, se observó que entre los 56 casos estudiados el 92,86 % correspondían a donantes de reposición o familiares y sólo el 7,14 % eran donantes voluntarios altruistas. Entre los 112 controles la relación es similar ya que la mayor proporción (87,50 %) correspondió a donantes de reposición o familiares y sólo el 12,50 % a los voluntarios altruistas (Tabla 5).
No se observaron diferencias significativas (p = 0,289), lo que evidencia que para esta casuística no existió asociación entre el tipo de donante de sangre y la aparición de de sero-reactividad a Hepatitis B. Estos resultados no se corresponden con lo reportado en la mayor parte de los estudios internacionales, en los se demuestra que entre los donantes familiares o de reposición al igual que los donantes remunerados existe una prevalencia mayor de infecciones transmisibles por transfusión que entre los donantes voluntarios altruistas, sobre todo los provenientes de poblaciones de bajo riesgo y los habituales o de repetición que son los considerados como los donantes más seguros (5, 36, 45, 50, 51, 52, 55, 66, 68, 69, 71, 72, 73).
El que la donación de reposición o familiar sea más propensa a presentar mayor índice de sero-reactividad, responde fundamentalmente a que éstos donantes por intereses económicos o por la presión del familiar del enfermo, pueden ocultar durante el proceso de selección clínica, antecedentes patológicos, conductas o factores de riesgo (62, 63, 74, 75). De forma general se encontró en este estudio, que el hecho de ser donante de reposición o familiar no constituyó, para esta casuística, un factor de riesgo (IC: 1,29/3,96) para la aparición de sero-reactividad a Hepatitis B.
IV.6- Relación de pareja
Tabla 6: Distribución de casos y controles de Hepatitis B según relación de pareja. BSD-SCZ 2006
Fuente: Encuesta Epidemiológica (p = 0,216)
Al analizar entre los casos y controles de Hepatitis B la relación de pareja referida, se observó que de los 56 casos estudiados, el 75,0 % refirieron tener pareja estable al momento de la donación de sangre y sólo el 25,0 % refirieron no tenerla. Entre los 112 controles la relación es similar, pues también la mayor proporción (83,04 %) refirieron tener pareja estable y sólo el 12,50 % dijo no tenerla (Tabla 6).
No se observaron diferencias significativas (p = 0,216), lo que evidencia que no existió asociación entre el hecho de tener pareja sexual estable o no tenerla y la aparición de de sero-reactividad a Hepatitis B.
De forma general se encontró en este estudio, que el hecho de tener o pareja estable, no constituyó un factor de riesgo para la aparición de Hepatitis B (IC: 0,28/1,33), contrario a lo que plantea parte de la literatura revisada, en la que se señala que el contagio con Hepatitis B es más improbable entre los que no tienen relación de pareja o mantienen una relación de pareja estable (6, 20, 23, 26, 32, 39, 40, 70, 76), aunque la tendencia actual es no dar tanta importancia a la estabilidad de la pareja y ni siquiera al número de éstas, considerándose relevante la "calidad de la pareja", (77) en el entendido de que una persona con una relación estable con una sola persona puede adquirir por vía de ella una ITS, sin embargo personas con cierto grado de promiscuidad pueden no adquirir ninguna ITS, y es donde influye entonces la antes señalada "calidad de la pareja".
IV.7- Antecedentes de donaciones de sangre previas
Tabla 7: Distribución de casos y controles de Hepatitis B según antecedentes de donaciones de sangre previas. BSD-SCZ 2006
Fuente: Encuesta Epidemiológica (p = 0,000)
Al analizar el antecedente referido o no de donaciones de sangre previas entre los casos y controles de Hepatitis B, se observó que entre los 56 casos estudiados el 92,86 % refirieron no haber efectuado donaciones de sangre anteriormente y sólo el 7,14 %, sí habían sido donantes de sangre en otras ocasiones. Entre los 112 controles el 57,14 % eran donantes por primera vez y el 42,86 % habían donado sangre previamente (Tabla 7). Se observan diferencias significativas (p = 0,000), lo que evidencia que existe asociación entre el antecedente de donaciones de sangre previas y la aparición de de sero-reactividad a Hepatitis B.
El hecho de haber realizado previamente donaciones de sangre constituyó para esta casuística un factor de protección (IC: 0,03/0,30) para la adquisición de sero-reactividad a infección por Hepatitis B, reduciendo el riesgo de presentar sero-reactividad a infección por VHB en un 10 % (OR: 0,10). Estos resultados coinciden con lo reflejado en otros estudios, que plantean que la sero-prevalencia de infecciones de transmisión transfusional es mucho menor entre los donantes de sangre repetitivos y habituales (67, 69, 71, 74, 75).
IV.8- Antecedentes de no vacunación anti – Hepatitis B
Tabla 8: Distribución de casos y controles de Hepatitis B según antecedentes de no vacunación anti – Hepatitis B. BSD-SCZ 2006
Fuente: Encuesta Epidemiológica (p = 0,000)
Al analizar el antecedente referido de no vacunación anti – Hepatitis B entre los casos y controles, se observó que entre los 56 casos estudiados, sólo 1 donante para un 1,79 % fue el que refirió estar vacunado contra la Hepatitis B, mientras que los restantes 55 (92,86 %) refirieron no estar protegido contra enfermedad. Por su parte entre los 112 controles el 29,46 % (33 donantes) si refirieron estar protegidos por la vacuna contra la Hepatitis B, mientras que los restantes 79 donantes (70,54 %) no lo estaban (Tabla 7). Se observan diferencias significativas (p = 0,000), lo que evidencia que existe asociación entre el antecedente de vacunación anti – Hepatitis B y la aparición de de sero-reactividad a Hepatitis B.
El hecho no haber recibido la vacunación anti – Hepatitis B constituyó para esta casuística un factor de riesgo (IC: 3,0/173,0) para la adquisición de sero-reactividad a infección por Hepatitis B, siendo 22 veces más probable la aparición de sero-reactividad a infección por Hepatitis B entre quienes no tenían este antecedente vacunal que entre quienes sí lo tenían (OR: 22,9). Estos resultados coinciden con lo reflejado en la literatura, y corroboran el poder protector que infunde contra la adquisición de la enfermedad el haber recibido vacunación anti – Hepatitis B (19, 28, 64, 68, 75, 80, 81, 82).
Se debe tener en cuenta que el antecedente de no vacunación fue valorado según la referencia del donante encuestado, no habiéndosele solicitado comprobante o carnet de vacunación, por lo que esta información pudo estar sesgada.
IV.9- Nivel educacional vencido
Tabla 9: Distribución de casos y controles de Hepatitis B según nivel educacional. BSD-SCZ 2006
Fuente: Encuesta Epidemiológica (p = 0,347)
Al analizar el comportamiento del nivel educacional vencido, entre los casos y controles de Hepatitis B, se observó que de los 56 casos estudiados el 75,0 % correspondían a donantes de alto nivel educacional y sólo el 25,0 % eran donantes de bajo nivel educacional vencido. Entre los 112 controles la relación es de 18,75 % para los de bajo nivel y de 81,25 % para los de alto nivel (Tabla 9).
No se observaron diferencias significativas (p = 0,347), lo que evidencia que para esta casuística, no existió asociación entre el nivel educacional vencido y la aparición de sero-reactividad a Hepatitis B.
Estos resultados no apoyan la creencia de de muchos autores, (sobre todo la que se tenía al inicio del VIH-SIDA), de que la Hepatitis B es una enfermedad de minorías, de personas marginales y que se tiene, porque uno se lo ha buscado (14, 22, 26, 35, 38, 44, 48). Es verdad que algunas personas se pueden contagiar por haber realizado conductas de riesgo a sabiendas de que podrían contagiarse de cualquier virus, pero en esa época, la gran mayoría por lo general no sabía que su conducta podía tener tanto riesgo y es precisamente ahí donde influye el nivel educacional, ya que se supone que los que tienen un elevado nivel educacional vencido tienen dominio y conocimiento de los riesgos, no así las personas de más bajo nivel educacional.
IV.10- Antecedentes de transfusiones recibidas en los últimos 10 años.
Tabla 10: Distribución de casos y controles de Hepatitis B según antecedente de transfusiones recibidas en los últimos 10 años. BSD-SCZ 2006
Fuente: Encuesta Epidemiológica (p = 0,001)
Al analizar entre los casos y controles de Hepatitis B el comportamiento del antecedente de transfusiones de sangre y/o hemocomponentes en los últimos 10 años, se observó que entre los 56 casos estudiados sólo el 16,07 % presentó este antecedente y el 83,93 % lo negó. Entre los 112 controles sólo el 2,68 % refirió haber recibido transfusiones de sangre y/o hemocomponente en los últimos 10 años y el 97,32 % restante negaron este antecedente. Se observaron diferencias significativas (p = 0,001), lo que evidencia que existió asociación entre el antecedente de transfusión en los últimos 10 años y la aparición de de sero-reactividad a Hepatitis B (Tabla 10). El hecho de haber recibido transfusión de sangre y/o hemocomponente en los últimos 10 años constituyó para este grupo de estudio un factor de riesgo (IC: 1,80/26,85). El riesgo de presentar sero-reactividad a los marcadores de Hepatitis B fue 6,95 veces mayor (OR = 6,95) entre los donantes con antecedentes de transfusiones en los últimos 10 años que entre los que no presentan este antecedente.
Estos resultados coinciden plenamente con lo reportado en a literatura revisada, en la que se plantea que es mucho más frecuente encontrar sero-reactividad entre las personas que recibieron una transfusión de sangre o un trasplante de algún órgano, sobre todo antes de 1992, etapa en la que no se detectaba el virus de la Hepatitis B en la sangre donada, por lo que se estima que una multitud de personas recibieron sangre infectada (4, 15, 18, 31, 37, 38, 45, 46, 59, 68, 71, 73, 78, 80, 81, 82, 83, 84).
En Bolivia sin embargo esta época se ha extendido hasta hace 4 años atrás, ya que a pesar de los avances logrados en todo el mundo en cuanto al tamizaje serológico de estas infecciones de transmisión transfusional entre donantes de sangre, en el país la cobertura de tamizaje para la Hepatitis B ha sido históricamente muy baja, a pesar de las altas sero-prevalencias reportadas (63). Según los datos de cobertura de tamizaje serológico para Hepatitis B del Programa Nacional de Sangre, en Bolivia solamente entre los años 2001 al 2003 se dejaron de tamizar serológicamente 9341 unidades de sangre para los marcadores de esta infección, que representan el 27,8 % del total de 33576 que en América Latina, no fueron igualmente tamizadas, o sea que Bolivia fue responsable en ese trienio de casi la tercera parte de las unidades de sangre no tamizadas en la región (74).
De este total de unidades de sangre no tamizadas para Hepatitis B en Bolivia correspondieron 3905 unidades al año 2001, 2539 unidades al año 2002 y 2897 al 2003 (74). Si se tomara en cuenta que las prevalencias encontradas en esos años entre las unidades tamizadas, fuera igual a la esperada entre las unidades de sangre no tamizadas, con seguridad se obtendrían cifras que sugerirían que un elevado número de individuos pudo ser infectado con el VHB a través de transfusiones de unidades no tamizadas en los Bancos de Sangre del país, por lo que el riesgo de transmisión transfusional de esta infección por vía transfusional en el país durante esos años fue muy alto.
IV.11- Antecedentes de tratamiento parenteral recibido en los últimos 5 años.
Tabla 11: Distribución de casos y controles de Hepatitis B según antecedente de tratamiento parenteral recibido en los últimos 5 años. BSD-SCZ 2006
Fuente: Encuesta Epidemiológica (p = 0,015)
Al analizar entre los casos y controles de Hepatitis B el comportamiento del antecedente de haber recibido tratamiento parenteral en los últimos 5 años, se observó que entre los 56 casos estudiados, más de la mitad de ellos (55,36 %) refirieron dicho antecedente y el restante 44,64 % lo negaron. Entre los 112 controles sólo el 35,71 % refirió dicho antecedente mientras que el 64,29 % lo negó (Tabla 11).
Se observaron diferencias significativas (p = 0,015), lo que evidencia que existió asociación entre el hecho de haber recibido tratamiento parenteral en los últimos 5 años y la aparición de sero-reactividad a Hepatitis B. Fue 2,23 veces mayor (OR = 2,23) el riesgo de presentar sero-reactividad a Hepatitis B entre los donantes con antecedentes de haber recibido tratamiento parenteral en los últimos 5 años que entre los que no tienen este antecedente.
El hecho de haber recibido tratamiento parenteral en los últimos 5 años, constituyó un factor de riesgo para la aparición de sero-reactividad para Hepatitis B (IC: 1,16/4,29), lo cual corrobora lo reflejado en la literatura revisada, en la que se destaca que el virus causante de las Hepatitis B de amplia distribución mundial cuya transmisión sucede principalmente por ruta parenteral, luego de exposición percutánea a productos o fluidos corporales infectados por el virus, reportándose una mayor incidencia de casos de infección viral por Hepatitis B entre aquellos pacientes que han recibido tratamiento parenteral, en especial si estos han implicado el empleo de jeringuillas y agujas mal esterilizadas (16, 21, 85, 86, 87, 89).
Para nadie es un secreto que era una práctica habitual hace unos pocos años atrás de hervir las jeringuillas de vidrio y agujas reutilizables como forma de esterilizarlas, y lamentablemente Bolivia, no constituye una excepción, hoy en día se conoce que este riesgo tiende cada vez más a desparecer, con el empleo masivo de jeringuillas y agujas descartables.
IV.12- Antecedentes de intervenciones quirúrgicas en los últimos 10 años.
Tabla 12: Distribución de casos y controles de Hepatitis B según antecedente de intervención quirúrgica recibida en los últimos 10 años. BSD-SCZ 2006
Fuente: Encuesta Epidemiológica (p = 0,011)
Al analizar entre los casos y controles de Hepatitis B el comportamiento del antecedente de haber recibido intervención quirúrgica en los últimos 10 años, se observó que entre los 56 casos estudiados, sólo el 14,29 % refirió este antecedente y el restante 85,71 % no negó. Entre los 112 controles sólo el 3,57 % refirió el antecedente mientras que el 96,43 % lo negó (Tabla 12). Se observaron diferencias significativas (p = 0,011), lo que evidencia que existió asociación entre el hecho de haber recibido intervención quirúrgica en los últimos 10 años y la aparición de sero-reactividad a Hepatitis B.
El riesgo de presentar reactividad a los marcadores serológicos de Hepatitis B fue 4,50 veces superior (OR = 4,50) entre los donantes de sangre con antecedentes de intervención quirúrgica en los últimos 10 años que entre los que no tiene este antecedente. Por tanto el hecho de haber recibido intervención quirúrgica en los últimos 10 años constituyó un factor de riesgo para la aparición de sero-reactividad para Hepatitis B (IC: 1,29/15,66), resultado que coincide con lo reportado en la literatura revisada (9, 16, 31, 50, 85, 86, 87, 89, 90).
Algunos trabajos recientes sugieren que el riesgo de infección viral en los pacientes sometidos a cirugía no residiría tanto en el acto quirúrgico en sí, sino más bien en el entorno. De hecho, el uso de envases multidosis de diferentes fármacos inyectables, productos anestésicos y solución salina suministrados a los pacientes durante el post-operatorio puede ser el origen de algunos episodios de transmisión iatrogénica de virus como los causantes de Hepatitis B y C, criterios estos que aunque no avalados por estudios confiables, consideramos que aportan observaciones que deben tomarse en cuenta cuando se trate de investigar brotes epidémicos de infección en pacientes quirúrgicos, o de esclarecer el origen de las infecciones agudas que puedan detectarse en este tipo de pacientes revisadas (88).
Otros estudios reflejan hallazgos que apoyan la idea de que, las intervenciones quirúrgicas no entrañan en sí mismas un riesgo significativo de infección, ni parecen jugar un papel apreciable en la transmisión iatrogénica de virus como el de las Hepatitis B y C, por más que puedan ser responsables de dicha transmisión en ocasiones puntuales (90).
Por lo tanto, se debe considerar que el único antecedente de intervención quirúrgica en un paciente sero-reactivo a Hepatitis B o C, en el cual no se reconozcan otros factores de riesgo, no es en absoluto suficiente, para inferir que dicha infección fue obtenida durante la intervención, toda vez que, aún en ámbitos en los que la prevalencia de estos virus entre la población general es baja, la probabilidad de que ese paciente fuese ya sero-positivo antes de la intervención es casi 4 veces superior al riesgo teórico de infección estimado (90).
IV.13- Antecedentes de tratamiento dental recibido en los últimos 5 años.
Tabla 13: Distribución de casos y controles de Hepatitis B según antecedente de tratamiento dental recibido en los últimos 5 años. BSD-SCZ 2006
Fuente: Encuesta Epidemiológica (p = 0,404)
Al analizar entre los casos y controles de Hepatitis B el comportamiento del antecedente de haber recibido tratamiento dental en los últimos 5 años, se observó que entre los 56 casos estudiados, más de la mitad de ellos (53,57 %) refirieron dicho antecedente y el restante 46,43 % lo negaron. Entre los 112 controles también la mayor proporción (60,71 %) refirió dicho antecedente, mientras que el 39,29 % lo negó (Tabla 13).
No se observaron diferencias significativas (p = 0,404), lo que evidencia en este estudio la no presencia de asociación entre el antecedente de tratamiento dental recibido en los últimos 5 años y la aparición de de sero-reactividad a Hepatitis B, por lo que en este estudio el hecho de haber recibido tratamiento dental en los últimos 5 años no constituyó un factor de riesgo para la aparición de sero-reactividad para Hepatitis B. Sin embargo en la literatura revisada se reporta que la alta incidencia de procedimientos odontológicos en pacientes con Hepatitis B y sin otros factores de riesgo conocidos implica que estos procedimientos pueden ser una fuente de transmisión probable. Las medidas para el control de estas infecciones, como la adecuada esterilización del material, son imprescindibles para cortar la cadena epidemiológica de transmisión por vía odontológica (91, 92).
IV.14- Antecedentes de exposición profesional a sangre y fluidos corporales.
Tabla 14: Distribución de casos y controles de Hepatitis B según antecedente de exposición profesional a sangre y fluidos corporales. BSD-SCZ 2006
Fuente: Encuesta Epidemiológica (p = 0,000)
Al analizar entre los casos y controles de Hepatitis B el comportamiento del antecedente de exposición profesional a sangre y fluidos corporales, se observó que entre los 56 casos estudiados sólo el 17,86 % refirió este antecedente y el restante 82,14 % lo negó. Entre los 112 controles sólo el 2,68 % refirió haber tenido exposición profesional a sangre o líquidos corporales y el 97,32 % restante negó este antecedente (Tabla 14).
Se observaron diferencias significativas (p = 0,000), lo que evidencia que existió asociación entre el tener el antecedente de exposición profesional a sangre y fluidos corporales y la aparición de de sero-reactividad a Hepatitis B, siendo para esta casuística 7,89 veces superior el riesgo de presentar sero-reactividad a Hepatitis B entre los donantes de sangre con antecedentes de exposición profesional a sangre y fluidos corporales, que entre los que no presentan este antecedente. De esta manera el antecedente de exposición profesional a sangre y fluidos corporales constituyó un factor de riesgo (IC: 2,07/30,02) para la aparición de sero-reactividad para Hepatitis B en los donantes de sangre estudiados, lo cual también coincide con lo planteado en la literatura revisada (10, 92, 93, 94).
La exposición laboral a los patógenos transmitidos por la sangre (transmisión hemática) puede ocurrir de diversas formas, el mecanismo de transmisión más frecuente es la inoculación accidental por pinchazos con agujas u objetos corto punzante contaminados con sangre de pacientes infectados, pero ésta no es la única forma de transmisión, ya que también puede efectuarse mediante salpicaduras de sangre a los ojos, en partes de la piel donde existan pequeños cortes o abrasiones y por contacto con las prendas o equipos contaminados con sangre fresca. En este sentido cada día se asiste a la definición de nuevas estrategias de prevención, de esfuerzos en la formación y crecimiento de los recursos dedicados a la seguridad y a la protección de los trabajadores con riesgo de infección de cualquiera de las enfermedades transmitidas por patógenos hemáticos.
Sin embargo es bien conocido que a pesar de que existen muchos colectivos laborales con gran riesgo de contaminación por estos patógenos transmitidos a través de la sangre entre ellos los trabajadores de instituciones cerradas (Ej. cárceles, centro de rehabilitación de toxicómanos, centros de acogida, etc.), los trabajadores que pueden prestar primeros auxilios (Ej. Bomberos, Socorristas, etc.), así como trabajadores de diferentes profesiones como forenses, investigadores y científicos, empleados de servicios funerarios, de servicios de higiene ambiental, los encargados de recogida de basura y desechos sobre todo los sanitarios, trabajadores de alcantarillados, de servicio doméstico, etc, son fundamentalmente los profesionales de la salud y los trabajadores que realizan su actividad laboral en las instituciones de la red sanitaria (Ej. Bancos de Sangre, Hospitales, Laboratorios, etc.), los que más están expuestos a este riesgo.
Aunque muchos autores señalan al personal sanitario como uno de los colectivos de más alto riesgo, en cuanto a contaminación a través de la sangre, también se han dado casos de contaminación entre trabajadores no pertenecientes al área sanitaria pero que accidentalmente están expuestos a agujas u otros útiles contaminados durante su actividad profesional. Se han descrito casos de encargados de recogida de basuras, tanto domésticas como sanitarias, que se pincharon al manipular las basuras (93, 94). Se ha estimado el riesgo de infectarse por el virus de la Hepatitis B en un accidente laboral a través de una aguja contaminada con sangre como promedio en un 15 %, llegando hasta un 40 % (94, 95).
IV.15- Antecedentes de íctero o de Hepatitis.
Tabla 15: Distribución de casos y controles de Hepatitis B según antecedente de íctero o Hepatitis. BSD-SCZ 2006
Fuente: Encuesta Epidemiológica (p = 0,566)
Al analizar entre los casos y controles de Hepatitis B el comportamiento del antecedente de haber padecido de íctero o Hepatitis, se observa que entre los 56 casos estudiados sólo el 10,71 % refirió este antecedente y el restante 89,29 % lo negó. Entre los 112 controles sólo el 8,04 % refirió haber padecido alguna vez de Hepatitis o íctero y el 91,96 % restante negó este antecedente (Tabla 15).
No se observaron diferencias significativas (p = 0,566), lo que muestra para este estudio la no asociación entre el antecedente de haber padecido de íctero o Hepatitis y la aparición de de sero-reactividad a Hepatitis B. Este antecedente no constituyó un factor de riesgo para la aparición de sero-reactividad para Hepatitis B, entre los donantes de sangre estudiados, sin embargo otros estudios si han encontrado mayor prevalencia de AgHBs en los que tienen antecedentes de íctero o Hepatitis (6, 9, 10, 15, 30, 46, 52, 54), no obstante esta información hay siempre hay que evaluarla con cautela ya que fue suministrada por los casos y controles y no está avalada por una historia clínica.
IV.16- Antecedentes de convivencia con enfermos de Hepatitis.
Tabla 16: Distribución de casos y controles de Hepatitis B según antecedente de convivencia con enfermos de Hepatitis. BSD-SCZ 2006
Fuente: Encuesta Epidemiológica (p = 0,414)
Al analizar entre los casos y controles de Hepatitis B el comportamiento del antecedente de convivencia con enfermos de Hepatitis, se observa que entre los 56 casos estudiados sólo el 5,36 % refirió este antecedente y el restante 94,64 % lo negó. Entre los 112 controles sólo el 8,93 % refirió haber padecido alguna vez de Hepatitis y el 91,07 % restante niega este antecedente (Tabla 16). No se observan diferencias significativas (p = 0,414), lo que demuestra para este estudio, la no asociación entre el antecedente de haber convivido con enfermos de Hepatitis y la aparición de sero-reactividad a Hepatitis B. Diversos estudios han señalado que es frecuente la sero-reactividad a infección por el VHB entre convivientes, especialmente favorecida y propagada cuando existe hacinamiento y se vive en condiciones higiénico – sanitarias inadecuadas y la higiene personal es insuficiente (10, 23, 33, 65).
IV.17- Conducta Sexual referida
Tabla 17: Distribución de casos y controles de Hepatitis B según conducta sexual referida. BSD-SCZ 2006
Fuente: Encuesta Epidemiológica (p = 0,615)
Al analizar entre los casos y controles de Hepatitis B la conducta sexual referida, se observó que entre los 56 casos sólo 1 (1,79 %) refirió conducta homo/bisexual el resto (98,21 %) refirió que eran heterosexual. También entre los 112 controles sólo 1 caso refirió homosexualidad (0,89 %), el resto (99,11 %) heterosexualidad (Tabla 17). No se observan diferencias significativas (p = 0,615), lo que demuestra para este estudio la no asociación entre el tipo de conducta sexual referida y la aparición de de sero-reactividad a Hepatitis B.
Hay que tomar en consideración que resulta muy difícil que los donantes estudiados, en especial los controles, manifiesten la práctica de conductas homo / bi, considerando que aunque en la región de Santa Cruz, las personas son más "abiertas y extrovertidas", que en el resto del país, sobre todo en relación al Altiplano, existe de forma general en el país, una falsa moral en cuanto al tema. Tal vez este sea el responsable principal de que en el presente estudio la homosexualidad o la bisexualidad no constituyen un factor de riesgo para la presencia de sero-reactividad para Hepatitis B, como lo muestran otros estudios (3, 39, 40). Sin embargo hay que considerar que en las principales investigaciones sobre conducta homosexual, se destacan dos aspectos: que los homosexuales se comportan de forma similar en todo el mundo (y Bolivia no debe ser una excepción) y que los cambios en su conducta han acompañado a lo largo de estos años a la epidemia del SIDA.
En este sentido hay una realidad que enfrentar, las relaciones sexuales de homosexuales y bisexuales siguen dando quebraderos de cabeza a los profesionales sanitarios, que ven con preocupación cómo las enfermedades de transmisión sexual se producen, a veces de forma incontrolada, en estos colectivos. A pesar de los esfuerzos que se hacen en cuanto a educación sexual y de riesgo de enfermedades de este tipo, muchos de sus miembros no toman las más mínimas medidas de precaución para evitar el contagio y cuando se dan cuenta, ya es tarde. Lamentablemente la Hepatitis B se ha sumado a la larga lista de enfermedades frecuentemente transmitidas por conductas sexuales homo / bi.
IV.18- Número de parejas sexuales en los últimos 5 años
Tabla 18: Distribución de casos y controles de Hepatitis B según número de parejas sexuales en los últimos 5 años. BSD-SCZ 2006
Fuente: Encuesta Epidemiológica (p = 0,469)
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