Las enfermedades del sistema nervioso (página 2)

PROBLEMA SOCIAL EPILEPSIA

Desde que fue considerada "enfermedad sagrada", la epilepsia ha tenido una connotación sobrenatural, divina o mágica, que ha señalado al que la padece como un individuo diferente a los demás y por tanto, objeto de prejuicio.

Las actitudes de la gente hacia el paciente epiléptico son habitualmente discriminatorias, muchas veces propiciadas por el mismo enfermo, quien también tiene su propio prejuicio hacia la enfermedad y "vive su papel" de individuo estigmatizado, creando un círculo vicioso difícil de romper, que afecta la calidad de vida.

Los problemas sociales a que se enfrenta el epiléptico sabemos que empiezan dentro de la misma familia. Dentro de ella existen dos reacciones extremas que deben evitarse: la sobreprotección y el rechazo. La primera es habitualmente asumida por uno de los padres o ambos, y consiste en querer evitar a toda costa riesgos para el hijo que padece epilepsia: "que no salga solo a la calle porque se puede caer y lastimar", "que no vaya a la escuela para que no se burlen de él" ni inicie o continúe sus estudios porque éstos "pueden forzar su cerebro y empeorar las crisis". El producto final será un individuo inseguro, totalmente dependiente e invalidado para llevar una vida propia y bastarse así mismo. Los padres en estos casos se olvidan de que no son eternos y cuando mueran, el hijo epiléptico sobreprotegido será una carga para el resto de la familia o para la sociedad.

El rechazo es menos probable por parte de los padres pero puede darse en uno de ellos, que culpa al otro de haberle transmitido el padecimiento o bien éste le crea sufrimiento y desea mejor alejarse de él. Es más probable que los hermanos manifiesten el rechazo ya que si los padres le dan al paciente epiléptico un trato especial automáticamente se sienten desplazados en el cariño o aprecio al que también tienen derecho.

Fuera del seno familiar se presenta en edad escolar el rechazo de los maestros. Por el desconocimiento acerca del problema, indebidamente lo excluyen de recibir una educación, aduciendo que "el esfuerzo puede ser dañino", que "puede lastimarse dentro de la escuela debido a las crisis y que asusta a los compañeros". El resultado es un individuo carente de conocimientos para desenvolverse solo cuando llegue a la edad productiva.

Aun cuando el epiléptico haya logrado recibir una instrucción, a veces de nivel profesional, se enfrentará a la dificultad para obtener un empleo si informa que padece epilepsia. Si la oculta y tiene acceso al trabajo, existe el riesgo de que se le niegue la posibilidad de progresar dentro del ámbito laboral sólo por ser epiléptico o puede ser despedido si presenta una crisis en el trabajo con lo que regresa de nuevo a la dependencia económica de su familia.

En cuanto a las relaciones interpersonales, la persona con epilepsia sufre la dificultad para ser aceptado por sus compañeros de escuela, si es que asiste a ella, pues suele ser objeto de la curiosidad y burlas de sus compañeros o del rechazo y el aislamiento. Al llegar el momento de buscar una pareja para formar una familia propia, la inseguridad y pobre autoestima dificultan el acercamiento. Puede intentarlo ocultando a la pareja la enfermedad, pero tarde o temprano, ésta se enterará y puede reaccionar adversamente por haber sido engañada o si fue informada desde el principio, puede alejarse en ese momento. .

Otro prejuicio que impide el acercamiento a los individuos del sexo opuesto es el de la transmisión genética de la enfermedad, que afortunadamente no existe en la mayoría de los casos, así como el temor a las malformaciones de órganos en el bebé por el tratamiento en el caso de la mujer epiléptica que se embaraza, lo cual es un riesgo calculado que puede evaluarse antes de la concepción.

En cuanto a las situaciones legales, la epilepsia se incluye dentro de la categoría de "insanidad" como sinónimo de alteración psiquiátrica y puede recibir el mismo tratamiento de incapacidad mental para tomar decisiones o para hacerse cargo de los hijos.

Por otro lado, un paciente epiléptico que sea encontrado en la vía pública en estado postictal o con una crisis parcial compleja fácilmente es acusado de estar bajo los efectos de drogas estupefacientes y es detenido sin miramientos.

La restricción en nuestro país para conducir un vehículo es meramente personal: el paciente se abstiene o la familia hace que se abstenga por los riesgos potenciales pero al solicitar una licencia de manejo nadie pregunta si se padece epilepsia. En otros países sí hay una legislación al respecto, donde se contemplan requisitos variables para tramitarla y en general es bastante difícil obtenerla.

Las compañías aseguradoras cobran primas estratosféricas a las personas con epilepsia o incluso les niegan el derecho a adquirir un seguro de vida o de gastos médicos, lo cual no tiene razón de ser. Se sabe que los riesgos no son tan altos como se prejuzga, ya que por ejemplo, los accidentes de tránsito se dan 4000 veces más por exceso de velocidad que en relación a un evento epiléptico. Incluso la esperanza de vida no difiere significativamente de la de la población general.

Los problemas sociales del paciente epiléptico son en su mayoría producto de la ignorancia acerca de la enfermedad, así que una buena solución es difundir el conocimiento de la misma, empezando por el mismo enfermo, sus familiares cercanos, sus amigos y finalmente el público en general, que está mejor informado del SIDA que de este problema que es con mucho más frecuente e impactante que el primero, pero no ha sido objeto de campañas publicitarias.

Desafortunadamente, el médico contribuye con su parte para que existan problemas sociales, pues en ocasiones no se ocupa de informar adecuadamente a su paciente epiléptico lo que es la enfermedad y los tratamientos, hace una serie de prohibiciones que a veces se exceden de lo razonable y no suele interesarse en los aspectos sociales ni canaliza al paciente con quien le pueda ayudar.

La otra parte del problema es la pobre auto-estima del sujeto epiléptico que no acepta su enfermedad. En este sentido puede recurrirse a la psicoterapia o bien a grupos de autoayuda, como el GRUPO "ACEPTACION DE EPILEPTICOS" ( GADEP ), que se fundó en 1991, constituye el capítulo Mexicano del Buró Internacional para la Epilepsia desde 1993 y está abierto para cualquier persona con epilepsia que desee recurrir a él.

Además de hacer un buen diagnóstico y una buena prescripción farmacológica, la meta en el manejo del paciente epiléptico debe ser el lograr la aceptación de la epilepsia como una enfermedad sin estigma que le permita tener una calidad de vida digna, sin discriminación ni rechazo por parte de la sociedad.

La epilepsia es tan antigua como el hombre. Se sabe de legislaciones acerca de pacientes epilépticos en el código de Hammurabi y en la antigua Grecia se le llamaba "la enfermedad sagrada", pues debido a la característica súbita e inesperada del fenómeno, se creía que los dioses o demonios poseían el cuerpo del enfermo; del griego deriva el término epilepsia que significa "ser tomado desde arriba". Hipócrates, padre de la Medicina, escribió "Acerca de la enfermedad sagrada", y cuatro siglos antes de nuestra era dijo que no era más sagrada que cualquier otra y que tenía su asiento en el cerebro. En Roma se le llamó la "enfermedad comicial", pues el hecho de que alguno de los asistentes presentara una convulsión era una señal de suspender las elecciones o comicios. Hubo entonces epilépticos tan célebres como Alejandro Magno y Julio César.

Posteriormente se volvió a la idea mágica o religiosa de la enfermedad y no hubo progresos en cuanto al conocimiento de la misma sino hasta el siglo XIX cuando las observaciones de Hughlings Jackson marcaron el inicio de una época nueva que continúa hasta nuestros días con avances crecientes.

Dada la característica de excitabilidad que distingue al sistema nervioso, se sabe que si se aplica un estímulo adecuado en calidad y cantidad, cualquier cerebro es capaz de desatar crisis, sin embargo hay diferencias de umbral (nivel para que un estímulo desencadene una respuesta o reacción) que explican que lesiones similares en naturaleza y localización, en algunos individuos produzcan crisis y en otros no. Este umbral para convulsionar se piensa que esté condicionado genéticamente y que se herede quizá por diversos genes

Otras especies animales pueden presentar crisis y gracias a ello ha sido posible desarrollar modelos experimentales de epilepsia utilizando diversas substancias aplicadas por la sangre o localmente para crear focos de descarga epiléptica en animales de experimentación. Un modelo muy interesante es el llamado "kindling", el cual fue logrado fortuitamente en animales de laboratorio a los que aplicando estímulos eléctricos subumbrales (por abajo del nivel en que pueden provocar una reacción) repetitivos se les provocaban crisis con el mismo estímulo subumbral después de varios días y finalmente ya sin el estímulo las crisis continuaban (Goddard, l967). Estos modelos han permitido entender mejor el fenómeno epiléptico aunque no del todo todavía, y también han aportado en el ensayo de nuevos medicamentos antiepilépticos.

A pesar de que se ha escrito mucho acerca de diferentes aspectos de la epilepsia, la diversidad de conceptos y términos ha dificultado integrar adecuadamente todo esa dispersa información y no se tienen estudios epidemiológicos suficientemente grandes que permitan conocer realmente la incidencia (casos nuevos en una población) y prevalencia (casos existentes en una población en un momento dado) del problema. Las cifras varían considerablemente, pero una de las más conocidas es la de Kurland, quien reporta una prevalencia de 3.6 por mil habitantes y señala que no hay mucha diferencia en poblaciones de la ciudad o del campo. En la Cd.de México se hizo un estudio epidemiológico en la población escolar de la delegación de Tlalpan encontrándose una prevalencia de l8.2 X 1000 a mediados de los años 80.

La estimación es que entre el 1 y el 2% de la población mundial padece epilepsia y la frecuencia es más alta en países en vías de desarrollo debido al pobre saneamiento ambiental que pone a la población en riesgo de más enfermedades infecciosas y parasitarias; a la dificultad para la atención de los embarazos y partos en muchas zonas del campo alejadas de los servicios médicos lo cual trae como consecuencia daño cerebral al nacimiento, etc.

Alrededor del 75% de los epilépticos inician el problema en las dos primeras décadas de la vida, lo cual es explicable porque el cerebro inmaduro tiene más facilidad para producir descargas anormales y conforme el individuo aumenta en edad, la frecuencia de las crisis disminuye.

La posibilidad de controlar bien a un paciente epiléptico, incluso por completo, es alta; algunos autores reportan este buen resultado hasta en el 80% de los casos con los primeros intentos de tratamiento. Queda alrededor de un 20% que constituye el grupo de epilépticos de difícil control, que suelen tener epilepsias de mal pronóstico o enfermedades neurológicas progresivas; dentro de este grupo es más frecuente encontrar complicaciones tales como el estado epiléptico (presentación de una crisis tras otra sin parar), deterioro intelectual y efectos adversos del uso crónico de medicamentos que son más notables por el uso de varios fármacos simultáneamente como suele requerirse en estos casos difíciles.

La mayoría de los pacientes epilépticos tiene una esperanza de vida similar a la de la población general y al igual que ésta, la posibilidad de desarrollar cualquier actividad que sus capacidades le permitan.

La epilepsia no es, como mucha gente cree, sinónimo de retraso o deterioro intelectual, ni de alteraciones de la personalidad ni de enfermedad psiquiátrica, aunque en algunos pocos casos se relacione a cualquiera de estas alteraciones .

Según la definición de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Liga Internacional contra la Epilepsia (LICE), es la presentación crónica (de largo tiempo ) y recurrente o repetitiva de fenómenos paroxísticos (de inicio brusco) que se originan por descargas neuronales desordenadas y excesivas, que tienen causas muy diversas y manifestaciones clínicas variadas.

Se trata entonces de un síndrome (conjunto de síntomas u signos que tienen un mecanismo de producción común pero pueden ser causados por diversos motivos) y es válido hablar de las epilepsias, por lo que se requiere de establecer procedimientos de diagnóstico y tratamiento que abarquen sus múltiples aspectos con el objetivo de que el paciente epiléptico logre el mejor control posible de sus manifestaciones clínicas y su integración adecuada al medio social.

 TEORIA

Esta teoría es tal vez la más problemática. En la Nueva Enciclopedia Británica se ha definido la epilepsia con los siguientes. términos:"Repentinos y periódicos desórdenes en el funcionamiento mental, estado de conciencia, actividad sensitiva o movimiento del cuerpo; causados por el mal funcionamiento proximal de las células nerviosas del cerebro. Bajo "Tipos de ataques " se mencionan cuatro categorías: Mal Mayor, Mal Menor, Espasmos Psicomotores y espasmos infantiles.    EL MAL MAYOR: "Incluye convulsiones generalizadas en las cuales sobreviene inconciencia repentina con caídas y temblores en los miembros."73  Estas caídas al suelo se ven precedidas a veces por un grito muy fuerte. Después de que el cuerpo cae al suelo se entumece y, a veces la respiración se detiene, esto es seguido por movimientos repentinos y bruscos en las piernas y manos. En algunas ocasiones el que sufre los ataques se muerde la lengua debido a las contracciones involuntarias de los músculos de la mandíbula. A medida que la persona sale de esto experimenta jaqueca y no recordará nada de lo que pasó. Es obvio que estos síntomas no son aplicables a Muhammad.74    EL MAL MENOR: Incluye lapsos momentáneos de conciencia y más del 70% de los pacientes tienen los primeros ataques antes de cumplidos los veinte años. En esta 'epilepsia menor' no hay movimientos involuntarios y puede por lo tanto ocurrir muchas veces en un solo día sin interrupción de la conciencia. Es bastante difícil que el Mal Menor pueda ser relacionado con las revelaciones de Muhammad. La revelación le llegó a los cuarenta años y duraba varios minutos a diferencia de los lapsos momentáneos del Mal Menor. Peor aún la revelación nunca pasaría desapercibida.

Los ataques Psicomotor y Focal (T. También "Epilepsia Jacksoniana") suelen involucrar convulsiones generalizadas. " El primer arrebato focal se manifiesta mediante movimientos localizados o sensacionesde una parte del cuerpo o por advertencias subjetivamente experimentadas llamadas auras, que suelen durar desde una fracción de segundo hasta pocos segundos. Auras que se dan en zonas específicas del cerebro incluyen sensaciones de que el ambiente es extrañamente familiar, alucinaciones auditivas o visuales, un zumbido en los oídos, además de olores y sabores desagradables"75. Nuevamente, estos ataques psicomotores no tienen nada en común con la revelación de Muhammad. Más aún; el Coránrecitado por Muhammad se encuentra a mano hoy en día y , tras examinarlo, no parece los extraños gritos y balbuceos de un epiléptico.Puede que haya otras formas de epilepsia aún no conocidas por la ciencia; pero aún en ese caso se tratarían de una enfermedad, y afectarían por lo tanto sus facultades mentales, dejándole incapaz de controlar sus pensamientos.. Pero cada vez que Muhammad recibía una revelación se encontraba en completo control de sí mismo y era completamente capaz de recordar todo posteriormente, y de hacerlo registrar respectivamente. Él estaba tan seguro que incluso fue mencionado en el Corán en 75:16-19. de hecho, el Corán es tan fácil de recordar que si se reúne un grupo cualquiera de musulmanes sinceros; les es posible repetir el Corán recopilando lo que han memorizado. El Corán lo confirma en 54:17. Y esto, sin importar si esta gente habla árabe o no.

DESARROLLO

La epilepsia es un desorden crítico relativamente común que afecta a alrededor de 60 millones de personas en todo el mundo, siendo uno de los desórdenes patológicos con más alto índice de prevalencia. A pesar de los recientes avances en el desarrollo de los fármacos antiepilépticos (FAE), la epilepsia refractaria continúa siendo el mayor problema clínico, con una afectación de más del 35% de los pacientes con epilepsias parciales, lo que urge a la comunidad internacional a investigar nuevas estrategias terapéuticas1,2. En un trabajo, ya clásico, de Kwan y Brodie3 que estudiaba 525 pacientes, con 13 años de seguimiento, en pacientes con nuevo diagnóstico de epilepsia y considerando libres de crisis a aquéllos en los que se conseguía un control completo de sus crisis durante al menos un año, pudo observarse que el 63% estaban libres de crisis durante el tratamiento o tras la suspensión del mismo; que el porcentaje de pacientes libres de crisis era similar entre aquéllos tratados con monoterapia y antiguos FAE (67%) que los tratados con monoterapia y nuevos FAE (69%); que hasta un 36% continuaban con manifestaciones críticas a pesar de cualquier tipo de tratamiento y que la prevalencia de crisis persistentes es mucho más alta en las epilepsias sintomáticas o criptogénicas que en la epilepsia idiopática y en pacientes que habían tenido más de 20 crisis antes de iniciar el tratamiento. Es decir, y esto es lo que más nos interesa en estos momentos, las epilepsias refractarias, rebeldes a la medicación antiepiléptica, suponían un 36% de la serie.

Los FAE convencionales se han focalizado de forma clásica en combatir las crisis epilépticas en las terminaciones pos sinápticas, actuando especialmente sobre los canales iónicos involucrados en la neurotransmisión y en la modulación de los sistemas neurotransmisores. No obstante, a pesar de realizar un tratamiento óptimo con las drogas antiepilépticas actualmente disponibles, el desarrollo de la tolerancia y los marcados efectos colaterales continúan siendo problemas importantes, persistiendo las manifestaciones críticas especialmente en los pacientes afectos de crisis parciales complejas, que superan el 35% de refractariedad. Para estos casos, que serían los intratables, la resección quirúrgica nos va a ofrecer una última oportunidad terapéutica, pero únicamente si se identifica un foco discreto causante de las crisis y si la intervención quirúrgica no va a interferir con funciones cerebrales esenciales. Pero, además del control de las manifestaciones críticas, la prevención de la epileptogénesis continúa siendo uno de los grandes objetivos terapéuticos, como ocurre en la epilepsia postraumática tardía, una condición que, especialmente entre la población pediátrica afecta de un trauma cerebral, es muy prevalente.

De forma reciente, los nuevos conocimientos de los mecanismos endógenos cerebrales en el control y la modulación de la excitabilidad neuronal y de la epileptogénesis han abierto nuevas posibilidades al desarrollo, no sólo de nuevos fármacos anticonvulsivantes, sino también a nuevas terapias antiepileptogénicas. Por este motivo, aparte de los efectos anticonvulsivantes bien conocidos del GABA, neuromoduladores como la adenosina, la galanina o el neuropéptido Y es posible que muestren una potente acción anticonvulsiva con efectos antiepileptogénicos. Pero, por supuesto, también estos productos tienen sus inconvenientes y sus limitaciones, como por ejemplo el limitado poder de penetración en la barrera hematoencefálica y/o la extensa distribución sistémica de sus respectivos receptores. Afortunadamente, en la actualidad va a ser posible centrarse en nuevas estrategias que obvian estos problemas con terapias génicas y celulares para hacer un uso terapéutico de los principios anticonvulsivantes endógenos.

En la actualidad, existen diversos estudios poblacionales de pacientes con epilepsia en tratamiento específico, y otros con historia natural de la enfermedad en pacientes que no han recibido tratamiento antiepiléptico, que sugieren que a nivel comunitario se pueden distinguir tres grupos de epilépticos4: el constituido por pacientes que presentan remisión de su epilepsia sin tratamiento (lo que sucede hasta en un 30% en países no desarrollados); el de aquéllos que presentan remisión con tratamiento; y un tercer grupo con pacientes que tienen crisis persistentes a pesar del tratamiento y que supone alrededor de un 30% del total de pacientes5. Este último grupo sería el denominado como "epilepsia intratable", "fármaco resistente", "refractaria o de difícil control". Se calcula que en España existen unos 240.000 pacientes con epilepsia, de los cuales 80.000 sufrirían de epilepsia farmacorresistente6.

 Uno de los principales problemas que clásicamente se muestran en el diagnóstico de una epilepsia refractaria es la presencia de manifestaciones críticas no epilépticas y una clasificación errónea del tipo de crisis y síndrome epiléptico. Un claro ejemplo lo tenemos en los trabajos de Scheepers et al.7, que dirige el David Lewis Centre for Epilepsy de Cheshire (Reino Unido), un centro exclusivo de tratamiento de la epilepsia que recibe pacientes para tratamiento y habitualmente con el diagnóstico ya realizado. De los 241 pacientes remitidos al centro con una edad superior a cinco años durante el último periodo, y que fueron estudiados por los autores, hasta un 23% tenían un diagnóstico erróneo de epilepsia. El 9,3% de los casos sufrían de una patología cardiovascular, el 4,7% eran trastornos psicopatológicos, el 3,3% no eran crisis epilépticas sino crisis únicas, y el restante 5,9% pertenecían a un grupo diverso de patología no epiléptica.

Con frecuencia, la adherencia al tratamiento no es la correcta, lo que provoca una repetición de las crisis epilépticas, y lo que en teoría sería una epilepsia fácilmente controlable se convierte en una aparente epilepsia refractaria. De igual forma ocurre cuando el seguimiento de la epilepsia no es el adecuado y la infra dosificación del fármaco epiléptico o la elección del mismo en determinados cuadros clínicos no es el que debiera ser, con lo que no conseguiríamos el control de las manifestaciones críticas en una epilepsia que de otra forma podría ser controlable. Por último, es muy importante que el paciente epiléptico lleve un estilo de vida acorde con sus posibilidades y con sus limitaciones. Esta circunstancia, desgraciadamente, es frecuente en la adolescencia, en la que factores desencadenantes de las crisis tan importantes como el alcohol, las luces intermitentes, el ruido exagerado, el estrés, el sueño y la falta de sueño se encuentran a la orden del día. En todas estas circunstancias, y si no se previenen, la persistencia de crisis epilépticas no puede ser considerada fármaco resistencia, sino más bien como un fallo terapéutico.

Uno de los errores diagnósticos más frecuentes asociados a la refractariedad es la presencia de trastornos paroxísticos no epilépticos. Además, en muchas ocasiones se produce la coexistencia de verdaderas crisis epilépticas con estos trastornos que no lo son, ya que los pacientes epilépticos sufren con frecuencia cuadros de ansiedad, estrés, depresión, historia de abuso físico, abuso sexual y relaciones disfuncionales, que pueden estar presentes en la mayoría de los pacientes con crisis psicógenas. En muchas ocasiones estas crisis no epilépticas de origen psicógeno pueden desarrollarse como sustitutas de las verdaderas crisis, una vez que la epilepsia ha sido controlada8. Para llevar a cabo el diagnóstico diferencial es imprescindible la realización de un vídeo-EEG, que debe realizarse en todos los pacientes en los que falla el tratamiento médico, antes de contemplar la posibilidad de una cirugía de epilepsia9. La psicoterapia en estas crisis es el tratamiento de elección.

-Por último, es necesario conocer con precisión la semiología clínica de los cuadros sincopales, que igualmente pueden ser una causa de manifestaciones convulsivas, pudiendo por ello confundirse con crisis de origen epiléptico. Así pues, la refractariedad debería ser considerada únicamente en pacientes con un diagnóstico seguro de epilepsia, cuyo control terapéutico ha fallado con tratamientos adecuados y con fármacos en dosis apropiadas, y cumplen fielmente el tratamiento.

POSIBLES SOLUCIONES

Se define a partir de 2 o más crisis en toda la vida. Hay crisis fácilmente diagnosticables como las convulsivas (pérdida de la postura con movimientos bruscos de las extremidades y alteración de la conciencia), en cambio hay otras crisis como las ausencias donde solo se observa alteración de la conciencia, otras se pueden manifestar con sensaciones difíciles de describir, escuchar voces u otros sonidos que los demás no, pueden ver cosas o colores extraños, sentir ira, miedo o terror, ganas de vomitar, dolor de estómago, entre otros síntomas. Una de sus características es que no se diagnostican con facilidad y pueden pasar como problemas psiquiátricos.

En los niños y adolescentes las crisis se presentan con una pérdida temporal de la conciencia, sin caída al suelo ni convulsiones, duración de segundos y rápida recuperación, espasmos infantiles (movimientos musculares bruscos, repentinos y rápidos), convulsiones febriles.

Las crisis parciales pueden presentarse con sensaciones extrañas o difíciles de describir, estos pueden ser fenómenos auditivos, visuales, sensación de hormigueo, percepción de diferentes tipos de olores, temor, ira, movimientos de la lengua, palidez entre otras manifestaciones. Estos síntomas pueden aparecer de manera aislada o dar paso a una pérdida de conciencia con movimientos automáticos de las boca, de las manos o de otra parte del cuerpo. En otras ocasiones pueden presentarse con sacudidas de una extremidad o de la mitad de la cara, sin pérdida de conciencia.

CAUSAS

Su etiología es diversa y multifactorial. Factores que vuelven susceptible a un individuo son las antecedentes perinatales (hipoxia neonatal), herencia, antecedentes de trauma craneoencefálico, tumores, infecciones.

 CLASIFICACIÓN

CRISIS PARCIALES:

• Crisis parciales simples. Hay síntomas o signos motores, sensitivos, autonómicos, psíquicos, electroencefalográficos.

• Crisis parciales complejas. Hay alteración de la conciencia, son precedidos por un aura (sensaciones, sentimientos extrañas).

• Crisis parciales complejas. Son aquellas que pueden evolucionar a crisis generalizadas.

CRISIS GENERALIZADAS

• No convulsivas. Hay alteración de la conciencia. Se encuentran las denominadas Ausencias / Crisis Atónicas.

• Convulsivas. Hay alteración de la conciencia y pérdida de la postura, el ejemplo y el más conocido son las crisis generalizadas tónico-clónicas.

CRISIS SIN CLASIFICAR

 DATOS DE ALARMA

• PERÍODOS DE CONFUSION MENTAL.

• MOVIMIENTOS INVOLUNTARIO DE MASTICACIÓN.

• MOVIMIENTOS MUSCULARES FINOS DE LA CARA U OTRAS PARTES DEL CUERPO, DE CORTA DURACIÓN.

• PERIODOS UNICAMENTE DE ALTERACIÓN DE LA CONCIENCIA, EN LOS QUE LA PERSONA ES INCAPAZ DE RESPONDER PREGUNTAS O MANTENER UNA CONVERSACIÓN.

• CONVULSIONES.

DIAGNÓSTICO

Se debe realizar por un neurólogo o neurólogo infantil (neuropediatra) con apoyo del ELECTROENCEFALOGRAMA.

¿QUIENES SE DEBEN REALIZAR UN ELECTROENCEFALOGRAMA?

• Neonato, infantil o adulto que sufra traumatismo cráneo encefálico.

• Cualquier persona bebe, niño o adulto que presente por primera vez una crisis convulsiva.

ELECTROENCEFALOGRÁMA

Consiste en monitorizar la actividad eléctrica en la corteza cerebral, por medio de la colocación de electrodos y un registro convencional de 20 minutos. Durante el estudio se realizan métodos de activación como la hiperventilación, foto estimulación, entre otras maniobras.

Hay diferentes tipos de ellos:

• Electroencefalograma simple.

• Electroencefalograma con mapeo y análisis espectral.

• Electroencefalograma neonatal.

• Electroencalograma prolongado.

• Electroencefalograma para muerte cerebral.

Para realizarlos hay ciertas indicaciones:

• Lavar cabello con jabón neutro, cabello seco al momento de realizar el estudio, desvelo de 4 horas, no aplicar acondicionador ni otro producto.

 CERTIFICACIONES

• Consejo Nacional de Neurología.

• Instituto Nacional de Ciencias y de la Nutrición Salvador Suviran.

• Secretaria de Salud.

• Univerisidad Autónoma de México.

CONCLUSION

La epilepsia es el trastorno neurológico crónico más frecuente. Afecta ambos sexos, todas las razas y condición social sin distingo de edad. El diagnóstico es laborioso. Basta recordar que hasta el 20% de pacientes diagnosticados como portadores de epilepsia refractaria, no tienen epilepsia. Hasta el 70% de pacientes logran un buen control de sus crisis con un tratamiento bien llevado. La cirugía de epilepsia es una alternativa a considerar precozmente. La mayoría de personas con epilepsia son atendidas por médicos generales.

50 millones de personas en el mundo tienen epilepsia. La prevalencia mundial es de 8.93/1000. En América al menos 5 millones de personas tienen epilepsia y se estima que 3 millones no reciben tratamiento. En los países ricos las cuatro principales causas de epilepsia son trauma craneal, enfermedad cerebro vascular, tumor cerebral e idiopática. En los países pobres tenemos al trauma craneal, infección del sistema nervioso, factores perinatales e infestación parasitaria del cerebro por cisticercosis, causas estas derivadas de la pobreza y mal saneamiento básico. En América la prevalencia es de 12.59/1000. En el Perú no disponemos de estudios de incidencia ni de prevalencia. Este autor ha recopilado información de los pacientes atendidos por epilepsia en los establecimientos del Ministerio de Salud a nivel nacional el año 2008. Son 41 442 sobre un total de 12 357 700 atendidos. Llama la atención que casi el 60% sólo tienen diagnóstico de epilepsia, sin precisar el tipo de crisis o síndrome.

A diferencia de otros trastornos crónicos la epilepsia otorga a quien la presenta el carácter de estigma, y es causa de prejuicio y discriminación que lo acompañará toda la vida. Por eso, independientemente de su capacidad tendrá menos oportunidades para desarrollar su plan de vida.

El año de 1999 la ILAE, el IBE y la OMS lanzaron la Campaña Mundial Contra La Epilepsia con el fin de estimular la investigación en epilepsia, sensibilizar a las autoridades de salud y líderes de opinión acerca de su carácter de enfermedad tratable, desarrollar programas educativos con el fin de superar la discriminación, y poner a la epilepsia en el debate de la salud pública. Este Manual, orientado a los médicos generales, se inscribe en los objetivos de la Campaña

En base a nuestra experiencia podemos formular las siguientes conclusiones:

1. La epilepsia es un problema de salud pública no reconocido como tal en nuestro país

2. La epilepsia es uno de los trastornos neurológicos más frecuentes

3. El epiléptico no existe. Existe la persona con epilepsia.

4. La epilepsia influye negativamente en la vida de la persona, no tanto por las crisis, sino por el rechazo social.

5. La persona con epilepsia requiere un tratamiento integral a cargo de un equipo multidisciplinario.

RECOMENDACIONES

Es un trastorno cerebral que se caracteriza por convulsiones recurrentes de algún tipo. La epilepsia es un término que indica cualquier trastorno caracterizado por convulsiones recurrentes y una convulsión es un trastorno pasajero que afecta la función cerebral y está dado por una descarga neuronal paroxística anormal.

Es un padecimiento común y se conoce desde la antigüedad.

Afecta a casi 0.5% de la población de los Estados Unidos. El 1,5 al 5,0% de la población puede presentar una convulsión en su vida. La epilepsia puede afectar a personas de cualquier edad.

¿Que la provoca?

Los ataques epilépticos son episodios que alteran la función cerebral y producen cambios en la atención o el comportamiento y están dadas por una excitación eléctrica anómala del cerebro.

La epilepsia en ocasiones, se relaciona con una condición temporal, como exposición a drogas, supresión de algunos medicamentos o niveles anormales de sodio o glucosa en la sangre. Este tipo de ataques es posible que no se repitan una vez que se corrige el problema subyacente.

En otros casos la epilepsia es secundaria a una lesión cerebral (apoplejía o lesión en la cabeza) lo que provoca que el cerebro se vuelva excitable de manera anormal.

En algunos pacientes la anomalía es hereditaria, lo que afecta las neuronas del cerebro y conduce a las convulsiones. En algunos casos no es posible identificar la causa.

La epilepsia la podemos clasificar según su etiología en:

IDIOPÁTICA O CONSTITUCIONAL. Es aquella epilepsia de causa no identificable que suele presentarse generalmente entre los 5 y 20 años de edad aunque puede presentarse a cualquier edad. No se presentan otras anomalías neurológicas y es frecuente que existan antecedentes familiares.

SINTOMÁTICA. En este tipo de epilepsia existen infinidad de causas y entre otras encontramos: a) Anormalidades congénitas y lesiones perinatales, este tipo provoca convulsiones que se presentan durante la infancia o la niñez. Trastornos metabólicos: las convulsiones por trastornos metabólicos pueden afectar a personas de cualquier edad. Así encontramos que la hipocalcemia, hipoglucemia, carencia de piridoxina y la fenilcetonuria son causantes mayores de convulsiones en los recién nacidos o lactantes. En el adulto la supresión al alcohol o drogas (principalmente barbitúricos y benzodiacepinas)es una causa común de convulsiones recurrentes, pero también podemos encontrar que la diabetes, insuficiencia renal, uremia, desequilibrios electrolíticos, deficiencias nutricionales, uso y abuso de drogas (cocaína, anfetaminas, alcohol u otras drogas recreativas) pueden ocasionar las convulsiones.

TRAUMATISMO (Lesión cerebral).-Son una causa frecuente de convulsiones, en cualquier edad pero en especial en adultos jóvenes. Es más probable que se desarrolle epilepsia postraumática si existe lesión de la madre y por lo general se presentan las convulsiones en el transcurso de dos años posteriores a la lesión, pero hay que tomar en cuenta que las convulsiones que se presentan durante la primera semana de una lesión no son indicación de que se presentarán en el futuro. Es recomendable dar tratamiento profiláctico con anti convulsionantes ya que reduce la frecuencia de epilepsia postraumática.

TUMORACIONES y otras lesiones que ocupan espacio (hematomas).- Este tipo de problemas pueden ocasionar convulsiones a cualquier edad pero son causa frecuente en la edad adulta y posteriormente cuando aumenta la incidencia de enfermedades neoplásicas. Aquí toma importancia la convulsión como primer síntoma de la neoplasia intra craneana y normalmente las convulsiones son de carácter parcial (focales). Generalmente se presentan cuando la tumoración afecta la región frontal, parietal o temporal. Los síntomas pueden evolucionar hasta crisis tónico clónicas generalizadas. Se recomienda que a toda persona adulta de más de 30 años de edad que inicia con convulsiones focales o convulsiones progresivas se estudie para descartar una neoplasia. ENFERMEDADES VASCULARES. Generalmente se presentan con el envejecimiento (60 años o más), y como ejemplo tenemos los accidentes cerebro vasculares.

TRASTORNOS DEGENERATIVOS de la Epilepsia

Enfermedades como la demencia senil tipo Alzheimer o síndromes orgánicos cerebrales similares pueden causar convulsiones en los últimos años de la vida.

ENFERMEDADES INFECCIOSAS.

Las enfermedades infecciosas pueden ocasionar convulsiones a cualquier edad, y son potencialmente reversibles. Las convulsiones pueden presentarse en una enfermedad infecciosa o inflamatoria aguda, como puede ser la meningitis bacteriana y la encefalitis herpética, o en padecimientos infecciosos crónicos como la neurosífilis, cisticercosis cerebral o como complicación del SIDA u otros trastornos inmunes. Cuando existe un absceso cerebral supratentorial es posible que se desarrolle un cuadro epiléptico un año después del tratamiento.

SÍNTOMAS de la Epilepsia

Las epilepsias pueden clasificarse de diferentes maneras pero aquí lo haremos de acuerdo con la Liga Internacional Contra la Epilepsia, que es una clasificación descriptiva. Por lo que las dividiremos en generalizadas y parciales (afectan parte del cerebro).

CONVULSIONES PARCIALES

La sintomatología y el electroencefalograma nos indican que sólo se ha activado una parte restringida del hemisferio cerebral. Y las manifestaciones dependerán del área afectada. Las convulsiones parciales se dividen en SIMPLES (conservan la conciencia) y COMPLEJAS (existe deterioro). Las convulsiones parciales afectan solo una parte del cerebro. Las convulsiones parciales pueden generalizares presentando un cuadro tónico clónico.

A.- Convulsiones parciales simples.-este tipo de crisis puede manifestarse por síntomas motores focales (sacudida convulsiva) o con síntomas somato sensoriales (parestesias u hormigueo). En otras ocasiones se manifiesta con síntomas sensoriales especiales como destellos de luz o zumbidos. También se pueden presentar síntomas o signos autónomos como sensaciones epigástricas anormales, sudoración, rubor, dilatación pupilar, etc. Cuando se presentan síntomas psíquicos es probable que haya deterioro de la conciencia.

B.- Convulsiones parciales complejas.- En este tipo de convulsiones el deterioro de la conciencia puede ir precedido, acompañado, o seguido de síntomas psíquicos ya mencionados y automatismo. CONVULSIONES GENERALIZADAS

Existen diferentes variedades de convulsiones generalizadas y éstas afectan todo o gran parte del cerebro:

A.- PEQUEÑO MAL (Convulsiones de ausencia).- Esta crisis se caracteriza por deterioro de la conciencia, que se puede acompañar de componentes clónicos, tónicos o atónico leves (disminución o pérdida del tono postural), enuresis. El inicio y el fin de la crisis son repentinos. La pérdida del conocimiento es muy breve y el paciente no se da cuenta de él. Si está conversando es posible que el paciente diga algunas palabras o se interrumpa a mitad de la frase por unos segundos. Este tipo de crisis normalmente inicia en la niñez y es frecuente que desaparezca hacia los 20 años de edad. En ocasiones son sustituidas por otro tipo de crisis generalizadas.

B.- AUSENCIAS ATIPICAS.- La diferencia con las convulsiones de ausencia típicas es que las alteraciones del tono suelen ser más notables o los ataques tengan un inicio y terminación más graduales. CONVULSIONES MIOCLÓNICAS.-

Este tipo de crisis consiste en sacudidas mioclónicas únicas o múltiples.

D) GRAN MAL (Convulsiones tonicoclónicas).- Estas se caracterizan por la pérdida repentina de la conciencia, el paciente cae al suelo se pone rígido y se detiene la respiración (fase tónica), esto dura menos de un minuto y va seguida de una fase clónica que se caracteriza por sacudidas de la musculatura del cuerpo que puede durar dos o tres minutos para pasar a una etapa de coma fláccido. Durante la fase clónica el paciente puede morderse la lengua o los labios, presentar incontinencia urinaria o fecal y en esta fase es posible que se lesione. Posterior a la crisis el paciente puede recuperar la conciencia o presentar un nuevo ataque o dormirse. Si el paciente presenta un nuevo ataque sin recuperar la conciencia se le conoce como estado epiléptico, pero si recupera la conciencia y se presenta otro ataque se le denomina convulsiones seriadas.

Posterior al ataque el paciente generalmente no recuerda los acontecimientos y se encuentra desorientado (automatismo pos epiléptico). También puede presentar cefalea, confusión, somnolencia, nauseas, dolor muscular o combinación de estos síntomas. A la debilidad después de la crisis se le conoce como parálisis de Todd.

E) CONVULSIONES TÓNICAS, CLÓNICAS O ATÓNICAS.- puede haber pérdida de la conciencia con los signos clónicos o tónicos descritos especialmente en niños. También es posible que se observen convulsiones atónicas (ataque epiléptico de caída). DIAGNÓSTICO

El diagnóstico de la epilepsia y de los trastornos convulsivos requiere antecedentes de convulsiones recurrentes de cualquier tipo. Un examen físico (que comprende una revisión neuromuscular detallada) puede ser normal o puede mostrar funcionamiento cerebral anormal en relación con áreas específicas del cerebro.

El electroencefalograma (EEG), que describe la actividad eléctrica del cerebro, puede confirmar la presencia de varios tipos de convulsiones. Éste puede, en algunos casos, indicar la ubicación de la lesión que está causando la convulsión. El EEG a menudo puede ser normal entre convulsiones, por lo que puede ser necesario efectuar un monitoreo prolongado con EEG.

Los exámenes para determinar la causa de la epilepsia y localización del problema pueden incluir procedimientos de laboratorio y gabinete tales como resonancia magnética, tomografía y punción lumbar.

El diagnóstico diferencial para las convulsiones parciales deberá de ser con ataques pasajeros de isquemia, ataque de furia y ataque de pánico. Para las convulsiones generalizadas deberá de descartarse el síncope ortostático, Disritmias cardiacas, isquemia del tallo encefálico y las seudoconvulsiones.

TRATAMIENTOS Y RECOMENDACIONES para la Epilepsia

MEDIDAS GENERALES.- En pacientes con convulsiones recurrentes es necesario dar tratamiento farmacológico con el fin de evitar las crisis y se deberá de administrar hasta que no se presenten al menos durante cuatro años. Si se ha identificado la causa desencadenante, ésta deberá de ser tratada, como por ejemplo se recurrirá a la cirugía si existe una tumoración o lesiones cerebrales.

Los epilépticos deberán de evitar las situaciones peligrosas o que pongan en peligro su vida en caso de que se presente una crisis.

ELECCIÓN DEL FÁRMACO.-

Los anti convulsionantes por vía oral pueden reducir el número de convulsiones futuras. La respuesta es individual y los medicamentos y las dosis utilizadas pueden requerir ajustes periódicamente. El tipo de medicamento que se utiliza depende del tipo de convulsión ya que algunos tipos de convulsiones responden bien a un medicamento o pueden responder muy poco e incluso empeorarse. Con algunos medicamentos se deben monitorear sus efectos colaterales y niveles sanguíneos.

Algunos pacientes epilépticos se pueden beneficiar de la cirugía cerebral para remover las células cerebrales anómalas que están provocando las convulsiones. Para otras se implanta un estimulador del nervio vago en el tórax, lo que puede ayudar a reducir el número de convulsiones.

PRONOSTICO para la Epilepsia 

La epilepsia puede ser una condición crónica en algunos casos, sin embargo, la necesidad de medicamentos se puede reducir e incluso eliminar con el tiempo. Algunos tipos de epilepsia infantil se resuelven o mejoran con la edad. Un período de cuatro años sin convulsiones puede indicar la posibilidad de reducir o suspender los medicamentos.

En las convulsiones es poco común que se presente muerte o daño cerebral permanente pero puede ocurrir si la convulsión es prolongada o si se presentan dos o más convulsiones en un período corto (estado epiléptico). La muerte o el daño cerebral son, más a menudo, causados por la falta prolongada de respiración y la resultante muerte del tejido cerebral por falta de oxígeno. Existen algunos casos de muerte súbita e inexplicable en pacientes con epilepsia.

COMPLICACIONES de la Epilepsia

Las crisis epilépticas en ocasiones pueden presentar complicaciones y éstas son del tipo de lesiones causadas por caídas, golpes y la propia mordida, lesiones mientras se está conduciendo u operando maquinaria y se presenta la crisis, inhalación de líquidos (neumonía por aspiración), daño cerebral permanente, dificultad de aprendizaje, efectos secundarios de los medicamentos y lo que representa una urgencia médica son las convulsiones prolongadas o numerosas sin recuperación completa entre ellas (estado epiléptico).

PREVENCION de la Epilepsia

No existe una prevención conocida para la epilepsia. Sin embargo, con una dieta y reposo adecuados, la abstinencia de drogas y alcohol se puede disminuir la probabilidad de precipitar una convulsión en una persona con epilepsia.

Los siguientes factores pueden presentar un riesgo de empeorar las convulsiones en una persona con un trastorno convulsivo bien controlado con anterioridad: Embarazo, falta de sueño, irregularidad en la toma de medicamentos, ciertos medicamentos de prescripción y enfermedad.

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