Estrategias sanitarias de salud mental, cultura de paz. Seguro social de salud, Peru

SEGURO SOCIAL DE SALUD – ESSALUD

SERVICIO DE PSICOLOGIA

Introducción

La vida y la salud están vinculadas con el entorno de las personas: ecológico y humano, incluyendo los aspectos políticos, socioeconómicos, culturales, psicosociales, subjetivos, aspectos que interactúan en el desarrollo humano, beneficiándolo u obstaculizándolo, brindando oportunidades o restringiendo el desarrollo de las capacidades de las personas. Salud y enfermedad forman parte de un continuo que se ubica en este contexto. En el Perú, la riqueza de recursos naturales y humanos podría ser fuente de potencialidades para el desarrollo si estuviera regido por la equidad. De lo contrario, esta diversidad se convierte en fuente de desequilibrios y discriminación, generando serios problemas psicosociales como la exclusión, la anomia, la violencia y la corrupción, que atentan contra el desarrollo y la salud mental.

Esto se expresa gravemente en los problemas de calidad de vida humana: mortalidad, desnutrición, enfermedad, depredación del medio ambiente, baja calidad en la atención de salud; más aún cuando la poca riqueza económica está mal distribuida e incrementa la brecha entre pobres y ricos. Estos factores del entorno de la pobreza funcionan como barreras al desarrollo humano; generan también estresores psicosociales y desencadenan una serie de problemas de salud mental, que se constituyen en una carga social creciente.

A nivel mundial, encontramos problemas y enfermedades prevalentes de salud mental, así como problemas de los sistemas de atención, que granean claramente las tendencias que también encontramos en nuestro país ("La Salud Mental en el Mundo", OPS):

• Violencias (política, interpersonal, doméstica y familiar)

• Desplazamiento forzado y refugiados

• Trastornos depresivos (5ta causa de discapacidad y 30% de consultas médicas)

• Abuso de sustancias (alcohol y otras)

• Desinformación acerca del tratamiento de las enfermedades mentales y neuropsiquiátricas.

• Estigmatización y desconocimiento de los derechos humanos de los enfermos mentales (en política, en servicios y en legislación).

• Servicios centralizados, social y culturalmente irrelevantes, de base individual no-comunitaria (sin participación de usuarios, proveedores y grupos de apoyo).

• Servicios inadecuados (modelo de atención deshumanizado y de baja calidad y poder resolutivo).

• Sistemas locales desactivados o penalizados y redes sociales de apoyo debilitadas.

• Recursos humanos profesionales insuficientes, mal distribuidos.

Consideraciones generales

Hasta no hace mucho, tanto los responsables de las políticas sociales y los trabajadores de la salud pública como la sociedad en general consideraban que la salud mental era una cuestión relevante solo para los países industrializados; en los menos desarrollados era vista como un tema para el futuro. Sin embargo, del corpus de estudios disponibles en la actualidad es dable efectuar las siguientes afirmaciones:

La problemática de la salud mental es común a todas las sociedades, las de la abundancia y las de la carencia.

En todos los casos, la importancia de los trastornos mentales requiere un abordaje que vincule a la salud mental con los derechos humanos.

Este cambio de actitud de los diversos actores sociales y de la salud se produjo en el orden mundial como resultado de la combinación de tres factores, entre otros:

• La evidencia creciente de que los trastornos mentales constituyen una parte significativa de la carga de enfermedad en todo el mundo.

• La disponibilidad de tecnologías y programas de intervención basados en la evidencia (OMS).

• Los avances nacionales e internacionales en el campo de los derechos humanos (OMS).

A lo largo de 2001, tres importantes acontecimientos de diversa índole —todos ellos en el ámbito de la Organización Mundial de la Salud y de los Estados Miembros— contribuyeron a este cambio de perspectiva de manera significativa: la consagración del Día Mundial de la Salud Mental; la incorporación en las * discusiones de la Asamblea Mundial de la OMS de cuestiones relevantes para el campo de la salud mental, acordando la mayoría que "no hay desarrollo sin salud y que no salud sin salud mental".

Situación de la salud mental en Perú

Para abordar el diagnostico panorámico de la situación de la Salud Mental en nuestro país, debemos empezar por definirla. LA ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD, ha definido a la SALUD MENTAL como "EL ESTADO DE BIENESTAR QUE PERMITE A CADA INDIVIDUO REALIZAR SU POTENCIAL, ENFRENTARSE A DIFICULTADES USUALES DE LA VIDA, TRABAJAR PRODUCTIVA Y FRUCTÍFERAMENTE Y CONTRIBUIR CON SU COMUNIDAD". De modo que la PROBLEMÁTICA DE SALUD MENTAL incluye a LOS TRASTORNOS MENTALES y también, PROBLEMAS PSICOSOCIALES GRAVES, COMO DIVERSOS TIPOS DE VIOLENCIA; los cuales generan consecuencias que de no ser abordadas contribuirán a reproducir de generación en generación este mismo problema.

3.1. Trastornos clínicos: Depresión, ansiedad y otros

No existe información epidemiológica de carácter nacional consistente y organizado sobre la prevalencia de trastornos mentales en la población peruana, sin embargo, tenemos los siguientes datos relevantes. El estudio de Cecilia Sogui (1997) –focalizado en un solo distrito limeño- resalta la prevalencia de un 32.6% de depresión, explicando que afectaría fundamentalmente a la población femenina en el periodo del climaterio y a la masculina en la temprana juventud.

Estudios más recientes del Instituto Especializado en Salud Mental "Honorio Delgado-Hideyo Noguchi" (2002)3 indican un 19% para depresión en general (14.5% para varones y 23.3% para mujeres). Sobre los trastornos de ansiedad, este mismo estudio nos muestra una prevalencia de 25.3% (20.3% para varones y 30.1% para mujeres). Sobre trastornos psicóticos, el estudio muestra una prevalencia del 1% (0.7% masculino y 1.3% femenino).

El estudio epidemiológico en la sierra peruana –Ayacucho, Cajamarca y Huaraz-realizado por el INSM "Honorio Delgado-Hideyo Noguchi"4 muestra una prevalencia de vida de trastornos depresivos del 17%, cifra similar a la ya mencionada, existiendo diferencias entre varones y mujeres: 13.3% y 20.5% respectivamente. La prevalencia anual es del 7.4%.

La cifra mayor en prevalencia de vida son los trastornos de ansiedad con un 21.1%. Se observa más frecuente en las mujeres (25.3%) que en los varones (16.6%). Como veremos más adelante, los varones presentan mayor prevalencia de uso de sustancias.

3.2. Aspectos psicopáticos

Consideramos especialmente importante, que el estudio realizado en la sierra peruana haya incluido la medición de estos aspectos, que por sus propias características no Megan a la consulta clínica. Han sido estudiados a nivel de tendencias como: permisividad frente a la psicopatía tolerancia a conductas delictivas como el robo- y tendencias psicopáticas –mentira frecuente, violencia y robo. En la población adulta, se ha encontrado una permisividad del 11.6% y tendencias psicopáticas en el 4.7% de la población.

Cabe resaltar que para la población adolescente, si bien la permisividad es menor que en los adultos (9.9%) las tendencias psicopáticas son mucho mayores (39.4%); el estudio menciona que los resultados son semejantes a los de Lima y Callao. Obviamente no se puede analizar la psicopatía al margen del proceso de anomia que vive el país.

3.3. Suicidio

El suicidio, asociado a diferentes cuadros, ocupa el cuarto lugar como causa de muerte violenta en Lima, constituyendo el 8% de éstas (Instituto de Medicina Legal, 2001), en una relación de 2:1 entre hombres y mujeres. En un estudio realizado por el INSM Honorio Delgado-Hideyo Noguchi (1998)5 se mencionan los motivos más frecuentes asociados al suicidio: conflictos conyugales (29.6%), conflictos familiares (27.6%), conflictos sentimentales (22.1%), etc. Tres cuartas partes de los suicidios están relacionados a alguna forma de depresión: trastorno depresivo mayor (39.4%) y trastorno reactivo con síntomas depresivos (35.5%); un 23% está asociado también, con abuso de alcohol y sustancias.

En otro estudio posterior de esta misma institución (2002), se han encontrado consideraciones o pensamientos suicidas en el 30.3% de la población encuestada; este tipo de pensamiento es más entre las mujeres (40.3%) que entre los varones 19.6%, a diferencia del suicidio consumado.6 En este mismo estudio, se observa una tendencia generacional al incremento de indicadores suicidas. La prevalencia de vida de los deseos de morir en el adulto, adolescente y adulto mayor es de 30.3%, 29.1% y 27.8%., respectivamente.7 Si bien la prevalencia de vida en el adulto es mayor que en los adolescentes, la prevalencia anual en los adolescentes es mayor respecto a los adultos (15.3% y 8.5% respectivamente), lo cual pone al suicidio y la depresión entre las prioridades de la salud mental durante la infancia y adolescencia.

En el estudio realizado en la sierra peruana (2003), para el grupo de mujeres unidas o alguna vez unidas se encontró una prevalencia de vida del deseo de morirse del 45.5%. La prevalencia de vida de la conducta suicida es mayor en las mujeres: 3.6% contra 1.7% de los varones. En este mismo estudio, encontramos una prevalencia de vida del deseo de morir del 34.2% en adultos, ligeramente superior a los datos anteriores.

3.4. Consumo y abuso de sustancias

Según la encuesta nacional de prevención y uso de drogas3 los dependientes del consumo de drogas principalmente lo son de alcohol y tabaco, (10.1% y 8.1 % de la población encuestada, respectivamente), mientras que las dependencias a marihuana, pasta básica de cocaína, clorhidrato de cocaína, inhalantes y tranquilizantes, sumaron el 0.78%.

Esta misma tendencia se mantiene según la encuesta nacional de devida (2002), la cual nos muestra que el 94.2% de personas encuestadas han consumido alcohol, un 68% ha consumido tabaco, un 5.8 % ha consumido marihuana; siguen: pasta básica de cocaína (2.1%), clorhidrato de cocaína (1.8%), inhalantes (1%), tranquilizantes (6.5%). si bien estos porcentajes no indican dependencia, sí nos muestran la tendencia de consumo y preferencias de la población.

Resulta evidente que el consumo de alcohol es un grave problema de salud pública, asociándose a varios factores psicosociales. En Perú, los varones tienen una tasa más alta de dependencia al alcohol en relación a las mujeres: 16% frente al 4.9%. El 30% o más de los bebedores desarrollan problemas de índole familiar y social asociados al consumo; la intoxicación alcohólica puede producir irritabilidad, conducta violenta y depresión. En el mundo occidental10, el 10% de los varones y del 3 al 5% de las mujeres aproximadamente, desarrollan problemas conductuales severos asociados al abuso de alcohol. Como los altos niveles de ingesta de alcohol pueden causar problemas médicos y psiquiátricos, se estima que del 20% al 35% de usuarios de servicios de salud presentan abuso o dependencia al alcohol.

Sobre el tabaco diremos que la dependencia a la nicotina es la segunda en prevalencia, y de las más costosas, y a la vez, una de las más tratables. Cabe agregar que el 50% de los fumadores crónicos desarrolla algún tipo de cáncer en los países desarrollados11; se presume que Perú siga ese mismo patrón mundial.

En el estudio epidemiológico en la sierra peruana (2003) -ya mencionado- se mantiene que las prevalencias de consumo actual más altas son: alcohol (46%) y tabaco (17.2%).

3.5. Las violencias

Configuran un conjunto de problemas psicosociales de gran magnitud, de causas diversas y complejas. Sin embargo, cabe subrayar que en función del enfoque bio-psico-social que sustenta este plan, queda claro que las violencias son expresión dramática del conjunto de condiciones de vida inhumanas a que está sometida la población peruana (políticas, socioeconómicas, familiares, de vínculos violentos o de abandono).

Al respecto, es ilustrativa la opinión de Gilligan: "La violencia es compleja, está multi-determinada y se expresa en una variedad de conductas: el homicidio, el suicidio, el terrorismo, el secuestro, la pena muerte, etc. Las causas son múltiples (…) pero podemos dividirlas en tres las biológicas, las psicológicas y las socioeconómicas; pero el peso mayor está en el factor psicológico y en el socioeconómico".

De igual manera, en el Informe de la Comisión de la Verdad y Reconciliación se dice: "La violencia añadió crueldad, terror y Destrucción a la vida en condiciones de pobreza, abandono y marginación de muchos pueblos. Sus efectos se potencian con aquellas huellas de las condiciones injustas de vida. No podemos entonces hablar de un modo simple de "secuelas de la violencia" sin atender a la complejidad de la historia que ha producido tal violencia, sin considerar las particulares formas de vivirlas y hacerles frente".

No es de extrañar entonces encontrar resultados como los del estudio ya mencionado del INSM "Honorio Delgado-Hideyo Noguchi" (2,002), el cual menciona una prevalencia de tendencias violentas en el 30.2% de la población encuestada (entre 18 y 91 años).. Asimismo, en el estudio realizado en la sierra peruana, encontramos una prevalencia de vida de conductas violentas del 27.5%, incluyendo peleas con algún tipo de armas y abuso físico a menores.

Este mismo estudio de la sierra peruana, incluyó indicadores sobre estilos de crianza y su relación con la salud mental. Encontraron una mayor prevalencia de estilos de crianza negativos en Ayacucho y de sobreprotección en Huaraz, Asimismo, un incremento de la prevalencia de trastornos psiquiátricos en las personas que han recibido estilos de crianza negativos. Por ejemplo, el maltrato infantil -bajo la forma de "le dieron más castigos de los que merecía"- tiene el impacto más alto en todos los trastornos (50%). Es interesante que además, a falta de amor y ternura de los padres ocupa es relatada por el mayor número de personas que padecen trastornos de ansiedad y depresión: 29.1% y 24% respectivamente. Nuevamente, tenemos un indicador que nos obliga a intervenir a favor de la infancia y adolescencia como prioridad en la promoción y prevención de salud mental.

Teniendo en cuenta todas estas consideraciones, presentamos algunos indicadores específicos de diversas manifestaciones de la violencia:

3.6. Violencia familiar

Según reportes epidemiológicos del MINSA (2000)15 sobre violencia familiar, se encontró que el 84.7% de las víctimas fueron mujeres, frente al 15.2% de varones. Respecto a la edad, el 61% eran menores de 15 años; es decir, las más afectadas fueron las niñas y adolescentes.

La información sistematizada por los Centros de Emergencia Mujer -CEM-muestra que un 16% de casos atendidos son niños, niñas y adolescentes hasta 17 años.16 De este total, el 73.1% refiere violencia psicológica, 43.9% violencia física y 23.9% violencia sexual.

3.7. Maltrato infantil

De acuerdo al estudio de Anicama (1999) uno de cada tres limeños maltrata psicológicamente a sus hijos (36.2%) y dos de cada cuatro o cinco lo hace físicamente (43.2%). En un estudio anterior (Ponce, 1995) se resalta que poco más de la mitad de los hijos son maltratados físicamente (52.3%), de los cuales un 20.4% son golpeados con objetos flagelantes. La flagelación es el método más practicado sin distinción de edad, sexo o nivel sociocultural de los niños/as y sus familias.

Cabe resaltar también, el estudio realizado por la Alianza Save the Children (2003)17 en trece regiones del país, encuestando tanto a niños y niñas como a sus padres, docentes y otros líderes de la comunidad. El 48% de niñas y niñez dijeron recibir castigo físico "ocasionalmente" en su hogar. En la escuela, los varones son más castigados físicamente que las mujeres (24% contra 13%). Asimismo, más del 50% de adultos encuestados refirieron haber sido objeto de castigo físico en sus hogares cuando eran niños o adolescentes.

En la sistematización de los CEM, ya mencionada, se observa que los niños y niñas de 6 a 11 años reciben casi el doble de violencia psicológica que aquellos de 0 a 5 años, casi sin distinción de sexo; mientras que en la edad de 12 a 17 años, la violencia psicológica hacia varones desciende y hacia las mujeres se incrementa al doble que en la edad anterior.

En relación a la violencia física, encontramos que también se duplica para la edad de 6 a 11 años con relación al grupo de edad de 0-5, sin distinción de sexo. En el grupo de 12 a 17 años, desciende la violencia física hacia los varones y nuevamente, se incrementa al doble en las mujeres.

3.8. Violencia contra la mujer

En la Encuesta Demográfica y de Salud Familiar (ENDES, 2000), el 41% de las mujeres "alguna vez unidas" ha sido empujada, golpeada o agredida físicamente; el 83% a veces y el 16% con frecuencia. En relación al maltrato psicológico, se han identificado situaciones de control (34%) como "la ignora o es indiferente"; situaciones de agresión verbal (48%) como "la grita cuando le habla" y amenazas (25%) como "me tienes cansado, me voy de la casa". Del mismo modo, en el estudio del Congreso de la República18 el 82.2% de encuestadas afirma conocer a otra mujer que en el último año ha sido maltratada. Generalmente, es la violencia física la que impulsa a iniciar la denuncia, sin embargo, dos tercios de encuestadas refieren que la violencia psicológica afecta más a las mujeres, pero no necesariamente denuncian por ello.

Como consecuencia de este problema, se presume que las mujeres casadas y convivientes presentan trastornos clínicos como episodio depresivo o depresión mayor -una de cada nueve mujeres unidas sufre depresión y una de cada diez, ansiedad generalizada.

El estudio epidemiológico realizado en la sierra peruana nos muestra también una alta prevalencia (67.6%) del abuso contra las mujeres, tales como: intento o actos sexuales inapropiados, agresiones físicas, agresiones verbales o situaciones de abandono. El 61.3% de mujeres unidas, en el período de enamoramiento presentaban tratos inadecuados como: celos, control, mentiras, descuido, engaños, relaciones sexuales forzadas y maltrato físico, en porcentajes de mayor a menor. La prevalencia más alta de abuso sistemático se encuentra en Ayacucho 13.6%; casi el doble si se comparan con Cajamarca 6.9% y Huaraz 5.5%.

Si correlacionamos las variables de violencia contra la mujer -especialmente la violencia sistemática- y trastornos clínicos, encontramos una relación importante: la prevalencia de seis meses del trastorno de ansiedad en mujeres agredidas sistemáticamente es más del doble que las mujeres que no son objetos de maltrato sistemático: 10.7% contra 4.3%; la prevalencia de estrés post traumático es de: 2.9% contra 1.7%; la prevalencia -a seis meses- del episodio depresivo mayor es de: 15.3% contra 7.4%.

3.9. Violencia sexual e incesto

Según reportes del Instituto de Medicina Legal (2001), de todos los casos de delito contra la libertad sexual, 73% de las víctimas son mujeres de todas las edades; el 94% de hombres abusados son menores de 17 años. Del total de víctimas, el 9.7% tiene entre 0 y 5 años; el 27.5% entre 6 y 12 años; el 51.1% entre 13 y 17 años. Según estos datos, la infancia y adolescencia son los grupos más vulnerables a la violencia sexual, especialmente las niñas y las adolescentes.

El incesto es un tipo de violencia sexual altamente frecuente que requiere de políticas preventivas y de atención particulares Contrariamente a lo que se piensa, gran parte de los casos de violencia sexual son perpetrados por familiares cercanos, especialmente padre, hermano, tío, padrastro.. Reportes como el de DESCO (2000) muestran que el 21.9% de los casos de violencia sexual ocurren dentro de las propias familias y el 15.5% en casas de amigos y familiares. El 60% de agresiones sexuales son cometidas por adolescentes de sexo masculino menores de 18 años.

En la sistematización de los Centros de Emergencia Mujer del Ministerio de la Mujer y Desarrollo Social (MIMDES), se observa que la violencia sexual hacia niñas y adolescentes mujeres es más grave aún que la violencia física o psicológica. En el grupo de edad de 0 a 5 años los casos de abuso de niñas son el doble que en niños. Entre los 6 a 11 años, se cuadriplica el número de casos de niñas en relación a niños. Entre los 12 a 17 años se incrementa casi en 25 veces la diferencia entre niñas y niños. Esta particular distribución epidemiológica del abuso sexual muestra claramente la situación de desamparo y falta de poder de niños y niñas pequeños y de adolescentes mujeres. En el mediano y largo plazo, son graves los efectos sobre el desarrollo emocional: se bloquea la capacidad de acercamiento y vínculo con otros, aumenta el riesgo de embarazo no deseado, se genera disfunción sexual y se causan efectos neurobiológicos que resultan en cambios funcionales y estructurales de sistema nervioso central. (Delfos, Nemeroff).

3.10. Violencia política, desplazamientos y secuelas psicosociales

De acuerdo al Informe Final de la Comisión de la Verdad y Reconciliación (CVR), se estima que la cifra más probable de víctimas fatales de la violencia política es de 69,280 personas, en un intervalo de confianza al 95 por ciento cuyos límites inferior y superior son 61,007 y 77,552 víctimas, respectivamente. El 85% de estas víctimas estarían ubicadas en un 85% en los departamentos considerados los más pobres del país: Ayacucho, Junín, Huánuco, Huancavelica, Apurímac y San Martín, siendo Ayacucho el departamento que concentra más del 40 por ciento de muertos y desaparecidos reportados a la CVR.

De la totalidad de víctimas reportadas, el 79 % vivía en zonas rurales y el 56 % se ocupaba en actividades agropecuarias, lo cual es un indicador de la gravedad de las desigualdades de índole étnico-cultural que aún prevalecen en el país. El 75% de las víctimas fatales de la violencia política tenían el quechua u otras lenguas nativas como idioma materno.

La amplitud e intensidad del conflicto vivido acentuaron los graves desequilibrios nacionales, debilitaron el orden democrático, agudizaron la pobreza y profundizaron la desigualdad, agravaron formas de discriminación y exclusión, debilitaron las redes sociales y emocionales, y propiciaron una cultura de temor y desconfianza. En algunas zonas, la violencia destruyó y desorganizó la vida social local, especialmente por el asesinato de dirigentes y autoridades tradicionales y estatales.

Es necesario, sin embargo, resaltar que, pese a las duras condiciones, hubo personas y poblaciones que resistieron y se esforzaron por la afirmación de una sociedad constructora de la paz y del derecho.

En el contexto de la violencia política, el desplazamiento masivo desde las zonas de violencia constituyó un doloroso proceso de desarraigo y empobrecimiento de cientos de miles de peruanos y peruanas, lo cual produjo una urbanización desordenada y acelerada, así como un retroceso histórico en el patrón de ocupación del territorio andino; afectando 'las posibilidades de un desarrollo humano sostenible. La población desplazada vio afectadas sus redes sociales, debiendo adaptarse con distintos grados de éxito y con gran sufrimiento, a las nuevas circunstancias. Asimismo, los desplazados por el conflicto fueron en muchos casos estigmatizados y discriminados en escuelas, barrios y centros de trabajo. Al retornar, tuvieron que enfrentar graves problemas de tierras y ausencia de apoyo suficiente para reorganizarse y sostener a sus familias.

La CVR resalta de manera especial, que esta población ha sido afectada económica, social y emocionalmente, contribuyendo a fragmentar y atomizar las redes e instituciones sociales, causando a la vez resentimiento y tiñendo de violencia la vida familiar y social, así como las relaciones interpersonales.

En el estudio realizado en la sierra peruana (2003) se encontró que cerca de un tercio de la población de Ayacucho, Cajamarca y Huaraz pasó por, al menos, una situación de pérdida personal en los años de violencia.

La prevalencia de algún tipo de trastorno psiquiátrico en este último grupo, es de 50%, muy por encima de lo reportado en otras poblaciones; el trastorno de mayor prevalencia es la ansiedad.

3.11. Violencia social

Según información del Ministerio Público (2 001) sobre muertes violentas en el área urbana, el 42.44% de estas muertes son producto de accidentes de tránsito y el 15.08% son causadas por homicidios. Los varones tienen tres veces más probabilidad de sufrir muerte violenta que las mujeres y seis veces más probabilidad de morir por homicidio.

Entre otros actos de violencia social destacan con 15.2% el robo a las personas y con 16.3% el robo a las viviendas, además de los intentos de robo frustrado, todo lo cual genera una sensación de inseguridad ciudadana.

Otros problemas asociados a la salud mental

Existen problemas sociales que tienen claros componentes de salud mental que abordar. Es el caso de la violencia juvenil, cuyas causas poco se han estudiado, haciéndose mención de algunas como: problemas familiares, falta de oportunidades y canales de participación y recreación; así como búsqueda de algún referente frente a la anomia y exclusión social.

Otro problema es el embarazo adolescente; de acuerdo al INEI el 13% de las adolescentes entre 15 y 19 años está embarazada o ya es madre. El embarazo adolescente, además de los riesgos de salud física, ocasiona también repercusiones emocionales y psicosociales todavía poco abordadas.

Otros problemas sociales de la infancia son los niños, niñas y adolescentes que trabajan en desmedro de su desarrollo integral -sobre todo los que están expuestos a situaciones de alto riesgo- y los niños/as y adolescentes en la calle. Estas situaciones están asociadas a la pobreza y también al abandono familiar.

Dos poblaciones merecen además especial mención: las personas con discapacidad y la población de personas adultas mayores. Las personas con discapacidad, suelen ser discriminadas y excluidas, generándose dificultades en su desarrollo personal e integración social. De la población adulta mayor (que representa más del 7% de la población del país) sólo un bajo porcentaje trabaja o es jubilado; estando la mayoría fuera del sistema de la seguridad social. Su situación se asocia también al maltrato familiar, a la falta de canales para desarrollarse productiva y creativamente, a las limitaciones para la movilización que dan lugar a aislamiento y depresión, a las pérdidas cognitivas benignas, las demencias, las enfermedades crónicas, los trastornos ansiosos y la depresión.

El SIDA merece atención prioritaria porque sigue creciendo significativamente: más de 15 000 personas se infectan diariamente en el mundo (Informe ONU/SIDA, 2002); no obstante, los trastornos de salud mental que se generan alrededor del VIH y SIDA no cuentan con la misma atención que los aspectos físicos, siendo de conocimiento de los profesionales de la salud pública, que los estados depresivos bajan las defensas y que la principal vía de propagación es la conducta sexual humana. Por esta razón, es fundamental incorporar a los enfermos con SIDA en los planes de salud mental.

Oferta de servicios de salud mental

El Sector Salud está conformado por los subsectores público y privado. Al primero pertenecen los servicios y programas del Ministerio de Salud (MINSA), de la Seguridad Social (EsSalud) y de la Sanidad de las Fuerzas Armadas (FFAA). B sector privado lo constituyen fundamentalmente, las clínicas privadas, instituciones y organizaciones no gubernamentales (ONG).

Recursos Humanos

Según el II Censo de Infraestructura Sanitaria y Recursos del Sector Salud, los médicos constituyen el grupo ocupacional más numeroso. Existen 24 708 médicos (10.32 por 10 000 hab.); 16 324 pertenecen al sub-sector público (11 157 al MINSA, 4 495 a ES SALUD, 2 171 a la Sanidad de las Fuerzas Armadas y otros establecimientos públicos). En el sub-sector privado laboran 8 313 médicos.

Psiquiatría es la sexta especialidad más frecuente (3.7% del total) De los 411 psiquiatras, el 78% (298) ejerce su práctica en Lima. Las enfermeras forman el segundo grupo ocupacional más numeroso. La cantidad de asistentes sociales y, especialmente, de psicólogos es significativamente menor. La mayoría de todos ellos se concentran en el sub-sector público.

Infraestructura

7.1. ESTABLECIMIENTOS

Según el Censo de Infraestructura Sanitaria y Recursos del Sector Salud, existen 7 306 establecimientos de salud. La mayoría, 6 208 (81%) pertenecen al MINSA, 282 (4%) a la Seguridad Social, 158 (2%) a la Sanidad de las Fuerzas Armadas y 689 (9%) son privados, De éstos, 472 son hospitales (10 brindan atención psiquiátrica), dos de éstos son especializados: "Víctor Larco Herrera" y "Hermilio Valdizán" y, uno es el Instituto Nacional de Salud Mental "Honorio Delgado- Hideyo Noguchi", 1849 son centros de salud (5 brindan atención psiquiátrica) y todos ejecutan las líneas de acción prioritarias en salud mental, así como, los 4 868 puestos de salud ubicados en todo el territorio nacional, especial mente en áreas rurales y urbano marginales del país. En la actualización del Censo los puestos de salud del MINSA registrados, llegaron a 4 954. En los centros de salud los ambientes asignados a los servicios de salud mental son transitorios, precarios y con poca privacidad.

7.2. CAMAS

Del total de 35 877 camas hospitalarias funcionales, 24 489 pertenecen al MINSA, 5 871 a la Seguridad Social y 5 517 al subsector privado. Para psiquiatría se registraron 918 camas en todo el sector salud; las cuales se ubican, principalmente, en los hospitales psiquiátricos de Lima. Los centros de salud y puestos de salud no asignan camas a esta especialidad.

7.3. PRESUPUESTO

El gasto en salud es 4.4% del PBI, probablemente uno de los más bajos del mundo. En 1995 el gasto per cápita en salud fue de S/. 224, monto que en 1998 disminuyó a S/. 215 por efectos de la inflación y del crecimiento poblacional. En 1998 d gasto total en salud ascendió a S/. 2 651 millones de nuevos soles ($USA 740'558,000 aproximadamente) distribuido de la siguiente manera: 27.9% para el MINSA, 25.1% para la Seguridad Social y 20.3% para el subsector privado. En contraste con esta estructura de gasto, la cobertura poblacional es del 60% para el MINSA, 25% para la seguridad social y 15% para el sector privado. Un problema frecuente en el subsector público es la brecha existente entre los presupuestos anuales asignados (significativamente mayores) y los presupuestos realmente ejecutados.

Propuesta del Plan Nacional de Salud Mental según identificación de trastornos más prevalentes en servicios de salud mental

La propuesta plantea cuatro objetivos generales complementarios, cuya secuencia no implica una prioridad ni un orden en su ejecución:

• Posicionar la salud mental como un derecho fundamental de la persona, componente indispensable de la salud integral y del desarrollo humano en nuestro país.

• Fortalecer el rol rector del Ministerio de Salud en salud mental de manera concertada a nivel nacional, regional y local, a fin de garantizar los derechos ciudadanos y ser factor de cohesión social.

• Asegurar el acceso universal a la atención integral en salud mental, basada en la reestructuración de servicios que priorice la atención en la comunidad.

• Promover en la atención de salud mental la equidad en términos de estrato social, género, ciclo vital y diversidad cultural; dando atención diferenciada a las poblaciones vulnerables, especialmente a las afectadas por la violencia política.

El posicionamiento de la salud mental tiene como componentes fundamentales: la difusión pública de su rol determinante para una mejor calidad de vida, el debate sobre los enfoques y políticas y, la organización de un sistema de información e investigación intersectorial que incluya la identificación de experiencias exitosas en salud mental.

El rol rector en salud mental supone la conducción de políticas en forma concertada, contando con un sistema de planificación y evaluación de las acciones conjuntas intra e intersectoriales y, coordinadas con las organizaciones de la sociedad civil.

La prioridad de atención en la comunidad supone intervenciones en todo el proceso de salud-enfermedad. Incluye acciones de promoción, prevención, tratamiento, rehabilitación y reinserción social. Supone también, desarrollar la calidad de sus recursos humanos, articulándolos con la comunidad, de manera tal, que se contribuya a la difusión del tema y a la des estigmatización de la persona con trastornos mentales. Finalmente, supone promover una política adecuada y equitativa de medicamentos.

Se ha incluido como cuarto objetivo, un énfasis especial en la intervención equitativa, especialmente, en las poblaciones afectadas por la violencia política, contribuyendo con el proceso de reconstrucción nacional y reconciliación.

Para cumplir cabalmente con estos objetivos, es fundamental la voluntad política para la Institucionalización de la salud mental a nivel multisectorial; a través de normas, procedimientos, autorizaciones, representaciones y presupuestos adecuados, para lograr la viabilidad de este nuevo plan, así como el posicionamiento político y social de la salud mental en nuestra sociedad. Cada objetivo general tiene varios específicos, a partir de los cuales desarrollan resultados y acciones según prioridades en el ciclo de vida según niveles de intervención (promoción, prevención, tratamiento rehabilitación). Esta propuesta constituye una estructura básica que requiere establecer las coordinaciones necesarias/de manera intra e intersectorial.

Cabe resaltar que esta propuesta ha sido desarrollada por el Comité Nacional, de Salud Mental del Consejo Nacional de Salud, con la cooperación técnica de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) y el aporte de profesional especialistas en el campo de la salud mental.

PROBLEMAS IDENTIFICADOS

1. En relación con los problemas y trastornos de salud mental

• Elevadas tasas de prevalencia de violencia contra mujeres, niños, niñas y personas adultas mayores.

• Incremento de la pobreza y de la desigualdad en la distribución de los recursos, desempleo, falta de protección social, falta de reconocimiento de los méritos y escasas oportunidades para el ascenso social que dan lugar a falta de perspectivas para el futuro.

• Graves secuelas psicológicas y económicas en la población que ha sobrevivido a la violencia política, con dificultad por parte del estado y de la población no afectada tanto para reconocer la magnitud de la afectación como para asignar los recursos para La reparación.

• Alta tasa de prevalencia de trastornos ansiosos y depresivos, incluyendo el incremento de la frecuencia de suicidio e intento de suicidio, habiendo cambiado nuestro país de ser un país con una tasa baja a ser un país con tasa moderada de suicidios en los últimos diez años.

• Elevado número de personas con trastornos psicóticos crónicos que no reciben atención adecuada.

• Gravedad del alcoholismo como problema de salud pública en el país, con consecuencias negativas sobre la salud física y mental de la población y repercusiones económicas aún no cuantificadas en su real magnitud; el consumo de otras sustancias psico-activas se incrementa continuamente.

2. En relación con la respuesta del Estado

• A pesar de las cada vez más claras vinculaciones entre problemas socioeconómicos y psicosociales -como la pobreza, anomia, distribución inequitativa de los ingresos, falta de acceso a la educación y al empleo, violencia, corrupción, falta de perspectivas futuras- y la presencia de trastornos mentales y del comportamiento, no hay una respuesta concertada que permita mejorar significativamente las condiciones de vida de las personas.

• Falta de prioridad de la salud mental en los planes del sector.

• Escaso presupuesto, centralización del mismo y desconocimiento del gasto real en salud mental.

• Modelo de intervención vigente que tiende a fragmentar el proceso de promoción, prevención, atención y rehabilitación, optando, muchas veces, por un sólo aspecto y excluyendo o desvalorizando el otro; cuando a nivel local la atención debe ocurrir unificadamente.

• Centralismo y carácter intramural del modelo de atención, con poca relación comunitaria.

• Escasa cobertura y acceso a la atención y a los medicamentos necesarios, especialmente en los casos que producen discapacidad; como las psicosis crónicas, retraso mental y trastornos orgánicos cerebrales.

• Inadecuado diagnóstico y manejo integral de los problemas psicosociales más graves (como las violencias) y de los trastornos adictivos (alcoholismo, tabaquismo, ludopatía).

• Recursos humanos poco motivados y capacitados, que laboran en ambientes mal implementados, donde atienden problemas humanos graves y reciben poco estímulo para su desarrollo con la consecuencia de manifestaciones de síndrome de agotamiento y desmoralización.

• Falta de una cultura de buen trato y de respeto a los derechos humanos de los usuarios.

3. En relación con la coordinación intersectorial

• Escasos planes, programas y servicios de salud mental. Los existentes no están articulados entre los sectores e instituciones del Estado, y no cuentan con un enfoque de salud pública, produciendo una reducida cobertura y duplicación de acciones.

• Falta de reconocimiento del Ministerio de Salud (MINSA) como ente rector en salud mental.

• Ausencia de espacios de coordinación permanente de políticas y planes.

• Baja prioridad de la estrategia de intervención en redes locales intersectoriales.

• Falta de posicionamiento en los sectores de la importancia de la salud mental para el desarrollo del país.

• Falta de reconocimiento en los diversos sectores y en las regiones, de la Importancia de la salud mental para el desarrollo del país.

4. En relación con la comunidad

• Discriminación, exclusión y estigmatización de las personas, familias y grupos que sufren problemas de salud mental. Esto favorece la invisibilización de los problemas y la falta de búsqueda de ayuda.

• Falta de información, conocimiento y actitudes que favorezcan las iniciativas de intervención en salud mental por parte de la sociedad civil en forma organizada.

• Desconocimiento de la importancia de la salud mental como determinante del bienestar y desarrollo de la comunidad, dando lugar a que las autoridades regionales y locales no incorporen la salud mental en sus planes.

Situación actual de promoción de la salud mental, buen trato y cultura de paz

• A. Aspectos generales

La necesidad de desarrollar una Cultura de Paz en la comunidad internacional también es compartida en nuestro país y obedece a la situación de violencia que observa. Una evidencia de ello es el informe sobre los Derechos Humanos y salud Mental en el Perú, presentado por el Mental Disability Rights Internacional 1DRI) y la Asociación Pro Derechos Humanos (APRODEH – Perú) en el cual se indica que los derechos humanos de las personas con discapacidad mental son violados con gran frecuencia viéndose reflejado en la deficiente atención y la discriminación.