El tratamiento a la víctima de conductas pedofílicas -Criminología (página 2)

La mayoría de los padres consideran que hablar de sexualidad con sus hijos no es necesario, por lo tanto, mucho menos hablan de los abusos sexuales, porque piensan precisamente que es poco probable que sus hijos sufran abuso, otros sienten miedo o tienen tabú de hablar de este tema y otros lo consideran inadecuado.

Sin embargo es muy importante que los padres, la escuela, e incluso la comunidad en su conjunto, sean conscientes de esta problemática y expliquen a las niñas y niños los riesgos, a la vez que se les debe hablar de la sexualidad y orientar como reaccionar en caso de abuso.

Los niños juegan al sexo pero no poseen capacidad copulatoria; son los adultos los que los introducen en actividades que violentan su mapa del amor.

En muchos países las leyes contra el abuso sexual son sorprendentemente indulgentes. En Uganda, por ejemplo, a los victimarios se les sentencia a dos o tres meses de prisión o simplemente se les deja en paz, porque para la sociedad ugandesa es tabú hablar de cuestiones sexuales en pública. En Turquía, actitudes semejantes con respecto a la sexualidad y a la vida privada de las familias y las personas impiden sacar a colación los casos de abuso de menores o llevar un registro de los mismos. 2

1. Conceptualización de la conducta.

1. Formas en las que se manifiesta la pedofilia
2. Distinción entre pedofilia y pederastia
3. Teorías que intentan explicar las posibles causas de la pedofilia.
4. Secuelas en la víctima.
5. Definición de niño.

La crisis civilizatoria que ha caracterizado el nacimiento del tercer milenio genera una sociedad mundial en conflicto creciente, que presenta entre sus múltiples fenómenos desesperanzadores, el inaudito y preocupante auge de la pedofilia.

El concepto de pedofilia se deriva del idioma griego y significa originariamente "amor por los niños". En la actualidad se considera la pedofilia como un trastorno sexual de índole clínica definido como "la atracción sexual del adulto por niños de cualquier sexo". Evidentemente la pedofilia como categoría clínica posee un horizonte limitado y específico, pues "el término pedofilia, en su sentido médico, designa al adulto que padece un trastorno de la personalidad consistente en mostrar un interés sexual centrado expresamente en los niños que aún no han llegado a la pubertad". Expertos mundiales indican que para la calificación de pedofilia como trastorno sexual es necesario que la conducta se prolongue durante un periodo de al menos seis meses, incluyendo fantasías, impulsos o comportamientos sexuales con niños pre-púberes o un poco más mayores, por lo general de doce años o menos.

Puede darse de diferentes formas:con relación a la orientación, puede ser de tipos heterosexuales, homosexuales o ambas; con relación a objeto, éste puede ser exclusivamente pedofílicos o no.

Las conductas de la pedofilia van del simple exhibicionismo hasta la penetración. El adulto suele ganarse la confianza y el cariño del niño y, por lo general, es alguien conocido o familiar.

Se distinguen dos variantes en la pedofilia: el sentimental homo erótico y la agresiva heterosexual.

Los sentimentales homo eróticos tienen poco o ningún interés por las mujeres, toda su capacidad sexual se concentra en los niños, concretándose bajo la forma de caricias que le provocan el orgasmo.

Los agresivos heterosexuales intentan satisfacer sus impulsos con niñas, con métodos que van desde la seducción a la violencia, terminando (muy pocas veces) en homicidio sádico-criminal.

Considerada una parafilia típica, la pedofilia ha sido erróneamente identificada con la pederastia; aún cuando reconocemos la existencia de una evidente cercanía conceptual entre ambos términos. Definimos la pederastia como las relaciones homosexuales con penetración entre varones, sinónimo de sodomía. Deduciendo entonces que la pederastia como práctica homosexual masculina puede implicar entre sus manifestaciones la relación entre hombres adultos y niños, con lo que aparece la variante pedófila de la pederastia, estableciéndose así el punto de contacto entre ambas categorías. Desde otro ángulo analítico podría aceptarse una identificación factual entre versiones de ambos fenómenos, caracterizándose estos tipos específicos por la coincidencia en la existencia de niños víctimas del sexo masculino y de adultos varones como sujetos activos del abuso sexual.

Son múltiples las teorías que existen para explicar las posibles causas de la pedofilia y actualmente se ha acordado que no existe una única teoría que explique este comportamiento. Las investigaciones llevadas a cabo indican que los factores pueden ser de muy diverso tipo: orgánico, psicológico, cultural, ambiental y social. En términos generales, existen tres teorías principales: la teoría psicodinámica, desarrollada a partir del psicoanálisis freudiano; la teoría del aprendizaje, y las teorías sociológicas.

La teoría psicodinámica postula que la conducta desviada de un adulto puede deberse a experiencias adversas sufridas durante la infancia, que hayan afectado al desarrollo de su sexualidad y de su personalidad.

La teoría de la pedofilia basada en errores de aprendizaje considera los efectos cognitivos (modo de pensar y comprender) que desarrolla una persona, y los modos en que esos pensamientos y respuestas se ven reforzados ante ciertos estímulos. Quienes cometen abusos contra los niños suelen tener un concepto erróneo sobre ellos, que utilizan para justificar su conducta.

Las teorías sociológicas tienen en cuenta, para intentar explicar la pedofilia, el efecto de la estructura familiar y consideran la familia como una unidad social. Esta teoría examina también los efectos que tiene sobre un pedófilo en concreto la cultura en la que se desenvuelve.

Entre las posibles causas de la pedofilia se ha barajado también la teoría de la evolución. Las teorías evolutivas se ocupan de los factores que permiten sobrevivir a una especie y se ha aducido que existen preferencias sexuales que pueden adquirirse con mayor facilidad, especialmente aquellas que aseguran a la descendencia de cualquier unión sexual mayores oportunidades de supervivencia. Como la juventud se halla asociada a la fuerza física y a unos índices de reproducción más satisfactorios, los estímulos sexuales asociados con la juventud podrían contemplarse como una ayuda para la supervivencia de la especie, al dotar de una mayor oportunidad de sobrevivir a la descendencia. Esta teoría no tiene en cuenta el hecho de que los niños que sufren estos abusos no han alcanzado la edad de madurez sexual.

En los últimos veinte años se ha venido haciendo hincapié en los efectos que tienen los abusos sexuales perpetrados contra los niños. Estos efectos pueden ser de diversa índole y afectar a su funcionamiento psicológico. Habitualmente las víctimas de abusos sexuales requieren un largo periodo de psicoterapia para ser capaces de superar el daño psicológico que les ha causado la conducta del violador. Muchos pedófilos han sido ellos mismos víctimas de abusos durante su infancia.

La mayor o menor gravedad de las secuelas que presenta el niño abusado sexualmente depende de varios factores, entre los que se encuentran: el tipo de agresión, la severidad de la violencia o coacción usada, el grado de relación con el agresor, el desarrollo de la personalidad del infante, la reiteración o no del abuso, el apoyo familiar, etc. Los efectos nefastos pueden ser de varios tipos y en función de ello adquieren diversas clasificaciones, por ejemplo: existen autores que dividen las secuelas del abuso sexual en: secuelas físicas y secuelas psicológicas. Otros parten del criterio clasificatorio proveniente de la duración de las consecuencias, son aquellos que fraccionan las mismas en dos grandes grupos con sus subdivisiones correspondientes, esas amplias parcelaciones son conocidas como: secuelas a largo plazo y secuelas a corto plazo.

En el plano físico se presentan los dolores corporales propios de las lesiones generadas en el transcurso del abuso sexual violento del niño, la posible transmisión de enfermedades venéreas, la adquisición del SIDA, los embarazos como subproducto del maltrato, etc.

Los efectos psicológicos por su parte, aunque no visibles, pertenecen al grupo de los más perdurables. Los trastornos mentales se manifiestan en los planos emocional, cognitivo y comportamental. Sin hacer distinción entre estos planos podemos enumerar, por ejemplo: los estados ansiosos y depresivos, el desarrollo de fobias asociadas a determinados estímulos recordatorios del abuso sexual, problemas en la autovaloración, autoculpabilización, sentimientos de indefensión, etc. En el plano comportamental manifiestan generalmente comportamientos agresivos, problemas de relación a partir de elementos hostiles hacia los demás, conductas sexuales promiscuas, etc.

En definitiva, el abuso sexual* genera en los niños un deterioro marcado de la autoimagen y la autoestima; las víctimas magnifican su dolor y tragedia percibiéndose a sí mismos como seres estigmatizados. No resulta secreto que la acción abusiva sexual compromete gravemente el desarrollo de los niños y limita el acceso al pleno disfrute de sus derechos como seres humanos.

Otro criterio al respecto centra su análisis en que los niños que han sido abusados sexualmente arrastran problemas a lo largo de sus vidas y suelen necesitar un apoyo o terapia psicológica especializada para superarlos. Los efectos más comunes como consecuencia de los abusos sexuales son:

* Odio al propio cuerpo, sentirse sucia.

* Desvalorización personal, pobre autoestima.

* Depresión, fobias, ansiedad y problemas psicosomáticos.

* Problemas de relación con otras personas, social y sexualmente.

* Miedo a la intimidad e incapacidad para poner límites y autoafirmarse.

* Comportamientos auto agresivos, mutilándose con cortaduras, quemaduras o golpes y realizando intentos de suicidio.

* Establecer muchas relaciones de abuso, incluso de maltrato, los varones victimizados tienden a ser abusadores y maltratadores, mientras que las mujeres victimizadas tienden a ser maltratadas y nuevamente abusadas.

* Juegos más allá del típico mamá-papá o doctor; introducir objetos por la vagina o ano.

Un punto focal de controversia entre los profesionales, ONGs y dependencias gubernamentales que trabajan el problema de la pedofilia, radica en la definición de niño y por tanto en la definición de la edad en que el individuo puede ser víctima de las prácticas sexuales pedófilas. La Convención de los Derechos del Niño en su primer artículo define como niño a "todo ser humano menor de dieciocho años de edad, salvo que, en virtud de la ley que le sea aplicable, haya alcanzado antes la mayoría de edad". El término niño alude un rango de edad cronológica que comienza con el nacimiento y termina en una edad tope determinada legalmente.

Siendo así, la definición de niño constituye una decisión legal y de ninguna manera puede ser interpretada a partir de si la persona desarrolló de forma precoz las características sexuales exteriores, tales como vello púbico, aumento de volumen de los senos, crecimiento de los genitales exteriores, etc. A menudo se ha usado ese desarrollo exterior prematuro como justificante en la victimización de niños que siendo menores en términos de edad cronológica poseen, sin embargo, un desarrollo corporal de persona adulta. Para nuestra investigación nos escogimos una población que abarca a los menores de edad hasta trece años identificados en el registro del Departamento de Medicina Legal del Hospital Comandante Pinares del Municipio San Cristóbal, provincia Pinar del Río.

2. Algunas recomendaciones para desarrollar un adecuado tratamiento a los niños víctimas de pedofilia.

Se ha confirmado cómo la indumentaria, el aspecto, y la conducta de la víctima, así como su edad, raza o sexo influyen de forma importante en los jueces a la hora de dictar sentencia. Por todo ello, el Comité de Ministros del Consejo de Europa aprobó el 28 de junio de 1985, una serie de recomendaciones encaminadas a mejorar la situación de la víctima en el derecho y proceso penal y requiere de los estados miembros, entre otras, las siguientes medidas:

"- Cuando la víctima de un delito se dirige a la policía debe ser tratada de tal forma que no sufra ningún daño psíquico adicional.

– Se le deben indicar las posibilidades de recibir en instituciones de salud médica y psicológica;

– Se le debe informar sobre sus derechos de reparación contra el delincuente.

– A lo largo del procedimiento, la víctima debe ser interrogada de forma cuidadosa y considerada, sin que en modo alguno se pueda lesionar su honorabilidad.

– Los niños solo podrán ser interrogados en presencia de sus padres, tutores o guardadores".

En nuestra legislación penal varias son las regulaciones que satisfacen los intereses de la víctima y que tutelan los derechos siguientes:

• A la protección legal (postfacto regula en el artículo 141.2) por actos de venganza por el acusado contra ella o sus familiares.
• Obtener la reparación por el daño sufrido.
• A la asistencia letrada cuando se ejercita la acción penal.
• A la protección fuera del proceso para recuperarse del posible daño físico o psíquico que haya sufrido como consecuencia de los hechos.

Para la conducta que analizamos según lo regulado en las disposiciones complementarias del apartado 1 del artículo 309 de la legislación penal vigente, queda claro que requiere la conducta de la persona agraviada para que el fiscal pueda ejercer la acción penal ante el órgano jurisdiccional competente que conocerá la acusación que se formula al presunto culpable. La persona agraviada es la que debe formular la denuncia, y en su defecto, ascendiente, hermanos, representante legal o persona que tenga responsabilidad de su guarda y cuidado.

La denuncia, a diferencia de la querella, es el acto mediante el cual se da información a las autoridades competentes de la existencia de un hecho punible, pero sin la pretensión de ser parte del asunto, es decir, con el objetivo que se proceda a dar el curso correspondiente a la investigación; su ejercicio constituye un derecho y un deber.

En la conducta que analizamos, cobra especial interés el desistimiento de la parte ofendida o perjudicada o agraviada, antes o durante la vista del juicio oral, en cuyo caso se archivarán las actuaciones. Todo ello constituye a nuestro juicio una oportunidad para que la víctima decida si desea o no que se ejerza la acción penal contra la persona presuntamente responsable de la lesión de un bien jurídico personal.

En las circunstancias atenuantes y agravantes de la responsabilidad penal del acusado previstas en los artículos 52 y 53 de nuestro Código Penal, también el legislador ha considerado la relación de este con la víctima para su apreciación, tal y como se refleja a continuación:

• Cometer el hecho con abuso de poder, autoridad o confianza.
• Cometer el hecho aprovechando la indefensión de la víctima, o dependencia subordinación de ésta al ofensor.
• El parentesco entre el ofensor y la víctima hasta el cuarto grado de consanguinidad.
• Cometer el hecho, no obstante de existir amistad o afecto íntimo entre el ofensor y el ofendido.

Durante el proceso de instrucción y en la fase del juicio oral se le reconoce el derecho al igual que al resto de los testigos, de abstenerse o declarar, cuando una pregunta pueda perjudicarle, material o moralmente, de una manera directa o importante a su persona, honra o interés (artículo 172 de la Ley de Procedimiento Penal).

A pesar de las numerosas regulaciones enunciadas a favor de la víctima, esto no quiere decir que nuestras leyes adolezcan de omisiones e imperfecciones al respecto; en este sentido nos referimos especialmente a los inconvenientes que crea su ubicación dentro del proceso como mero testigo:

• Una vez denunciado un hecho delictivo, a la víctima le es imposible sustraerse del proceso penal.
• Sin embargo no es parte en el proceso ni tiene derecho a revisar las actuaciones por considerarse que sus intereses los representa el fiscal.
• Si se trata de una víctima-testigo de cargos, temerosa de posibles represalias por parte del acusado, de sus familiares y amigos, carece de protección policial legal.
• En su condición de víctima-testigo, no puede presenciar el desenvolvimiento del juicio oral.
• Esta obligada a declarar y ajustarse a la verdad, o de lo contrario podrid cometerse delito de perjurio, corriendo el riesgo de convertirse de víctima en acusada.
• De no concurrir a las citaciones oficiales que le notifiquen los operadores del sistema judicial sin motivo justificado, podrá ser multada y conducida por la fuerza pública; y si persiste en su conducta se le podrá enjuiciar por el delito de denegación de auxilio a la justicia.
• Una vez absuelto el acusado o de quedar insatisfecha la víctima con la sanción impuesta, si el fiscal decide no recurrir la sentencia, la víctima carece del derecho para recurrir por sí misma.

Es evidente que cualquier modificación a la Legislación Penal que se haga para mejorar la situación de las víctimas durante el proceso no debe obviar estos aspectos.

En las legislaciones comparadas no obstante revelarse un espacio legal para un nuevo rol de la víctima(en el Código Penal argentino concordado, se regula en el artículo 41:"el deber del Juez de tomar conocimiento directo y de vista no solo del imputado, sino también de la víctima"), se aprecia sin embargo cierta desprotección en la realidad, pues así como se identifica al autor del hecho formando parte de los sectores más deprimidos de la sociedad, también las víctimas muchas veces corresponden a esos sectores y no siempre tienen el nivel cultural ni la solvencia económica que los modernos modelos legales nacionales demandan para que se hagan efectivos esos derechos que quedan limitados a un reconocimiento legal.

Uno de los fenómenos más negativos que se aprecia en nuestro contexto latinoamericano tercermundista es la traspolación de normas y modelos legales sin someterlo al rigor critico de la realidad de nuestras naciones, lo que provoca la aceptación de instituciones y modelos foráneos muy loables en su concepción, pero poco viable en nuestros predios.

Hoy, ante esta situación de fracaso de las instituciones estatales en lo referente a la asistencia a las víctimas de delitos se advierte una corriente francamente innovadora que lleva a propugnar incluso la modificación radical de la justicia penal a partir de una comprensión seria de la víctima y sus circunstancias en el fenómeno delictivo, dando un nuevo papel a cumplir a las penas sustitutivas de las penas privativas de libertad.

Algo esencial es creerle al niño a la primera señal. Nunca decirle que miente, porque no es capaz de engañar con algo así. Lo segundo es ofrecer ayuda al cuidador de la víctima y advertirle que puede obtener apoyo para que la agresión no siga ocurriendo con la víctima y con otros menores. Hay que tener conciencia de que el niño jamás tiene la culpa, ni imaginar la idea de que hizo algo para provocar.

No es fácil descubrirlo, porque la víctima confunde los abusos con juegos de seducción, y porque frecuentemente hay amenazas por parte del agresor. Entran en una dinámica de espada y pared, el abusador manipula mucho las emociones: "Si tu mamá se entera, por tu culpa me pueden meter preso y a ti te van a castigar". O les dicen que lo hacen porque los quieren mucho. * Dejar muy claro que no tiene la culpa de lo que le ha ocurrido. El adulto es el responsable. * Decirle y agradecerle de que se lo haya contado.

* Transmitirle que siente que le haya pasado esa experiencia y que a otras niñas y niños también le ha ocurrido. Decirle que va a ayudarle y protegerle.

* Animarle de forma tranquila a que hable de ello y no se muestre enfurecida porque podría sentirse culpable de haberlo contado.

* Si no es su madre, pídale permiso para hablarlo con ella o para pedir ayuda profesional especializada.

No haga lo siguiente:

• No le sugiera las respuestas al niño

• No presione al niño para que dé respuestas que él o ella no están dispuestos a dar

• No critique el lenguaje utilizado por el niño

• No sugiera que el niño tiene la culpa o es responsable de la situación

• No deje al niño solo o con personas desconocidas

• No muestre horror o una gran impresión respecto al niño o la situación

• No ofrezca recompensas al niño.

En España se desarrolla el Programa de Asistencia Integral a menores víctimas de violencia sexual, el mismo es subvencionado cada año por los organismos, que en cada Comunidad Autónoma, tienen competencia en materia de protección de menores.

El Centro de Asistencia a Víctimas de Agresiones Sexuales (C.A.V.A.S) de Madrid, recibe ayudas para su actuación del Instituto Madrileño del Menor y la Familia (IMMF)

Conocer información elemental sobre el proceso de victimización sexual en los niños y las niñas de un territorio resulta un paso imprescindible para iniciar medidas organizativas con vistas a su atención y consecuencias, no ya para mejorar la actividad pericial y repercutir en casos concretos, sino para asesorar con más sólidos argumentos al gobierno y al sistema judicial en lo referente a la política de esta materia.

La información requerida para un acercamiento mínimo al problema radica en las características de las víctimas en cuanto al sexo, la edad, los aspectos escolares y académicos, el posible maltrato físico habitual, el estado psicológico previo y posterior al delito, los antecedentes de ser víctimas o transgresores en delitos previos, la información sexual y las características del medio familiar; tales como disfuncionalidad por violencia, medios correctivos habituales empleados y actitud ante el sexo.

Del delito conocer su tipificación penal, la relación previa entre víctima y agresor, el lugar y el rango del horario en que ocurre, el método empleado en la victimización, el número de participantes y la probabilidad de ingestión de alcohol en los involucrados.

En la práctica asistencial será necesario indagar sobre la sexualidad y tratar los daños, secuelas físicas o psicológicas que presente el adolescente víctima de maltratos. En esa edad puede también presentarse una desviación hacia la criminalidad u otras conductas de riesgo, como el embarazo precoz o las adicciones al alcohol y otras drogas, así como adquirir una enfermedad de transmisión sexual* como consecuencia de la victimización. Estas consecuencias son evitables, muy especialmente si el adolescente y su familia reciben ayuda social, incluyendo la del sistema de salud, con posterioridad a haber sufrido un daño.

Este y otros aspectos vinculados a la violencia están incorporados a los objetivos del trabajo con los niños y adolescentes. A la larga un aspecto de actividad social que resulta calificado de delito, es y deriva en un problema de salud.

Se confirma lo anterior cuando se señala que la violencia produce muerte y lesiones, lo que equivale a un alto costo en vidas de los jóvenes, con su consiguiente efecto social, económico y de sobrecarga en los servicios de salud, ya que las alteraciones no letales que provoca, requieren atención, generalmente de urgencia y rehabilitación física y psíquica.-

Se ha comprobado que la orientación, la psicoterapia y en especial las iniciativas de grupos, son útiles después de las agresiones sexuales, sobre todo cuando determinados factores relacionados con la violencia propiamente dicha o el proceso de recuperación, pueden complicar la situación.

El trabajo en grupo puede facilitar un diagnóstico, puede constituirse en un medio de curación, puede posibilitar el desarrollo de la investigación, así como llevar a cabo transformaciones cuando sea necesario. También puede contribuir al proceso de aprendizaje o enseñanza o erigirse como un instrumento para influir en otros o dejarse influir.

Las heridas causadas por abuso sexual sea este incesto, trauma sexual, violaciones, acoso sexual, molestia o la mezcla de estos,* en ocasiones puede requerir el tratamiento del problema directamente al lugar donde se encuentra la herida.

El tratamiento toma su tiempo y a veces el camino puede ser largo y doloroso, pero al sanar las heridas es posible recobrar la inocencia del niño que se perdió a una edad temprana. Superando esto, es posible sentirse vivo (a) nuevamente, empezar a relacionarse mejor con otros poniendo sus propios límites y empezando a confiar. La creatividad aumentará y el paciente se sentirá mejor con sí mismo y descubrirá aspectos maravillosos que había olvidado.

Como parte del proceso de recuperación es importante buscar un psicólogo que le ayude y con el que se sienta bien. Para brindar tratamiento efectivo a los pacientes que han sufrido algún trauma, el terapeuta necesita saber sobre este tema, tener experiencia, conocer diferentes técnicas e ir despacio en el proceso porque de lo contrario, podría reforzar ciertos patrones.

Los sobrevivientes pueden andar el camino de diferentes maneras. Unos no van a terapia y continúan viviendo de una forma limitada, otros deciden ir a terapia y ven que como decía P. Levine, "el trauma es un hecho de la vida, sin embargo no tiene que ser una cadena de perpetuidad".

El municipio de San Cristóbal carece de un programa de asistencia cooperada para el tratamiento de niños menores de trece años víctimas de pedofilia. En la actualidad el procedimiento que se sigue es la correspondiente denuncia, la remisión por el oficial de menor al médico legal para que realice la sanidad y luego la consulta con el psicólogo hasta llegar a la vista oral. El menor varias veces es entrevistado por el personal encargado de participar en el esclarecimiento de los hechos y la recopilación de datos que serán aportados como pruebas en el momento del juicio.

El daño psicológico se agudiza ante la carencia de la asistencia dirigida a obtener la información necesaria en uno o varios momentos en los que participen: el oficial de menores, el médico legal, el psicólogo, un psiquiatra infantil, el fiscal y el trabajador social. Este grupo creado con estos fines ayudará a disminuir los trastornos ocasionados por el hecho y el retorno del niño a sus actividades cotidianas hasta el punto de borrar ese recuerdo tan desagradable y que lo puede marcar para toda la vida. La sugerencia esta encaminada además a brindarle seguimiento después del juicio por el psicólogo y el trabajador social atendiendo a que la recuperación puede ser en algunos casos prolongada.

Este será un grupo de personas que obrarán conjuntamente para lograr un único fin, prestarán sus servicios y ayuda a personas que precisan de sus conocimientos, entiéndase tanto víctimas como familiares, cada profesional incidirá a partir de su área teniendo como premisas las invariantes que dan lugar a que la cooperación no solo sea en el convergencia en tiempo y espacio sino también los elementos comunes aportados por el análisis horizontal del perfil académico y laboral de cada uno de los integrantes que intervienen en el programa.

Llama la atención como en la mayoría de los casos la visita a la consulta del psicólogo es iniciativa de los padres, las denuncias son retiradas y pocas son las demandas que tienen curso ante los órganos de justicia.*

Es difícil establecer un único modelo de tratamiento, múltiples son los factores a tener en cuenta para su ejecución y que con anterioridad han sido referidos por las autoras de este trabajo. Además no olvidemos que cada ser es irrepetible al igual que las circunstancias bajo las cuales pueden tener lugar los hechos.

A continuación presentamos algunos lineamientos que pueden ser acogidos para desarrollar el tratamiento y que no tienen porque constituir No se pretende que los mismos sean considerados o sirvan como una norma de atención médica psicológica, jurídica ni de trabajo social. Los estándares son determinados con base en todos los hechos y circunstancias involucrados en los casos individuales y están sujetos a cambios, a medida que el conocimiento científico y la tecnología avanzan, y los patrones de práctica médica evolucionan.

Cuando se entrevista al niño:

• Antes de la entrevista trate de obtener información pertinente de otras personas, incluyendo detalles del abuso: fecha, lugar, hora exacta, secuencia de eventos, personas presentes y tiempo transcurrido antes de buscar atención médica, así como una historia social completa que incluya dónde vive el niño, hace cuánto vive ahí, demás miembros de la familia, sistemas de apoyo al alcance de la familia y arreglos para el cuidado del niño

• Siéntese cerca del niño, no frente un escritorio o una mesa, y al nivel de los ojos del niño

• Intente establecer una relación de confianza y empatía

• Lleve a cabo la entrevista en privado y sin la presencia del cuidador

• Haga que el niño sea entrevistado por el profesional o profesionales más experimentados

• Averigüe quién más ha interrogado al niño

• Explíquele al niño el propósito de la entrevista en un lenguaje adecuado a su nivel de desarrollo

• Cuando esto sea posible, utilice las propias palabras y términos del niño al discutir la situación

• Siempre pregúntele al niño si él o ella tiene cualquier pregunta, y respóndala

• En casos inminentes de separación, explíquele cuidadosamente al niño la razón por la que está siendo retirado de su casa

• Pídale al niño que le explique las palabras o términos que resulten poco claros para usted

• Reconozca que la situación debe haber sido difícil para el niño y enfatice que el niño no tiene culpa alguna

• Pregúntele si hay antecedentes de lesiones ano-genitales y, en el caso de adolescentes, obtenga una historia ginecológica y menstrual.

Examen médico*

Si el médico decide llevar a cabo la exploración física, debe estar preparado para reunir toda la evidencia forense necesaria o para detener el examen antes de que cualquier procedimiento contamine la posibilidad de que un experto más adecuado observe o recopile dicha evidencia. Las metas del examen deben ser identificar lesiones o condiciones que requieren atención médica, documentar evidencia del abuso y asegurar al niño o a sus padres que el pequeño estará bien. Si la historia clínica u otras circunstancias sugieren que la evidencia forense es necesaria, la exploración física se debe llevar a cabo de inmediato. En situaciones que no sean de emergencia, el examen físico se debe programar para una fecha a corto plazo.

Se deben explicar al niño los pormenores de la exploración y ésta se debe realizar con su consentimiento, en presencia de un adulto de quien no se sospeche que es parte del abuso. El examen se debe conducir de manera cuidadosa y sensible. No se debe usar la fuerza ni imponer restricciones al niño, y deben incluirse todos los parámetros de una valoración de salud pediátrica.

Los genitales se deben explorar en el contexto de un examen físico completo. Si el niño muestra un grado inusual de conductas alteradas, quizás haya que arreglar una consulta con un profesional en el campo de la salud mental, antes del examen físico.

En casos de abuso sexual reciente, lo siguiente constituye evidencia muy persuasiva: muestras de sangre, cabello, orina, saliva, marcas de mordedura y

otros hallazgos físicos. Es necesario reunir dicha evidencia, el proveedor de salud debe cumplir con los siguientes procedimientos o ceñirse al protocolo estatal apropiado:

• Pedir al niño que se pare sobre un pliego limpio de papel cuando se desvista

• Utilizar, si es posible, una lámpara de Wood para identificar manchas de semen en la piel y en la ropa

• Preservar cuidadosamente e identificar las muestras de sangre, semen, cabello u otra evidencia

• Colocar cada prenda de vestir por separado en una bolsa de papel debidamente marcada

No haga lo siguiente:

• No intente probar que el abuso ha ocurrido

• No muestre enojo, horror o desaprobación respecto a los cuidadores o la situación

• No culpe a nadie ni elabore juicios

• No ofrezca retroalimentación a la explicación de los cuidadores acerca de cómo ocurrieron las lesiones. Esto les puede permitir usar la información que usted les ofrezca para cambiar una explicación poco probable.

Fotografías

Las fotografías convencionales son especialmente valiosas como evidencia.

En cualquier caso, las fotografías no reemplazan a una descripción médica -cuidadosa y por escrito- de la lesión.

• Cuando sea posible, tome las fotografías antes de dar tratamiento

• Use rollo de color, pero en el caso de marcas por mordidas hágalo también en blanco y negro si es posible

• Fotografíe el cuerpo completo desde ángulos diferentes, y tome acercamientos

• Sostenga una moneda, una regla o cualquier objeto para ilustrar el tamaño de la lesión

• Incluya la cara del niño en por lo menos una fotografía

• Tome al menos dos fotos de cada área importante de traumatismo

• Marque con mucha precisión todas las fotografías, e incluya el nombre del niño, fecha, ubicación de la lesión y nombre del fotógrafo y demás personas presentes

• Utilice un estándar de color.

Estudios de laboratorio

Con frecuencia, se sugiere un examen inmediato de fluidos corporales pertinentes

en un laboratorio a fin de documentar la presencia de organismos (como trichomonas) o esperma. Las decisiones respecto a pruebas para gonorrea, sífilis, virus de inmunodeficiencia humana u otras infecciones de transmisión sexual se deben basar en los síntomas manifestados por el niño, la epidemiología de las enfermedades de transmisión sexual en el área, la historia clínica y los protocolos estatales. En general, no se recomiendan los cultivos y los estudios de rutina en todos los niños abusados sexualmente.

• Mantener las bolsas en un lugar cerrado

• Entregar lo más pronto posible todas las muestras y demás evidencias al personal de los cuerpos de seguridad.

El proveedor de salud debe estar preparado para testificar acerca de a quién se le entregó cada una de las muestras reunidas, y en dónde se encuentran en ese momento.

CONCLUSIONES

1. El tratamiento a los menores de trece años víctimas de pedofilia se circunscribe a los procederes legales que acontecen a partir de la denuncia y hasta la vista oral.
2. La remisión al psicólogo no tiene lugar en todos los casos, en la mayoría de las familias afectadas la visita a esta consulta es por iniciativa propia.
3. A pesar de que las afectaciones tanto físicas como psicológicas en algunos casos son patentes y confirmadas por el facultativo estas no tienen valor probatorio si no existe evidencia material para tener en cuenta en el momento de dictar sentencia por el tribunal.
4. No existe en el municipio un programa de atención cooperada para el tratamiento a los menores de trece años víctimas de pedofilia lo que incide en que en la mayoría de los casos el menor sea entrevistado más de una vez en aras del esclarecimiento de los hechos, lo que evidentemente atenta contra su estado psicológico.
5. La estructuración de un equipo de profesionales integrados por: oficial de menores, oficial que atiende los delitos más graves, medico legal, psicólogo, psiquiatra infantil, trabajador social y un fiscal capacitados para desarrollar un programa de asistencia cooperada con menores de trece años víctimas de pedofilia ayudaría a disminuir los daños psicológicos que en su mayoría sufren este tipo de víctimas.
6. La existencia de dicho equipo facilitaría y viabilizaría el trabajo con el menor de manera que en menos tiempo se pueda obtener el mayor grupo de información válida independientemente de que sea necesaria la aplicación de otras técnicas atendiendo a que todos los casos no se presentan de igual forma ni las víctimas reaccionan de formas similares, cada caso requiere determinadas especificidades.

Recomendaciones

1. Estructurar un proyecto social dirigido a la formación de un departamento en el municipio integrado por: un oficial de menores, el oficial que atiende los delitos más graves, un medico legal, psicólogo, psiquiatra infantil, trabajador social y un fiscal preparados para brindar a través del programa de asistencia cooperada la atención necesaria a los menores víctimas de pedofilia.
2. Tener en cuenta las sugerencias para el tratamiento a los menores víctimas de pedofilia propuestas por las autoras de este trabajo en su tercer acápite.

ANEXOS #1

ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL (ETS) INDICADORAS DE ABUSO SEXUAL

El diagnóstico de una ETS en un niño debe ser el resultado de un acabado y sistemático estudio. En algunos casos ésta puede haber sido adquirida en forma inocente por transmisión vertical de la madre al hijo, pero en otros despierta la sospecha de abuso sexual. Las posibilidades de infección subclínica y períodos de incubación variable para algunas ETS complican el diagnóstico.

EVALUACIÓN DE LABORATORIO RECOMENDADO POR EL CDC

PARA NIÑOS PREPÚBERES ABUDASOS SEXUALMENTE

• Cultivo para Neisseria gonorrhoeae desde faringe, ano, vagina y uretra peneana

• Cultivo para Chlamydia trachomatis desde el ano, vagina y uretra peneana

• Cultivo y al fresco de descarga vaginal para Trichomonas vaginalis. (Considerar examen

microscópico de orina para Trichomonas en niñas prepúberes).

• Estudio fresco de descarga vaginal para clue cells

• Cultivo para Herpes simple desde áreas de inflamación

• Test serológicos para sífilis, HIV, y/o hepatitis B si existen factores de riesgo o evidencias epidemiológicas.

El rendimiento de los test de laboratorio es muy bajo y los costos altos incluyendo el costo emocional en la obtención de las muestras con métodos invasivos. Todo cultivo positivo debe confirmarse por un laboratorio de referencia. Ningún método rápido de laboratorio para detección de ETS es lo suficientemente sensible o específico en un estudio de tipo forense. Estos factores deberán ser cuidadosamente considerados para cada paciente.

Antibióticos profilácticos para ETS están generalmente no indicados para niños con sospecha de abuso sexual sin embargo, se propone que a adolescentes sexualmente activos, que han sido abusados por un extraño o un individuo al que no se le puede hacer seguimiento, requieren antibióticos profilácticos después de que los cultivos sean obtenidos.

El testeo inmediato para un supuesto agresor proporcionará evidencia valiosa a la causa.

GONORREA:

Si se adquiere mas allá del mes de edad, la gonorrea es virtualmente diagnóstica de abuso sexual. En la niña prepúber, la gonorrea es casi siempre sintomática con severa vulvitis, edema disuria y descarga vaginal abundante y de mal olor. La gonorrea rectal en niños es menos sintomática pero puede originar proctitis, dolor y descarga rectal. La gonorrea faríngea es usualmente sintomática con faringitis exudativa. Infecciones pélvicas ascendentes no han sido reportadas en niños. Después de la pubertad, la cervicitis y lesiones ascendentes son más comunes. Cultivos directos son los de mayor rendimiento lo que se obtiene colocando las secreciones en medios de cultivo tales como Thayer-Martin y colocadas en un ambiente rico en CO2 para lo que se necesitan medios de transporte especial.

CHLAMYDIA:

La chlamydia trachomatis al igual que la Neisseria gonorrhoeae puede afectar al RN durante el

A diferencia de la gonorrea, la chlamydia puede comportarse en forma asintomática en el recto por más de 29 meses. La infección detectada en un niño mayor de 2.5 años no es necasariamente indicativa de abuso pero la vulvovaginitis por chlamydia se ha detectado en 2-13% de los niños sexualmente abusadas. Puede manifestarse como una descarga vaginal o ser asintomática. En niñas prepúberes la infección es típicamente vaginal más que cervical. La chlamydia es un organismo delicado y morirá en ambiente seco o si es dejado a temperatura ambiente por algún tiempo. La obtención de muestras requiere de personal experto.

Test rápidos usando anticuerpos monoclonales con IFD o ELISA no son lo suficientemente sensibles o específicos en poblaciones de bajo riesgo o en detección de chlamydias en niños sexualmente abusados por arrojar niveles mas altos de lo aceptable tanto para falsos positivos como falsos negativos. El método más confiable para la detección de chlamydia es el cultivo directo de material celular obtenido con una tórula a partir de faringe, vagina o recto. Esta muestra debe ser transportada en medio apropiado en hielo directamente al laboratorio.

TRICHOMONAS:

Se han comunicado infecciones vaginales y nasales en el RN por trichomomas, pero más allá del período neonatal, es una infección sexualmente adquirida.

A menudo asintomática en el período prepuberal, puede ser descubierta en un examen de orina en un niño con disuria. En niñas adolescentes origina una descarga vaginal espumosa y prurito vulvovaginal moderado. Los cultivos para trichomonas no están ampliamente disponibles y secresiones vaginales al fresco omitirán el 40% de infecciones en mujeres y niñas adolescentes Aunque se presume que la uretra masculina es el reservorio, es difícil aislar la trichomona de este sitio.

SIFILIS:

Las manifestaciones clínicas de sífilis en los niños son similares a las del adulto. La infección primaria se manifiesta como el chancro sifilítico, lesión ulcerada indolora, rojo amarillenta, de superficie lisa, de bordes regulares. La ubicación anal en niños es localización frecuente en víctimas de abuso, difícil de distinguir de fisuras anales o celulitis.

El rash de la sífilis secundaria puede asemejarse a un exantema viral y sin la sospecha de abuso sexual el dianóstico puede ser pasado por alto. Condilomas planos pueden aparecer en el área genital como lesiones planas o verrucosas las que pueden ser confundidas con condilomas acuminados (que son de origen viral).

En niños en que no se puede determinar si la sífilis es congénita, se debe presumir que fue adquirida por abuso sexual.

VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA (VIH)

El abuso sexual en un niño conlleva también riesgo de infección por VIH.

Test para VIH no se hace en forma rutinaria para pacientes pediátricos víctimas de abuso y la recomendación se hace según los factores de riesgo, incluyendo signos específicos de infección VIH, evidencia de otras ETS, o presencia de fluídos corporales (semen, sangre o saliva).

Se recomienda el examen si el hechor pertenece a un grupo de riesgo para VIH, si múltiples o desconocidos hechores están involucrados o si el hechor tiene síntomas de SIDA.

HERPES SIMPLE:

El abuso sexual debe siempre ser considerado en niños que presenten herpes simple anogenital, aunque una transmisión inocente también es posible.

El período de incubación para herpes genital se estima en 2-14 días en pacientes sintomáticos. En niños, la infección primaria sintomática es usualmente acompañada de manifestaciones sistémicas tales como fiebre y mialgia.

La infección por el virus del herpes simple se manifiesta por una serie de vesículas agrupadas en base eritematosa. Las vesículas ubicadas en la mucosa, se rompen fácilmente, dejando una superficie erosiva.

Virus herpes simple tipo 1 se ubica usualmente sobre la cintura pero estas infecciones pueden ser transmitidas al área glúteo genital por autoinoculación desde la mucosa oral o por heteroinoculación inocente a través de los pañales. Contacto abusivo oral/genital también puede transmitir VHS 1.

La presencia de VHS 2 en la zona anogenital supone contacto sexual directo. Infecciones herpéticas anogenitales por virus herpes simple 1 y 2 no son distinguibles clínicamente.

Una historia reciente de gingivoestomatitis herpética, herpes labial recurrente o panadizo herpético presume transmisión inocente.

Raramente el virus varicela zoster adopta una apariencia similar.

Los agentes virales de las vesículas herpéticas pueden ser confirmados por cultivo directo o técnicas de PCR para VHS.

PAPULOSIS BOWENOIDE:

Es una condición asociada a VPH tipos 16,18, 31 y 33, que se distingue del condiloma por su similaridad histológica con el carcinoma escamoso in situ. Es generalmente una infección de jóvenes, adultos sexualmente activos, pero han sido reportados casos en niños.

Las lesiones clásicas se presentan en una distribución en espejo alrededor de la mucosa y pliegues cutáneos usualmente como pápulas pequeñas, aplanadas, con una apariencia café aterciopelada.

La evolución de la papulosis bowenoide generalmente es de curso benigno pero se han comunicado casos de regresión espontánea y progresión hacia carcinoma invasivo.

Mujeres con papulosis bowenoide y parejas de varones efectados tienen mayores posibilidades de carcinoma de cuello. El riesgo de enfermedad invasiva aumenta con la edad y con las alteraciones de la función inmunitaria lo cual tiene importantes implicaciones para niños con la enfermedad.

El manejo de niños con papulosis bowenoide es similar a aquellos portadores de condilomas acuminados típicos. Debe considerarse un apropiado screening por la posibilidad de abuso sexual. Niños asintomáticos se aconseja una no intervención activa con monitoreo de regresiones espontáneas. Se requiere seguimiento a largo tiempo, con derivaciones oportunas al ginecólogo y toma de PAP a intervalos regulares.

MOLUSCUM CONTAGIOSUM

Infección cutánea producida por molluscipoxvirus que afecta sobre el 10% de los niños en climas tropicales con incidencia mayor en menores de 5 años. El ser humano es la única fuente conocida del virus.

Se transmite fácilmente por contacto directo, autoinoculación o fomites. Los molluscum anogenitales se adquieren mas comúnmente en forma inocente pero la tranamisión sexual también es posible. El período de incubación es de 2 a 8 semanas para lesiones idividuales.

Las lesiones típicas se reconocen fácilmente como pápulas perladas, cupuliformes, de 2-3 mm con una umbilicación central. Una biopsia de piel puede confirmar el diagnóstico pero es raramente necesaria. Se pueden ubicar en cualquier sitio de la piel con predilección por áreas intertriginosas, incluyendo pliegues inguinales e interglúteos donde pueden confundirse con condilomas acuminados.

DERMATITIS ESTREPTOCÓCICA PERIANAL:

Enfermedades pediátricas perianales por estreptococo grupo A pueden confundirse con abuso sexual.

Las manifestaciones clínicas se inician en forma aguda con escozor o dolor al defecar. La mucosa anal se presenta enrojecida, edematosa y resblandecida. En los casos crónicos existen fisuras dolorosas, secresión o spotting hemorrágico.

Balanitis y vulvovaginitis estreptocócicas pueden presentarse con o sin compromiso perianal. Sus signos y síntomas son variados y van desde un comienzo agudo con eritema, edema y dolor hasta la presencia de una descarga purulenta de presentación insidiosa.

Se presenta en la niñez con una predilección por el sexo masculino 3:1 con un 50% de ocurrencia intrafamiliar. 2/3 de estos niños son portadores faríngeos de estreptococos grupo A siendo la inoculación manual directa desde la boca la forma más frecuente de transmisión.

El diagnóstico se hace por cultivo de las lesiones y el tratamiento con penicilina o eritromicina, sin embargo las recidivas ocurren en el casi 40% de los niños. La mupirocina ha sido propuesta como método de prevención de recidivas

Anexo # 2 SOSPECHA DE ABUSO SEXUAL:

Pocas veces se logran encontrar en los niños signos físicos de trauma sexual, pero se describen una variedad de indicadores sugerentes que pueden ayudar a establecer el diagnóstico.

1. Indicadores Físicos

En la mayoría de los centros especializados, menos del 20% de las niñas y 10% de los niños referidos con historia de abuso sexual, tienen exámenes físicos anormales. Con el fin de identificar anormalidades que sean clara e inequivocamente el resultado de trauma sexual, se han establecido varios sistemas de clasificación, aunque ningún sistema único ha sido uniformemente aceptado. Siegfried y cols consideran: hallazgos anormales no-específicos, sugerentes, indicativos y definitivos.

– Hallazgos no específicos: son aquellos que pueden ser ocasionados por abuso pero también tienen una variedad de otras causas. Ejemplos de éstos son las adherencias labiales, prurito anogenital, eritema genital difuso y descarga vaginal.

– Hallazgos sugerentes de abuso pueden tener origen accidental o quirúrgico. Estos incluyen infecciones que pueden ser transmitidas ya sea sexual o verticalmente tales como virus papiloma humano y chlamydia trachomatis en una niña menor de 2.5 años. La historia de cirugía del tracto anogenital debería ser rutinariamente investigada. Procedimientos de dilatación uretral por enuresis pueden causar cambios en el himen. Vaginoscopías pueden producir inadvertidas roturas del himen. Procedimientos para reparar imperforaciones o estenosis anales pueden producir cambios que sugerirían abuso sexual. Si la naturaleza de la injuria no es satisfactoriamente explicada por la historia, aumenta la sospecha de abuso sexual.

– Hallazgos indicativos son aquellos que no tienen ninguna otra explicación más que abuso.

ETS específicas indicativas de abuso incluyen Neisseria gonorrhoeae, sífilis adquirida después del período neonatal y chlamydia trachomatis en un niño mayor de 2.5 años.

– En la categoría de hallazgos definitivos se incluyen solamente aquellas situaciones en las cuales el contacto sexual puede ser absolutamente probado, tales como embarazo o la presencia de semen o fluidos seminales en el interior de cavidades corporales.

2. Indicadores Médicos:

– Indicadores médicos no específicos tienen una variedad de causas, siendo el abuso sexual solo una de ellas. Estos indicadores incluyen enuresis, encopresis, disuria, dolor abdominal y cefalea.

– Indicadores médicos sospechosos también pueden tener otras causas, pero el abuso debe ser altamente considerado. Estos incluyen dolor anogenital, sangramiento y descargas profusas. En estos casos se debe referir al paciente a un especialista con experiencia para que pueda distinguir casos de abuso de los que no lo son.

3. Indicadores Conductuales:

– Indicadores conductuales no específicos pueden ser el resultado de cualquier tipo de suceso estresante en la vida de un niño. El abuso sexual debería considerarse como una de las causas principales posibilidades.

Tales conductas incluyen desarrollo de regresiones en hábitos de toilet, agresión, aislamiento, temores inusuales, alteraciones del sueño y pesadillas.

– Conductas sospechosas son aquellas que apuntan mas fuertemente a la posibilidad de abuso sexual y deben ser cuidadosas y totalmente evaluadas. Estas incluyen actividades sexualizadas tales como actos sexuales demostrados con juguetes u otros niños, masturbación excesiva, lenguaje sexual gráfico o conductas seductoras frente a niños. Un niño con este tipo de conducta debe ser referido a un especialista en detectar el problema y su tratamiento.

4. La Historia de Abuso Sexual

La historia de abuso sexual revelada por un niño es la evidencia más importante y deberá ser cuidadosamente documentada. Mas cantidad de condenas por abuso se han obtenido en casos sin evidencia física cuando la historia del niño ha sido bien documentada, que en casos en que se incluye tal evidencia.

Cuando el abuso sexual se incluye en el diagnóstico diferencial, una historia apropiada historia debe obtenerse.

– Para niños mayores de 3 años es más fácil y mas efectivo entrevistar un padre y al niño en forma separada. Niños menores de 3 años pueden no estar dispuestos a separarse de los padres y no estar capacitados verbalmente para una entrevista productiva.

Cuando se entrevista a un niño, una variedad de preguntas intrascedentes podrán ayudaran a establecer un clima de confianza tales como vacaciones recientes, mascotas, condiscípulos, con énfasis en gustos y desagrados. Esto puede ser seguido por preguntas directas. Es igualmente importante notar la actitud del niño que niega haber sido tocado. Si el niño es directo, impenetrable y aún sorprendido de que tal hecho podría ocurrir, la negación puede confirmarse. Si al efectuar preguntas claves, el niño permanece en actitud abierta, hace contacto visual y aparece no temeroso pero repentinamente cambia y se torna temeroso, evasivo y pierde contacto visual, podría a contribuir a sostener la sospecha de abuso. Este niño no debería ser "interrogado" y si el contacto sexual es negado se debe concluir la entrevista. Es común en niños sexualmente abusados negar haber sido tocados, especialmente si el abusador es un miembro cercano de la familia o si existe amenaza.

Relatos espontáneos como podrían ocurrir durante una evaluación de lesiones genitales, deberían ser documentados en forma precisa usando las propias palabras del niño, su terminología y su estado emocional. Los médicos no capacitados en este tipo de problemas deben referirlos a profesionales expertos.

– La historia del cuidador comienza con información social. Las preguntas deberán efectuarse en un contexto claro y no como forma de juzgar a esta persona,

5. Informe:

Si se sospecha abuso sexual ya sea relatado, o por indicadores físicos o conductuales, debe informarse a las autoridades competentes.

Anexos # 3

EVALUACIÓN MÉDICA DE SOSPECHA DE ABUSO SEXUAL:

(Datos extraídos de Pediatrics Annals, Abril de 1998, según las guías recomendadas por la Academia Americana de Dermatología)

Una evaluación adecuada incluye revisión sistemática de conductas, una entrevista apropiada para la edad del niño por un profesional experimentado y un completo examen físico y evaluación genital forense para detectar traumatismo genital y la presencia de ETS. Debido a la importancia que ha cobrado con el tiempo este tipo de problemas es que la American Academy of Pediatrics ha desarrollado una guía para la evaluación de abuso sexual en niños. De todo esto, la revelación del niño es el mas seguro indicador de abuso. Pero aún cuando un niño tenga signos inequívocos de abuso puede no estar dispuesto o posibilitado de revelar su historia.

La mayoría de los niños médicamente evaluados por abuso sexual tienen exámenes genitales normales. Las razones para esto varían. La mayoría de los niños demoran en revelar su historia de abuso por temor a las repercusiones, o amenazas del hechor. La víctima puede haber sido inducida a manipular el área genital del hechor. El abuso puede haber ocurrido en un modo lento y progresivo sin causar cambios físicos. Técnicas específicas y lubricantes pueden haber sido usados para producir el menor daño posible. Aún cuando ocurren injurias menores, ellas pueden ser de naturaleza no específica y curar completamente dentro de horas o días.

Cualquier niño alega abuso sexual debería recibir una acabada evaluación médica. El propósito es primariamente dimensionar que el niño esté sano y no injuriado. Tales exámenes concluyen solamente en "confirmar" o "negar" la historia del niño prescindiendo de la dinámica de la agresión sexual y la posibilidad de que los tejidos hayan cicatrizado completamente después de trauma menor.

Evaluación

La primera acción es un examen que se efectúa en emergencia si la agresión ocurrió dentro de las últimas 72 horas. Injurias anogenitales agudas u otras evidencias asociadas son más posibles de ser encontradas en ese momento. Debe investigarse la existencia de sustancias como semen, esperma, sangre, saliva y otras sustancias que puedan relacionar a un hechor con el niño. Estudios forenses han demostrado que después de 72 horas la recuperación de tales sustancias es virtualmente imposible. Debería contarse con kits (maletines de violación) o protocolos diseñados para recolectar, preservar y mantener la cadena de evidencia de tales materiales.

Los niños pueden requerir modificaciones en la recolección de los procedimientos. Otras indicaciones para un examen médico de urgencia incluye sangramiento anogenital, injuria, signos de infección o procedimientos para situaciones de protección no resueltas.

La mayoría de los niños son vistos para examen por primera vez, después de las 72 horas. Padres e investigadores no ven como una emergencia una revelación del niño y requieren de una "definitiva" evaluación médica. Estos niños deben ser referidos a un especialista experimentado en tales hechos. Si se determina que el niño está sano, una demora de 1 a 2 semanas no cambiará los hallazgos en un niño asintomático. La ley y los servicios investigadores de protección al niño requieren de un examen médico para la obtención de evidencia. Sin embargo, la salud del niño y su seguridad deben ser prioritarios para el médico y los propósitos forenses secundarios. El examen no debe ser traumático o forzado en un niño no dispuesto. El médico puede tomar una conducta terapéutica en asegurar al niño que "el" o "ella" está ahora "normal". Exámenes para ETS pueden ser apropiadamente tomados. Para las adolescentes debe considerarse la posibilidad de embarazo.

Colposcopía:

La colposcopía es usada para optimizar el examen anogenital pediátrico. Es una forma de colposcopía no invasiva y usualmente es efectuada sin problemas ni sedación en niñas de todas las edades. Proporciona una excelente fuente de luz con magnificación de por 3 a por 30 dependiendo del tipo usado. Puede agregarse equipo fotográfico incluso de video para documentar los hallazgos obtenidos.

Hallazgos Anogenitales:

Un examen pediátrico anogenital sistemático es fundamental para evitar la confusión de importantes hallazgos. La evaluación genital debe ser parte del examen habitual para establecer una adecuada evaluación de la salud del niño, su crecimiento y desarrollo.

Las siguientes estructuras deben ser examinadas: labios mayores, labios menores, clítoris, uretra, bandas periuretrales, ligamentos, surco perihimenal, himen, vagina, fosa navicular, horquilla posterior, periné y ano. Importantes componentes de la anatomóa anal, son el tono, el patrón de distribución de los pliegues y presencia o ausencia de marcas, fisuras u otras lesiones.

La anatomía genital masculina también debe ser sistemáticamente examinada poniendo atención si el niño ha sido circuncidado, posición de la uretra, presencia de descarga uretral y anatomía escrotal incluyendo descenso de testículos. Raramente se encuentran anormalidades excepto cuando existen hallazgos agudos tales como magulladuras o abrasiones.

El himen:

Aunque injurias abusivas pueden ocurrir en cualquier localización de los genitales externos o el ano, el himen ha llegado a ser un foco de especial atención médica. Estudios actuales han demostrado claramente que el himen está siempre presente al nacimiento y la completa ausencia de éste solamente puede ser el resultado de injuria o cirugía. La concepción equivocada de que es una frágil barrera a la penetración vaginal es incorrecta y arcaica, pero desafortunadamente común aún entre médicos. Aunque el tema es controversial, existe un consenso emergente para muy específicos hallazgos vistos exclusivamente en abuso de niñas. La clara ausencia del himen o un área faltante de éste, son causadas por penetración vaginal. Otros hallazgos muy sugerentes son laceraciones del himen, transecciones del himen que se extienden a la pared vaginal, cicatrices del himen, severa atenuación del tejido himenal a un reborde de menos de 1 mm. , injurias intravaginales y cicatrices inexplicables de los labios menores, labios mayores, fosa posterior, horquilla o periné. Tales hallazgos ocurren típicamente dentro de la mitad posterior del vestíbulo, en la ubicación entre las 3 y las 9 de las manecillas del reloj.

La evaluación de las niñas adolescentes se complica por efecto de estrógenos endógenos responsables de los cambios del himen. El uso de tampones no cambian la estructura del himen. Los tejidos que reciben estrógenos son más gruesos, mas elásticos, distensibles, y redundantes. Los signos de penetración pueden no encontrarse o bien son mucho mas difíciles de detectar.

El diámetro vaginal:

Se pensó que el diámetro vaginal era un parámetro para determinar si ha ocurrido penetración vaginal. Este parámetro varía durante un simple examen, cambia con la posición de la niña, nivel de relajación, y tipo de tracción labial usada. Las medidas nunca han sido estandarizadas según peso, edad, talla o raza, por lo tanto no se recomienda como examen de rutina. Descripciones cuidadosas y fotografías de anormalidades del himen se prefieren.

Adherencias Labiales:

Las adherencias de los labios menores pueden ocurrir en sobre un tercio de las niñas que no han sido abusadas. Son el resultado de una irritación crónica menor y son más comunes en niñas menores de 2 años pero pueden observarse a cualquier edad. La mayoría de las adherencias incluyen solamente los 2 a 3 mm posteriores de la horquilla aunque pueden ser anteriores y aún incluir hasta la porción central del labio menor. Pequeñas adherencia no requieren tratamiento específico salvo enfatizar en la higiene adecuada y la evitación de irritantes. Las adherencias también pueden ser el resultado de abuso sexual, pero en ausencia de otra evidencia, la presencia de adherencias no es diagnóstica. Si los labios están ocluídos en mas del 50%, puede haber encharcamiento de orina cercano a la fusión provocando irritación. Cremas de estrógenos conjugados aplicados suavemente sobre la fusión dos veces al día producirá la lisis dentro de unos pocos días.

Hallazgos Anales:

El ano es elástico a las injurias y cura rápidamente. Los hallazgos anales inmediatos a la agresión incluyen magulladuras perianales, abrasiones, fisuras profundas y desgarros rectales. Hallazgos anales diagnósticos de abuso son raramente vistos más allá de la fase aguda. Las cicatrices perianales pueden ser sugerentes de abuso, pero las cicatrices pueden ser difíciles de distinguir clínicamente de rugosidades anales y lesiones moderadas; estos cambios deben ser interpretados con extrema precaución. La dilatación anal marcada o fija o laxitud mayor de 2.0 cm de diámetro junto engrosamiento de la mucosa indica abuso repetido y de largo tiempo. Sin embargo dilatación anal reversible es un hallazgo normal en niños que han sido sedados o recibido anestesia general o espinal, tienen enfermedades neurológicas o tienen deposiciones en la ampolla rectal.

Anexo # 4 Manifestaciones Pedofílicas.

Para alcanzar el primer objetivo, se estudiaron las variables: tipo de abuso sexual y edad, cuya operacionalización se realizó en forma de tabla para su mejor resumen y comprensión y es la que a continuación se muestra:

Anexo # 5 Características psicológicas

Síntoma: Sensación subjetiva de fenómenos anormales, patológicos que acompañan una enfermedad y que "caen con" la enfermedad. Pueden ser subjetivos, cuando son accesibles tan sólo al examen introspectivo y objetivos, cuando son sustraídos por la observación médica. Para obtenerlos se realizaron entrevistas individuales a los adolescentes y a los padres y se les aplicó un examen psiquiátrico a los jóvenes.

Para la mejor comprensión de la operacionalización de variables se confeccionaron las siguientes tablas:

Bibliografía

• Convención de los Derechos del Niño. (1990).
• Dermatosis glúteo genitales en el niño disponible en Internet. Artículo elaborado por Martha Escamilla Rocha, Especialista en trauma. "Ojo con el abuso sexual"
• Colectivo de Autores. (1996). Niños víctimas de delitos sexuales. (Primera Parte). En Revista de "Sexología y Sociedad". Año 2, No.6. Diciembre de 1996. La Habana.
• Colectivo de Autores. (1997). Niños víctimas de delitos sexuales. (Segunda Parte). En Revista de "Sexología y Sociedad". Año 3, No.7. Agosto de 1997. La Habana.
• Yaumara " " Correa "Trabajo de Diploma"

Autoras:

Dunierkys Páez Perdomo

Coordinadora de la carrera Lic. Derecho Sede Universitaria Municipal "Hermanos Saiz Montes de Oca" San Cristóbal, Pinar del Rio

Yaidelyn Collazo Fernández