Propuesta de una estrategia preventiva preconcepcional de Asesoramiento Genético para las Cardiopatías Congénitas

2. Resumen
4. Objetivos
5. Revisión bibliográfica
6. Comunicación intrauricular
7. Comunicación interventricular
8. Asesoramiento genético
9. Material y método
10. Árbol genealogico
11. Resultados y discusión
12. Estrategia preventiva preconcepcional de asesoramiento genético.
13. Conclusiones
14. Recomendaciones
15. Referencia bibliográfica

Resumen:

Las cardiopatías congénitas son las anomalías más frecuentes al nacer.El diagnóstico precoz de las mismas es importante, ya que la presentación clínica puede ser brusca, pudiendo producir incluso la muerte. La presente investigación se propuso como objetivos proponer una estrategia preventiva preconcepcional basada en los elementos técnicos del asesoramiento genético como instrumento de prevención en el nivel primario . Para lo cual se realizó una amplia revisión de las estadísticas de los defectos congénitos que causaron muerte en niños menores de un año, fallas reproductivas procedente del centro de genética provincial, los cuales fueron reflejados en tablas.

La mortalidad infantil de la provincia fue (1,3 por mil nacidos vivos) comportándose los municipios de Manicaragua, Placetas y Camajuaní por encima de la tasa provincial. Se observó que la prevalencia de defectos congénitos en nacidos vivos va disminuyendo en el tiempo, sin embargo Corralillo, Encrucijada, Placetas presentaron las tasas más elevadas.

Por su parte en el caso de las defunciones en menores de un año, predominaron las cardiopatías, seguidas de las malformaciones digestivas, donde con mucho las más frecuentes fueron las atresias esofágicas e intestinales. .A continuación se realizó una revisión bibliografía acerca de las cardiopatías congénitas y se trabajó con un caso perteneciente al municipio Sagua la Grande, se visitó a la familia y se citó a consulta de asesoramiento genético, realizándose entrevista y encuesta .

Se diseñó una estrategia preventiva de asesoramiento genético, que se le brindó a la padres del caso índice, contribuyendo así a la compresión, prevención y educación sobre la enfermedad.

INTRODUCCIÓN:

La Genética Médica como especialidad, se ha desarrollado considerablemente en los últimos años, hasta el punto de que no existe en la actualidad tema más abordado y discutido que el de los genes que causan enfermedades. En Cuba esta ciencia ha sido objeto de un paulatino pero intenso programa de transformaciones, consolidando un Programa Nacional de Prevención de Malformaciones Congénitas y Enfermedades Hereditarias (1).El mismo ha sido diseñado de manera, que las parejas con riesgo o sin este puedan conocer tempranamente las posibilidades de que su futuro hijo sea portador o no de alguna de ellas, las cuales constituyen una causa importante de aborto y morbimortalidad pediátrica (2,3).

En los últimos años el diagnóstico, prevención y tratamiento de las enfermedades genéticas permiten disminuir apreciablemente la mortalidad producida por estas enfermedades, lo que, junto a la reducción de la mortalidad por enfermedades infecciosas y nutricionales ha situado a las enfermedades congénitas entre las principales causas de morbilidad y mortalidad infantil, considerándose de manera global que estos defectos afectan en el mundo por lo menos al 5% de los nacidos vivos .

Las malformaciones congénitas constituyen una de las 10 primeras causas de mortalidad infantil (MI) y en 22 de 28 países de América Latina ocupan entre el segundo y el quinto lugares entre las causas de defunción en los menores de 1 año y en nuestro país se encuentra en el segundo lugar como causa de mortalidad infantil. (4,5)

La incidencia de malformaciones cardiovasculares o defectos cardiacos congénitos (DCG), ha sido estimada en 8 a 9 X 1 000 nacidos vivos y se considera que 2 X 1 000 serán malformaciones complejas de difícil tratamiento y mal pronóstico que pueden alcanzar la cifra de 350 cardiopatías. (6)

En nuestra provincia Villa Clara la mortalidad por malformaciones congénitas se comportó con una tasa de 1,4 X 1000 nacidos vivos en el año 2004, por lo que identificar precozmente la afección, permite intervenir tempranamente y desarrollar estrategias que van encaminadas a mejorar la calidad de vida y lograr una dinámica familiar adecuada, por lo que nos motivamos a realizar la presente investigación. (7,8)

OBJETIVOS:

GENERAL:

Proponer una estrategia preventiva preconcepcional basada en los elementos técnicos del Asesoramiento Genético para la prevención de Cardiopatías Congénitas.

ESPECÍFICOS:

1. Identificar frecuencia de defectos congénitos como causa de fallas reproductivas y mortalidad en recién nacido menores de un año en la provincia de Villa Clara.
2. Establecer frecuencia de mortalidad en menores de un año por muerte súbita o causa desconocida.
3. Determinar el vínculo entre causa de muerte declarada y la etiología probable del defecto.
4. Diseñar una estrategia preventiva preconcepcional basada en los elementos técnicos del Asesoramiento Genético haciendo énfasis en la estimación de riesgo de recurrencia para las Cardiopatías Congénitas.

REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA:

El defecto cardiaco congénito (DCG) es un problema cardíaco de nacimiento causado por el desarrollo inadecuado del corazón durante el período fetal. En la mayoría de los casos de niños nacidos con una cardiopatía congénita, no existe un motivo conocido para la malformación del corazón (9)

Incidencia

Las cardiopatías congénitas son anomalías mayores más frecuentes al nacer, con una incidencia aproximada de 8 por 1000 nacidos. Los científicos saben que algunos tipos de DCG pueden relacionarse con una anormalidad en los cromosomas del bebé (5 a 6 por ciento), defectos de gen único (3 a 5 por ciento) o factores ambientales (2 por ciento).

En el 85 al 90 por ciento de los casos, no existe una causa identificable para el defecto cardíaco y, por lo general, se considera que puede producirse por una herencia multifactorial. (9)

En la tabla aparecen las frecuencias de aparición de las Cardiopatías Congénitas: (10)

Nociones Generales sobre la Cardiogénesis.

El Sistema cardíaco en su totalidad el corazón, los vasos y las células sanguíneas tienen su origen en la hoja germinativa mesodérmica aún cuando en una etapa inicial forman una estructura par hacia el vigésimo segundo día de desarrollo los dos tubos forman un único tubo cardiaco ligeramente incurvado constituido por un tubo endocardio interno y una hoja miocárdica que lo rodea. En el curso de la cuarta a la séptima semana el corazón se divide en una estructura típica con cuatro cámaras. (11)

Tabicamiento del bulbo:

• El bulbo esta dividido en el tronco (aorta y tronco pulmonar)
• El cono (infundíbulo de la aorta y del tronco pulmonar)
• La porción trabeculada del ventrículo derecho.

La región del tronco se halla dividida por el tabique aórtico pulmonar en forma de espiral en dos arterias principales las tumefacciones del cono dividen a los infundíbulo de los canales aórticos y pulmonar y ocluyen el orificio interventricular con tejido de la almohadilla endocardica inferior, muchas anomalías vasculares se consecuencia de la división anormal en la región tronco conal y en ellos pueden intervenir las células de la cresta neural que contribuye a la formación de las tumefacciones del tronco(11)

En consecuencia, la aorta nace del ventrículo derecho y la arteria pulmonar del izquierdo a veces se acompaña de un defecto en la porción membranas del tabique interventricular, por lo común esta combinada con un conducto arterioso persistente, dado que las células de la cresta neural contribuye a la formación de la almohadilla troncales, las lesiones de esta célula pueden provocar defectos cardíacos de la región infundibular. (12)

Genética:

A final de la tercera semana el tubo cardíaco tiene una simetría bilateral, el esbozo cardíaco se mantiene en este momento como un órgano tubular no tabicado que pronto experimenta un plegamiento característico hacia la derecha, cuyo resultado es la formación de un asa en forma de S. Se ha demostrado claramente que la formación del asa es una propiedad intrínseca del tubo cardíaco en desarrollo, lo cual es expresión del programa genético de la cardiogénesis. La primera indicación molecular del desarrollo asimétrico se observa la expresión del factor de trascripción C_HAND en el lado caudal e izquierdo del tubo , mientras que el D_HAND se expresa en el primordio del ventrículo derecho estos cambios se traducen en la localización asimétrica de los filamentos de actina en los microtúbulos, crecimiento diferencial de las células miocardicas que se manifiesta con surgimiento de brotes de actividad mitótica en determinadas regiones ,cambios dramáticos en la forma y disposición celular y liberación de morfógenos difusibles que actúan sobre las células la formación del asa modifica la forma del corazón(12)

Causas:

Los defectos cardiovasculares son etiológicamente heterogéneos. Se observan en la mayoría de los síndromes, tanto genéticos como ambientales y con una relativa frecuencia forman parte de cuadros polimalformativos de causa desconocida. Dada la complejidad de los procesos embriológicos que tienen lugar en la morfogénesis cardiovascular (integración de las funciones celulares, crecimiento, curvatura, septación, constitución de cámaras) se asume que debe haber multitud de genes implicados en dicho desarrollo.

Efectivamente ese sustrato genético debe ser importante si tenemos en cuenta que se ha observado que la frecuencia de cardiopatías en hermanos de individuos afectados es dos o tres veces superior a la esperada. Cuando los defectos cardiovasculares se presentan como único defecto del recién nacido se consideran de causa multifactorial. Es decir que se produce como consecuencia del efecto de muchos genes (poligenes) interactuando con factores ambientales.

Generalmente los defectos multifactoriales se suelen incluir dentro del grupo de causa desconocida. La expresión "herencia multifactorial" significa que el defecto de nacimiento puede ser provocado por "muchos factores". Por lo general, los factores son tanto genéticos como ambientales; la combinación de los genes de ambos padres, sumada a factores ambientales desconocidos, produce el rasgo o la condición.

Durante las primeras ocho semanas del desarrollo fetal, el corazón se esta formando. El problema se produce en la mitad de este período.

Algunos defectos cardíacos congénitos pueden presentar un vínculo genético, ya sea debido a un defecto de un gen, una anomalía cromosomica o una exposición al medio ambiente. Esta es la causa de la frecuente aparición de problemas cardíacos en ciertas familias. La mayoría de las veces este defecto cardíaco se presenta esporádicamente al azar sin razones claras para su desarrollo. (11,12)

Los factores maternos y los DCG:

La mayoría de las madres de los recién nacidos con una cardiopatía congénita tendrán que analizar críticamente sus propios hábitos de conducta durante el embarazo para tratar de encontrar una causa de la enfermedad de su hijo. Es importante recordar que la mayoría de los casos de cardiopatía congénita no tienen una causa conocida. Sin embargo, se sabe que algunos tipos de DCG se producen con mayor frecuencia cuando la madre toma contacto con ciertas sustancias durante las primeras semanas del embarazo, cuando el corazón del bebé se está desarrollando.

Algunas enfermedades maternas y los medicamentos que se ingieren para el tratamiento de las mismas han demostrado afectar el desarrollo del corazón.

Es posible que las mujeres que tienen trastornos convulsivos y necesitan tratarse con medicamentos anticonvulsivos corran un riesgo mayor de tener un niño con una cardiopatía congénita, al igual que las mujeres que toman litio para el tratamiento de la depresión. Las madres que tienen fenilcetonuria (FCU) y que no se someten a una dieta especial para controlar la enfermedad durante el embarazo corren un riesgo mayor de tener un niño con una cardiopatía congénita.

Del mismo modo, las mujeres que padecen diabetes insulino dependiente (particularmente si la diabetes no se controla adecuadamente) o lupus eritematoso sistémico pueden tener un riego mayor de tener un niño con defectos cardíacos. Es importante que las mujeres que padecen estas enfermedades crónicas reciban una asesoría especial antes de iniciar un embarazo. (13)

La rubéola es una de las causas conocidas de defectos de nacimiento. Una madre que contrae rubéola durante su embarazo tiene muchas probabilidades de tener un neonato con defectos de nacimiento, incluyendo una cardiopatía congénita.

Los antecedentes familiares y los DCG:

Aproximadamente un 1 por ciento de los niños en la población general nacen con una cardiopatía congénita. Sin embargo, el riesgo aumenta cuando uno de los padres padece una cardiopatía congénita o cuando otro hermano nació con un DCG.  La causa genética está clara en los casos de cardiopatía que se presentan: (14)

• Con carácter familiar: es decir, dentro de una misma familia existen varios casos
• Que acompañan a alteraciones cromosómicas
• Asociadas a Síndromes hereditarios

Estimación de Riesgo:

Las estadísticas que aparecen a continuación evidencian la influencia de los antecedentes familiares positivos en el incremento del riesgo de recurrencia:

• Si ha tenido un niño con una cardiopatía congénita, la probabilidad de que otro niño nazca con DCG oscila entre un 1,5 a un 5 por ciento, según el tipo de DCG que padece el primer niño.
• Si tuvo dos niños con DCG, el riesgo de tener otro niño con DCG aumenta de un 5 a un 10 por ciento.
• Si la madre tiene un DCG, el riesgo de tener un niño con dicha enfermedad oscila entre un 2,5 y un 18 por ciento, con un riesgo promedio de 6,7 por ciento.
• Si el padre tiene un DCG, el riesgo de tener un niño con dicha enfermedad oscila de un 1,5 a un 3 por ciento.
• Los DCG relacionados con obstrucciones del flujo sanguíneo en el lado izquierdo del corazón vuelven a aparecer con mayor frecuencia que otros defectos cardíacos.
• Si otro niño nace con un DCG, puede tratarse de un tipo de defecto distinto del que se presentó en el primer niño.
• Se considera que algunos defectos cardiacos tienen una causa de herencia autonómica dominante, lo que significa que un padre que tenga este defecto tiene un 50 por ciento de probabilidades, con cada embarazo, de tener un niño con el mismo defecto, afectando a ambos sexos por igual. Asimismo, también hay un 50 por ciento de probabilidades de que la descendencia no se vea afectada.

Las mujeres que padecen una cardiopatía congénita deben consultar a un asesor o especialista en genética antes de quedar embarazadas.

Las anomalías cromosómicas y los DCG:

En la multiplicación del ADN (replicación y trascripción) pueden ocurrir "errores" en el orden de las bases nitrogenadas dando lugar a mutaciones puntuales, sin causa conocida, o promovidas por agentes radiactivos, químicos o físicos, de gran trascendencia en la evolución de las especies y en la creación de mecanismos adaptativos de sobrevivencia biológica.

También estas mutaciones pueden ser causa de muerte o enfermedad del individuo y/o descendientes, incluyendo las cardiopatías congénitas. (15)

Los problemas cromosómicos que provocan síndromes genéticos como el síndrome de Down, generalmente tienen una mayor incidencia en las malformaciones cardíacas infantiles. Entre un 5 y un 8 por ciento de todos los niños con DCG tienen una anormalidad cromosómica. Existe una cantidad de anomalías cromosómicas asociadas con los DCG. Entre estas anomalías se encuentran las siguientes:

• Síndrome de Down.
• Trisomía 18 y trisomía 13.
• Síndrome de Turner.
• Síndrome de Cri du Chat ("maullido del gato").
• Síndrome de Wolf-Hirshhorn.
• Síndrome de DiGeorge (deleción 22q11)

Con una pequeña muestra de sangre, puede realizarse un análisis cromosómico para descartar la presencia de una anormalidad cromosómica en un niño con un DCG.

Defectos de gen único:

Se estima que hay 70.000 genes en los 46 cromosomas de cada célula del cuerpo. Los genes se agrupan en pares; uno heredado de la madre y otro del padre. Algunos de los síndromes genéticos asociados con una mayor incidencia de defectos cardíacos incluyen, entre otros, los siguientes:

• Síndrome de Marfan.
• Síndrome de Smith-Lemli-Opitz.
• Síndrome de Ellis-van Creveld.
• Síndrome de Holt-Oram.
• Síndrome de Noonan.
• Mucopolisacaridosis.

Otros síndromes genéticos no producidos por un sólo defecto genético pero asociados a un DCG incluyen el síndrome de Goldenhar (microsomía hemifacial), el síndrome de William y la asociación VACTERL (el síndrome VACTERL está compuesto por malformaciones en la tráquea y el esófago asociadas con anormalidades vertebrales, anorrectales, cardíacas, renales, radiales y de las extremidades).

Diagnóstico:

En las familias con DCG presentes en padres o hijos, puede realizarse una ecocardiografía fetal en el segundo trimestre, entre las 18 y las 22 semanas de gestación, para determinar la presencia de defectos cardíacos de importancia en el feto. En Cuba se tratan de diagnosticar, sobre todo en los centros especializados, las cardiopatías congénitas entre 18 y 24 semanas donde el feto pesa menos de 1 000 g. (16, 17,18)

El profesor Bonilla-Musoles plantea que la época ideal para estudiar la anatomía cardiaca y sus posibles malformaciones, oscila entre 24 y 34 semanas, por la escasa refringencia del pulmón en estas edades gestacionales, la existencia de una abundante cantidad de líquido amniótico y el menor grado de calcificación de las estructuras de la caja torácica.(19)

El diagnóstico precoz de las cardiopatías (Cc) es importante, ya que la presentación clínica puede ser brusca, pudiendo producir incluso la muerte. Son reconocidas las dificultades incluso para el diagnóstico de las Cc durante el examen neonatal. Defectos mayores pueden pasar inadvertidos, manifestándose clínicamente en forma tardía.

El método más efectivo para el diagnóstico de las Cc es la ecografía. Como es imposible efectuar este examen a toda la población de recién nacidos, su inclusión al examen sonográfico obstétrico rutinario aparece como la forma más efectiva de incrementar la pesquisa antenatal y revelar una cifra de incidencia más real de Cc. (10,19)

COMUNICACIÓN INTRAURICULAR

Es un defecto del tabique interauricular (CIA), que permite el paso de la sangre de la aurícula izquierda a la derecha. Es la cardiopatía congénita más frecuente en el adulto y predomina en las mujeres (relación 2:1 a 3:1). Se distinguen tres tipos de CIA: (20)

1. tipo ostium secundum (90% de los casos), que está situado en la parte central del tabique y puede acompañarse de un prolapso de la válvula mitral (15-20%); comprender el deslacen
2. tipo ostium primum (5%), que ocupa la parte baja, y suele producir insuficiencia valvular mitral
3. tipo seno venoso (5%), junto a la desembocadura de la vena cava superior, y suele acompañarse de un drenaje venoso pulmonar anómalo parcial.

COMUNICACIÓN INTERVENTRICULAR

La comunicación interventricular (CIV) aislada es la cardiopatía congénita más común en los niños. Según el tamaño del defecto septal, la importancia y dirección del shunt y del estado de las resistencias vasculares pulmonares se distinguen varios tipos de CIV.

1. La CIV pequeña o enfermedad de Roger (inferior a 1 cm) ofrece una resistencia considerable al paso de la sangre y el cortocircuito de izquierda a derecha es mínimo (Q.p/Q.s menor de 1,5:1).

2. Si la CIV es de tamaño mediano (1-1,5 cm), tiene todavía cierto efecto restrictivo y la presión del ventrículo derecho es inferior a la sistémica, aunque el cortocircuito puede ser importante (Q.p/Q.s 2,4:1).

3. En la CIV de gran tamaño (1,5-3 cm) o CIV hipertensa, se igualan las presiones de ambos ventrículos (ventrículo derecho sistémico), que actúan como si fueran un ventrículo único, y la magnitud del cortocircuito ya sólo depende de la importancia relativa de las resistencias vasculares pulmonares y sistémicas (RVP/RVS). Cuando las RVP son bajas, el flujo pulmonar puede ser masivo (hipertensión hipercinética) y la sobrecarga biventricular intensa.

A medida que las resistencias pulmonares aumentan (hipertensión obstructiva), el flujo disminuye y puede llegar a invertirse, en cuyo caso aparece:

4. La CIV tipo Eisenmenger con cianosis, debido a la inversión del shunt. El defecto septal se convierte en una válvula de escape que descomprime el circuito pulmonar y cuyo cierre quirúrgico está contraindicado.

PERSISTENCIA DEL CONDUCTO ARTERIOSO:

El conducto arterioso es una estructura normal del feto en forma de un amplio vaso que conecta el tronco de la arteria pulmonar con la aorta descendente, inmediatamente por debajo del nacimiento de la arteria subclavia izquierda.

La mayor parte del gasto del ventrículo derecho en el corazón del feto no pasa a través de los pulmones por estar colapsados, sino del conducto arterioso hacia la aorta descendente y de esta a la placenta que es el órgano donde se lleva a cabo la oxigenación de la sangre fetal.

Conociéndose por persistencia del conducto arterioso (PCA) a la cardiopatía que presenta cuando no se produce el cierre espontáneo fisiológico y anatómico del conducto arterioso en el tiempo establecido.

La PCA es más frecuente en el prematuro, generalmente producto de su inmadurez, siendo a su vez más frecuente en estos pacientes su cierre espontáneo a medida que va madurando el niño.

En el niño a término es menos frecuente la presencia de PCA pero sí es más difícil de cerrar espontáneamente en el caso de presentarse, ya que generalmente la PCA se debe a una malformación congénita relacionada muy probablemente con un defecto anatómico primario del tejido elástico de la pared del conducto arterioso.

ASESORAMIENTO GENÉTICO:

El asesoramiento genético ha transitado por varias etapas, plateándose diferentes modelos relacionados con el mismo (21):

• Modelo eugenésico.
• Modelo médico preventivo.
• Modelo basado en la toma de decisiones.
• Modelo psicoterapéutico.

En la década del 70, específicamente en 1975 se ofrece una definición del mismo: "Es un proceso de comunicación relacionado con los problemas humanos, y asociado al riesgo de ocurrencia o de recurrencia de un trastorno genético en una familia, incluyendo la participación de una o más personas entrenadas para ayudar al individuo o a su familia" a :(22)

1. Comprender los hechos médicos, incluyendo el diagnóstico, el curso probable de la enfermedad, y el manejo disponible.

2. Apreciar la forma en que los factores hereditarios contribuyen a la enfermedad y el riesgo de recurrencia en parientes específicos.

3. Entender las alternativas u opciones para manejar el riesgo.

4. Elegir un curso de acción que parezca apropiado para ellos, en vista de sus riesgos, objetivos familiares, sus principios éticos, religiosos.

5. Ajustarse lo mejor posible a un miembro de la familia afectado y/o al riesgo de recurrencia.

Metodológicamente es imprescindible cumplir con cuatro elementos básicos: el diagnóstico, estimación de riesgo, comunicación, soporte o basamento.

El diagnóstico: es el elemento más importante de los que se utilizan en las sesiones de trabajo, el cual se basa en la realización de un interrogatorio completo, con vistas a conocer la evolución real de la patología, la historia familiar, así como todos los datos necesarios para confeccionar el árbol genealógico, pues el mismo nos ayuda a determinar el patrón de herencia y el riesgo de recurrencia.

Es de gran valor realizar un buen examen físico, minucioso y completo en busca de dismorfias y malformaciones. En la historia clínica se deben incluir los resultados de los estudios indicados, complementarios de rutina y especializados así como resúmenes de necropsias si existieran (23, 24,25).

La estimación de riesgo: Es el segundo elemento del asesoramiento genético.

Este se define como la probabilidad de que un trastorno genético aparezca en una familia (riesgo de ocurrencia) o que estando presente, recurra en otro miembro (riesgo de recurrencia).Puede ser estimado sobre la base del conocimiento del mecanismo causal del trastorno, o de la experiencia.

La comunicación constituye un aspecto asesorador para la adecuada realización del asesoramiento genético, debiéndose garantizar la privacidad y sin presión de tiempo, además de utilizar la terminología adecuada, la cual debe ser asequible y sencilla para que de esta manera el asesorado reciba el mensaje que se le intenta trasmitir(24,26).

Es necesario hacerle saber el cuadro clínico de la enfermedad, su mecanismo de producción, exámenes complementarios, complicaciones, pronóstico, evolución, tratamiento y conducta a seguir, realizando siempre la estimación del riesgo (24,27).

El soporte o basamento debe iniciarse desde la primera sesión, y ser mantenido y reforzado a todo lo largo del proceso, ayudando a la pareja y su familia a prepararse para enfrentar el riesgo que representa una enfermedad genética. El asesorador debe ser capaz de percibir y comprender las manifestaciones de angustia, culpa y si así lo entiende solicitar interconsulta con el psicoterapeuta (24, 26, 27,28).

En la práctica del asesoramiento genético deben tenerse en consideración principios éticos los cuales no deben violarse nunca como son: la confidencialidad, autonomía, información, equidad y la beneficencia. (28, 29,30)

• Confidencialidad
• Autonomía
• Información
• Beneficencia

Se plantea que el asesoramiento genético encierra en si mismo un aspecto educativo, constituyendo un proceso activo que favorece la toma de decisiones por el individuo, previo análisis, interpretación y reflexión sobre sus condiciones de vida, sus necesidades y sus problemas (30,31)

El diagnóstico prenatal es el encargado de ofrecer seguridad si el feto es sano y en él nos apoyamos para brindar información, establecer pronóstico y ofrecer opciones reproductivas cuando este está afectado beneficiando de esta manera a la familia (32).

MATERIAL Y MÉTODO:

Se realiza un estudio descriptivo de corte transversal, para evaluar la mortalidad infantil por malformaciones congénitas, con carácter retrospectivo entre el 2003 y junio del 2005 en la provincia de Villa Clara.

Las estadísticas vitales requeridas de la natalidad global se revisaron a partir de los datos del Departamento de Estadísticas Provincial de Salud, así como se revisaron los registros de malformados, defunciones fetales, protocolos necrósicos, reparos de los mismos e interrupciones de la gestación de causa genética provenientes de los servicios de Genética, Anatomía Patológica, y de las fuentes estadísticas del Programa Materno Infantil.

Las variables de salida consideradas fueron: municipio de procedencia, año de nacimiento, condición al nacer (nacido vivo, nacido muerto, e interrupción de la gestación de causa genética), tipo de malformación congénita, clasificación etiológica del defecto congénito (considerando tres grupos principales: monogénicos, cromosómicos y multifactoriales) y causa de muerte declarada en el reparo necrópsico.

El universo se constituye por el total de nacidos en el período en la provincia que fueron 20 258, de ellos 20015 son nacidos vivos y 243 perdidas fetales, de las cuales 151 son muertes fetales tardías y 92 muertes fetales intermedias.

La muestra de acuerdo a los criterios de inclusión quedó conformada por: 158 productos fallecidos con malformaciones congénitas que fueron; todas las defunciones ocurridas en nacidos vivos que fallecen antes de cumplir un año de vida por causa genética en la provincia (26), las fallas reproductivas por malformaciones congénitas (132), de ellas 121 por interrupción de la gestación de causa genética y 11 ocurridas en pérdidas fetales (8 en fetales tardías y 3 fetales intermedias). Además se considero un caso de muerte súbita.

Para estudiar las frecuencias de fallas reproductivas por malformaciones congénitas se hicieron las siguientes consideraciones: Incluir los productos fallecidos por malformaciones congénitas que ocurrieron como muerte fetal intermedia o tardía, e interrupciones de causa genética.

Las defunciones de causa genética en menores de un año fueron 26, y especialmente en el municipio de Sagua la Grande fueron 2 casos por esta causa, uno un paciente con Atresia Duodenal y otro un niño con Cardiopatía Congénitas Compleja y que es el caso motivo del presente estudio.

Las fallas reproductivas fueron 132 en la provincia, considerando pérdidas fetales e interrupciones por diagnóstico prenatal positivo, en el municipio de Sagua la Grande fueron específicamente una muestra de 10.

Para evaluar la frecuencia de los defectos congénitos se calcularon las tasas de prevalencia y para la frecuencia de mortalidad por defectos congénitos las tasas de mortalidad infantil. Las tasas de prevalencia de defectos congénitos y las tasas de mortalidad infantil fueron expresadas por mil nacidos vivos o nacidos en los casos de las tasas ajustadas.

La prevalencia fue calculada de la forma tradicional:

(Malformados en Nacidos Vivos/ Nacidos vivos totales) x1000

La prevalencia ajustada se calcula de la siguiente forma:

(Malformados registrados en Nacidos Vivos, Muertos e Interrupciones de causa Genética / Nacidos totales (Incluidos todos los NV y los NM) x1000

La mortalidad infantil por malformaciones fue calculada de la forma habitual:

(Nacidos vivos fallecidos menores de un año con malformaciones / Nacidos vivos totales) x 1000.

La mortalidad infantil ajustada, se calcula:

(Malformados que se interrumpen por diagnóstico prenatal positivo + Malformados en nacidos muertos + Nacidos Vivos fallecidos con menos de un año con malformaciones) / Nacidos totales (Incluidos todos los NV y los NM) x1000

En la condición al nacer se tuvo en cuenta operacionalizar las variables para este estudio de la siguiente forma:

Nacido Vivo: Expulsión o extracción completa del cuerpo de su madre, independientemente de la duración del embarazo, de un producto de la concepción que, después de dicha separación, respire o dé cualquier otra señal de vida, como latidos del corazón, pulsaciones del cordón umbilical o movimientos efectivos de los músculos de contracción voluntaria, tanto si se ha cortado o no el cordón umbilical y esté o no desprendida la placenta.

Nacido muerto: Muerte del producto de la concepción, antes de su expulsión o su extracción completa del cuerpo de su madre, independientemente de la duración del embarazo; la muerte está indicada por el hecho de que después de la separación, el feto no respira ni da ninguna otra señal de vida, como latidos del corazón, pulsaciones del cordón umbilical o movimientos efectivos de los músculos de contracción voluntaria. Fueron considerados Nacidos muertos los siguientes productos:

Muerte fetal tardía: Aquella que ocurre después de las 28 semanas gestacionales, o considerando toda aquella que ocurre coincidiendo con la expulsión de un feto de 1000 gramos ó mas de peso independiente de la edad gestacional.

Muerte fetal Intermedia: Aquella que ocurre entre las 20 y las 27,6 semanas gestacionales, o considerando toda aquella que ocurre coincidiendo con la expulsión de un feto que pesa entre 500 y 999 gramos independiente de la edad gestacional.

Muerte fetal precoz (Abortos): Aquella que ocurre antes de las 20 semanas gestacionales, o considerando toda aquella que ocurre coincidiendo con la expulsión de un feto que pesa menos de 500 gramos independiente de la edad gestacional. En esta investigación, no se incluyeron en la muestra de estudio por considerar que no constituyen un dato fidedigno pues conocemos que no todos los abortos precoces se notifican a instituciones médicas y algunos pasan inadvertidos por la propia embarazada, tampoco son estudiados por Anatomía Patológica en su totalidad.

Interrupción de la gestación de causa genética: En Cuba la que se realiza por el diagnóstico positivo de un feto afectado de una malformación grave o de un retraso mental severo que le impida al individuo valerse por si mismo, que se realiza a solicitud de la embarazada antes de las 25 semanas gestacionales, para esta investigación se consideró todas las mujeres que se le interrumpió la gestación, ya sea con diagnóstico positivo por ultrasonido, estudios citogénetico bioquímico o molecular.

Se estableció la frecuencia de mortalidad por muerte súbita o causa desconocida en la provincia de Villa Clara y se realizó un estudio retrospectivo de corte transversal para determinar el vínculo entre causa de muerte declarada y la etiología probable de los defectos congénitos presentados en la provincia en el período referido. Para ello se realizó una revisión de documentos con información de las estadísticas genéticas provinciales en el centro de Genética de la provincia, así como en los Departamentos de Estadísticas Provinciales y Municipales.

Para la evaluación del vínculo existente entre la causa de muerte declarada y la etiología probable del defecto, se revisaron las estadísticas provenientes del programa de atención materna infantil en las áreas de salud, los registros del Departamento de Genética, así como los registros de necropsias y sus reparos correspondientes, efectuados por los respectivos Comité de Mortalidad Hospitalaria. La evaluación de la etiología probable del defecto genético se realizó respetando el criterio de los especialistas de Genética y expertos de otras especialidades afines que evaluaron los pacientes cuando estaban vivos o a los fetos en el caso de las fallas reproductivas y se procedió a clasificarlos de acuerdo a los tres grandes grupos etiológicos, en que se subdividen las enfermedades genéticas: cromosómicas, monogénicas y multifactoriales.

Una vez que se evaluaron las causas de mortalidad infantil por defectos congénitos se procedió a la selección de una familia de interés a la cual se le elabora una estrategia preventiva preconcepcional de asesoramiento genético.

Una vez que se evaluaron las causas de mortalidad infantil por defectos congénitos, se llevó a cabo un estudio familiar encaminado a la elaboración de una estrategia de Asesoramiento Genético preconcepcional en una familia con un fallecido, el cual estuvo incluido dentro de las muerte menores de un año por anomalías congénitas, diagnosticándose una cardiopatía congénita compleja, esta familia fue visitada por el máster en asesoramiento genético y la autora del trabajo.

Se elaboró un documento (consentimiento informado) que fue presentado a la pareja y aprobado por ellos; para conocer la Historia Natural de la Enfermedad y su posible deshelase, teniendo en cuenta datos de interés como edad actual, grado de escolaridad, APF y APP de la mamá y el papá, Historia Obstétrica de la mamá, diagnóstico, resultado de exámenes complementarios, otras afecciones asociadas, nivel de conocimiento de la enfermedad, asistencia previa a servicios de genética.

La información obtenida durante la entrevista nos permitió confeccionar el Árbol Genealógico que abarca tres generaciones, mediante el programa PAINT, para así establecer el patrón de herencia y riesgo. Con la ayuda de los datos obtenidos se confeccionó la Hoja Informativa-educativa (Anexo #4) de la enfermedad que incluye: concepto, modo de herencia, principales manifestaciones clínicas, diagnóstico, posibilidades de diagnóstico prenatal, tratamiento, pronóstico y evolución; previa revisión bibliográfica actualizada sobre el tema.

Apoyados en los elementos técnicos del Asesoramiento genético se realizó un diseño preventivo preconcepcional de las cardiopatías congénitas en el nivel primario de salud.

• Diagnostico: Para llegar a él se utilizo el interrogatorio, para la recolección de toda la información de la historia natural d la enfermedad, así como estudios realizados para la emisión del diagnóstico, antecedentes patológicos familiares y personales, confección de la historia clínica genética que incluye además el examen físico y el árbol genealógico.
• Estimación de riesgo: se realizó mediante el análisis del árbol genealógico y se explicó la probabilidad para la descendencia, haciendo uso el manual de asesoramiento genético. Se brindo opciones reproductivas y riesgo de recurrencia.
• Comunicación: estuvo presente en todo el proceso utilizando un lenguaje claro y sencillo, no solo informando, sino también comprendiendo a los pacientes, haciendo una evaluación psicosocial de los mismos, utilizando como método la entrevista, se intercambió información, reexploraron conocimientos, expectativas, preocupaciones, esperanzas, se identificaron necesidades, se evaluó el impacto médico, genético, psicológico, teniendo en cuenta los aspectos éticos, se dio seguimiento y apoyo. La pareja recibió una hoja informativa-educativa donde se resumen toda la información que se brindo acerca de los principales aspectos de la enfermedad.
• Soporte o basamento: se brindó apoyo psicológico desde el primer encuentro, le ofrecimos las opciones reproductivas disponibles y la posibilidad de consultarnos siempre que lo necesiten.

ÁRBOL GENEALOGICO:

LEYENDA:

RESULTADOS Y DISCUSIÓN:

La provincia Villa Clara está ubicada en la zona central de nuestro país, formada por 13 municipios con una población total aproximada de 836 350 habitantes, cuya actividad económica fundamental es la industria azucarera.

En nuestra provincia se realizó el estudio central con el propósito de conocer las causas reales de mortalidad en niños nacidos con defectos congénitos y estudiar los casos de niños que tuvieron muerte súbita o desconocida aún sin la detección de un defecto congénito en el período de Enero del 2003 a Junio del 2005.

En nuestro caso particular realizamos además el estudio familiar de un caso fallecido con Cardiopatía Congénita en el municipio de Sagua y propusimos una estrategia de intervención preventiva dirigida a casos como este con el objetivo de contribuir a la disminución en el país de la tasa de mortalidad infantil en menores de un año. Para el mejor análisis del mismo nos apoyamos en las siguientes tablas.

En Tabla # 1 En la tabla 1 se muestra los resultados de la evaluación de la frecuencia de los defectos congénitos ocurridos en el período.

Se registraron en la provincia 202 malformados nacidos vivos, para una tasa de 10,1 por mil. En el tiempo se observa que la prevalencia en nacidos vivos va disminuyendo, lo que puede considerarse reflejo del papel que juega el diagnóstico prenatal al disminuir los nacidos vivos con malformaciones, (pasó de10, 9 por mil en el 2003 a 9,38 por mil en el primer semestre del 2005).

En el transcurso de las últimas 4 décadas, el diagnóstico prenatal ha mostrado un desarrollo impresionante y rápido, tanto en el número de mujeres estudiadas como en problemas y trastornos, para los que se cuenta con las pruebas idóneas (29).

Las tasas más elevadas se presentaron en Corralillo, Encrucijada, Placetas y Cifuentes.

En el municipio de Sagua la Grande, la prevalencia de malformaciones en nacidos vivos fue de 9,10 por mil, por lo que se ubica entre los municipio de menor prevalencia.

El programa de Genética de Cuba establece que ante la presencia de una malformación genética o una enfermedad genética grave, incompatible con la vida o que presuponga grandes secuelas, y siempre que la pareja lo solicite libre y voluntariamente, se puede proceder a la interrupción del embarazo, que se realizará hasta la semana 26 de la gestación. (29)

Por eso es muy importante lograr el diagnóstico antes de este tiempo gestacional, dicho diagnóstico se basa en elementos de alta probabilidad, lo que conlleva un margen de error, además de que existen malformaciones y otros defectos congénitos que no se manifiestan ni por ultrasonido ni por otros estudios en etapas tempranas del embarazo o antes de esta edad gestacional.

Una forma de evaluar el nivel que hubiera alcanzado la prevalencia de malformaciones en nacidos de no existir el diagnóstico prenatal se presenta en la tabla # 2. La prevalencia ajustada fue de 16,5 por mil, donde se registran 334 malformados (como se explicó en material y métodos incluyen nacidos vivos, fallecidos y las interrupciones de la gestación de causa genética).

En esta situación las prevalencias más elevadas fueron en Corralillo, Encrucijada, Camajuaní, Placetas y Manicaragua. Se resalta el interés de este análisis, por cuanto, en los municipio de Camajuaní y Manicaragua, cuando se analizó la prevalencia en nacidos vivos no se puso en evidencia la elevada frecuencia de malformaciones, que quedaba enmascarada por las interrupciones de causa genética, sin embargo cuando se analizan todos los casos, se comprueba que estos dos municipios también requieren atención epidemiológica por la frecuencia elevada de presentación de los defectos congénitos, lo que justifica analizar la prevalencia ajustada.

Para el municipio de Sagua la Grande, la prevalencia ajustada se comportó con un valor de15.9 por mil, resultado que se considera dentro de los más bajo de la provincia.

En la tabla # 3, se presenta de forma general, la mortalidad infantil en la provincia en el período estudiado, así como el comportamiento de los casos de muerte súbita. Cuando se considera la mortalidad infantil de todas las causas, ésta fue de 4,9 por mil, mientras la mortalidad por malformaciones congénitas fue de 1,30 por mil (26 fallecidos menores de un año por estas causas en el período) y la mortalidad por muerte súbita de causa desconocida fue de 0,05 por mil, con un solo caso en el año 2003, por lo que en Villa Clara este evento no tuvo una prevalencia elevada.

El paciente donde se presento la mortalidad de causa desconocida procede del municipio de Cifuente. No obstante la mortalidad por defectos congénitos sigue siendo la segunda causa de muerte en menores de un año y un problema de salud en nuestro país y en el mundo. (2)

La mortalidad infantil por malformaciones congénitas considerando los 13 municipios se presenta en la tabla # 4. En los 20 015 nacidos vivos, se produjeron 26 fallecidos menores de un año por malformaciones, para una tasa de 1,30 por mil. Esta resultó más elevada en Manicaragua (3,21 por mil), Camajuaní, Placetas y discretamente en Corralillo. En general con la excepción de Encrucijada, coincide con los municipios de prevalencia ajustada más elevada.

La mortalidad infantil en nuestro municipio de Sagua, fue de 1, 40 por mil, la que fue mayor a la tasa provincial. Entre los casos que causaron mortalidad infantil en el municipio se encuentra un paciente con Cardiopatía Congénita Compleja, que fue por su interés el caso seleccionado para confeccionar la estrategia preventiva de asesoramiento genético a la familia que se presenta en este trabajo, ya que esta anomalía congénita representa una de las principales causas de mortalidad infantil no sólo de nuestra provincia sino del país.

Por el interés de evaluar el impacto de los programas de diagnóstico prenatal, en las tasa de mortalidad infantil por malformaciones en el período, hemos hecho un análisis que se presenta en la tabla # 5. Se consideró la mortalidad infantil ajustada (incluyendo como casos fallecidos la totalidad de los casos interrumpidos por diagnóstico prenatal positivo (121), y además los nacidos vivos que fallecieron (26) y las muertes fetales con malformaciones (11), para un total de 158, lo que representaría una tasa de mortalidad infantil de 7,8 por mil, que hubiera alcanzado cifras muy elevadas en Manicaragua (15,9 por mil) y superiores a 10 por mil en Encrucijada, Camajuaní y Caibarien. Si bien el ciento por ciento de los fetos que fueron abortados por decisión de la pareja ante un diagnóstico prenatal positivo, no hubieran causado mortalidad infantil antes de los primeros 12 meses de vida, no cabe dudas de que un porciento importante de ellos, si lo hubiera causado y esto es un reflejo indirecto de la repercusión de dichos programas en las bajas tasas de mortalidad infantil, que se han alcanzado en la provincia con resultados por debajo de 5 por mil desde hace varios años.

Para el municipio de Sagua, la mortalidad infantil ajustada fue de 8,29 por mil, y entre los caso incluidos: 1 Riñón Poliquístico, 1 Trisomías 18, 1 Gastroquisis , 1 Enfermedad Adenomatoide Quística Pulmonar, 2 Hidronefrosis, 2 Hidrops fetal, 1 Hidrocefalia, 1 Enfermedad metabólica no clasificada, 1 Atresia Duodenal, 1Cardiopatía Congénita Compleja.

Un resumen con todas las causas de muerte en la totalidad de los productos con malformaciones congénitas se presenta en la tabla # 6 .Entre las fallas reproductivas (pérdidas fetales espontáneas e interrupciones de causa genética), hubo un predominio de malformaciones del sistema nervioso central (25,7%), seguidas de las cardiopatías congénitas con 18,2%.

Esto se explica por la elevada prevalencia a la concepción y la eficacia del programa de prevención de DTN y otras malformaciones del SNC a través de la dosificación de la AFP del suero materno y sobre todo la elevada eficacia del ultrasonido en el diagnóstico prenatal de estos defectos fetales, así se reporta que más de la mitad de los fetos malformados pueden ser identificados en etapa prenatal en el estudio de rutina, ya que la mayoría de los hallazgos son sospechados en la ultrasonografía inicial. (33)

Del mismo modo en Villa Clara, las cardiopatías congénitas están alcanzando cifras importantes de diagnóstico positivo antenatal

Por su parte en el caso de las defunciones en menores de un año, predominaron las cardiopatías (50%), seguidas de las malformaciones digestivas (30,8%), donde con mucho las más frecuentes fueron las atresias esofágicas e intestinales.

El impacto de las cardiopatías en la mortalidad infantil ha sido reportado en la literatura de forma reiterada, así tenemos que en Estados Unidos de América, las enfermedades cardíacas congénitas aparecen en 8 de cada 1 000 nacidos vivos y en Francia se producen al año 4 000 cardiopatías congénitas (6 a 7) por 1 000 nacimientos. En un trabajo similar de la provincia de Guantánamo, (30) las cardiopatías congénitas ocuparon el primer lugar en las disfunciones por malformaciones congénitas comportándose igual que en la provincia de villa clara.

Igualmente las atresias intestinales, a pesar de los avances en la cirugía pediátrica, tienen cifras elevadas de mortalidad perinatal e infantil .Puede observarse que los defectos anteriormente mencionados, que fueron los que con mas frecuencia se observaron son de etiología multifactorial.

En la tabla # 7 se muestran los casos que se presentaron en el municipio de Sagua la Grande, donde se evalúa el vínculo entre la causa de muerte declarada y la etiología probable del defecto en los fallecidos menores de 1 año.

Se presentaron 2 fallecidos, de los cuales uno fue por una Atresia Duodenal, cardiopatía Congénita Compleja.

Al analizar los resultados, se observa que hubo una elevada correspondencia entre la causa de muerte declarada y la etiología probable del defecto genético.

La correlación diagnóstico /hallazgos en la necropsias, es uno de los indicadores que mide la calidad en ese diagnóstico y como se observa, en el presente estudio esta correlación es muy satisfactoria.

La expresión "herencia multifactorial" significa que el defecto de nacimiento puede ser provocado por "muchos factores". Generalmente, los factores son tanto genéticos como ambientales.

Esta herencia multifactorial es responsable de aproximadamente de la mayoría de todos los defectos congénitos (6) En este estudio coincidimos con dicho autor, pues los 2 casos presentados, se clasificaron etimológicamente como multifactorial.

De estos fallecidos se seleccionó para brindarle asesoramiento genético la familia a la cual le falleció un hijo con Cardiopatía Congénita Compleja, a la cual se le destinaría la estrategia preventiva preconcepcional de asesoramiento genético.

Se concluyó que el diagnóstico prenatal acertado de las malformaciones congénitas y enfermedades genéticas, contribuyeron a mejorar los indicadores de mortalidad fetal e infantil del territorio, lográndose un alto índice de solicitud de la interrupción del embarazo por parte de la pareja.

Se reafirma el importante papel de la ultrasonografía en manos expertas para garantizar la calidad del diagnóstico prenatal de las malformaciones congénitas y enfermedades genéticas en etapas precoces del embarazo, aunque hay que seguir incrementando el número de equipos de ultrasonidos en los diferentes municipios de la provincia, así como el adiestramiento del personal calificado para la realización de este proceder, para así cubrir la alta demanda que existe, evitando el nacimiento de niños con alguna Anomalía Congénita que pueda ser detectada antes de nacer.

TABLA 1.

PREVALENCIA DE MALFORMACIONES EN NACIDOS VIVOS SEGÚN MUNICIPIO Y AÑO.

VILLA CLARA 2003-JUNIO 2005

MALF: Malformados en NV

NV: Nacidos vivos totales

Prev: tasa de prevalencia de malformaciones congénitas (por mil NV)

FUENTE: Datos estadísticos del Programa Materno Infantil y del Centro Provincial de Genética.

TABLA 2

PREVALENCIA AJUSTADA DE MALFORMACIONES EN NACIDOS POR MUNICIPOS Y AÑO.

VILLA CLARA 2003-JUNIO 2005.