Anomalías durante el embarazo (página 2)

Esta erupción se diagnostica cuando aparece y a veces se realiza una prueba para detectar la presencia de anticuerpos anómalos en una pequeña muestra de la piel afectada. Para evaluar el feto se hacen pruebas como una prueba en reposo, una ecografía o una monitorización electrónica fetal.

La aplicación de una crema con corticoesteroides (como la de triamcinolona) directamente sobre la piel afectada resulta de ayuda. Para erupciones más extendidas, se debe administrar un corticoesteroide (como prednisona) por vía oral.

PLACENTA PREVIA

La placenta previa es la inserción (implantación) de la placenta sobre o cerca del cuello uterino, en la parte inferior del útero, en lugar de en la parte superior del mismo.

• La mujer puede presentar una hemorragia indolora, a veces abundante, a finales del embarazo.

• La ecografía suele confirmar el diagnóstico.

• El reposo en cama puede ser todo lo que se precisa, pero si la hemorragia continúa o si los pulmones del feto son lo suficientemente maduros, casi siempre se realiza un parto por cesárea.

La placenta puede cubrir parcial o completamente el orificio del cuello uterino, la entrada del canal del parto. La placenta previa se produce en 1 de cada 200 partos. Hasta un 15% de las mujeres embarazadas tienen placenta previa durante el segundo trimestre, algo que puede detectarse en la ecografía. Sin embargo, se resuelve por sí sola en más del 90% de las mujeres antes del parto. Si no se resuelve, la placenta puede desprenderse del útero, lo que priva al bebé de su suministro de sangre. El paso del bebé a través del canal de parto también puede desgarrar la placenta y provocar hemorragias graves.

El riesgo aumenta en las circunstancias siguientes:

• Haber tenido más de un embarazo

• Haber tenido un parto por cesárea

• Haber tenido gemelos, trillizos u otros nacimientos múltiples en un único embarazo

• Tener una anomalía estructural del útero, tal como fibromas

• Tabaquismo

• Edad materna avanzada

La placenta previa puede causar hemorragia indolora por la vagina, que comienza de repente hacia finales del embarazo. La sangre suele ser de color rojo brillante. Si la hemorragia se intensifica, compromete la vida de la mujer y la del feto.

DIAGNÓSTICO

Los médicos sospechan de placenta previa en mujeres embarazadas con sangrados vaginales que se inician después de las 20 semanas de embarazo. La ecografía ayuda a los médicos a identificar la placenta previa y a diferenciarla de una placenta que se ha desprendido prematuramente (desprendimiento placentario).

Si la placenta previa está causando síntomas, los médicos controlan la frecuencia cardíaca del feto para determinar si está teniendo problemas, como falta de oxígeno (ver Monitorización del feto). Si los médicos piensan que un parto prematuro puede ser necesario, pueden tomar una muestra del líquido que rodea al feto (líquido amniótico) para determinar si los pulmones del feto están maduros. Si este es el caso, puede provocarse el parto.

TRATAMIENTO

Si el sangrado recurre, la mujer es rehospitalizada y se la mantiene allí hasta el parto.

Se provoca el parto, normalmente por cesárea, generalmente cuando los pulmones del feto están lo suficientemente maduros (por lo general después de las 36 semanas) o cuando se produce una de las siguientes situaciones:

• La hemorragia es profusa o no se detiene.

• La frecuencia cardíaca del feto es anómala, lo que indica falta de oxígeno.

• La presión arterial de la mujer es demasiado baja.

• K. DESPRENDIMIENTO DE PLACENTA (ABRUPCION PLACENTARIA) La abrupción placentaria es el desprendimiento prematuro de una placenta, que se encuentra en su ubicación correcta, de la pared del útero, habitualmente después de las 20 semanas de gestación.2

• Las mujeres pueden presentar hemorragia vaginal y/o dolor abdominal intenso, y entrar en choque (shock).

• El reposo en cama puede ser todo lo que se necesita, pero si continúa la hemorragia, si el feto está en peligro o si el embarazo está cerca de su término se hace nacer al bebé tan pronto como se pueda.

La placenta puede desprenderse incompleta (algunas veces entre un 10 y un 20%) o completamente. Se desconoce su causa. El desprendimiento de la placenta se produce en el 0,4 al 1,5% de todos los partos.

Las siguientes circunstancias incrementan el riesgo:

• La hipertensión arterial (incluida la preeclampsia, un tipo de hipertensión arterial que se desarrolla durante el embarazo)

• El consumo de cocaína

• Edad avanzada de los progenitores

• La vasculitis u otros trastornos vasculares

• Un desprendimiento de placenta anterior

• Una lesión abdominal

• Los trastornos de la coagulación sanguínea

• El consumo de tabaco

• La infección en los tejidos que rodean al feto (corioamnionitis)

• La ruptura prematura del saco de las aguas, en particular si hay demasiado líquido amniótico que rodea al feto (polihidramnios)

SÍNTOMAS

Los síntomas dependen del grado de desprendimiento y de la cantidad de sangre perdida (que puede ser muy importante). Los síntomas pueden incluir dolor abdominal repentino, constante o en forma de calambres o cólicos, sensibilidad al palpar el abdomen y una caída peligrosa de la presión arterial (choque o shock). Algunas mujeres no experimentan síntomas.

La hemorragia se produce en el lugar en que estaba adherida la placenta. La sangre puede pasar por el cuello uterino y salir por la vagina (hemorragia externa), o bien quedarse retenida detrás de la placenta (hemorragia oculta). Por ello, las mujeres pueden tener o no hemorragia vaginal.

DIAGNÓSTICO

Los médicos sospechan que existe desprendimiento prematuro de la placenta a partir de los síntomas presentados. La ecografía puede confirmar el diagnóstico.

Para comprobar si ha aparecido alguno de los problemas que el desprendimiento prematuro puede causar, los médicos pueden realizar análisis de sangre y controlar la frecuencia cardíaca del feto.

TRATAMIENTO

La mujer con desprendimiento prematuro de la placenta es hospitalizada. El tratamiento habitual es el reposo absoluto, lo que permite a los médicos vigilar de cerca a la mujer y al feto y, si es necesario, tratarlos rápidamente. Pueden administrarse corticoesteroides a la mujer para contribuir a la maduración de los pulmones del feto maduren en caso de ser preciso un parto prematuro. Si los síntomas se atenúan, se anima a la mujer a que camine y puede ser dada de alta.

PREECLAMPSIA Y ECLAMPSIA

La preeclampsia es la tensión arterial elevada que se acompaña de proteínas en la orina y que se desarrolla después de 20 semanas de gestación. La eclampsia son convulsiones que se producen en las mujeres con preeclampsia y que no tienen otra causa.1

• La preeclampsia puede causar que la placenta se desprenda y el bebé nazca antes de tiempo, aumentando el riesgo de que este presente problemas poco después de nacer.

• Las manos y los pies de la mujer pueden hincharse, y si la preeclampsia es grave y no se trata, puede sufrir convulsiones (eclampsia) o lesión orgánica.

• Dependiendo de la gravedad de la preeclampsia, el tratamiento puede incluir reposo en cama, hospitalización, fármacos para bajar la tensión arterial o la provocación del parto tan pronto como sea posible.

• Se administra sulfato de magnesio por vía intravenosa para prevenir o detener las convulsiones.

Entre el 3 y el 7% de las mujeres embarazadas desarrollan preeclampsia (toxemia del embarazo). En la preeclampsia, el aumento de la presión arterial se acompaña de la pérdida de proteínas por la orina (proteinuria). Sin tratamiento, la preeclampsia puede causar convulsiones (eclampsia) de repente; la eclampsia se presenta en 1 de cada 200 mujeres que tienen preeclampsia, y suele ser mortal si no se trata con rapidez.

La preeclampsia (con o sin eclampsia) aparece después de la semana 20 de embarazo y por lo general antes del final de la primera semana después del parto. Una cuarta parte de los casos ocurren después del parto, por lo general dentro de los primeros 4 días, pero a veces hasta 6 semanas después del parto.

SÍNDROME HELLP

Este síndrome aparece en 1 o 2 de cada 10 mujeres con preeclampsia o eclampsia graves. El síndrome HELLP (por sus siglas en inglés) consiste en:

• Hemólisis (degradación de los glóbulos rojos o eritrocitos)

• Elevados niveles de enzimas hepáticas que indican una lesión del hígado

• Bajo número de plaquetas, que hace que la sangre disminuya su capacidad de coagulación y aumente, así, el riesgo de hemorragia durante y después del parto

CAUSAS

Se desconoce la causa de la preeclampsia. Pero es más frecuente entre las mujeres que:

• Están embarazadas por primera vez

• Están gestando dos o más fetos

• Han tenido preeclampsia en un embarazo anterior

• Tienen familiares que han tenido preeclampsia

• Padecen obesidad

• Padecen de presión arterial elevada o sufren un trastorno en los vasos sanguíneos

• Presentan un trastorno de la coagulación sanguínea

• Son menores de 17 años o mayores de 35 años

SÍNTOMAS

Algunas mujeres no experimentan síntomas. En otras, la preeclampsia causa acumulación de líquidos (edema), especialmente en las manos y la cara y alrededor de los ojos, pero también en los pies. Los anillos ya no les entran en los dedos, y es posible que ganen demasiado peso.

La preeclampsia puede causar pocos síntomas perceptibles durante cierto tiempo y de repente empeorar y causar convulsiones (eclampsia). Los bebés pueden ser pequeños porque la placenta funciona de forma inadecuada o porque han nacido antes de tiempo. Los recién nacidos de mujeres preeclámpsicas tienen de 4 a 5 veces más probabilidades de tener problemas poco después del parto que los de las mujeres que no presentan esta complicación.

DIAGNÓSTICO

Los médicos diagnostican preeclampsia cuando una mujer presenta las características siguientes:

• Síntomas característicos del trastorno, como dolor de cabeza, hinchazón alrededor de los ojos y, especialmente, hinchazón de las manos

• Aumento de la tensión arterial durante el embarazo

• Presencia de proteínas en la orina

TRATAMIENTO

El parto es el mejor tratamiento, pero los médicos deben sopesar el riesgo de un parto prematuro frente a la gravedad de la preeclampsia. Por lo general, se provoca el parto tan pronto como sea posible en las siguientes situaciones:

• Eclampsia

• Preeclampsia grave si la gestación ha durado más de 34 semanas o si los pulmones del feto están maduros

• Empeoramiento del daño orgánico en la mujer

• Problemas en el feto

Si el parto se puede demorar, en gestaciones de 32 a 34 semanas, las mujeres reciben corticoesteroides para ayudar a madurar los pulmones del feto. Si el embarazo ha durado más de 36 o 37 semanas y la preeclampsia es leve, se provoca el parto.

Preeclampsia leve

Si desarrolla preeclampsia leve al inicio del embarazo, se recomienda a las mujeres modificar sus actividades. Por ejemplo, se les aconseja dejar de trabajar, si es posible, permanecer sentadas la mayor parte del día y evitar el estrés.

Preeclampsia y eclampsia graves

Tan pronto como se diagnostican preeclampsia o eclampsia graves, las mujeres reciben sulfato de magnesio por vía intravenosa para prevenir o detener las convulsiones. Si las mujeres tienen convulsiones después de recibir el sulfato de magnesio, se les da un anticonvulsivo (diazepam o lorazepam) por vía intravenosa.

Después del parto

Después del parto, a las mujeres que han sufrido preeclampsia o eclampsia se les administra sulfato de magnesio durante 24 horas, y se

las controla cuidadosamente entre 2 y 4 días, dado que corren un mayor riesgo de tener crisis convulsivas.

INCOMPATIBILIDAD DE RH (ERITROBLASTOSIS FETAL)

La incompatibilidad de Rh aparece cuando la madre tiene sangre Rh negativa y el feto tiene sangre Rh positiva.2

• La incompatibilidad de Rh puede producir la destrucción de los glóbulos rojos (eritrocitos) del feto, causando a veces una anemia que puede ser grave.

• El feto se controla periódicamente en busca de signos de anemia.

• Si se sospecha la anemia, el feto recibe transfusiones sanguíneas.

• Para prevenir problemas en el feto, los médicos administran unas inyecciones a las mujeres con sangre Rh negativa en el embarazo, tras el parto y después de ciertos procedimientos.

El feto de una mujer con sangre Rh negativa puede tener sangre Rh positiva si el padre tiene sangre Rh positiva. En alrededor del 13% de los matrimonios en Estados Unidos, el hombre tiene sangre Rh positiva y la mujer, Rh negativa.

DIAGNÓSTICO

En su primera visita al médico durante un embarazo, se somete a las mujeres a una revisión para determinar si tienen sangre Rh positiva o Rh negativa. Cuando tienen sangre Rh negativa, se verifica si existen anticuerpos Rh y se determina el tipo de sangre del padre. Si tiene sangre Rh positiva, la sensibilización Rh es un riesgo. En estos casos, periódicamente se revisa la sangre de las mujeres embarazadas en busca de anticuerpos Rh durante el embarazo, que puede proseguir normalmente siempre y cuando no se detecten anticuerpos.

PREVENCIÓN

Como medida de precaución, a las mujeres que tengan sangre Rh negativa se les administra una inyección de anticuerpos Rh a las 28 semanas de embarazo y en las primeras 72 horas después del nacimiento de un niño que tenga sangre Rh positiva, incluso después de un aborto espontáneo o un aborto inducido. También se les administra una inyección después de cualquier episodio de hemorragia vaginal y después de la amniocentesis o la biopsia de vellosidades coriónicas. Los anticuerpos administrados se denominan inmunoglobulina Rh0 (D). Este tratamiento funciona haciendo que el sistema inmunitario de la mujer sea menos capaz de reconocer el factor Rh en los glóbulos rojos (eritrocitos) de la sangre del bebé, que pueden haber entrado en el torrente sanguíneo de la mujer. Por lo tanto, el sistema inmunitario de la mujer no crea anticuerpos contra el factor Rh. Tal tratamiento reduce el riesgo de que los glóbulos rojos del feto sean destruidos en embarazos posteriores de aproximadamente el 12 al 13% (sin tratamiento) al 1 o 2%.

TRATAMIENTO

Si se diagnostica anemia en el feto, se le practica una transfusión de sangre antes del nacimiento por parte de un especialista en un centro especializado en embarazos de alto riesgo. Muy a menudo, la transfusión se administra a través de una aguja insertada en una vena del cordón umbilical. Por lo general, se realizan otras transfusiones hasta que el feto esté lo suficientemente maduro para que pueda llevarse a cabo un parto seguro.

Las mujeres suelen recibir corticoesteroides para ayudar a que los pulmones del feto maduren, y así el bebé pueda nacer de forma segura antes de tiempo. Cuando los pulmones del feto están maduros, se induce el parto (generalmente de la semana 32 a la 35). El bebé puede necesitar transfusiones después del nacimiento. Algunas veces no se necesitan transfusiones hasta después del parto.

Ñ. VASA PREVIA

En la vasa previa, las membranas que contienen vasos sanguíneos que conectan el cordón umbilical con la placenta atraviesan la abertura del cuello uterino, la entrada del canal del parto.4

Esta afección está presente en aproximadamente 1 de cada 2500 a 5000 partos. Es más probable que ocurra cuando existen otras alteraciones de la placenta.

Normalmente, los vasos sanguíneos entre el feto y la placenta están en el cordón umbilical. En la vasa previa, algunos de estos vasos sanguíneos se encuentran en las membranas que rodean al feto, en el área entre el feto y la abertura del cuello uterino. Cuando las membranas se rompen (rotura del saco de las aguas), por lo general un poco antes de que comience el parto, estos vasos sanguíneos se pueden romper. Como resultado, el feto puede perder una cantidad considerable de sangre y en casos graves, puede morir.

ANOMALIAS NO OBSTETRICAS:

• A. LA ANEMIA:

La anemia es una enfermedad en la que el número de glóbulos rojos (eritrocitos) o la cantidad de hemoglobina (la proteína que transporta el oxígeno) son inferiores a lo normal.

Los glóbulos rojos contienen hemoglobina, una proteína que les permite transportar oxígeno desde los pulmones hacia todas las partes del organismo. Si el número de glóbulos rojos se reduce o la cantidad de hemoglobina que contienen es baja, la sangre no puede transportar un suministro adecuado de oxígeno. Una cantidad de oxígeno menor a la requerida en los tejidos produce los síntomas de la anemia.

CAUSAS

Las causas de anemia son numerosas, pero la mayoría se puede agrupar en tres mecanismos fundamentales que la producen:

• Pérdida de sangre (hemorragia abundante)

• Producción insuficiente de glóbulos rojos

• Destrucción excesiva de glóbulos rojos

La anemia también puede resultar de una producción insuficiente de glóbulos rojos por parte del organismo. Para la producción de glóbulos rojos, se requieren muchos nutrientes. Síntomas y diagnóstico

Los síntomas varían en función de la gravedad de la anemia y de la velocidad con que se desarrolle. Algunas personas con anemia leve, en particular cuando se desarrolla lentamente, no muestran ningún síntoma; otras experimentan síntomas solo cuando efectúan algún ejercicio físico. Una anemia más grave puede producir síntomas aun cuando la persona esté en reposo. Los síntomas son más graves cuando una anemia leve o grave tiene un curso rápido, como, por ejemplo, en el caso de una hemorragia asociada a la ruptura de un vaso sanguíneo.

TRANSTORNOS AUTOINMUNITARIOS EN EL EMBARAZO

Los trastornos autoinmunitarios son 5 veces más comunes entre las mujeres, y la incidencia tiende a aumentar durante los años reproductivos. Por lo tanto, en general estos trastornos aparecen en mujeres embarazadas.5

SÍNDROME ANTIFOSFOLIPÍDICO (SAF) ENEL EMBARAZO

El síndrome antifosfolípido (SAF–ver síndrome de anticuerpos antifosfolípidos) es un trastorno autoinmune que predispone a los pacientes a la trombosis y, durante el embarazo, aumenta el riesgo de muerte fetal, hipertensión inducida por el embarazo, preeclampsia y restricción del crecimiento intrauterino.

El SAF es causado por autoanticuerpos contra ciertas proteínas de unión a fosfolípidos que de otra forma protegen contra la activación excesiva de la coagulación.

DIAGNÓSTICO

• Determinación de anticuerpos antifosfolípidos circulantes

El SAF se sospecha en mujeres con antecedentes de una pérdida fetal o

= 3 pérdidas embrionarias, tromboembolismo venoso previo sin explicación, o un nuevo tromboembolismo venoso durante el embarazo.

TRATAMIENTO

• Profilaxis con anticoagulantes y aspirina a dosis bajas

PÚRPURATROMBOCITOPÉNICAINMUNITARIA (PTI) ENELEMBARAZO

La púrpura trombocitopénica inmunitaria (PTI-ver Tromboticopenia inmunitaria (TPI)), mediada por la IgG antiplaquetaria materna, tiende a empeorar durante el embarazo y aumenta el riesgo de morbilidad materna.

Los corticoides reducen los niveles de IgG y producen la remisión de la enfermedad en la mayoría de las mujeres, pero la mejoría es sostenida sólo en el 50%.

Aunque la IgG antiplaquetaria puede cruzar la placenta, sólo muy rara vez causa una trombocitopenia fetal o neonatal. Los niveles de anticuerpos antiplaquetarios maternos (medidos por pruebas directas e indirectas) no pueden predecir el compromiso fetal. El riesgo de hemorragia intracraneal neonatal debido a PTI materna no se ve afectado por el tipo de parto ni por el trauma del nacimiento.

MIASTENIA GRAVE EN ELEMBARAZO

La miastenia grave (ver Miastenia grave) varía en su curso durante el embarazo. A menudo, los episodios agudos de miastenia pueden requerir un aumento de la dosis de agentes anticolinérgicos (p. ej., neostigmina), que pueden causar síntomas de exceso de colinérgicos (p. ej., dolor abdominal, diarrea, vómitos, aumento de la debilidad); puede ser necesario usar atropina. A veces, la miastenia se vuelve refractaria al tratamiento estándar y requiere corticoides o inmunosupresores.

ARTRITIS REUMATOIDEA ENEL EMBARAZO

La AR, puede comenzar durante el embarazo o, aún más frecuente, durante el período posparto. En general, una AR peexistente desaparece temporalmente durante el embarazo. El feto no se ve especialmente afectado, pero el parto puede ser difícil si las articulaciones de la cadera de la mujer o la columna dorsal se encuentran afectadas.

Si una mujer presenta una crisis de AR durante el embarazo, con frecuencia el tratamiento de primera línea comienza con prednisona. Para casos refractarios, pueden requerirse inmunosupresores.

LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO (LES) ENEL EMBARAZO

Él LES, puede aparecer por primera vez durante el embarazo; a menudo, las mujeres con antecedentes inexplicables de fetos muertos en el segundo trimestre, fetos con restricción del crecimiento, partos pretérmino o abortos espontáneos recurrentes reciben finalmente diagnóstico de LES.

El curso del LES preexistente durante el embarazo no puede predecirse, pero puede empeorar, en especial en el posparto inmediato. Los resultados son mejores si la concepción se puede retrasar hasta que el trastorno ha estado inactivo durante al menos 6 meses, el régimen de medicamentos se ha ajustado con antelación, y la hipertensión arterial y la función renal son normales.

Las complicaciones pueden incluir

• Restricción del crecimiento fetal

• Parto prematuro debido a la preeclampsia

• Bloqueo cardíaco congénito debido a los anticuerpos maternos que atraviesan la placenta

CÁNCER EN EL EMBARAZO

El embarazo no debe postergar el tratamiento del cáncer. El tratamiento es similar al de la mujer no embarazada, excepto para los cánceres rectales y ginecológicos.1

Como los tejidos embrionarios crecen rápidamente y tienen una tasa de recambio de DNA alta, se asemejan a los tejidos cancerosos y, por lo tanto, son muy vulnerables a los agentes antineoplásicos. Aunque el embarazo a menudo concluye con éxito a pesar del tratamiento contra el cáncer, el riesgo de daño fetal debido a ese tratamiento hace que algunas mujeres elijan el aborto.

CÁNCER DE RECTO

Los cánceres de recto pueden requerir una histerectomía para asegurar la completa extirpación del tumor. La cesárea puede realizarse a las 28 semanas, seguida de histerectomía para poder comenzar un tratamiento anticanceroso agresivo.

CÁNCER DE CUELLO UTERINO

El embarazo no parece empeorar la evolución del cáncer de cuello uterino. El cáncer de cuello puede aparecer durante el embarazo, y una prueba de Papanicolaou (Pap) anormal no debe atribuirse al embarazo. Un Pap anormal es indicación de colposcopia y biopsia dirigida cuando corresponde. La colposcopía no aumenta el riesgo de un resultado adverso del embarazo. La evaluación colposcópica por expertos y la consulta con el patólogo se recomiendan antes de hacer una biopsia de cuello uterino porque la biopsia puede causar hemorragia y trabajo de parto prematuro.

OTROS CÁNCERES GINECOLÓGICOS

Después de 12 semanas de gestación, el cáncer de ovario puede pasar fácilmente desapercibido; los ovarios, junto con el útero, salen de la pelvis y ya no pueden palparse. Si está avanzado, el cáncer de ovario durante el embarazo puede ser fatal antes del parto. Las mujeres afectadas requieren una ooforectomía bilateral lo más rápidamente posible.

Los cánceres de endometrio y de las trompas uterinas rara vez aparecen durante el embarazo.

LEUCEMIAY LINFOMADE HODGKIN

Estos trastornos son raros durante el embarazo.

Los agentes antineoplásicos típicamente usados aumentan el riesgo de aborto espontáneo y de malformaciones congénitas.

CÁNCER DE MAMA

Las mamas aumentan de tamaño durante el embarazo, lo que puede hacer que un cáncer no sea reconocible. Cualquier masa mamaria sólida o quística debe ser evaluada.

• B. DIABETES MELLITUS DURANTE EL EMBARAZO (DIABETES GESTACIONAL)

El embarazo agrava la diabetes tipo 1 (dependiente de la insulina) y tipo 2 (no dependiente de la insulina) preexistente pero no parece exacerbar la retinopatía, la nefropatía o la neuropatía diabética.2

La diabetes gestacional (diabetes que comienza durante el embarazo) puede aparecer en pacientes con sobrepeso, hiperinsulinémicas, con resistencia a la insulina o en mujeres delgadas relativamente deficientes de insulina. La diabetes gestacional aparece en al menos el 5% de todos los embarazos, pero la tasa puede ser mucho más alta en ciertos grupos (p. ej., mexicanas americanas, indias americanas, asiáticas, indias, habitantes de las islas del Pacífico). Las mujeres con diabetes gestacional tienen mayor riesgo de diabetes tipo 2 en el futuro.

DIAGNÓSTICO

• Prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG) o una medición única de glucosa en plasma (en ayunas o al azar)

La mayoría de los expertos recomiendan que todas las mujeres embarazadas sean estudiadas en busca de una diabetes gestacional. En general, se recomienda una prueba de tolerancia a la glucosa, pero probablemente el diagnóstico puede hacerse en base a una glucemia en ayunas > 126 mg/dL (> 6,9 mmol/L) o una glucosa plasmática al azar > 200 mg/dL (> 11 mmol/L).

DURANTE EL EMBARAZO

El tratamiento puede variar, pero algunas recomendaciones generales de manejo son útiles

Las mujeres con diabetes tipo 1 o 2 deben controlar sus niveles de glucosa en sangre en sus casas. Durante el embarazo, los niveles normales de glucosa en sangre en ayunas son aproximadamente 76 mg

/ dl (4,2 mmol / L).

Los objetivos del tratamiento son:

• Niveles de glucosa en sangre en ayunas < 95 mg / dl (< 5,3 mmol / L)

• Niveles posprandiales a 2-h en = 120 mg/dL (= 6,6 mmol/L)

• Sin fluctuaciones amplias de la glucosa en sangre

• Niveles de Hb glucosilada (Hb A1c) en < 8%

La insulina es el agente de elección tradicional porque no puede cruzar la placenta y proporciona un control más predecible de la glucosa; se usa para la diabetes tipos 1 y 2 y para algunas mujeres con diabetes gestacional.

TRABAJO DE PARTO Y PARTO

Se requieren ciertas precauciones para asegurar un resultado óptimo.

El momento del parto depende del bienestar fetal. Se les dice a las mujeres que cuenten los movimientos fetales durante un período de 60 min (recuento de patadas fetales) y que informen cualquier disminución repentina a su obstetra inmediatamente. Las pruebas antenatales (ver monitorización Fetal) se inician a las 32 semanas; se inician antes si la mujer ha tenido hipertensión grave o un trastorno renal, o si se sospecha una restricción del crecimiento fetal. La amniocentesis para evaluar la madurez de los pulmones fetales puede ser necesaria en mujeres que presentan:

• Complicaciones obstétricas en embarazos previos

• Atención prenatal inadecuada

• Fecha de parto dudosa

• Mal control de la glucemia

• Escaso cumplimiento del tratamiento

Después del parto, la ausencia de la placenta, que sintetiza grandes cantidades de hormonas antagonistas de la insulina durante el embarazo, disminuye inmediatamente los requerimientos de insulina. Por lo tanto, las mujeres con diabetes gestacional y muchas de las que tienen diabetes tipo 2 no requieren insulina en el posparto. Para aquellas con diabetes tipo 1, los requerimientos de insulina disminuyen drásticamente pero luego aumentan gradualmente después de las 72 h.

FIEBRE DURANTE EL EMBARAZO

Una temperatura > 39,5°C (> 103°F) durante el primer trimestre aumenta el riesgo de aborto espontáneo y defectos de la espina dorsal y el cerebro del feto. La fiebre más adelante en el embarazo aumenta el riesgo de trabajo de parto prematuro.6

El tratamiento está dirigido a la causa, pero los antipiréticos están indicados para disminuir la temperatura materna. En mujeres con hipertermia grave, pueden usarse mantas enfriadoras.

MIOMAS DURANTE EL EMBARAZO

Los miomas pueden aumentar el riesgo de trabajo de parto pretérmino, presentación fetal anormal, placenta previa, abortos espontáneos recurrentes y hemorragia posparto. Rara vez, los miomas obstruyen parcialmente el canal del parto.

Se recomienda una evaluación antes de la concepción para todas las mujeres que tienen miomas muy grandes o que tienen miomas y han tenido abortos espontáneos.

TRASTORNOS CARDÍACOS EN EL EMBARAZO

Los trastornos cardíacos representan alrededor del 10% de las muertes obstétricas maternas. En los Estados Unidos, como la incidencia de cardiopatía reumática ha disminuido notablemente, la mayoría de los problemas cardíacos durante el embarazo se deben a cardiopatías. Sin embargo, en el sudeste de Asia, África, India, Oriente Medio y partes de Australia y Nueva Zelanda, la cardiopatía reumática todavía es común.1

A pesar de las importantes mejoras en la supervivencia y la calidad de vida de los pacientes con cardiopatías congénitas graves y otros trastornos del corazón, el embarazo sigue siendo desaconsejable para las mujeres con ciertos trastornos de alto riesgo, tales como

• Hipertensión pulmonar

• Síndrome de Eisenmenger

• Coartación de la aorta si no se corrige o si va acompañada de un aneurisma

• El síndrome de Marfan con un diámetro de raíz aórtica > 4,5 cm

• Estenosis aórtica grave sintomática

• Un solo ventrículo y deterioro de la función sistólica (sea tratada con el procedimiento de Fontan o no)

• Miocardiopatía posparto previa

SIGNOS YSÍNTOMAS

La insuficiencia cardíaca puede provocar un trabajo de parto prematuro o arritmias. El riesgo de muerte materna o fetal se correlaciona con la clasificación funcional de la New York Heart Association (NYHA), que se basa en la cantidad de actividad física que causa los síntomas de insuficiencia cardíaca.

El riesgo no está aumentado si los síntomas:

• No aparecen durante el ejercicio o los pujos (clase I)

• Aparecen sólo durante el esfuerzo significativo (clase II)

El riesgo aumenta si los síntomas:

• Aparecen durante el esfuerzo leve (clase III)

• Aparecen durante el esfuerzo mínimo o sin esfuerzo (clase IV)

DIAGNÓSTICO

• Evaluación clínica

• En general, ecocardiografía

En general, el diagnósticose basa en la evaluación clínica y el ecocardiograma. Debido a que la genética pueden contribuir al riesgo de trastornos del corazón, se debe ofrecer asesoramiento genético y ecocardiografía fetal a las mujeres con cardiopatía congénita.

TRATAMIENTO

• Evitar la warfarina, los inhibidores de la ECA, los antagonistas de la aldosterona, los diuréticos tiazídicos y ciertos antiarrítmicos (p. ej., amiodarona)

• Para la clase III o IV de la NYHA, restricción de la actividad y posiblemente reposo en cama después de las 20 semanas

• La mayoría de los otros tratamientos para insuficiencia cardíaca y arritmias

ARRITMIAS

La fibrilación auricular puede acompañar a las miocardiopatías y las lesiones valvulares. En general, la tasa de controles similar a la de las pacientes no embarazadas, con betabloqueantes, bloqueantes de los canales de calcio o si las mujeres embarazadas tienen fibrilación auricular o inestabilidad hemodinámica de reciente comienzo, o si los fármacos no logran controlar la frecuencia ventricular, puede usarse la cardioversión para restablecer el ritmo sinusal.

PROFILAXIS DE LA ENDOCARDITIS

Para las pacientes embarazadas con trastornos cardíacos estructurales, las indicaciones y el uso de profilaxis de la endocarditis por eventos no obstétricos son los mismos que los de las pacientes no embarazadas Las directrices de la American Heart Association 2008 no recomiendan la profilaxis de la endocarditis en partos vaginales y por cesárea debido a que la tasa de bacteriemia es baja. Sin embargo, en las pacientes de más alto riesgo (p. ej., las que tienen materiales protésicos cardíacos, antecedentes de endocarditis, una lesión congénita cianótica no reparada, o un trasplante de corazón con una valvulopatía), se suele considerar la profilaxis cuando las membranas se rompen, aunque no hay evidencias que indiquen algún beneficio.

ESTENOSISE INSUFICIENCIAVALVULAR ENELEMBARAZO

Durante el embarazo, la estenosis y la insuficiencia afectan a las válvulas aórtica y mitral. La estenosis mitral es la enfermedad valvular más común durante el embarazo. El embarazo amplifica el soplo de las estenosis mitral y aórtica pero disminuye el de las insuficiencias mitral y aórtica. Durante el embarazo, las insuficiencias mitral o aórticas leves en general se toleran bien; las estenosis son más difícil de tolerar y predisponen a complicaciones maternas y fetales. La estenosis mitral es especialmente peligrosa; la taquicardia, el aumento del volumen sanguíneo y el incremento del gasto cardíaco durante el embarazo interactúan con este trastorno para aumentar rápidamente la presión en los capilares pulmonares y provocar así un edema pulmonar. La fibrilación auricular también es común.

TRATAMIENTO

• Para la estenosis mitral, prevención de la taquicardia, tratamiento del edema pulmonar y la fibrilación auricular, y, a veces valvulotomía

• Para la estenosis aórtica, la corrección quirúrgica antes del embarazo si es posible

ESTENOSIS MITRAL

Las pacientes deben ser controladas durante todo el embarazo, porque la estenosis mitral puede volverse grave rápidamente. Si se requiere, la valvulotomía es relativamente segura durante el embarazo, pero la cirugía cardíaca abierta aumenta el riesgo fetal. Se debe evitar la taquicardia de manera que el flujo diastólico través de la válvula mitral estenótica puede ser maximizado.

Si se produce un edema pulmonar, se pueden utilizar los diuréticos de asa.

Si la fibrilación auricular se produce, la anticoagulación y el control de la frecuencia cardiaca son necesarios.

Durante el trabajo de parto, generalmente se prefiere la conducción anestésica (p. ej., bloqueo epidural en infusión lenta).

ESTENOSIS AÓRTICA

La estenosis aórtica debe corregirse antes del embarazo si es posible, porque la reparación quirúrgica durante el embarazo tiene más riesgos y la valvuloplastia por catéter no es muy eficaz.1

Durante el trabajo de parto es preferible usar anestesia local, pero si es necesario puede usarse anestesia general. La anestesia de conducción debe evitarse porque disminuye la presión de llenado (precarga), que ya puede estar descendida por la estenosis aórtica.

El esfuerzo, que puede reducir repentinamente las presiones de llenado y deteriorar el gasto cardíaco, se desalienta durante la segunda etapa del trabajo de parto; es preferible conducir un parto vaginal instrumental. La cesárea se realiza si está indicada por razones obstétricas.

OTROS TRASTORNOS CARDÍACOS DURANTE ELEMBARAZO Prolapso de la válvula mitral

Este trastorno aparece más frecuentemente en mujeres jóvenes y tiende a ser familiar. En general, el prolapso de la válvula mitral es una anomalía aislada, pero puede causar cierto grado de reflujo mitral o estar acompañada por un síndrome de Marfan o un defecto en el tabique interauricular.1

Cardiopatía congénita

Para la mayoría de las pacientes asintomáticas, el riesgo no aumenta durante el embarazo. Sin embargo, aquellas con síndrome de Eisenmenger (raro hoy en día), hipertensión pulmonar primaria o tal vez estenosis pulmonar aislada tienen cierta predisposición, por causas desconocidas, a la muerte súbita durante el trabajo de parto, en el período posparto (las 6 semanas después del parto) o después de un aborto a > 20 semanas de gestación. Por esto, no se recomienda el embarazo. Si estas pacientes se embarazan, deben ser controladas estrictamente con un catéter en la arteria pulmonar y una línea arterial durante el parto.

Miocardiopatía periparto

En pacientes sin un trastorno cardíaco previo, puede aparecer una insuficiencia cardíaca sin causa identificable (p. ej., infarto de miocardio, trastorno valvular) entre el último mes del embarazo y el quinto mes posparto. Los factores de riesgo incluyen

• Multiparidad

• Edad = 30

• Embarazo multifetal

• Preeclampsia

Hepatopatías en el embarazo

Las hepatopatías en el embarazo pueden ser

• Única del embarazo

• Preexistente

• Coincidente con el embarazo y posiblemente agravada por el embarazo

ICTERICIA

La ictericia (ver Ictericia) puede producirse por trastornos obstétricos y no obstétricos.2

CAUSAS NO OBSTÉTRICAS incluyen:

• Hepatitis aguda viral (más frecuente)

• Fármacos

• colecistitis aguda

• Obstrucción biliar por cálculos vesiculares

Los cálculos biliares parecen ser más comunes durante el embarazo, probablemente por el aumento en la litogenicidad de la bilis y por el deterioro en la contractilidad de la vesícula.

LAS CAUSAS OBSTÉTRICAS incluyen

• Hiperemesis gravídica (suele causar ictericia leve)

• Aborto séptico

Ambos causan lesión hepatocelular y hemólisis.

HEPATITIS AGUDA VIRAL

La causa más común de ictericia durante el embarazo es la hepatitis viral. El embarazo no afecta el curso de la mayoría de los tipos de hepatitis viral (A, B, C, D); sin embargo, la hepatitis E puede ser más grave durante el embarazo.

La hepatitis viral aguda puede predisponer a un parto pretérmino, pero no parece ser teratogénica.

El virus de la hepatitis B puede trasmitirse al neonato inmediatamente después del parto o, menos común, al feto a través de la placenta. La transmisión es particularmente posible si la mujer es antígeno-e positiva y es portadora crónica del antígeno de superficie de la hepatitis B (HBsAg) o si contrajo la hepatitis durante el tercer trimestre. Los neonatos afectados tienen más probabilidades de presentar una disfunción hepática subclínica y convertirse en portadores que de desarrollar una hepatitis clínica. En todas las mujeres embarazadas debe realizarse un estudio de HBsAg para determinar si es preciso tomar precauciones contra la transmisión vertical .

HEPATITIS CRÓNICA

La hepatitis crónica, especialmente con cirrosis, deteriora la fertilidad. Cuando la paciente se embaraza, el riesgo de aborto espontáneo o de prematurez aumenta, pero el de mortalidad materna no.

Los corticoides administrados para tratar la hepatitis crónica autoinmunitaria antes del embarazo pueden continuarse durante el mismo porque no se ha demostrado que los riesgos fetales por los corticoides excedan los de la hepatitis crónica materna. La azatioprina y otros inmunosupresores a veces están indicados para la enfermedad grave, a pesar del riesgo fetal.

COLESTASIS INTRAHEPÁTICA (PRURITO) DEL EMBARAZO

Este trastorno relativamente poco común parece producirse por una exageración idiopática de la estasis biliar normal debida a cambios hormonales. La incidencia varía basada en el origen étnico y es más alta en Bolivia y Chile.

Las consecuencias incluyen el aumento de riesgo de prematuridad fetal, muerte fetal, y el síndrome de dificultad respiratoria.

El prurito intenso, el síntoma más temprano, aparece durante el segundo o tercer trimestre; a veces, luego aparece la orina oscura y la ictericia. No hay dolor agudo o síntomas sistémicos. Por lo general, el trastorno resuelve después del parto, pero tiende a recurrir con cada embarazo o con el uso de anticonceptivos orales.2

HÍGADO GRASO DEL EMBARAZO

Este trastorno raro y mal comprendido aparece cerca del término, a veces con preeclampsia. Las pacientes pueden tener un defecto hereditario en la ß-oxidación mitocondrial de los ácidos grasos (que proporciona la energía para el músculo esquelético y cardiaco); el riesgo de hígado graso del embarazo es 20 veces mayor en las mujeres con una mutación que afecta la cadena larga de la enzima 3-hidroxiacil-CoA

deshidrogenasa (LCHAD), en particular la mutación G1528C en uno o ambos alelos.2

Los síntomas incluyen náuseas agudas y vómitos, malestar abdominal e ictericia, seguidos en los casos graves de una insuficiencia hepatocelular rápidamente progresiva. Las tasas de mortalidad materna y fetal son altas en los casos graves.

La cesárea debe reservarse para las indicaciones obstétricas usuales.

• Por lo general, fondo de ojo

ENFERMEDADES INFECCIOSAS EN EL EMBARAZO

La mayoría de las infecciones maternas (p. ej., infecciones urinarias, de la piel y respiratorias) en general no son problemas graves durante el embarazo, aunque algunas infecciones genitales (vaginosis bacterianas y el herpes genital) afectan el trabajo de parto o la elección del método de parto. Por lo tanto, el principal problema es el uso y la seguridad de los agentes antimicrobianos. 2

La listeriosis es más común durante el embarazo. La listeriosis aumenta el riesgo de aborto espontáneo, trabajo de parto prematuro y mortinatos. La transmisión neonatal es posible.

La vaginosis bacteriana y posiblemente la infección genital por clamidia predisponen a la rotura prematura de membranas y el trabajo de parto pretérmino. Los estudios para estas infecciones se realizan durante la evaluación prenatal de rutina o si aparecen síntomas.

El herpes genital puede ser transmitido al neonato durante el parto. El riesgo es tan alto que en las siguientes circunstancias es preferible la cesárea:

• Cuando la mujer tiene lesiones herpéticas visibles

• Cuando una mujer con antecedentes de infección herpética presenta síntomas prodrómicos antes del trabajo de parto

• Cuando la primoinfección herpética aparece al final del tercer trimestre (cuando la eliminación viral cervical es probable en el momento del parto)

Si no hay lesiones visibles o pródromos, aún en mujeres con infecciones recurrentes, el riesgo es bajo y el parto vaginal es posible. Si la mujer es asintomática, los cultivos preparto seriados no ayudan a identificar a aquellas que presentan riesgo de transmisión. Si la mujer tiene infecciones herpéticas recurrentes durante el embarazo pero no presenta otros factores de riesgo de transmisión, a veces puede inducirse el trabajo de parto de manera que el parto ocurra entre las recidivas. Cuando el parto es vaginal, se realizan cultivos vaginales, cervicales y neonatales para herpesvirus. El aciclovir (oral y tópico) parece ser seguro durante el embarazo.

INSUFICIENCIA RENAL EN EL EMBARAZO

El embarazo no empeora los trastornos renales; parece exacerbar los trastornos renales no infecciosos sólo cuando coexiste una hipertensión no controlada. Sin embargo, una insuficiencia renal imporante (creatinina sérica > 3 mg/dL [> 270 µmol/L] o nitrógeno ureico en sangre > 30 mg/dL [> 10,5 mmol urea/L]) antes del embarazo en general no permite que la

mujer mantenga su embarazo hasta el término. La insuficiencia renal materna puede causar restricción del crecimiento y mortalidad fetales.1 Después de un trasplante renal, a menudo es posible un embarazo no complicado a término si las mujeres presentan lo siguiente:

• Un trasplante renal en su sitio por > 2 años

• Una función renal normal

• Sin episodios de rechazo

• Tensión arterial normal

TRATAMIENTO:

El tratamiento requiere una consulta con el nefrólogo. La tensión arterial y el peso se miden cada 2 semanas; el nitrógeno ureico en sangre y los niveles de creatinina más la depuración de creatinina se miden a menudo, en intervalos que están dictados por la gravedad y la progresión de la enfermedad. Se administra furosemida sólo si es necesaria para controlar la tensión arterial o el edema excesivo; algunas mujeres requieren otros fármacos para controlar la tensión arterial. Aquellas con insuficiencia renal graven pueden requerir internación después de la semana 28 de gestación para reposo en cama, control de la tensión arterial y monitorización fetal estricta. Si los resultados o las pruebas antenatales siguen siendo normales y tranquilizadores, el embarazo continúa.

CONVULSIONES EN EL EMBARAZO

Las convulsiones pueden deteriorar la fertilidad , aunque los anticonvulsivos pueden hacer que los anticonceptivos orales sean menos efectivos, lo que puede terminar en un embarazo no intencionado.1

La dosis de anticonvulsivos puede tener que aumentarse durante el embarazo para mantener los niveles terapéuticos.

Todos los anticonvulsivos aumentan la necesidad de suplemento de folato; se administran 4 mg por vía oral 1 vez/día. Idealmente, se comienza antes de la concepción.

TRASTORNOS QUE REQUIEREN CIRUGÍA DURANTE EL EMBARAZO

Ciertos trastornos tratados con cirugía son difíciles de diagnosticar durante el embarazo. Se requiere un nivel alto de sospecha; asumir que todos los síntomas abdominales están relacionados con el embarazo es un error.1

APENDICITIS

La apendicitis puede aparecer durante el embarazo, pero es más común inmediatamente después del parto. Como el apéndice se eleva en el abdomen a medida que el embarazo progresa, el dolor y la defensa abdominal pueden no aparecer en el sitio clásico en el cuadrante inferior derecho, y el dolor puede ser más leve y de tipo cólico, que imita un síntoma relacionado con el embarazo. Además, el recuento de leucocitos es en general un poco más alto en el embarazo, por lo que la leucocitosis es mucho menos útil que lo usual. La evaluación clínica seriada y la ecografía con compresión graduada resultan útiles.

QUISTES BENIGNOS DEOVARIO

Estos quistes son comunes durante el embarazo. Los que aparecen durante las primeras 14 a 16 semanas a menudo son quistes del cuerpo lúteo, que se resuelven espontáneamente. Puede producirse una torsión anexial (ver Torsión anexial). Si no resuelve sola, puede ser necesaria una operación para desrotar el anexo o extirparlo. Después de las 12 semanas, el quiste puede ser difícil de palpar porque los ovarios, junto con el útero, salen de la pelvis.1

Si es posible, hasta las 14 semanas a menos que ocurra cualquiera de las siguientes situaciones:

• El quiste sigue agrandándose.

• El quiste es doloroso.

• El quiste tiene características radiográficas de cáncer (p. ej., un componente sólido, excrecencias en la superficie, tamaño > 6 cm, forma irregular).

ENFERMEDAD VESICULAR

Esta enfermedad aparece ocasionalmente durante el embarazo. Si es posible, el tratamiento es expectante; si la mujer no mejora, se necesita cirugía.

OBSTRUCCIÓN INTESTINAL

Durante el embarazo, la obstrucción intestinal puede causar gangrena con peritonitis y morbimortalidad materna y fetal. Si la mujer embarazada tiene signos y síntomas de obstrucción intestinal y factores de riesgo (p. ej., cirugía abdominal previa, infección intraabdominal), está indicada la cirugía exploratoria inmediata.

ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA EN EL EMBARAZO

En los Estados Unidos, los trastornos tromboembólicos, o embolia pulmonar, son causas importantes de mortalidad materna. Durante el embarazo, el riesgo aumenta porque la capacitancia y la presión venosa en las piernas se incrementan, lo que produce estasis, y porque el embarazo causa cierto grado de hipercoagulabilidad. Sin embargo, la mayoría de los trombos y los émbolos se desarrollan en el posparto y derivan de un traumatismo vascular durante el parto. La cesárea también aumenta el riesgo.

TRASTORNOS TIROIDEOS EN EL EMBARAZO

Los trastornos tiroideos pueden preceder o desarrollarse durante el embarazo. El embarazo no cambia los síntomas de hipotiroidismo e hipertiroidismo o los valores normales de tiroxina (T4) sérica libre y de hormona tirotropina (TSH).

Los efectos fetales varían con el trastorno y los fármacos usados para el tratamiento. Pero generalmente el hipertiroidismo no tratado o con tratamiento inadecuado resulta en restricción del crecimiento fetal, preeclampsia, y muerte fetal, y el hipotiroidismo no tratado ocasiona déficit intelectual en el hijo y aborto espontáneo. Las causas más

comunes de hipotiroidismo materno son la tiroiditis de Hashimoto y el tratamiento de la enfermedad de Graves.2

ENFERMEDAD DEGRAVES

Enfermedad de Graves congénita

Si la mujer ha estado tomando propiltiouracilo, una enfermedad de Graves en el neonato puede quedar enmascarada hasta 7 a 10 días después del parto, cuando los efectos del fármaco ceden.

Hipotiroidismomaterno

Las mujeres con hipotiroidismo leve o moderado a menudo tienen ciclos menstruales normales y pueden embarazarse. Durante el embarazo, la dosis usual de L-tiroxina debe continuarse. A medida que el embarazo progresa, pueden ser necesarios ajustes menores de la dosis, según la medición de la TSH. Si el hipotiroidismo se diagnostica durante el embarazo, se comienza con 0,1 mg de L-tiroxina VO 1 vez/día.

Tiroiditis de Hashimoto

La supresión inmunitaria durante el embarazo a menudo mejora este trastorno; sin embargo, a veces aparece un hipotiroidismo o un hipertiroidismo que requieren tratamiento.

Tiroiditis aguda (subaguda)

Común durante el embarazo, este trastorno en general produce un bocio doloroso durante o después de una infección respiratoria. Puede producirse un hipertiroidismo pasajero y sintomático con T4 elevada, que a menudo se confunde con una enfermedad de Graves.

En general, no se requiere tratamiento.

Disfunción tiroidea materna posparto

Una disfunción hipo o hipertiroidea aparece en el 4 al 7% de las mujeres durante los primeros 6 meses después del parto. La incidencia parece ser más alta entre las embarazadas con:

• Bocio

• Tiroiditis de Hashimoto

• Antecedentes familiares de trastornos tiroideos autoinmunitarios

• Diabetes mellitus tipo 1 (dependiente de la insulina)

INFECCIONES URINARIAS EN EL EMBARAZO

Las infecciones urinarias son comunes durante el embarazo, aparentemente debido a la estasis urinaria que resulta de la dilatación ureteral hormonal, la hipoperistalsis ureteral hormonal y la compresión del útero en crecimiento contra los uréteres. Hay una bacteriuria asintomática en alrededor del 15% de los embarazos que a veces progresa a una cistitis sintomática o una pielonefritis. La infección urinaria franca no siempre es precedida por una bacteriuria asintomática. La bacteriuria asintomática, la infección urinaria y la pielonefritis aumentan el riesgo de trabajo de parto pretérmino y de rotura prematura

de membranas.1

DIAGNÓSTICO

• Análisis de orina y cultivo

En la consulta inicial, se realizan rutinariamente un análisis de orina y un cultivo para controlar las bacteriurias asintomáticas. El diagnóstico de infección urinaria sintomática no cambia por el embarazo.

TRATAMIENTO

• Agentes antibacterianos como la cefalexina, la nitrofurantoína y la combinación trimetoprim/sulfametoxazol

• Cultivos postratamiento y, a veces, tratamiento supresor

MEDIDAS PREVENTIVAS A TOMAR DURANTE LA CONSULTA MEDICA:

En la primera consulta prenatal buscas evaluar el estado de salud, los factores de riesgo biológicos, psicológicos y sociales asociados al proceso de la gestación y determinar el plan de controles.7,8

• Elaboración de la historia clínica e identificación de factores de riesgo: • Identificación: Nombre, documento de identidad, edad, raza, nivel socioeconómico, nivel educativo, estado civil, ocupación, régimen de afiliación, procedencia (urbano, rural), dirección y teléfono

• Antecedentes personales: Patológicos, quirúrgicos, nutricionales, traumáticos, tóxico-alérgicos, (medicamentos recibidos, tabaquismo, alcoholismo, sustancias psicoactivas, exposición a tóxicos e irradiación y otros). Enfermedades, complicaciones y tratamientos recibidos durante la gestación actual.

• Antecedentes obstétricos: Gestaciones: Total de embarazos, intervalos intergenésicos, abortos, ectópicos, molas, placenta previa, abrupcio, ruptura prematura de membranas, polidraminios, oligoamnios, retardo en el crecimiento intrauterino. Partos: Numero de partos, fecha del último, si han sido únicos o múltiples, prematuro a término o prolongado, por vía vaginal o por cesárea, retención placentaria, infecciones en el postparto, número de nacidos vivos o muertos, hijos con malformaciones congénitas, muertes perinatales y causas y peso al nacer.

• Antecedentes ginecológicos: Edad de la menarquia, patrón de ciclos menstruales, fecha de las dos últimas menstruaciones, métodos anticonceptivos utilizados y hasta cuando, antecedente o presencia de flujos vaginales, enfermedades de transmisión sexual VIH/SIDA, historia y tratamientos de infertilidad, Ministerio de Salud

• Antecedentes familiares: Hipertensión arterial crónica, preeclampsia, eclampsia, cardiopatías, diabetes, metabólicas, autoinmunes, infecciosas, congénitas, epilepsia, trastornos mentales, gestaciones múltiples, tuberculosis, neoplasias y otras.

• Gestación actual: Edad gestacional probable (fecha de la última regla, altura uterina y/o ecografía obstétrica), presencia o ausencia de movimiento fetales, sintomatología infecciosa urinaria o cervicovaginal, cefaleas persistentes, edemas progresivos en cara o miembros superiores e inferiores, epigastralgia y otros.

• Valoración de condiciones psico-sociales: Tensión emocional, humor, signos y síntomas neurovegetativos, soporte familiar y de la pareja, embarazo deseado y o programado

• Otros motivos de consulta: Inicio y evolución de la sintomatología, exámenes previos, tratamiento recibido y estado actual. 5.2.2

• Exámen físico

• Tomar medidas antropométricas: peso, talla, altura uterina y valorar estado nutricional. Durante cada consulta deben corroborarse los datos de ganancia de peso materno y altura uterina para la edad gestacional, con las tablas correspondientes

• Tomar signos vitales: Pulso, respiración, temperatura y tensión arterial. La toma de la tensión arterial debe hacerse con la gestante sentada, en el brazo derecho, después de 1 minuto de reposo

• Realizar examen físico completo por sistemas: Debe hacerse céfalo caudal incluida la cavidad bucal

• Hemograma completo que incluya: Hemoglobina, hematocrito, leucograma y velocidad de sedimentación (Hemograma : hemoglobina, hematocrito, recuento de eritrocitos, indice eritrocitario, leucograma, recuento de plaquetas e indices plaquetarios 90.2.2.07)

• Hemoclasificación (90.2.2.11) • Serología (Serología prueba no treponémica VDRL en suero o LCR ) • Uroanálisis (uroanálisis con sedimento y densidad urinaria 90.7.1.05) • Pruebas para detección de alteraciones en el metabolismo de los carbohidratos (glicemia en ayunas, glucosa en suero, LCR u otro fluido diferente a orina 90.3.8.41) para detectar diabetes pregestacional; en pacientes de alto riesgo para diabetes mellitus, prueba de tolerancia oral a la glucosa desde la primera consulta (Glucosa, curva de tolerancia cinco muestras 90.3.5.48).

• Ecografía obstétrica: Una ecografía en el primer trimestre. (Ecografía Pélvica Obstétrica con evaluación de la circulación placentaria y fetal 88.1.4.31)

MEDIDAS A ADOPTAR EN CASO DE DETECTARSE ANOMALIAS:

Se deberá formular suplemento de Sulfato Ferroso en dosis de 60 mg de hierro elemental/día y un miligramo día de Acido Fólico durante toda la gestación y hasta el 6º mes de lactancia. Además debe formularse calcio durante la gestación, hasta completar una ingesta mínima diaria de 1.200-

1.500 mg. 5.2.6 Educación individual a la madre, compañero y familia Los siguientes aspectos son relevantes como complemento de las anteriores actividades: 7,8,9

• Fomento de factores protectores para la salud de la gestante y de su hijo tales como medidas higiénicas, dieta, sexualidad, sueño, vestuario, ejercicio y hábitos adecuados, apoyo afectivo, control prenatal, vacunación y la atención institucional del parto.

• Importancia de la estimulación del feto

• Preparación para la lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses y complementaria hasta los dos años.

• Fortalecimiento de los vínculos afectivos, la autoestima y el autocuidado como factores protectores.

• Prevención de la automedicación y del consumo de tabaco, alcohol y sustancias psicoactivas durante la gestación.

• Orientación sobre signos de alarma por los que debe consultar oportunamente, tales como edema, vértigos, cefalea, dolor epigástrico, trastornos visuales y auditivos, cambios en la orina, sangrado genital y ausencia de movimientos fetales según la edad gestacional.

SEGUIMIENTO Y CONTROL:

Las consultas de seguimiento por médico o enfermera deben ser mensuales hasta la semana 36 y luego cada 15 días hasta el parto.

Control prenatal por médico (Consulta de Control o Seguimiento de Programa por Medicina General 89.0.3.01) El médico deberá realizar el control prenatal a las gestantes cuyas características y condiciones indiquen una gestación de alto riesgo. Los últimos 2 controles prenatales deben ser realizados por médico con frecuencia quincenal, para orientar a la gestante y su familia sobre el sitio de la atención del parto y del recién nacido y diligenciar en forma completa la nota de remisión. La consulta de

seguimiento y control prenatal por médico incluye: 9

• Anamnesis. Indagar sobre el cumplimiento de las recomendaciones y la aplicación de los tratamientos prescritos.

• Análisis de los resultados de exámenes paraclínicos: este proceso debe permitir verificar los hallazgos de laboratorio y en caso de anormalidades realizar exámenes adicionales o formular el tratamiento requerido.

• Análisis de las curvas de ganancia de peso, crecimiento uterino y presión arterial media

• Remisión a curso de preparación para el parto.

• Informarse, educarse y bsucar consejería en planificación familiar.

Conclusiones

En la realización del presente trabajo pude llegar a las siguientes conclusiones:

• 1. De que existen muchas complicaciones al momento de quedar embarazadas, es por ello que debemos de estar muy informadas y seguir muy de cerca nuestro embarazo, poniéndonos en manos de buenos especialistas, no es solo quedar embaraza si no ser conscientes de que se llevar una vida dentro del vientre implica mucho más.

• 2. Las anomalías o complicaciones que se pudieran presentar durante el embarazo si son controladas y tratadas a tiempo por lo general no corren ningún riesgo, pero debemos estar con un seguimiento continuo de acuerdo al grado de gravedad con esta se presente.

• 3. Infórmale a nuestro obstetra o médico que esté a cargo, todo en cuanto esté relacionado con nuestra salud, antecedentes, posibles enfermedades, es decir todo en cuento pudiera de alguna manera afectar la condición del embarazo.

• 4. Todo embarazo concluirá satisfactoriamente si se hace un control oportuno y responsable de la paciente y los especialistas a cargo.

Bibliografía

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• 2. Por Lara A. Friel, MD, PhD, Assistant Professor, Department of Obstetrics, Gynecology, and Reproductive Sciences, University of Texas Health – Medical School at Houston. Disponible en http://www.merckmanuals.com/es-us/professional/ginecolog%C3%ADa- y-obstetricia/anomal%C3%ADas-del-embarazo/introducci%C3%B3n-a- las-anomal%C3%ADas-del-embarazo

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• 9. AddThis Sharing Buttons, Manejo de las complicaciones del embarazo y del parto, revisado por OMS, FNUAP, UNICEF, Banco Mundial. Disponible en http://www.who.int/maternal_child_adolescent/documents/9241545879/e s/

Anexos

SIGNOS Y SÍNTOMAS CARACTERÍSTICOS EN EL ABORTO ESPONTÁNEO

CAUSAS COMUNES DE MORTINATOS

CUADRO DE INDICES DE MORTALIDAD MATERNA EN EL PERU

TASA DE MORTALIDAD INFANTIL EN AMERICA LATINA

MOLRTALIDAD MATERNA PUNO

Autor:

Karina Jove Condori