Infección urinaria en lactantes y preescolares

1. Resumen
3. Material y método
4. Criterios de exclusión
5. Resultados
6. Discusión
7. Bibliografía

Resumen

Estudio descriptivo, prospectivo y transversal sobre la infección aguda del tracto urinario en el niño menor de 5 años, en el período comprendido desde Enero-Diciembre 2003.Universo:157 niños menores de 5 años egresados con el diagnóstico de infección del tracto urinario en el periodo de referencia, con una muestra de 145 niños de ese universo, seleccionados según criterios de inclusión. Para la recolección de los datos se revisaron las historias clínicas. Se utilizaron medidas de estadística descriptiva.

La infección urinaria predominó en los menores de 1 año, con un incremento discreto en el sexo masculino para ese grupo de edad (43.4%) y ligero predominio del sexo femenino en el grupo de 1 a 4 años.

El cuadro clínico de presentación fue muy variado, predominó la forma febril aguda, que representó (64.1%). Dentro de las malformaciones congénitas encontradas, la más frecuente fue el reflujo vesicoureteral, seguido de la hidronefrosis. La ecografía renal y la cistouretrografía miccional aportaron una importante información para la evaluación de los niños con malformaciones. El microorganismo que se aisló con más frecuencia fue Escherichia coli, (53.1% de los aislamientos). Los aminoglucósidos constituyeron la primera línea del tratamiento antimicrobiano. La eritrosedimentación resultó ser el estudio de laboratorio con mayor positividad. La mayoría de los niños requirió de una estadía hospitalaria menor de 7 días. La infección urinaria recurrente se presentó en un reducido número de casos.

Introducción

La infección del tracto urinario (ITU) es la enfermedad bacteriana, de carácter no epidémico, más frecuente en la infancia. Aproximadamente entre 3 a 5% de las hembras y entre 1-2% de los varones se verán afectados a lo largo de su infancia por al menos un episodio (1).

En el año 1884, Escherich, pediatra alemán, identificó la bacteria que hoy lleva su nombre en la flora fecal del lactante y en 1894 demostró su presencia en la orina de estos pacientes (2).

La identificación precoz y precisa del niño con infección urinaria es de capital importancia para reducir la morbilidad y las secuelas asociadas. El método diagnóstico utilizado ha de ser lo más sensible y específico posible, evitando así el infradiagnóstico, que conlleva al retraso en la terapia con una posible progresión del daño renal y posterior pérdida de función. El sobrediagnóstico, por su parte, conduce a un tratamiento inútil, que enmascara posiblemente la verdadera enfermedad y obliga a la realización de investigaciones y seguimientos innecesarios, molestos, costosos y probablemente no del todo inocuos (3-5).

Los estudios epidemiológicos indican que la incidencia de infección del tracto urinario varía según la edad y el sexo. La frecuencia en la infancia es de 1 – 2%, los varones lactantes presentan una mayor incidencia y con frecuencia está asociada a anomalías congénitas; es en la edad preescolar cuando se producen muchas de las lesiones renales atribuidas a la infección urinaria sintomática y/o al reflujo vesicoureteral (6).

Los bacilos gram-negativos pertenecientes a la familia Enterobacteriacea son los principales implicados en la edad pediátrica. Constituyen un grupo complejo, formado por varios géneros, en los cuales los principales determinantes de la virulencia bacteriana están presentes en la mayoría de sus especies. Escherichia coli es la causante del 80-90% de las infecciones adquiridas en la comunidad y aproximadamente en la mitad de las personas hospitalizadas o con factores de riesgo (7). Le siguen por frecuencia varias especies como son: Enterobacter, Proteus, Klebsiella y Pseudomonas. De las bacterias gram-positivas patógenas para el aparato urinario, las más comunes son Enterococo y Staphylococcus Epidermidis (8-10).

Los únicos virus que han sido implicados como uropatógenos son el adenovirus, encontrado en las cistitis hemorrágicas, cuyos serotipo 11 se ha descrito frecuentemente como causa de pielonefritis en pacientes con trasplante renal, al igual que citomegalovirus y el virus BK perteneciente a la familia de los poliomavirus (11.12).

Las diferencias individuales en la susceptibilidad a las infecciones urinarias se pueden explicar por los factores que dependen del huésped y de la bacteria. En relación con la interacción entre ambos, se ha demostrado que la disminución de la resistencia reduce los requisitos de la virulencia para la bacteria, en tanto en un huésped resistente para que ocurra la infección es necesario que las bacterias tengan características de virulencia, que les permitan colonizar el aparato urinario (13-15).

Entre los factores que predisponen a la infección urinaria, el reflujo vesicoureteral es el más frecuente, con 25-50%. La estenosis pieloureteral o ureterovesical, la ureterohidronefrosis, valva de uretra posterior, divertículo de vejiga, doble sistema colector y displasia o hipoplasia tienen menor incidencia (16-19).

En países como España, la frecuencia de infección del tracto urinario sintomática en recién nacidos oscila entre 0.14-0.7%, con predominio del sexo masculino de 3:1. En Estados Unidos la tasa de ocurrencia durante el primer año de vida es de 0.3-1.2, siendo más frecuente en varones durante los tres primeros meses de vida; a partir de esta edad predomina en las hembras (20).

En un estudio realizado en el Servicio de Nefrología del Hospital Pediátrico Norte de Santiago de Cuba se encontró que de 100 pacientes con infección urinaria, 60 % tenían reflujo vesicoureteral (21).

En nuestra provincia la incidencia de infección urinaria es de 162 casos que representan 1.4% de los lactantes. En el Policlínico "Rene Vallejo Ortiz" se encontró una incidencia de 41.7%(22).

En un estudio realizado en el Hospital Pediátrico "General Milanés", de Bayamo, se obtuvo que la infección urinaria varió según el sexo y grupo de edades predominando el sexo masculino en los niños menores de 1 año (65.2%) y el femenino a partir de esta edad (Rodríguez Bertot TTE 2001-2003).

De todo lo antes mencionado puede decirse que el futuro de vida de un grupo importante de niños con infección urinaria va a depender en definitiva de una valoración correcta y de un tratamiento adecuado, de ahí que nos propusiéramos como objetivo caracterizar el comportamiento de la infección urinaria en lactantes y preescolares de nuestro radio de acción.

Material y método

Se realizó un estudio descriptivo, prospectivo y transversal en pacientes ingresados en el Hospital Pediátrico Docente "General Luis. A. Milanés" del municipio Bayamo, en el período comprendido desde Enero-Diciembre 2003, con el objetivo de determinar el comportamiento de la infección aguda del tracto urinario en el niño menor de 5 años.

El universo de trabajo estuvo constituido por 157 pacientes que egresaron con el diagnóstico de infección urinaria y la muestra por 145 niños seleccionados según los criterios de inclusión.

Criterios de inclusión

• Menores de 5 años con diagnóstico principal al egreso de infección del tracto urinario, cuyas historias clínicas recogieran todos los datos objeto de investigación.

Criterios de exclusión

• Fallecidos durante el ingreso
• Historias clínicas incompletas
• Diagnóstico secundario de infección del tracto urinario

Previa coordinación con el Servicio de Nefrología y el Departamento de Archivo y Estadísticas del Hospital Pediátrico "General Milanés", se procedió a la revisión exhaustiva de las historias clínicas de los pacientes menores de 5 años egresados con el diagnóstico de Infección del Tracto Urinario, para describir las variables objeto de estudio.

La edad se distribuyó en dos grupos

1. Menor de 1año
2. De 1- 4 años

• Sexo
• Las formas clínicas se agruparon de la siguiente forma:

1. Febril
2. Sintomatología digestiva
3. Sintomatología urinaria
4. Peso estacionario
5. Neurológica o pseudomeníngea
6. Asintomática

• Malformaciones asociadas del tracto urinario: según ecografía renal, cistouretrografìa miccional y examen físico

1. Reflujo vesicoureteral
2. Hidronefrosis
3. Valvas de uretra posterior
4. Estrechez uretral y ureteral
5. Sinequias de labios menores

• Hallazgos de laboratorio

1. Hemoglobina: se consideró anemia si hemoglobina por debajo de110 g/l.
2. Leucograma: se consideró leucocitosis cifras por encima de10x109/l, según lo normado en el sistema internacional de valores de referencia de los estudios de laboratorio clínico.
3. Eritrosedimentación: como valor normal hasta 20 mm/h por el método cinético, reacción de Jaffe.
4. Creatinina: se consideró como valor normal en el lactante hasta 40 umol/l y en el preescolar hasta 80umol/l.
5. Cituria: existe leucocituria cuando los leucocitos están por encima de 10 000, por mililitros de orina. Realizada por el método de Jiri Jirka.

• Hallazgos microbiológicos (Urocultivo)

1. Bacterias Gram- positivas
2. Bacterias Gram- negativas

Urocultivo: se orientó para la recolección de la muestra la toma al "acecho" del chorro medio, con higiene de los genitales por retracción del prepucio o separación de los labios mayores, lavado con jabón y enjuague por arrastre con solución salina estéril o agua hervida, considerándose positiva la presencia de más de 100 000 unidades formadoras de colonias de una sola especie bacteriana por mililitros de orina (UFC/ml). Para el cultivo de la orina se utilizó el medio de Cled (agar con cistina y lactosa con déficit de electrolitos).

• Positividad de los estudios imagenológicos

1. Ecografía renal: se le realizó a todos los niños, el cual brinda una buena definición de la morfología y ecoestructura del parénquima renal, así como también de la vía excretora, donde permite evaluar dilataciones de cálices hasta el uréter, definir características de la vejiga.
2. Cistouretrografía miccional: este examen se indicó cuando se sospechó una malformación, bien porque presentara una infección complicada, ecografía anormal o estigmas externos de malformación renal y siempre después de 14- 21 días de terminado el tratamiento antimicrobiano y con urocultivo sin crecimiento bacteriano
3. Gammagrafía: se realizó en presencia de ecografía renal sugestiva de malformación y/o cistouretrografía miccional patológica.

• Modalidad terapéutica utilizada

1. Antimicrobianos aislados
2. Combinación de antimicrobianos

• Estadía hospitalaria

1. Menor de 7 días
2. Entre 7 y 14 días
3. Más de 14 días

• Número de episodios de Infección del Tracto Urinario

1. Uno
2. Dos
3. Tres o más

Técnicas y procedimientos

1. De obtención y recolección de la información: los datos se obtuvieron de las historias clínicas hospitalarias en el Departamento de Archivo y Estadísticas del hospital. La información se tabuló en un procesador de base de datos sobre Windows xp profesional, con auxilio de una computadora Pentium IV marca LTOL.
2. De procesamiento estadístico: se utilizaron medidas de estadística descriptiva (distribuciones de frecuencias absolutas y relativas).

Resultados

En la tabla 1 se puede apreciar una mayor ocurrencia de infección urinaria en el grupo etáreo correspondiente al menor de un año que representa 80.7%, con predominio del sexo masculino (43.4%); sin embargo, en el grupo de 1 a 4 años la ocurrencia fue menor, dado por 19.3%, en estas edades predominó el sexo femenino, representado por 11.7%.

En la Tabla 2 se muestran las formas clínicas presentes en los diferentes grupos de edades; la más frecuente fue la febril aguda con 64.1%, esta predominó en el menor de 1 año; le siguen la forma digestiva con 57.9% y la urinaria con 38.6%, estas últimas afectaron más al grupo menor de 1 año. Las restantes representaron el menor porciento.

Tabla 3. En la misma se pueden observar las malformaciones congénitas asociadas a la infección aguda del tracto urinario, detectadas mediante los estudios radiológicos del riñón y vías urinarias, donde el reflujo vesicoureteral fue el más representativo con 44.5%, seguido por la hidronefrosis con 22.2%; las restantes tuvieron un porciento reducido.

Al analizar los estudios de laboratorios representados en la Tabla 4 se puede evidenciar que la eritrosedimentación fue el reactante de fase aguda con mayor positividad, acelerada en 69.7%; le siguió en orden de frecuencia la cituria con 68.3% y la leucocitosis a predominio de polimorfonucleares con 66.9%; la hemoglobina descendió en 59.3% y la creatinina se elevó en 6.2%.

Como se evidencia en la tabla 5 la distribución de los gérmenes según estudios microbiológicos se comportó de la siguiente forma: se aislaron con mayor frecuencia los gram-negativos, dentro de ellos Escherichia coli fue el más representativo, con 53.1%, seguida por el Enterobacter con 15.9%, Proteus con 10.4% y Klebsiella con 4.1%. De los gram-positivos el más frecuente fue el Estafilococo con 8,9%, secundado por el Estreptococo fecal con 7.6%.

Tabla 6. Muestra la positividad de los exámenes imagenológicos realizados. La ecografía renal se le realizó a los 145 niños y se obtuvo 6.2% de positividad. La cistouretrografía miccional se indicó a niños con episodios recurrentes o evolución desfavorable (n=23); la misma arrojó resultados patológicos en 5 casos (21.7%). En cuanto a la Gammagrafía renal, estudio altamente especializado y costoso, e indicada a 3 niños con criterios para ello, debe destacarse que su positividad fue de 33,3%

Tabla 7. Se encontró que los aminoglucósidos, fundamentalmente, la amikacina (66.8%) siguen siendo la primera línea de tratamiento, seguidas por las cefalosporinas de tercera generación.La antibioticoterapia oral se utilizó en pacientes con infecciones de debut no complicadas y buen estado clínico. Aunque existen pautas internacionales para el tratamiento de las infecciones urinarias en el niño, debe recordarse que el mismo debe individualizarse, según las características clínicas y el germen aislado

Tabla 8. La estadía hospitalaria que predominó fue la de menos de 7 días con 87 pacientes para 60%; le continúan entre 7 y 14 días con 52 pacientes para 35.9% y por último la estadía de más de 14 días con un porcentaje menor ( 4.1%).

Tabla 9. Teniendo en cuenta el número de episodios presentes en estos pacientes se llegó a la conclusión de que no fue predominante la infección urinaria recurrente en los pacientes estudiados, debido a que el rango dado por 3 o más episodios en un año solo estuvo presente en 6.9%.

Discusión

Se observa que en el período de lactancia la infección urinaria se presenta con mayor frecuencia, debido a la mayor presencia de anomalías congénitas en los primeros meses de la vida y a que los factores inmunológicos defensivos aún están inmaduros (23-25).

La fímosis es una de las principales causas de infección urinaria en el sexo masculino que favorece la colonización bacteriana (26).

En el sexo femenino la infección urinaria es más frecuente por la menor longitud de la uretra, la cercanía con gérmenes de la vagina y el ano y el aseo incorrecto de la región perineal (27,28).

Los textos de referencia, Cruz (29) y Nelson (30) coinciden con nuestros resultados.

El síndrome febril agudo se señala como la forma clínica más común en el niño menor de 5 años, coincidiendo con los autores Johnson(31) y Cho(32).

Los lactantes pequeños generalmente no se presentan con síntomas propios de la vía urinaria, existiendo una pequeña proporción de pacientes que pueden cursar asintomáticos o presentar síntomas gastrointestinales y respiratorios concomitantes.

La importancia de la evaluación de las vías urinarias viene justificada por el hecho de que 2% de las hembras y 10% de los varones con infección urinaria presentan malformaciones obstructivas; que 30% de los niños investigados, con recurrencias, presentan reflujo vesicoureteral y 85% de estos últimos presentan signos radiológicos de pielonefritis crónica(33).

Algunos autores como Navarro (8) plantean que dependiendo de la etapa en la que se realiza el diagnóstico de malformación así será la evolución posterior de los niños. La malformación congénita que más se encontró fue el reflujo vesicoureteral, lo que coincide con los estudios realizados por los autores Muley (16) y Poljakovic (34).

Debe tenerse en cuenta que no siempre el aumento del número de leucocitos, presente en 80 a 90 % de las infecciones urinarias, es absoluto para el diagnóstico, pudiendo encontrarse en niños febriles con infecciones no localizadas en el tracto urinario o por contaminación vaginal(35).

Las alteraciones funcionales durante el período agudo de infección del tracto urinario pueden ser comprobadas con la realización de la creatinina, la cual nos indica el funcionamiento del filtrado glomerular y generalmente en las infecciones urinarias se mantiene normal; casos aislados se alteran cuando hay daños del parénquima renal (36, 37).

Los bacilos Gram-negativos son los principales implicados en las infecciones urinarias pediátricas. Constituyen un grupo complejo formado por varios géneros en los cuales los principales determinantes de virulencia bacteriana están presentes en la mayoría de sus especies. Escherichia coli es la causante del 80 al 90% de las infecciones adquiridas en la comunidad y aproximadamente en la mitad de las personas hospitalizadas con factores de riesgo (7, 38,39).

La cistouretrografía miccional es uno de los estudios que permite detectar reflujo vesicoureteral y el único que posibilita su clasificación, además de evaluar vejiga y uretra. Tiene como desventaja que es un procedimiento invasivo y requiere de la colocación de una sonda vesical, lo cual conlleva a que se debe esperar la negativización del urocultivo y realizarse bajo quimioprofilaxis (40, 41).

La Gammagrafía isotópica renal es un método más sensible para identificar lesiones secundarias a inflamación aguda del parénquima renal, así como cicatrices; evidencia las áreas de hipocaptación de pielonefritis por lo que se utiliza como "patrón oro" para esta entidad indicando función renal porcentual y diferencial (42).

Los aminoglucósidos ocasionan muy baja resistencia en los uropatógenos habituales, debido a que su toxicidad limitó su uso. Debe tenerse en cuenta el porciento considerable de cepas de Escherichia coli que son resistentes a la ampicilina y demás antimicrobianos, lo que trae consigo el empleo cada vez mayor de aminoglucósidos y cefalosporinas (43, 44).

Consideramos que el paciente con infección urinaria solo debe ser ingresado si es menor de 3 meses de edad o que requiera tratamiento parenteral con antibióticos de amplio espectro en dependencia de su estado general o la realización de estudios relevantes a nivel hospitalario. Pensamos que la estadia por infección urinaria durante el ingreso debe ser lo más corta posible, pues de esta forma se evitan las complicaciones como la sepsis nosocomial, aunque en ocasiones, las precarias condiciones sociofamiliares, la presencia de desnutrición severa y otros factores, influyen en la prolongación de la estadía hospitalaria .

Los episodios de recurrencia pueden ser debidos a recaídas o reinfecciones. Las recaídas son recurrencias por el mismo germen que originó el episodio anterior, dentro de las dos semanas siguientes al término del tratamiento. Las reinfecciones son recurrencias producidas por gérmenes diferentes al que determinó el episodio inicial y se asocian con mayor frecuencia a una enfermedad subyacente del aparato urinario (6,45).

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Autor:

Dra. Annie del Rosario Barrero Cabrera (1)

Dr. Demetrio Alvero Figueredo (2)

Dra. María del Rosario Sánchez Hidalgo (3)

Dra. Yadira Nápoles Fajardo (5)

Dra. Yelenis Elías Montes (6)

(1,3,5,6) Especialistas de Primer Grado en Pediatría.

(2) Especialista de Primer Grado en Medicina General Integral y en Nefrología

Institución: Hospital Pediátrico General Milanés, Bayamo, Granma, Cuba.

Dirigir correspondencia a:

Dra. Annie del Rosario Barrero Cabrera.