Concentimiento informado en la practica de la Anestesiología Pediatríca (página 2)

La información escrita que se va facilitar al paciente podrá estar predeterminada, en términos generales, particularizando cuando se considere necesario. Si no es posible dar información en un momento concreto, DEBE hacerse constar en la Historia Clínica, haciendo referencia a las circunstancias por las que no ha sido posible facilitar dicha información, sin perjuicio de que pueda ser facilitada posteriormente cuando se crea conveniente.

¿SOBRE QUÉ HAY QUE INFORMAR?

Se debe informar sobre el proceso, incluyendo diagnóstico, pronóstico y el tratamiento incluyendo sus alternativas. Nombre del procedimiento que se va a realizar, con explicación breve y sencilla del objetivo del procedimiento, en qué consiste y la forma en que se va a llevar a cabo.

Deberán describírsele las CONSECUENCIAS SEGURAS de la intervención o procedimiento que se consideren relevantes o de importancia, los BENEFICIOS a corto, medio y largo plazo, los RIESGOS TÍPICOS que suelen producirse o que suelen esperarse en condiciones normales, conforme a la experiencia y al estado actual de la ciencia, incluyendo también aquellos que, siendo infrecuentes pero excepcionales, tienen la consideración de MUY GRAVES.

Se deberán particularizar los RIESGOS PERSONALIZADOS relacionados con las circunstancias personales de los pacientes (estado previo de su salud, edad, profesión, creencias, valores y actitudes de los pacientes), o a cualquier otra circunstancia de análoga naturaleza, así como las consecuencias que se derivarán de una abstención terapéutica.

Según el criterio del médico responsable, podrá incluirse la información que haga referencia a las molestias probables del procedimiento y sus consecuencias.

Asimismo, se informará de los posibles PROCEDIMIENTOS ALTERNATIVOS con sus riesgos, molestias y efectos secundarios, y la explicación de los criterios que han guiado al profesional en su decisión de recomendar un procedimiento y no los otros.

¿HASTA DÓNDE SE DEBE INFORMAR?

La información que debe darse será lo más COMPLETA y CONTINUADA posible.

En términos generales, se deberá valorar el momento en que se está dando la información, ya que puede tratarse de fases iniciales del diagnóstico, fases de realización de diagnóstico diferencial, fases de evolución de un tratamiento, etc., es decir, momentos en que no se puede concretar una información o predecir un futuro, pero se dará aquella que en cada momento sea posible dar.

El médico que va a informar deberá recurrir a su habilidad y buen juicio, valorando la estrategia a seguir para facilitar una información que sea comprensible y soportable por el paciente, transmitiéndosela de forma gradual y con tacto.

En cuanto a la cantidad de información que se debe dar, deben respetarse las dos premisas siguientes:

1º. Informar de todo lo relevante para posibilitar la correcta toma de decisiones.

2º. Adaptar la información a las demandas del propio paciente.

El modo de cumplimentar la información debería seguir uno de los siguientes criterios:

– Del médico razonable o de la comunidad científica: lo que informaría un médico que actúa conforme a la práctica habitual, en circunstancias similares, de la comunidad científica.

– De la persona razonable: se debe informar de aquello que precisaría conocer una persona razonable, en similares circunstancias, para tomar su decisión. La cantidad de información tiene un carácter subjetivo ya que se adaptaría a lo que se piensa que puede desear un paciente concreto antes de tomar su decisión. Supone la personalización o individualización de la información.

¿CÓMO DEBE SER LA INFORMACIÓN?

De acuerdo a Arce Rodríguez 2002 y Bacallao Gallestey 1997, la información debe ser adecuada a cada paciente.

No debe ser nunca un proceso mecánico o casual.

En cualquier caso, la información que ha de darse deberá ser COMPLETA, acorde al momento del diagnóstico o tratamiento, CLARA, empleando términos comprensibles adaptados a las capacidades individuales de cada paciente, SIMPLE, que no dé lugar a confusión, usando la menor cantidad posible de palabras técnicas y VERAZ.

Nunca se debe mentir, ni afirmar algo de lo que no se esté seguro. Si existen dudas por parte del médico, la información consistirá en expresar esas dudas.

¿CUÁNDO DEBE INFORMAR EL MÉDICO?

Siempre que el paciente le demande información, y siempre que el médico tenga información para proporcionarle. El médico deberá siempre, comunicar al paciente los cambios o variaciones sobre la información inicial o de evolución, la toma de decisiones que se van produciendo respecto de la evolución de su proceso y por supuesto, siempre que el paciente deba decidir sobre éstas.

¿DÓNDE DEBE PROPORCIONARSE LA INFORMACIÓN?

El médico deberá considerar el lugar más oportuno para facilitar la información: la consulta, un despacho, la habitación del paciente, etc., según el momento o fase del procedimiento. El lugar siempre deberá ser apropiado para preservar la intimidad del paciente y la confidencialidad de la información.

¿PUEDE EL PACIENTE HACER PREGUNTAS Y OBSERVACIONES?

La información es parte del acto médico y la comunicación entre el médico y el paciente siempre ha de ser bidireccional. Han de escucharse atentamente y responder las preguntas que quiera formular el paciente y comentar las observaciones que éste considere.

¿PUEDE EL PACIENTE NEGARSE A RECIBIR UNA INFORMACIÓN?

Según Pérez Moreno y Pérez Cárceles 1998, aunque no es frecuente, puede darse el caso de que un paciente rechace ser informado, ejerciendo el derecho a no ser informado, sobre su proceso y sobre los procedimientos que vayan a practicársele. En dicho caso, debe reflejarse en la Historia Clínica esta circunstancia. En cualquier caso puede designar a un familiar o representante legal para que reciba esa información. Si el paciente se niega a recibir información no significa que no dé su autorización para realizar un procedimiento, asumiendo su responsabilidad con la firma del Documento de Consentimiento Informado.

¿PUEDE NEGARSE UN PACIENTE A FIRMAR EL DOCUMENTO DE

CONSENTIMIENTO INFORMADO?

SI. El paciente puede negarse, tras recibir la oportuna información, a firmar el documento de Consentimiento Informado.

En ningún caso se deberá ejercer presión para la obtención de la firma de dicho documento, pues éste estaría "viciado" y por tanto no sería legal ni válido.

¿CÓMO HA DE ACTUAR EL MÉDICO ANTE UN PACIENTE QUE SE NIEGA FIRMAR EL DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO?

Si después de haber informado debidamente al paciente de los procedimientos correspondientes y de las alternativas posibles, éste se negara a firmar su autorización, se le instará a firmar su no autorización en el documento de Consentimiento Informado, y si también se niega a firmar ésta, se deberá reflejar en la Historia Clínica.

En la situación anterior, si el paciente lo desea, se le deberá dejar libertad para decidir otro tipo de asistencia o solicitar una segunda opinión, bien dentro del mismo Centro Sanitario o en otro.

Si el paciente decide ser atendido en otro Centro o bien no acepta ninguna alternativa respecto del procedimiento que se le proponga, deberá solicitar y firmar el alta voluntaria, que será también firmada por el médico responsable de su asistencia. Si el paciente se negara a ello, corresponderá dar el alta a la Dirección del Centro correspondiente, a propuesta del médico encargado del caso.

Si la firma del Documento de Consentimiento Informado correspondiera a los padres o representante legal del paciente y se negaran a ello, deberá ser puesta esta circunstancia en conocimiento de la Dirección del Centro, además de hacerlo constar en la Historia Clínica del paciente, por si fuera necesario solicitar la pertinente autorización del los tribunales.

Las posibles discrepancias entre padres o representantes legales se pondrán en conocimiento de la autoridad judicial para su resolución.

¿DEBEN SER INFORMADOS LOS FAMILIARES O ALLEGADOS QUE SOLICITEN INFORMACIÓN?

De acuerdo a Alfaro Victoria 2006 y Macías 2006, al objeto de preservar la confidencialidad de la información se preguntará al paciente si desea que se informe a sus familiares o allegados, quien puede negarse a que los familiares o allegados reciban información, en estos casos se debe hacer constar en la Historia Clínica.

Sería deseable acordar con el paciente, que siempre fuera la misma persona o personas las quienes reciban la información.

¿DEBE RESPETARSE SIEMPRE LA VOLUNTAD DEL PACIENTE A NEGARSE A QUE FAMILIARES O ALLEGADOS RECIBAN INFORMACIÓN?

SI. Si un paciente es atendido por una patología que pueda afectar a terceras personas, deberá ser informado de las posibles consecuencias que su decisión sobre la no información a éstas pueda conllevar, y se intentará conseguir que esta información sea transmitida a los familiares o allegados que puedan verse afectados. Esta circunstancia deberá quedar reflejada en la Historia.

De todas formas hay que tener presente que no existen "derechos absolutos", de modo que el derecho a la información y a la intimidad del paciente están limitados por los principios de beneficencia (hacer el bien) y de justicia que ampararían el "derecho a saber" de terceras personas inocentes.

¿CUÁNDO DEBE OBTENERSE LA FIRMA DEL DOCUMENTO DE

CONSENTIMIENTO INFORMADO?

Según Simón Laborda 2003, debe obtenerse siempre con la antelación suficiente a la ejecución del procedimiento que vaya a realizarse, con el fin de que el paciente pueda reflexionar con calma y decidir libre y responsablemente. Y en todo caso, al menos 24 horas antes del procedimiento correspondiente, siempre que no se trate de actividades urgentes.

¿HAY EXCEPCIONES Y LÍMITES PARA LA OBTENCIÓN DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO?

Existen casos en los que la obtención del Consentimiento Informado tiene sus excepciones:

1.- Cuando el paciente manifieste expresamente su deseo de no ser informado, se respetará su voluntad. Pero la renuncia del paciente a recibir información está limitada por el interés de la salud del propio paciente, de terceros, de la colectividad y por las exigencias terapéuticas del caso.

2.- Cuando la no intervención suponga un riesgo para la salud pública. En este caso, la no existencia de documento de Consentimiento Informado, debido a un ingreso o tratamiento obligado por orden o autorización judicial, debe hacerse constar en la Historia Clínica.

3.- Cuando exista incapacidad para tomar decisiones, en cuyo caso, el derecho corresponderá a sus familiares o personas a él allegadas. En todos los casos será preceptivo hacer constar en la Historia Clínica las circunstancias que concurran.

En el caso de personas incapacitadas judicialmente, se deberá incluir en la Historia Clínica la Sentencia declarativa de la incapacidad.

Cuando el paciente menor de edad no sea capaz intelectual ni emocionalmente de comprender el alcance de la intervención. En este caso, el consentimiento lo dará el representante legal del menor después de haber escuchado su opinión si tiene doce años cumplidos.

4.- Cuando el caso implique una urgencia que no permita demoras por la posibilidad de ocasionar lesiones irreversibles o de existir peligro de fallecimiento.

En este caso debe adecuarse la información al momento diagnóstico, comunicando la información disponible, sobre las pruebas diagnósticas o tratamientos que se van a realizar. Si el paciente no está capacitado para firmar el Documento de Consentimiento Informado, podrá éste ser firmado por el familiar o allegado, tras recibir éstos la oportuna información. En caso de no existir familiares o allegados que puedan hacerse cargo de la información y firma del Documento de Consentimiento Informado, y si la urgencia es de carácter vital, no es necesaria la existencia de este Documento y/o su firma, pero deberá hacerse constar en la Historia Clínica.

Si el caso no conlleva carácter de urgencia vital, pero el paciente no está capacitado para otorgar su consentimiento y no están presentes familiares o allegados, se hará constar en la Historia Clínica, no siendo necesario el Documento para el procedimiento de urgencia.

5.- Cuando el procedimiento venga dictado por orden judicial, no es necesario obtener el Consentimiento Informado.

¿PUEDE EL PACIENTE REVOCAR SU DECISIÓN DE AUTORIZAR UN

PROCEDIMIENTO?

SI. El paciente podrá revocar su anterior decisión de autorizar el procedimiento que le hubieran propuesto, debiendo firmar el formulario al efecto. Al tomar esta decisión, el paciente tiene derecho a no revelar las causas o circunstancias que le llevan a tal revocación.

¿LA OBTENCIÓN DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO EXIME AL MÉDICO DE RESPONSABILIDAD?

En el ámbito del Derecho, la obtención del Documento de Consentimiento Informado de forma adecuada y/o la referencia en la Historia Clínica de las incidencias habidas respecto de la información proporcionada al paciente y a sus familiares o allegados, no exonera al médico de la posible responsabilidad en que pudiera incurrir por mala praxis.

La situación de los niños

De acuerdo a Villanueva Cañadas 2001 y Castellano Barca 2007, cada vez y con mayor frecuencia surge la interrogante de si el niño está capacitado para comprender las consecuencias de sus decisiones, ¿podrá consentir o incluso negarse a los tratamientos médicos? Este debate se ha reavivado en los últimos 20 años, ya que en muchos países existe una clara tendencia a tomar más en consideración la capacidad del menor para decidir.

Rousseau señalaba que los únicos sujetos sanos por antonomasia eran los niños, pero otros pensadores continúan apoyando el principio aristotélico de que los niños se encuentran en pleno proceso de maduración, son sumamente parciales, llenos de favoritismos, arrojados y poco prudentes. Para Aristóteles, la prudencia es hábito intelectual y el principal de las virtudes éticas; para él, la persona prudente es quien lleva una vida lograda o feliz. Según Piaget, logran identificarse con el principio de la equidad alrededor de los 10 años, y la plena identificación con los derechos individuales y los principios éticos universales, la logran alcanzar entre los 14-15 años, moralidad que conservan inalterada y que logra crecer en muchas personas después de los 25 años, en algunas nunca crece. En las dos últimas décadas se ha insistido en cuestionar si los menores de 18 años tienen la capacidad de tomar decisiones sobre su cuerpo y su vida en forma racional y prudente, si son maduros para ejercer sus derechos humanos y civiles; la doctrina del "menor maduro" ha ido ganando terreno en muchos países en los que se reconoce que la edad no es medida óptima de la capacidad mental y cada vez más, los pediatras consideran la capacidad de decisión en diferentes edades, capacidad que se relaciona con la madurez, que cognoscitiva y psicológicamente puede ocurrir después de los 13 años y entonces podrían consentir racionalmente; Hungría es uno de estos países donde la opinión del niño es fundamental para la toma de decisiones. Esta nueva disyuntiva plantea problemas éticos de gran alcance, porque el estado ha conferido la responsabilidad de todo lo concerniente a los menores, a los padres, como ejes de la familia, considerando a ésta como una verdadera institución de beneficencia, una comunión de ideales y proyecto de valores y por lo tanto, como bastión social, el más importante según Gracia 1995, y cuyo fin es el del mayor beneficio para los hijos. Según Arce Rodríguez 2002 cuando por los azares del destino entran en juego la salud, el bienestar y la vida, el mayor beneficio consiste en la defensa de estos bienes, aún a costa de contrariar la voluntad del niño; en estos dilemas la beneficencia es superior a la autonomía, así los principios éticos entran en pugna y se colocan en la mesa de la discusión.

Ejercer la autonomía en forma completa conduce a la simple elección, sin embargo, no garantiza la búsqueda del bien, de que las decisiones sean correctas en base a los valores de nuestra cultura; decidir es derecho único, personal e inalienable, pero circunscribirse sólo a la decisión sin su trascendencia, puede originar un gran vacío, pues hace a un lado las virtudes, cimientos de la medicina y las decisiones clínicas.

En varios estudios (Castellano Barca, 2007; Ferrer Colomer, 2001; Villanueva Cañadas, 2001), concluyeron que la salvaguarda del bienestar del niño recae legalmente en el ejercicio de la patria potestad, a la que los hijos deben someterse: pero algunas veces los padres pueden interpretar equivocadamente y realizar actos abusivos que pueden perjudicar al niño; citamos algunos ejemplos: maltrato infantil, rechazo a tratamientos quirúrgicos curativos, rechazo a tratamientos por creencias religiosas, rechazo a la aplicación de inmunizaciones por la misma razón, exigencia de tratamientos fútiles, en niños terminales entre otros. Estas situaciones de la práctica cotidiana son actos de maleficencia, que el estado tendrá la obligación de evitar y los jueces podrían suspender la patria potestad. El estado tiene la obligación de procurar que los padres no rebasen los límites de su autonomía y perjudiquen al niño por decisiones irracionales, sea porque no comprenden la información, se nieguen a comprenderla o por el estrés, la angustia y el choque emocional que ocurre cuando las noticias relacionadas a la salud del hijo son traumáticas. Los padres habrán de entender que la autonomía relacionada con los hijos tiene sus límites, y que no deberán generar en el niño riesgos innecesarios y tensiones injustificadas. En estos casos complejos, adquiere una gran importancia el punto de vista del niño y habrá que acudir, de ser necesario a los tribunales.

Para Gonzáles 2004 a pesar de que legalmente los menores no pueden tomar decisiones, lo que no debe suceder es pasar por alto su opinión y nunca ocultarles información sea por los médicos o los padres; los adultos tenemos que acostumbrarnos a tratarlos como individuos con derechos y a darles información incluyendo a los padres en la medida de sus capacidades de todo lo que representan los tratamientos y así conjuntamente tomar una decisión razonada. Muchos niños y adolescentes cuentan con capacidades para analizar objetivamente todo lo relacionado con su salud y su vida, particularmente los afectados por enfermedades crónicas, muchas de ellas incurables; el padecer los ha fortificado y les ha forjado de la madurez suficiente para incluso, ser capaces de ayudar a consolar a sus padres ante las malas noticias.

Obtención del consentimiento informado en niños.

De acuerdo a Garduño 2001 y Macías 2006 el proceso de obtención del consentimiento informado en los niños depende de variables relacionadas con el desarrollo psicológico, social y neurológico del menor de edad.

La adquisición de la competencia está asociada con la capacidad de integración cognitiva y la incorporación de experiencias. Jean Piaget describe el desarrollo cognoscitivo del niño en un orden determinado que incluye cuatro etapas:

• Etapa sensorio-motora: de los cero a los dos años, empieza a hacer uso de la imitación, la memoria y el pensamiento, reconoce objetos, pasa de acciones reflejas a actividad dirigida por metas.

• Etapa preoperacional: de los dos a los siete años, comienza gradualmente a hacer uso del lenguaje y la capacidad de pensar de forma simbólica. Piensa lógicamente en operaciones unidireccionales. Le resulta difícil pensar desde el punto de vista de otra persona.

• Etapa de las operaciones concretas: de los siete a los once años, es capaz de resolver problemas concretos de manera lógica. Entiende las leyes de la conservación, realiza clasificaciones. Entiende la reversibilidad. Hacia los siete u ocho años de edad dejará de actuar impulsivamente ante nuevos acontecimientos o de creer cualquier relato iniciando el proceso de reflexión y se detiene a pensar antes de actuar.

• Etapa de las operaciones formales: de los once a la adultez: es capaz de resolver problemas abstractos de manera lógica, el pensamiento se hace más científico, desarrolla interés por temas sociales.

Según Lorda 1997, los niños logran identificarse con el principio de equidad alrededor de los diez años y logran plena identificación de los derechos individuales y los principios éticos universales alrededor de los 14 años. Se considera que a partir de ahí la moralidad cambia poco, aunque depende de muchas variables culturales que siga formándose posteriormente.

En la mayoría de las legislaciones de los países ya se reconoce que la edad no es la medida óptima de la capacidad mental y se estimula a los pediatras a considerar la capacidad de decisión en niños mayores y adolescentes, relacionada con la madurez que cognitiva y psicológicamente se alcanza alrededor de los 14 años.

En Inglaterra el juicio del profesional de la salud, determina la competencia que tiene el niño de consentir un tratamiento basado en su capacidad de entender el significado e implicaciones de los procedimientos, aunque se hace una diferencia entre consentir un tratamiento y la no aceptación de este, en cuyo caso el niño no es autónomo para rechazar los procedimientos hasta los 18 años. Se considera que a la edad de 12 años se pueden tomar decisiones respecto de tratamientos quirúrgicos, aunque en el caso de los adolescentes la falta de independencia social para hacer decisiones autónomas, los hace vulnerables.

En Estados Unidos, la ley contempla la figura del asentimiento, con la que consideran que un niño mayor de 12 años puede entender la información y aceptar el procedimiento, aunque legalmente no puede consentir de forma completa y se debe recurrir al permiso de los padres.

Según Alfaro Victoria 2006 respecto de la percepción de cuál es la edad límite en la cual un menor entiende la información que se le expone, un estudio realizado en Inglaterra en pacientes que requerían cirugía ortopédica programada, mostraba cómo los niños situaban en límite a los 14 años, los padres a los 13,9 años y los médicos a los 10,3 años.

La Academia Americana de Pediatría plantea los siguientes lineamientos respecto de la participación de los menores en la toma de decisiones:

• De los 2 a 3 años: se le puede preguntar al niño si desea ser explorado en la mesa de examen o en el regazo de la madre.

• De los 4 a los 5 años: se sugiere dirigir al menor las preguntas sobre su padecimiento. • De los 6 a los 8 años: se les debe incluir en las explicaciones sobre el problema de salud que les aqueja y del tratamiento, así como entregarles la fórmula de medicamentos para facilitar la adherencia al tratamiento.

• En los adolescentes, una parte de la consulta se puede efectuar sin la presencia de los padres.

Escenarios posibles para el consentimiento informado en pediatría.

En el año 2007, Ogando Díaz y García Pérez plantearon que para el caso del menor de edad que no es capaz intelectual o emocionalmente de entender la información y alcance del procedimiento, el consentimiento debe ser otorgado por su representante legal (padre, tutor). La reglamentación y la literatura en general coinciden que si el menor es mayor de 12 años se favorecen la entrega de información al paciente así como la exploración de su opinión.

Los menores de edad que no son incapaces, ni incapacitados o son emancipados, deben otorgar el consentimiento, con excepciones en la reglamentación internacional para trasplante de órganos (donador-receptor), esterilización, cirugía transexual, interrupción voluntaria del embarazo, la práctica de ensayos clínicos y la práctica de técnicas de reproducción humana asistida.

El mayor problema en la toma de decisiones lo constituyen sin lugar a dudas, las diferentes teorías del "menor maduro" y el "adolescente emancipado", términos empleados para designar menores de edad que con información adecuada poseen la competencia y voluntad para ejercer su autonomía. Se debe anotar que ante la duda acerca de la competencia de un paciente para ser autónomo al tomar decisiones, se debe buscar el apoyo de comités de ética o la valoración por psiquiatría.

Doctrina ética y jurídica del menor maduro

Según Figuerola 1996/1997 y Ogando Díaz, García Pérez 2007, en la actualidad, en el ordenamiento jurídico se reconoce la plena titularidad de los derechos de los menores de edad y su capacidad evolutiva para ejercerlos según su grado de madurez; de tal modo que, los menores pueden ir ejerciendo paulatinamente esos derechos a partir aproximadamente de los 12 años siempre y cuando estén capacitados para ello. Para esta doctrina, los niños menores de 12 años no parecen tener un sistema de valores propio, de tal manera que no son capaces de definir su propia beneficencia, de valorar lo que consideran bueno para ellos en un momento determinado.

Teniendo en cuenta, el desarrollo moral antes señalado, es en torno a los 12 años cuando los adolescentes empiezan a pensar en abstracto, pueden entender conceptos como los de causa y efecto y establecer hipótesis, son capaces de considerar múltiples factores y prever consecuencias futuras, pueden entender el concepto de probabilidad, etc. Es decir, tienen, con carácter general, algunas de las habilidades consideradas como necesarias para poder participar en una toma de decisiones prudente y responsable. Por ello, esta doctrina establece que a partir de los 12 años se debe recabar el consentimiento de los menores (siempre que tengan suficiente juicio) en los temas que les afectan, y los jueces (y los profesionales sanitarios) han de tener en cuenta su opinión.

Este reconocimiento de la capacidad legal de obrar "de derecho" del menor, cuando se trata del ejercicio de derechos fundamentales de la persona, debe acompañarse de un reconocimiento de una capacidad suficiente de obrar "de hecho".

La fundamentación teórica es clara: los derechos civiles, subjetivos o de la personalidad se generan en el individuo desde el mismo momento en que éste es capaz de disfrutarlos. Por ello, y a modo de resumen, la doctrina de los derechos del menor establece en los 12 años la fecha en la que un menor puede disfrutar, si goza de madurez suficiente, de sus propios derechos humanos.

Según Chuck Sepúlveda 2002 el menor, con carácter general, deja de ser considerado como un sujeto pasivo que precise solamente protección y tutela por parte de sus padres o del estado. Se le comienza a considerar como un sujeto activo, participativo y creativo, con capacidad de modificar su entorno y su propio medio personal y social, favoreciendo su participación en la búsqueda y satisfacción de todas sus necesidades. Promover su autonomía personal sería la mejor manera de garantizar la protección a la infancia desde un punto de vista social y jurídico.

Las decisiones de sustitución o representación deben tomarse buscando el "mayor beneficio" del menor, puesto que la patria potestad no puede ejercerse en contra de los intereses y el beneficio del menor. Los jueces podrían suspender la patria potestad de alguno de los progenitores o de ambos y promover la tutela del menor en caso de que las decisiones tomadas fueran consideradas como maleficentes. Pero esta valoración no le corresponde al fiscal, cuya función no es definir lo que es el mayor beneficio para el niño, sino velar porque los padres respeten ese principio y lo apliquen en su toma de decisiones. Con carácter general, se considera que es la familia la que debe definir la beneficencia del menor, ya que ésta es su principal función. El Estado sólo puede cuidar de su no-maleficencia, contando con la opinión de expertos y peritos (profesionales sanitarios) en caso de duda.

En diversas investigaciones (Benítez- Leite et al. 1998; Ferrer Colomer, 2001; Collazo, 2002) concluyeron que la capacidad y madurez de una persona, sea ésta mayor o menor de edad, debería medirse por sus capacidades formales de juzgar y valorar las situaciones y no por el contenido de los valores que asuma o maneje o por la aparente irracionalidad de las decisiones. El error clásico ha sido considerar inmaduro o incapaz a todo aquel que tenía un sistema de valores distinto del considerado adecuado por los profesionales, y que pretendía tomar decisiones en contra de la opinión experta.

Es difícil determinar cuando un niño o adolescente tiene la capacidad de tomar decisiones de adultos o lo que se denomina en lenguaje jurídico la mayoría de edad. De hecho existe disparidad en las leyes. En casi todos los países existen diferentes criterios para determinarla ante situaciones distintas, como la licencia para conducir, responsabilidad penal y civil, entre otras.

En Cuba se consideraba mayoría de edad a los 23 años, de acuerdo al Real Código Civil español del 11 de mayo de 1888, vigente también para la isla desde 31 de julio de 1889 por real decreto, que empezó a hacerse vigente el 5 de noviembre de 1889. Este código fue ratificado por España mediante la Proclama del 1 de enero de 1899 y por la orden militar 148 del 13 de mayo de 1902 en que, en su artículo 320, establecía que la mayoría de edad comenzaba a los 23 años. Esto se modificó por el artículo 1º de la ley emitida el 19 de junio de 1919, en que se redujo esta edad a 21 años. Posteriormente, la ley #1289, del Código de Familia, emitida el 14 de febrero de 1975, fijó la edad de 18 años como mayoría de edad, la cual se mantiene vigente en este momento. Esta mayoría de edad se refiere a la responsabilidad civil; la responsabilidad penal, es a los 16 años.

Problemas más comunes en el consentimiento informado en niños.

Las situaciones que frecuentemente generan dilemas éticos frente a la autonomía de los menores de edad son:

• Discrepancia entre la voluntad del menor y su representante legal.

• Menores de padres separados con discrepancia de criterio.

• Discrepancia entre el concepto del mejor beneficio del paciente por parte del equipo de salud y el representante legal del paciente.

Deber de los profesionales de la salud frente a la autonomía de los niños.

De acuerdo a Barrieto 1995 y Lorda 1997, es deber de los médicos incluir a los niños en las decisiones del tratamiento, para esto el niño necesita recibir información sobre la situación en particular y cómo le ayudará la intervención, qué pasaría si no se realiza el procedimiento, cómo es la intervención y cómo esta le ayudará. Posteriormente se le debe preguntar al niño, si está de acuerdo con el médico en que el propósito de hacer la intervención es producir un beneficio o mejor resultado, en cuyo caso el niño entonces puede asentir.

En el contexto de las reglas de la familia se podrán presentar los siguientes casos:

• El niño da el consentimiento acorde con las reglas de la familia, en lo que se llama la decisión familiar completa, los padres y el niño basados en la misma información llegan al consentimiento.

• El niño no da el asentimiento, pero aun así la decisión está dentro de las reglas de la familia.

• El niño da el asentimiento pero está por fuera de las reglas de la familia, en cuyo caso se debe respetar el deseo del menor.

• El niño no puede dar el consentimiento, pero tampoco consiente con las reglas de la familia.

• La decisión del padre es irracional, en cuyo caso el medico debe hacer ver que se requiere para el beneficio del niño.

En el caso que los padres no se guíen bajo la misma regla de familia, el médico tiene el deber de llevar a un acuerdo a los padres, si esto es imposible en el tiempo requerido, el médico debe proteger los intereses del menor, o tomar la decisión apoyado en el padre que tiene la patria potestad del niño.

Cuando los padres no están de acuerdo con el tratamiento propuesto como puede ser el caso del rechazo de transfusiones por motivaciones religiosas, si la regla de familia no favorece al niño, y no vela por su mejor interés, el médico puede ignorar estas reglas, siempre y cuando ellas se opongan a principios fundamentales aunque sí puede apoyarse en la toma de decisiones en otra instancia institucional como es el comité de ética, siempre y cuando no se trate de una emergencia.

Consentimiento informado en adolescentes

Según Tejedor Torres 1998 y Castellano Barca 2007, respecto de los adolescentes algunas de las decisiones de salud hacen parte de la intimidad de este, como es el caso de la anticoncepción, la prevención y el manejo de enfermedades transmisibles y el embarazo, y plantea especiales dilemas frente a los límites de las reglas de familia y la autoridad de los padres en referencia al consentimiento y la confidencialidad.

Posiblemente una de las situaciones más difíciles en pediatría es la definición del menor maduro en el cual a pesar de no tener la mayoría de edad cumple con los requerimientos de competencia, voluntad y capacidad de entender la información para consentir o no. La madurez y autonomía del adolescente, pueden ser variables según la estructura social y familiar. Según los rangos de edad, es universalmente aceptado que el menor de 12 años no es autónomo, de 12 a 14 años, tiene cierta capacidad de autonomía y de 15 a 18 años se considera autónomo.

Hay situaciones especiales en las cuales los padres no tiene autoridad, como sería el adolescente emancipado. Algunos de los elementos que se tienen en cuenta en la mayoría de países para definir esta condición son: menor emancipado económicamente de sus padres, menor con estado civil casado o separado, menor que pertenece a las fuerzas militares.

En medicina, se consideran también situaciones que ameritan manejo especial, en lo relativo a informar a los padres y obtener el consentimiento las decisiones sobre anticoncepción, tratamiento de enfermedades de transmisión sexual y los problemas de drogadicción.

Respecto del menor maduro y el adolescente emancipado, el pediatra cuenta con instancias de apoyo como los comités de bioética, o incluso la valoración psiquiátrica para determinar la capacidad de ser autónomos de los pacientes adolescentes.

Diseño metodológico

Tipo de estudio.

Se realizó una investigación descriptiva, con componente analítica, longitudinal y prospectiva, que reconoce como coordenadas espacio- temporales las siguientes:

Espacio: Servicio de Anestesiología y Reanimación del Hospital Pediátrico Provincial "José Martí y Pérez, de Sancti Spíritus.

Tiempo: período comprendido desde abril hasta junio del año 2009.

Objeto y Campo.

Objeto de estudio: Información necesaria para la aceptación del procedimiento anestésico propuesto.

Campo de acción: Paciente que va a recibir un procedimiento anestésico o su representante legal.

Descripción del procedimiento y selección muestral.

Previa autorización del Comité de Ética y el Comité Científico del Hospital Pediátrico Provincial" José Martí y Pérez, de Sancti Spíritus (Anexo 1), la autora solicitó por escrito el consentimiento de los participantes en el estudio de forma libre e informada (Anexo 2).

En la definición de la población estudiada, se consideraron como Criterios de inclusión: los representantes legales de los pacientes menores de 12 años y los pacientes mayores de 12 años; que fueron anunciados para ser intervenidos quirúrgicamente, de forma electiva, por las especialidades de cirugía general, otorrinolaringología y ortopedia, en la institución y período de tiempo anteriormente mencionados. En el caso de los representantes legales, se tomó como requisito indispensable tener como mínimo 18 años cumplidos.

Criterios de exclusión:

• Negativa del paciente o representante legal a participar en el estudio.

• Pacientes anunciados para cirugía de urgencia.

• Pacientes o representantes legales con afecciones de la esfera psicológica

• Pacientes menores de 12 años.

La selección muestral se realizó de forma aleatoria, quedando finalmente constituída por 354 integrantes.

La recolección de la información se conformó mediante la aplicación a los pacientes o representantes legales de un cuestionario (Anexo 3); al cuál se le añadió la Escala de Ansiedad e Información Preoperatoria de Ámsterdam, Moerman (1996), adaptada a las necesidades del anestesiólogo. Esta Escala brindó una opción categórica de respuesta sí o no sobre cada una de las preguntas que la integran. Cuando la respuesta fue sí, se calificó la intensidad del sí en una Escala Visual Análoga (EVA).

El análisis se hizo midiendo las frecuencias y porcentajes de cada una de las variables nominales sí y no. Cuando la respuesta fue sí, se midieron las frecuencias de la intensidad de las respuestas señaladas en el EVA de cada una de las preguntas.

El cuestionario fue aplicado por la autora del estudio, en el período preoperatorio inmediato, en la sala quirúrgica correspondiente y a cada participante por separado.

Los resultados del cuestionario se analizaron en dos grupos: el grupo I incluyó a los pacientes de 12-15 años y el grupo II, a los representantes legales de los pacientes menores de 12 años.

La información recogida se codificó manualmente y se procesó estadísticamente, obteniéndose distribución de frecuencias y porcentajes, empleando el Microsoft Word 2003, del paquete de Office, para la organización y presentación de la información. Los resultados se presentaron en tablas de contingencia y gráficos, que permitieron dar salida a los objetivos del trabajo y respuesta al problema.

Consideraciones Éticas.

El carácter documental y anónimo de la recogida de la información permitieron respetar tanto la confidencialidad de la misma, como la individualidad de los pacientes; los principales resultados sólo fueron utilizados con fines científicos; además, la autora del estudio solicitó por escrito la aprobación de los pacientes o representantes legales para participar en la investigación (Anexo 2), así como la autorización del Comité Ético y Científico de la institución (Anexo1).

Operacionalización de las variables.

Edad: Se consideró la edad, el tiempo en años, transcurrido desde el nacimiento hasta la recolección de los datos; constituye una variable cuantitativa discreta y se tomó la siguiente escala:

Grupo I:

• 12-13 años

• 14-15 años

Grupo II:

• Más de18 años

Sexo: constituye una variable cualitativa ordinal y se defina como el género al que pertenece el paciente o representante legal, dividiéndose en masculino y femenino.

Grado de madurez: variable cualitativa nominal dicotómica, que mide la capacidad del paciente para comprender adecuadamente la información dada o la situación en que se encuentra; dar motivos razonables que fundamenten su decisión y ponderar los riesgos y beneficios de las diversas opciones que se le ofrecen. Sus dos subcategorías son:

• Si

• No

Experiencias anestésicas previas: variable cualitativa nominal dicotómica, que mide el conocimiento o información adquirida en procedimientos anestésicos anteriores. Sus dos subcategorías son:

• Sí

• No

Procedimiento anestésico propuesto: variable cualitativa nominal politómica. Se define como las acciones o técnicas que se realicen para conseguir un plano anestésico que soporte la intervención quirúrgica planeada. Se definen tres subcategorías:

• Anestesia local + sedación

• Anestesia regional

• Anestesia general

Grado de escolaridad: Se define como el nivel de enseñanza adquirido hasta el momento de la investigación. Constituye una variable cualitativa nominal politómica y fue aplicado al grupo II. Se toman las siguientes escalas:

• Nivel primario: hasta sexto grado

• Nivel secundario: hasta noveno grado

• Nivel técnico y preuniversitario

• Nivel universitario

Información necesaria para la aceptación del procedimiento anestésico propuesto: variable cualitativa nominal politómica. Se define como la explicación o datos que el paciente o representante legal necesitan para comprender y aceptar el plan anestésico sugerido. Se definen las siguientes subcategorías:

• Ninguna información

• Vía de abordaje y posibilidad de sentir dolor

• Tiempo de recuperación post-operatoria

• Como y donde será esta recuperación (ambulatoria, internación, UTI)

• Posibilidad de secuelas o complicaciones

• Posibilidad de muerte

• Todo referente al procedimiento

Escala de Ansiedad e Información Preoperatoria de Ámsterdam: variable cualitativa nominal politómica. Brinda una opción categórica de respuesta sí o no sobre cada una de las preguntas que la integran.

La interpretación de la escala se define de la siguiente manera:

• La pregunta uno refleja la preocupación del paciente o representante legal por la anestesia

• La pregunta dos refiere ansiedad

• La pregunta tres muestra necesidad de información

Cuando la respuesta es si, se califica la intensidad del sí en una Escala Visual Análoga. La intensidad de la respuesta en dicha escala se considera como mínima para el nivel 1, moderada para los niveles 2 y 3 y alta para los niveles 4 y 5.

Análisis de los resultados

Al finalizar la investigación, se revisaron 354 cuestionarios; de ellos, 142 pacientes conformaron el grupo I y 212 representantes legales integraron el grupo II.

La tabla 1, mostró la cantidad de información necesaria para la aceptación del procedimiento anestésico propuesto. El grupo I, precisó mayor información con 72 pacientes, para un 50,70 % acerca de la vía de abordaje y la posibilidad de sentir dolor durante la realización del procedimiento; seguido en orden de frecuencia por el tiempo de recuperación post-operatorio con 31 pacientes, para un 21,83 %; el como y donde sería esta recuperación con 17 pacientes, para un 11,97 %; la posibilidad de secuelas o complicaciones con 6,33 % y 5,63 % de los enfermos expresaron querer conocer todo referente a su anestesia. Solamente 3 pacientes, para un 2,11 % deseaban conocer acerca de la posibilidad de muerte y en 2 pacientes, lo que representó el 1,40 % de todos los casos expresaron que no deseaban ninguna información porque ya tenían experiencias anteriores y sabían como se desarrollaba el proceso.

Con respecto al grupo II, el 71,69 % de todos los representantes legales, expresaron su deseo de conocer todo lo que se refería al proceso anestésico por el cuál iban a pasar sus hijos; seguido en orden de frecuencia por el deseo de conocer acerca de la posibilidad de secuelas o complicaciones con 10,37 % y la posibilidad de muerte con un 6,60 % de ellos. Sólo 4 representantes legales, lo que representó el 1,88 % de todos, expresó que no deseaban ninguna información, porque ya tenían conocimientos anteriores y además confiaban plenamente en los médicos a los cuáles entregaban a sus hijos.

Tabla 1. Cantidad de información necesaria para la aceptación del procedimiento anestésico propuesto. Hospital Pediátrico" José Martí y Pérez". Sancti Spíritus. Abril- Junio. 2009.

Fuente: Cuestionario.

La tabla 2, muestra el grado de madurez de los pacientes en relación con la edad, la cuál demostró que la subcategoría de 14-15 años, presentó mayor madurez con 62 pacientes, para un 79.48 % de todos los pacientes; mientras que la subcategoría de 12-13 años sólo aportó un 37,5 % de madurez. El grupo II, no se incluyó en esta distribución y se tomó como inferior permitido de edad, 21 años.

Tabla 2. Grado de madurez de los pacientes estudiados en relación con la edad. Hospital Pediátrico" José Martí y Pérez. Sancti Spíritus. Abril- Junio. 2009.

Fuente: Cuestionario.

La relación entre grado de madurez y el sexo, se presentó en la tabla 3. Aquí se evidenció que el sexo femenino resultó más maduro, aportando 48 pacientes, lo que representó el 81,35 % de todos los casos; en tanto que los varones sólo mostraron un 45,78 % de madurez.

Tabla 3. Relación entre grado de madurez y sexo. Hospital Pediátrico" José Martí y Pérez. Sancti Spíritus. Abril- Junio. 2009.

Fuente: Cuestionario.

La distribución de los participantes en el estudio según las experiencias anestésicas previas se ilustró en la tabla 4. En el grupo I, predominaron los pacientes que no habían sido anestesiados previamente, con un 62,67 % y en el grupo II, se comportó de forma similar, al reportar un 69,81 % de representantes legales que no habían tenido experiencias anestésicas anteriores.

Tabla 4. Distribución de pacientes o representantes legales según las experiencias anestésicas previas. Hospital Pediátrico" José Martí y Pérez. Sancti spíritus. Abril- Junio. 2009.

Fuente: Cuestionario.

La tabla 5, distribuyó a los integrantes del estudio según el procedimiento anestésico propuesto; constatándose en ambos grupos, un predominio de la anestesia general, con un 80,28 %, para el grupo I y 94,81 % para el grupo II; seguidos en orden de frecuencia por la anestesia local + sedación, con 11,26 % y 2,83 % respectivamente.

Tanto el grupo I, como el II, reportaron un bajo porcentaje de pacientes con anestesia regional, 8,45 % y 2,35 % respectivamente; lo cuál, en base a la experiencia personal de la autora, se encuentra en relación con la escasa cooperación y aceptación de los pacientes en edad pediátrica con respecto a estas técnicas.

Tabla 5. Distribución según el procedimiento anestésico propuesto. Hospital Pediátrico" José Martí y Pérez. Sancti Spíritus. Abril- Junio. 2009.

Fuente: Cuestionario.

El gráfico 1, ilustró el grado de escolaridad de los integrantes del grupo II. Se constató un predominio del nivel técnico y preuniversitario, con 103 representantes legales, para un 48,58 %, seguido en orden de frecuencias, por el nivel universitario, con un 39,62 % y el secundario con un 11,79 %; no se reportaron casos de nivel primario de escolaridad.

El grupo I, no se incluyó en esta distribución porque el mismo está integrado por estudiantes de nivel secundario y en Cuba, esto se encuentra regulado y controlado por el Estado; resultando de estricto y obligatorio cumplimiento, alcanzar el noveno grado.

Gráfico 1. Grado de escolaridad de los integrantes del grupo II. Hospital Pediátrico" José Martí y Pérez. Sancti Spíritus. Abril- Junio. 2009.

Fuente: Cuestionario.

El deseo de información de pacientes o representantes legales, acerca del procedimiento anestésico propuesto, se expuso en la tabla 6. En ambos grupos predominó el deseo de recibir información acerca de los procedimientos propuestos por el anestesiólogo, aportando un 98,59 % y 98,11 % respectivamente. La autora del estudio, encontró un bajo porcentaje de pacientes o representantes legales que no deseaban información, con 1,40 % y 1,88 % respectivamente.

Tabla 6. Deseo de información sobre el proceder anestésico, de los grupos I y II. Hospital Pediátrico" José Martí y Pérez". Sancti Spíritus. Abril- Junio. 2009.

Fuente: Cuestionario.

Se estableció una relación entre el deseo de información y el grado de preocupación o ansiedad; gráfico2, el cuál se subdividió en dos; 2a, para el grupo I y 2b, para el grupo II; para facilitar su comprensión. Aquí se destaca que en el grupo I, de los 140 pacientes que deseaban recibir información, existió un predominio de preocupación con respecto a la ansiedad, reportándose un 63,57 % y 36,42 % respectivamente. Asimismo, los 2 pacientes que expresaron no desear ninguna información, se encontraban ansiosos.

En el grupo II, con relación al grado de preocupación, se comportó de forma similar al grupo I; o sea, de los 208 representantes legales que precisaron desear información, un 59,61 % se encontraban preocupados por la anestesia y un 40,38 % mostraron ansiedad. En cuanto a los 4 representantes legales que desearon no ser informados, 3 de ellos, estaban preocupados y sólo 1 manifestó ansiedad.

Gráfico 2. Deseo de información en relación con el Grado de Preocupación o Ansiedad. 2a, grupo I; 2b, grupo II. Hospital Pediátrico" José Martí y Pérez. Sancti Spíritus. Abril- Junio. 2009.

2a

Fuente: Cuestionario.

2b

Fuente: Cuestionario.

En la tabla 7, se relacionó la intensidad del si, con el grado de Preocupación o Ansiedad.

En el grupo I, a pesar de predominar la preocupación; el 53,73 % de todos los pacientes, reflejaron como mínima, la intensidad de la misma; en cambio, para los que mostraron ansiedad, la intensidad del sí, resultó alta en un 54,7 % de ellos.

Por su parte, en el grupo II, también predominó la preocupación, pero aquí, la intensidad del sí, fue alta en un 60,62 % de los representantes legales; al igual, que en aquellos que reportaron ansiedad, la intensidad del sí, resultó alta en un 51,76 % de los participantes. A fin de facilitar la comprensión de la información, se subdividió la tabla, en 7a para el grupo I y 7b para el grupo II.

Tabla 7. Relación entre la intensidad del sí y el grado de Preocupación o Ansiedad para ambos grupos. Hospital Pediátrico" José Martí y Pérez. Sancti Spíritus. Abril- Junio. 2009.

7ª

Fuente: Cuestionario.

7b

Fuente: Cuestionario.

Discusión de los resultados

De acuerdo a Eberhard (2003), la anestesia es el procedimiento médico que permite realizar una operación quirúrgica. Su objetivo principal es eliminar el dolor durante la intervención y llevar el control global del paciente. La administración y supervisión de su uso y evolución, corre a cargo del Médico Anestesiólogo, que está encargado de controlar el proceso en todo momento.

Para todo acto anestésico se requiere:

-canalizar una vena por la que se administran los sueros y medicamentos necesarios según su estado y tipo de cirugía prevista

-electrodos adhesivos colocados en el pecho que permitirán el control de los latidos cardíacos

-usar un aparato que medirá la presión arterial y un dispositivo en el dedo (pulsioxímetro), para conocer la cantidad de oxígeno en su sangre.

Según Rodríguez Almada, 2002, todo acto anestésico conlleva siempre un riesgo menor asumible que justifica su uso generalizado, pero también es un procedimiento capaz de originar lesiones agudas, secuelas crónicas, complicaciones anestésicas graves e incluso la muerte. Todas ellas en relación con el estado de salud previo, la edad; el tipo, duración y complejidad de la intervención quirúrgica, reacciones alérgicas u otros tests imprevisibles. Cada tipo de anestesia tiene sus propios riesgos.

Actualmente uno de las cuestiones fundamentales en la relación médico paciente es el de la información. Estamos inmersos en un proceso de emancipación del individuo enfermo que desea decidir en libertad en aquellas cuestiones que hacen referencia a su salud. La toma de decisiones pasa, inexcusablemente, por una correcta información que debe ser suministrada por el médico de forma clara y comprensible, dedicando el tiempo necesario y en un espacio físico adecuado.

La actitud de los profesionales de la salud respecto de la toma de decisiones en los niños ha cambiado en el tiempo, históricamente se respetó la autonomía y la integridad de la familia en la toma de decisiones, pero hacia los años 70, frente a las situaciones de abuso infantil empezó a emerger el estándar del mejor interés.

El deber de un médico es propiciar el desarrollo de los niños como sujetos morales, evitando la influencia excesiva de sus padres, reconocer los valores y proyecto de vida del menor, así como propiciar la toma de decisiones cooperativas y conjuntas entre la familia, el niño y el equipo de salud, centrado en el mejor interés del niño y respetando los valores, creencias e integridad de la familia siempre que sea posible.

De acuerdo a Garduño EA (2001), en niños, la información, debe ser siempre veraz, pero no necesariamente completa, el médico deberá estar siempre en disposición de darle la oportunidad de preguntar y también le deberá responder adecuadamente a sus interrogantes. En la medida en que el pequeño paciente pueda entender, habrá que hacerlo entender, pues la comunicación es, sin dudas, la forma más efectiva de reducción del sufrimiento. Según Gracia (2001), decirles la verdad a los padres, respetando sus capacidades de acogida, juega un doble papel: primero, se les pondrá al corriente de una realidad, de la cuál deben estar absolutamente informados, y segundo, se les permitirá eventualmente tomar las medidas más adecuadas.

Al analizar la cantidad de información necesaria para la aceptación del procedimiento anestésico propuesto, la autora, constató como en el grupo I, las principales necesidades de información, se centraban en el temor ante la posibilidad de sentir dolor durante la realización del proceder, con un 50,70 % de los pacientes, seguidos por el tiempo de recuperación post- operatorio, con un 21,83 % de ellos; sin embargo, en el grupo II, primó el deseo de conocer todos los detalles referentes a la anestesia, así como, información respecto a la posibilidad de secuelas o complicaciones, e incluso, de muerte durante la intervención del anestesiólogo.

En varias investigaciones (Larracilla, 2003; Llubiá, 2000; Araujo, 2001) concluyeron que la cantidad de información que precisan pacientes y representantes legales, difieren, en base a sus propios intereses, inquietudes, jerarquía de valores; así, los pacientes, en este caso, los niños están mayoritariamente preocupados por el dolor físico; en cuanto que sus padres o representantes les interesan todos los detalles, incluyendo la posibilidad de complicaciones y muerte.

En el presente estudio, la autora reportó un bajo porcentaje de personas que no querían recibir ninguna información; lo cuál concuerda con las series publicadas por otros autores (Zavala, 2002; Macías, 2006; Lorda, 1997).

¿Cómo se puede valorar la madurez del adolescente para considerarle autónomo en la toma de decisiones?

En un estudio sobre el consentimiento informado y la capacidad de decidir del menor maduro, Ogando Díaz y García Pérez (2007), encontraron que la valoración es completamente médica, con el único fin de constatar si su grado de madurez y discernimiento son adecuados y suficientes al fin de otorgar el consentimiento para un supuesto concreto que afecta a su situación.

En varias investigaciones (Ogando Díaz y García Pérez, 2007; Simón Laborda, 1999; Moreno Villares y Gómez Castillo, 2003) reportaron que el titular de los datos sanitarios, así como del derecho a la información, es el paciente, sin que existan limitaciones por edad, salvo la posibilidad "de hecho" de gestionar esa información. Además, es el escenario propicio para desarrollar el consentimiento informado, no como un documento o formulario escrito "que libra de toda responsabilidad", sino como lo que en verdad es, un proceso comunicativo, deliberativo y prudencial entre el pediatra y el adolescente capaz, en el curso del cual toman conjuntamente decisiones acerca de la manera más adecuada de abordar un problema de salud.

En la presente investigación, la autora relacionó, el grado de madurez con la edad y el sexo, quedando demostrado, según este estudio que las niñas entre 14-15 años resultaron más maduras en cuanto a la comprensión de la información para la toma de decisiones; lo cual coincide con lo reportado por varios autores, Zavala, 2002; Barrieto, 1995; Figuerola, 1996/1997; Lorda, 1997.

En el debate sobre el menor maduro, es necesario observar que hay tanto una aproximación ética como jurídica que son complementarias y no contradictorias. Comparten ambas la dificultad de valorar un elemento tan intangible como es la madurez, pero no medida en abstracto, sino la capacidad para decidir en aspectos tan sensibles como los relacionados con la salud.

Tomar decisiones casi siempre es complicado, sobre todo si se trata de decidir en situaciones de elevada incertidumbre, cuando las opciones entre las que se debe elegir tienen a la vez consecuencias positivas y negativas, o tienen además una implicación emocional elevada. Para que un adolescente pueda tomar decisiones en asuntos relacionados con su salud es necesario que quiera participar en el proceso, que quiera asumir la decisión sobre lo que debe hacerse y que entienda la información que se le da.

Con respecto a las experiencias anestésicas previas, el estudio arrojó, que el mayor porcentaje de pacientes y representantes legales, no tenían experiencias o conocimientos anteriores referentes a la anestesia.

Peñuelas y Acuña, 2008 en un estudio sobre el consentimiento informado en el servicio de Anestesiología del Hospital Juárez de México, encontró un predominio de pacientes que tenían experiencias anestésicas previas, lo cual difiere de la casuística presentada por la autora; sin embargo, Peña Borroto y Alfonso Puentes, 2004 en una investigación realizada en Camaguey sobre el consentimiento informado en el paciente quirúrgico, reportaron resultados similares a la serie que se presenta.

Al analizar los procedimientos anestésicos propuestos se observó un predominio en ambos grupos del uso de la anestesia general, con 80,28 % y 94,81 % para los grupos I y II, respectivamente. En cuanto a la anestesia regional se reportaron bajos porcentajes para todos los participantes. Al revisar la bibliografía (Pérez Moreno, Pérez Cárceles, 1998; Gallego, Hinojal, Rodríguez, 2003; Lara, de la Fuente, 1990), y en base a la experiencia personal de la autora, los pacientes en edad pediátrica reciben anestesia general para la gran mayoría de las intervenciones que se les realicen, debido a que las técnicas de anestesia regional implican generalmente dolor y traumas físicos como punciones lumbares, cateterismos, etc., que habitualmente son rechazados por los pacientes.

Respecto al grado de escolaridad, se comprobó un predominio del nivel técnico y preuniversitario, con 103 representantes legales, que representó el 48,58 %, seguido por un 39,62 % del nivel universitario, lo que en total representa el 88,2 % de todos los integrantes del grupo II, que resulta expresión de un elevado nivel técnico y profesional en la muestra estudiada.

El deseo de información del paciente o su representante legal, resultó elevado en ambos grupos, con 98,59 % y 98,11 % respectivamente. En varias investigaciones (Alfaro Victoria, 2006; Gonzáles, 2004; Dobler, 2001), concluyeron que existe un bajo porcentaje de pacientes o representantes que no desean ser informados, lo cual coincide con el estudio que se presenta.

Garden (1996) en un estudio sobre la necesidad de información, sometió a prueba tres documentos que contenían diferentes grados de información sobre los riesgos de la anestesia, de los pacientes que sólo leyeron un documento el 64 a 73% pensaron que el contenido era «correcto y justo», pero cuando leyeron los tres documentos, el 63% de los pacientes opinó que el documento con menos descripción ocultaba información. Esto reafirma el hecho que la gran mayoría de las personas precisan de altos niveles de información.

En el caso de la anestesia pediátrica el paciente, aunque menor tiene derecho a la información que debe ser suministrada de acuerdo con su nivel cognitivo, junto a sus padres, tutores o representantes. Es decir, en lenguaje asequible debe explicarse todo el proceso en la consulta preanestésica, lo que verá en el Salón de Operaciones, el personal, el tipo de ropa que usará y por que, los equipos, los aparatos desconocidos, lo que se le hará en el preoperatorio, la forma en que se aplicará la anestesia, de manera que se establezca una relación de confianza y una mejor cooperación entre las tres partes: anestesiólogo, niños, padres, que facilite la realización, aceptación y recuperación adecuada del paciente.

Asimismo el debe ser incluido en el proceso de toma de decisiones como parte prioritaria. Algunas investigaciones (Tejedor Torres, 1998; Shield, 1994) señalan que la imposición de criterios médicos o de paternidad puede dañar profundamente la personalidad del menor.

Al relacionar el deseo de información con las experiencias anestésicas previas, se demostró en ambos grupos un elevado porcentaje de deseo de información con 98,59 % y 98,11 % respectivamente; así como un predominio de pacientes y representantes legales que no tenían experiencias previas, representando el 62,67 % y 69,81 %, respectivamente; lo cual a juicio de la autora justifica su elevado deseo de conocer acerca de los procedimientos anestésicos; ya que la mayoría de los participantes en la investigación no contaban con conocimientos previos acerca de la anestesia con todas sus peculiaridades y riesgos que entraña.

Moerman (1996) apunta que de acuerdo a la literatura, los pacientes sin experiencia previa de la anestesia, tienen requerimientos más altos de información que aquellos que tienen experiencias previas; lo cual concuerda con la casuística presentada por la autora.

En el presente estudio se demostró una relación directamente proporcional entre procedimiento anestésico propuesto y deseo de información; mostrando un predominio de la anestesia general en un 80,28 % para el grupo I y 94,81 % para el grupo II, lo que a juicio de la autora, justifica en parte la necesidad de conocimientos mostrada por los participantes, en estrecho vínculo con las dudas y temores que genera en todas las personas el mito que rodea a la anestesia general.

Moctezuma, 2002; Wilkinski y Piaggio, 1993 encontraron que muchos enfermos y familiares tienen la idea de que el anestesiólogo no es un médico o lo consideran como un médico general poseedor de ciertas destrezas y capacidades técnicas especiales. Contrariamente a lo que sucede con el cirujano, la relación médico-paciente es endeble, sin la continuidad ni el tiempo que cumplen otros actos médicos diagnósticos o terapéuticos. En el mejor de los casos el anestesiólogo ve al paciente un día antes de la cirugía, pero lo habitual es que el enfermo sea entrevistado por el anestesiólogo en una sola oportunidad, en situaciones de gran incertidumbre, con limitación del tiempo y en locaciones impropias (algunas veces en la sala de operaciones) circunstancias a las que se suman la ansiedad, el temor y la aprensión del paciente frente a la inminencia de la anestesia y la operación.

En el estudio predominó un nivel de escolaridad elevada, lo cual también está en relación con el deseo de información, ya que a juicio de la autora, mientras mayor sea el grado de preparación de las personas, mayor serán sus ansias de conocer acerca de todos los pormenores que rodean su proceso salud- enfermedad.

La bibliografía revisada (Beca, 1994; Cohen, 1995; Gurland y Grolnick, 2003) concuerda con los resultados de la autora.

Al relacionar el deseo de información con el grado de preocupación o ansiedad, se obtuvo un comportamiento similar para ambos grupos, ya que la gran mayoría de los participantes deseaban tener información y se encontraban más preocupados que ansiosos. El porciento de integrantes que no deseaban ninguna información resultó bajo para los dos grupos; sin embargo en el grupo I, los dos pacientes que no desearon información, estaban ansiosos; mientras que en el grupo II, los que no precisaron información, se encontraban más preocupados que ansiosos; lo cual a juicio de la autora, se encuentra en relación con un mayor grado de madurez, responsabilidad y experiencias anteriores referentes a los procesos médico-quirúrgicos. Como señalan Inglis y Farnill (1993) tenemos pacientes poco ansiosos que quieren estar muy bien informados.

En varios estudios (Ramírez, Espinosa, Viniegra, 1996; Veatch, 1995; Barrio, 2000) reportaron que el anestesiólogo debe ofrecer datos que beneficien al paciente y que no le causen un sufrimiento adicional e innecesario, situaciones que pueden aumentar los peligros con motivo de los resultados fisiológicos de la propia inquietud creada.

Si los riesgos del procedimiento anestésico propuesto son mínimos y sus ventajas amplias, no se justifica aumentar la ansiedad y la preocupación del paciente con datos sobre eventuales riesgos, ya que existe la posibilidad de inducirle a rechazar la técnica propuesta. Por ello el anestesiólogo explicará los riesgos normalmente previsibles y no aquellos excepcionales, así como eliminar en su explicación los detalles técnicos.

Se estableció una relación entre la intensidad del sí de la Escala Visual Análoga con el grado de preocupación o ansiedad; observándose como en el grupo I, el 53,73 % de los pacientes que se encontraban preocupados, reflejaron como mínima la intensidad de dicha preocupación; en cambio para los que mostraron ansiedad, la intensidad del si, resultó alta en el 54,7 % de ellos.

Por su parte, en el grupo II, también predominó la preocupación, pero aquí la intensidad del sí fue alta en un 60,62 % de los representantes legales; al igual que en los que reportaron ansiedad, la intensidad del sí, resultó mayoritariamente alta.

Por tanto, los pacientes se mostraron preocupados, aunque no en gran escala; mientras que los representantes legales estaban altamente preocupados y con respecto a la ansiedad, el pequeño porciento que resultó ansioso lo estaba en gran magnitud.

Peñuelas y Acuña, 2008 reportó en su serie como moderada la intensidad del sí, tanto para la preocupación, como para la ansiedad de sus participantes; en tanto que, Zavala, 2002 y Peña Borroto, 2004 coinciden con la casuística presentada por la autora de la investigación en curso.

Teniendo en cuenta que las recientes transformaciones sociales y culturales, producidas en los países desarrollados, con un protagonismo del niño cada vez mayor, abocan a un reconocimiento pleno de los menores de edad como sujetos de derechos y con capacidad progresiva de ejercerlos y que en Cuba no existe una legislación que obligue a la obtención del consentimiento informado, por lo que en el centro donde se desarrolla la investigación no se utiliza este recurso, la maestrante, propone un modelo para la obtención del consentimiento informado escrito, a fin de propiciar una mejor relación anestesiólogo-paciente, que ofrezca seguridad y confianza tanto a pacientes, como a sus representantes legales.

Propuesta de modelo para consentimiento informado en anestesia pediátrica.

HOJA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO.

Yo, ________________________________, como paciente o yo, _________________, como representante legal, en uso de mis facultades, libre y voluntariamente, declaro que he sido debidamente informado/a por el médico anestesiólogo, acerca del procedimiento anestésico.

He recibido información verbal durante la entrevista sobre la naturaleza, propósito, beneficios, riesgos accidentes, complicaciones posibles, alternativas de este proceder, posibilidad de modificar la técnica anestésica inicialmente propuesta, así como de los medios con que cuenta el hospital para realizarlo y otorgo mi consentimiento previamente informado para que me sea realizado el procedimiento______________________.

Conozco mi derecho a revocar el consentimiento antes de la realización del procedimiento.

No de Historia Clínica, Firma y No de identidad del paciente.

Firma del Anestesiólogo y No de Registro Profesional.

Firma del Representante Legal y No de identidad.

Fecha y Lugar.

En caso de negativa para firmar el consentimiento:

Firma y No de identidad del testigo.

Con la finalidad de mejorar la calidad de la atención al paciente y sus representantes, se extienden las siguientes recomendaciones:

• Incorporar la aplicación del consentimiento informado mediante un modelo escrito.

• Sistematizar de una forma más imperativa los aspectos bioéticos en la especialidad de Anestesiología y Reanimación y en especial el consentimiento informado, no sólo como protección del profesional y la institución, sino como una necesidad de respeto al derecho de los pacientes a saber y decidir sobre lo que más le conviene a su salud.

Conclusiones

El diagnóstico del problema de la investigación, permitió determinar que en los pacientes sus principales necesidades de información estaban centradas en la posibilidad de sentir dolor y las vías de abordaje; así como en el período de tiempo que le tomaría recuperarse; mientras que los representantes legales necesitaban información sobre todos los detalles que giraban alrededor de la actividad anestésica; así como de la posibilidad de ocurrencia de complicaciones, secuelas e incluso de muerte. Todo lo anterior habla a favor que la cantidad de información que precisan pacientes y representantes legales, difieren, en base a sus propios intereses, inquietudes y jerarquía de valores.

En cuanto al grado de madurez de los pacientes para la toma de decisiones, quedó demostrado que las pacientes del sexo femenino, ubicadas entre 14-15 años resultaron ser más maduras a la hora de comprender y asimilar la información que se les brindaba en relación con el acto anestésico.

El mayor número de pacientes y representantes legales que no contaban con experiencias anestésicas previas contribuyó a juicio de la autora al elevado porcentaje de ellos que deseaban recibir información. Se encontró un predominio del nivel técnico y profesional en los representantes legales, lo que también influyó en el deseo de información, como muestra del grado de preparación de los mismos.

La anestesia general constituyó el procedimiento predominante, lo cual obedece a que los pacientes en edades pediátricas raramente aceptan y colaboran para la realización de técnicas regionales que impliquen la cooperación del paciente. Asimismo se relacionó el deseo de información con las dudas, temores y desconfianza que giran alrededor de la anestesia general.

Al comparar la información deseada con el grado de preocupación se obtuvo un comportamiento similar para ambos grupos, ya que la gran mayoría de los participantes deseaban tener información y se encontraban más preocupados que ansiosos. El porciento de integrantes que no deseaban ninguna información resultó bajo para los dos grupos; sin embargo en el grupo I, los pacientes que no desearon información, estaban ansiosos; mientras que en el grupo II, los que no precisaron información, se encontraban más preocupados que ansiosos; lo cual a juicio de la autora, se encuentra en relación con un mayor grado de madurez, responsabilidad y experiencias anteriores referentes a los procesos médico-quirúrgicos.

Se evaluó la intensidad del sí en la Escala Visual Análoga para los grados de preocupación o ansiedad observándose como en el grupo I, el mayor porciento de los pacientes se encontraban preocupados, pero reflejaron como mínima la intensidad de dicha preocupación; en cambio para los que mostraron ansiedad, la intensidad del si, resultó alta. Por su parte, en el grupo II, también predominó la preocupación, pero aquí la intensidad del sí fue alta en el mayor porciento de los representantes legales; al igual que en los que reportaron ansiedad, la intensidad del sí, resultó mayoritariamente alta.

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