Concentimiento informado en la practica de la Anestesiología Pediatríca

Resumen

El modelo de relación humana asimétrica, donde el médico desempeña el papel de tutor o padre poderoso y el enfermo el de desvalido, va cambiando a un modelo donde las relaciones humanas se hacen horizontales y simétricas, y el enfermo tiene derecho a la decisión o consentimiento. Tradicionalmente se cree que al aceptar el paciente la cirugía, está aceptando la anestesia, y esto constituye un error, dado que la anestesia tiene sus propios riesgos y consecuencias. En Cuba, aún no existe una legislación que obligue al médico a solicitar el consentimiento. La provincia de Sancti Spíritus no cuenta con investigaciones previas acerca del mismo, lo cuál sirvió de incentivo a la maestrante, para lo cual realizó una investigación descriptiva, con componente analítica, longitudinal y prospectiva, desde el primero de abril hasta el treinta de junio del año 2009, en el Hospital Pediátrico" José Martí y Pérez de Sancti Spíritus. Los objetivos propuestos incluyeron: determinar cuánta información necesita un paciente o su representante legal para aceptar autónomamente la anestesia propuesta; así como, evaluar el grado de madurez de los pacientes para la toma de decisiones y relacionarlo con la edad y el sexo, identificar cuantos pacientes o representantes legales desean tener información y relacionarlo con las experiencias anestésicas previas, el grado de escolaridad y los procedimientos anestésicos propuestos, comparar la información deseada con el grado de preocupación o ansiedad que refieran en el cuestionario, evaluar la intensidad de la respuesta sí en la Escala Visual Análoga para los Grados de Preocupación y Ansiedad y proponer un modelo para la obtención del consentimiento informado escrito en anestesia pediátrica. La muestra estuvo integrada por 354 participantes. Se encontró que en los pacientes sus principales necesidades de información estaban centradas en la posibilidad de sentir dolor y las vías de abordaje; mientras que los representantes legales hesitaban conocer todos los detalles referentes al proceso anestésico. Las pacientes femeninas entre 14-15 resultaron más maduras. Predominó el deseo de ser informados, motivados por la carencia de experiencias anestésicas previas, el elevado grado de escolaridad y el mayor porciento de anestesia general como técnica de elección, rodeada de dudas y temores. La mayoría de los participantes se encontraban más preocupados que ansiosos. El porciento de participantes que no deseaban información resultó muy bajo en toda la muestra. La intensidad de la preocupación fue baja para los pacientes y alta para los representantes legales y la intensidad del sí resultó alta en ambos grupos con respecto a la ansiedad.

Introducción

A través de los siglos la anestesia ha tratado y trata de aliviar los sufrimientos. Es el destino histórico avanzar siempre y cada día más de prisa en pos del bienestar del género humano. El dolor, en lo biológico, como la miseria, en lo social, son atributos de infelicidad, y la meta ambiciosa es detenerlos; por esta razón, vencer al dolor físico ha sido el esfuerzo mayor y más constante del hombre en su lucha por sobrevivir. Entre los grandes y más notables descubrimientos de esta última centuria, debemos contar con el uso de la anestesia quirúrgica, no sólo por lo que ha significado para el progreso de la medicina, sino por el ejemplo de lo que es capaz el espíritu creador del hombre, pues fue considerada como una utopía hasta la víspera de su descubrimiento.

De acuerdo a Kain (1999), los procedimientos quirúrgicos no eran frecuentes antes de 1846, precisamente por la carencia de anestesia satisfactoria que permitiera un adecuado alivio del dolor, lo cuál constituía una gran dificultad, por lo que sólo las cirugías de urgencias, como la amputación de un miembro por una fractura abierta, la cistotomía por cálculo de la vejiga o el drenaje de un absceso, eran de los pocos procederes quirúrgicos que se realizaban.

Según Caplan (2001); Llubiá (2000) y Araujo (2001), los primeros intentos para evitar el dolor humano comenzaron con el empleo de adormidera, mandrágora, beleño y drogas como el alcohol, haschish y derivados del opio, los que, administrados por la vía oral, traían algún consuelo. Envolver el miembro en hielo, realizar isquemia por medio de un torniquete, producir pérdida de la conciencia mediante un golpe en la cabeza o estrangulación, o más comúnmente la restricción del paciente por la fuerza, eran métodos utilizados en la antigüedad para obtener un campo quirúrgico relativamente tranquilo.

Dioscórides, filósofo griego, fue el primero en usar el término anestesia en la primera centuria después de Cristo, para describir el efecto narcótico de la mandrágora. En 1721 el término fue definido en el Diccionario Etimológico universal inglés Bailey como un defecto de sensación y en la Enciclopedia Británica en 1771, como privación de los sentidos. El término anestesiología fue propuesto en los Estados Unidos de Norteamérica en la segunda década del siglo xx, para enfatizar en el crecimiento de las bases científicas de la especialidad.

El campo de trabajo del anestesiólogo se ha ampliado durante los últimos años de forma importante y uno de sus mayores retos lo constituye el manejo del paciente en edad pediátrica.

Benítez- Leite et al. (1998) encontraron que a lo largo de la historia, la sociedad ha tenido diferentes consideraciones respecto al niño. En las culturas primitivas, la mayor importancia social la ostentaba la ancianidad, puesto que atesoraba las tradiciones y el conocimiento, el anciano era el líder de la comunidad en muchos ámbitos, el niño no tenía apenas relevancia.

En la Grecia Clásica, la mayor consideración se depositó en la edad madura, que pasó a ser el prototipo de modelo de perfección física y moral, el niño era considerado como la fase de formación de un adulto.

El derecho romano basaba la consideración hacia el niño en la patria potestad, depositada en el cabeza de familia, el padre. Este era el responsable del niño.

En la edad media, en general, se recogen las ideas de finales del imperio romano, los menores de edad no tenían derechos como tales, sino que eran considerados como un bien de los padres.

En el siglo XVIII es cuando comienza a cambiar la visión de la infancia desde este concepto de propiedad paterna hacia una visión más afectiva y humanitaria.

Durante el siglo XIX se sitúa en general la mayoría de edad en 21 años y la de emancipación en 18. En el siglo XX se produce una rebaja en esta edad y también se comienza a poner límites a la patria potestad de los padres. Durante este siglo se han dictado por las organizaciones internacionales competentes numerosas declaraciones protectoras de la infancia, y se han creado órganos como UNICEF que realizan actuaciones en pro de la mejora de la situación de la infancia en todos los ámbitos.

Hoy en día, en la sociedad occidental, el niño está considerado como un bien inapreciable, en el que reside la esperanza de esta.

Estos dos cambios en la visión de la infancia: la organización en torno al niño como un bien social inapreciable en el que se van a depositar todas las expectativas futuras de la sociedad, y el reconocimiento de la capacidad de participación en el proceso de decisión sobre la salud y enfermedad del propio niño, van a dotar de peculiaridades a la atención sanitaria de la infancia.

El arte de la anestesia pediátrica comienza durante la entrevista preoperatoria. Todo acto anestésico conlleva siempre un riesgo menor asumible que justifica su uso generalizado, pero también es un procedimiento capaz de originar lesiones agudas, secuelas crónicas, complicaciones anestésicas graves e incluso la muerte.

Según Soriguer (2002), dependiendo de la edad, experiencias quirúrgicas previas y madurez, los niños sufren de diversos grados de terror cuando se enfrentan a la perspectiva de la cirugía. En contraste con los adultos, que de ordinario están más preocupados por la posibilidad de la muerte, los niños se preocupan principalmente sobre el dolor y la separación de sus padres. Una estrategia que suele tener éxito consiste en desmitificar el proceso de la anestesia y la cirugía, mediante la explicación de lo que va a suceder en forma apropiada para la edad.

Lúdez J et al. (2002), concluyeron que desde hace más de 25 años, el consentimiento informado, ha sido la discusión central de la práctica médica éticamente aceptable. Hasta años recientes, se ha visto como una justificación ética de las acciones que afectan a otros incluyendo el tratamiento médico, la investigación y el uso de tejidos humanos.

De acuerdo a Collazo (2002), la tradicional moral de beneficencia, vigente desde los tiempos de Hipócrates, con su carga de paternalismo, ha dejado paso a la moral de autonomía, con gran desarrollo en los países anglosajones, concretamente en los Estados Unidos de América y que se caracteriza por una difusión de la filosofía de la libertad de los pacientes para que puedan tomar decisiones referentes a su enfermedad. El médico hipocrático actuaba con respeto por la vida humana y con un exagerado instinto paternalista, el enfermo, era tratado como un incapacitado mental, sometido al criterio del médico quien poseía la moral, autoridad y conocimientos suficientes para ordenar al minusválido moral (el enfermo) lo que debía hacer con su salud. Afortunadamente para la humanidad, las sociedades, fueron desarrollándose, aparece el concepto de Estado y con ello la Revolución Francesa que ya en 1789, promulgó los derechos del hombre por la Asamblea Nacional Francesa que dió al individuo su condición de persona, quien fue ganando respeto social, autoestima y dignidad hasta para su relación médico paciente que seguía siendo paternalista, pero los conocimientos sociales que la propia vida daba al hombre incluso en materia de salud, lo hicieron con el devenir del tiempo más exigente.

Precedido de otros (Pratt contra Davis, Mohr contra Williams, Rolater contra Strain, entre otros), el caso Schloendorff contra la Society of New York Hospitals (1914) tuvo especial resonancia. Nüremberg (1947) supuso otro hito: las aberraciones cometidas por los nazis fueron proclamadas por todos los medios de comunicación. Se redactó un código ético que obligaba al consentimiento "voluntario", pero enfocado en los sujetos de investigación. En 1957 se produce el caso Salgo vs. Wlardstanfor ir. en California donde a través de un proceso legal, se habla por vez primera del término Consentimiento Informado. Cuatro años después, en 1961 un medicamento administrado en los Estados Unidos; Talidomida (somnífero) que trajo malformaciones congénitas como reacciones adversas, reavivó la polémica sobre experimentos en humanos, por lo que en 1964 se promulga en la 18° Asamblea Médica Mundial, la Declaración de Helsinki, normando las investigaciones en humanos. Luego comienza a gestarse la ética vinculada con la medicina, la biología relacionada con los valores humanos y sociales llamada BIOÉTICA.

A partir de este momento la bioética tiene creciente auge y general aceptación, convirtiéndose en asidero y posible conciencia moral de la sociedad, cuyo principio ético es el de Autonomía, principio que respeta la dignidad del hombre que le da derecho a decidir sin restricciones ¿qué hacer con su salud?

Según investigadores (Morelli, 2000; Castilla, 2001; Gild, 1989) la autonomía del paciente debe hacerse valer en la práctica médica diaria, pues se ha establecido que no debe tomarse ninguna acción de salud sobre un sujeto sin antes habérsele informado adecuadamente y entonces haciendo valer su derecho de autonomía, obtener de él su consentimiento para aplicar la acción de salud; el término Consentimiento Informado, revoluciona la antigua relación médico paciente paternalista, acercándose más el médico a su paciente, a sus sentimientos y necesidades objetivas de salud mejorando la calidad de la asistencia que le presta al respetar sus derechos, lo cuál implica una nueva cultura en el desarrollo de la actividad clínica y quirúrgica, en la que se exige un mayor respeto a las personas, pero debe cuidarse mucho el actuar del médico para que se cumpla el consentimiento informado, sin que resulte un paso más para eximir de responsabilidad legal al médico, pues surgió precisamente a raíz de conflictos médico- legales.

El consentimiento se ha definido de diferentes maneras, en general se plantea que el consentimiento es un concepto ético-legal que refleja el respeto que la sociedad brinda a la autonomía de las personas que la conforman. En la práctica médica la autonomía se refiere a la toma de decisiones de un individuo en su rol de paciente.

En el año 2000, Rubiales et. al demostraron que el respeto hacia el menor debe basarse en la consideración de que la edad no supone por sí misma, una restricción de dichos derechos. Todo lo contrario, para el niño y el adolescente hay una tutela más amplia y específica incluso que para el adulto.

Gallego, Hinojal, Rodríguez 2003 señalaron que la Declaración Internacional de los Derechos del niño promulga el derecho que tienen a su autodeterminación, dignidad y respeto, así como a tomar decisiones fundamentadas, situación apoyada por la Carta Europea sobre los niños hospitalizados, la cual señala que niños y padres tienen derecho a participar con conocimiento de causa en todas las decisiones relativas a la atención de su salud, y enfatiza que todo niño debe ser protegido de tratamientos y estudios innecesarios.

En algunas investigaciones (Garduño, 2001; Beca, 1994; Kodish; 2003 ) encontraron que cuando aparece una enfermedad grave y sobre todo en los niños, se le anexan los matices de una situación límite, porque todo a su alrededor se trastoca, el vivir de padres e hijos y los coloca ante los médicos en situación por demás vulnerable; la obligación moral de los médicos será el de establecer una relación humanizada, de diálogo, de confianza, que le permita derrotar a la enfermedad y recuperar la salud de la persona, integralmente, como un fin y no como medio. Estos avatares de la vida, enfermos y doctores han de recorrerlos de la mano, amparados por un profundo respeto por ambas partes, donde a pesar de los lenguajes diferentes, se genere un vínculo indisoluble; uno, es solicitud de ayuda y protección ante una eventual o inminente catástrofe, el otro, es respuesta, que sí se acompaña de empatía, comprensión, solidaridad, compasión, pero sobre todo de esperanza, el resultado será una relación ya no paternalista, sino plena en respeto, autonomía y tolerancia, tan necesarios para vencer el autoritarismo tradicional.,autorización libre sin coacción ni intimidaciones.

En muchos rincones del mundo se intenta considerar cada vez más la capacidad de los adolescentes para cumplir cabalmente con los elementos citados, pero es preciso enfatizar que sólo los padres o tutores son los únicos autorizados para consentir, desde el punto de vista jurídico en todo lo relacionado a sus hijos; los menores de 18 años pueden asentir pero no consentir; de este planteamiento se desprende en cascada, múltiples conflictos éticos.

En el año 2007 Patey et al. encontraron que al tratar de aplicar el consentimiento informado a pacientes pediátricos aparecía el problema de la competencia del sujeto para otorgarlo. Dicha competencia se entiende como su capacidad para comprender la situación a la que se enfrenta, los valores en juego, las opciones posibles y sus consecuencias previsibles, para tomar a continuación una decisión que sea coherente. Según avanza en edad, el niño va adquiriendo de forma progresiva capacidades para cumplir con los elementos del consentimiento informado. Si bien está claro que el niño menor de 14 años está limitado en su capacidad para el consentimiento informado, cada vez se reconoce más la necesidad moral de solicitarlo a los adolescentes, aunque legalmente todavía son los padres los que deben otorgarlo.

En términos generales se considera que un menor es capaz para tomar decisiones ante intervenciones asistenciales sobre su persona cuando comprende la información recibida sobre su enfermedad y posee un nivel de razonamiento que le permite prever riesgos y consecuencias. En general es a partir de los 12 años cuando el niño va desarrollando estas capacidades. Es recomendable obtener el asentimiento de los menores para lograr su colaboración en el proceso terapéutico, la aceptación lleva implícita la participación en el tratamiento. Esto es de gran importancia en los tratamientos crónicos y en los que se precise de alguna forma de colaboración del niño.

Según diversos estudios Hurtado Hoyo, 1997; Arlia, 1991; Morray, 1993, el niño tiene derecho a la información acerca de su realidad, lo que se encuentra reconocido por distintos organismos internacionales. Pero en la práctica, el proceso informativo está limitado por la figura de padres o tutores y, además, ha de tener en cuenta el momento evolutivo del niño. La opinión de los padres es siempre importante, pero no puede ir en contra del mejor interés del menor. La declaración de Ottawa es muy expresiva en este sentido.

En el consentimiento informado en la infancia, hay dos doctrinas que suelen ser mayoritariamente seguidas:

–doctrina del menor maduro

–doctrina del mejor interés del menor.

Desde el punto de vista médico-legal, se puede dividir a los pacientes en dos grupos: capacitados e incapacitados y menores. Los menores no incapaces tienen limitaciones en el ejercicio de derechos, aunque, en sentido estricto no son incapaces salvo que estén incapacitados legalmente.

En el caso de los menores, los padres, tutores o quienes ejercen la patria potestad son quienes tienen la obligación de proteger los derechos del menor, así, deben dar su consentimiento en los procedimientos clínicos a los que van a ser sometidos sus hijos salvo que: los propios padres no sean competentes (capaces); existan diferencias irreconciliables entre ellos; hayan renunciado a esta responsabilidad y exista otro tutor.

El Convenio de Oviedo señala en su artículo 6.2:

"Cuando, según la Ley, un menor no tenga capacidad para expresar su consentimiento para una intervención, ésta sólo podrá efectuarse con autorización de su representante, de una autoridad o una persona o institución designada por la Ley. La opinión del menor será tomada en consideración como un factor que será tanto más determinante en función de su edad y su grado de madurez."

De acuerdo a Cambra, 1997, la negación de los padres a un tratamiento de eficacia probada requiere la intervención del Juez, los padres o tutores sólo pueden decidir en el mayor beneficio del menor. Se considera que la familia es el lugar común de proyectos de valores e ideales compartidos por todos sus miembros, de esta forma los padres pueden conocer el mayor interés del menor y actuar según lo que él desearía para sí en ésta decisión.

Se ha señalado que los factores a tener en cuenta a la hora de establecer la madurez de un menor son los siguientes:

-edad cronológica

-riesgo

-necesidad del tratamiento (necesario o electivo)

-complejidad del procedimiento

-beneficio del tratamiento

-capacidad emocional y cognitiva para entender la información relativa al

procedimiento.

En general en el menor maduro se aconseja:

-escuchar al menor, que siempre debe ser oído

-después de escucharle, habrá que informar de la actitud del niño, favorable o contraria a la decisión médica, a sus padres o representantes legales, es decir, a quienes ostentan la patria potestad, tutela o guarda de hecho

-posteriormente, cada vez más, se acepta en ámbitos judiciales y sanitarios que el médico podría aceptar la decisión del menor maduro, si el tratamiento es a su favor

-no obstante, siempre es conveniente involucrar a los padres en la decisión.

Teniendo en cuenta las referencias previamente comentadas, se definen los siguientes aspectos:

Situación Problema:

El paciente llega habitualmente al procedimiento anestésico luego de haber recorrido un camino para la elaboración del diagnóstico definitivo y la proposición quirúrgica, sin embargo nunca ha hablado con el anestesiólogo sobre las características del procedimiento anestésico que va a recibir, e incluso puede ser que nunca le hayan mencionado la participación de éste para la solución de su problema. Es en la etapa culminante de su tratamiento cuando debe enfrentarse con un profesional que desconoce, con el que nunca se ha comunicado, y al cuál no ha elegido personalmente. Tradicionalmente se cree que al aceptar el paciente la cirugía, está aceptando la anestesia, y esto constituye un error, dado que la anestesia tiene sus propios riesgos y consecuencias. De aquí se deriva que se espera que un paciente que va a someterse a un proceso anestésico-quirúrgico deba aceptar libremente y por separado los beneficios y riesgos que implican tanto la intervención quirúrgica como el procedimiento anestésico.

En Cuba, aún no existe una legislación que obligue al médico a solicitar el consentimiento. Persiste un modelo paternalista, aunque no absoluto, pues la información al enfermo suele ser bastante completa y la relación médico paciente permite la participación de estos, en la mayoría de los casos, de la decisión médica. En centros de otras provincias, como el Hospital" Dr. Gustavo Aldereguía Lima" de Cienfuegos, "Manuel Ascunce Domenech" de Camaguey, así como en el Instituto Nacional de Higiene, Epidemiología y Microbiología de Ciudad Habana, se reportan estudios que abordan el tema del consentimiento informado, sin embargo, la provincia de Sancti Spíritus no cuenta con investigaciones previas acerca del mismo, lo cuál sirvió de incentivo a la maestrante, para la realización de la presente investigación.

Problema Científico:

¿Cuánta información necesita un paciente o su representante legal para aceptar autónomamente la anestesia propuesta?

Problema Ético:

Consiste en la necesidad de información que tienen el paciente y su representante legal acerca de los procederes a los cuáles va a someterse para así poder elegir libre y conscientemente y tomar la decisión más adecuada en relación con sus demandas y valores, debido a que el proceso de información y toma de decisiones en el ámbito asistencial tiene su fundamento en los derechos humanos y concretamente en el derecho a la libertad de una persona para decidir sobre su propia salud, por lo cuál, la libertad humana, esa cualidad tan específica de esta especie y que la distingue de las otras, ya que fue dada por Dios como libre albedrío, exige respeto y consulta, también para lo que afecta a la corporeidad.

Justificación del Problema:

El modelo de relación humana asimétrica, donde el médico desempeña el papel de tutor o padre poderoso y el enfermo el de desvalido, va cambiando a un modelo donde las relaciones humanas se hacen horizontales y simétricas, y el enfermo tiene derecho a la decisión o consentimiento.

El profesional debe guardar un respeto general por todos los aspectos y características personales del paciente, sus creencias, derechos, sentimientos, motivaciones, etcétera. Esto constituye un deber ético, ya que se trata, a menudo, de derechos fundamentales de las personas. El anestesiólogo responsable del caso está en la obligación de esclarecer todas las dudas o inquietudes que presenten el paciente o su representante legal para ejercer su autonomía.

Justifica también la necesidad de informar al paciente de forma simple, aproximativa, leal e inteligente, de todas aquellas circunstancias que puedan influir de forma razonable en la decisión de éste, de modo que, tras un conocimiento exacto de la situación en que se encuentra, disponiendo de un balance de riesgos y beneficios de las alternativas terapéuticas existentes, pueda adoptar libremente la decisión que crea más oportuna. La información debe facilitarse al paciente y a los familiares salvo prohibición expresa del interesado.

En este sentido resulta pertinente la formulación de la siguiente Hipótesis de Trabajo:

La información suficiente y adecuada, suministrada al paciente y / o su representante legal, por el médico anestesiólogo, no sólo mitiga la desconfianza y el temor, sino que contribuye a una mejor toma de decisiones en el ejercicio de su autonomía.

Para dar solución al problema científico, la autora propuso los siguientes objetivos:

Objetivo General.

Determinar cuánta información necesita un paciente o su representante legal para aceptar autónomamente la anestesia propuesta.

Objetivos específicos.

• Evaluar el grado de madurez de los pacientes para la toma de decisiones y relacionarlo con la edad y el sexo.

• Identificar cuantos pacientes o representantes legales desean tener información y relacionarlo con las experiencias anestésicas previas, el grado de escolaridad y los procedimientos anestésicos propuestos.

• Comparar la información deseada con el grado de preocupación o ansiedad que refieran en el cuestionario.

• Evaluar la intensidad de la respuesta sí en la Escala Visual Análoga para los Grados de Preocupación y Ansiedad.

• Proponer un modelo para la obtención del consentimiento informado escrito en anestesia pediátrica.

Fundamentación teórica

El deber de información del médico al paciente resulta también inherente al ejercicio del anestesiólogo, que debe hacer llegar al enfermo las circunstancias de la anestesia que le va a suministrar, las diversas alternativas existentes y sus consecuencias intra y postoperatorias, para que el enfermo adopte la decisión que juzgue más conveniente una vez informado sobre su situación.

En varios trabajos (Chuck Sepúlveda, 2002; Kassirer, 1998; Puga, 1999 y Reyes Gonzáles 2003) concluyeron que el Consentimiento Informado ha llegado a constituir una exigencia ética, y un derecho recientemente reconocido por las legislaciones de todos los países desarrollados. Aparece como un nuevo ideal de autonomía y de racionalidad, y como todos los ideales generales, sirve para orientar los actos aún cuando no pueda realizarse por completo. Esta nueva forma de entender la relación del médico con el paciente ha surgido como consecuencia de profundas transformaciones en la Medicina y en la Sociedad occidental. Es la expresión de una nueva cultura de la Información y del Pluralismo. Por todo ello constituye un valor que los profesionales de la Medicina ya no pueden dejar de tener en cuenta. En primer lugar conviene señalar que el Consentimiento Informado es una forma radicalmente distinta de entender el problema de Quién toma las decisiones médicas.

¿QUIÉN DEBE TOMAR LAS DECISIONES MÉDICAS?

Hasta hace muy poco tiempo, la toma de decisiones médicas había dependido del criterio exclusivo del médico. Los médicos debían intentar por todos los medios aplicar los tratamientos indicados. Para ello podían manejar u ocultar la información, valerse de la coacción. Todo ello, naturalmente, con el noble propósito de beneficiar al enfermo. Pero en los últimos años se ha comenzado a pensar que el paciente debe participar en la toma de decisiones médicas. El paciente debe poder decidir de acuerdo con sus propios valores y prioridades, que pueden no coincidir con los del médico. Este es el derecho que pretende reconocer el Consentimiento Informado. Ahora bien, este nuevo ideal de participación del enfermo obliga a reestructurar toda la relación médico – enfermo.

EL PATERNALISMO ESTÁ SIENDO SUSTITUÍDO POR EL AUTONOMISMO

De acuerdo a Idoate 2000, el modelo fundamental de la relación médico – enfermo había permanecido casi inmutable desde la Antigüedad. El antiguo modelo exigía al enfermo obediencia y confianza en el médico. Y el médico, por su parte, debía tener una autoridad fuerte para cumplir con su deber de buscar el máximo beneficio objetivo del enfermo. A este deber se le llama actualmente: "Principio de Beneficencia". En los últimos años este tipo de relación médico – paciente ha comenzado a experimentar una transformación radical. Ahora el enfermo espera que se respeten sus derechos y su autonomía para decidir. Y al médico se le pide, sobre todo, competencia técnica para realizar las aspiraciones y los deseos del enfermo. Se suelo definir este cambio como la evolución desde un modelo clásico Paternalista hacia un nuevo modelo más Autonomista.

¿QUÉ ES EL PATERNALISMO?

La esencia del paternalismo es: "la búsqueda del bien de otra persona desde un nivel de preeminencia que permite prescindir de la opinión de esa otra persona". Y esto ha sido el fundamento del "Principio de beneficencia al enfermo", que siempre ha formado parte de la tradición médica. El paternalismo, ampliado a la relación médico – enfermo puede ser definido de la siguiente manera:

el paternalismo médico es la tendencia a beneficiar o a evitar daños a un paciente atendiendo a los criterios y valores del médico antes que a los deseos u opciones del enfermo competente. No se considera necesario informar siempre al enfermo, y el consentimiento de éste puede incluso ser pasado por alto si el caso lo requiere.

En el nuevo modelo autonomista el principio de beneficencia del médico tropieza con las limitaciones impuestas por el reconocimiento de la autonomía que tiene el enfermo para decidir según sus propios valores.

Concepto de consentimiento informado

Según Gracia 1995, el Consentimiento Informado es un proceso de toma conjunta de decisiones integrado en la relación clínica. Consiste en la información al paciente de la naturaleza de su proceso y sus consecuencias, así como de las características, riesgos y beneficios esperados de los procedimientos propuestos, para a continuación solicitarle su consentimiento para ser sometido a ellos. La información debe ser comprensible y adaptada a las demandas del paciente. El consentimiento ha de ser otorgado libremente y obtenido sin ningún tipo de coerción.

Basado en el respeto mutuo, se fundamenta en el reconocimiento de que las personas tienen derecho a aceptar o rechazar una intervención sobre su cuerpo, en coherencia con sus valores. Hoy es comúnmente aceptado que el consentimiento informado es un proceso gradual y verbal en el seno de la relación médico-paciente, en virtud del cual, el paciente acepta, o no, someterse a un procedimiento diagnóstico o terapéutico, después de que el médico le haya informado en calidad y cantidad suficientes sobre la naturaleza, los riesgos y beneficios que el mismo conlleva, así como sus posibles alternativas.

LOS LÍMITES DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO

En varias investigaciones (Lorda, 1997; Moctezuma; 2002; Dobler, 2001; Gonzáles; 2004) concluyeron que el Consentimiento Informado es un derecho del enfermo. Pero no es un derecho ilimitado, y no significa que los pacientes puedan imponer al médico cualquier cosa que deseen. La profesión médica y la sociedad en su conjunto pueden imponer ciertas restricciones a la capacidad de elección de los pacientes. Los médicos no tienen obligación de realizar intervenciones dañinas para el enfermo o que sean médicamente inútiles y, lógicamente, tampoco tienen que informar acerca de las mismas. Las normas de buena práctica médica también imponen ciertas restricciones. Las consideraciones puramente técnicas corresponden exclusivamente al médico. Y una vez que el paciente acepta una intervención, la "lex artis" establece cómo tendrá que realizarse ésta.

La sociedad puede además establecer límites a la capacidad de elección de los pacientes, por razones de justicia distributiva. Así, por ejemplo, puede limitar el libre acceso a determinadas alternativas terapéuticas que sean excesivamente costosas, aún cuando estuvieran médicamente indicadas.

Obligatoriedad de obtener el consentimiento informado

Según Wilkinski 1993; Sainz, Quintana y Sánchez 1994, en principio, el Consentimiento Informado es necesario siempre. Pero la obligación ética y legal de obtenerlo explícitamente puede ser mayor o menor dependiendo de las circunstancias del caso. De modo que un Consentimiento explícito será tanto más aconsejable cuanto mayores sean los riesgos de la intervención y cuanto menor, o más dudosa, sea la proporción entre el beneficio y el riesgo. Y en general, el consentimiento será tanto más necesario cuanto menos urgente y más experimental sea el tratamiento.

Existen incluso ciertas situaciones en las que se puede prescindir de la obtención del consentimiento informado. Los casos en los que la obtención del Consentimiento no es posible, o no es recomendable son los siguientes:

1. Urgencia: que obliga a actuar sin tiempo para obtener un Consentimiento Informado.

2. Privilegio terapéutico del médico: Son aquellos casos en los que a juicio del médico, la mera información puede resultar seriamente perjudicial para el curso de la enfermedad. Tradicionalmente este privilegio abarcaba a la inmensa mayoría de los enfermos, aunque la frecuencia con la que un médico invoca este privilegio depende de su propio grado de paternalismo. En el momento presente este privilegio no debe ser utilizado sistemáticamente y sólo puede ser invocado en cada caso con una justificación particular

3. Pacientes incompetentes o sin capacidad para decidir: los cuales, por definición, no pueden otorgar un consentimiento válido. No obstante, es importante señalar que la competencia para decidir admite grados. Un mismo paciente puede ser competente para decidir ciertas cosas y no serlo para decidir otras. De modo que, cuanto más trascendente o delicada sea una decisión, mayor debe ser el nivel de competencia exigible.

4. Renuncia expresa del paciente. El paciente puede, si quiere, renunciar a la información y dejar voluntariamente que otros decidan por él. En este caso debe existir algún familiar o sustituto legal dispuesto a asumir la responsabilidad de las decisiones. El paciente también podría designar para ello al propio médico.

5. Tratamientos exigidos por la ley: En los casos que presentan un peligro para la salud pública. Así se justifica la obligatoriedad de ciertas pruebas diagnósticas, vacunaciones y tratamientos forzosos.

6. Posibilidad de corregir una alteración inesperada en el seno de otra intervención programada. Como, por ejemplo, un tumor o una malformación que se encuentra en el curso de una laparotomía que había sido indicada por otras razones.

Funciones que cumple el consentimiento informado

Atendiendo a Alcala Zamora 1995 y Tejedor Torres 1998, el derecho al Consentimiento Informado se deriva del derecho que tiene todo ciudadano a la libre autodeterminación. Ejerce dos funciones primarias: 1) Promover la autonomía de los individuos, 2) Fomentar la racionalidad en la toma de decisiones médicas. (Lo cual se consigue gracias a la necesidad de hacer explícita la justificación de las decisiones), 3) Proteger a los enfermos y a los sujetos de experimentación, 4) Evitar el fraude y la coacción, 5) Alentar la autoevaluación y el autoexamen en los profesionales de la medicina, 6) Disminuir recelos y aliviar temores, y 7) Introducir en la medicina una mentalidad más probabilista y más capaz de hacer frente a la incertidumbre.

LAS CONDICIONES QUE DEBE REUNIR EL PACIENTE:

Existen cuatro condiciones que debe reunir un paciente para que sus decisiones sean racionales y autónomas.

1. Información suficiente.

2. Comprensión adecuada de la información.

3. Libertad para decidir según los propios valores.

4. Capacidad para decidir.

EL PAPEL DE LOS PROFESIONALES EN LA INFORMACIÓN. ¿QUIÉN TIENE QUE INFORMAR?

Según Simón, Barrio y Concheiro 1997, debe informar el facultativo responsable de la asistencia del paciente. El documento de Consentimiento Informado es el final de un proceso de información que debe generarse durante todo el tiempo que dure la relación entre el paciente y su médico responsable, el cual ha de ser quien propone la técnica y quien, de modo ideal, debería ser quien la realiza.

Las cláusulas de exoneración de responsabilidad incluidas en los formularios de Consentimiento Informado carecen de toda validez. El bien jurídico protegido por la Ley, está por encima del interés que la persona tenga en él. Por ello los daños derivados de una práctica incorrecta no están cubiertos por una cláusula firmada en un formulario de Consentimiento Informado.

El Consentimiento Informado cubre el deber de informar. Pero no cubre la imprudencia, la impericia ni la negligencia.

La carga de la información recae sobre el médico al ser él quien posee dicha información y hallarse, al mismo tiempo, en una situación de primacía. Este es un concepto legal y alude al hecho de que ante una situación de conflicto, corresponde al médico demostrar que ha informado adecuadamente.

En el ámbito de la atención especializada, si la asistencia se presta por un médico residente, aunque parte de la información pueda darla éste, el responsable siempre será el médico especialista.

En procedimientos de especial complejidad por su especialización, es recomendable que la información sea facilitada y obtenga el consentimiento del paciente el médico que va a practicarlas.

¿A QUIÉN HAY QUE DAR INFORMACIÓN?

De acuerdo a Gallego, Hinojal y Rodríguez 2003, al paciente, siempre que se trate de una persona mayor de 16 años no incapaz. Si éste da su autorización, también tienen derecho a recibir información los familiares o allegados.

Si el paciente es un menor de más de 12 años y, a juicio del médico, reúne las condiciones de madurez suficientes para recibir la información y otorgar su consentimiento, el documento de Consentimiento Informado será firmado por él, además de por sus padres o representante legal. Cuando se trate de menores no incapaces ni incapacitados, pero emancipados o con 16 años cumplidos, no cabe prestar el consentimiento por representación o sustitución.

En los casos de niños menores de 12 años, es recomendable valorar su capacidad de comprensión de la información respecto de su proceso y/o de los procedimientos que se van a realizar, aunque corresponda a sus padres o representante legal la firma del documento de Consentimiento Informado.

En incapacidad relativa, basada en aspectos socio-culturales u otros motivos, es el médico quién tiene que determinar el alcance de la capacidad de comprensión de la información previa al consentimiento.

Si, a juicio del facultativo, el paciente, aún siendo mayor de edad, no tuviera capacidad de discernimiento para decidir acerca de un procedimiento, debe requerirse el Consentimiento Informado de los parientes o allegados más próximos, a quien legalmente correspondería la representación.

¿CÓMO SE DEBE DAR LA INFORMACIÓN?

Según Broggi 1998; Zavala 2002 y Gracia 1995 debe darse verbal y escrita.

La información, tanto verbal como escrita, es una parte del acto asistencial. NO SE PUEDE PEDIR CONSENTIMIENTO INFORMADO SIN HABER EXISTIDO PREVIAMENTE UNA INFORMACIÓN ADECUADA.

El lenguaje que debe emplearse en la información verbal, debe adecuarse a las características de cada paciente, a su edad, a su nivel cultural y a su capacidad de comprensión ("simple, inteligible y leal")