Evaluación de la ganancia de peso en niños que fueron alimentados con lactancia materna exclusiva (página 2)

• Estos nutrientes se absorben más rápidamente que en cualquier otra leche. La leche humana es el alimento ideal para los primeros meses de vida.

• La leche materna proporciona todo el agua que el lactante necesita, aún en climas cálidos y secos.

• El contenido de nutrientes es adecuado a la inmadurez renal y digestiva del recién nacido, para el crecimiento y la madurez cerebral, y como sustrato para los cambios de composición corporal que se producen durante el primer año de vida.

• Es preferible no dar al niño ninguna otra leche ni ningún otro alimento ni líquido que no sea leche materna, ya que éstos pueden disminuir la ingesta láctea.

• Estos líquidos pueden contaminarse con gérmenes del agua, los biberones o utensilios, pudiendo causar infección y/o pueden estar demasiado diluidos pudiendo causar desnutrición, y es posible que no contengan suficiente cantidad de vitamina A.

• El lactante puede presentar, al consumir otros alimentos o leches, alergias, dificultades para digerir, diarrea (que puede ser persistente), erupciones o algún otro síntoma (15).

La progresiva industrialización llevó a que la mujer comenzara a formar parte de la fuerza laboral, modificando así su rol de ama de casa y madre.

En países industrializados, aunque hay escasa práctica de lactancia materna, son muy bajas las tasas de mortalidad infantil por diarreas infecciosas y desnutrición infantil.

Sin embargo, enfrentan las llamadas "patologías del desarrollo" (obesidad, aterosclerosis, diabetes, enfermedades inmunológicas), cuyo comienzo podría ubicarse en la infancia.

La mayoría de las mujeres, en diferentes países, señala insuficiente producción láctea como la razón principal para interrumpir la lactancia. En 1991, The Royal Collegue of Midwives publicaba, que según las encuestas, las madres dejan de lactar a sus hijos, en su gran mayoría por hipogalactia (baja producción láctea), pero se debe saber que no es una enfermedad ni una deficiencia natural sino la consecuencia de un cúmulo variado y complejo de motivaciones psicológicas, sociales, económicas y culturales, junto con creencias, mitos y tabúes (13).

Un estudio realizado por Heath (Nueva Zelanda, 2002), en el cual se investigaron las prácticas alimentarias durante el primer año de vida en los hijos de 74 madres blancas, sugirió que la intención de amamantar en las mujeres aumentó la probabilidad de iniciación exitosa de la lactancia materna. Las madres que refirieron tener una insuficiente producción láctea mostraron tendencia a una duración más breve de la lactancia materna exclusiva.

En el mencionado estudio, los resultados fueron los siguientes: el 45% de los niños recibió alimentos no lácteos antes de los 4 meses de vida y 69% consumió leche no modificada antes de los 12 meses de edad.

Entre las madres, el 88% inició la lactancia, 42% amamantó a sus hijos en forma exclusiva a los 3 meses y 34% amamantó en forma parcial a los 12 meses.

La educación terciaria y la alimentación exclusiva con leche materna en el primer mes se relacionaron con una mayor duración de la lactancia materna, en tanto que la percepción de amamantar en público como un hecho vergonzoso se asoció con una duración menor de la lactancia.

Las tasas de inicio de la lactancia, a pesar de ser más altas que en muchos países occidentales, aún se encontraron por debajo de las recomendaciones actuales.

Dicho estudio permite concluir que se debería enseñar a las madres como pueden aumentar la cantidad de leche producida e informarles sobre la importancia de no introducir alimentos no lácteos antes de los 6 meses de vida del niño y, la leche de vaca, no antes de los 12 meses (16).

Cuando disminuye la ingesta calórica por parte de la madre, reduce bruscamente la producción láctea. Esta situación puede observarse en mujeres con diferentes estados de nutrición, estimándose más grave en mujeres con bajo peso o desnutrición.

En mujeres que fuman durante el embarazo y, por lo menos, durante los primeros seis meses después del parto, la duración de la lactancia es menor que en las mujeres no fumadoras.

A los 6 meses de edad, los hijos de mujeres fumadoras persistentes presentan mayor proporción de fallas en el crecimiento que los hijos de las no fumadoras. Se ha sugerido que la nicotina podría tener un efecto negativo sobre los niveles plasmáticos de prolactina, además de las probables consecuencias adversas en el niño.

Está comprobado que el alcohol también se concentra en la leche, pudiendo inhibir la lactancia y perjudicar el desarrollo cerebral del recién nacido. Por lo tanto, el tabaco y el alcohol están expresamente contraindicados durante la lactancia (13).

Motivos de hipogalactia (baja producción láctea)

• El bebé recibe otra leche o bebida u otro alimento, con lo cual, está menos tiempo en el pecho materno, produciendo menor estímulo de succión y, por consiguiente, menor secreción láctea.

• Confusión de pezón, por el uso de chupete o biberón. La posición de la lengua conspira contra una buena succión.

• Mala prendida: si el bebé está colocado en forma incorrecta, la extracción será insuficiente.

• Baja frecuencia de mamadas. A veces es necesario despertar al niño para comer.

• Poco tiempo en cada pecho, generando un vaciamiento incompleto de la mama.

• Agotamiento materno: se debe indicar descanso a la madre, fundamentalmente en los primeros tiempos.

• Alimentación materna inadecuada: la madre deberá evitar dietas restrictivas y recibir un adecuado aporte hídrico (4).

Comienzo temprano del amamantamiento

El niño debe ser puesto al pecho por primera vez cuando su estado físico y el de su madre lo permitan. Se recomienda que el primer contacto del recién nacido e inicio de la lactancia se produzcan dentro de la primera hora de vida, debido a que la duración de la lactancia se asocia con la precocidad de este primer contacto.

El niño debe ser puesto a mamar después que se le aspiraron las secreciones y se lo identificó. También es importante que el niño permanezca en la misma habitación que su madre.

Cuando el bebé está despierto, la primera mamada suele durar bastante tiempo.

Durante los primeros días de vida, es importante animar a la madre a ofrecer el pecho con frecuencia (entre 8 y 12 veces por día), siempre que el bebé muestre signos de hambre (chupeteo, bostezo, movimientos de búsqueda o de las manos a la boca), sin esperar a que llore desesperadamente, ya que el llanto excesivo es un signo tardío de hambre. Se mantendrá el bebé al pecho, todo el tiempo que lo desee.

Los lactantes que no piden con frecuencia deben ser despertados y estimulados para ofrecerles el pecho, al menos cada 4 horas.

La succión temprana de los pechos tiene varias ventajas:

• Produce contracciones uterinas que facilitan la rápida expulsión de la placenta y una más pronta recuperación del tamaño uterino.

• Previene hemorragias posparto.

• Se vacían precozmente los colectores facilitando de esta manera el flujo posterior de leche.

• Estimula una bajada de leche más precoz.

• Previene la tensión láctea (4).

Dificultades en el amamantamiento

Problemas físicos maternos

• Tensión láctea: situación molesta y, a veces, muy dolorosa que se presenta del segundo al cuarto día posparto. Consiste en la retención de leche no evacuada, con una intensa congestión sanguínea.

Si se prolonga, la compresión de los alvéolos puede atrofiarlos y disminuir la ulterior producción láctea.

La práctica en algunas maternidades de llevar al niño al pecho tardíamente, y, luego cada 3 y ½ – 4 horas sería la responsable de su aparición.

La tensión láctea nunca debe ser un motivo de destete (13).

• Grietas del pezón: son muy dolorosas. Suelen ser causa de abandono de la lactancia.

Tienen como causa predisponente los pezones delicados en mujeres de tez blanca. Las causas desencadenantes más importantes son la tensión láctea, y el llevar un niño al pecho muy hambriento.

La tensión láctea favorece la formación de grietas por abombamiento de la mama con posterior aplanamiento del pezón, logrando así que al bebé se le dificulte la toma y muerda el pezón tratando de introducirlo en su boca

Si hay tensión láctea se debe tratarla y revertirla (13) (14).

• Taponamiento de conductos: se manifiesta con zonas endurecidas y dolorosas en el pecho y, posteriormente se agregan enrojecimiento y calor locales.

Se producen por vaciamiento incompleto, por lo que se indica cambiar de posición y aumentar la frecuencia de mamadas.

Luego que el niño terminó de mamar, se deberá extraer manualmente la leche tratando de evacuar los conductos taponados (11) (13).

• Mastitis: es un proceso infeccioso del tejido que rodea a la glándula mamaria, como complicación de grietas o fisuras del pezón.

Se manifiesta con síntomas locales y generales: dolor, congestión, eritema local, fiebre y malestar general. Generalmente es unilateral.

La infección suele ser periglandular y no afecta a los alvéolos. Puede complicarse con un absceso mamario.

Se recomienda vaciar frecuentemente la mama así como administrar antibióticos y analgésicos o antiinflamatorios no esteroides.

No contraindica la lactancia materna, excepto que se detecte la presencia de pus en la leche materna.

• Absceso mamario: se produce por una mastitis tratada en forma inadecuada y/o tardía. Se debe efectuar drenaje quirúrgico y administrar antibióticos y antiinflamatorios no esteroides.

• Pezones planos o umbilicados: no diagnosticados ni tratados previamente (11).

• Cirugías de mamas: los implantes son retromamarios, por lo tanto, no producen daño al tejido glandular. En cambio, la cirugía reductora puede ocasionar dificultades por lesión del tejido mamario o de su inervación que se solucionan amamantando más frecuentemente (11).

Problemas del bebé

Pueden tratarse de niños hipotónicos o recién nacidos con succión débil por pasaje de drogas sedantes administradas a la madre durante el trabajo de parto. En estos casos, se indicaría la extracción manual o mecánica para estimular la bajada de leche.

También se puede producir rechazo por dolor, como fractura de clavícula, torticolis congénita, hematoma del esternocleidomastoideo, etc. (11).

Problemas del proceso

• Reflejo de eyección inhibido: producido por dolor exagerado, estrés o mala técnica alimentaria. Se aconseja extraer algo de leche previamente y cambiar de posición.

• Disfunción oral motora: primaria, por inmadurez o daños neurológicos, o secundaria, por la "confusión de pezón" que produce el uso de chupetes y biberones.

• Problemas de vínculo: rechazo materno, hijo no deseado, etc.

• Crisis de lactancia: hipogalactias transitorias que se presentan al final del puerperio y fines del tercer mes. Se solucionan con mayor frecuencia de tomas, apoyo y descanso materno (14).

Situaciones especiales que interfieren en la lactancia materna

Situaciones del niño

• Galactosemia: contraindica en forma completa y permanente la lactancia materna, debido a que el niño carece de la enzima que metaboliza la galactosa.

• Fenilcetonuria: condición permanente que contraindica parcialmente la lactancia, ya que la leche materna contiene niveles bajos de fenilalanina. Por lo tanto, un niño con fenilcetonuria puede recibir leche materna complementada con fórmulas especiales sin fenilalanina, siempre y cuando se monitoreen periódicamente sus valores.

• Lesiones orales del niño por herpes simple: contraindica el amamantamiento en forma transitoria y completa, mientras el niño presente lesiones, por el riesgo de contagio.

La madre puede extraer su leche y dársela al niño (4).

Situaciones de la madre

• Situaciones personales: madre en cuidados intensivos, psicosis, depresión severa, enfermedad mental severa hacen que la lactancia pueda estar contraindicada en forma transitoria o permanente, ya que pueden poner en riesgo el bienestar de la madre y del niño (4).

• HIV – SIDA: el virus puede pasar a través de la leche, pudiendo contagiar al niño si éste no se contagió durante la gestación.

La OMS recomienda no abandonar la lactancia en los países en vías de desarrollo por ser crucial para la supervivencia infantil, es decir, el riesgo de morir el niño de SIDA debido al amamantamiento debe ser balanceado con el riesgo de morir por otras enfermedades si no es amamantado (1) (13).

• Cáncer: la continuación de la lactancia depende del estado general y del tipo de tratamiento que esté recibiendo la madre.

Las drogas de los tratamientos quimioterápicos y los isotopos radioactivos pasan a la leche, pudiendo perjudicar al niño, por lo tanto, contraindican la lactancia materna.

Amamantar luego de un cáncer mamario no representa riesgo alguno (4).

• Varicela – zoster: contraindica transitoriamente el amamantamiento durante el periodo sintomático (17).

• Herpes simplex virus: puede contraindicar el amamantamiento en forma parcial y transitoria por la mama infectada. Sólo se acepta la lactancia durante infección activa tomando medidas higiénicas y en ausencia de lesiones herpéticas vesiculares .

Si hay lesiones labiales, se deberá usar protección hasta que desaparezcan las mismas (17).

• Drogadependencia: contraindica la lactancia en forma permanente en madres que continúan al mismo tiempo con el consumo de drogas.

La cocaína pasa a la leche y permanece por un periodo de 24 – 36 horas, no siendo el neonato capaz de metabolizarla (1).

• Tuberculosis: puede contraindicar en forma temporaria el amamantamiento.

El neonato debe ser tratado y sólo puede recibir la lactancia protegiéndolo del contacto con las vías aéreas de la madre (4).

• Hepatitis C (4).

• Insuficiencia renal: si la madre está en tratamiento con diálisis, no se recomienda la lactancia materna debido al gasto energético que supone (18).

Situaciones que no representan contraindicación para la lactancia materna

• Infecciones frecuentes de la madre: resfrío, gripe, diarrea, cólera, fiebre tifoidea, amigdalitis, endometritis, etc., pueden contagiar al niño durante la incubación por el contacto personal, pero cuando se evidencian la madre produce anticuerpos que pasan a la leche, brindando protección específica contra las mismas.

• Hepatitis: la hepatitis A no contraindica la lactancia. La hepatitis B tampoco es una contraindicación, siempre y cuando el niño reciba al nacer, inmunoglobulinas y la vacuna correspondiente y la madre no presente enfermedad activa al momento del nacimiento del niño.

• Epilepsia: no representa una contraindicación de la lactancia, pero deben tenerse en cuenta los efectos adversos de los medicamentos sobre el niño, ya que puede presentar somnolencia y alimentarse de manera suficiente.

• Citomegalovirus (CMV): la leche materna contiene anticuerpos que protegen al lactante de la infección por CMV, por lo tanto, no contraindica la lactancia materna.

En periodos agudos de infección se recomienda amamantar con prudencia.

La leche humana infectada con CMV es virulenta en prematuros, ya que presentan deficiencia de anticuerpos transplacentarios (17).

Medicamentos durante la lactancia materna

Drogas contraindicadas en mujeres que amamantan

• Antineoplásicos e inmunosupresores.

• Aspirinas y salicilatos en altas dosis.

• Sales de oro.

• Ciertos antibióticos.

• Cocaína, marihuana y morfina (4).

Drogas desaconsejadas porque pueden inhibir o disminuir la producción de leche

• Diuréticos tiazídicos.

• Anticonceptivos con estrógenos.

• Anticolinérgicos.

• Alcohol.

• Nicotina.

• Descongestivos/antihistamínicos (4).

Lactancia materna y trabajo de la madre fuera del hogar

El equipo de salud perinatal debe informar adecuadamente y apoyar a la madre y la familia para que el trabajo de la madre fuera del hogar no sea motivo de abandono del amamantamiento.

Mientras está en el trabajo, la madre puede extraerse leche en forma regular (cada tres horas, aproximadamente) para mantener una normal producción láctea y evitar las congestiones mamarias, el taponamiento de conductos y la mastitis. Cuando está en el hogar, debe aprovechar ese tiempo para darle sólo leche materna a su bebé (antes de salir, al regresar, días de descanso, etc.).

La extracción de leche puede ser manual o mecánica (con extractores manuales o eléctricos). Los sacaleches manuales tipo bocina pueden dañar el pezón y tienen mayor riesgo de contaminación (13).

Situación de la lactancia materna en Argentina

Dada la importancia de la lactancia materna para la salud de la población y que su promoción es una actividad ineludible del sector salud, es imprescindible conocer su situación a nivel nacional, regional y en los diferentes subgrupos socioeconómicos. El conocimiento de sus características y prevalencias servirá para implementar estrategias orientadas a promover su práctica y mejorar las características de la misma, hacia una lactancia materna óptima, en cuanto a duración como así también a calidad.

Según la Encuesta Nacional de Nutrición y Salud, realizada durante el año 2007, el 95,4% de los niños recibió lactancia materna al nacimiento, observándose frecuencias similares entre las diferentes regiones, mientras que sólo el 4,6% nunca fue amamantado.

Los motivos principales del no inicio de la lactancia, referidos por las madres fueron "me quedé sin leche" (38%), "me enfermé" (18%), "problemas en el pezón" (14%), "el bebé no se prendió" (9%), "el bebé se enfermó" (6%) y "me lo indicó el médico" (4%).

El inicio de la lactancia materna se vió influenciado por el peso al nacer, siendo los porcentajes de inicio más elevados a mayor peso al nacer. Entre los niños nacidos con menos de 2000 g, el inicio de la lactancia fué del 86,5%, mientras que en los niños con 2500 g o más, el inicio de la lactancia materna alcanzó el 95,8%.

Según las madres, la edad media de abandono de la lactancia materna fue de 7 meses. El 25% de las madres de los niños del país había abandonado la lactancia al cuarto mes, en tanto que el 50% fué amamantado durante al menos 7 meses, siendo estos valores, similares en las diferentes regiones del país, aunque en el Gran Buenos Aires y la región Pampeana las edades de abandono de la lactancia materna son más

tempranas que en otras regiones, no existiendo diferencias significativas entre ellas.

Las principales razones de abandono de la lactancia fueron diferentes según la edad a la que los niños fueron destetados, pasando de "me quedé sin leche", siendo ésta la más importante en el grupo de madres de bebés de 0 a 3 meses, a múltiples razones a mayor edad de los niños.

Entre los 4 y 6 meses la segunda causa más importante de abandono fue "tuve que salir a trabajar" que también fue una de las más importantes para todos los niños de entre 7 y 18 meses.

Por último, es importante remarcar el aumento progresivo de abandono de la lactancia por "indicación del médico", a medida que aumenta la edad de los niños (7).

3.2 Fórmulas infantiles

La Organización Mundial de la Salud recomienda lactancia materna exclusiva hasta el sexto mes de vida del niño, debiendo ser complementada con alimentos, a partir de esa edad, y continuar así hasta los dos o más años, ya que, indudablemente, la leche materna es el alimento ideal durante los primeros meses de vida, debido a las innumerables ventajas que representa para el niño por sus características nutricionales, inmunológicas, psicoafectivas, etc. (2).

Sin embargo, existen circunstancias en las cuales no puede llevarse a cabo la lactancia materna:

• Rechazo absoluto o incapacidad de la madre para amamantar a su hijo.

• Enfermedades de la madre o del niño que la contraindiquen de forma parcial o completa.

• Producción láctea insuficiente.

• Medicamentos administrados a la madre que puedan ocasionar daño al niño.

Con el fin de complementar o suplir la lactancia, la industria ha desarrollado, a partir de la leche de vaca, diversos tipos de fórmulas infantiles (19).

Tipos de fórmulas infantiles

• Fórmulas infantiles: productos diseñados para la alimentación con biberón de los lactantes.

Son alimentos adecuados como sustitutos parciales o completos de la leche materna, en la satisfacción de los requerimientos nutricionales de los lactantes (20).

• Fórmulas de inicio: fórmulas derivadas de la leche de vaca que cubren por sí solas todas las recomendaciones de lactantes sanos, nacidos a término durante los primeros seis meses de vida, pudiendo también utilizarse junto con otros alimentos desde los seis meses hasta el año.

Están modificadas en cuanto a calidad, cantidad y tipos de nutrientes, con el fin de asemejarlas a la leche humana y/o adaptarlas a la inmadurez renal y digestiva del recién nacido, mejorando la digestibilidad y disminuyendo la carga renal de solutos (19) (21).

• Fórmulas de continuación: son fórmulas también derivadas de la leche de vaca, con modificaciones adaptadas a las necesidades del niño desde los seis hasta los doce meses como parte de una alimentación diversificada.

Según la European Society of Pediatric Gastroenterology and Nutrition (ESPGAN), pueden administrarse hasta los tres años, con ventaja sobre la leche de vaca (10) (21)

• Leche modificada: según el Código Alimentario Argentino, es "la leche que, tal ser sometida a tratamientos especiales, o por adición de nutrientes o sustitución parcial de alguno de los propios, transforma sus propiedades físicas y/o altera la relación porcentual de sus constituyentes" (21).

Características de las fórmulas infantiles

• Deben cubrir las necesidades nutricionales del niño asegurando su normal crecimiento y desarrollo.

• Deben adaptarse a los límites de tolerancia para proteínas y electrolitos.

• No pueden contener harina ni estar acidificadas.

• Deben ser isotónicas y, por lo tanto, deben evitarse los excesos de minerales (20).

Composición nutricional de las fórmulas infantiles

Energía

Para un crecimiento con moderado depósito de grasa, se debe tener en cuenta una relación calórica proteica adecuada asegurando un máximo aprovechamiento de las proteínas ingeridas en su función específica.

Para fórmulas de inicio, se recomienda un margen de 64 – 72 kcal/100 ml, basado en el contenido medio de calorías de la leche humana, mientras que para las fórmulas de continuación el aporte debe ser de 60 – 85 kcal/ml, ya que el lactante a los seis meses regula mejor su apetito.

Cerca del 50% de las calorías deberán ser aportadas por las grasas, aportando así

la energía necesaria para el lactante sin aumentar la osmolaridad de la fórmula (1) (10).

Comparación del aporte calórico de las diferentes leches y fórmulas (1)

Proteínas

El contenido de proteínas debe ser de 1,2 – 1,9 g/100 ml para las fórmulas de inicio y 2,1 – 3,1 g/100 ml para las fórmulas de continuación. Este contenido deberá proveer la cantidad de nitrógeno y aminoácidos esenciales necesarios para permitir el crecimiento y mantenimiento del organismo (10) (20).

Las proteínas de las fórmulas infantiles obtenidas a partir de leche de vaca difieren del contenido proteico de la leche humana, en cantidad y calidad. El lactosuero de la leche humana está compuesto por alfa lactoalbúmina, lactoferrina, lisozima e inmunoglobulinas, mientras que en la leche de vaca predominan las beta lactoglobulinas y otras albuminas bovinas, ausentes en la leche humana (21).

Debido a la inmadurez renal y digestiva del lactante en sus primeros meses de vida, se modifican no sólo la cantidad de proteínas sino también la relación caseína/proteínas del suero (20).

Las fórmulas infantiles pueden tener predominio de proteínas del suero (base de leche de vaca y proteínas del suero desmineralizadas), lográndose una relación suero/caseína de 60/40 y así asemejarse más a la leche humana, o tener predominio de caseína, con menor semejanza.

Aunque se usen proteínas del suero de la leche de vaca, el perfil de aminoácidos será diferente (21).

Las fórmulas infantiles con predominio de seroproteínas contienen altas cantidades de treonina, metionina y lisina, respecto de la leche humana y, en las fórmulas donde predomina la caseína, los aminoácidos aromáticos (fenilalanina y tirosina) y ramificados (leucina, valina e isoleucina) se encuentran en exceso. Los aminoácidos limitantes de las fórmulas a base de leche de vaca son triptófano y cisteína.

Para que el patrón de aminoácidos se asemeje al de la leche humana, se pueden adicionar aminoácidos aislados en forma de L – aminoácidos (20) (21).

Comparación del aporte proteico de las diferentes leches y fórmulas (1)

Grasas

Las grasas aportadas por las fórmulas difieren en cuanto a calidad, a las grasas de la leche humana, si bien son similares en cantidad (1).

Para las fórmulas de inicio, los organismos internacionales recomiendan 40 – 55% de las calorías totales aportado por grasas, mientras que en las fórmulas de continuación deben cubrir aproximadamente 35% del total de calorías, debido a que, a partir de los seis meses, los niños incorporan alimentos complementarios (13) (23).

En la leche humana, el ácido palmítico se encuentra esterificado en posición 2 de los triglicéridos. En cambio, en la mayoría de las fórmulas infantiles, se representa en posiciones 1 y 3 de los triglicéridos, siendo esto desfavorable ya que interfiere en la absorción de lípidos y de calcio.

Para la suplementación de las fórmulas con ácidos grasos linoleico y linolénico, que son esenciales y se encuentran en forma natural en la leche humana, se han establecido niveles de adición contemplando un rango mínimo para prevenir deficiencias y un nivel máximo teniendo en cuenta los posibles efectos adversos. Se establecen 300 – 1200 mg/100 kcal para ácido linoleico y un mínimo de 50 mg/100 kcal para ácido linolénico, a fin de lograr una relación de 5 a 15 partes de ácido linoleico por una parte de linolénico.

Con el objetivo de mejorar la absorción lipídica de las fórmulas para lactantes, la grasa láctea es parcialmente reemplazada por aceites vegetales (1) (23).

Aunque la adición de ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga no logra igualar a la leche humana en composición, numerosas publicaciones muestran influencia en el crecimiento y desarrollo neurológico de niños prematuros alimentados con fórmulas enriquecidas con estos ácidos grasos, en tanto que en niños nacidos a término no está claramente definida la necesidad de esta adición, pero no sería perjudicial incorporarlosen cantidades similares a las encontradas en la leche materna (23).

En cuanto a los ácidos grasos saturados, monoinsaturados y trans, se establece para ácidos láurico y mirístico, una concentración no mayor al 20% por su posible efecto aterogénico, para el ácido eurúcico, menos del 1% del total de grasas. Para ácidos grasos trans, un valor máximo de 3%, considerando que 40 – 50% del contenido graso de las fórmulas proviene de este tipo de ácidos grasos.

Algunas fórmulas contienen agregado de triglicéridos de cadena media (TCM), los cuales provienen principalmente del aceite de coco y palma, en cantidades similares a las encontradas en la leche humana. Éstos tienen la ventaja de absorberse sin necesitar de las sales biliares para ser emulsionados.

Las fórmulas infantiles deben permitir una absorción de las grasas del 85% o más.

Esto se puede lograr cuando la cantidad de ácido esteárico es menor al 10% del total de ácidos grasos de los triglicéridos (21).

Comparación del aporte lipídico de las diferentes leches y fórmulas (1)

Carbohidratos

El contenido debe ser de 5,4 – 8,2 gr/100 ml para las fórmulas de inicio y 5,7 – 8,6 gr/100 ml para las fórmulas de continuación (10).

La lactosa debe ser el principal carbohidrato de las fórmulas, al igual que en la leche humana y, el resto, debe estar constituido por maltodextrinas y glucosa, mientras que la sacarosa es desaconsejada por la ESPGAN para las fórmulas de inicio (21).

Para fórmulas de continuación, la ESPGAN recomienda, además de los anteriores, sacarosa, fructosa o miel en una cantidad no superior al 20% del total de carbohidratos.

En las fórmulas de inicio, se indica almidón pre cocido y pre gelatinizado libre de gluten en una proporción menor o igual al 30% del total de carbohidratos o 2 gr/100 ml mientras que para fórmulas de continuación no hay una cantidad máxima determinada (1).

Comparación del aporte de carbohidratos en las diferentes leches y fórmulas (1)

Suplementación de las fórmulas infantiles

Hierro

La anemia por deficiencia de hierro es uno de los desórdenes nutricionales más comunes a nivel mundial en la población infantil, debido a que las reservas del mineral en el lactante se agotan luego de los seis meses de vida. Además, a esta edad, las necesidades de hierro del niño prácticamente se equiparan con las de un adulto, siendo la capacidad gástrica del niño muy diferente, lo que dificulta el aporte del mineral a través de los alimentos (1).

Numerosos estudios muestran que la deficiencia de hierro y la anemia pueden poner en riesgo el desarrollo psicomotor del niño ya que parte de su crecimiento y desarrollo coincide con un periodo de alta prevalencia de la anemia por deficiencia de hierro (21).

El hierro, si bien se encuentra en cantidades muy similares en la leche humana y en la leche de vaca, su biodisponibilidad en la leche materna es mucho mayor, debido a la presencia de lactoferrina, mientras que en leche de vaca, hay baja biodisponibilidad.

El bajo contenido de ácido ascórbico interviene en esta baja biodisponibilidad, ya que no optimiza la absorción del hierro (1).

La Academia Americana de Pediatría desde hace más de 30 años aconseja el uso de fórmulas fortificadas con hierro para prevenir su deficiencia. Sin embargo, es aún incierto el nivel de fortificación (20).

Debe tenerse en cuenta la cantidad de hierro con respecto al contenido de zinc y cobre en la fórmula, ya que un exceso de hierro inhibe la absorción de cobre y zinc y viceversa. Se recomiendan dos partes de hierro por una de zinc (1).

No se considera necesaria la fortificación con hierro en fórmulas de inicio para niños nacidos a término, debido a las reservas que posee el lactante mientras que sí es necesaria en fórmulas para niños prematuros (2).

En las fórmulas a base de proteína de soja se recomienda una adición de hierro mayor respecto a las de proteínas de leche de vaca, debido a su menor biodisponibilidad dada por la presencia de fitatos (21).

Comparación del aporte de hierro y ácido ascórbico en las diferentes leches y fórmulas (1)

Zinc

Los lactantes, debido a su rápido crecimiento, presentan elevados requerimientos de este mineral.

Aunque el contenido de zinc en la leche humana es menor que en la leche de vaca, su biodisponibilidad en la primera es mayor, por lo que los lactantes alimentados en forma natural no presentan deficiencias.

Se recomienda un contenido de zinc en las fórmulas no inferior a 0,5 mg/100 kcal ni superior a 1,5 mg/100 kcal ya que un exceso de zinc podría interferir en la absorción de hierro y cobre (1) (21).

Comparación del aporte de zinc en las diferentes leches y fórmulas (1)

Calcio y fósforo

Ambos son fundamentales en la formación de la matriz ósea. Además, el calcio interviene en la contracción muscular y la conducción del impulso nervioso, mientras que el fósforo cumple importantes funciones metabólicas, formando parte de los fosfolípidos,

los ácidos nucleicos y el adenosín tri fosfato (ATP) (21).

Es importante lograr una relación calcio/fósforo entre 1 y 2, debido a que el exceso de fósforo se asocia con tetania por hipocalcemia, defectuosa mineralización ósea y cambios en la ecología intestinal.

La leche humana, si bien aporta bajo contenido de fósforo, al relacionarlo con el calcio se logra una óptima relación Ca/P de 2, que permite cubrir las necesidades mínimas del lactante, mientras que la mayoría de las fórmulas infantiles, tanto las de inicio como las de continuación, presentan una relación Ca/P de entre 1,3 y 1,4, y en muchos casos llega a ser de 2. La leche de vaca presenta un alto contenido de calcio proporcional al alto aporte de fósforo, obteniéndose una relación Ca/P de 1,5 (1).

Comparación del aporte de calcio y fósforo en las diferentes leches y fórmulas (1)

Taurina

Es un importante aminoácido que interviene en el desarrollo del sistema nervioso central y la retina y en la conjugación de ácidos biliares, favoreciendo la absorción de las grasas. Su precursor es la cisteína (1).

Ambos aminoácidos se encuentran en bajas concentraciones en las fórmulas derivadas de la leche de vaca y no pueden ser sintetizados en niños prematuros debido a la inmadurez de su sistema enzimático. Por lo tanto, se recomienda la suplementación de las fórmulas para prematuros con estos aminoácidos.

Según la ESPGAN, mientras no haya evidencia clínica definida, no tiene objeto la suplementación obligatoria con taurina en fórmulas para niños nacidos a término sanos.

Sin embargo, recomienda una adición opcional no superior a 12 mg/100 kcal (21).

Comparación del aporte de taurina de las diferentes leches y fórmulas (1)

Nucleótidos

Intervienen en la formación del ácido desoxirribonucleico (ADN) y del ácido ribonucleico (ARN) y en otras funciones de biosíntesis.

En la leche humana, los principales nucleótidos son citidina (CMP), adenosina (AMP), inosina (IMP) y guanosina (GMP), mientras que en la leche de vaca contiene orotato (20).

Los principales beneficios de la suplementación con nucleótidos son:

• Estimulación de la inmunidad celular y humoral.

• Desarrollo de una flora intestinal con predominio de bifidobacterias.

• Aumento de la biodisponibilidad del hierro.

• Mayor absorción de los ácidos grasos poliinsaturados de cadena largo y aumento del colesterol HDL.

Sin embargo, los organismos internacionales consideran necesario profundizar los conocimientos mediante la realización de estudios a largo plazo y recomiendan una adición opcional de nucleótidos en cantidades no superiores a 5 mg/100 kcal (21).

Comparación del aporte de nucleótidos de las diferentes leches y fórmulas (1)

Prebióticos (oligosacáridos)

En general, en los lactantes alimentados a pecho, el contenido de oligosacáridos de la leche humana produce un efecto bifidogénico, estimulando el crecimiento de bifidobacterias y lactobacilos, y haciéndolos menos susceptibles a infecciones, mientras que los niños alimentados con fórmulas desarrollan una flora rica en enterobacterias y organismos Gram negativos.

Se adicionan fructooligosacáridos o galactooligosacáridos a las fórmulas infantiles para imitar el efecto de la leche humana. Estos compuestos pueden incrementar el contenido de bifidobacterias de la materia fecal y producir heces más blandas.

A pesar de esto, la ESPGAN sostiene que se necesita seguir estudiando y analizando el tema y que aún no se pueden establecer recomendaciones en el uso de oligosacáridos (21).

Probióticos

Además de oligosacáridos prebióticos, otra de las estrategias para modular la microflora intestinal del lactante, estimulando el crecimiento de bifidobacterias, e inhibiendo otras especies potencialmente patógenas es la administración oral de probióticos, que son microorganismos que se ingieren con el fin de obtener un efecto beneficioso, independiente del valor nutritivo intrínseco, lográndose una mejoría del balance microbiano intestinal.

Los componentes más frecuentemente utilizados como probióticos son lactobacilos o bifidobacterias, cuya adición a las fórmulas infantiles se ha llevado a cabo durante muchos años con fines tecnológicos y, más recientemente con el fin de promover la salud del lactante evitando la proliferación de posibles patógenos.

Los fines principales del uso de probióticos en la alimentación infantil son:

• Prevención y tratamiento de diarreas infecciosas.

• Modulación del sistema inmune.

• Mejoramiento de la tolerancia a la lactosa.

• Acción protectora intestinal (22).

Efectos adversos por el manejo de fórmulas infantiles

La alimentación infantil a través de fórmulas puede causar efectos a mediano y largo plazo. Se debe ser prudente en su manejo, debido a los riesgos potenciales que puede causar su utilización.

Los efectos adversos por mala utilización, si bien atañen al consumidor, se pueden producir por falta de información adecuada por parte del equipo de salud en la indicación de las fórmulas (1).

Reconstitución inadecuada

• Por mal uso de la medida adjunta, uso indebido de la medida correspondiente, o incorporación de polvo en forma aproximada.

• Por incorrecta elección del agua: la fórmula debe ser preparada en agua potable, en condiciones de salubridad y que no presente contaminación bacteriana. Se debe verificar los constituyentes de la misma, particularmente electrólitos y tóxicos ambientales y si hay sospechas o conocimiento de que el agua potable en determinada zona aporta altas concentraciones de los mismos, se aconseja el uso de aguas envasadas lo más desmineralizadas posibles.

También se debe vigilar el aporte de metales pesados, como aluminio, níquel, plomo y nitratos, debido a sus posibles riesgos de toxicidad e importantes alteraciones metabólicas y nutricionales (1).

Interferencia con la lactancia materna

Muchas veces, la introducción precoz de fórmulas infantiles, especialmente en salas de neonatología, cuando no existe internación conjunta con la madre, o en los primeros días después del parto cuando aún no se ha producido la "bajada de leche", interfiere con la práctica de la lactancia materna, siendo una de las causas más frecuentes de baja producción láctea (1).

Uso indebido de fórmulas para el periodo biológico del niño

• Introducción precoz de fórmulas de continuación en relación con la edad del niño.

• Prescripción de fórmulas especiales en niños sanos, sin motivos que justifiquen su indicación. Por ejemplo, cuando se indican fórmulas sin lactosa, con hidrolizados de proteínas o a base de soja, muchas veces y sin razón, se producen modificaciones en la biodisponibilidad de nutrientes o alteraciones nutricionales con implicaciones enzimáticas (1)

3.3 Alimentación con leche de vaca en menores de un año

En ausencia de la lactancia materna, existen dos alternativas para la alimentación del lactante:

• Uso de fórmulas comerciales modificadas.

• Como última alternativa, cuando no se tiene acceso a las fórmulas, se puede utilizar leche entera adaptada.

Esta última no es la opción más apropiada para la alimentación del lactante. De hecho, la Academia Americana de Pediatría no recomienda el uso de leche entera de vaca durante el primer año de vida del niño (23).

Comparación entre la leche humana y la leche de vaca

Energía

Ambas leches aportan aproximadamente 65 – 70 kcal/100 cc, siendo diferentes los porcentajes de sus nutrientes y la fuente de calorías (23).

Proteínas

En la leche humana, las proteínas aportan el 6 – 7% de las calorías (1,05 – 1,06 gr/100 cc). En la leche de vaca, el 20% de la energía proviene de este nutriente (3,4 gr/100 cc).

Las proteínas del suero constituyen el 60% de las proteínas de la leche materna, en tanto que en la leche de vaca predomina la caseína, representando el 80% sobre el total.

La caseína forma un coágulo difícil de digerir en el estómago inmaduro del lactante, con mayor permanencia gástrica, en tanto que la alfa lactoalbúmina (predominante entre las proteínas del suero) forma coágulos suaves y fáciles de digerir.

La leche materna contiene mayor concentración de los aminoácidos taurina y cistina, que pueden ser esenciales en prematuros y muy importantes para niños nacidos a término (23).

Hidratos de carbono

La lactosa es el principal disacárido de la leche humana, aportando el 40% de las calorías (7,2 g/100 cc) y sólo el 30% en la leche de vaca (4,3 g/100 cc). Esto afectaría la cantidad de bifidobacterias en lactantes no amamantados, ya que la menor proporción de lactosa en la leche de vaca disminuye la acidez en el tubo digestivo, haciéndolos más susceptibles al desarrollo de bacterias potencialmente patógenas (23).

Grasas

Tanto en la leche humana como en la leche de vaca, las grasas aportan el 50%aproximadamente, de las calorías, con diferencias cualitativas en su composición. El ácido graso predominante en ambas leches es el ácido oleico.

El ácido graso esencial linoleico proporciona el 4% de las calorías en la leche humana,y sólo el 1% en la leche de vaca, siendo suficiente para impedir el déficit.

El contenido de colesterol, que es fundamental para la mielinización del sistema nervioso, es de 7 a 47 mg/100 ml en la leche materna y 35 mg/100 ml en la leche de vaca.

Las sales biliares de los lactantes amamantados estimulan una lipasa adicional en la fracción no grasa de la leche materna, contribuyendo de manera importante a la hidrólisis de los triglicéridos lácteos (92% de absorción de las grasas). Esto no ocurre en los niños alimentados con leche de vaca.

La posición relativa de los ácidos grasos de los triglicéridos tiene importancia nutricional, ya que son mejor atacados por las lipasas del tubo digestivo.

En la leche materna, el ácido palmítico ocupa la posición 2 dentro del triglicérido, favoreciendo la absorción del mismo, y, al mismo tiempo, optimiza la absorción de calcio.

La composición química de la leche de vaca tiene el ácido palmítico en posición 3, facilitando que quede libre y se precipite junto con el calcio, ocasionando no sólo la pérdida de calcio, sino de la grasa misma, y, por consiguiente, de energía (23).

En la leche humana, los ácidos grasos saturados representan el 42 – 47% y los insaturados, el 53 – 58% de los ácidos grasos total (relación saturados/insaturados de 45/55). Por el contrario, en la leche de vaca predominan los ácidos grasos saturados en una relación de 65/35.

La leche humana cuenta fundamentalmente con los ácidos grasos oleico, palmítico y linoleico, mientras que en la leche de vaca están presentes el oleico y el palmítico, y también posee ácidos grasos de cadena corta, como butírico, cáprico, caproico y caprílico, que son responsables del olor ácido característico del vómito y la materia fecal del niño.

Además del perfil global de los ácidos grasos, también es importante tener en cuenta la relación entre las series omega 6 y omega 3, que son esenciales para el ser humano. Ambas compiten por la misma enzima, por lo tanto, deben encontrarse en equilibrio para un óptimo aporte.

Cabe destacar que las grasas, principalmente las poliinsaturadas de cadena larga, son esenciales en el neonato, no sólo por el significativo aporte energético, sino también para el óptimo desarrollo y mielinización del sistema nervioso (23).

Minerales

La leche de vaca presenta muchos más minerales que la leche humana, excepto hierro y cobre.

• Hierro: su biodisponibilidad es mayor en la leche humana, a pesar de su escaso contenido, debido a la presencia de lactoferrina, ácido ascórbico y lactosa. En cambio, la leche de vaca es muy pobre en vitamina C, lo cual no favorece la absorción de hierro.

Además, el lactante durante los primeros 4 a 6 meses de vida presenta reservas de hierro que compensan su déficit en la leche humana (23) (24).

• Zinc: en la leche materna presenta una biodisponibilidad más alta que en la leche de vaca. Ésta última contiene tres veces más de calcio y seis veces más de fósforo. A pesar de esto, en los periodos de rápido crecimiento, la leche materna contiene los equilibrios adecuados de estos dos minerales.

• Fluoruros: su concentración en la leche de vaca es el doble que en la leche humana, siendo necesario suplementar al niño con aportes de fluoruros.

• Sodio: su concentración en la leche humana es menor que en la leche de vaca.

La osmolaridad de la leche humana es en promedio de 286 mOsm/l, mientras que la de la leche de vaca es de 400 mOsm/l (23)

Vitaminas

La leche de vaca es insuficiente en vitaminas C y D. La leche materna es apropiada en vitamina C si la dieta de la madre es adecuada, y en vitamina D, salvo que la exposición de la madre a los rayos solares no sea suficiente.

Ambas leches aportan suficientes cantidades de vitaminas A y del complejo B.

La vitamina E se encuentra en mayores cantidades en la leche materna.

El contenido de vitamina K es mayor en la leche de vaca que en la leche humana (26) Consecuencias de la administración de leche de vaca entera

Deficiencia de hierro

Es una enfermedad sistémica, cuya manifestación más sobresaliente es la anemia y constituye la carencia nutricional más extendida del mundo. Continúa exhibiendo una alta prevalencia sobre todo en niños menores de 5 años.

En nuestro país, la alarmante prevalencia de anemia en la población infantil se ha asociado con bajas ingestas de fuentes alimentarias de hierro, así como de alimentos fortificados con este mineral y, fundamentalmente, con la introducción de leche de vaca antes del año de vida (23).

Esta deficiencia puede desencadenarse a partir de los seis meses, ya que a esta edad la leche materna se vuelve deficiente y, al mismo tiempo, las necesidades del lactante aumentan.

El estado nutricional del hierro en los niños alimentados con leche de vaca puede verse afectado por tres mecanismos diferentes:

• El bajo contenido de hierro de la leche de vaca (0,5 mg/l) y, sobre todo, su pobre biodisponibilidad.

• La presencia de factores inhibidores de la absorción del hierro en la leche de vaca.

• La capacidad de la leche de vaca de generar microsangrado intestinal.

La leche de vaca, a pesar de tener mayor aporte de hierro que la leche humana, presenta menor biodisponibilidad y es una fuente pobre en hierro, contribuyendo de manera ínfima con las necesidades del lactante.

Luego de los seis meses, la mayor parte del hierro la proporcionan los alimentos enriquecidos con este mineral, por lo tanto, la cobertura de las necesidades dependerá de la selección de los alimentos complementarios. Si éstos no están enriquecidos en hierro es muy poco probable que un niño alimentado con leche de vaca tenga una ingesta adecuada del mineral.

Además, los niños alimentados con leche de vaca presentan menores cantidades de ferritina que los niños amamantados.

Se ha corroborado que todos los niños normales excretan pequeñas cantidades de sangre en materia fecal y esta pérdida puede aumentar en determinadas circunstancias.

La alimentación con leche de vaca puede ser una de ellas, pudiendo llegar a desarrollar anemia, sobre todo cuando se extiende por largos periodos. La albúmina de la leche de vaca sería la probable causante de este sangrado. En la mayoría de los casos estas pérdidas no se asocian a cólicos, retortijones, heces sueltas o diarrea franca (1) (23).

En lactantes, la fuente más importante de inhibidores de la absorción del hierro es la leche de vaca, debido a la elevada concentración de proteínas bovinas (especialmente caseína) , y de calcio y fósforo. Éstos son inhibidores de la absorción, no sólo del hierro de la leche de vaca, sino también del hierro no hemínico de los otros alimentos que se introduzcan (23).

Alergia e intolerancia a la proteína de la leche de vaca

La alergia y la intolerancia a la proteína de la leche de vaca son reacciones adversas debidas a la interacción entre una o varias proteínas de la leche de vaca y uno o varios mecanismos inmunológicos.

• Alergias: son reacciones mediadas por un mecanismo inmunológico. Suelen ser causadas por reacciones mediadas por inmunoglobulina E (Ig E), inmunocomplejos, o bien, mecanismos celulares.

• Intolerancias: son reacciones mediadas por mecanismos no inmunológicos.

Al momento del nacimiento, el lactante presenta inmadurez del tubo digestivo, como de otros órganos. A su vez, si el niño no es alimentado con leche materna, que posee altas concentraciones de IgA (recubre la cara interna del tubo digestivo), puede quedar susceptible al pasaje de moléculas de significativo tamaño. Esto se relaciona íntimamente con la incorporación prematura de leche de vaca, ya que no sólo no brinda aporte inmunológico sino también expone a la mucosa intestinal a moléculas grandes que la pueden atravesar. En particular, este comportamiento se presenta en las proteínas de la leche de vaca, siendo la lactoglobulina y la lactoalbúmina las que poseen mayor

potencial alergénico. Una vez que atraviesan la membrana del intestino, desencadenan una reacción de respuesta inmunológica, que puede generar manifestaciones clínicas a nivel del aparato respiratorio, digestivo, el sistema inmunológico, el sistema nervioso central y a nivel dérmico.

Los síntomas más frecuentes suelen ser diarrea, sangre en materia fecal, vómitos, cólicos gastrointestinales, negación a la ingesta, eczema, dermatitis atópica, urticaria, angioedema, rinitis alérgica, tos, retraso en el crecimiento y anafilaxia. También puede presentarse constipación, como síntoma no clásico y de aparición más tardía. Estas manifestaciones pueden aparecer en la primera toma de leche de vaca, o bien, los primeros biberones pueden ser bien tolerados. De todas formas, el intervalo entre la introducción de la leche de vaca y la clínica no suele ser superior a una semana.

La sintomatología típica ocurre en un tiempo no menor de 30 – 60 minutos luego de la ingesta de leche de vaca.

La mayoría de los lactantes logra superar los cuadros de alergia o intolerancia luego del año de vida (25).

Sobrecarga renal de solutos

La leche no adaptada para lactantes contiene proteínas y minerales (especialmente, Sodio, potasio y cloruros) en cantidades excesiva respecto a la leche materna, induciendo a una alta carga renal de solutos que puede conducir a una deshidratación hipertónica e hipernatrémica en niños con fiebre o diarrea.

Un niño alimentado con leche humana o con fórmulas infantiles necesitaría 5 o 6 días para perder un 10% de su peso corporal, en tanto que un niño alimentado con leche de vaca podría necesitar sólo 2 a 3 días para alcanzar el mismo grado de deshidratación.

Por esto es evidente que la alimentación con leche de vaca reduce en forma significativa el margen de seguridad frente a un proceso de deshidratación (23).

Tetania por hipocalcemia

La leche de vaca posee mayor cantidad de calcio que la leche humana, pero es su relación con el fósforo de 1:1 en la primera lo que altera su biodisponibilidad.

La deficiente absorción de la grasa vacuna contribuye a la formación de jabones insolubles con el calcio, alterando su absorción y aumentando su pérdida por materia fecal (23).

Diarrea

La posibilidad de su manifestación se debe fundamentalmente a una manipulación incorrecta en la preparación del biberón de los niños. Esto se vincula a la higiene de los utensilios, a la calidad del agua que se utiliza no sólo para higienizar sino también para preparar la leche.

Es importante recordar a los padres que se debe reconstituir la leche antes de cada toma y desechar lo que sobre de cada una de ellas. Además, no debe guardarse la leche reconstituida en un termo o dispositivo similar.

Como alternativa, puede guardarse agua caliente en un termo y mezclar con la leche en polvo y el resto de los agregados justo antes de darle el biberón al niño (23).

Dermatitis amoniacal

Es una irritación producida por el contacto de la piel con los desechos nitrogenados que se pierden por orina. Se caracteriza por un intenso eritema, a veces acompañado de descamación en las superficies de contacto con el pañal (nalgas, genitales, abdomen inferior y área púbica).

Esta dermatitis puede ser provocada o exacerbada por la alergia a la proteína de la leche de vaca, aunque puede presentarse también en niños amamantados en forma exclusiva, por proteínas de la leche de vaca vehiculizadas a través de la leche humana(23).

Adaptación de la leche de vaca

En ciertas situaciones en que la lactancia materna no es posible, la alternativa más conveniente es la administración de fórmulas comerciales. En algunos casos, ésta alternativa tampoco es posible y se debe recurrir a la administración de leche de vaca modificada.

Con estas modificaciones se busca mejorar el perfil energético de la leche de vaca sin diluir y corregir el exceso de proteínas y de ciertos minerales, fundamentalmente los determinantes de la excesiva carga renal de solutos de la leche de vaca. De todas formas, prevalecen deficiencias que son imposibles de mejorar mediante la adaptación, como es el caso del hierro, zinc, y ciertas vitaminas que deben ser suplementadas en la dieta del niño.

Se recomienda siempre utilizar leche entera (3% de grasa), en polvo o fluida, siendo más aconsejable la fluida estéril (23).

Niños de 0 a 6 meses de edad

• Leche entera en polvo fortificada con hierro al 6% (2 cucharaditas tamaño té colmadas) + 5% de azúcar (1 cucharadita tamaño té colmada) + 2% de aceite puro de girasol, maíz, soja u otro (1 cucharadita tamaño café) + 100 cm3 de agua hervida.

• Leche hervida fluida al 50% (50 cm3) + 5% de azúcar (1 cucharadita tamaño té colmada) + 2% de aceite (1 cucharadita tamaño café) en 50 cm3 de agua hervida Leche entera en polvo fortificada con hierro al 8% (3 cucharaditas tamaño té colmadas) + 7 % de azúcar (1 cucharadita tamaño té colmada) + 100 cm3 de agua hervida.

• Leche hervida fluida, diluida a los 2/3 (65 cm3) + 7% de azúcar (1 cucharadita tamaño té colmada) + 35 cm3 de agua hervida (2).

Niños de 6 meses a 1 año

• Leche entera en polvo fortificada con hierro al 12,5% (4 cucharaditas tamaño té colmadas) + 7 % azúcar (1 cucharadita tamaño té colmada) + 100 cm3 de agua hervida.

• Leche hervida fluida, diluida a los 2/3 (65 cm3) + 7% de azúcar (1 cucharadita tamaño té colmada) + 35 cm3 de agua hervida.

Se debe recomendar:

• Calentar sólo la cantidad que se va a utilizar.

• Utilizar un recipiente bien limpio antes de incorporar la leche.

• Calentar la leche e ir revolviendo hasta que comience la formación de espuma. En ese momento retirar del fuego. La leche no debe hervir hasta el punto máximo para evitar la formación de nata e impedir la pérdida de nutrientes, como calcio, vitaminas y proteínas de alto valor biológico (2).

3.4 Crecimiento y desarrollo

Crecimiento

Proceso por medio del cual se incrementa la masa de un ser vivo a través de la multiplicación y/o del aumento del tamaño celular, como consecuencia de factores de crecimiento (25).

Desarrollo

Proceso por el cual los seres vivos logran mayor capacidad funcional de sus sistemas a través de los procesos de maduración, diferenciación e integración de funciones (25).

Factores que regulan el crecimiento y desarrollo

En el crecimiento participa una serie de factores relacionados con el propio individuo y con el ambiente. Éstos en algunas circunstancias favorecen el crecimiento y, en otras, lo retrasan. Por ejemplo, la privación nutricional produce detención del crecimiento por falta de material necesario para la formación de tejidos. En cambio, la falta de higiene puede afectar indirectamente al crecimiento, entre otros mecanismos, por contaminación de fuentes de provisión de agua, con aparición de cuadros infecciosos que generan desnutrición y, como consecuencia, retraso del crecimiento (25).

Factores nutricionales

Se refieren a la necesidad de una adecuada disponibilidad de alimentos y a la capacidad de ser utilizados por el propio organismo, con el fin de asegurar el crecimiento.

La desnutrición es la principal causa de retraso del crecimiento en los países en vías de desarrollo (26).

Factores socioeconómicos

Los niños de clases sociales pobres crecen menos que los que pertenecen a clases más favorecidas. Si bien este fenómeno responde a una asociación multicausal, el solo hechos de contar con pocos recursos económicos tiene implicancias sobre el crecimiento.

Esta situación se extiende a poblaciones de recién nacidos de regiones pobres, donde es mayor la incidencia de recién nacidos de bajo peso (26).

Factores emocionales

Se relacionan con la importancia de un ambiente psicoafectivo adecuado para el niño desde el nacimiento y a lo largo de su crecimiento.

Los estados de carencia afectiva se traducen, entre otras manifestaciones, en una detención del crecimiento (26).

Factores neuroendócrinos

Participan en el funcionamiento normal de un organismo, regulando funciones preexistentes.

Los desequilibrios en la regulación neuroendócrina se manifiestan a través de una aceleración o retraso del proceso de crecimiento y desarrollo.

Todas las hormonas y factores que regulan el crecimiento ejercen su acción a través de mecanismos específicos y a determinadas edades de la vida, tanto en la etapa de crecimiento prenatal como posnatal (25) (26).

Factores genéticos

Ejercen su acción en forma permanente durante el crecimiento, ya que son determinantes del mismo, condicionando no sólo la talla y morfología final del individuo sino también el ritmo y la velocidad del crecimiento.

Los factores nutricionales, socioeconómicos emocionales y neuroendocrinos actúan como moduladores del crecimiento, favoreciéndolo o inhibiéndolo.

Un fenómeno estrechamente ligado a la determinación genética es el conocido como recanalización genética, que es la tendencia del organismo a retornar a su canal normal de crecimiento.

Los factores genéticos pueden ser responsables de la aparición de enfermedades secundarias a aberraciones en la estructura de los genes (25) (26).

Periodos de crecimiento

• 1. Periodos de crecimiento intrauterino

• Periodo embrionario: abarca desde la fecundación hasta el final del tercer mes.

Se caracteriza por una intensa multiplicación celular con escaso aumento del tamaño del embrión.

Es un periodo crítico, muy vulnerable a radiaciones, virus, bacterias, drogadicción, alcoholismo, anticoagulantes, antimicóticos e hipertermia, los cuales pueden interferir en la intensa organogénesis, produciendo malformaciones congénitas irreversibles.

Sin embargo, este periodo no es muy sensible a la desnutrición materna (25) (26).

• Periodo fetal: comprende los dos últimos trimestres, en los cuales el feto crece muy rápido, y crecen todos los órganos y estructuras preexistentes.

La desnutrición materna, las carencias nutricionales, toxemia, infecciones bacterianas e hipertensión materna comprometen el crecimiento fetal.

Los efectos alejados sobre el crecimiento fetal y posnatal dependen de la intensidad de la injuria, así como de su duración y de la edad fetal en que transcurre.

La antropometría del recién nacido da una información muy útil: si el peso está afectado pero la talla es normal, puede suponerse una interferencia de corta duración. En cambio, el peso y la talla están afectados, la duración de la injuria fue más prolongada (25) (26).

Periodos de crecimiento posnatal o extrauterino

• Recién nacido: desde el nacimiento hasta los 28 días.

Se caracteriza por ajustes circulatorios y respiratorios rápidos, crecimiento acelerado y dependencia ambiental para la alimentación.

• Primera infancia: desde el primer mes hasta los tres años.

El crecimiento es rápido pero con notable desaceleración con respecto al periodo fetal, inmunidad deficiente, rápido crecimiento del sistema nervioso central y progreso en funciones motoras.

Es una etapa de riesgo, sensible a carencias nutricionales, infecciones, parasitosis, enfermedades respiratorias y diarrea (25) (26).

• Segunda infancia: desde los tres años hasta la pubertad.

Se caracteriza por un crecimiento lento, aumento de la actividad física, coordinación de las funciones motoras y perfeccionamiento del proceso intelectual,permitiendo la integración a una educación formal. La velocidad de crecimiento es constante.

• Etapa de aceleración o empuje puberal: desde los 12 a los 18 años.

Se caracteriza por rápidos cambios físicos, funcionales, mentales y emocionales, con desarrollo del proceso intelectual y rápido crecimiento de todos los tejidos (muscular; esquelético y adiposo). Hay maduración sexual.

Se produce aceleración y desaceleración del crecimiento en la mayoría de los órganos internos.

Se desarrolla el sistema vascular y respiratorio, con incremento de la fuerza y la resistencia, principalmente en el sexo masculino.

• Fase de detención del crecimientos: es el fin de un complejo proceso que se inició en el momento de la concepción y finaliza en varones a los 20 años y en mujeres a los 18 años .

Sin embargo, no todos los órganos detienen su crecimiento en la vida adulta, siendo la piel y la mucosa intestinal los que conservan su crecimiento durante toda la vida, mediante un proceso de regeneración (25) (26).

Patrones de crecimiento de la Organización Mundial de la Salud

La utilización de un único estándar para la evaluación de un parámetro biológico en cualquier país es una de las condiciones necesarias para la tarea clínica eficaz, para una evaluación de las intervenciones, para comparar información y para la confección de estadísticas de salud.

En Argentina se ha estado usando durante más de 20 años tablas nacionales de peso y talla para niñas y niños desde el nacimiento hasta la madurez. Estas referencias, que han sido empleadas en todo el país, recomendadas y avaladas por la Sociedad Argentina de Pediatría, son usadas por los profesionales de salud que atienden niños y niñas menores de 6 años en el Primer Nivel de Atención y en instituciones de salud, y forman parte de los instrumentos de aplicación de las políticas de salud del Ministerio de Salud de la Nación y de las provincias

Ante la evidencia de que el crecimiento en los primeros años no es independiente de los modelos de crianza y alimentación, la Asamblea de la Salud pidió al Director de la Organización Mundial de la Salud (OMS) desarrollase un nuevo patrón internacional para evaluar el crecimiento de los niños respetando condiciones favorables para la salud y la nutrición del lactante, como lactancia materna en forma exclusiva hasta el sexto mes de vida, alimentación complementaria y condiciones saludables de la madre y del hogar (27).

La OMS desarrolló estándares de crecimiento y los difundió en 2006.

A partir de octubre de 2007, el Ministerio de Salud de la República Argentina ha adoptado las nuevas curvas de crecimiento de la OMS, en reemplazo de las anteriormente utilizadas. Esta decisión fue refrendada por la Resolución Ministerial 1376/07, luego de reuniones y discusiones con expertos en crecimiento, nutrición y lactancia.

Las nuevas tablas son el resultado del estudio multifocal que la OMS realizó entre el año 1997 y el año 2003 en Brasil, Ghana, India, Noruega, Omán, y Estados Unidos.

El Multicenter Growth Referente Study (MGRS) estudió a una muestra constituida por alrededor de 8.000 niños, los cuales fueron seleccionados sobre la base de un entorno óptimo para el crecimiento apropiado.

Los criterios de inclusión para la muestra fueron:

• Ausencia de problemas sanitarios, ambientales o económicos que limiten el crecimiento.

Partes: 1, 2, 3