La justicia y la equidad desde una perspectiva bioética

Introducción

La historia de la ética desde su origen es la historia de las ideas de dignidad, igualdad y justicia. En el final del Gorgias, cuando Sócrates dice que el mejor modo de vivir es el que consiste en vivir practicando la justicia, enuncia el supuesto básico de la vida ética que sigue siendo hoy el proyecto para una bioética verdadera.

El principio de la justicia y la igualdad desde la visión de la bioética es un tema poco tratado, no obstante constituir uno de los mayores desafíos éticos que enfrenta la humanidad, muy vinculado a su supervivencia.

El escaso interés puede estar asociado en el contexto del origen de la bioética teniendo en cuenta los dilemas y conflictos relacionados con los avances tecnológicos aplicados en la medicina.

En este sentido, la bioética centro su atención en el bienestar de las personas y su autonomía, relegando los temas vinculados a la salud y las desigualdades sociales y económicas, prevalecientes en otros escenarios.

La justicia y equidad se refleja como un tema crucial en el análisis de las políticas públicas, habida cuenta que la principal justificación de la financiación de los servicios sanitarios es precisamente, la obtención de determinados objetivos de equidad.

Este tema resulta relevante para los economistas, en particular de la esfera de la salud por lo que su estudio y análisis puede coadyuvar en las diversas posiciones y polémicas en la solución de las diferentes alternativas para el logro de una mayor equidad y justicia social.

Hace más de 25 años, la Asamblea Mundial de la Salud, alarmada frente al panorama de las disparidades crecientes en la situación de la salud, proclamo la meta de salud para todos como un llamamiento de justicia social.

Desde entonces se ha venido debilitando progresivamente las estructuras del Estado de Bienestar, con el derrumbamiento del modelo socialista de los países de Europa del Este, el reforzamiento de la globalización neoliberal y las diferencias y profundas inequidades en particular en los países del Tercer Mundo, concretamente en las naciones de Latinoamérica.

En este sentido se viene reformulando las estrategias de los organismos internacionales, para abordar la situación de la salud en su carácter multidimensional, donde se refiere la salud como seguridad nacional, salud como política exterior y salud para el bien público, por ello, los principios de la justicia y la equidad se colocan el centro para el adecuado desarrollo humano.

La bioética en su concepto más amplio, la cual comprende los problemas que surgen relacionados con los valores, la investigación biomédica, el abordaje de la amplia gama de cuestiones sociales, que van más allá de la vida y la salud humana, puede colaborar en aunar criterios, consensuar los debates en la diversidad de opiniones y ofrecer alternativas, mirando desde el todo y cada una de las partes.

El presente trabajo aborda el tema de la justicia y la equidad desde la visión de la bioética, luego de una detallada revisión bibliográfica disponible, sin pretender profundizar ni abarcar el amplio espectro que el tema suscita. Se encamina a ofrecer de manera somera y resumida, las posiciones de diferentes autores que tratan sobre el tema.

Se precisa los antecedentes de la bioética y sus principios, así como; las tendencias, según el área geográfica. Se trata de conceptualizar, los principios de justicia, la igualdad y sus diferencias con la equidad, a su vez las interrelaciones que esto conlleva, para que se aprecie los entrecruzamientos que existen en la complementariedad de dichos principios.

En las partes finales, se muestran datos relativos a las desigualdades sociales que enfrentan los países del Tercer Mundo como consecuencia directa de la ley de desarrollo económico, político desigual, expuesta por Lenin que se acentúan con la globalización neoliberal y la sustentación de valores como el individualismo y egoísmo económico que sustenta la doctrina liberal.

En cuanto a Cuba, la pretensión es dejar planteado como se refleja la situación de la salud dentro de la política y estrategia económica después del triunfo de la Revolución y como los principios de equidad y justicia pueden materializarse desde una visión humanista y con escasos recursos. No se extiende más allá de los límites que imponen el tiempo, el espacio y los mínimos conocimientos acerca del tema, tiene el autor.

Como resultado de la apreciación realizada, en las conclusiones se reitera la necesidad de continuar profundizando en el tema desde la perspectiva de la bioética y la importancia que ello tiene para los economistas en la formulación de los indicadores, así como, en el esfuerzo mancomunado a fin de generar las herramientas que ofrezcan el éxito en el más breve plazo ante los problemas emergentes en la sociedad que impactan la salud de las personas.

Finalmente, se reafirma qué sólo con la construcción de la sociedad comunista, se elimina la explotación del hombre por el hombre, sustentada en la posesión de los medios de producción por toda la sociedad, el trabajo se convierte en una necesidad vital y se excluyen todo tipo de injusticias y desigualdades, abrazando el principio "de cada cual según su capacidad, a cada cual según sus necesidades".

Objetivos

El propósito fundamental del presente trabajo es describir de forma resumida las posiciones y tendencias que se plantean por diferentes autores en cuanto a los principios y criterios sostenidos sobre la justicia, la igualdad y equidad desde la bioética.

Constituye un primer acercamiento desde el plano teórico, para futuras investigaciones acerca del tema, que pudieran servir de base a una crítica razonada y argumentada de cual pudiera ser las posiciones correctas.

Como objetivos específicos se propuso:

• a) Contextualizar las definiciones y juicios acerca de los principios de justicia y equidad desde la perspectiva de la bioética.

• b) Examinar en el contexto de la globalización neoliberal como se proyecta la justicia y equidad y en el contexto de la construcción del socialismo en Cuba.

Material y métodos

El método de investigación desarrollado fue el de la descripción centrada en el principio de una estructura plural, una especie de levantamiento de concientización de los principios y criterios acerca de la justicia, igualdad y equidad. Para ello se tuvo en cuenta cubrir las dos fases esenciales, de la metodología expuesta en la investigación – acción:

• 1. Revisión de la literatura disponible en el contexto de los materiales entregados al inicio de la maestría que abarcan un amplio espectro en los temas generales y específicos. También se consultó por Internet varios artículos disponibles que se detallan en la bibliografía utilizada. De mucha utilidad, fueron los textos correspondientes a la Bioética para la sustentabilidad y Los árboles y el bosque. Texto y contexto de bioética cubano, de los cuales se extrajo la mayor parte de las citas y los principales referentes para el análisis. Hay que significar que los textos suministrados para su consulta por la Biblioteca del Centro Juan Pablo II representaron un aporte de invaluable valor.

• 2. El análisis, la valoración y sistematización de las teorías y criterios existentes alrededor del tema de la justicia y equidad desde la perspectiva de la bioética proporcionó la explicación esencial de aspectos muy complejos, que requieren de un mayor tiempo y de su subdivisión en partes más manejables. No obstante, el objetivo a investigar según el objetivo propuesto pudo cumplirse adecuadamente.

RESULTADOS

Capítulo I

Marco teórico y conceptual

1.1 Antecedentes

Los hechos que fundamentan el surgimiento de la bioética y sus dos tendencias principales, de una parte, la posición de André Hellegers que centró su atención a una ética aplicada limitada a la investigación biomédica; y de la otra, desplazando a Van Rensselaer Potter que concibió la bioética como una ética ambientalista, donde la salud y supervivencia de la especie humana no pueden verse de forma aislada.

En este contexto la bioética se limitó a resolver los conflictos y dilemas éticos derivados de las investigaciones médicas en el tratamiento con los humanos, teniendo en cuenta los problemas presentados, en los Estados Unidos, debido a que la ética médica tradicional no podían dar respuesta.

Según Wilkler se distingue cuatro fases en el desarrollo de la bioética: la primera que consistió en la implementación de los códigos de conductas profesionales, donde la bioética más bien se acercaba a la "ética médica"; la segunda, en donde las relaciones médico – paciente, adquieren un significado trascendental; la tercera, relacionada con la estructura, funcionamiento y organización de los servicios médicos, la cual requería de la aplicación de los criterios de la justicia distributiva; y una cuarta y actual fase, donde se identifica la salud como un fenómeno multidimensional, cuyo foco de atención requiere de establecer prioridades, incluyendo a todos sin exclusión pero con énfasis en los más desfavorecidos. En esta etapa adquieren relevancia los conceptos de equidad, justicia e igualdad.

Llegado a esta parte, es necesario insistir y clarificar el pensamiento potteriano acerca de sus concepciones de cuál es el significado de la ética social y la ética capitalista para la bioética y su alcance para una visión de justicia e igualdad vinculante.

Dice Potter: «La Ética Social se reduce a una búsqueda de soluciones al conflicto entre los más privilegiados y los menos privilegiados… Muchos países grandes en Asia y África parecen los ejemplos más remoto de un grupo reducidos de privilegiados que ignora las necesidades básicas de alimentación, abrigo, educación, empleo y dignidad humana para la multitud menos privilegiada….aquí, en los Estados Unidos, podemos observar ejemplos del dilema no solo de los países lejanos…En el año 1998, en el libro Bioética Global, me extendí sobre el tema de que una demanda por la salud humana a nivel mundial para todos los habitantes del globo, y no solo para los escogido, con tasa de mortalidad reducidas y reproducción humana controlada a voluntad, forman parte de la Bioética Global. »

« La Ética Capitalista… exige que la filosofía de libre mercado sea un instrumento para un desempeño social bueno, mediante la así llamada mano invisible del auto interés, que Adam Smith, un economista escocés describió en 1776…es la mano rapaz la que opera en el libre mercado de una economía global que reduce la selva tropical y que vacía el mar de sus peces. La ética, así como es, no ha podido resolver el dilema de la simple justicia que equilibra los derechos humanos contra la ganancia máxima de una minoría» [1]

1.2 Informe Belmont. Principios

En Bioética constituye una fuente fundamental referirse al Informe Belmont (1978) publicado por la Comisión Presidencial de Estados Unidos que trata el tema de los ensayos clínicos realizados en humanos. En dicho informe queda establecido los principios éticos que se resumen esencialmente en tres: respeto a las personas, beneficencia y justicia.

Para 1979, con la participación de Childress de conjunto con Beauchamp se perfeccionó la propuesta original, ampliando los principios a cuatro y delimitando la beneficencia de la no maleficencia. Las características esenciales de los principios son las siguientes:

a) Autonomía o respeto a las personas. Se define como capacidad de las personas de deliberar sobre sus fines personales y de obrar de acuerdo con sus normas y valores, a no ser que éstas sean claramente perjudiciales para terceros. Todas las personas cuya autonomía está disminuida tienen derecho a la protección.

b) Beneficencia. Obligación de no hacer daño; promover el bienestar o el mejor interés de una persona o la colectividad. Prevé el mayor de los beneficios posibles y la disminución de los probables daños para el paciente.

c) No maleficencia. Se relaciona con la máxima de no hacer daño; sustenta reglas morales específicas que impone límites a la autonomía profesional y del paciente.

d) Justicia. Como un concepto moral, requiere que se le de al persona lo que es debido. En Bioética la justicia distributiva se basa en la equidad en la distribución de cargas y beneficios. Este principio por ser el objeto de estudio del presente trabajo, se abordará con mayor detalle más adelante.

Los principios constituyen un instrumental para la actuación en caso de conflictos o dilemas. Para Beauchamp y Childress, los mismos no tienen carácter vinculante y se privilegiará la precedencia en dependencia de los hechos, por tanto no hay prioridad declarada, lo que manifiesta su posición utilitarista. Sin embargo, en su aplicación en el contexto anglo-norteamericano, ha prevalecido el principio de la autonomía debido a la peculiaridad de dicho pensamiento a la exaltación de la individualidad.

Para Diego Gracia, los principios de no maleficencia y justicia son la expresión bioética de los llamados deberes perfectos y la autonomía y la beneficencia con los deberes imperfectos, por lo que los primeros en casos de conflictos, siempre tendrán prioridad sobre los segundos.

En el debate de la jerarquización de los principios, Jorge J. Ferrer Negrón reafirma que hay un nivel moral público, dado que se vive en sociedad, por lo que hay ciertos preceptos que se aplican a todos por igual. En este nivel se encuentran los principios de no maleficencia y justicia, que en caso de conflictos, tendrán prioridad sobre los de autonomía y beneficencia, que están comprendido el nivel privado.

Como se percibe una buena parte de reconocidos bioeticitas establecen determinado criterio de prioridad al principio de la justicia en sus modelos instrumentales. Este aspecto tiene una adecuada significación en el sostenido debate por parte de los filósofos, aunque otros, a decir de Humberto Miguel Yañez, plantean que la justicia dejó de hacer sentir su peso en el ámbito moral para quedar confinada al ámbito jurídico.

1.3 Tendencias de la bioética

La diversidad de enfoque de la bioética se concentra en tres corrientes fundamentales: anglosajona, europea y latinoamericana.

a) Estados Unidos. El origen de la bioética en los Estados Unidos está marcado por el pragmatismo filosófico anglosajón. Enfatiza en las alternativas más adecuados para resolver los problemas, tomando decisiones en relación con procedimientos concretos (casuístico), en este sentido se pronuncia por un utilitarismo acentuado. En opinión de Jaime Salazar los conceptos de autonomía, beneficencia, no maleficencia y justicia son considerados más como ideales máximos de una actitud prudente que como principios propiamente dichos.

Otros autores consideran con acierto, que la jerarquía que se adopta en las decisiones tiene que ver más con la defensa del principio de la autonomía y por consiguiente como instrumental básico el consentimiento informado.

b) Europa. La bioética europea es más teórica, se preocupa por las bases fundamentales y la consistencia en los principios filosóficos del actuar humano en los hábitos (virtud) y de actitudes (carácter), todo procedimiento debe estar bien fundamentado y todo fundamento debe poder dar resultados de procedimientos ágiles y correctos.

Drane plantea que la bioética europea es más teórica en contraposición al estilo pragmático de la corriente americana, no obstante, considera que ambos enfoques pueden complementarse

c) Latinoamericana. La visión latinoamericana si bien conjuga los enfoques del pragmatismo anglosajón y la europea, para algunos autores como Ferres Loues, la influencia de la bioética norteamericana es considerable. Sin embargo, el escenario que da lugar al alumbramiento de la bioética latinoamericana es completamente distinto.

Los problemas éticos y morales de la mayoría de los países subdesarrollados de América Latina, giran no tanto en cómo se emplean los recursos, la tecnología, en particular la médica, sino quiénes tienen acceso a ella. Como señala José Ramón Acosta Sariego "…El mayor apremio ético de nuestro continente no es cómo se muere, sino cómo se vive".[2] De acuerdo con la opinión de Maínnetti, la bioética latinoamericana tiene un encuentro obligatorio con la pobreza y con la exclusión a nivel social.

"… ¿Cómo pretender centrar la discusión bioética sobre cuestiones de autonomía cuando no se tiene garantía de acceso a los servicios de salud y cuando diversas amenazas hacen muy inestable el equilibrio de los ecosistemas?, sentencia Acosta,[3] Por tanto, los orígenes de la bioética en Latinoamérica están signados en los conceptos de justicia, equidad y solidaridad que ocupan un lugar preponderante.

1.4 Principio de justicia

El término justicia es polémico y polisémico, sus antecedentes filosóficos se concretan en el Código de Hammurabi (1700 a.C.). La justicia ha sido y es una idea polifacética y central en la Biblia entendida como el orden establecido por Dios en la comunidad humana.

Según Aristóteles, se divide en "conmutativa", que regula las relaciones de los individuos entre sí; "distributiva", que ordena las relaciones de la comunidad como tal con los individuos miembros de aquella; y "legal", que es la norma de las relaciones del individuo con el conjunto social. En la actualidad, una derivación estructural, incluye la justicia "igualitaria" con énfasis en la igualdad de todos los seres humanos y la justicia social, la que se refiere a la sociedad como un todo.

Se plantea que en Bioética la justicia distributiva, es especialmente importante, en las decisiones sobre la justa distribución de los recursos del cuidado de la salud.

A la hora de definir el principio de justicia, según Gafo, se han vuelto los ojos al pasado grecorromano, a la famosa definición del jurista romano Ulpiano: "Justicia es la voluntad constante y perpetua de dar a cada uno su derecho" [4]

La justicia tiene que ver con lo que es debido a las personas, con aquello que de alguna manera les pertenece o les corresponde. Cuando a una persona le corresponden beneficios o cargas en la comunidad, estamos ante una cuestión de justicia.

La injusticia conlleva una omisión o comisión que deniega o quita a alguien aquello que le era debido, que le correspondía como suyo, bien sea porque se le ha negado a alguien su derecho o porque la distribución de cargas no ha sido equitativa.

Según Bermejo y Belda, el principio de justicia tiene que ver con el trato igualitario, equitativo y adecuado a la luz de lo que se debe a las personas o propiedad de ellas. "…una situación de justicia se presenta siempre que las personas son acreedoras de beneficios o cargas a causas de sus cualidades y circunstancias particulares, tales como causar daños o haber sido dañado por los actos de otras persona quien tiene una exigencia válida basada en la justicia tiene derecho, y por tanto se les debe algo" [5]

El Diccionario Filosófico de Rosental y Ludin, la define como: "Principios éticos que expresan una diferente valoración moral de los fenómenos sociales: justificación y aprobación de algún fenómeno social al que se le reconoce de justo, o desaprobación y condena del fenómeno considerado injusto….la interpretación que se les da a dichos conceptos cambian de una época a otra…difieren para los miembros de diversas clases….En la ética marxista, el concepto de "justicia" está unido a la idea de liberar a la sociedad de toda explotación…"[6]

En el concepto de justicia podemos percibir varias acepciones, tal como se reconoce, su interpretación depende de la época y la posición de clases; se destacan diferentes teorías y enfoques: la justicia como libertad contractual (liberalismo), como igualdad social (marxismo), utilitarista (máximación de la utilidad) etc. Aunque no es propósito del presente trabajo profundizar en cada una de ellas, será necesario abordar de forma preliminar determinados enfoques desde la perspectiva de la bioética.

En relación con ello, como señala Maclntyre, ante las cuestiones más fundamentales sobre la justicia, recibimos respuestas distintas dentro de nuestra sociedad: ¿pueden permitirse en justicia las grandes desigualdades en los ingresos y en la posesión de propiedades?; ¿exige la justicia que todos los ciudadanos tengan acceso igualitario a los servicios médicos? ¿es justo un sistema de salud en que los servicios sanitarios estén de hecho "racionados" por la capacidad de los ciudadanos para poder pagarlos?[7]

El debate actual sobre la justicia, desde el horizonte de la bioética y de la distribución de los recursos sanitarios, se refleja en H. T. Engelhardt y J. Rawls. Son dos autores que pueden ser representativos de la falta de consenso hoy existente en relación con los temas de la justicia.

El pensamiento liberal de Engelhardt, considera la desigualdad como un hecho moralmente inevitable y comparte la posición de Platón que relacionaba la asistencia sanitaria con la capacidad de ciudadano. Según Engelhardt, "nadie puede cargar con la responsabilidad de restablecer la salud de quienes pierden en la lotería natural" y las diferencias, tanto genéticas como educacionales y sociales, no crean "la obligación moral secular, clara y manifiesta, de ayudar a los necesitados", aunque podamos caer en el infierno. [8]

Engelhardt impugna la asistencia sanitaria igualitaria y afirma que la clase rica es moral y tiene la potestad de adquirir más y mejor asistencia sanitaria. «Que unos pacientes que pueden ser salvados en un sistema o nivel, mueran en otros por no recibir la misma asistencia, no es testimonio de delincuencia moral, sino de los diferentes poderes, fortunas, elecciones y visiones de los hombres y mujeres libres».[9]

Compartiendo sus ideas retrógradas de justicia social, Engelhardt se afilia al pensamiento de Napoleón Bonaparte que deducía «La sociedad no puede existir sin la desigualdad de las fortunas…Es necesario que haya pobres y ricos en este mundo, aunque más tarde, en la eternidad, el reparto se haga de otra manera» [10]

John Rawls (1921- ), filósofo estadounidense, cuyo pensamiento ha supuesto un profundo impacto en los campos de la ética y de la filosofía política y del derecho. Su primera y principal obra es Teoría de la Justicia (1971). En ella pretendió desarrollar una teoría ética de la justicia, alternativa a la propugnada por el utilitarismo (doctrina que califica la moralidad de una acción en función de la cantidad de individuos para los que es beneficiosa).

Javier Gafo resume la postura de Rawls centrada en tres principios:

1. Las libertades civiles se rigen por el principio de igual libertad de ciudadanía.

2. Los cargos y posiciones deben estar abiertos a todos, conforme al principio de justa igualdad de oportunidades.

3. Las desigualdades económicas y sociales (poderes y prerrogativas, rentas y riqueza) deben cumplir el principio de la diferencia, según el cual la distribución desigual de esos bienes sólo es justa o equitativa si obedece al criterio maximizar, es decir, si ninguna otra forma de articular las instituciones sociales es capaz de mejorar las expectativas del grupo menos favorecido .

De los tres principios citados, el primero tiene prioridad sobre los otros dos y el segundo sobre el tercero, es decir, Rawls da preferencia a la igualdad de oportunidades sobre cualquier otro criterio utilitarista.

D. Gracia, afirma que Rawls "establece una teoría de la justicia social que integra a su modo las libertades civiles y políticas con los derechos económicos, sociales y culturales, y concede prioridad estructural a las primeras sobre los segundos. Entre puro "liberalismo" y el puro "igualitarismo", propone una postura intermedia, la de la justicia como "equidad" (fainess)".[11]

En el ámbito biomédico la dimensión de justicia que interesa es la distributiva, que se refiere a la distribución equitativa de los derechos, beneficios y responsabilidades o cargas en la sociedad. Esta toca, entre otras cosas, a las leyes fiscales, a la distribución de recursos para las diversas necesidades sociales (educación, sanidad, defensa, etc.) y a la distribución de oportunidades en la sociedad.

Los problemas de distribución surgen porque los bienes son escasos y son insuficientes para todos atendiendo a las múltiples necesidades. Para fijar si la distribución es justa, se recurre a criterios de justicia que pueden ser formales o materiales.

En la historia de la filosofía y del derecho se conoce una diversidad de criterios, tanto de uno como de otro tipo. Jorge José Ferrer describe una estructura de criterios dividida en formal y material.

a) El criterio formal de la justicia distributiva

Común a todas las teorías de la justicia es el así llamado principio de justicia (o de igualdad) formal, tradicionalmente atribuido a Aristóteles: casos iguales se deben tratar igualmente y casos desiguales se deben tratar desigualmente.

Es un principio formal porque carece de contenido concreto e insuficiente por sí solo. No indica desde qué punto de vista los casos son o deben ser iguales, ni da criterios para determinar la igualdad. Simplemente expresa que las personas que sean iguales en cuanto a la característica o circunstancias relevantes en la situación, deben recibir un trato igual.

b) Criterios materiales de justicia

Los criterios que especifican las características relevantes para recibir un trato igualitario son materiales porque identifican las características decisivas para la realización equitativa de la distribución, tales como:

1. A cada uno una porción igual.

2. A cada uno según sus necesidades.

3. A cada uno según sus esfuerzos.

4. A cada uno según su aportación.

5. A cada uno según su mérito.

6. A cada uno según las reglas de intercambio en un mercado libre.

Beauchamp y Childress piensan que cada uno de ellos recoge una obligación prima facie, y su fuerza vinculante no puede valorarse adecuadamente sin tomar en cuenta las circunstancias particulares o la esfera de la vida en la que el principio se va a aplicar.

De incluirse todos en una teoría de la justicia, sería necesario establecer criterios de precedencia o prioridad entre ellos, para evitar posibles situaciones de conflicto prácticamente irresolubles.

1.5 Concepto de igualdad y equidad

De la misma forma, que la definición conceptual de la justicia, es diversa, las discusiones sobre equidad, en particular la relacionada con la salud, constituye un tema polémico en la que se manifiestan diversas corrientes. Cada sociedad, incluso cada individuo, puede tener una opinión diferente respecto a qué es la equidad y cómo definirla.

Ana María Gálvez sostiene que la definición de equidad en salud y asistencia sanitaria dependerá en gran medida de las teorías y valores fundamentales que se asuman. Ello no excluye la posibilidad de un análisis científico sino, al contrario, lo hace más necesario, teniendo en cuenta los diferentes enfoques.

La traducción que se encuentra en latín de equidad es igualdad. Para Rosental y Ludin dicho concepto "denota que los hombres gozan de una misma posición en la sociedad, y que posee, sin embargo contenido diferentes en épocas históricas y en las diversas clases. En la concepción burguesa, la igualdad se entiende tan sólo como igualdad jurídica de los ciudadanos antes la ley, pero se conserva la explotación, la desigualdad de bienes y políticas y las masas carecen de derechos en la práctica…"[12]

Por su parte, Ángela Ferriol, Rita Castañeira y Goran Therborn, argumentan que el concepto de equidad se refiere a como se distribuye la riqueza, los conocimientos y el poder en una sociedad. Dicho concepto entraña un juicio de valor, en dependencia del sistema sociopolítico.

Para Alfredo González hay una serie de principios que subyacen en el concepto de equidad, en lo que existe consenso como ciertos derechos humanos esenciales que deben ser iguales para todas las personas y se acepta que son derechos mínimos indispensables, políticos, económicos y sociales para la supervivencia del individuo, su desarrollo y su convivencia social.

Al igual que las primeras formas que adopta la categoría justicia, en su desarrollo histórico, la equidad aparece vinculada a resarcir daños, asignar bienes, en un sentido distributivo. En la medida en que se profundiza en el análisis de la equidad, aparece un conjunto de categorías, conceptos, principios, interrelacionados o que se complementan mutuamente con las definiciones de justicia social, principio de distribución, igualdad-desigualdad, accesibilidad, derecho a la salud, entre otras, que imponen una valoración mucho más profunda.

De esta manera la equidad es utilizada para aplicar un criterio de lo justo que reconozca y tenga en cuenta las asimetrías sociales, que no se limitan a las diferencias naturales, sino a otras diferencias que imponen las condiciones socioeconómicas a determinado individuo o en cada país. Así emerge la equidad como un complemento de la justicia, con frecuencia para lograr la aceptación de la justicia oficial, por lo que la equidad requiere el derecho, la justicia, en su interrelación, para instrumentarla.

Según se afirma constituye un serio desafío ético desenredar los aspectos normativos de la equidad considerando las diversas posiciones. Uno de los enfoques más utilizados en la actualidad, toma como punto de partida la llamada «teoría de la sociedad» –relacionada con la organización socioeconómica y la justicia social –asumida en el aspecto de principios de distribución.

Este enfoque distingue básicamente tres teorías: libertarios, neoliberales y colectivistas o igualitaristas, y señala al mismo tiempo diferencias entre los puntos de vista socialdemócratas y los marxistas, dentro de la ideología colectivista o igualitarista. Para profundizar sobre este aspecto puede consultarse el excelente trabajo de Gálvez González titulado "La categoría equidad en salud"

Resumiendo, según de La Torre, la equidad en salud significa iguales oportunidades de acceso a los recursos disponibles, una distribución democrática del poder y de los conocimientos en el sistema de salud que beneficie a todos sin consentir privilegios debidos a diferencias de razas, género, territorio, discapacidad u otro rasgo distintivo grupal o personal

Capítulo II

Contexto de aplicación. Breve referencia en Cuba

2.1 La justicia y la equidad en el contexto de la globalización

La justicia y la equidad no es lo que caracteriza la actual globalización, que con signo neoliberal es propia del mundo de hoy, como expresión contemporánea de la internacionalización de la producción asociada al capitalismo altamente desarrollado.

Según José Luís Rodríguez obtener los beneficios de los avances científico-técnicos que entrañan la globalización supone una participación equitativa entendiendo como tal el acceso en igualdad de condiciones a todo aquello a lo que se tiene derecho, de acuerdo a normas universales de justicia social.

Reafirma que desde las tesis liberales de Adam Smith, que concebía el libre juego del mercado como el medio ideal para compatibilizar la búsqueda del beneficio individual con el mayor beneficio social, asistimos a la singular transfiguración del egoísmo personal en una virtud social, dando a la equidad, así concebida en los marcos de la concurrencia, un sello de igualdad de dudosa validez.

"En esta sociedad, al decir del destacado intelectual colombiano Renan Vega, «todo principio moral, todo criterio de humanidad y de justicia social se agota en la maximación de la ganancia, que es el pivote en torno al cual se juega y se decide la vida de los hombres» [13]

La experiencia de la posguerra demostró que si bien el capitalismo podía propiciar el crecimiento económico, no aseguraba con ello el acceso equitativo a las riquezas, y mucho menos a un desarrollo social adecuado. La globalización neoliberal conlleva un enorme proceso de concentración de la propiedad, que impide por su propia naturaleza el acceso equitativo a los beneficios que en su crecimiento alcanza la economía.

Acosta Sariego enfatiza que el neoliberalismo ni siquiera cumple con el principio utilitarista de generalidad de Bentham del «mayor beneficio para el mayor número de personas posibles» convertido en su antinomia del «mayor beneficio para el menor número de personas»

Según Mirta Roses, Directora de la Organización Panamericana de la Salud los niveles de exclusión dentro de los países de la región son inaceptables y constituyen la principal amenaza a la estabilidad social, así como, la sostenibilidad ambiental. En este sentido, Acosta Sariego refiere que los problemas y peligros para la salud acumulados por siglos de injusticia social, rebasan el estrecho marco de la organización sanitaria. Revertir este caos estructura de los servicios de salud –asegura- es uno de los desafíos fundamentales que se impone con urgencia. La atención integral de la salud no puede considerarse al margen del resto de los procesos sociales concomitantes.

Los países menos desarrollados concentran el 84% de la población del planeta Tierra, consumen menos del 11% de los gastos mundiales en salud y sobrellevan el 93% de la carga global de enfermedad.

De acuerdo con los datos aportado por Mirta Roses (2006), la América Latina y el Caribe con 500 millones de habitantes, 145 millones para un 27%, carecen de acceso permanente a los servicios de salud; 230 millones para un 46%, no poseen seguro de salud, ya sea público y privado; el 17% de los partos son atendidos por personas sin calificación; 152 millones carecen de acceso a agua segura y saneamiento básico, 107 millones no tienen servicio de salud por razones geográficas y 140 millones por razones económicas.

De acuerdo con los datos de la CEPAL, el índice de pobreza en América Latina se elevó de un 41% en 1990 a un 45% en el 2000, en tanto que en el mundo 1200 millones viven en condiciones de pobreza extrema. Adicionalmente, el índice de desigualdad del ingreso percápita en América Latina pasó de 0,51 en 1950 a 0,70 en 1998 y según el Informe sobre Desarrollo Humano del 2000, el 20% más rico de la población recibe casi 19 veces más ingresos que el 20% más pobre.

Por su parte, la diferencia de ingresos entre los países pobres y los más ricos se elevó de 37 veces en 1960 a 74 veces en la actualidad. Estas desigualdades parten, sobre todo, de la precariedad del empleo para ganar los medios de subsistencia. Así, en América Latina los ocupados en el sector informal resultan el 47% de los que trabajan y el índice de desempleo urbano alcanzaba 8,4% en el 2001, de un 6,2% en 1980.

Como consecuencia de las inequidades apuntadas se deteriora marcadamente la calidad de vida. De tal modo existen en el mundo 854 millones de adultos analfabetos, índice que en América Latina alcanza al 11,7% de la población. Por otro lado, el indicador de mortalidad infantil en menores de un año por mil nacidos vivos alcanzaba a un 55 en el planeta y era 32 en América Latina.

No menos graves son las consecuencias del intercambio desigual en el comercio, el que produce anualmente pérdidas por 100 mil millones de dólares a los países en desarrollo.

La deuda externa ha tenido repercusiones muy negativas, especialmente en nuestra región.

Así, la misma se elevó de unos 461 mil millones de dólares en 1991 a cerca de 726 mil millones en el 2001, pagándose por su servicios unos 913 mil millones sólo entre 1992 y 1999, lo cual ha llegado a comprometer al 56% de los ingresos por exportaciones de la región en años recientes.

Como resultado de una creciente preocupación de la opinión pública las metas adoptadas por los países en la Cumbre del Milenio de Naciones Unidas constituya la expresión más acabada de esta conciencia renovada sobre las contradicciones que genera el proceso de globalización y la necesidad de una nueva etapa de la cooperación internacional para el desarrollo.

En la Declaración del Milenio se recogía el compromiso de reducir los niveles de pobreza al 50% en el 2015, junto a otras metas no menos justas, aunque difíciles de lograr en el mundo actual. A su vez, los países ricos se comprometían a elevar la ayuda oficial al desarrollo, ampliar el acceso a sus mercados y aliviar el estrangulamiento ocasionado por la deuda externa, cuestión que hasta el presente, ha quedado en la formulación del discurso público y el reparto de miserables limosnas con imposiciones.

2.2 Cuba

En el capitalismo la distribución se realiza según el capital y el valor de la fuerza de trabajo, dichas relaciones subordinadas a la posesión privada de los medios de producción, es la causa fundamental de las desigualdades y por ende de la injusticia social.

La existencia de la propiedad privada y de las clases sociales imposibilita la igualdad social. Al respecto Engels planteó: "…el verdadero contenido al postulado de la igualdad proletaria es reivindicar la abolición de las clases. Toda otra reivindicación de igualdad que trascienda de esos límites, se pierde necesariamente en el absurdo."[14]

Cuando Marx fundamenta las desigualdades insiste al tratar la idea de la justicia, en que el derecho no puede ser superior a la estructura económica y el desarrollo a ello condicionado. La distribución socialista con arreglo al trabajo entraña desigualdad, pero será la máxima justicia social posible, por representar una etapa ascendente de desarrollo.

Las relaciones socialistas de producción enmarcadas en la construcción del socialismo en Cuba y en particular la práctica concreta en las relaciones de distribución, muestran avances y desaciertos, motivados por errores y la búsqueda de las vías que coadyuven a la utilización eficiente de los resortes económicos.

La percepción de la justicia social, de la equidad, ha estado asociada en Cuba a determinadas tendencias igualitaristas. No obstante, la situación económicas del país, se han destinados enormes recursos incluso por encima de sus posibilidades.

El Informe de Desarrollo Humano del 2003 sitúa a Cuba en el lugar 52 en un total de 175 países, con lo cual queda clasificada como de alto desarrollo humano y que brinda a la sociedad elevadas oportunidades de desarrollar sus capacidades.

Para Cuba la salud, la educación, el empleo, la vivienda, la seguridad y la asistencia social y el acceso a una alimentación básica, son derechos fundamentales de cada ciudadano, que los ejerce mediante un sistema que los brinda de forma gratuita y con acceso universal.

En la experiencia cubana se demuestra que un sistema así es posible aún, con recursos económicos relativamente modestos, y que existen alternativas a la inequidad que engendra la globalización neoliberal.

En las recientes reflexiones del compañero Fidel, publicadas el 8 de mayo de 2010 en el periódico Granma refiere el articulo publicado en la página Web de Rebelión de los profesores norteamericanos Paul Drainy Michel Barry, de la Universidad de Stanford (California) los cuales reconocen que Cuba ha obtenido mejores logros sanitarios que la mayor parte de los países latinoamericanos, comparables a los de la mayoría de los países desarrollados.

Luego de ofrecer cifras y datos, relacionados con los índices de desarrollo humano, plantean que Cuba necesitó menos fondos per cápita en los gastos para la atención sanitaria, que los países europeos y el propio Estados Unidos. En el 2206, el gobierno cubano destinó unos 355 dólares per capita en contraste con los 6 714 empleados por un ciudadano de Estados Unidos.

Los bajos costas en cuidados sanitarios no explican de por si los éxitos, ya que ello esta combinado con un mayor énfasis en la prevención de enfermedades y en los cuidados sanitarios primarios. Se reconoce que Cuba posee uno de los sistemas de cuidados sanitarios primarios preventivos más avanzados del mundo.

Acosta Sariego sostiene, que la eficiencia tiene un contenido ético en tanto deber de justicia, porque el empleo racional de los recursos en materia de salud es una obligación para con el bien común y los derechos individuales.