Manejo de las complicaciones agudas de la diabetes Mellitus (página 2)

Rabdomiolisis. La rabdomiolisis es un síndrome clínico y bioquímico resultante de la destrucción de los miocitos y la liberación de su contenido celular en el plasma. Es un hallazgo frecuente pero poco conocido de las crisis hiperglicémicas, con una incidencia del 17% en la serie de Wang y col. Los pacientes que se presentan con rabdomiolisis tienen niveles mayores de glucosa en sangre y de osmolalidad sérica a la admisión. También presentan evidencias de disminuida función renal, con niveles elevados de urea, creatinina y b2-microglobulina. En los ancianos, la presencia de rabdomiolisis se asocia con una mortalidad más elevada.

Pancreatitis. Se ha reconocido la existencia de pancreatitis aguda en el 10 al 15% de los casos de cetoacidosis diabética. La pancreatitis aguda en las crisis hiperglucémicas en general se asocia con una hipertrigliceridemia severa transitoria. La deficiencia de insulina promueve la lipolisis, con liberación de ácidos grasos libres. Con la inhibición de la lipoprotein-lipasa en los tejidos periféricos y el aumento de la liberación de ácidos grasos libres al hígado, se produce una severa hipertrigliceridemia. La pancreatitis aguda se reconoce más frecuentemente en pacientes con acidosis metabólica severa y altos niveles de glucosa en el momento de la presentación.

Mortalidad

Las cifras de mortalidad por CAD varían de 5 a 10 %; en su mayor parte los fallecimientos se observan en ancianos > 65 años, en quienes alguna enfermedad oculta o subyacente grave inicia o complica la cetoacidosis. La CAD también sigue siendo una causa importante de muerte en niños con DMID, en particular si se complica con la aparición de edema cerebral.

Causas de muerte en coma diabético: Poca educación diabetológica del paciente, por lo que demora en acudir al médico, Confusión en el diagnóstico, Diagnóstico tardío y no pensar en la urgencia de cuadro clínico, No diagnóstico de algunos factores desencadenantes (infecciones, IMA, enfermedad cerebrovascular, pancreatitis aguda, etc.), No presencia del médico en la cabecera del enfermo, Falta de un proceder único de tratamiento, Inadecuada ayuda del laboratorio y del personal para médico, Complicación con una acidosis láctica, Hiper o hipopotasemia, Hipoglicemia tardías, Recurencia del coma y Edema cerebral por sobreinsulinización.

2.- Cma hiperosmolar

Es un síndrome clínico-bioquímico que se caracteriza por una hiperglicemia severa (> 600 mg/dl; > 33,3 mmol/L), con un aumento de la osmolaridad plasmática (> 350 mosmol/L), ausencia de cetosis, marcada deshidratación, depresión del sensorio y signos neurológicos variables.

El coma hiperosmolar no cetoacidotico (CHNC) es una complicación aguda de la diabetes que el médico debe tener en cuenta ante la presencia de un paciente en coma. Por lo general se presenta en el diabético viejo no insulinodependiente que se controla con dieta o con compuestos hipoglicemiantes orales, su pronóstico es de extrema gravedad, tiene una elevada letalidad y el cuadro clínico está dado, predominantemente por: poliuria con polidipsia intensa, sed, fiebre, deshidratación e hipotensión arterial con shock frecuente, gran hiperglicemia, glucosuria sin cetonuria y signos neurológicos variables (convulsiones, elementos de localización neurológica con depresión del sensorio o coma evidente).

Fisiopatología

Al igual que en la cetoacidosis, su causa es una insuficiencia insulínica y/o desenfreno de hormonas catabólicas. La ausencia de cetosis se ha tratado de explicar por:

1. La presencia de secreción residual de insulina endógena con insulinemia periférica, suficiente para inhibir la lipólisis, pero inadecuada para la utilización periférica de la glucosa.

2. La hiperosmolaridad y la deshidratación por sí mismas son capaces de inhibir la liberación de ácidos grasos libres procedentes del tejido adiposo. Realmente, en el CDHnC, aunque se han encontrado elevados los AGL, son menores que en la CAD, y este déficit de sustratos reduce la formación de cuerpos cetónicos.

3. Concentraciones mayores de insulina en la circulación hepática pero insuficientes en la periférica, lo que evita la activación completa del sistema de la palmitoil transferasa de carnitina, por lo que los ácidos grasos de cadena larga no pueden ponerse en contacto con las enzimas de ß-oxidación para formar los cuerpos cetónicos.

La generación de la hiperglicemia, glucosuria, diuresis osmótica, deshidratación y desequilibrio electrolítico se explica en forma similar a lo que sucede en la cetoacidosis diabética.

La hiperosmolaridad propia del síndrome, se explica por la extrema hiperglicemia y por la frecuente elevación del sodio plasmático. La retención de sodio puede deberse a insuficiencia renal y/o a alteración de los mecanismos de regulación de la homeostasis del sodio a nivel renal. Después de varios días o semanas, la hiperglucemia progresiva produce una diuresis osmótica. Esta involucra la pérdida exagerada de agua, con eliminación de sodio. De tal modo, se incrementa la deshidratación extracelular y aparece una hiperosmolaridad mixta, con aumento del sodio y de la glucosa. Las células responden eliminando agua al líquido intersticial, lo cual determina una deshidratación intracelular. El agua que sale de las células se elimina por la diuresis osmótica, de modo que se genera un círculo vicioso con pérdida continua de agua del organismo, que llega en ocasiones hasta el 25% del peso corporal. El efecto neto es una contracción desproporcionada de los compartimientos intra y extracelular, con una mayor contracción del espacio intracelular.

La deshidratación, el shock hipovolémico y la hipercoagulabilidad propia del síndrome, favorecen las trombosis e isquemias en territorios coronario, cerebral, distal y visceral. Ello puede ser facilitado por la presencia de ateromas y circulación crítica en estas áreas y por el síndrome de coagulación intravascular secundario a la sepsis, importante causa desencadenante de este síndrome.

Las manifestaciones neurológicas presentes en esta complicación se correlacionan con la hiperosmolaridad plasmática y la hipocaliemia severa, así como con los trastornos de la perfusión encefálica provocados por la gran deshidratación. La hiperglucemia intensa se acompaña de diuresis osmótica con pérdida de sodio. A fin de mantener la isotonicidad del cerebro, de la sangre y del LCR, el sodio intracelular cerebral se moviliza hacia el espacio extracelular, y la concentración de sodio del LCR se eleva más que la del plasma. El sodio intracelular es reemplazado por potasio para mantener un equilibrio osmótico. Los cambios de potencial de la membrana celular, secundarios a la salida de sodio y a la entrada de potasio, podrían explicar la disfunción cerebral. Es posible, por lo tanto, que las modificaciones iónicas neuronales desempeñen un papel más importante que la hiperosmolaridad, la hipernatremia o la hiperglucemia en las manifestaciones neurológicas del coma hiperosmolar.

La elevada diuresis lleva a una severa pérdida de electrolitos, pero al igual que en la cetoacidosis diabética, los cationes intracelulares (K y P) pasan al extracelular al movilizarse los sustratos metabólicos. Ello explica la eventual elevación plasmática del potasio y fósforo.

Prevención

Las medidas preventivas del coma hiperosmolar comprenden mantener al paciente controlado metabólicamente y evitar en lo posible los factores desencadenantes tales como:

• 1. Medicamentos: diuréticos (tiazidas, furosemida, clortalidona, ácido etacrinico), diazoxido, esteroides, propranolol, hidantoina, fenotiacidas, barbitúricos, clorpromacina, manitol, medroxiprogesterona, ácido nalidixico e inmunosupresores.

• 2. Estrés, infarto agudo del miocardio, enfermedad cerebrovascular, insuficiencia renal, quemaduras, infecciones, deshidratación, insolación, hipotermia, cirugía mayor y encefalopatía degenerativa.

• 3. Endocrinopatías: Hipertiroidismo, Síndrome de Cushing y Acromegalia.

• 4. Sobrecarga excesiva de carbohidratos:

• Aporte oral o EV de glucosa hipertónica.

• Diálisis peritoneal.

• Hemodiálisis.

Detención y conducta

Factores predisponentes:

• Diabéticos tipo II y, de manera excepcional, diabéticos tipo I, conocidos previamente. Es bueno señalar que la mayoría de los casos hacen el debut de la enfermedad por el CHHNC, o sea, no se conocían anteriormente como diabéticos.

• Mayores de 40 años y , especialmente, los ancianos

• Antecedentes familiares de diabetes, sobre todo tipo 2.

• Los que viven solos, o con pobre validismo, con limitaciones en la satisfacción de sus necesidades de ingestión de líquidos (ancianos, inmovilizados, operados, retrasados mentales)

Factores desencadenantes:

Toda perturbación rápida del equilibrio glucídico puede ser capaz de originar un CHNC en los pacientes que se encuentran en los grupos de riesgo ya mencionados. Entre los más frecuentes, tenemos:

1. Debut de la Diabetes Mellitus no insulinodependiente o tipo 2

2. Presencia de infecciones

3. Administración de algunos medicamentos: Diuréticos (Furosemida, tiazidas, manitol), Corticoesteroides, Difenilhidantoína, Inmunosupresores, Purgantes, Diazóxido, Beta bloqueadores, Cimetidina, Clorpromazina

4. Stress de causa psíquica o física

5. Sobrecarga excesiva de carbohidratos: Aporte oral o EV de glucosa hipertónica, Diálisis peritoneal, Hemodiálisis

6. Como complicación de otras enfermedades intercurrentes o lesiones de base: Pancreatitis aguda, Cáncer de páncreas, Infarto agudo del miocardio, Quemaduras graves, Politraumas, Hipertiroidismo, Vómitos y diarreas de cualquier causa.

7. Abandono del tratamiento con hipoglicemiantes orales.

Causas de hiperosmolaridad plasmática

• Debido a un aumento de la concentración de solutos fácilmente difusibles a través de la membrana celular: Uremia e Ingestión de alcohol etílico.

• Debido a un incremento en la concentración de solutos que estén normalmente excluidos: Hipernatremia e Hiperglicemia.

Causas de hipernatremia

A) Déficit de agua:

1.- Diabetes insípida.

2.- Sudoración profusa.

3.- Vómitos y diarreas.

4.- Nefropatías.

5.- Diuresis osmótica (Hiperglicemia, manitol y urea).

B) Exceso de sodio:

1.- Intoxicación por sal.

2.- Administración EV de solución salina o bicarbonato de sodio.

C) Trastornos de la regulación osmótica:

1.- Hiperosmolaridad crónica (Hipotalámica).

Síntomas y signos clínicos:

Lo más característico es la evolución insidiosa.

Generales: Polidipsia, Poliuria, fatiga, los cuales comienzan a manifestarse 1-2 semanas antes de las manifestaciones clinicas floridas.

Cardiovasculares: La deshidratación, responsable directa del coma hiperosmolar, provoca la hiperosmolaridad y domina el cuadro clínico. Lleva al paciente a una hipovolemia y a partir de ella se puede producir hipotension y Shock; Se hace evidente por la persistencia del pliegue cutáneo, la hipotonía de los globos oculares y la sequedad de la mucosa bucal. La tensión arterial disminuye y aparece oliguria. Las perdidas de volumen en los sindromes de hiperosmolaridad pueden alcanzar hasta el 25 % del agua corporal total. La pérdida de peso es el signo más fiel de deshidratación global.

Neurologicos: El status mental del paciente se correlaciona con la hiperosmolaridad y pueden verse, vision borrosa, depresion del sensorio, que puede llegar al coma, afasia, presencia de signo de Babisnky, hipotonia muscular, calambres en las extremidades, alucinaciones visuales, convulsiones, hemiparesia o hemiplejia; todos estos signos desaparecen cuando se resuelve la hiperosmolaridad y logicamente, no han intervenido en su aparicion ninguna patologia subyacente o complicaciones de la hiperosmolaridad.

Gastrointestinales: Son mucho menos frecuentes que en la cetoacidosis diabetica, y se caracterizan por nauseas, vómitos, dolor abdominal e íleo paralítico.

Ante un paciente de más de 60 años, sexo femenino (más común), con DMNID previa o ignorada, sin cetonuria, hiperglicemia severa (> 30 mmol/L), Osmolaridad del suero > 350 mOsm/L, deshidratación profunda y con depresión del sensorio y/o signos neurológicos variables; se debe pensar en el COMA HIPEROSMOLAR.

Osmolaridad plasmatica: Osm = 2 (Na + K sérico) + Glicemia + Urea (mmol/L)

Un diagnóstico tardío pudiera deberse a que esta complicación se presenta en ancianos con cierto grado de demencia senil, con disminución de la sensación de sed y de la función renal, sin vómitos, ni cetosis, por lo que el médico está obligado a pensar en ella frente al cuadro clínico ya explicado, para así lograr un mejor pronóstico.

Signos de mal pronóstico

• Diagnóstico tardío y tratamiento inicial incorrecto

• Edad avanzada, ancianos frágiles

• Osmolaridad plasmática > 350 mOsm/l

• Hipernatremia acentuada (> 170 mEq/L)

• Hipercloremia progresiva

• Insuficiencia renal aguda (Creatinina > 450 mmol/l)

• Acidosis láctica concomitante (Acido láctico > 2 mmol/l)

• Hipoxemia PO2 < 60 mmHg

• Complicaciones graves asociadas:

• Hemorragias cerebromeníngeas

• Coagulación intravascular diseminada

• Tromboembolismo pulmonar

• Broncoaspiración

• Bronconeumonía

• Septicemia

• Insuficiencia cardíaca

• Infarto agudo del miocardio

• Shock

• Hipopotasemia acentuada

• Edema cerebral post-tratamiento

• Polimorbilidad del anciano

• Elevación de la presión venosa central

Pilares para el diagnostico

• Edad: media o avanzada

• Sexo: más común en el sexo femenino

• Ausencia de antecedentes de diabetes en el 50% de los casos

• Diabetes previa ignorada o tipo 2 sin tendencia a la cetosis

• Deshidratación clínica intensa

• Depresión del sensorio y/o signos neurológicos variables. Estado de obnubilación o coma

• Hiperglicemia acentuada (> 600 mg/dL ó 33.3 mmol/L)

• Glucosuria ++++

• Osmolaridad plasmática > 350 mOsm/L

• Ausencia de cetonemia y cetonuria, o muy discretas

• Respiración de Kussmaul ausente, sólo esté presente si se asocia a acidosis láctica

Alteraciones Bioquímicas

1) Hiperglicemia: Significativamente superior a la de la cetoacidosis diabética, (oscilando entre 700-1 700 mg/dL ó 37-90.4 mmol/L).

2) Hiperosmolaridad: La determinación de la osmolaridad o su cálculo por la fórmula antes señalada, constituye el elemento clave del diagnóstico. Para ello se exige una osmolaridad plasmática mayor de 340 mOsm/L.

3) Alteraciones electrolíticas: Los niveles del sodio plasmático son habitualmente normales o altos, aunque excepcionalmente pueden ser bajos en la fase inicial, para subir durante la rehidratación. Los niveles de cloro son normales y los de potasio y fósforo, normales o altos.

4) Cetoacidosis en la sangre: Puede existir un cierto grado mínimo de cetoacidosis, lo que se aprecia por una reacción positiva en el plasma no diluido. La determinación en suero diluido al 1:8 es habitualmente negativa.

5) pH y niveles de bicarbonato: El pH y el bicarbonato pueden ser normales o reflejar una discreta acidosis metabólica. El anión GAP puede estar discretamente elevado. En condiciones de shock hipovolémico o tóxico por sepsis es posible observar una acidosis metabólica significativa (láctica o urémica)

6) Nitrógeno ureico del plasma: Habitualmente se encuentra elevado.

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial debe establecerse con todos los tipos posibles de coma en un diabético, sin embargo, a consecuencia de las manifestaciones neurológicas propias del coma hiperosmolar, éste debe ser bien diferenciado de los comas neurológicos. Además debe ser diferenciado del coma por acidosis láctica. El coma cetoacidótico cuando está presente, es de fácil identificación y su diagnóstico no suele ofrecer dificultades.

a) Grandes cambios ocurren durante el tratamiento.

b) Aunque los niveles del plasma pueden estar normales o altos al inicio, usualmente son depletados posteriormente.

Tratamiento

El coma hiperosmolar constituye una urgencia médica y debe ser manejada en cuidados especiales o terapia intensiva tan pronto se haga el diagnóstico, requiere un equipo médico coordinado y eficaz, la alta mortalidad señalada en la literatura es por no considerarse un proceso urgente, o por demoras en su identificación. Es necesario en estos pacientes evaluar el control de la tensión arterial, temperatura, frecuencia cardiaca y respiratoria (signos vitales) cada 30 minutos inicialmente y luego cada 1 hora. Se llevará además un registro del estado de la hidratación (balance hidromineral), administración de insulina, potasio, presión venosa central y de otros medicamentos. Debe corregirse la deshidratación, la hipovolemia, los trastornos elertrolíticos, administrar las cantidades adecuadas de insulina y buscar y tratar los factores desencadenantes; así como aplicar las medidas generales comunes a todo paciente grave.

Pilares del tratamiento

1. Corregir la hipovolemia y la hiperosmolaridad por medio de la hidratación

2. Normalizar la glicemia con insulina de acción rápida.

3. Restablecer el equilibrio de electrólitos.

4. Uso de heparina.

5. Otras medidas terapéuticas

I.-Restablecer el equilibrio de líquidos:

a) Las pérdidas suelen ser intensas, se estima un déficit de un 25 % del peso corporal total (en personas de edad avanzada puede llegar al 50 %); es decir 15-20 litros/24 horas, calculado a razón de 150-200 mL/ Kg de peso/24 horas.

b) El tipo de solución a utilizar en estos enfermos es la solución salina hipotónica (0.45%); la cual se puede preparar de varias formas:

• Solución salina isotónica (0.9 %) 500 mL más agua destilada 500 mL.

• Agua destilada 1000 mL más clorosodio hipertónico (4.5 %) 1 ampolla.

c) La velocidad de infusión es variable, pero se puede utilizar de la siguiente forma:

* 1000 mL / hora durante las primeras 2 horas.

* 500 mL / horas hasta completar las 24 horas.

• Los peligros inherentes al tratamiento enérgico con líquidos EV, en particular en pacientes geriátricos, se pueden disminuir vigilando la presión capilar pulmonar (PCP) o la presión venosa central (PVC).

• La PCP normal es de 12-16 mmHg, excepto en aquellos pacientes portadores de una valvulopatía mitral o un tromboembolismo pulmonar. Valores < 12 mmHg es signo de hipovolemia y obliga a administrar plasma, sangre o expansores plasmático, pero cuando esta > 16 mmHg es signo de hipervolemia y en estos casos está indicado la administración de 40 mg de Nitroprusiato de sodio en 500 mL de solución salina hipotónica (0.45 %), a un ritmo de 6-7 gotas / minutos, a durar 24 horas y además se debe digitalizar al paciente.

• En caso de no poder medirse la PCP, puede ser útil la medición de la PVC cuyo valor normal es de 15 cm de agua.

d) El cambio de la solución salina hipotónica por dextrosa 5 %, se realizará cuando la glicemia sea < 13 mmol/L o Benedict amarillo.

II.-Administración de insulina de acción rápida.

• De inicio administrar 20 Uds de insulina simple o regular por vía EV y continuar con una infusión continúa de 0.15 Uds/ Kg de peso / hora (7- 10 Uds/ hora). Si después de 4 horas no hay una disminución ostensible de la glicemia, se pasará a un régimen de altas dosis, 20 Uds IM y 20 Uds EV, pero si el paciente está con hipotensión o shock, se administrará 40 Uds EV y se continuará con 20-30 Uds EV cada 1-2 horas según el caso. Esta última situación debe hacernos pensar en una resistencia a la insulina. Una vez lograda disminuir la glicemia < 13 mmol/L, continuar con insulina simple por vía subcutánea, según esquema de Benedict cada 4 horas.

III.-Restablecer el equilibrio de electrólitos.

• > Administrar complementos de electrólitos: sodio, potasio y fosfato a razón de 7 mEq, 4 mEq y 1 mmol/Kg de peso respectivamente.

• > La administración de potasio debe iniciarse lo antes posible, (una vez que se establece una buena diuresis), a una dosis de 20 mEq/hora durante 2 horas y luego según el Ionograma o el ECG.

• > Suelen tener también déficit de fosfato, lo cual se resuelve administrando fosfato sódico a 5 mmol/L o mejor fosfato potásico durante varios días, lo que permite reemplazar las pérdidas de potasio y fosfato.

IV.-Uso de heparina.

• Las trombosis arteriales y venosas; así como la coagulación intravascular diseminada (CID) se presentan con frecuencia, por lo que se aconseja el uso profiláctico de la Heparina 1 cc (50mg-5000 UI) SC cada 8 horas hasta que se normalice la Osmolaridad.

V.- Otras medidas terapéuticas

>Colocación de sonda nasogástrica y vesical.
• > Catéter para determinar PCP o PVC.
• > Oxígenoterapia.

  > Control del balance hidromineral.

• > Administrar antimicrobianos, si infección.
• > Corrección de los factores desencadenantes, de existir otros.
• > En caso de acidosis láctica, debe ser tratada con bicarbonato de sodio.

Complicaciones del síndrome hiperglucémico hiperosmolar

I.- Resultantes de la patología por sí: Muerte o daño neurológico permanente por deshidratación cerebral, Rabdomiólisis, ACV o infarto de miocardio por la hipotensión o el shock, Tromboembolismo por la hemoconcentración, Coagulación intravascular diseminada, Estasis gástrica y/o íleo, Cuadriplejía metabólica

II.- Resultantes del tratamiento: Edema cerebral por reducción rápida del azúcar en sangre y o de la osmolaridad, Hipotensión por administración inadecuada de fluidos, Insuficiencia cardíaca por excesiva o rápida administración de fluidos, en particular en ancianos, Hipoglucemia por empleo excesivo de insulina, Hipocalemia por administración inadecuada de potasio, Hipofosfatemia por inadecuada repleción de fósforo

Insuficiencia Respiratoria aguda, de origen central a causa de depresion respiratoria por las manifestaciones neurológicas o por Distres Respiratorio a causa de la frecuencia de Síndrome de Disfunción multiple de órganos, causada por la hipoperfusion, motivada por la hipovolemia. Tromboembolismo pulmonar, es una causa relativamente tardia de muerte, causada por la deshidratacion y el encamamiento. Edema cerebral, a causa de correccion demasiado rapida del estado hiperosmolar.

Mortalidad

La mortalidad informada del síndrome hiperglucémico hiperosmolar ha descendido al 10 al 16% en el curso de los últimos 15 años La hiperosmolaridad extrema se acompaña de una mayor mortalidad, lo cual se atribuye en particular a la hipernatremia asociada, más que a la hiperglucemia por sí misma.

La causa de la muerte en el síndrome hiperglucémico hiperosmolar difiere entre los pacientes que mueren dentro de las 72 horas de la presentación (mortalidad precoz) y aquellos que mueren luego de las 72 horas (mortalidad tardía). La mortalidad precoz, que es mucho más común que la tardía, habitualmente es debida a shock progresivo, infección, o a la enfermedad de base. La mortalidad tardía es más probable que se produzca por fenómenos tromboembólicos o por los efectos del tratamiento.

3 – Hipoglicemia

Síndrome causado por una reducción crítica del aporte de glucosa al encéfalo por la disminución de los niveles de glucosa en sangre por debajo de los 2.2 mmol/L; y caracterizado por alteración de conciencia y/o signología focal neurológica.

No es un cuadro exclusivo del diabético, aunque si, una de sus complicaciones más del tratamiento hipoglicemiante del diabético, en especial de aquellos insulinodependientes. Su forma de instalación y manifestaciones clínicas pueden variar de un sujeto a otro, pudiendo incluso cursar prácticamente sin síntomas apreciables.

Clasificación fisiopatológica de las hipoglicemias

• 1. Hipoglicemia en el período posprandial.

• 2. Hipoglicemia en ayunas o Hipoglicemia espontánea.

• La insuficiencia absoluta.

• La insuficiencia relativa.

• 3. Hipoglicemia inducida en ayunas.

Hipoglicemia en el período posprandial

Se presenta durante la digestión de los alimentos; es una hipoglicemia por reacción "utilización excesiva".

1. Exceso relativo de insulina:

a) Hiperinsulinismo alimentario.

b) Hipoglicemia por reacción, en el caso de diabetes sacarina leve de comienzo durante la vida adulta.

c) Hipersensibilidad a la leucina, en lactantes y niños.

2. Acumulación de metabolitos que inhiben la reaparición de la producción hepática de glucosa:

a) Deficiencia de aldolasa de la fructosa-1-fosfato (intolerancia hereditaria a la fructosa).

b) Deficiencia de uridintransferasa de la galactosa-l-fosfato (galactosemia).

c) Intolerancia hereditaria a la fructosa y la galactosa.

3. Procesos desconocidos: Hipoglicemia funcional.

Hipoglicemia en ayunas durante el metabolismo de las sustancias energéticas endógenas. También es denominada hipoglicemia espontánea ("producción defectuosa").

La insuficiencia absoluta de la producción (que se debe a limitaciones intrínsecas de la capacidad hepática para producir glucosa) se observa en:

1. Enfermedad hepatoparenquimatosa difusa.

2. Defectos hepáticos enzimáticos:

a) Vía metabólica común final:

-? Deficiencia de glucosa-6-fosfatasa (enfermedad por almacenamiento de glucógeno del tipo I).

b) Recambio de glucógeno:

-? Deficiencia de amilo-l,6-glucosidasa (enfermedad por almacenamiento de glucógeno del tipo III).

-? Defectos del sistema enzimático de la fosforilasa (enfermedad por almacenamiento de glucógeno de los tipos VI y VIII).

-? Deficiencia de sintetasa de glucógeno (aglucogenosis).

c) Gluconeogénesis de glucosa-6-fosfato a partir de elementos químicos menores:

-? Deficiencia de la carboxilasa del piruvato.

-? Deficiencia de fructosa-1,6-difosfatasa.

La insuficiencia relativa de la producción que se debe a la producción insuficiente de glucosa por los hepatocitos (intrínsecamente normales) se observa en:

1. Exceso de insulina:

a) Tumores funcionales de las células de los islotes pancreáticos.

b) Hiperplasia de las células de los islotes pancreáticos.

c) Adenomatosis endocrina múltiple I (Síndrome MEN I).

d) Hipoglicemia neonatal en los hijos de madres diabéticas.

e) Hipoglicemia neonatal en los casos de eritroblastosis fetal.

2. Deficiencia de hormonas contrainsulínicas:

a) Panhipopituitarismo.

b) Hipoadrenocorticismo primario.

c) Deficiencia aislada de la hormona del crecimiento.

d) Deficiencia aislada de ACTH.

e) Hipotiroidismo.

3. Limitaciones de la disponibilidad de los sustratos para realizar la gluconeogénesis:

a) Hipoglicemia cetósica de la infancia.

b) Hipoglicemia en ayunas de las fases terminales del embarazo.

4. Captación excesiva de glucosa que no guarda relación con la insulina:

a) Ejercicio muy intenso.

b) Glucosuria renal.

5. Procesos desconocidos:

a) Tumores no pancreáticos, masivos, que se asocian a hipoglicemia.

b) Hipoglicemia idiopática de lactantes y niños.

Hipoglicemia inducida en ayunas

Se debe a la interrupción farmacológica de la gluconeogénesis, oxidación de ácidos grasos o ambas, ya que se ha introducido un agente exógeno que puede bloquear los ajustes endógenos que mantienen la normoglicemia cuando no se ingiere alimento.

La hipoglicemia resultante puede persistir todo el tiempo que dure la eficacia biológica del agente exógeno y producir una gran confusión diagnóstica en los médicos que no estén conscientes de esta posibilidad. Estos agentes pueden ser:

1. Exceso inducido de insulina:

a) Administración de insulina.

b) Administración de fármacos hipoglicemiantes orales.

2. Inhibición directa, sin relación con la insulina:

a) Hipoglicemia alcohólica.

b) Ingestión del fruto del ackee no maduro ("enfermedad jamaicana del vómito").

3. Procesos desconocidos: Salicilatos.

Fisiopatología

En condiciones normales el cerebro no puede usar otros sustratos como fuente energética por lo cual depende en forma estricta de la concentración de la glucosa sanguínea. La barrera hematoencefálica excluye los ácidos grasos libres (AGL) ligados a la albúmina plasmática, y la velocidad del transporte de cuerpos cetónicos al cerebro es demasiado lenta para satisfacer sus requerimientos de energía, a no ser que los niveles plasmáticos normales de cuerpos cetónicos en ayunas estén notablemente aumentados.

La glucosa plasmática está regulada normalmente para mantener un nivel que asegure el transporte de glucosa hacia el cerebro a velocidades suficientes. Por debajo de 2.2 mmol/L el cerebro sufre un deterioro funcional y eventualmente, un daño estructural. El compromiso anátomo funcional está en relación con la velocidad de consumo de glucosa en las distintas estructuras. Las áreas que se comprometen en forma inicial son los hemisferios cerebrales, especialmente la corteza y parte del cerebelo, que tienen un alto nivel de consumo. Los siguen el área subcorticodiencefálica, el mesencéfalo, paramieloencéfalo y mieloencéfalo. La disfunción de éste último es la de mayor riesgo vital, asociándose a coma profundo y signología parasimpática.

La insulina no regula la actividad de la glucosa en el cerebro. Los centros situados en el SNC monitorizan los niveles de glucosa plasmática y reaccionan a una posible deficiencia aumentando con rapidez la actividad del sistema nervioso adrenérgico y produciendo una liberación de adrenalina. Son respuestas endocrinas adicionales el aumento de la secreción de hormona de crecimiento y de cortisol y la disminución de la secreción de insulina. La producción hepática de glucosa aumenta y el consumo de glucosa por los tejidos no nerviosos disminuye. La estimulación adrenérgica y el glucagón (v. más adelante) representan papeles esenciales en la respuesta aguda a la hipoglucemia, mientras que la secreción de hormona de crecimiento y cortisol es tardía y menos crítica; pero las deficiencias crónicas de estas hormonas pueden deteriorar la respuesta contrarreguladora normal a la hipoglucemia. Si se desarrolla una deficiencia profunda de glucosa en el SNC, la actividad de los centros cerebrales superiores disminuye para reducir las necesidades energéticas cerebrales. Si la hipoglucemia en los pacientes inconscientes no se trata con rapidez, pueden aparecer convulsiones y déficit neurológicos irreversibles, o incluso la muerte.

El glucagón es una hormona polipeptídica secretada por las células a, que se encuentra casi exclusivamente en los islotes pancreáticos en los seres humanos. A los niveles plasmáticos fisiológicos, los efectos del glucagón están restringidos al hígado, donde el glucagón aumenta agudamente la glucogenólisis hepática y la liberación de glucosa al plasma; también estimula la gluconeogénesis y activa el sistema que transporta los AGL de cadena larga al interior de las mitocondrias en el hígado para la oxidación y la cetogénesis. Raros casos aislados de hipoglucemia neonatal persistente se han atribuido a una deficiencia relativa de glucagón asociado con una hiperinsulinemia relativa.

Habitualmente, el tratamiento oportuno y eficaz se sigue de una reversión de la sintomatología, sin dejar secuelas evidentes. Pero si el coma es prolongado puede causar un daño irreversible y aún la muerte, hecho que afortunadamente es poco frecuente. La terapia hipoglicemiante, tanto con insulina como con sulfonilureas, exige una cuidadosa indicación individual, tomando en consideración la potencia farmacológica de las drogas y las condiciones fisiopatológicas y ambientales del individuo.

Pronóstico

Felizmente la letalidad del Coma Hipoglicémico es baja (0.5%).Sin embargo, en un coma prolongado es de esperar un cierto grado variable de deterioro psicomotor definitivo.

Prevención

Con el fin de prevenir la reacción hipoglicemia, se instruirá al paciente en el cumplimiento de las medidas preventivas siguientes:

• Establecer horario regular de las comidas y meriendas.

• Ser uniforme en la actividad diaria y el ejercicio.

• Injerir una merienda antes de realizar un ejercicio intenso.

• Antes la presencia de síntomas de hipoglicemia, aun con dudas diagnósticas, ingerir algún alimento azucarado.

• Llevar junto con su carné de identidad, la tarjeta que lo identifica como diabético, así como llevar consigo algún carbohidrato (caramelo, azúcar, galletica dulce.

Detección y conducta.

Factores predisponentes y desencadenantes

• Dosis excesiva de insulina y/o hipoglicemiantes orales (la más frecuente en los diabéticos)

• Disminución de los requerimientos insulínicos

• Disminución del ingreso calórico

• Enfermedades concomitantes (endocrinas, renales, hepáticas)

• Repercusión de estados de stress psíquicos o físicos

• Empleo de otros agentes hipoglicemiantes (alcohol, otras drogas)

Factores Causales:

A. Hipoglicemia post-prandial (reactiva): Hiperinsulinismo alimentario, Intolerancia hereditaria a la fructosa, Galactosemia, Idiopática, Hipoglicemia verdadera, Seudohipoglicemia.

B. Hipoglicemia de ayuno.

I. Trastonos debidos fundamentalmente a la producción insuficiente de glucosa.

• Deficiencia de hormonas: Hipopituitarismo, Insuficiencia suprarrenal, Déficit de catecolaminas y de glucagón.

• Defectos enzimáticos: Glucosa- 6- fosfatasa, Fosforilasa hepática, Piruvato carboxilasa, Fosfoenolpiruvato carboxicinasa, Fructosa 1,6 bifosfatasa y Glucógeno sintetasa.

• Déficit de sustrato: Desnutrición grave, Emaciación muscular, Fase final del embarazo, Enfermedades hepáticas (Congestión hepática, Hepatitis grave y Cirrosis).

• Fármacos: Ácido acetilsalicilico, Anfetaminas, Clofibrato, Ciproheptadina, Etanol, Fenfluramina, Guanetidina, Haloperidol, Inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO), Marihuana, oxitetraciclina, Propranolol.

II. Trastornos debidos fundamentalmente al exceso de utilización de la glucosa.

Hiperinsulinismo: Insulinomas, Sulfonilureas, Enfermedades inmunitarias con anticuerpos contra la insulina o receptor de insulina y la Sepsis.

Niveles adecuados de insulina: Tumores extrapancreáticos (fibromas, sarcomas), Déficit sistémico de carnitina, Déficit de enzimas de oxidación grasa y Caquexia con agotamiento de la grasa.

Pueden ser una mala indicación de la terapia insulínica, una reducción marcada de la ingesta alimentaria y/o desnutrición, trastornos gastrointestinales como vómitos y diarrea y la insuficiencia renal en donde confluyen una serie de elementos (limitación de la ingesta, náuseas, vómitos y reducción de la inactivación y/o excreción de las drogas utilizadas).

De especial trascendencia en el paciente tratado con insulina, puede ser un retraso en la comida u omisión de alguna de ellas. Un ejercicio intenso o una ingestión alcohólica excesiva también son causas de hipoglicemias.

En ocasiones, puede observarse en diabéticos insulinodependientes sin causa aparente. Ello ha sido interpretado como el producto de la liberación constante de una cantidad significativa de insulina libre desde un complejo inactivo insulina-anticuerpo en pacientes con alto nivel de dichos anticuerpos.

Síntomas y signos:

Las manifestaciones de hipoglucemia dependen de: a) la naturaleza del agente o estímulo causante del descenso de la glucemia, b) la velocidad de desarrollo de la hipoglucemia, c) la integridad estructural y funcional del sistema nervioso, y d) la competencia de los diversos mecanismos compensadores que en condiciones normales estabilizan la glucemia.

Se presenta en diabéticos con el antecedente de recibir terapia con insulina y/o sulfonilureas. Existe un grado variable de compromiso de conciencia, hidratación normal. Con relativa frecuencia la piel está húmeda. La respiración es tranquila y se pueden observar mioclonías, atetosis y aún convulsiones. Especialmente en los pacientes de edad es posible detectar signología neurológica focal.

En los pacientes tratados con insulina, habitualmente el compromiso de conciencia es brusco, lo que permite diferenciarlo del observado en la cetoacidosis diabética y en el síndrome hiperglicémico, hiperosmolar no cetoacidótico. En cambio, en los pacientes tratados con hipoglicemiantes orales, el cuadro es lentamente progresivo, sucediéndose un período de astenia y somnolencia, obnubilación, estupor y coma en plazo de horas a días.

La hipoglucemia tiene dos patrones distintos:

1) Los síntomas adrenérgicos son sudación, nerviosismo, temblor generalizado, desmayos, palpitaciones y hambre atribuidos a un aumento de la actividad simpática y a liberación de adrenalina (pueden presentarse en pacientes suprarrenalectomizados).

2) Las manifestaciones del SNC son confusión, conducta inapropiada (que puede confundirse con la embriaguez), alteraciones visuales, estupor, coma y crisis convulsivas. El coma hipoglucémico causa comúnmente una temperatura corporal anormalmente baja. Los síntomas adrenérgicos suelen comenzar con descensos agudos de la glucosa plasmática, menos intensos que los que causan las manifestaciones del SNC, pero los niveles plasmáticos a los que aparecen los síntomas de uno y otro tipo varían notablemente entre unos pacientes y otros.

Pilares para sospechar hipoglicemia grave:

• Paciente en coma sin causa aparente, sobre todo si es diabético.

• Diabéticos conocidos en tratamiento con insulina y/o hipoglicemiantes orales.

• Ausencia de hiperpnea, taquipnea y de aliento cetónico.

• Convulsiones generalizadas o focales, incluyendo ancianos con enfermedad cerebrovascular subyacente.

• Antecedentes de omisión de alguna comida o realización de ejercicio intenso

• Enfermo en coma con glicemia < 2,8 mmol/L (50 mg/dL).

El médico debe tener en presente que todo diabético y sus familiares, independientemente que usen insulina o compuestos hipoglicemiantes orales deben conocer los síntomas de presentación de la hipoglicemia:

• Fase Cortical: Somnolencia, sudoración, temblor e hipotonía.

• Fase Diencefalo subcortical: Pérdida del conocimiento, movimientos primitivos (succión, muecas), crispamiento, inquietud, espasmos clónicos, hipertonía simpática y respuesta exagerada al dolor.

• Fase Promielencefalica: Espasmo de los extensores. La rotación de la cabeza origina espasmo extensor del lado hacia el que apunta la barbilla y espasmo flexor en el lado opuesto.

• Fase Mielencefalica: Coma profundo, atonía, hiporreflexia, hipotermia, respiración superficial, miosis, ausencia del reflejo corneal y de la reacción pupilar a la luz.

Alteraciones Bioquímicas

El elemento clave en el diagnóstico del Coma Hipoglicémico, es la comprobación de niveles de glicemia inferiores a 50 mg/dL ó 2.2 mmol/L

Diagnóstico

Desde el punto de vista clínico, la determinación del nivel de glucosa sanguínea es un componente esencial del diagnóstico, pero de ningún modo la sola presencia de una glucemia baja en una persona perfectamente sana permite establecer el diagnóstico de hipoglucemia patológica. En este sentido La tríada de Whipple debe ser empleada para establecer el diagnóstico de hipoglucemia:

1.- Manifestaciones neurológicas de nivel bajo de glucosa o síntomas neuroglucopénicos, que pueden incluir confusión, desorientación, conducta inusual, convulsiones y coma;

2.- Un nivel simultáneo de glucosa sanguínea menor de 60 mg/dl o 3,3 mmol/l; y

3.- Recuperación de los síntomas luego de la administración de glucosa.

La mayoría de los casos de hipoglucemia se producen en pacientes tratados con insulina o una sulfonilurea o que han ingerido recientemente alcohol, y el diagnóstico en esta clase de pacientes rara vez supone un problema.

Las diferentes causas pueden distinguirse mediante las pruebas de laboratorio. Los pacientes con tumores pancreáticos secretores de insulina (insulinomas, carcinomas de células insulares) suelen tener aumentados los niveles de proinsulina y péptido C en forma paralela a los niveles de insulina. Debe esperarse un aumento del nivel de péptido C en los pacientes que toman una sulfonilurea, pero debe ser detectable un alto nivel del fármaco. Los pacientes con hipoglucemia inducida por inyecciones de insulina exógena (casi siempre profesionales sanitarios y familiares de un diabético) tienen niveles de proinsulina normales y niveles de péptido C inhibidos. En los raros casos de hipoglucemia autoinmune, la insulina libre plasmática durante un episodio hipoglucémico suele estar considerablemente elevada, el péptido C plasmático suprimido y son fácilmente detectables los anticuerpos a insulina en el plasma. Diferenciar la hipoglucemia autoinmune de una administración subrepticia de insulina requiere estudios especiales.

Los pacientes con un insulinoma difieren de los que presentan otras causas de hipoglucemia en ayunas en que buscan con frecuencia ayuda médica por episodios de confusión o inconsciencia bruscos que han ocurrido durante años y pueden haberse hecho más frecuentes. Los episodios se producen característicamente >6 h después de la última comida o después de un ayuno nocturno y son desencadenados a veces por el ejercicio (p. ej., andar deprisa antes de tomar el desayuno). Pueden resolverse de forma espontánea, pero es frecuente encontrar en los antecedentes una mejoría rápida cuando el paciente recibió líquido o hidratos de carbono. Un nivel alto de insulina plasmática (>6 mU/ml) [>42 pmol/l]) con hipoglucemia sugiere claramente un tumor secretor de insulina si es posible descartar el uso subrepticio de insulina o de una sulfonilurea.

Si no son aparentes otras causas de los síntomas episódicos del SNC, se hospitaliza al paciente y se le somete a ayuno. Se monitorizan los niveles plasmáticos de glucosa, insulina, proinsulina y péptido C. En un plazo de 48 h el 79% de los pacientes con insulinomas presentan síntomas y el 98% los presentan en 72 h. Se interrumpe el ayuno a las 72 h o cuando aparezcan síntomas. Un diagnóstico de presunción de un tumor secretor de insulina está justificado si el ayuno reproduce los síntomas del paciente, los cuales responden rápidamente a la administración de glucosa y se asocian con un nivel anormalmente bajo de la glucosa plasmática y un nivel plasmático de insulina inapropiadamente alto. Rara vez son necesarios otros procedimientos diagnósticos (como, p. ej., la infusión i.v. de tolbutamida) y sólo deben utilizarse en centros de referencia especializados. Los insulinomas suelen ser demasiado pequeños para ser detectados mediante radiografías estándar o TC. Los pacientes con un diagnóstico de presunción deben ser enviados a un centro de referencia para evaluación por médicos experimentados antes de cualquier operación.

La hipoglucemia alimentaria sólo debe tenerse en cuenta en pacientes que han sido sometidos antes a procedimientos quirúrgicos GI y tienen síntomas adrenérgicos posprandiales que se corrigen selectivamente mediante la ingestión de hidratos de carbono. La relación entre los síntomas y el nivel plasmático de glucosa se valora mediante la monitorización domiciliaria de la glucosa plasmática (p. ej., 1 a 2 h después de comer y siempre que se presenten síntomas).

Diagnóstico diferencial

La hipoglicemia neonatal transitoria debe sospecharse en la primera semana de vida en niños bajo peso para su edad gestacional, prematuros e hijos de madre diabética.

Los pacientes con hiperinsulinemia tienen aspecto pletórico, en ellos la concentración elevada de insulina (10-15 mU/mL) durante el episodio de hipoglicemia confirman el diagnóstico.

La presencia de hepatomegalia sugiere la existencia de un déficit enzimático. Las enfermedades endocrinas que se acompañan de hipoglicemia, se sospechan por la presencia de síntomas y signos clínicos de cada déficit hormonal, así como el micropene y retraso del crecimiento en lactantes hace sospechar hipopituitarismo, la hiperpigmentación de la piel y mucosas son elementos para el diagnóstico de enfermedad de Addison. Manifestaciones de deshidratación y shock e inversión del índice sodio potasio obligan a considerar insuficiencia suprarrenal aguda.

La presencia de cetonemia y cetonuria descarta hiperinsulinismo, defecto de la oxidación de los ácidos grasos, galactosemia e intolerancia a la fructosa y su presencia en un niño mayor de 18 meses confirma tras un ayuno de 12 a 18 horas la hipoglicemia cetósica.

Diferencias entre insulinoma e hipoglicemia facticia

La hipoglucemia se asocia con una gran variedad de tumores extrapancreáticos, de acuerdo a su origen embriológico pueden ser:

I.- Mesodérmicos

A. Mesenquimatosos: Fibrosarcoma de células fusiformes, Leiomiosarcoma, Mesotelioma, Rabdomiosarcoma, Liposarcoma y Reticulosarcoma

B.-Carcinoma corticosuprarrenal: síndrome de Anderson

II.- Endodérmicos: Hepatoma, Colangiocarcinoma, Carcinoma gástrico, Carcinoma de colon y Tumor de Wilms

Actualmente se acepta que el mediador hormonal de la hipoglucemia en estos casos es la producción excesiva de insulin-like growth factor II (IGF-II). La causa principal de hipoglucemia es un aumento significativo del almacenamiento de glucosa en el tejido muscular, donde se encuentra gran cantidad de receptores de insulina y de IGF-II. La determinación del IGF-II plasmático, en particular del dominio E del mismo, es muy importante para establecer el diagnóstico de un tumor productor de hipoglucemia no secretor de insulina. En tal caso se debe extremar su búsqueda, ya que la cirugía puede ser curativa. El tratamiento de los tumores extrapancreáticos productores de hipoglucemia incluye la cirugía, radioterapia o quimioterapia. En los casos en que no se puede recurrir más que al tratamiento paliativo, la hormona de crecimiento parece ser particularmente efectiva para suprimir los episodios de hipoglucemia en algunos casos, con reversión de los disturbios metabólicos.

Tratamiento

Criterios de hospitalización de los pacientes con episodios agudos de hipoglucemia:

1. Glucemia menor de 2.2 mmol/L (50 mg/dL) con persistencia de los síntomas luego de su corrección.

2. Coma, convulsiones o conductas alteradas presuntamente atribuibles a la presencia de hipoglucemia.

3. Hipoglucemia secundaria al empleo de hipoglucemiantes orales.

4. Ausencia de personal responsable a cargo de un individuo recuperado de un episodio de hipoglucemia.

Ante la sospecha clínica de hipoglicemia, se debe tomar muestra de sangre para confirmar el diagnóstico e iniciar el tratamiento:

I.- Cuando el paciente aún está consciente, la ingestión oral de glucosa o sacarosa suele ser suficiente para aliviar los síntomas adrenérgicos agudos y los síntomas tempranos del SNC. A los pacientes tratados con insulina o con una sulfonilurea se les aconseja beber un vaso de zumo de fruta o agua con tres cucharaditas de azúcar de mesa añadidas y enseñar a los familiares a aplicar ese tratamiento si ellos presentan súbitamente confusión o conducta inapropiada; también sienta bien un vaso de leche. A los pacientes tratados con insulina se les recomienda que lleven consigo en todo momento terrones de azúcar, caramelos o tabletas de glucosa. En los pacientes tratados con sulfonilureas, especialmente con las de acción prolongada, como la clorpropamida, la hipoglucemia puede recurrir a lo largo de muchas horas o incluso días si la ingesta oral es insuficiente. Una vez resuelta la hipoglicemia, el paciente debe ingerir alimentos adicionales (galletas de soda, una rebanada de pan, medio vaso de leche, etc.) para prevenir una recurrencia; luego se reevaluara el tratamiento antidiabético.

II.- En pacientes inconscientes:

• Emplear la vía EV, administrando de 50-100 mL de glucosa hipertónica (20,30 ó 50%), lo que puede repetirse hasta la total recuperación del paciente. Manteniéndose entonces una venoclisis con glucosa al 10 %, para prevenir una nueva crisis durante 12-24 horas.

• En los casos severos que presentan convulsiones o se dificulta canalizar una vena, puede emplearse: Glucagon 1 bulbo (1 mg) IM, dosis que puede repetirse a los 5 minutos. En estos casos se debe ofrecerle al paciente, un aporte de carbohidratos después que se recupere, pues el glucagon depleta los depósitos de glucógeno hepáticos y recurre la hipoglicemia con mayor intensidad.

• Otra alternativa, en los casos graves, es el uso de Adrenalina SC (0.3 cc) o Hidrocortisona EV o IM (100 mg).

• En los casos extremos, se puede emplear una sonda nasogástrica o rectal para la administración de glucosa o sacarosa diluida en agua y recuperada la conciencia, administrarla por vía oral y reevaluar el tratamiento antidiabético.

En los niños con manifestaciones del SNC, el tratamiento se inicia mediante la infusión de glucosa al 10% a un ritmo de 3 a 5 mg/kg/min, y el ritmo se ajusta para restablecer con rapidez un nivel de glucosa plasmática normal y mantenerlo. En general, los pediatras no recomiendan el uso de un bolo i.v. de glucosa al 50% o el uso de líquidos i.v. que contengan >10% de glucosa en lactantes y niños porque pueden tener efectos osmóticos pronunciados y, en algunos pacientes, puede inducir una intensa hiperglucemia y una notable estimulación de la secreción de insulina.

Un tumor mesenquimatoso no secretor de insulina responde con frecuencia a la extirpación quirúrgica. Por otra parte, el paciente puede estar libre de síntomas de hipoglucemia durante períodos relativamente largos (a veces de años) ingiriendo frecuentemente hidratos de carbono al acostarse y durante la noche. Cuando la extirpación quirúrgica de la mayor parte del tumor no es factible, o cuando el tumor vuelve a crecer a un tamaño grande con recurrencia de la hipoglucemia en ayunas, puede ser imprescindible una gastrostomía para la alimentación continua con las enormes cantidades de hidratos de carbono necesarias día y noche.

Un tumor de células insulares secretoras de insulina requiere tratamiento quirúrgico. La mayoría de las veces se encuentra un insulinoma único y su enucleación es curativa, pero el tumor (o todos los tumores en el 14% de los casos con insulinomas múltiples) puede no ser localizado, lo que conduce a una segunda operación o a una pancreatectomía parcial a ciegas. Antes de la operación, para inhibir la secreción de insulina, puede utilizarse el diazóxido y la octreótida (un octapéptido de acción prolongada análogo a la somatostatina). Los pacientes con un carcinoma de células insulares secretoras de insulina tienen mal pronóstico.

La hipoglucemia provocada por la ingestión de fructosa, galactosa o leucina se trata eliminando o limitando la sustancia responsable.

La hipoglucemia alimentaria que se presenta tras una operación GI o que es idiopática se controla con comidas pequeñas frecuentes con un contenido elevado de proteínas y bajo de hidratos de carbono.

La hipoglicemia constituye la principal complicación del tratamiento de la DMID. El diagnóstico suele ser fácil, sin embargo en no pocas ocasiones no son reconocidas por el paciente y a veces tampoco por el mismo médico. El cuadro clínico refleja manifestaciones de tipo simpática y del grado de afectación del metabolismo cerebral.

En algunos pacientes la hipoglicemia puede presentarse sin síntomas de alarma, lo que es, una expresión de una neuropatía autonómica. La secuela principal de la hipoglicemia es el daño cerebral, que puede ser irreversible, según la intensidad, duración y frecuencia con que se presente la hipoglicemia.

La educación diabetológica adecuada al paciente puede disminuir considerablemente su frecuencia e intensidad. Las medidas terapéuticas para su resolución deben ser inmediatas.

4 – Acidosis lactica

Es la acidosis metabólica que se produce por aumento de la glucólisis anaeróbica a causa de la hipoxia hística ocasionada por algunas enfermedades, drogas, o ambas; éstas provocan un trastorno en la conversión del lactato en piruvato, con un incremento en la concentración del primero (> 5,0 meq/L) y la consiguiente disminución del bicarbonato y acompañado de un pH arterial inferior a 7.35

Fisiopatología

Aunque no constituye una complicación exclusiva del paciente diabético, se presenta en estos con una mayor frecuencia, por su alta mortalidad, debe tenerse en cuenta su diagnóstico ante un paciente diabético en coma y constituye una de las causas más frecuentes de acidosis metabólica. Su aparición está siempre relacionada con la diabetes complicada donde aparece hiperlactatemia y a veces AL. Existen varias situaciones en el enfermo diabético capaces de llevarlo a este estado.

1. Alteraciones en la curva de disociación del oxígeno de la hemoglobina, causa de hipoxia hística.

2. Actividad de la enzima piruvato deshidrogenasa disminuida, que a su vez produce una merma de la oxidación del lactato.

3. Presencia de shock, ingestión de alcohol en exceso, infarto agudo del miocardio y tratamiento con biguanidas.

El ácido láctico es un producto terminal del metabolismo anaeróbico de la glucosa y se obtiene por reducción del ácido pirúvico en una reacción catalizada por la enzima deshidrogenasa láctica donde interviene como coenzima la nicotinamida adenina dinucleótido (NAD) que pasa de su forma reducida a la forma oxidada. En condiciones normales, los niveles séricos alcanzan los 2 mEq/L o menos, pero el ejercicio puede elevarlo hasta 4 mEq/L. La mayor parte del lactato se elimina de forma muy eficaz por el hígado y se utiliza en la gluconeogénesis o para la obtención de energía. Cuando se producen incrementos considerables de las cifras de lactato sérico con disminución del metabolismo de conversión de lactato a piruvato se instala un cuadro de acidosis metabólica a menudo grave que puede llevar al paciente a la muerte.

La acidosis láctica se debe sospechar en todo paciente con acidosis metabólica no bien explicada y con brecha aniónica o anión GAP elevado, el cual se encuentra por encima de 25 – 30 mEq/L, aún en presencia de insuficiencia renal, en ausencia de cetoacidosis o de la ingestión de un tóxico. La acidosis láctica es una acidosis metabólica determinada por un aumento de la concentración sanguínea de Lactato, con la consiguiente disminución del bicarbonato y del pH y pérdida de la relación ácido láctico/ácido piruvico (normal 10/1). La misma puede ocurrir por 2 razones principales:

• ? Cuando existe insuficiencia circulatoria (hipoxia tisular de cualquier tipo).

• ? Cuando existe un incremento de la producción de Lactato o una disminución de su eliminación.

Pronóstico

La mortalidad es alta (más del 50 %) y se relaciona con las cifras plasmáticas de ácido láctico; cuando es mayor de 10 mmol/L, la supervivencia es sólo del 10 %.

Prevención

• Tratamiento precoz de las enfermedades desencadenantes.

• No utilizar biguanidas del tipo de la fenetilbiguanida y en los casos donde deban utilizarse, usar Metformin o Butformin, siempre que el paciente sea menor de 50 años de edad, buen estado general y ausencia de enfermedades que impliquen hipoxia, con sobrepeso u obeso y sin enfermedad renal, hepática, respiratoria o cardiovascular.

• Los hipoxiantes celulares deben utilizarse con precaución en los diabéticos predispuesto.

Detección y conducta

Factores predisponentes y/o desencadenantes

• Sepsis

• Hemorragias

• Enfermedades con isquemias viscerales agudas (IMA, isquemias intestinales, etc.)

• Sobredosis de etanol, metanol, salicilatos, biguanidas

• Diabetes mellitus sin otro factor conocido (por disminución de la piruvatodeshidrogenasa). La hiperglicemia y la deshidratación son mecanismos importantes que fomentan la acidosis láctica.

Causas de acidosis láctica

1. Acidosis láctica de tipo A (hipoxia hística)

a. Shock: Cardiogénico, Hipovolémico

b. Insuficiencia cardíaca congestiva

c. Asfixia

d. Anemia grave

e. Envenenamiento por monoxido de carbono.

2. Acidosis láctica de tipo B

a. Trastornos sistémicos: DM, Beri-Beri, convulsiones, neoplasia, feocromocitoma, insuficiencia hepática, infección generalizada, flora intestinal anormal (acidosis D láctica).

b. Medicamentos o toxinas: Biguanidas, fructosa, sorbitol, xilitol, etanol, metanol, etilenglicol, isoniacidas y salicilatos.

c. Errores congénitos del metabolismo o fosforilación oxidativa defectuosa

* Carencia de glucosa 6 fosfatasa.

* Carencia de glucosa 6 difosfatasa.

* Carencia de piruvato deshidrogenasa y carboxilasa.

* Fosforilación oxidativa defectuosa.

3. Acidosis láctica idiopática

Síntomas y signos:

La acidosis láctica aparece casi siempre de forma aguda, las manifestaciones de un comienzo insidioso, suelen pasar por alto (náuseas, vómitos, diarreas, sed, epigastralgia, letargia). Una vez instalado el cuadro de acidosis, se reconoce al paciente con aspecto de estar severamente enfermo, con hiperventilación que evoluciona a una respiración tipo Kussmaul sin aliento cetónico (excepto en los casos de cetoacidosis diabética). Otros signos y síntomas inespecíficos pueden encontrarse como: taquicardia, debilidad, náuseas, vómitos, estupor, hipotensión, deshidratación, hipotermia con palidez o cianosis. De persistir o empeorar la acidosis, el paciente suele sufrir shock y de no imponer el tratamiento adecuado morir. Otras manifestaciones clínicas pueden estar presentes, en dependencia de la patología asociada o desencadenante.

Pilares para el diagnostico

• Paciente gravemente enfermo

• Estupor, obnubilación

• Taquipnea

• Hipotensión arterial

• La mitad de todos los pacientes con acidosis láctica son diabéticos

• Exámenes complementarios:

• Acido láctico > 1 mEq/l

• Relación láctico/pirúvico = 1/10 > 1

• Anión GAP [(Na + K) – (HCO3 + Cl)] > 25 mEq/l

• Hemogasometría : Acidosis metabólica

• Osmolaridad: Puede estar algo elevada

• Glicemia: Pudiera o no estar elevada

7. En la práctica el diagnóstico se establece por exclusión de otras causas de una acidosis metabólica con "anion GAP" elevado y rebelde al tratamiento

Exámenes complementarios más importantes.

1- Lactato plasmático. Aumentado (> 5 mmol/L).

2- Ion indeterminado (Ion – GAP): Útil ante la demora para la determinación del ácido láctico o la no disponibilidad del mismo. Se calcula por la siguiente fórmula:

Ion indeterminado = (Na+ + K+) – (CO3H- + CI- )

Valores > 25mmol/L son sugestivos de acidosis.

3- Glucemia: Los valores de la misma están frecuentemente aumentados en los diabéticos; en el no diabético son normales o bajos.

4- Cuerpos cetónicos en sangre: Generalmente ausentes.

5- Gasometría: (sangre arterial).

pH bajo: < 7.35.

PCO2 bajo: < 35 mmHg.

Bicarbonato estándar bajo: < 15 mEq/L.

Exceso de bases bajo: < 2,5 mEq/L.

6- Ionograma: Na+: Normal; aunque puede encontrarse elevado o disminuído.

K+: Elevado; aunque puede ser normal.

CI-: Normal o bajo.

RA: Disminuída.

7- Osmometría: Puede calcularse con un osmómetro o, en su defecto, calculando la osmolaridad por la siguiente fórmula.

Osm: 2xNa (mEq/l) + glucosa (mmol/L) + Urea (mmol/L)

La osmolaridad se encuentra elevada discretamente (no > 320 mOsm/Kg H2O).

8- Urea: Elevada.

9- Creatinina sérica: Elevada.

10- Hemograma: Puede comprobarse anemia.

El diagnóstico positivo de una acidosis láctica sólo puede confirmarse, mediante la determinación de los valores de Lactato sanguíneo (normal de 0.5-1.5 mmol/L); cifras mayores de 4 mmol/L implican un mal pronóstico, los valores de piruvato no son indispensables para el diagnóstico. El estudio gasometrico evidencia un pH sanguíneo bajo (< 7.2), una disminución del bicarbonato sérico y de la PCO2. De no disponer de la determinación del ácido láctico, puede calcularse la concentración del ion indeterminado (ion GAP), el que viene dado por la diferencia entre las concentraciones de cationes (sodio y potasio) y la suma de los aniones (cloro y bicarbonato).

Ion GAP = (Na + K) – (CO3H + CL).

Si el resultado es > 25 mEq/ L, es sugestivo de acidosis metabólica.

De inicio se indicarán los siguientes exámenes complementarios:

1- Sangre: determinación de ácido láctico, cálculo del ión indeterminado (Ión – GAP), gasometría, cetonuria, osmometría, glicemia, urea, creatinina y hemograma.

2- Orina: Glucosuria, cetonuria y sedimento urinario.

3- Radiografía del tórax y electrocardiograma lo que se repetirá cada 12 horas ó antes si es necesario, en particular en aquellos con cardiopatia o sospecha de infarto agudo del miocardio, este último puede debutar o instalarse en el curso de la acidosis láctica.

4- Indicar cada 30 minutos gasometría y cada 1 hora ionograma, glucemia, cálculo del Ión – GAP, glucosuria y cetonuria.

5- Indicar cada 2 horas ácido láctico.

Diagnostico diferencial.

Debe establecerse ante todo paciente en coma con acidosis. Es importante su diferenciación con el coma diabético por cetoacidosis y con el coma hiperosmolar, ya que ambas combinaciones pueden coexistir en un mismo paciente o evolucionar hacia la acidosis láctica.

Otras condiciones en las que debe hacerse el diagnóstico diferencial son:

– Envenenamiento con alcohol metílico.

– Envenenamiento con etilenglicol.

– Intoxicación con paraldehido.

– Insuficiencia renal azotémica.

Tratamiento

La acidosis láctica debe ser considerada una urgencia médica grave, por lo tanto su atención será siempre en una unidad de cuidados intensivos (UCI). El equipo de salud debe permanecer en la cabecera del enfermo hasta la completa resolución del cuadro. Estas medidas están justificadas por su alta mortalidad, que puede llegar hasta el 80% de los pacientes.

Principales objetivos del tratamiento

1.- Reducir la(s) fuente(s) de reproducción de Lactato.

2.- Corregir la acidosis con soluciones alcalinizantes.

3.- Eliminar el Lactato mediante procedimientos mecánicos o farmacológicos.

• 1. Reducir la(s) fuente(s) de reproducción de lactato.

• ? El mantenimiento de un eficiente gasto cardíaco y una adecuada perfusión periférica, son medidas de extraordinaria importancia para disminuir el exceso de producción de hidrogeniones (H+). La acidosis grave deprime la fuerza de contracción ventricular y disminuye la respuesta cardiovascular a las catecolaminas. En la práctica el método terapéutico a elegir depende de la causa y no deben hacerse generalizaciones. Las condiciones fisiológicas varían considerablemente de un paciente a otro, muchos pacientes no requieren tratamiento por la acidosis en sí: en el edema pulmonar, en el estado posterior a una crisis convulsiva de gran mal, acidosis láctica moderada que con frecuencia acompaña a la cetoacidosis diabética y al alcoholismo agudo simple.

• 2. Corregir la acidosis con soluciones alcalinizantes, reducir, neutralizar y eliminar los H+ exceso y facilitar su metabolismo.

Por otra parte, el tratamiento con bicarbonato de sodio puede resultar nocivo. Según algunos autores, puede producir varios efectos indeseables como hiperosmolaridad, hipotensión, disminución del volumen minuto cardíaco y aumento de los niveles séricos de lactato. El bicarbonato es capaz de convertirse en CO2 que puede ser eliminado por los pulmones, pero puede difundir a las células y combinarse con agua produciendo hidrogeniones, lo que agrava la acidosis y favorece la formación adicional de lactato. Sin embargo, en otros estudios se plantea que en condiciones de buena oxigenación hística, la terapéutica con bicarbonato no resulta dañina y puede ser beneficiosa.

• En el tratamiento de la acidosis láctica es urgente devolver el pH sanguíneo a los valores normales o cercanos a la normalidad, para evitar los diversos efectos nocivos que puede producir la acidosis: Efecto ionotrópico negativo, vasoconstricción periférica con variación en el volumen sanguíneo hacia el compartimento central, cambios vasculares pulmonares con el consiguiente shock pulmonar e inhibición de la captación hepática de Lactato.

En nuestro medio se emplea el bicarbonato de sodio al 4 % (ampollas de 20 mL con 9.5 mEq). Existen 2 formulas para el cálculo de la dosis:

• > Peso (Kg) x EB X 0.3 = mEq a administrar.

• > 1.8 x Kg (35 – RA) / 3 = Total de ml a administrar.

• >  Recomendamos indicar la mitad de la dosis calculada, a menos que la acidosis sea en extremo grave con pH < 7.15. A los 30 minutos de su administración se evaluará el estado acidotico del paciente y se determinará si se suministra o no el resto de la dosis. Debemos tratar de mantener el pH > 7.2.

Desde hace algunos años han surgido otras alternativas que sugieren el empleo de otras soluciones tampones que no presentan estos inconvenientes. 

• Carbicarb: solución tampón con menos bicarbonato y por tanto, menor tendencia a producir CO2.

• Dicloroacetato de sodio (DCA): reduce la formación de lactato mediante la estimulación de la deshidrogenasa pirúvica. Se considera que actúa como cofactor favoreciendo la conversión a acetil CoA. Se ha reportado que mejora el trabajo miocárdico sobre una base metabólica, es decir sin un efecto ionotrópico directo.

Otros medicamentos utilizados son:

• El Azul de Metileno (ampollas de 200 mg en 20 mL), la dosis empleada oscila de 1-5 mg/ Kg de peso y se administra en infusión continua EV a durar 3 horas, sin pasar de 300 mg/ 24 horas. En los últimos años su uso se ha quedado casi ralegado al tratamiento de la Metahemoglobinemia.

• La administración de tiamina (Vitamina B1) a altas dosis (hasta 0,5 g/d) puede activar la pirúvico-deshidrogenasa y por esta vía, revertir el cuadro de acidosis láctica ya que la tiamina es cofactor de la reacción que convierte el piruvato en acetil CoA. Su indicación precisa es en los casos de acidosis inducida por alcohol y en los casos que se asocian a la nutrición parenteral total con déficit concomitante de tiamina.

• También la insulina simple es capaz de activar la enzima pirúvico deshidrogenasa por lo que su uso está indicado en la acidosis láctica que complica la diabetes mal controlada.

3. Eliminar el lactato mediante procedimientos mecánicos o farmacológicos.

• ? La hemodiálisis y la diálisis peritoneal (amortiguadas con bicarbonato), se han empleado en el tratamiento de la acidosis láctica donde está implicada la Fenformina, al igual que el uso de la insulina en pacientes diabéticos (7 Uds/ horas por bomba de infusión).

5.- Infecciones

En el diabético las infecciones se presentan con mayor frecuencia que en los no diabéticos, el descontrol metabólico altera la respuesta normal a las infecciones, a su vez el proceso infeccioso deteriora el control metabólico y lleva al paciente en ocasiones hasta la cetoacidosis.

Los Individuos con DM tienen una alta frecuencia de las infecciones severas. Las razones para esto incluyen anormalidades incompletamente definidas en la inmunidad mediada por célula y la función de los fagocitos asociados con la hiperglicemia, así como disminución de la vascularización. La hiperglicemia ayuda a la colonización y el crecimiento de una gran variedad organismos (Candidas y otras especies fúngicas). Muchas infecciones comunes son más frecuentes y severas en la población diabética, considerando que se ven varias infecciones raras casi exclusivamente en la población diabética. Ejemplos de esta última categoría incluyen mucormicosis rinocerebral, infecciones enfisematosas de la vesícula y del tracto urinario, y la otitis "maligna" externa invasiva.

Las neumonías, infecciones del tracto urinario, y de la piel y otros tejidos son todos más comunes en la población diabética. En general, los organismos que causan infecciones pulmonares son similares a aquéllos encontrados en la población no diabética; sin embargo, organismos gram negativo (P. aeruginosa), gram positivo (S. aureus), y Mycobacterium tuberculosis son patógenos más frecuentes.

Las Infecciones del tracto urinario (tracto bajo o pielonefritis) es el resultado de agentes bacterianos comunes como Escherichia coli, aunque varias especies de levadura (Candida y glabrata de Torulopsis) normalmente se observa. Las complicaciones de infecciones del tracto urinario incluyen pielonefritis y cistitis enfisematosa. La bacteriuria frecuentemente ocurre en individuos con cistopatía diabética.

La susceptibilidad a las furunculosis, aumenta las infecciones de candidas superficiales, y vulvovaginitis. El control pobre de la glicemia es un común denominador en individuos con estas infecciones. Los individuos diabéticos tienen una proporción aumentada de colonización de S. aureus en los pliegues superficiales. Los pacientes diabéticos también tienen un riesgo mayor de infecciones de la herida postoperatorias. El control glicémico estricto reduce infecciones postoperatorias en individuos diabéticos y debe ser la meta en todos los pacientes diabéticos con una infección.

Educación para la salud

Explicar al paciente las repercusiones negativas que tienen el descontrol de la diabetes sobre cada una de estas complicaciones. Informarle de la relación de los llamados factores de riesgo (hiperglicemia, sedentarismo, obesidad, hábito de fumar, hipertensión arterial y la hiperlipoproteinemia) y el desarrollo de las complicaciones crónicas ya señaladas.

Para ello el paciente será educado sobre:

• La necesidad de un control metabólico óptimo.

• Control de los lípidos sanguíneos.

• La práctica sistemática de ejercicios físicos.

• La eliminación del hábito de fumar.

• La necesidad de la asistencia regular a la consulta.

• Adecuación al régimen más conveniente (restricción calórica si hay obesidad, restricción de ácidos grasos polinsaturados, restricción de sal y azúcar refino).

• Importancia de una piel limpia y libre de humedad. Utilidad de las cremas hidratantes tras el baño y siempre que vea la piel seca.

• Heridas ¿qué hacer? Síntomas que indican que una herida se está infectando.

• Situaciones en que debe consultar

• Especial cuidado de la higiene diaria de los pies.

Prevención general

Además de la educación diabetológica y del propósito de mantener normoglicémico al paciente, las medidas preventivas comprenderán aquellas encaminadas a lograr una higiene personal óptima que incluye:

• Baño diario con agua tibia y jabón.

• Cuidado de los pies.

• Cepillado correcto de los dientes, 4 veces al día.

• Visita periódica al estomatólogo.

• Protección de la piel, evitando los rasguños, pinchazos, heridas, etc

• Evitar las quemaduras del sol.

• Uso de guantes, cuando el trabajo puede causar daño o lesiones en la piel de las manos.

• Acudir al médico si las heridas no cicatrizan o si se infectan.

Prevención primaria. Estrategia poblacional para detectar y actuar sobre factores ambientales, socioeconómicos y de susceptibilidad genética. Estrategia destinada a personas que presentan un mayor riesgo o susceptibilidad para el desarrollo de la diabetes mellitus. Las principales organizaciones desaconsejan hacer técnica de barrido a toda la población y sugieren una selección de poblaciones con factores de riesgo.

Prevención secundaria. Se trata de realizar un diagnóstico y tratamiento precoz. La principal finalidad consiste en evitar las recidivas de pacientes en que se ha producido remisión, y el avance de la enfermedad en los que ya están irreversiblemente afectados.

Prevención terciaria. Prevención de las complicaciones a largo plazo de la diabetes:

DM1: El estudio DCCT (Diabetes Control and Complications Trial) demostró la importancia del tratamiento intensivo y del control metabólico estricto en la diabetes tipo 1 (DM1) para prevenir o retrasar la progresión de complicaciones microvasculares.

DM2: En Septiembre de 1998 el UKPDS (United Kingdon Prospective Diabetes Study) ha comunicado sus resultados definitivos, y demuestra la importancia del control glucemico y de la tensión arterial en la reducción de problemas relacionados con la diabetes, sobre todo las complicaciones microvasculares y la mortalidad relacionada con diabetes, también para la diabetes mellitus tipo 2.

Pero en  la DM2 debemos tener en cuenta que suelen presentarse factores de riesgo asociados, y que la enfermedad macrovascular es el principal problema, detectándose en un 40% de los pacientes ya al diagnóstico. Aunque se ha visto relación de la presencia de la enfermedad cardiovascular con el grado de hiperglucemia no se ha conseguido aún demostrar que un buen control glucémico logre evitarla.

Detección y conducta

El médico debe tener presente que un mal control metabólico mantenido, a pesar de un tratamiento intenso y adecuado puede estar motivado por la existencia de un proceso infeccioso oculto como: moniliasis, vulvovaginitis, balanitis, enfermedades periodontal, abscesos dentarios, sinositis, pielonefritis, piodermitis, etc.