Medicína Legal (Psiquiatría, Psicología y Asfixiología Forense)

• Introducción

Es tan importante el estudio de la personalidad del delincuente para determinar si un imputado goza de salud mental y se le pueden aplicar sanciones privativas de libertad, o si por el contrario cometió un ilícito en alguna de las circunstancias que consagra la norma penal, como estado de enajenación mental, intoxicación crónica o grave, patología psiquiátrica tipo psicosis o neurosis, para aplicar entonces las medidas de seguridad que impone el mismo código.

Se necesitan conocimientos de medicina legal para determinar en cuáles casos se debe ordenar las experticias psiquiátricas, y no abusar de esas pruebas, que en muchas ocasiones se solicitan en casos de simulación, o que no se justifica, porque el imputado obró de manera conciente y a voluntad. También la conclusión de una experticia psiquiátrica con su diagnóstico, no se valora de manera idónea, cuando un funcionario judicial o un abogado penalista adolece de los conocimientos forenses psiquiátricos.Se parte de la premisa que en psiquiatría forense no basta el diagnóstico que si un imputado es un esquizofrénico o epiléptico, sino verdaderamente si los actos delictuales cometidos, guardan relación con la enfermedad mental padecida o son independientes de ella.Para un especialista en derecho civil o laboral, de igual manera son muy necesarios los conocimientos médico-forenses y psiquiátricos, precisamente en los albores de este siglo, en donde ha tenido tantos avances la especialidad laboral, es menester conocer la importancia de las experticias médico-forenses, que se dictaminan en ocasión de un accidente laboral a los fines de evaluar las lesiones consecutivas y/o secuelas del mismo, donde se fija el grado y la clase de incapacidad consecutiva, si ella es temporal o permanente, parcial o total, o queda con secuelas permanentes, de igual forma en lo atinente al diagnóstico de una enfermedad profesional de acuerdo a la tabla de evaluaciones vigentes de estas patologías consecutivas al ejercicio de una profesión.En los juicios de interdicción civil o posibles nulidades de un acto de la vida civil, como un testamento, o un matrimonio, o un poder, o una venta, etc. en donde se discute el estado mental de un individuo, si tiene la suficiente capacidad civil para celebrarlos o por el contrario se trata de un incapaz que no tuvo libre voluntad para el consentimiento por padecer de alguna grave perturbación mental. En estos casos es absolutamente necesario que el abogado consultor de una familia pueda percatarse de que uno de sus clientes pueda ser portador de una afección psiquiátrica, y a su debido tiempo pueda promover un juicio de interdicción civil para evitar los graves perjuicios que puedan sufrir sus intereses como consecuencia de la insania mental.

Lo mismo sucede en casos de redacción de testamentos por parte de alguien en quién no se precisa su salud mental, sobre todo en individuos de avanzada edad, o con antecedentes psicóticos, en todos estos supuestos se pueden interponer los juicios de nulidad al demostrar la incapacidad civil del sujeto para conferirlos.

• La psiquiatría forense

Antes de comenzar a desarrollar este tema sobre Psiquiatría Forense, su campo de acción y sus relaciones con otras disciplinas científicas, se considera necesario aclarar el significado del término Forense.

Según el Diccionario de la Lengua Española (1970), Forense viene del latín Forensis, de fórum, foro, plaza pública, adj.: perteneciente al foro, antiguo, público y manifiesto.

El Diccionario Jurídico de Guillermo Cabanellas (1976) lo define así: Forense es lo que concierne al foro, o sea, a los tribunales y a sus audiencias. Por extensión, a lo jurídico en general.

La Real Academia Española (1970) expresa: Foro, del latín Fórum, plaza donde se trataban en Roma los negocios públicos y donde el Pretor celebraba los juicios. Por extensión, sitio en que los Tribunales oyen y determinan las causas.

Es necesario señalar otras denominaciones atribuidas a nuestra disciplina; entre ellas tenemos: Psicología Medicolegal (Krafft Ebing), Psicopatología Forense (De Sanctis y Ottolenghi), Medicina Legal de los Alienados (Krafft Ebing), Psiquiatría Medicolegal (Claude), Psiquiatría Forense (Tanzi) y, por último, Psiquiatría Jurídica (Ruiz Maya).

Se han dado numerosas definiciones de Psiquiatría forense las cuales no son del todo satisfactorias dado al gran alcance, que en la práctica, ha venido experimentando nuestra disciplina; entre éstas nos encontramos con el concepto de Cabanellas (1976) quien la concibe como la ciencia auxiliar del Derecho Penal, que estudia las enfermedades mentales de los delincuentes, a fin de determinar su responsabilidad atenuada o nula, dentro de los principios criminales clásicos o la necesidad de uno u otro de los tratamientos que por conveniencia individual y medidas de seguridad deba adoptarse.

Bonnet (1980) la denomina Psicopatología Forense y, para él, estudia las personalidades anómalas no psicóticas en relación de dependencia con la legislación de cada país y agrega: la Psiquiatría Forense realiza el estudio de las formas de alienación mental en relación de dependencia con la legislación de cada país.

Según Nerio Rojas (1964): abarca el estudio de todas las cuestiones legales vinculadas a los alienados. J.M. Codón y López S. (1968), al referirse a la Psiquiatría Jurídica en su obra Psiquiatría Judicial Penal y Civil, señalan: cuando los conocimientos de la psiquiatría son aplicados a la vida del Derecho, ésta recibe con toda propiedad, el nombre de Psiquiatría Jurídica. Añaden los citados autores que, según Weigandt, es la ciencia que se propone aclarar los casos en que alguna persona, por el estado especial de su salud mental necesita una particular consideración ante la ley.

Realmente, aportar una definición que abarque toda la relación de la Psiquiatría con el Derecho y las Ciencias del Delito es difícil; para ello deberá tomarse en consideración dos tipos de criterios: "estrictu sensu" y "latu sensu"; según el primero, sería la aplicación de los conocimientos psiquiátricos para determinar la capacidad jurídica de una persona en el momento en que, por mandato judicial, sea necesario, así en el campo penal, se determinará la capacidad de imputación, en relación a lo pautado en el artículo 62 del Código Penal vigente; en el Campo Civil, la capacidad de discernimiento y en el Laboral, la capacidad de trabajo. En sentido "latu sensu", comprendería la colaboración de la Psiquiatría, en el Derecho Penitenciario, con la Criminología, con la Criminalística y con las nuevas corrientes que se están desarrollando en Norteamérica y Europa cuyo objetivo es el estudio de todas aquellas situaciones psiquiátricas que se relacionan con el Derecho y que se ha denominado Psiquiatría y Ley.

En lo referente a su ubicación, existe disparidad de criterios, así, si observamos los textos de Psiquiatría Forense cuyo autor es profesional de la Medicina, la ubica como una rama de la Medicina Legal; por el contrario, cuando el autor es un Jurista, se señala en forma separada a la Medicina Legal y la Psiquiatría Forense como Ciencias Auxiliares del Derecho Penal.

• Enfermedad mental

No hay una definición clara y concisa de enfermedad mental que englobe a sus múltiples variedades y características; Jaspers opina que éstas son psicológicamente específicas del hombre; López Ibor la define como: El ser humano, por aquella riqueza y singularidad de su posición ante el mundo, es por lo que es capaz de enfermar de ese modo extraño y personal que es la enfermedad mental.

Codón y López Saiz (1968), insertan en su obra un concepto psiquiátrico y un concepto jurídico de enfermedad mental: concepto psiquiátrico, comprende muy diversos y heterogéneos trastornos de psiquismo humano ya que no se refiere de manera exclusiva a las perturbaciones patológicas de las funciones mentales (psicosis verdaderas) sino que, también, acoge al defectuoso desarrollo del psiquismo (oligofrenias), a la pérdida de la inteligencia (demencia), a la desarmonía entre los diferentes factores psíquicos (psicopatías) y a las reacciones vivenciales anormales de la personalidad humana (neurosis); en resumen: a todos los procesos psicopatológicos estudiados por la Psiquiatría como la rama de la Medicina.

Un concepto jurídico que, según los citados autores, la doctrina jurisprudencial española, ha perfilado tanto el concepto biológico y psiquiátrico de la enfermedad mental dotándole de un sentido jurídico; sistematizando este criterio, elaborando esta definición en una síntesis de sentencia del Tribunal Supremo Español como "un trastorno del psiquismo total o parcial, permanente o transitorio, de base psicopatológica, no buscado a propósito para delinquir, que produce la anulación o alteración de las facultades superiores en diversos grados".

EVOLUCIÓN DEL CONCEPTO EN LA LEGISLACIÓN PENAL VENEZOLANA.

El artículo 62 del Código Penal Venezolano dice: "No es punible el que ejecuta la acción hallándose dormido o en estado de enfermedad mental suficiente para privarlo de la conciencia o de la libertad a sus actos".

EVOLUCIÓN HISTÓRICA DEL ARTÍCULO 62 EN NUESTRO CÓDIGO PENAL VENEZOLANO:

Código Penal de 1873: Están exentos de responsabilidad criminal: el que ejecuta la acción hallándose dormido o en estado de demencia o delirio o estando de cualquier otra manera, privado absolutamente de la razón.

Código Penal de 1898: Artículo 46: No es punible el que ejecuta la acción hallándose dormido o en estado de demencia o delirio, o estando de cualquier otra manera, privado de la razón, sea por causa constitucional o permanente, sea por causa accidental u otra que no sea la embriaguez.

Código Penal de 1904: Están exentos de responsabilidad criminal: el que ejecuta la acción hallándose dormido o estando de cualquier otra manera privado de la razón.

Código Penal de 1912: Están exentos de responsabilidad criminal: el que ejecuta la acción hallándose dormido o estando de cualquier otra manera privado de la razón.

Código Penal de 1915: No es punible el que ejecuta la acción hallándose dormido o en estado de enfermedad mental suficiente para privarlo de la conciencia o de la libertad de sus actos. Sin embargo, cuando el loco o demente hubiere ejecutado un acto que equivalga en un cuerdo a delito grave, el Tribunal decretará su reclusión en uno de los hospitales o establecimientos destinados a esta clase de enfermos, del cual no podrá salir sin previa autorización del Tribunal. No siendo el delito grave o no siendo el establecimiento adecuado, será entregado a su familia bajo fianza de custodia a menos que ella no quiera recibirlo.

Código Penal de 1926: Está concebido en idénticos términos a los del Código de 1915, igual que en la reforma parcial de 1958 y en la de 1964, que es la vigente.

En los Códigos de 1873 y 1898, se fijan tres conceptos fundamentales para definir la eximente: 1°. Sueño (cometer el hecho dormido). 2°. Demencia o delirio. 3°. Privación absoluta de la razón por cualquier causa.

En los Códigos de 1904 y 1912: los conceptos anteriores se reducen a dos: 1°. Sueño. 2°. Privación de la razón por cualquier causa.

En los restantes, los conceptos son: 1°. Sueño. 2°. Enfermedad mental suficiente para privar al sujeto de la conciencia o de la libertad de sus actos.

Los Estados Pasionales y el Término Enfermedad Mental del Articulo 62 del Código Penal.

El artículo 67, que comprende el estado pasional grave, aparece por primera vez en la legislación penal venezolana con la reforma de 1897; es suprimido sólo como excusa genérica, quedando específica para el homicidio en los Códigos de 1904 y 1912 y permanece definitivamente como excusa genérica a partir del Código de 1915.

Hasta la reforma de 1915, la redacción de la eximente es así: "No es punible el que ejecuta la acción hallándose dormido o estando de cualquier otra manera privado de la razón".

Aún contemplados en la figura del arrebato o intenso dolor como excusa atenuante específica, los estados anímicos fugaces encerrados en ella, no obstante quedaron separados de los estados pasionales que fueron considerados dentro de la regla general eximente contenida en la disposición anteriormente transcrita.

Con la reforma de 1915, que habla de la enfermedad mental suficiente como eximente, el artículo 67, que configura el arrebato o intenso dolor, quedó como excusa atenuante genérica y no específica para el homicidio. Vamos a decir que: los estados pasionales se caracterizan por una idea fija y se dan casi siempre en individuos de temperamentos psicopáticos. Los hechos punibles cometidos por personas tomadas de alguna pasión "sea social o antisocial" se realizan siempre en unos raptos que puede ser producido por el desenlace de la pasión, que es la exteriorización de la idea fija o mediante la aparición de una emoción violenta generada por la adición de una serie de cargas emotivas.

Puede decirse que, en la mayoría de los casos, los tipos emotivos y pasionales son anormales. La personalidad de éstos, levemente psicopática, puede llegar a ser enfocada dentro del concepto de semi-responsabilidad.

Tulio Chiossone (1952) dice: "No creemos que en este campo tan difícil y discutido, en donde es necesario apreciar nada menos que los límites de la anormalidad y normalidad, pueden establecerse conclusiones definitivas. Los Jueces necesitan valorizar las situaciones en cada caso particular, pues habrá estados emotivos que sólo puedan ampararse en la norma del artículo 67 –excusa atenuante- y habrá otros que puedan encuadrarse dentro de la previsión del Artículo 63, como verdaderos estados mentales, sin que ello quiera decir que muchos hechos punibles cometidos bajo la acción de un shock emotivo o en la explosión de un estado emocional o pasional calificado, puedan entrar en los términos del artículo 62 que habla de enfermedad mental suficiente para privar al sujeto de la conciencia o de la libertad de sus actos".

"Lo que sí creemos, es que los estados pasionales propiamente dichos, cuando el delito es el resultado de la explosión de la idea fija que los caracteriza, no podrían englobarse dentro de la previsión del artículo 67, porque este artículo configura una situación típica que es el arrebato o intenso dolor por injusta provocación. Se aplica rectamente esta norma en aquellos casos en que el individuo normal obra por el impulso emotivo de una ofensa a su dignidad, su honor, al honor de su familia".

"Los estados emotivos que se producen en sujetos psicopáticos y los estados pasionales propiamente dichos, deben regirse por la norma de los artículos 62 y 63, ya sea porque la responsabilidad aparezca totalmente eliminada, ya sea porque se presente altamente disminuida".

• La enfermedad y la tipicidad del delito

Hoy por hoy, tan arbitrario sería suponer que todo delito es señal inequívoca de enfermedad psíquica como dejar de considerar al delito de un enfermo embutido en su patografía.

Birnhaum, citado por Román Alberca Llorente (1965) dice: "por desgracia no se da una patomorfia del delito en general y menos aún, una patomorfia específica por la que cada delito se corresponda estrictamente con una enfermedad determinada. El mismo delito puede ser producido por diversas enfermedades y una misma enfermedad puede dar lugar a los más variados delitos".

Los signos patognomónicos, portadores de especificidad, están muy desacreditados en Medicina. No podía esperarse que lograran aquí mejor fortuna. Hay, sin embargo, delitos que sin ser específicos, son típicos de determinadas enfermedades; así, muchos enfermos pueden realizar homicidios, pero el asesino de multitudes es típicamente paranoico; muchas personas se suicidan, entre ellos los depresivos destacadamente y, no sólo los endógenos, sino también los reactivos; el suicidio de los cónyuges y, a veces con los hijos, es típicamente depresivo; muchos enfermos pueden ser incendiarios, pero frente al incendio provocado por descuido del senil o del paralítico o del esquizofrénico, hay un tipo de incendio típico de las reacciones nostálgicas de las muchachas de servir jóvenes por lo común, histeroides; la cleptomanía, a menudo de objetos sin valor, como expresión de su afán estereotípico de reunir en las hebefrenias embrolladas; los delitos políticos, son típicos de la Paranoia y de la Esquizofrenia Paranoide; la brutalidad de los delitos de los epilépticos, etc.

Frente a los concienzudamente elaborados delitos de los paranoicos, se dan los explosivos, pero motivados, de los epilépticos; los explosivos y sin motivo de los encefalíticos; los inesperados e impensados de los esquizofrénicos.

En líneas generales, se dice que hay una cierta tipicidad delictiva de grupo. Alberca Llorente (1965) ordena según ese enfoque, las afecciones psíquicas en una serie que limita: en un extremo, las psicopatías; en el otro, las demencias.

Birnbaum tipificaba la delictividad de los psicópatas con cuatro rasgos esenciales: la diversidad de sus delitos, su reiteración, su comprensibilidad y el que se trate de una delictividad caracterial ligada con motivos disposicionales físicos y psíquicos condicionada incluso por la herencia.

La característica más firme es la reiteración de su delito, debido a que no pierden aptitudes como los que se demencian, no internándoseles, por lo tanto, como a éstos; por otra parte, los psicópatas no son intimidables; mientras el psicópata puede delinquir reiteradamente, el demente suele producir un solo delito, principalmente al comienzo de su trastorno, porque se le aísla pronto.

La diferencia esencial con los psicópatas, desde el punto de vista criminopatológico, está dada por: la singularidad del delito, la adecuación del delito a la personalidad originaria del delincuente: en el psicópata, el delito se adecua a su personalidad actual y anterior a la comisión del mismo; en el demente, el delito es expresión de su personalidad actual pero no de su personalidad anterior.

Sólo esquemáticamente, podría decirse que del grupo de las psicosis endógenas, la Esquizofrenia y la Epilepsia, se acercan más a la Demencia; las Psicosis Maníaco-depresivas y la Paranoia, se acercan más a la Psicopatía.

• Los grandes síndromes psiquiátricos

• Psicosis.

• Neurosis.

• Trastornos de la Personalidad.

• Desviaciones y Trastornos Sexuales.

• Retraso Mental.

PSICOSIS:

Trastorno mental generalmente severo que desorganiza la personalidad, incapacita psicológicamente al sujeto y lo desconecta del mundo real al tomar por verdaderas sus propias producciones mentales patológicas (alucinaciones, ideas delirantes, etc.). Otro rasgo distintivo del paciente psicótico es que carece de conciencia de enfermedad mental o insight, es decir, no se considera enfermo.

Clasificación:

Las psicosis pueden ser divididas siguiendo a K.Schneider (1948 y 1951) de la siguiente manera:

• Psicosis de fundamento somático desconocido: también denominadas psicosis endógenas o funcionales (el término funcional se prefiere al de endógeno), representadas principalmente por las esquizofrenias y las psicosis afectivas, depresión unipolar, psicosis maníaco-depresiva o enfermedad afectiva bipolar, etc.).

• Psicosis de fundamento somático conocido: son también llamadas Psicosis somatógenas, y en la vieja tradición psiquiátrica se les conoce como Psicosis exógenas por oposición a las psicosis endógenas. Se pueden deslindar las siguientes subcategorías:

• Psicosis sintomáticas: de etiología originariamente extraencefálica (es decir, la causa no tiene su asiento en el encéfalo), sin sustrato cerebral histopatológico, o cuando más, con alteraciones cerebrales reversibles. Presentan sintomatología aguda y reversible. El modelo sindrómico más representativo (se habla de modelo sindrómico más representativo porque es el que se ve de preferencia; sin embargo no resulta extraño observar otros cuadros patológicos) es el síndrome de obnubilación de la conciencia, también llamado síndrome exógeno agudo, síndrome confusional, síndrome confuso-onírico, delirium, etc.). Entre los factores etiológicos de las psicosis sintomáticas están las infecciones, las enfermedades metabólicas, las enfermedades endocrinas, etc.

• Psicosis orgánicas: determinadas por procesos orgánicos cerebrales que provocan daño de la célula nerviosa. Son psicosis crónicas y generalmente irreversibles. El modelo sindrómico más representativo es el síndrome demencial o psicosindrome orgánico. Entre los factores etiológicos de estas psicosis se encuentran los tumores cerebrales, los traumas craneales, las alteraciones cerebro-vasculares, la sífilis neurológica o neurolúes, etc.

• Psicosis exotóxicas: provocadas por agentes tóxicos provenientes del exterior como el plomo, el manganeso, el mercurio, el óxido de carbono, el alcohol. No tienen un modelo sindrómico característico. Se pueden observar síndromes de obnubilación de la conciencia y síndromes demenciales, entre otros.

NEUROSIS:

Una de las características más importantes de las neurosis es que son trastornos originados por "traumas" psicológicos. De acuerdo con el modelo teórico psicodinámico, uno de los tantos que pretende explicar el origen de los trastornos mentales, las neurosis surgen como consecuencia de conflictos intrapsíquicos que, no obstante ser reprimidos por inaceptables y dolorosos para el sujeto, generan angustia, una emoción extremadamente penosa y que termina por resultar insoportable. La angustia se convierte así en "la fuente dinámica común de las neurosis". Sin embargo, en la neurosis de angustia, "subforma básica" de las neurosis, no hay interposición de mecanismo de defensa alguno, expresándose la angustia libremente como angustia flotante.

Para controlar la angustia el individuo suele recurrir a mecanismos de defensa o de adaptación patológicas. El tipo de neurosis que se constituye resulta del mecanismo de defensa utilizado. En la histeria los mecanismos de defensa operantes son la conversión y la disociación; en la neurosis fóbica, el desplazamiento, etc.

Para la teoría del aprendizaje, otro de los importantes modelos teóricos que intentan explicar el hecho psicopatológico, las neurosis, por el contrario, son pautas patológicas de conductas, aprendidas que surgen cuando el individuo se ve enfrentado a estímulos psicológicos dolorosos e intolerables y, desde luego, se ve obligado a reaccionar ante ellos.

Clasificación:

Las neurosis se clasifican de la siguiente manera:

Neurosis de angustia: En su concepción tradicional, la neurosis de angustia es definida por la Novena Clasificación Internacional de Enfermedades de la Organización Mundial de la Salud como "Combinaciones varias de manifestaciones físicas y mentales, no atribuibles a un peligro real, y que se presentan ya sea de manera de ataques o bien como un estado persistente. La ansiedad es generalmente difusa y puede llegar al pánico". Esta definición, que parte del carácter unitario de la neurosis de angustia (integrada tanto por ataques de angustia como por estados persistentes de ansiedad) está siendo fuertemente cuestionada, y tiende a ser abandonada en la actualidad. Un conjunto de observaciones muy sólidas sugieren que lo que hasta ahora había sido considerada como entidad única, está en realidad constituida por cuadros clínicos que presentan notables diferencias clínicas, terapéuticas y hasta etiológicas.

Neurosis histérica (conversiva y disociativa): La histeria de conversión se manifiesta a través de trastornos somáticos de naturaleza funcional (pérdida o distorsión de una función corporal), en cuya base no existe substrato orgánico alguno que los explique. Es tal el polimorfismo de sus síntomas que el gran clínico inglés Sydenham, dijo en el siglo XVII que la histeria imitaba casi todas las enfermedades que afectan al género humano.

Neurosis fóbica: La neurosis fóbica es definida como una alteración en la cual el rasgo psicopatológico esencial es el miedo excesivo, persistente e irracional a un objeto (por ejemplo, miedo a los animales como en las fobias simples o específicas), a una actividad (por ejemplo, hablar en público, como en las fobias sociales) o a una situación específica (por ejemplo, estar solo en lugares públicos como en la agorafobia), lo cual conduce al individuo afectado a evitar el objeto, la actividad y la situación temidos, es decir, a huir de los estímulos fobógenos. Dicho temor, además, es reconocido por el propio sujeto como excesivo e irracional y produce cierto grado de deterioro social y laboral.

Neurosis obsesivo-compulsiva: La neurosis obsesivo-compulsiva (o trastorno obsesivo-compulsivo) es una afección de curso crónico, cuyos síntomas predominantes son las obsesiones y las compulsivas. Las obsesiones son ideas iterativas, absurdas, indeseadas, que se imponen a la conciencia del sujeto en contra de su voluntad y que determinan intensas manifestaciones de angustia. Las compulsiones son actos repetitivos que, al igual que las obsesiones, están fuera del control voluntario del sujeto.

Neurosis depresiva: Esta neurosis es englobada dentro de los trastornos del estado de ánimo.

Neurastenia: En el origen de la depresión neurótica se ponen de manifiesto situaciones conflictivas que datan generalmente de la infancia, tales como pérdida o separación de los padres, desarmonía en las relaciones padre-hijo, tensiones intrafamiliares, etc. Habitualmente estos sujetos suelen exhibir ya que en edades tempranas algunos rasgos de la serie neurótica, como por ejemplo, trastornos del habla, enuresis, temores nocturnos, ansiedad, etc. Sometida más tarde, en la edad adulta, a nuevas situaciones de tensión (incluidas no solamente las tensiones psicológicas sino también las biológicas, como por ejemplo, ciertas fases críticas del desarrollo como el embarazo, el parto, el puerperio, etc.), la persona puede desarrollar fácilmente un cuadro depresivo neurótico.

Hipocondría: (Hipocondría o Trastorno Hipocondríaco) La Clasificación Internacional de Enfermedades Mentales define la hipocondría de la siguiente manera: "Trastorno neurótico cuyas características conspicuas son la preocupación excesiva por la salud propia en general o por la integridad y el funcionamiento de alguna parte del propio cuerpo o, con menos frecuencia, de la propia mente. Usualmente está asociada con ansiedad y depresión; y puede presentarse como un trastorno mental severo.

DIFERENCIAS ENTRE NEUROSIS Y PSICOSIS.

Son muchas las diferencias que separan las neurosis de las psicosis. Enunciaremos las notas diferenciales más sustantivas (Alonso Fernández, 1978).

• En el plano etiopatogénico, porque en la estructuración de las neurosis siempre participan conflictos psicológicos y, en cambio, el establecimiento de la psicosis obedece fundamentalmente a un proceso morboso corporal o a una disposición endógena constitucional (psicosis somatógenas y endógenas respectivamente o dicho en términos más actuales, psicosis orgánicas y funcionales).

• En el plano sintomatológico, porque las manifestaciones mórbidas son mucho más intensas en las psicosis, quedando reducidas en las neurosis a una cierta disminución de la libertad frente a sí mismo, esto es, la libertad interior (en la psicosis, la pérdida de libertad frente a sí mismo es mayor), y a la aparición de la angustia que impregna todo el ser. No esta demás insistir con respecto a las psicosis en la pérdida del sentido de la realidad (alucinaciones, ideas delirantes), que está muy relacionada con la pérdida de la libertad frente a sí mismo. Habría que añadir que mientras el neurótico se reconoce enfermo y acude espontáneamente al psiquiatra (insight), el psicótico por el contrario no se considera portador de ningún trastorno y por lo tanto, no solamente no busca la ayuda del psiquiatra, sino que puede incluso oponerse activamente a ello.

RETRASO MENTAL

Hubo una época, durante el período de mayor auge y expansión de la psicometría, en que el retraso mental fue definido en base a los resultados obtenidos en las pruebas de inteligencia. Así, un sujeto que en un test de inteligencia alcanzara una puntuación por debajo del promedio era calificada como retrasado mental, sin tener en consideración sus otras características mentales. Puesto que las pruebas de inteligencia no son capaces de explorar y evaluar otras áreas de funcionamiento psicológico, ocurría que muchos niños diagnosticados de retrasados mentales podían desempeñarse con tanta idoneidad como un niño normal fuera del aula. Como resultado de esta observación, al clásico criterio intelectual, se añadió el de adaptación social, con el fin de que la definición estuviere más acorde con los hechos.

A tono con esta más perspectiva, la American Association on Mental Deficiency (AAMD) define el retraso mental de la siguiente manera: el retraso mental se refiere al funcionamiento intelectual general significativamente por debajo del promedio, asociado a un deterioro de la conducta adaptativa y manifestado durante el período de desarrollo.

En la definición transcrita, el retraso mental se ubica por debajo de un CI inferior a 70, o lo que es lo mismo, dos desviaciones estándar por debajo de la medida en un test determinado.

DESCRIPCIÓN DE LOS NIVELES O GRADOS DE RETRASO MENTAL.

a) Retraso Mental Leve.

Es denominado también déficit mental o morón. Según el criterio psicopedagógico, los oligofrénicos ubicados en este nivel son educables porque tienen capacidad para la instrucción. Su cociente intelectual es de 50 a 70. Constituye el mayor grupo de retrasados mentales; su frecuencia es alrededor de 85%. Los niños que funcionan en este nivel intelectual, durante el período preescolar, entre 0 y 5 años, pueden desarrollar habilidades sociales y de comunicación y tienen un déficit mínimo en las áreas sensoriomotrices, lo que los diferencia poco de los niños normales, y obliga a establecer el diagnóstico en edades posteriores. Los adolescentes pueden aprender distintas habilidades hasta el nivel de sexto curso. Durante la vida adulta, pueden adquirir fácilmente habilidades de tipo social y profesional que les permitan tener una independencia mínima. No obstante, pueden necesitar orientación y asistencia cuando eventualmente se encuentren sometidos a estrés social y económico.

b) Retraso Mental Moderado.

En la psiquiatría tradicional conformaban juntamente con los retrasos mentales graves, el grupo de los imbéciles. Según el criterio pedagógico, los retrasados situados en este nivel son entrenables. Acusan un cociente intelectual de 35 a 49. Representan el 10% de todos los retrasados mentales.

Cuando niños, pueden mantener una conversación y aprender habilidades de comunicación durante el período pre-escolar. Pueden también beneficiarse del aprendizaje de habilidades sociales y laborales, aunque los que siguen estudios son incapaces de progresar más allá de segundo grado. Pueden aprender a viajar de forma independiente por los lugares que les resulten más familiares. Durante la adolescencia, sus dificultades para reconocer normas sociales pueden interferir en sus relaciones interpersonales.

En la adultez, pueden contribuir a su propio mantenimiento efectuando trabajos que no requieren gran habilidad, bajo estrechas supervisión en talleres protegidos o en otros ambientes. Necesitan orientación y supervisión cuando se encuentran en situaciones de estrés. Se adaptan bien a la vida comunitaria, aunque normalmente viven en grupos de viviendas protegidas.

c) Retraso Mental Grave.

El retraso mental grave representa el 3 a 4% de la población oligofrénica. Su cociente intelectual es de 20 a 34.

En la niñez, y específicamente durante el período preescolar, se observa un desarrollo motor pobre y el niño adquiere pocas o nulas habilidades verbales para la comunicación. Ya en la etapa escolar, el niño retrasado puede aprender rudimentos de conversación (vocabulario reducido y de frases simples) y de hábitos de higiene (por ejemplo, regulación de esfínteres), mediante entrenamiento.

En la adultez este grupo de retrasados puede realizar tareas sencillas bajo una estrecha supervisión. Deben vivir en viviendas protegidas o en el medio familiar.

d) RETRASO MENTAL PROFUNDO.

Antiguamente se llamaba oligofrenia profunda o idiocia. También se le ha denominado custodiables, porque la única acción de ayuda que puede brindársele a estos pacientes es la custodia. Cociente intelectual menor de 20. Constituyen el 1 a 2% de todos los retrasos mentales.

Durante los primeros años del desarrollo estos sujetos muestran una capacidad mínima para el funcionamiento sensoriomotriz. Exigen cuidados y control permanentes. No existe un real desarrollo del lenguaje, que está reducido a palabras aisladas. El desarrollo motor es igualmente pobre. Sin embargo, tanto el lenguaje como la motricidad pueden mejorar algo mediante un entrenamiento adecuado. Es frecuente la incontinencia de esfínteres. Deben vivir en ambientes muy protegidos y estructurados, bien sea con familia o en instituciones apropiadas.

GRADOS DE RETRASO MENTAL.

Grados de retraso mental CI (cociente intelectual)

Leve 50 – 70

Moderado 35 – 49

Grave 20 – 34

Profundo Menos de 20

• Importancia médico legal de la psiquiatría forense

Se manifiesta en el Derecho Civil y en Derecho Penal; por ejemplo en casos de Interdicción Civil, de la determinación del diagnóstico de uno de los síndromes psiquiátricos que se han escrito y en cuanto sea posible determinar el grado que lo incapacita para privarlo de la conciencia de sus actos, o pudo estar privado de la misma anteriormente, y, por consiguiente, cuando se pudo cometer un hecho delictuoso. Hasta allí llega la función del psiquiatra forense. No debiéndose hacer en la experticia psiquiátrica alusión al término inimputabilidad.

La inimputabilidad es un elemento jurídico que se encuentra considerada en el Código Penal y otras normas el Derecho Penal, por consiguiente, hablar y establecer la imputabilidad o inimputabilidad es patrimonio del Derecho, del juez y de los abogados. En la carrera de Medicina ni en la Ley que regula su ejercicio no se contempla este aspecto ni podría hacerse.

CONSECUENCIAS JURÍDICAS.

Como consecuencias jurídicas en materia penal se puede mencionar:

1º. La Imputabilidad y la capacidad: se describe que las causas de justificación y de inculpabilidad son inherentes al hecho punible, mientras que la imputabilidad y sus formas se refieren al autor, pues "constituye una condición psíquica que lo priva de comprender el carácter ilícito del hecho como consecuencia de una enfermedad mental o de una grave perturbación de la conciencia". En el caso de una enfermedad mental, la acción u omisión la realiza una personalidad anormal, por lo que no se puede imputarle el hecho. La imputabilidad disminuida se refiere a los casos en que el autor no posea sino incompletamente su capacidad de comprensión de lo ilícito de sus actos.

El Código Penal contiene una serie de disposiciones en las que se pueden apreciar diversas consecuencias jurídicas, entre ellas tenemos las siguientes:

Artículo 62: No es punible el que ejecuta la acción hallándose dormido o en estado de enfermedad mental suficiente para privarlo de la conciencia o de la libertad de sus actos.

Sin embargo, cuando el loco o demente hubiere ejecutado un hecho que equivalga en un cuerdo a delito grave, el Tribunal decretará la reclusión en uno de los hospitales o establecimientos destinados a esta clase de enfermos, del cual no podrá salir sin previa autorización del mismo Tribunal. Si el delito no fuere grave o si no es el establecimiento adecuado, será entregado a su familia, bajo fianza de custodia, a menos que ella no quiera recibirlo.

Según este articulo una persona que padezca de enfermedad mental suficiente para privarlo de la conciencia o de la libertad de sus actos y cometa un hecho punible se le exime de responsabilidad penal. En este caso la experticia forense psiquiátrica será la que le dará la eximente en caso de que se verifique la enfermedad. En este caso la consecuencia jurídica es que se exime de responsabilidad penal. Pero si el delito es grave al enfermo se le mandará a un centro de reclusión para enfermos mentales.

Artículo 63: Cuando el estado mental indicado en el artículo anterior sea tal que atenúe en alto grado la responsabilidad, sin excluirla totalmente, la pena establecida para el delito o falta se rebajará conforme a las siguientes reglas:

1º. En lugar de presidio, se aplicará la de prisión, disminuida entre dos tercios y la mitad.

2º. En lugar de la de prisión, se aplicará la de arresto, con la disminución indicada.

3º. Las otras penas divisibles se aplicarán rebajadas por mitad".

Este articulo señala que si la enfermedad mental es tal que atenúe la responsabilidad pero sin excluirla totalmente, la consecuencia jurídica es que se aplica la atenuante señalada y, además, se aplica prisión en lugar de presidio o arresto en lugar de prisión o se le rebaja la mitad de la pena.

También se presenta el caso del Articulo 58 del Código Penal que dispone lo siguiente: "Cuando el delincuente cayere en locura o imbecilidad después de recaída sentencia firme condenatoria, se procederá como lo dispone el articulo 62 en su aparte final, y si recobrare la razón, cumplirá el tiempo de pena que aún estuviere pendiente, descontando el de la enfermedad".

En este caso se observa que los enfermos mentales que cometan hechos punibles pueden ser internados en los anexos psiquiátricos de los centros penitenciarios o en institutos psiquiátricos no penitenciarios.

También se observa que a raíz del informe psiquiátrico pueden presentarse consecuencias jurídicas en materia Civil y entre ellas tenemos las siguientes:

2º. Juicio de Interdicción: es el juicio en el cual un Tribunal Civil, después de haber comprobado el estado de alienación mental de una persona, nombra a un curador para que ejerza las funciones guarda, custodia y administre sus bienes. Pueden ser sometidos a este juicio los enajenados mentales de cualquier tipo, y los sordomudos iletrados. Es condición medico legal obligatoria, tanto para la iniciación del juicio como para su terminación, el dictamen médico psiquiátrico que comprende el estado de alienación.

3. En Materia de Testamentos: que es un acto jurídico mediante el cual una persona dispone de sus bienes, para después de su muerte, nos encontramos con los testamentos otorgados por personas incapaces, los cuales son nulos.

4. En Materia de Divorcio: En donde se aprecia el auxilio de la Psiquiatría Forense es en los casos de inhabilitación, contemplado en el ordinal 7º del Articulo 185 del Código Civil como causal de divorcio.

Artículo 185: Son causales únicas de divorcio:

7º. La interdicción por causa de perturbaciones psiquiátricas graves que imposibiliten la vida en común. En este caso el Juez no decretará el divorcio sin antes procurar la manutención y el tratamiento médico del enfermo.