La salud mental, una aproximación a su estudio en poblaciones vulnerables

Resumen

Este trabajo gira alrededor de dos temas centrales: la salud mental de poblaciones vulnerables y la violencia social. El objetivo central es en primer término: analizar y discutir que se entiende por salud mental, ¿Cómo s e conceptualiza a una población como vulnerable? y ¿Cuáles son los efectos de la violencia social sobre la salud mental de las poblaciones vulnerables? Adicionalmente, se recogen las principales recomendaciones de organismos nacionales e internacionales sobre las posibles estrategias que en materia de salud mental deben ser implementadas a nivel gubernamental y a través de organizaciones ciudadanas, con la finalidad de promover y establecer una mejor salud mental en nuestra nación.

Palabras claves: Salud Mental, Poblaciones vulnerables, Estrategias y herramientas, Violencia social.

Mental Health, an approach to study in vulnerable populations.

Abstract

This paper involves two central themes: the mental health of vulnerable populations and social violence. The main purpose is to: analyze and discuss what is mental health? What makes a population to be conceptualized as vulnerable? And, which are the effects of social violence on the mental health of vulnerable populations?. Additionally, we present key recommendations of national and international agencies on possible strategies that should be implemented at the governmental level and through civic organizations regarding mental health in order to promote and establish better mental health in our nation.

Keys Words: Mental Health, Social Violence, Vulnerable People, Strategies and resources.

INTRODUCCIÓN

Grandes controversias se han dado en lo referente al significado de salud, desde que la Organización Mundial de la Salud (OMS) la definiera como: "Estado de completo bienestar físico y social, y no meramente la ausencia de enfermedad o dolencia"1. Actualmente, el término ha sido modificado incorporando los elementos psicosociales y culturales en la determinación tanto de la salud, como de la enfermedad. Hoy en día se sabe que la salud y la enfermedad son procesos interrelacionados que suelen manifestarse preferentemente en un área (cuerpo-mente-relación con la sociedad).

Se habla entonces de salud o enfermedad física o mental porque sólo se visualiza en un área, sin embargo, siempre se interrelacionan conjuntamente las tres áreas (mente-cuerpo-relación con el orbe o con la naturaleza). No se puede pensar en un cuerpo sin mente o en una mente sin cuerpo, ni a ambos fuera del mundo, de la sociedad.

Salud es, antes que nada, un término cotidiano utilizado para nombrar la intensidad con que los individuos hacen frente a sus estados internos y sus condiciones ambientales. Como bien decía Illich: En el Homo Sapiens, "saludable" es un adjetivo que califica acciones éticas y políticas. Ya que al menos en parte, la salud de una población, depende de la forma en que las acciones políticas, condicionan el medio y crean aquellas circunstancias que favorecen la confianza en sí, la autonomía y la dignidad para todos, específicamente para los débiles2. Aún para nuestra época, es acertada la definición que da este mismo autor sobre el concepto de salud.

"La salud designa entonces un proceso de adaptación. No es el resultado del instinto, sino de una reacción autónoma moldeada culturalmente ante la realidad creada socialmente. Designa la capacidad de adaptarse a ambientes cambiantes, de crecer, madurar y envejecer, de curarse cuando está uno lesionado, sufrir y esperar pacíficamente la muerte. La salud abarca también lo futuro y por tanto comprende la angustia y los recursos internos para vivir con ella"2.

Si se considera que la salud es la primera y más importante riqueza que posee un individuo. Consecuentemente, la salud física, mental y social de la totalidad de la población, será un recurso natural, fundamental de toda nación. La salud es entonces, el fundamento esencial que apoya y nutre el crecimiento básico, el aprendizaje, y el bienestar personal, la plenitud social, el enriquecimiento de los demás, la producción económica y la ciudadanía constructiva.

En el caso de México, una gran parte de los consultantes de los servicios médicos presenta una amplia gama de padecimientos mentales, los cuáles pocas veces son detectados por el médico tratante, limitándose exclusivamente a tratar la enfermedad motivo de consulta. La cual se centra en lesiones físicas o infecciones, dejando de lado otro tipo de padecimientos.

Son diversos los agentes estresantes que lesionan de manera gradual y en diferentes planos, la salud de las personas. Y que expuestos a ellos de forma continua, constituyen un riesgo para la salud física y mental favoreciendo un organismo débil y vulnerable. Entre estos encontramos: la violencia, la disponibilidad de drogas, desintegración familiar, pobreza económica y moral.

Se debe señalar, que por el contrario, la libertad y la posibilidad de autodeterminar libremente el sentido de la vida, es indispensable, para el adecuado desarrollo y maduración tanto a nivel individual y como colectivo o grupal.

De lo antes expuesto, puede deducirse la importancia crucial que tiene la atención a la salud, no sólo física, sino también mental, tanto a nivel individual como colectiva. Sin embargo, todavía esta necesidad no ha sido tomada en cuenta con la seriedad y responsabilidad que se requiere en los sistemas de prestación de asistencia sanitaria, inclusive de atención a la salud mental, pues no se ha logrado hasta ahora cubrir las necesidades de la mayor parte de la población mundial3. Ya en la reunión de Alma Ata4 a pesar de que se recomendaba priorizar programas de salud mental desde el pasado siglo XX, no obstante, ésta es una meta aún no alcanzada.

Aunado a esta demanda insatisfecha, se encuentra el problema de la falta de consenso en la definición de salud, sí el vocablo salud en general, plantea escollos conceptuales y pragmáticos, la conceptualización de salud mental, enfrenta dificultades mayores, por los diferentes criterios en los que se fundamenta, así como por las diversas estrategias planteadas para su atención.

La salud mental. Su definición

Diversos criterios son cotidianamente utilizados para definir la saludenfermedad mental, entre otros: el estadístico, el funcional, el valorativo o moral y el operativo. Así, encontramos concepciones que definen a la salud mental como:

• a) La ausencia de enfermedad mental,

• b) El polo positivo dentro de un continuo, cuyo polo negativo sería la enfermedad mental,

• c) Un conjunto de cualidades personales observables, tales como capacidad intelectual e interpersonal, social de acuerdo a la edad y características personales que no se encuentran presentes en el enfermo mental,

• d) Habilidades definidas a través de conceptos de eficacia, lucha y capacidad de relación social, considerando a la salud mental como lo opuesto a incapacidad, resignación, desesperación y egocentrismo5 y

• e) La parte de la salud integral que está presente siempre que se trata de prevenir una enfermedad, de curarla o de reintegrar a la persona que la sufrió a su vida normal 6.

Ya Vázquez7 señalaba de forma acertada, que la construcción de un modelo que permita identificar la Salud Mental (SM) ha sido una tarea difícil, ya que muchas de las veces los investigadores se limitan a señalar patologías mentales, reduciendo el concepto y la comprensión del paradigma de la salud mental. Y remarca que para abarcar de forma integral el campo de la SM, es necesario contemplar las influencias socio-ambientales y las estructuras sociales en las que la vida de una persona se desarrolla, es decir sus condiciones de vida, las relaciones de desigualdad o inequidad, la pobreza y la marginalidad a las que pueda estar expuesta.

De igual manera, el autor establece que la SM es un proceso complejo, que se halla ligado al bienestar social y económico, ello implica la posibilidad que tiene una persona de satisfacer sus necesidades, para lo cual requiere de habilidades y fortalezas que son desarrolladas en el núcleo del seno familiar y en la comunidad7. Luego entonces, para Vázquez7 existen ciertos factores que protegen y constituyen a su vez la SM de una persona, éstos son: la autoestima, la fuerza motivacional, la capacidad de disfrute, la capacidad de reestructurar objetivos, la aptitud para amar y desarrollar lazos afectivos profundos.

Por su parte, la Secretaría de Salud de México8, organismo rector de salud en nuestro país, define a la salud mental como el término que:

"Se refiere no solamente a la ausencia de enfermedades y trastornos mentales, sino también al ejercicio de las potencialidades para la vida personal y la interacción social, que son inherentes a la naturaleza del hombre y condicionan su bienestar. Una actitud mental equilibrada permite afrontar de manera más eficaz el estrés de la vida cotidiana, realizar un trabajo fructífero y hacer aportaciones positivas a la comunidad"8 (Pág. 13).

Y reconoce que se trata de un fenómeno complejo en el que interactúan diversos componentes biológicos y psicosociales, que requieren ser analizados a partir de transiciones sociodemográficas, económicas, culturales, tecnológicas y políticas por las atraviesa la sociedad.

El citado organismo, sitúa a la Salud Mental bajo la orientación de la Organización Mundial de la Salud (OMS) quién ha reconocido la importancia que tiene la temática de la salud mental en el contexto contemporáneo, enfocándose primordialmente a la elaboración y realización de programas que atiendan las necesidades de los países en el rubro de salud mental.

De hecho a partir del 2001, la OMS oficializó el siete de abril como día internacional de la Salud Mental, destacando su relevancia como problema de salud, por el impacto que tiene en el desarrollo socioeconómico de las naciones.

La propia OMS define a la salud mental como el "bienestar que una persona experimenta como resultado de su buen funcionamiento en los aspectos cognoscitivos, afectivos y conductuales, y, en última instancia el despliegue óptimo de sus potencialidades individuales para la convivencia, el trabajo y la recreación"9

Por otra parte, se habla de trastornos secundarios y se menciona que son alteraciones mentales que surgen como consecuencia de enfermedades médicas. Entre las enfermedades médicas que generan estos trastornos se encuentran aquellas que están vinculadas con las alteraciones endocrinológicas, las cardiopatías, las inmunológicas y las neurológicas, principalmente. Como ejemplo se puede mencionar la enfermedad vascular cerebral (ECV) la cual se estima que en más de la mitad de las personas que la padecen sufren de trastornos mentales, principalmente de alteraciones en el estado del ánimo8.

Por lo tanto, la Salud Mental es un concepto que abarca múltiples dimensiones de la vida del individuo, sí se considera que todo aquello que atenta contra un ser humano, lo desvaloriza, y transgrede su derecho de existencia, bien podría decirse que el término Salud Mental, va más allá del campo médico, la salud también se relaciona con el tejido social que en la actualidad se ve resquebrajado por la violencia y la victimización a la que se ven sometidas las personas, en el momento actual en nuestro país.

En concordancia con lo señalado por la OMS, Vázquez7 plantea que los cambios de pensamiento e industrialización en la sociedad, impactan las formas de convivencia de las personas, añadiendo angustia, e inseguridad y exigiendo mayores esfuerzos para adaptarse a la dinámica social compleja de hoy en día. Los requerimientos familiares, laborales, financieros y sociales, ponen a prueba constantemente las capacidades de afrontamiento y adaptación de los individuos, conduciéndolos al deterioro de su sentido de bienestar personal.

En este punto es importante considerar que la salud mental ha estado relacionada con otros términos psicológicos tales como: el Bienestar Subjetivo, la Felicidad, la Satisfacción con la Vida, todos ellos con indicadores tanto objetivos como subjetivos, dentro de los primeros se encuentran: las condiciones de vida, el padecimiento de enfermedades, limitaciones funcionales, y en los últimos se ubican: el grado de satisfacción con el empleo, la familia, la salud, etc.

La psicología ha mostrado gran interés en estos temas y de acuerdo con los investigadores Ryan y Deci10 han propuesto una organización de los diferentes estudios en dos grandes tradiciones: una relacionada fundamentalmente con la Felicidad (bienestar hedónico) y otra ligada al desarrollo del potencial humano (bienestar eudaimónico). El Bienestar Subjetivo (Subjetive Wellbeing, SWB) como principal representante de la tradición hedónica, y el constructo Bienestar Psicológico (Psychological Wellbeing, PWB) como representante de la tradición eudaimónica.

La tradición hedónica concibió originalmente el bienestar como un indicador de la calidad de vida, basado en la relación entre las características del ambiente y el nivel de satisfacción experimentado por las personas. Años mas tarde, otros autores lo definieron en términos de Satisfacción con la Vida: juicio global que las personas hacen de su vida11, 12, 13, 14, o en términos de Felicidad: balance global de los afectos positivos y los afectos negativos que han marcado nuestra vida, tal y como lo concibió Bradburn15 primero, y Argyle16 después.

Como puede observarse, la Satisfacción hace referencia a un juicio, a una apreciación que a largo plazo de la vida hace una persona, mientras que la felicidad, es concebida como balance de los afectos positivos y negativos que provoca una experiencia inmediata. De igual manera, Mientras la Felicidad eudaimónica es indicativa de expresividad personal y está vinculada con el desarrollo, el crecimiento personal; el Bienestar Subjetivo está relacionado con el estar relajado, sin problemas y feliz17.

El Bienestar subjetivo de acuerdo con algunos autores18, posee tres características importantes: su carácter subjetivo, que descansa sobre la propia experiencia de la persona; su dimensión global, dado que incluye una valoración o juicio de todos los aspectos de la vida del individuo, y la necesaria inclusión de medidas positivas, ya que su naturaleza va más allá de la ausencia de factores negativos. Por su parte, Palomar19 define el Bienestar Subjetivo como un constructo multidimensional debido a que se refiere a la satisfacción que tiene el individuo en diferentes aspectos de su vida como: la familia, vida social, amigos, relaciones de pareja, aspectos laborales, entre otros.

Los elementos que constituyen al Bienestar Subjetivo; de acuerdo con Diener y Emmons18 son tres: el primero, refiere al aspecto cognitivo, denominado Satisfacción con la Vida, mientras que los otros dos, hacen referencia al marco de las emociones, es decir, el Afecto Positivo y Afecto Negativo; en la satisfacción con la vida el componente de Satisfacción con la Vida incluye una valoración de todos los aspectos de la vida del individuo, incorporando una medición positiva, la cual sobrepasa la ausencia de factores negativos. El Afecto Positivo y negativo refiere a evaluaciones personales de los estados de humor y de emociones como "afecto", los cuales, reflejan experiencias básicas de los acontecimientos en el curso de vida de la gente, donde afecto positivo implica la presencia de emociones placenteras y afecto negativo refiere a emociones no placenteras o negativas20.

Ahora bien, las definiciones del bienestar y la felicidad podrían agruparse dentro de tres categorías. En primer lugar, el bienestar ha sido definido por medio de criterios externos como la virtud o la santidad; en segundo lugar, los científicos sociales se han centrado en la cuestión de qué es lo que lleva a la gente a evaluar sus vidas en términos positivos. Esta definición del bienestar subjetivo ha sido etiquetada como satisfacción con la vida y cuenta con los estándares del informante para determinar qué es la buena vida; y un tercer significado de la felicidad está mucho más cercano al modo en que este término se usa en el discurso diario denotando una preponderancia del afecto positivo sobre el afecto negativo15.

Por su parte, Shin y Johnson21 han definido esta forma de felicidad como "una evaluación global de la calidad de vida de una persona de acuerdo con los criterios elegidos por ella misma" (Pág. 478). Si uno se ocupa de la evaluación personal de este punto, entonces la definición cae claramente dentro del ámbito del bienestar subjetivo y ésta es una idea relacionada con la satisfacción. También debe remarcarse que las medidas de bienestar subjetivo incluyen habitualmente una evaluación global de todos los aspectos de la vida de una persona. Las medidas pueden comprender un período que puede ir desde unas pocas semanas a una vida completa. No hay una manera para decidir a priori qué período de tiempo es mejor.

La tercera dimensión del bienestar subjetivo identificada por Andrews y Withey22 es la satisfacción con la vida. Este componente es una evaluación de juicio cognitiva de la vida de uno mismo. Como tal, puede ser influida indirectamente por el afecto, pero no es en sí una medida de emoción. Algunos autores23 han desarrollado la Escala de satisfacción con la vida, con ítems que miden la satisfacción global de las personas con sus vidas.

La Felicidad puede hasta cierto punto, ser considerada tanto un rasgo como un estado. El rasgo es una predisposición a experimentar ciertos niveles de afecto. La Satisfacción con la Vida ha sido la variable más consistente y estable de las muchas que se han estudiado. No obstante, cuando se examina la emoción en momentos concretos (más que en niveles medios, o a lo largo del tiempo), es evidente que la gente es mucho menos estable y consistente, lo cual es algo esperado. Debido a que los factores ambientales estables son probablemente responsables hasta cierto punto de la estabilidad del Bienestar Subjetivo, esto pone de manifiesto que los factores internos de la persona no controlan la mayoría de la varianza en la felicidad. Por tanto, la explicación reside en que una parte de la felicidad es debida a la personalidad, y otra gran parte es producto de las circunstancias de la vida.

El Bienestar Subjetivo (BS) reviste entonces de una importancia cardinal para la humanidad, especialmente en cuatro aspectos: 1) La supervivencia de las especies,2) La seguridad a lo largo del proceso de desarrollo,3) La prosperidad material y 4) El progreso intelectual24. Como ya se ha mencionado en párrafos anteriores el constructo de Bienestar Subjetivo, ha sido definido como una actitud cuyos componentes son: la satisfacción con la vida y el balance de los afectos. El primero ha sido definido como un juicio cognitivo global acerca de la propia vida, mientras que el segundo se refiere a la preponderancia relativa de la experiencia emocional placentera sobre la desagradable20, 25.

Por cuanto hace al término "Calidad de Vida"; este denota dos significados: 1) la presencia de condiciones consideradas necesarias para una buena vida y 2) la práctica del vivir bien como tal. Cuando se dice que alguien no vive bien, esto significa que le faltan cosas que se consideran indispensables y/o que esta persona languidece (Calidad de Vida "Supuesta" y calidad de vida "Realizada"?). La Satisfacción con la Vida es uno de los indicadores de la Calidad de Vida "Realizada". Junto con los indicadores de salud física y mental, muestra lo bien que le va a la gente. El uso más elemental de los datos sobre Satisfacción con la Vida consiste en calcular la Calidad de Vida "Realizada" en un país o categoría social. Esto se hace generalmente para evaluar si existe un problema social que requiere una intervención política.

La Satisfacción con la Vida, es un estado mental. Es una apreciación valorativa de algo. El término se refiere tanto a este contexto como al "disfrute". Como tal, cubre apreciaciones cognitivas a la vez que afectivas. La satisfacción puede ser una materia impalpable, pero también una actitud estable. La satisfacción con la vida es el grado en que una persona evalúa la calidad global de su vida en conjunto de forma positiva. En otras palabras, cuánto le gusta a una persona la vida que lleva. Sinónimos usuales son: "Felicidad" y "Bienestar Subjetivo". Una ventaja del término de Satisfacción con la Vida sobre la palabra "Felicidad" es que enfatiza el carácter subjetivo del concepto. La palabra "Felicidad" es usada también para referirse al bien objetivo, especialmente por los filósofos. Otra ventaja es que la satisfacción con la vida se refiere a una evaluación global de la vida más que a sentimientos actuales o a síntomas psicosomáticos específicos.

Hasta este punto es primordial reflexionar que el Bienestar Psicológico, la Felicidad, el Sentido y la Satisfacción con la Vida se presentan como conceptos distintos pero que están asociados positivamente. La Felicidad es extremadamente "sensible a las circunstancias de corto plazo"26. En otras palabras, se trata de una emoción pasajera, transitoria, que puede verse afectada por numerosos factores. Estos obstáculos parecen intrínsecos a la naturaleza de la Felicidad y no son tomados como información sugerente de la necesidad de perfeccionar la metodología de medición. Siempre es una respuesta positiva a las circunstancias de la vida: "bajo ciertas condiciones (por ejemplo, la muerte de un ser querido) una persona podría considerarse estar en completo funcionamiento, y en última instancia, tener un mayor bienestar, si manifiesta sentimientos negativos o pena más que evitarlos, por lo que reprimir las emociones mostrando siempre felicidad no sería saludable.

En este apartado, se han revisado algunos de los principales conceptos relacionados con la salud mental, dado que muchas investigaciones

encaminadas a conocer el grado de salud mental de individuos o de grupo se ven enmarcadas en estas posiciones teóricas y por ello, es necesario conocerlas a fin de comprender en su magnitud los resultados emanados de ellas. Más adelante se discutirán algunos resultados de encuestas sobre salud mental a nivel nacional con indicadores subjetivos como los utilizados en los conceptos de "Felicidad" y "Bienestar Subjetivo."

La necesidad de una definición de salud mental.

Con respecto al asunto de la definición de salud mental, Hincapié Rivera y Cols.27 proponen que una definición de SM debe considerar entre otros elementos:

• Trascender la ausencia de enfermedad

• Considerar el campo intra e interpersonal, que ambos son necesarios para una adecuada convivencia

• Reconocer que una adecuada SM es el factor fundamental que permitirá a la persona desarrollar habilidades para lograr el bienestar individual y colectivo.

De igual manera plantean que se deben considerarse tres aspectos en el concepto de SM:

• 1. Salud Mental como bienestar físico y mental, en donde los afectos positivos predominen sobre los negativos.

• 2. Salud Mental como atributos positivos individuales que puede reconocerse la propia persona.

• 3. Salud Mental como calidad de vida, donde se contempla que satisfacer las necesidades psicosociales, como parte esencial para mantener una buena SM27.

Otro de los modelos explicativos de la Salud Mental ha sido propuesto por Stolkiner28 desde una concepción participativa integral de la salud, donde se mencionan como principales componentes de la salud mental de una población, los siguientes:

• a) La capacidad de asistencia solidaria en pares. Que implica la capacidad de amar y crear con otros, de identificarse con los demás y participar activamente en la reparación de daños en otros.

• b) La aceptación de las diferencias mutuas.

• c) El nivel de participación social del individuo en las vías de organización para lograr un proceso activo al interior de su comunidad o grupo social.

De acuerdo con algunas de las concepciones de salud mental, revisadas en párrafos anteriores, es necesario y fundamental considerar el comportamiento humano como un factor básico en la casualidad y presencia de tanto de la enfermedad física, como de la mental; de ahí que la prevención y el tratamiento para que resulten eficaces, deberán contemplar la atención integral de la salud de los sujetos, grupos o comunidades.

No es fortuito que dentro de las recomendaciones de la Conferencia de Alma Ata4 se hiciera hincapié en que el fomento a la salud mental debía ser un componente fundamental de la Atención Primaria a la Salud. Este hecho pone de manifiesto que no debe limitarse la atención a la salud de los individuos al diagnóstico y tratamiento de los trastornos mentales, sino que por el contrario se deben encaminar acciones hacia una buena atención a la salud integral de los individuos, detectando oportunamente los riesgos de salud a los que se enfrentan cotidianamente, desarrollando programas preventivos y de fomento a la salud.

Tal y como lo menciona Cufré: "La salud mental está impregnada de todo el proceso salud-enfermedad, sea como factor epidemiológico o no. En todo „sentimiento de bienestar?, o en todo quiebre de la salud subyacen mecanismos psicológicos que inciden positiva o negativamente en la preservación o recuperación de la misma."6

Salud mental y violencia

Por ahí se ha dicho que lo cotidiano más lo vivimos que lo pensamos29. Eso ha estado pasando en Latinoamérica en las últimas décadas con respecto al tema de la violencia y muy concretamente en México en la última década, primera del siglo XXI. La violencia a fuerza de ser cotidianamente frecuente, se ha vuelto nuestra acompañante silenciosa e inseparable y podría decirse que algunos sectores de la población se han ido acostumbrando a escuchar de ella, a vivir con ella.

En el campo de la salud, la violencia, ha tomado una estructura y una dinámica que escapa a la que normalmente se escuchaba y leía en el discurso científico, pues ha sido impregnado por acontecimientos sociales como la presencia del crimen organizado, la extorsión, el secuestro, etc. que han dado matices distintos a las víctimas y a los victimarios. Cobrando cuotas sociales, no tan sólo físicas, que van más allá de las enfermedades o las lesiones visibles.

La violencia es un fenómeno que se encuentra presente en todos los países del mundo, en mayor o en menor medida, no obstante se ha considerado como un problema prevenible, sobre el cuál cada nación debe tomar medidas para su control, erradicación y prevención; para ello, es necesario partir del hecho de que la violencia no hace referencia sólo a un daño físico, abarca también los aspectos emocionales, psicológicos, sociales, puede darse en forma individual, pero también puede presentarse de manera colectiva30. Asimismo, puede considerarse, como un tema que posee aspectos visibles e invisibles, dado que en muchas de sus facetas, parecería imperceptible tanto en las personas como en las colectividades, tal es el caso, de la violencia o tortura psicológica, desde luego, el costo del dolor y la aflicción causadas por la violencia, sea cuál sea el tipo al que se aluda, no puede calcularse, ya que el precio de las consecuencias en las personas o en los grupos humanos, no se refiere sólo a los componentes económicos, sino igualmente a los emocionales, a los psicológicos, en síntesis a los sufrimientos humanos, difíciles de medir o cuantificar30.

El tema de la violencia en la sociedad actual, donde los discursos cotidianos giran sobre desaparecidos, secuestrados, asesinados etc. han dado lugar, a lo que algunos autores han dado en llamar, la instauración del trauma31 entendiendo éste; como un colapso psíquico que ocurre por la intensidad de los estímulos que desencadena un acontecimiento, y que los individuos no son capaces de asimilar. Estos efectos traumáticos irrumpen en las esferas de lo biológico, lo psicológico y lo social y sus efectos se dirigen a una conciencia colectiva, produciendo un daño social.

También el uso de la violencia y la fuerza como una forma justificada de actuar o como un comportamiento casi inevitable, multiplica este tipo de comportamientos, así como las conductas de aprendizaje, perpetuando justamente dichos comportamientos. Los especialistas de la salud, indican que existen ciertos tipos de estructuras que son proclives para ciertas actuaciones, haciendo pensar al sujeto que es imposible vivir de otra forma31.

En un documento escrito por Médicos Sin Fronteras (MSF), realizado en Colombia, país que como México, vive una situación de violencia similar, originada por la presencia del crimen organizado en las zonas urbanas y rurales. Se manifiesta, que de la gran mayoría de pacientes que atienden los médicos sin fronteras en esta región de Colombia, se identifican 5 factores de riesgo principales, que son: disfunción familiar o problemas en la red de apoyo social, desplazamiento forzado, problemas económicos, vivienda, exposición directa a conflicto armado y fallecimiento de un familiar o persona significativa. Por otra parte, también se detectan el maltrato infantil, el maltrato a la mujer y un incremento en la violencia sexual, como factores de riesgo presentes al interior de la población. Se destaca que todos estos factores están interrelacionados unos con otros32.

Asimismo, se menciona que: el estrés de vivir situaciones de conflicto armado, sirve como facilitador de trastornos clínicos que aparentemente no se relacionan con el conflicto, como son los trastornos psicóticos. Se subraya que los diagnósticos clínicos propios de los contextos de guerra, que se presentan con mayor frecuencia, son el duelo y los trastornos depresivos.

En esta región de Colombia, los cinco diagnósticos primordiales más frecuentes entre los pacientes de MSF fueron: el trastorno adaptativo (18,68%); los problemas de relación y problemas asociados con el abuso o la negligencia (17,55%); la depresión mayor, episodio único (11,3%); el duelo (8,90%); y los trastornos del estado de ánimo (8,29%).De estos resultados se observó que más del 65% de la población atendida no presentaba trastornos severos o crónicos, pero si un elevado sufrimiento psicológico desencadenado por condiciones externas, las cuales requerían de atención terapéutica32.

Los datos sobre la violencia en nuestro país han cobrado una magnitud tal, que en tan sólo los últimos seis años, se hace un recuento de 60,000 muertes violentas de personas de todas las edades33.

De acuerdo con la información vertida por El "Informe Bourbaki. El balance en términos del costo humano de la guerra por la construcción del monopolio del narcotráfico en México" ha dado como resultado un total de 40,000 muertes, 10,000 desaparecidos y 120,000 desplazados, este ha sido el costo de esta guerra a nivel humano. Los números aunque alarmantes, pueden decir poco, respecto del costo a nivel emocional y psicológico en que se traduce esta beligerancia. Estos datos fueron obtenidos hasta marzo de 2012, sin duda al momento actual, se habrán incrementado aún más34.

En otra fuente, los datos recogidos por el Periódico Milenio dan cuenta de otra faceta de la violencia en nuestro país, señalando que el número de personas desaparecidas asciende a 24 mil 80 personas (el equivalente a la mitad de un estadio de fútbol o una ciudad de mediano tamaño)35. Este número lo obtienen a partir de un aproximado de cuerpos que se han ido a la fosa común durante el sexenio de 2006-2012. El cual resulta ser un cálculo altamente conservador, dado que no incluye registros completos de los estados más violentos de México, como Guerrero, Michoacán, Sinaloa y Tamaulipas.

A lo largo del sexenio que ha concluido recientemente, miles de cuerpos han sido enterrados en el anonimato. Muchos de ellos son migrantes,

indigentes, personas sin familia, víctimas de homicidio y criminales –además de osamentas y restos corporales sin dueño aparente–, que se hallan enterrados y en muchas ocasiones apilados en cementerios por todo el país, desde la frontera con Estados Unidos hasta la península de Yucatán. Son cadáveres sin identidad catalogados en los registros oficiales únicamente como "NN" (Ningún Nombre).

Esta amplia investigación periodística de MILENIO, realizada en base a más de 470 solicitudes de transparencia presentadas ante servicios médicos forenses estatales, gobiernos municipales y hasta la administración de pequeños cementerios locales, permite esbozar los primeros trazos de un atlas nacional de cadáveres no identificados.

Entre los datos que se desprenden de la investigación, están dos hechos paralelos: 1) algunas procuradurías de justicia no quieren revelar las cifras de muertos sin identificar bajo su poder. Y 2) el número de cuerpos remitidos a fosa común ha escalado año con año desde el inicio del sexenio, a la par del número de ejecutados, criminales abatidos y víctimas en general de la violencia. En promedio, 10 cuerpos sin nombre o sin reclamar han sido inhumados diariamente35.

Hasta ahora, con las cifras de 2012 aún inconclusas y actualizadas solo hasta agosto y septiembre, 2011 es el año en el que los restos de más personas fueron depositados en espacios comunes, sin el beneficio final de una lápida de identificación: 4 mil 927 cadáveres jamás fueron reclamados en ese año, durante el que, coincidentemente, se registró el mayor número de ejecuciones vinculadas al crimen organizado en la administración de Felipe Calderón35.

El cuadro que pintan los documentos obtenidos muestra también que en algunas ciudades, como Juárez, Celaya y Monterrey, fueron procesados tantos cadáveres en condición de abandono que la capacidad de los panteones quedó rebasada o cerca del tope. En consecuencia, nuevas zanjas y panteones han debido ser excavados. Es un escenario que se repite por toda la República, con fosas comunes que se están agotando o cementerios que han comenzado a reciclar sus espacios, al extraer y desechar restos de siete años de antigüedad35.

El cuadro presentado líneas abajo da ejemplo de los datos en la zona sureste del país.

Tomado de MILENIO35

La salud mental. Un problema de dimensiones inexploradas.

En el Informe Sobre la Salud en el Mundo, se estimó que 450 millones de personas sufren de trastornos mentales y neurológicos o problemas psicosociales, señalando que una persona de cada 4 se verá afectada por un trastorno mental en alguna etapa de su vida, lo que pone de manifiesto la importancia que tiene esta problemática, la necesidad de su consideración y su importancia en el bienestar y calidad de vida de las personas. Y remarca que "Entre las diez primeras causas de discapacidad en el mundo, cuatro corresponden ya a trastornos mentales"36.

De acuerdo al Informe Sobre la Salud en el Mundo entre los trastornos mentales que se presentan en la población se encuentra la depresión grave situada en el cuarto lugar entre las 10 causas principales de morbilidad mundial previéndose que en los próximos 20 años llegue a ocupar el segundo lugar. También se estima que setenta millones de personas sufren dependencia del alcohol, la cual ya se ha relacionado a factores psicosociales y; entre 10 y 20 millones de personas intentan suicidarse cada año; un millón de ellas, consiguiéndolo36. La misma OMS, ha puntualizado la importancia que tiene la salud mental en la vida diaria, relacionándola con algunos comportamientos que facilitan una alta calidad de vida tales como comer sanamente, hacer ejercicio con regularidad, dormir lo suficiente, no fumar, mantener relaciones sexuales seguras, utilizar el cinturón de seguridad en los vehículos y cumplir los tratamientos médicos.

En los últimos 30 años ha proliferado una extensa cantidad de estudios que demuestran la relación existente entre la salud mental y la física, por ejemplo, algunas investigaciones demostraron que las mujeres con cáncer de mama que acudían a una terapia grupal de apoyo vivían significativamente más que las que no tenían este tipo de recurso37; asimismo se han desarrollado asociaciones entre la depresión y las cardiopatías38; además de encontrar por medio de adecuaciones estadísticas que la aceptación realista de la propia muerte influye directamente en los años de vida de personas con SIDA39.

De acuerdo con las investigaciones más recientes en materia de salud, las interacciones entre las características biológicas con los factores psicológicos y sociales son los responsables de mermar la salud mental generando o manteniendo algunos trastornos mentales. Estas interacciones se gestan desde antes del nacimiento, por medio de los genes y del entorno de la persona, con lo cual se ha logrado superar aquella concepción determinista genético/ambiental que perduró en la ciencia médica durante tantos siglos.

Para el año 2008, la base de datos de PubMed señaló que en México se habían publicado 1449 artículos relacionados con la salud de los cuales poco más de la cuarta parte correspondió a la salud mental, teniendo como temas más frecuentes los estudios epidemiológicos, evaluaciones clínicas, intervenciones psicosociales y psicoterapéuticas, estudios genéticos, evaluación y políticas de servicios40.

"Los trastornos mentales y conductuales se consideran afecciones de importancia clínica, caracterizadas por alteraciones de los procesos de pensamiento, de la afectividad (emociones) o del comportamiento asociadas a angustia personal, a alteraciones del funcionamiento o a ambos… Un episodio de comportamiento anormal o un breve periodo de afectividad anormal no son signos, por sí solos, de la existencia de un trastorno mental o del comportamiento. Para clasificarse como trastornos, estas anomalías deben ser duraderas o recurrentes, y deben causar cierta angustia personal o alteraciones del funcionamiento en una o más facetas de la vida"36 (Pág: 21).

De acuerdo a los datos registrados por la Organización Panamericana de Salud (OPS) y la OMS40, el mayor porcentaje de los padecimientos que aquejan a la población mexicana son los relacionados con los Trastornos del ánimo que el CIE-10 establece, seguido por la esquizofrenia y otros trastornos relacionados, con 30.4%, 26.5% y 18.6% respectivamente. Cabe señalar que cada una de las entidades presenta una distribución diferente, por ejemplo, en el estado de Aguascalientes el 44.9% de los padecimientos diagnosticados fueron relacionados con problemas de sustancias, superando a los registrados por la media nacional y a los otros estados; igualmente el estado de Puebla diagnosticó en la mitad de los casos a los problemas de esquizofrenia; Guanajuato registró 42.7% de trastornos del ánimo; Campeche triplicó el número de diagnósticos relacionados con los trastornos neuróticos que la media nacional; mientras que Coahuila duplicó los datos de la media nacional en trastornos de la personalidad; finalmente, el Estado de México registró un 72% de casos diagnosticados con otros padecimientos. Para el caso del Estado de Veracruz, los resultados fueron muy similares a los de la media nacional, excepto porque la esquizofrenia registró mayores frecuencias que los trastornos del ánimo (Ver tabla adjunta).

Tomado de OMS, 201140

Es a partir del 2007, que en México se establece una red nacional de salud mental conformada por Unidades Especializadas de Atención (UNEMES), organizadas bajo un modelo comunitario, cuyo objetivo es que funcionen como eje articulador entre la atención ambulatoria y la comunitaria en el ámbito de la salud mental, estableciendo equipos multidisciplinarios que consideren las necesidades biológicas, psicológicas, sociales y culturales de los usuarios a partir de una atención integral. De acuerdo con datos de la propia OPS/OMS40, se estima que cerca del 20% de la población que padece algún trastorno afectivo recibió atención en la última década; existiendo una latencia en el tiempo en que tardan en recibir dicha atención desde 4 a 20 años, en cuyo caso a penas el 50% del mismo fue diagnosticado adecuadamente a su padecimiento mental.

De igual manera, la OMS ha enfatizado que el mal funcionamiento de los sistemas de salud y su capacidad de respuesta pueden empeorar la situación de salud mental de los individuos y las poblaciones, ya que orillan a las personas a vivir esta problemática en silencio, soledad y con poco o ningún tratamiento de apoyo, debido a las barreras de acceso a los sistemas de salud y a los prejuicios sobre la enfermedad mental, los cuales generan exclusión.

La salud mental en poblaciones vulnerables.

En el campo de las Humanidades, por ejemplo, en el derecho, se plantea a la vulnerabilidad como el poner al semejante en situación de ser herido o dañado por la exclusión, la marginación, por la sanción circunstancial informal o por la formal. Mientras que la peligrosidad es la antípoda de la vulnerabilidad; en este sentido se plantea a la peligrosidad como direccional, en algunas vertientes de esta disciplina, como lo es el jushumanismo, la peligrosidad es inherente al sujeto. Pero nadie es peligroso si antes no fue vulnerable. De esta manera, se dice que las personas peligrosas, anteriormente fueron vulnerables, agravando su vulnerabilidad hasta convertirse en peligroso41.

Para hablar de vulnerabilidad, en primer lugar debe hacerse referencia a quienes se les considera vulnerables y cuál es el significado de este vocablo. Es necesario saber, lo que constituye a una persona, para considerarla en estado de vulnerabilidad, de igual manera es fundamental conocer a que sectores o grupos de la población les puede ser aplicado tal forma de denominación, por su condición, por su edad, sexo, estado civil u/ origen étnico.

Son necesariamente personas o grupos que se encuentran en condición de riesgo, a las cuáles les rodean circunstancias o condiciones que les impiden incorporarse al desarrollo y acceder a mejores condiciones de bienestar; a ellas es a las que se les puede considerar como vulnerables42.