Tabaquismo: Una reflexión desde la psicología clínica de la salud (página 2)

2.4.3- CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICO DE F17.3 ABSTINENCIA DE NICOTINA

• A. Consumo de nicotina durante al menos algunas semanas.

• B. Interrupción brusca o disminución de la cantidad de nicotina consumida, seguida a las 24 horas por cuatro (o más) de los siguientes signos:

(1) estado de ánimo disfórico o depresivo.

(2) insomnio.

(3) irritabilidad, frustración o ira.

(4) ansiedad.

(5) dificultades de concentración.

(6) inquietud.

(7) disminución de la frecuencia cardíaca.

(8) aumento del apetito o del peso.

• C. Los síntomas del Criterio B provocan un malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.

• D.  Los síntomas no se deben a enfermedad médica ni se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental.

Estos síntomas son debidos en gran parte a la de privación de nicotina y son más intensos entre los sujetos que fuman cigarrillos que entre los que consumen otros productos que contienen nicotina. La mayor rapidez de los efectos de la nicotina conduce a estos fumadores a un patrón de hábito intenso que es más difícil abandonar por la frecuencia y rapidez del refuerzo y por la mayor dependencia física de la nicotina. En sujetos que dejan de fumar la frecuencia cardíaca disminuye 5 a 12 lat./min en los primeros días, y el peso aumenta 2-3 kg el primer año. Con el cambio del consumo de cigarrillos de alto a bajo contenido de nicotina, o al interrumpir el consumo de chicle o de parches de nicotina, pueden aparecer síntomas de abstinencia leves.

2.4.4- RELACIÓN CON LOS CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE INVESTIGACIÓN DE LA CIE-10.

DSM-IV y CIE-10 contienen criterios diferentes para el diagnóstico de abstinencia de nicotina: entre los que propone la CIE-10 se encuentran el anhelo (craving), malestar, aumento de la tos y ulceraciones bucales, pero no disminución de la frecuencia cardíaca (que sí recoge el DSM-IV). En la CIE-10, este trastorno viene recogido con el nombre de abstinencia de tabaco.

2.4.5- TRASTORNO RELACIONADO CON NICOTINA NO ESPECIFICADO F17.9

La categoría trastorno relacionado con nicotina no especificado se reserva para los trastornos asociados al consumo de nicotina que no se pueden clasificar como dependencia de nicotina o abstinencia de nicotina.

2.4.6- TRASTORNOS RELACIONADOS CON SU CONSUMO

Los efectos del tabaco a largo plazo son físicos. Psíquicamente, sería la adicción el problema más grave, pues es la droga que más dependencia crea y a la que más gente es adicta pese a saber las consecuencias fatales que tiene para la salud.

Los fumadores crónicos tienen un gran riesgo de desarrollar enfermedades pulmonares como neumonía, bronquitis, enfisema y cáncer, y aumentan la probabilidad de padecer enfermedades cardiovasculares y cáncer en otras áreas como riñones, boca, laringe, esófago, estómago y páncreas.

Tipos de fumadores

• El fumador negativo: Es aquél que fuma en situaciones de crisis y utiliza al tabaco como un relajante.

• El fumador hedonista: Es aquél que fuma de forma controlada y disfruta del placer del humo del cigarro.

• El fumador habitual o crónico: Fuma constantemente sin ser consciente de ello, consume el tabaco en grandes cantidades y en la gran mayoría no sabe por qué fuma.

• El fumador drogodependiente: Fuma constantemente y se siente incómodo si le faltan los cigarros. No puede estar sin un cigarro en la mano y enciende uno detrás del otro.

• El fumador pasivo: Es aquél que no consume el tabaco pero que es afectado por el uso de los otros que lo consumen. La combustión del cigarro en personas que están cerca de los fumadores, por la expulsión de sustancias gaseosas contaminan e intoxican el organismo de las personas que no están fumando, ya que lo que los fumadores expulsan es tres veces más toxico que lo que tragan. En el caso que sea un niño el fumador pasivo las consecuencias no serían las mismas sino que se verían agravadas.

Numerosos estudios alertando de los peligros para la salud de este tipo de consumo pasivo han llevado a algunas autoridades a prohibir el consumo público de tabaco para proteger a las personas de los efectos del humo ambiental de los cigarrillos. Los efectos en la salud por la exposición al humo del tabaco incluyen cáncer de pulmón, cáncer de los senos para nasales, infecciones de las vías respiratorias y enfermedades cardíacas. No existe una cantidad sana de inhalación pasiva. Los niños, las mujeres embarazadas, las personas mayores y las personas con problemas respiratorios o cardíacos deben tener especial cuidado.

Efectos del tabaquismo pasivo

Se ha demostrado que el llamado humo de segunda mano (que en el caso de cigarros de tabaco es una mezcla de tanto los humos liberados por el cigarro durante su combustión y el humo exhalado por los fumadores) produce los mismos efectos que la inhalación directa del humo de tabaco en los fumadores, incluyendo enfermedades cardiovasculares, cáncer de pulmón, bronquitis y ataques de asma.

Los productos del tabaco contienen y emiten durante su combustión numerosas sustancias nocivas y agentes carcinógenos conocidos peligrosos para la salud humana. Se ha demostrado que el tabaquismo pasivo es peligroso sobre todo para el feto y para los niños, y que puede provocar o agravar problemas respiratorios en personas que inhalen el humo del tabaco.

4.1- ALGUNOS DE LOS EFECTOS DE UNA EXPOSICIÓN PROLONGADA INCLUYEN:

• Cáncer

• Cáncer de Pulmón

• Cáncer de seno

• Riesgo de infecciones en el oído, nariz y garganta.

• Problemas respiratorios:

• Problemas de pulmón

• Asma

• En Maternidad:

• Parto prematuro

• Bajo peso del producto

• En general:

• Empeora el asma, reacciones alérgicas y otras condiciones

• Riesgo en infantes:

• Síndrome de muerte súbita del lactante

• Asma

• Infecciones de pulmón

• Incrementa el riesgo de contraer tuberculosis

• Alergias

• Dificultades en el aprendizaje y retraso en el desarrollo

• Enfermedad de Crohn

• Incrementa la posibilidad de que se presenten caries

• Trastornos por sustancias de abuso (I): Tabaquismo

El consumidor de tabaco padece una fuerte adicción a la nicotina y al hecho de fumar, que es más poderoso de lo que generalmente quiere aceptar. A ello se une la complejidad de que es una drogodependencia legalizada, que no conlleva normalmente problemas de relaciones interpersonales, económicos, legales… Al fumador le cuesta demandar asistencia y vive con escasa autocrítica un posible fracaso en su tratamiento.

Russell y otros (1979) ya demostraron que un consejo firme y breve (menos de tres minutos) de los profesionales de Atención Primaria, la entrega de material de autoayuda con instrucciones para dejar de fumar y un posterior control de seguimiento, lograba un 5,1por ciento de ex fumadores al año de la intervención.

Esto avala la necesidad de rentabilizar al máximo las oportunidades que se presenten de hacer intervenciones precoces en los fumadores desde la Atención Primaria.

Consideraciones generales

5.1- EPIDEMIOLOGÍA

La prevalencia del consumo de tabaco en España se encuentra en un 36 por ciento de la población mayor de 16 años, con un elevado consumo entre los 21y 40 años. A partir de los 51 años el hábito de fumar desciende de forma muy notable, especialmente entre los grandes fumadores.

Los varones predominan como consumidores, aunque en determinados grupos de edad y actividad las mujeres están igualando las proporciones de consumo de tabaco de los hombres.

Cuando son preguntados, hasta un 85 por ciento de los fumadores declara que le gustaría abandonar esta práctica y un alto porcentaje (70 por ciento) dice haber realizado un intento serio de dejar de fumar. Es el consejo de un profesional sanitario el principal movilizador para iniciar el proceso de dejar de fumar.

5.2- FACTORES A CONSIDERAR EN LA DEPENDENCIA TABÁQUICA

Son muchas las variables que influyen en la génesis y desarrollo de un trastorno por el uso de tabaco.

La nicotina es un alcaloide líquido que, al igual que otras drogas, produce modificaciones en la neurotransmisión cerebral. Se fija estéreo-selectivamente a los receptores colinérgicos nicotínicos. La exposición continua a ella incrementa el número de receptores colinérgicos nicotínicos, principalmente del subtipo a4-ß2, que representan más del 90 por ciento de la fijación de alta afinidad. Además, al bloquear la enzima monoaminooxidasa, inhibe la destrucción de la dopamina y aumenta la concentración de la misma en el sistema dopaminérgico mesolímbico, lo cual justifica el efecto estimulante y sus acciones reforzadoras primarias.

La vía inhalatoria de administración permite que la nicotina alcance el cerebro más rápidamente, incluso, que por vía intravenosa (8-10 segundos), mientras que la manipulación del cigarrillo por el fumador le permite ajustar, sin ser consciente de ello, la potencia psicoactiva deseada. La tolerancia se desarrolla rápidamente.

Una vez instaurada la dependencia, la ausencia de consumo produce un síndrome de abstinencia. Los signos y síntomas del mismo incluyen estado de ánimo disfórico o depresivo, insomnio, irritabilidad, frustración o ira, ansiedad, dificultades de concentración, inquietud, aumento de apetito o de peso, y el llamado craving o ansia vehemente de nicotina. Como en el caso de otras sustancias, las características genéticas del individuo pueden ser un factor predisponente o protector frente a la génesis de esta dependencia.

No hay un perfil específico de personalidad que predisponga o cause la dependencia del tabaco; rasgos como inmadurez, baja autoestima, inseguridad, conformismo, dependencia del grupo, búsqueda de sensaciones, y algunos procesos psiquiátricos, como los trastornos afectivos, la esquizofrenia, los trastornos de la personalidad y otros trastornos relacionados con sustancias, son más frecuentes entre los usuarios de tabaco.

Las características físicas del individuo y su salud influyen sobre el daño orgánico que el tabaco pueda producir en el consumidor.

Socialmente el tabaco es una sustancia con laque estamos acostumbrados a convivir, de fácil adquisición, cuyo consumo juvenil no suele generar tensión en el medio familiar y que permite a muchos jóvenes la adhesión al grupo.

El acto de fumar y la nicotina ingerida genera una sensación de recompensa ante numerosas situaciones de la vida diaria (tomar café o el aperitivo, la sobremesa, llamar por teléfono, estrés…), a lo que se une la sensación de herramienta psicológica que todo fumador crea con el uso del tabaco en sus relaciones sociales.

Los fumadores son conocedores del daño para la salud de su conducta adictiva, pero lo ven lejano o no lo viven como propios.

Una patología médica instaurada es el principal movilizador para plantearse dejar de fumar; a ello se unen en los últimos años factores modales, como conseguir una mayor aceptación social o evitar el rechazo de los no fumadores.

Según Prochaska y Goldstein (1991) el fumador pasa por varios estadios en el proceso de abandono del tabaco.

• Pre-contemplación: es una fase en la que las personas no tienen ninguna intención de cambiar en un futuro previsible, es decir, durante los próximos 6meses.Los fumadores no tienen intención de cambiar su conducta en los próximos 6 meses (se considera este plazo de tiempo porque parece un período suficiente para que la gente planee seriamente cambios en sus conductas de salud); son individuos que no conocen o no quieren conocer los efectos nocivos del tabaquismo. Los "pros" para continuar fumando ganan a los "contras".

• Contemplación: es una etapa en la que las personas piensan seriamente cambiar en los próximos 6 meses. La persona empieza a ser consciente de que existe un problema, y participa activamente buscando información y se ha planteado el cambio seriamente en los próximos 6 meses. No están considerando el dejar de fumar en los próximos 30 días. Generalmente son fumadores que han intentado dejar de serlo en varias ocasiones pero han tenido dificultades para conseguirlo. Los "pros" y los "contras" se igualan.

• Preparación: es una fase o etapa en la que las personas tienen intención de cambiar dentro del mes siguiente. El sujeto se ha planteado modificar su conducta (dejando el consumo de tabaco) en los próximos 30 días. Los "pros" para dejar de fumar superan a los "contras".

• Acción: las personas han modificado claramente su comportamiento de riesgo: han dejado de fumar; esta etapa dura unos 6 meses y es el período en el que corren más riesgo de recaída. Los individuos han iniciado activamente la modificación de su conducta, llegando a lograrlo con éxito, pero llevan aún sin fumar menos de 6 meses. En esta fase es en la que existe mayor riesgo de recaídas.

• Mantenimiento: es una etapa en la que las personas se esfuerzan por mantener un estilo de vida más sano, una vida sin tabaco. El individuo lleva sin fumar un período superior a 6 meses. En esta fase se ejecutan las estrategias necesarias (procesos de cambio) encaminadas a prevenir la recaída y, de este modo, afianzarlas ganancias logradas en la fase anterior. La mayoría de la gente no cambia una conducta crónica siguiendo un patrón de cambio lineal, desde el estadio de pre-contemplación al de mantenimiento. El cambio a través de los distintos estadios implica un patrón en espiral. En este recorrido, la recaída es un evento fruto de la interrupción de la fase de acción o de mantenimiento, provocando un movimiento hace estadios previos de pre-contemplación y contemplación. La recaída es un fenómeno sumamente frecuente en las conductas adictivas.

5.3- MODELOS DE LLEGADA

La mayor sensibilidad social ante los efectos perjudiciales del fumar hace que muchas personas de forma espontánea demanden información o pidan tratamiento para su conducta adictiva.

Lo habitual es que el médico tenga que tomar la iniciativa por la presencia de problemas de salud que claramente se beneficiarían del abandono del tabaco.

Evaluación y diagnóstico del paciente

Es aconsejable efectuar entrevistas clínicas estructuradas y analizar la historia de consumo de tabaco, el uso de otras sustancias (alcohol, café, psicofármacos) y no olvidar las ilegales; además, hay que valorar los intentos de deshabituación previos y los hábitos higiénico-dietéticos (alimentación, defecación, sueño, sedentarismo, sexualidad…).

La evaluación física debe considerar la patología cardiovascular (hipertensión arterial, cardiopatía isquémica, arritmias, vasculopatías periféricas…), la cerebro-vascular, la respiratoria (bronquitis agudas, EPOC…), úlceras, alteraciones dermatológicas, neoplasias, diabetes y pruebas de laboratorio.

Con frecuencia vemos signos y síntomas propios del consumo de tabaco, como el olor del aliento, tos, piel arrugada, cambios en el tono de voz, manchas de alquitrán en los dedos y, a veces, signos claros de una enfermedad pulmonar crónica.

El examen del estado mental debe evaluar la función cognoscitiva, el nivel de ansiedad, el estado de ánimo, si existen alteraciones sensorio-perceptivas o del curso o contenido del pensamiento. Puede poner de relieve trastornos psíquicos añadidos que empeoran el pronóstico, como abuso o dependencia de otras sustancias, esquizofrenia, trastorno bipolar, depresión mayor y trastornos de ansiedad.

Siempre que sea posible, se debe incluir una entrevista con familiares y valorar su predisposición a colaborar en el tratamiento.

Tanto la CIE-10 como el DSM-IV recogen de forma similar los trastornos producidos por el consumo de nicotina (Tabla I).

Algunos cuestionarios usados habitualmente para el diagnóstico son los test de Wisconsin y de Fargerström.

Tratamiento de la dependencia tabáquica

El tratamiento dura un año, dependiendo del nivel de adicción de la persona se van elaborando diferentes estrategias de tratamiento.

7.1- TERAPIA SUSTITUTIVA DE NICOTINA

En la mayoría de los estudios realizados se ha demostrado su eficacia al conseguir una tasa de éxitos de20-40 por ciento al año de tratamiento, con diferencias estadísticamente significativas respecto a grupos control.

En nuestro medio, y hasta el momento, están comercializados el chicle, el parche y el spray nasal.

• Chicle: Está comercializado en piezas que contienen 2 ó 4 mg de nicotina. Para obtener buenos resultados es necesario enseñar al fumador a utilizarlo correctamente, lo que es un factor clave en su eficacia.

• Parche de nicotina: En la actualidad existen a la venta varios sistemas de liberación transdérmica: los que se mantienen durante todo el día (24 horas) y los que se quitan por la noche (16 horas). El parche se pone diariamente sobre la piel en una zona seca y sin vello; debe estar perfectamente adherido y colocarse cada día en un lugar distinto. Adaptándonos a las características del paciente, se realizará una reducción gradual hasta alcanzar niveles de 7 mg/24 horas pasadas unas6-12 semanas desde el inicio.

• Spray nasal: El fumador se aplica 0,5 mg de nicotina en cada una de sus fosas nasales, sin sobrepasarlas cinco aplicaciones a la hora (5 mg) ni cuarenta al día (40 mg). Sus efectos secundarios (irritación de mucosa nasal, rinitis, estornudos, tos, lagrimeo, obstrucción nasal…) son muy desagradables.

7.2- TRATAMIENTOS FARMACOLÓGICOS

• Bupropión, un antidepresivo disponible con receta médica con el nombre comercial de Zyban, fue aprobado por la FDA en 1997 para tratar la adicción a la nicotina. Este fármaco puede ayudar a reducir los síntomas de la abstinencia a la nicotina y las ansias de fumar, y puede ser usado sin peligro en combinación con productos de remplazo de nicotina (9, 12). Hay varios efectos secundarios asociados con este producto. Hable con su médico para ver si este fármaco es adecuado para usted.

• Vareniclina, una medicina que se vende sólo con receta médica bajo la marca de Chantix, fue aprobada por la FDA en 2006 para ayudar a los fumadores de tabaco a que dejen el hábito. Este fármaco puede ayudar a quienes quieren dejar de fumar ya que puede calmar sus ansias de nicotina y bloquear los efectos placenteros de la nicotina si vuelven a fumar. Hay varios efectos secundarios asociados con este producto. Consulte con su médico para saber si esta medicina es apropiada en su caso.

7.3- PROCEDIMIENTOS PSICOLÓGICOS

Se ha utilizado gran número de técnicas, como procedimientos aversivos (fumar rápido, saciado, retener el humo, sensibilización encubierta, shock eléctrico…), auto observación, relajación, control de estímulos, reducción gradual de ingestión de nicotina y alquitrán, fumar controlado, manejo de contingencias, desensibilización sistemática, contratos de contingencias, métodos de automanejo y autocontrol…

En la práctica clínica en nuestro medio lo habitual es la utilización de los programas multicomponentes, que suelen combinar varias de las estrategias anteriormente citadas.

Se desarrollan en tres fases: la de preparación, la de abandono y la de mantenimiento.

También se ha empleado la acupuntura, la hipnosis, las terapias grupales masivas (plan de 5 días), fumadores anónimos, electro acupuntura, programas multimedia… Todos ellos muestran claras dificultades de evaluación científica; cuando ésta se ha logrado no han demostrado ser superiores a placebo.

7.3.1- INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN

Se recomienda interrogar sistemáticamente a todo paciente que acuda a la consulta de atención sanitaria sobre el consumo de tabaco registrando esta información en la historia clínica [GRADO DE RECOMENDACIÓN A].

Teniendo en cuenta que el tabaquismo es una enfermedad crónica, de alta prevalencia, y que constituye la principal causa de morbilidad y mortalidad en los países desarrollados, es imprescindible que se dé un correcto abordaje al mismo. No existe ninguna otra enfermedad crónica de las tradicionalmente atendidas en los programas de salud que tenga las consecuencias sobre la salud individual y colectiva que tiene el tabaquismo. Los pacientes fumadores deben ser considerados como personas con un grave factor de riesgo sobre su salud. Si además de ser consumidores de tabaco, son dependientes del mismo (como ocurre en la gran mayoría), existe una dificultad añadida para el abandono del consumo, aumenta el potencial perjuicio sobre la salud. Para un correcto abordaje del tabaquismo, ha de procederse, al igual que en cualquier otra patología, en primer lugar, a una correcta evaluación. De esta forma se podrán individualizar y optimizar las intervenciones terapéuticas.

7.3.2- ENTREVISTA

— Datos de filiación.

— Antecedentes personales. Es muy importante conocer la posible existencia de otras adicciones (alcohol, marihuana, etc.). Nadie mejor que el profesional para conocer los antecedentes patológicos de los pacientes fumadores. Lo cierto es que cada vez con más frecuencia se encuentra que las personas con depresión, ansiedad, alcoholismo y esquizofrenia fuman más. Además es conocido cómo en algunos pacientes a hora sintomatología depresiva cuando dejan de fumar. Por este motivo, si al profesional le surgen dudas, puede recurrir al empleo de distintos cuestionarios para evaluar estos trastornos asociados en fumadores. Entre los más utilizados cuentan la Escala de Depresión y Ansiedad de Golberg, el cuestionario de ansiedad estado u ansiedad rasgo de Spielberger, y el cuestionario de identificación de problemas de alcohol AUDIT, así como un amplio etcétera de instrumentos, bien generales, o bien, específicos de cada trastorno.

— Antecedentes de tabaquismo: historia familiar de tabaquismo, edad de inicio, ambiente tabáquico en el domicilio, en el trabajo o en el tiempo de ocio, número de cigarrillos que se fuman, cómo ha variado dicho número en la vida del paciente,…

— Intentos previos de abandono del consumo de tabaco. Analizar si ha habido o no intentos previos serios de abandono, su número, cuánto tiempo se ha mantenido la abstinencia, si se ha utilizado algún tratamiento con o sin ayuda profesional, y cuáles han sido las causas de la recaída (motivos sociales, síndrome de abstinencia, miedo a engordar, falsa idea de control…).

— Tabaquismo actual. Conviene conocer cuánto fuma en la actualidad, cuanta nicotina contiene los cigarrillos que fuma, y valorar cuál es el patrón de consumo (si inhala o no el humo, si fuma sólo los fines de semana, si se despierta por la noche para fumar…).

— Nivel de exposición al tabaco durante la vida del paciente. El número de cigarrillos que fuma el paciente y el tiempo que lleva fumándolos, se engloban en el concepto número de paquetes-año o "índice paquetes-año".

Se calcula multiplicando el número de cigarrillos fumados en un día por el número de años que se lleva fumando esa cantidad y se divide por 20.

Este dato es un marcador de exposición al tabaco y, por tanto, del riesgo que el paciente tiene de contraer una enfermedad relacionada con el consumo de tabaco, así como, las posibilidades de éxito o de fracaso en un intento de abandono del consumo de tabaco; cuanto mayor sea el número paquetes-año, mayor es el grado de exposición al tabaco, mayor es el riesgo de padecer enfermedades relacionadas con el tabaco y menos son las posibilidades de abandono que tiene el paciente. De todos modos, el cálculo de este índice tiene más interés por los estudios epidemiológicos que para la práctica clínica ya que en este caso no suele cambiarla naturaleza de la intervención. No hay evidencia científica de que se deban usar distinta intensidad terapéutica en función de la cantidad de tabaco fumada. El riesgo varía relativamente poco en función del número de cigarrillos fumados. Es más importante el estadio del cambio, la edad de inicio o el patrón de consumo.

7.3.3- VALORACIÓN CONDUCTUAL

Para abordar adecuadamente el tabaquismo, es importante conocer hasta qué punto el paciente está dispuesto a cambiar la conducta y cuáles son los motivos que le llevan a ello; qué estímulos están intrínsecamente asociados a la conducta de fumar, la cual como todas las adicciones es una conducta aprendida; y qué aporta la conducta adictiva al paciente (mecanismo de afrontamiento a las situaciones de estrés o de frustración, factor de sociabilidad, control del estado de ánimo,…) y de qué recursos alternativos puede disponer éste.

Esto se puede conocer en primer lugar mediante la entrevista directa al paciente, en la que es muy importante conocer los intentos previos para dejar de fumar y, sobre todo, las causas de las anteriores recaídas.

Además, se pueden aplicar test para conocer:

— La fase de abandono

— Motivación para el abandono del tabaco: El test de Richmond puede dar una idea aproximada de ésta.

— Valoración de la dependencia. Puede usarse para ello el test de Fagerström que es un instrumento sencillo y de validez contrastada, que consta de 6 ítems (que pueden reducirse a 2), con una puntuación máxima de10. Alternativamente, la existencia de dependencia puede analizarse mediante los criterios DSM-IV-TR.

— Autorregistro de cigarrillos consumidos.

Conviene conocer las situaciones y motivaciones asociadas al consumo, para identificar las principales situaciones que conducen al consumo y así prever los momentos con mayor riesgo de recaída. En la mayoría de las ocasiones basta con una buena historia clínica. Puede convenir evaluar el nivel de auto-eficacia del paciente, valorando la percepción subjetiva de control en las distintas situaciones. Tanto la valoración conductual como los otros componentes exploratorios de la historia clínica del tabaquismo pueden ser más amplios.

7.3.4- ESTUDIO DE LA FASE DE ABANDONO

Para un mejor abordaje diagnóstico-terapéutico del tabaquismo hay que tener en cuenta que el abandono del consumo de tabaco no debe ser considerado como un hecho puntual en la vida del fumador sino como un proceso que pasa por una serie de etapas, que fueron definidas por Prochaska y DiClemente (1983). Estos autores propusieron un modelo transteórico de cambio, en donde los estadios de cambio han mostrado ser un elemento claramente predictivo de asistir o no a un tratamiento y sobre la eficacia del mismo (Prochaska, Norcross y DiClemente, 1994). Su modelo y los estudios que lo sustentan han permitido entender las conductas adictivas no como un fenómeno de todo o nada, sino como un continuo en la intención a dejar una conducta adictiva, como en el mismo proceso de recuperación, el cual pasa por toda una serie de fases de recuperación y recaída hasta que finalmente se consigue la abstinencia a medio y largo plazo. Este proceso de abandonos y recaídas puede durar varios años. Aunque su modelo es tridimensional, integrando estadios, procesos y niveles de cambio, el mayor impacto del mismo está en los estadios del cambio. Estos representan una dimensión temporal que nos permite comprender cuando ocurren los cambios, ya sea a nivel cognitivo, afectivo o conductual (Becoña y Vázquez, 1996). Los fumadores se encuentran en una fase o en otra en función de cuál sea su actitud en cuanto a realizar un intento serio de abandono del consumo de tabaco. En una de sus formulaciones iniciales (Prochaskay cols.., 1994), consideraban seis estadios de cambio: pre-contemplación, contemplación, preparación, acción, mantenimiento y finalización, aunque esta última la suprimirían con posterioridad.

En las tres primeras fases la sensibilización y motivación que tienen los fumadores para dejar de fumar es muy distinta. La intervención terapéutica irá encaminada a favorecer la progresión del paciente dentro del proceso de abandono del consumo de tabaco hasta conseguir la abstinencia. Puesto que el enfoque terapéutico será distinto en cada una de las fases es importante, para aumentar las posibilidades de éxito, esforzarnos por hacer un diagnóstico preciso y situar al fumador dentro de su propio proceso de abandono del consumo de tabaco.

Diagnóstico de las fases de abandono

8.1- ANÁLISIS DE LA MOTIVACIÓN.

Durante la valoración del paciente fumador es importante saber si el paciente está dispuesto a afrontar el esfuerzo que supone un intento serio de abandono. Cuando es el paciente quien nos demanda ayuda es importante situarle frente al problema, aclarándole que aunque es posible dejar de fumar, en función de sus niveles de dependencia y motivación, va a requerir más o menos esfuerzo por su parte. El terapeuta durante la entrevista ha de saber si el paciente está dispuesto a realizar dicho esfuerzo. Se puede preguntar directamente y valorar su actitud. Además es conveniente conocer cuáles son las razones, conscientes o inconscientes, que el fumador tiene para abandonar el consumo de tabaco. Dichas razones se pueden investigar preguntando directamente, o bien, ofreciéndoselas al fumador en una lista abierta o cerrada, para que marque las que son más importantes para él. En general, las razones de salud suelen ser las más poderosas.

Además de conocer por qué el paciente quiere dejar de fumar, es interesante enfrentarle con cuáles son los motivos por los que fuma.

8.2- QUÉ HACER

Es preciso realizar un trabajo motivacional que favorezca el cambio, y otro psicoeducativo que permita al fumador comprender su dependencia de la nicotina de por vida, la imposibilidad de un consumo controlado, los deseos persistentes de fumar (inicialmente con mucha frecuencia e intensidad, posteriormente con menor frecuencia pero parecida intensidad). Tendrá que aprender a decir "NO" al deseo instintivo de fumar, ya que la eficacia del tratamiento pasa por no volver a consumir tabaco.

EL CONSEJO DEBE SER:

• Claro: "Pienso que es importante para usted dejar de fumar ya. Yo le ayudaré".

• Serio: "Como médico suyo, necesito que sepa que dejar de fumar es lo más importante que puede hacer para proteger su salud ahora y en el futuro".

• Personalizado: valorar las razones personales para iniciar el tratamiento (estado de salud, enfermedad, costes económicos, fumadores pasivos cercanos…).

8.3- SE PLANTEARÁN PAUTAS COMPORTAMENTALES COMO:

• Pautas higiénico-dietéticas: comidas ligeras, eliminación de alcohol y estimulantes (café, colas…), consumo de grandes cantidades de agua y zumos, aumento del ejercicio físico adaptado a las características del paciente; pueden ser útiles complementos vitamínicos.

• Plantearse metas, como aprender a decir "No gracias, estoy dejando de fumar" o manejar en la abstinencia objetivos cortos "Hoy no voy a fumar".

• Control de estímulos: son estrategias que tratan de eliminar o alterar los impulsos que llevan a fumar (retirar los ceniceros, encendedores, cambiarse de asiento en la mesa a la hora de comer), evitar situaciones de provocación (el consumo de alcoholo café), o crear barreras para no poder fumar (sentarse en la zona de no fumadores, lavarse los dientes tras las comidas).

• Búsqueda de sustitutos de la oralidad (un tentempié bajo en calorías, regaliz duro o de palo, palillos, caramelos o chicles sin azúcar), tener las manos ocupadas (bolígrafos, llaves, canicas…), recuperar aficiones.

Es aconsejable dar algún material de autoayuda por escrito que apoye nuestros consejos.

En nuestra experiencia el tratamiento del tabaquismo pasa por la combinación de terapia sustitutiva con parche de nicotina y spray nasal (este sólo en momentos de importante craving), fármacos antidepresivos (bupropion, venlafaxina) y ansiolíticos en dosis nocturna para reducir la ansiedad y mejorar el sueño (bromacepam, loracepam, ketazolam), que ayudarán a disminuir los síntomas más frecuentes de abstinencia, la irritabilidad, los trastornos del sueño, del estado de ánimo y el anhelo de nicotina. A ello se unen técnicas de relajación o mínimas estrategias de afrontamiento.

8.4- SEGUIMIENTO

Es recomendable el seguimiento en las fases iníciales del tratamiento, con visitas que se irán espaciando si la evolución es buena. Tales visitas dan la oportunidad de asesorar y estimular en el curso de la evolución y valorar cómo afronta las situaciones que favorecen la recaída, las situaciones con estados emocionales negativos (sentimientos de tristeza, frustración, enfado, soledad, ansiedad, aburrimiento, preocupación y otros estados disfóricos similares), situaciones que implican estados emocionales positivos, acontecimientos sociales y el exceso de confianza personal.

8.5- SITUACIONES ESPECIALES

•Aumento de peso tras el cese del consumo de tabaco: al hacer el abordaje el profesional no deberá negar la probabilidad de aumento de peso ni minimizar su importancia; advertirá sobre la probabilidad de ganar algo de peso y preparará al fumador para ese momento.

•Embarazo: aun cuando lo más beneficioso es dejar de fumar antes del embarazo o en los primeros momentos del mismo, se siguen obteniendo beneficios para la salud en cualquier momento. Por ello, una embarazada que sigue fumando debe ser constantemente animada y ayudada a dejar de fumar.

•Deshabituación en pacientes con patología psiquiátrica añadida: si utilizamos antidepresivos en fumadores con alteración del estado de ánimo o antecedente del mismo, es aconsejable manejar dosis más elevadas; si se trata de enfermos psicóticos o con problemas con otras sustancias adictivas se debe valorar si hacer una deshabituación y en cualquier caso el mejor momento para la misma.

9- SALUD RECOMIENDA NO RECURRIR A CIGARRILLOS ELECTRÓNICOS PARA "DEJAR DE FUMAR"

• Dispositivos no son inocuos.

• Función no está avalada por la OMS.

• Mecanismo produce más adicción, antes que curar.

La Dra. Claudia Sánchez, Directora del Programa Nacional de Control de Tabaquismo indicó que la utilización de los cigarrillos electrónicos aún no tiene visto bueno de los organismos de salud a nivel mundial y mucho menos a nivel nacional.

"Se están haciendo estudios para ver el impacto en el consumo, aunque la estrategia que estamos realizando para el paciente dependiente de la nicotina, que es lo que provoca adicción en el cigarrillo, es desaprender la conducta del fumador. Con el cigarrillo electrónico se preserva es conducta" el cigarrillo electrónico es un producto que tiene su costo, porque la persona que depende de este método, al momento de no poder seguir adquiriendo el cartucho para recargar el dispositivo, probablemente recurrirá nuevamente al cigarrillo habitual porque se preserva la conducta del fumador y por su accesibilidad económica.

"La nicotina es la sustancia que mantiene la acción de la persona y los cigarrillos electrónicos tienen un compuesto de la misma sustancia, en otras proporciones, pero que produce que la persona lo lleven a la boca una mayor cantidad de veces", advirtió.

La Directora del Programa Nacional dijo que la Organización Mundial de la Salud (OMS)  no avala este dispositivo, pues no favorece a la rehabilitación del paciente. Existen estrategias psicológicas, de motivación, consejería y otros más que son implementados por los servicios de nuestro país.

"En el proceso de rehabilitación tendemos a deshabituar al paciente de este vicio; con el cigarrillo electrónico se preserva esa conducta, lo que no favorece. Hay pocos estudios pero hasta que no tengamos el aval que de vía libre para ser utilizado como medio terapéutico, no podemos aconsejarlo", expresó.

En la región países como Argentina, Uruguay, Colombia y otros de Centroamérica han prohibido su venta.

"Los cigarrillos electrónicos no son productos inocuos, pues generan la conducta fumadora. La Food and Drug Administration (FDA) de los Estados Unidos afirma que contienen ingredientes que producen cáncer (como las nitrosaminas) y otros químicos tóxicos peligrosos para la salud. En un comunicado de prensa de septiembre del 2008, la Organización Mundial de la Salud (OMS) indicó que NO considera que los cigarrillos electrónicos sean un tratamiento legítimo para quienes están tratando de dejar de fumar", recalcó Sánchez.

Estos cigarrillos electrónicos fueron creados en China en el año 2004 y se parecen a un cigarrillo común; están hechos de acero inoxidable, tienen una cámara con nicotina líquida en diferentes concentraciones y son alimentados por una batería recargable. Pueden contener cartuchos de hasta 24 miligramos de nicotina.

Se ofrecen como una alternativa al cigarrillo tradicional, destinada tanto al público que desea seguir fumando sin inhalar las más de 7.000 sustancias tóxicas del tabaco, como al público que no quiere dañar la salud de las personas que están a su alrededor. También son promocionados como alternativas "saludables" para dejar de fumar.

Experiencias en relación a estudios de casos

ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE DATOS

Resultados de la encuesta a consumidores de tabacos

Cuadro N° 1: Cuanto tiempo pasa entre el momento en que se despierta y el momento en que enciende el primer cigarrillo del día.

El gráfico muestra que un 60% señalaron que "SI" fuman en las primeras horas del día.

Cuadro N° 2: Cuál es el cigarrillo al que considera que le costará más renunciar.

El gráfico muestra que el 100% de los fumadores encuestados consideran que le costará más renunciar al primer cigarrillo.

Cuadro N° 3: Encuentra difícil no fumar en lugares en los que está prohibido.

El gráfico muestra que el 90% de los fumadores encuentra difícil no fumar en lugares prohibido.

Cuadro N° 4: Cuantos cigarrillos fuma en promedio por día.

En el gráfico se observa que el 60% de los fumadores fuman en promedio de 30 cigarrillos y el 30% fuman entre 21 a 30 cigarrillos.

Cuadro N° 5: Fuma más a menudo durante las primeras horas que en el resto del día.

En el gráfico se observa que el 80% fuma más a menudo en las primeras horas del día.

Cuadro N° 6: Fuma cuando se encuentra enfermo.

En el gráfico se observa que el 70% fuma estando enferma

Cuadro N° 7: Le gustaría dejar de fumar si pudiera hacerlo fácilmente.

En el gráfico se observa que el 100% de los pacientes le gustaría dejar de fumar.

Cuadro N° 8: Con que ganas de 0 a 3 quiere dejarlo

En el gráfico se observa que el 60% de los pacientes tienen ganas de dejar de fumar.

Cuadro N° 9: Intentará dejar de fumar en las próximas dos semanas

En el gráfico se observa que el 50% dijeron que quizás intentará dejar de fumar, mientras que el 40% respondieron que Si dejarán de fumar.

Cuadro N° 10: Cree que dentro de los próximos 6 meses no fumará.

En el gráfico se observa que el 50% cree que en un lapso de tiempo ya dejará de fumar y el 30% asegura que sí logrará, mientras que el 20% definitivamente si lo logrará.

Conclusión

Es deseo mío que con esta monografía; las informaciones, resultados de investigaciones, estadísticas sirvan como un mecanismo de reflexión de parte de las personas fumadoras y no fumadoras, familiares y otros, que puedan comprender los daños que esto produce. Así también, a los profesionales nos exige tener un papel más activo de manera a que nuestros pacientes, dejen a fumar. Para estos casos es importante los trabajos multidisciplinarios para poder lograr los objetivos, teniendo en cuenta que es muy difícil que un consumidor de dicha droga pueda asistir en más de una ocasión al consultorio, primeramente por el costo que conlleva y segundo el tiempo que debe dedicarle al tratamiento.

Sabido es que la cifra de fumadores sube porque aumenta la población mundial y, a pesar de que muchas personas han dejado de consumir tabaco, todavía no es suficiente.

Los últimos estudios en el campo de la Psicología de la Salud indican sobre estilo de vida y salud, en general, la necesidad imperiosa de establecer políticas públicas que se ocupen de la salud de forma transversal y en particular el Tabaquismo. Está claro que las estrategias que han pretendido incidir solo en la información, han fracasado con relación a las de cambio de comportamiento. Los estudios señalan que no existe una relación lineal entre los conocimientos, las actitudes y los comportamientos que influyen en la salud.

Es posible que los fumadores que presentan una alta adicción a la nicotina, se encuentren con mayores dificultades para abandonar el hábito. En este caso, existen tratamientos farmacológicos que, de forma complementaria, pueden ayudar a dejar de fumar, como los tratamientos sustitutivos de nicotina (parches, chicles, spray nasal, etc.) o el antidepresivo Bupropion, siempre bajo prescripción y seguimiento médico-psicológico. El test de Fagerström ayuda a determinar la baja o alta dependencia en los fumadores y a partir del resultado se puede trabajar en deshabituación tabáquica, con independencia de que presenten o no alguna patología. Esto podría explicar porque aquéllos que son más dependientes a la nicotina pueden tener la percepción de menor autocontrol frente al consumo de tabaco y por ello buscan activamente la ayuda para dejar de fumar.

Así, se debería intentar motivar a aquellos fumadores que no desean dejar de fumar, y propiciar que los fumadores con una dependencia baja a la nicotina sean capaces de dejar el consumo.

El conjunto de investigaciones sugieren en la actualidad que un conjunto de factores personales, socioculturales y del entorno son los determinantes principales de la conducta fumadora de los jóvenes particularmente, como también toda persona.

El fumar tiene un componente social, de relación que hace muy difícil su abandono, pero el fumar siempre es una opción personal, por lo que se puede, tanto evitar el fumar, como dejarlo una vez iniciado y por ser una opción personal, siempre podemos dejar de fumar.

En conclusión, los datos contenidos en el presente estudio permiten indicar que la información no es suficiente para adoptar comportamientos saludables, así, el hecho de recibir formación profesional en áreas de la salud clínica no es suficiente para producir cambios en los hábitos de vida, ya que estos están determinados por factores diversos, entre ellos, las creencias, las motivaciones y probablemente otros factores aún inexplorados.

Esto sugiere la necesidad de que las instituciones y profesionales asuman su responsabilidad frente a la promoción de una salud de hábitos saludables.

Los programas de deshabituación deberían ir dirigidos a reducir el nivel de dependencia, ayudar a los fumadores a avanzar a través de los estadios del cambio, y, consecuentemente, disminuir la prevalencia de fumadores en la población.

Los mejores programas preventivos son los basados en el tratamiento de las normas y las competencias sociales, y en el desarrollo de las habilidades para reconocer y resistir la presión social.

La intención de dejar de fumar puede cambiar a través del tiempo, a veces espontáneamente e incluso en cortos períodos de tiempo, con la asistencia de intervenciones eficaces se podría acelerar este movimiento deseado.

No debemos dudar en la búsqueda de ayuda en profesionales de la psicología para dejar este hábito.

Para que cualquier tratamiento sea efectivo, tiene que ser el consumidor el que realmente quiera un cambio. Está comprobado que las recaídas aumentan de modo preocupante para los terapeutas cuando las personas se desintoxican por órdenes del médico y no por deseo sincero del adicto.

En el consultorio utilizo más la terapia familiar porque es importante que la familia colabore en el tratamiento del paciente para ayudarle a prevenir el consumo y a que mantenga la terapia y las actividades programadas. Además le damos técnicas de autocontrol en estos casos buscamos que el paciente se pueda exponer a las situaciones y a los estímulos que le recuerdan al tabaco y le producen el deseo de consumir y que no lo haga para que de esta manera rompa la asociación existente. Es muy importante a la vez la reestructuración cognitiva, para que aprendan a identificar pensamientos, esquemas y creencias erróneas o de desadaptación y el manejo del estrés. Y la prevención de las recaídas son partes del proceso y no el punto final que pueda implicar un fracaso completo a la primera.

Se ha considerado la existencia de una serie de rasgos de personalidad que hacen más vulnerable a los sujetos para iniciarse y llegar al consumo abusivo de sustancias psicoactivas. Características tales como: inconformismo social, baja motivación para el rendimiento académico, independencia, rebeldía, tendencia a la búsqueda de sensaciones nuevas e intensas, tolerancia a la desviación, tendencias antisociales tempranas.

Del mismo modo, jóvenes muy influenciables son más vulnerables cuando las personas significativas que les rodean consumen alcohol, tabaco u otras drogas. La depresión, el aislamiento social han sido propuestos como variables potencialmente asociadas con el consumo de drogas.

La intervención temprana puede disminuir el consumo de drogas en adolescentes. Es importante sensibilizar a niños y niñas sobre los efectos del tabaco en la salud y la exposición pasiva al humo de tabaco ajeno a través de actividades lúdicas. Lo cual se podría implementar en instituciones educativas para prevenir futuros consumidores.

De todos los pacientes que acudieron al consultorio solicitando ayuda le hemos facilitado el tratamiento multidisciplinario. Dentro de la psicología recabé estos datos muy importantes para empezar el tratamiento. Que en un 60% de los pacientes que fueron al consultorio señalaron que "SI" fuman en las primeras horas del día, mientras que el 100% de ellos consideran que le costará más renunciar al primer cigarrillo.

El 90% de los fumadores encuentran difícil no fumar en lugares prohibido. El 60% de los fumadores fuman en promedio de 30 cigarrillos y el 30% fuman entre 21 a 30 cigarrillos.

El 80% fuma más a menudo en las primeras horas del día. En el gráfico se observa que el 70% fuma estando enferma. En el gráfico se observa que el 100% de los pacientes le gustaría dejar de fumar, el 60% de los pacientes tienen ganas de dejar de fumar, el 50% dijeron que quizás intentará dejar de fumar, mientras que el 40% respondieron que Si dejarán de fumar, el 50% cree que en un lapso de tiempo ya dejará de fumar y el 30% asegura que sí logrará, mientras que el 20% definitivamente si lo logrará.

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• Rigoberto Gallegos Que es el Tabaco www.monografias.com/trabajos94/que-es-tabaco/que-es-tabaco#ixzz3DNrrB7V9

Anexos

TEST DE RICHMOND

El test de Richmond evalúa el grado de motivación para dejar de fumar.1.- ¿Le gustaría dejar de fumar si pudiera hacerlo fácilmente?

? SI ……………………………………………………………….. 1 punto

? NO ……………………………………………………………. 0 puntos

2.- ¿Con que ganas de 0 a 3 quiere dejarlo?

? Nada …..………………………………………………………… 0 puntos

? Algo ……………………………………………………………… 1 puntos

? Bastante ………………………………………………………… 2 puntos

? Mucho ……………………………………………………………..3 puntos

3.- ¿Intentará dejar de fumar en las próximas dos semanas?

? Definitivamente NO ……………………………………………… 0 puntos

? Quizás …………….……..………………………………………. 1 puntos

? SI ………………………………..………………………………. 2 puntos

? Definitivamente SI……………………………………………….. 3 puntos

4.- ¿Cree que dentro de los próximos 6 meses no fumará?

? Definitivamente NO ……………………………………………… 0 puntos

? Quizás …………….……..………………………………………. 1 puntos

? SI ………………………………..………………………………. 2 puntos

? Definitivamente SI……………………………………………….. 3 puntos

Valoración del test de Richmond (Grado de motivación)

0 a 3 – Bajo nivel de motivación

4 a 5 – Dudoso nivel de motivación

6 a 7 – Moderado nivel de motivación

8 a 10 – Alto nivel de motivación

CASO 1

Asunción Andersen 53 años de edad fuma desde los 16 años hasta la actualidad. Llegó a fumar hasta 20 cigarrillos por día, acude a la consulta manifestando su intención de abandonar el hábito tabáquico. Se le explica a la paciente los riesgos y consecuencias del cigarrillo los cuales ella refiere conocer.

TRATAMIENTO CLÍNICO

Se indica el tratamiento con Bupropión de 150mg iniciando los tres primeros días una toma a las 06hs de la mañana, al cuarto día se agrega una segunda toma a las 14hs. Se explica a la paciente que la fecha tope para dejar el cigarrillo se debe marcar entre el día 10 y 14 de tratamientos.

La misma acude a consulta de control en el día 14 del tratamiento refiriendo que abandonó el hábito el día 5 (cinco) del plan terapéutico.

Refiere que está tolerando bien la deshabituación pero que presenta irritabilidad y que aumentó el volumen y frecuencia de alimentación, motivo por el cual se le indica interconsulta y evaluación por psicóloga.

INFORME PSICOLÓGICO

La paciente Asunción Andersen de 53 años de edad acudió a la consulta por la constante irritabilidad que presenta.

Según el test psicométrico de Escala de ansiedad y depresión de GOLDBERG (EADG)la paciente denota irritabilidad, nerviosismo, dificultad para conciliar sueño, dolor de cabeza, temblores además de poca energía, pérdida de interés por las cosas, dificultad para concentrarse, se siente enlentecido, tendencia a encontrarse peor por la mañana.

Según Inventario de ansiedad estado – rasgo (stai) denota una estrategia de afrontamiento orientada a no enfrentar la situación porque el sujeto se concibe a sí mismo en una condición de minusvalía e inseguridad, además manifestaciones orgánicas que generan preocupación, por su inexplicabilidad sintomatológica. Refiere sentimientos encontrados que van desde el deseo de cambio de una situación hasta orientarse a estados emocionales depresivos.

Según el Test de Valoración del test de Richmondla paciente denota un Moderado nivel de motivación.

Según el Test de de Fargerström su grado de dependencia a la nicotina es muy alta.

RECOMENDACIONES

Movilizar la motivación y el compromiso del cliente

– Revisar las razones para dejar de fumar y los beneficios de abandonar los cigarrillos

Auto-observación: aumento de la concienciación y del conocimiento de la propia conducta

Establecer el día en que va a dejar de fumar

Entrenarlo en técnicas de automanejo y autocontrol

– Utilización de autorregistros para identificar los estímulos que elicitan la conducta de fumar

– Identificar posibles conductas alternativas a la conducta de fumar

– Entrenamiento en manejo del estrés: relajación o ejercicio

Estrategias aversivas

– Fumar rápido

– Retener el humo

– Saciación

– Sensibilización encubierta

Estrategias no aversivas

– Reducción gradual de ingestión de nicotina y alquitrán

– Contratos en los que conste el día de la fecha de abandono

Estrategias farmacológicas

– Bupropión

–Terapia sustitutiva de la nicotina (chicles y parches de nicotina)

Sesiones de seguimiento

Entrenamiento en estrategias de afrontamiento

– Estrategias de automanejo para evitar los estímulos elicitadores de la conducta de fumar y en conductas alternativas (ej., tomar agua, hacer inspiraciones profundas)

– Estrategias de afrontamiento cognitivo-conductual (anticipar situaciones de alto riesgo; planificar habilidades de afrontamiento)

– Estrategias para evitar el síndrome de abstinencia: entrenar al sujeto en habilidades conductuales o seguir administrando terapia sustitutiva de la nicotina (chicles o parches)

– Estrategias para manejar las recaídas (ej., aprender de la recaída)

Apoyo social

– Uso de ayuda mutua (entre los participantes del grupo de tratamiento)

– Buscar el apoyo e implicación de personas próximas al fumador (esposo/a, amigos, padres, hermanos).