Necesariamente el conocimiento científico debe ser por lo tanto lo mas claro y preciso posible, para lo cual debe definir la mayoría de sus conceptos y crear su propio lenguaje, buscando midiendo y registrando sus hallazgos, verificándolos y comunicándolos, para así universalizarlos mediante leyes que posibilitan su generalización.
Es en base a esto, que su valor explicativo y predictivo nos brindara la oportunidad que todos podamos darle utilidad a través de las distintas tecnologías. El saber por el saber no es un objetivo valido, pero si lo es cuestionar acerca de si la ciencia tiene barreras o fronteras, cuestión ético-epistemológica difícil de contestar.
En la medicina, que es considerada el arte y la ciencia del diagnóstico, del tratamiento de las enfermedades y la conservación de la salud, durante los últimos años se están operando cambios importantes en su costado ¨ artístico ¨, impregnándolo cada vez con más fuerza de un componente científico que se da en llamar la ciencia del arte de la medicina.
La atención médica es algo más, mucho más que informar el diagnóstico a un paciente con una afección maligna o con el corazón muy enfermo; hay que tener en cuenta los sentimientos e intereses del paciente y que la aplicación inconsecuente de la tecnología profundiza la deshumanización de la medicina. Es necesario rescatar las habilidades perceptivas del médico, cuyo único medio para poder desarrollarlas es en una relación médico-paciente estrecha, que logre la comunicación profesional y efectiva; sería éste el pivote imprescindible en la planificación juiciosa y consecuente de cualquier técnica diagnóstica, cuando su aplicación sea verdaderamente útil y necesaria, aunque fuera con riesgo y muy costosa.
El médico es un complejo y multifacético profesional que tiene, aparte de muchos más, tres componentes básicos, esenciales: conocimientos, habilidades y valores (sobre todos el humanismo); y debe tener como objetivo fundamental en su formación un gran compromiso social. De la combinación proporcional de estos tres componentes, así será el resultado de su quehacer diario. Si alguno de ellos estuviera ausente, estaríamos ante otra cosa pero no ante un médico.
Lo anterior tiene que ver con los denominados nuevos paradigmas educativos, que no son más que los retos de la educación para este siglo XXI:
Aprender a conocer: Aprender a enseñar, Aprender a aprender
Aprender a hacer: Habilidades, Praxis transformadora
Aprender a ser: Personalidad profesional
Aprender a emprender: Independencia y creatividad
Aprender a convivir: Aceptación del otro, Solidaridad
Aprender a conocer, combinando una cultura general suficientemente amplia con la posibilidad de profundizar los conocimientos en un pequeño número de materias, lo que supone además, aprender a aprender para poder aprovechar las posibilidades que ofrece la educación a lo largo de la vida.
Aprender a hacer a fin de adquirir no sólo una calificación profesional sino, más generalmente, una competencia que capacite al individuo para hacer frente a gran número de situaciones y a trabajar en equipo. Pero, también, aprender a hacer en el marco de las distintas experiencias sociales o de trabajo que se ofrecen a los jóvenes y adolescentes, bien espontáneamente a causa del contexto social o nacional, bien fundamentalmente gracias al desarrollo de la enseñanza por alternancia.
Aprender a ser para que florezca mejor la propia personalidad y se esté en condiciones de obrar con creciente capacidad de autonomía, de juicio y de responsabilidad personal. Con tal fin, no menospreciar en la educación ninguna de las posibilidades de cada individuo: memoria, razonamiento, sentido estético, capacidades físicas, aptitud para comunicar.
Aprender a vivir juntos desarrollando la comprensión del otro y la percepción de las formas de interdependencia –realizar proyectos comunes y prepararse para tratar los conflictos– respetando los valores de pluralismo, comprensión mutua y paz.
Los conocimientos
En relación con los conocimientos, los avances ininterrumpidos de las ciencias han convertido a la medicina en una disciplina muy compleja y a la formación del médico en una empresa muy difícil. Tal es la velocidad del recambio de conocimientos que el Dr. Burwell, decano de la facultad de Harvard, señala: "mis estudiantes se consternan cuando les digo – la mitad de lo que se les enseña durante su época de estudiantes de medicina, se habrá comprobado al cabo de los diez años que era equivocado, y lo más malo es, que ninguno de nosotros que somos vuestros profesores sabemos cual mitad será esa".
Por ello es necesario que en la formación del médico, más que enseñarle a demostrar su actualización con la cita de la bibliográfica más reciente, sea capaz de aprender a desarrollar nuevos conocimientos, aprender a pensar y a que en ese pensamiento vaya implícita una actitud crítica y que más que copiar modelos cree uno superior por sí mismo. Si el docente no logra un movimiento ascendente en la personalidad del educando en cada actividad, no se habrá producido un hecho pedagógico, pero si el educando no dispone de motivación y voluntad para un esfuerzo constante, no valdrá ningún programa ni afán didáctico para que se produzca aprendizaje. El docente estimulará el esfuerzo, lo canalizará positivamente, sembrará inquietudes, evaluará, controlará, se retroinformará sobre un sujeto vivo y activo, para que éste, más que aprender determinados conocimientos, sea capaz de aprender el método para adquirirlos y crearlos.
Habilidades
El término habilidades, por lo general, se utiliza como sinónimo de saber hacer. Por eso se afirma que las habilidades representan el dominio de acciones psíquicas y prácticas que permiten una regulación racional de la actividad con ayuda de los conocimientos y hábitos que el sujeto posee. Para que se produzca un verdadero proceso de formación de habilidades debe haber una sistematización que incluya no sólo la repetición de las acciones y su reforzamiento, sino también el perfeccionamiento de éstas.
En la estructura de las habilidades son imprescindibles determinados conocimientos específicos y generales que permitan una regulación consciente del sujeto para elegir y llevarlos a la práctica, y métodos acordes con determinado objetivo teniendo en cuenta condiciones y características de la tarea específica. Por lo tanto, es importante tener en cuenta que el dominio de una habilidad implica la utilización de conocimientos, y que ese conocimiento es susceptible de ser modificado al ser aplicado en la solución de determinada tarea. Por otra parte, la verdadera formación de conocimientos lleva implícita la formación de habilidades. Si no somos capaces de operar con un conocimiento, éste no existe como tal. La habilidad es la forma de llevar a la práctica el conocimiento. El conocimiento se concreta y se hace útil en la habilidad.
Cuando una persona se siente enferma y acude al médico, éste deberá abordar el problema de salud planteado por el paciente a través de la entrevista médica. Ésta consta de dos partes: un intercambio verbal entre el médico y el paciente (la conversación), y el examen físico. Toda la información que se obtenga verbalmente y los datos detectados a través del examen físico, se registrarán en un documento llamado Historia Clínica, que adquiere un valor asistencial, docente, investigativo, administrativo, legal y de control de la calidad de la asistencia, trascendental.
Es por ello que el médico deberá captar la realidad con la mayor fidelidad posible y esa realidad es la enfermedad de la cual se trata de conformar un verdadero retrato hablado, para lo cual hay que poner en práctica una serie de habilidades, en particular la observación, la identificación, la descripción, la comparación, la clasificación y la comunicación.
SISTEMA DE HABILIDADES LÓGICO-INTELECTUALES.
Independientemente de que existan muchas más, si no se dominan las antes señaladas, la tarea del médico será baldía y es que a estas habilidades le conferimos un carácter básico, primario, ya que desempeñan un papel fundamental, imprescindible, excluyente en la aplicación del método clínico. Sin ella, este método no puede existir y si los datos que expone el paciente verbalmente son mal identificados, si en la exploración física no se observan todos los mensajes semiológicos que nos brinda el paciente con las manifestaciones objetivas de la enfermedad, si todo este conjunto no resulta atrapado mediante el lenguaje en la descripción, entonces la realidad que constituye la enfermedad a través del enfermo resulta deformada.
Si al plantear la hipótesis diagnóstica no reflejamos exactamente esa realidad, todo razonamiento o juicio clínico estará castrado desde sus inicios y todo el arsenal tecnológico, aun el más moderno y sensible, se convertirá en pura utilería sin valor.
La forma de relacionarnos con el paciente durante la conversación es fundamentalmente el lenguaje hablado. Aquí el paciente tiene la oportunidad de expresar las sensaciones que experimenta (síntomas). Estas sensaciones deberán ser debidamente identificadas. De cada una de ellas hay que precisar una serie de características (semiografía) para que puedan poseer un determinado valor. Habrá que tener en cuenta la secuencia de aparición de estos síntomas y de determinadas situaciones: Cronopatograma. Con todos estos elementos, el médico realizará un relato fidedigno, preciso y detallado, con un lenguaje estrictamente científico y sin variar la secuencia brindada por el paciente cuidando siempre de no formular interpretaciones o inferencias en relación con lo descrito. Como vemos, será necesario disponer de una correcta habilidad descriptivo-narrativa.
Por otra parte, en el examen físico se utilizarán como técnicas la inspección, la palpación, la percusión y la auscultación. En la inspección se utilizará la observación visual; en la palpación, la táctil; en la percusión, la táctil y la auditiva, y en la auscultación, la auditiva. Del aprendizaje y entrenamiento que se tenga de estas habilidades dependerá el que sepamos percibir toda la riqueza de las tonalidades de una pintura o las características distintivas a la palpación de distintas superficies, por sólo mencionar dos ejemplos.
Cuando no estamos entrenados en la observación, todo el cúmulo de información se nos convierte en un mundo confuso, caótico, totalmente desorganizado, en el cual existe una gran cantidad de características y aspectos que no somos capaces de apreciar o dejamos escapar detalles fundamentales. Es como si escucháramos hablar en un idioma desconocido y sólo oyéramos un torrente de sonidos inconexos o no identificables, ya que no precisamos sílabas o palabras.
La habilidad que tengamos para transcribir los caracteres del objeto en el pensamiento, de la manera más fiel por medio del lenguaje, la definiremos como habilidad de descripción, que será más precisa, objetiva y fidedigna, según nuestra capacidad para hacer una percepción correcta. El dominio de estas habilidades no es exclusivo del médico; es evidente que son habilidades generales de carácter intelectual y deben ser incorporadas desde la niñez. Sin embargo, en la Medicina tienen un carácter trascendental y sin ellas no se podrá realizar una historia clínica precisa, objetiva y sólida.
Un médico podrá tener desarrolladas en distintos grados estas habilidades; quien las tenga más desarrolladas será capaz de brindar datos más fidedignos y acordes con la realidad. Dichas condiciones pueden ser innatas en el sujeto, pero la percepción es un sistema de actividades y operaciones que se pueden dominar a través del aprendizaje y unas prácticas especiales. No podemos reproducir lo que no hemos aprendido a percibir. Por eso, en la enseñanza práctica de la clínica el enfrentamiento a distintos síntomas y signos es imprescindible, ya que la percepción depende mucho de la experiencia del sujeto. El estudiante puede lograr el dominio de estas habilidades a través de un proceso activo y controlable de aprendizaje; por ello, hay que dedicar todo el tiempo necesario para su incorporación de manera sólida en la formación del médico.
Valores
La dimensión curricular asume la labor educativa a través de la transmisión y desarrollo del conocimiento y la creación de habilidades profesionales. En ella, a la secuencia pedagógica conocimientos-hábitos-habilidades, se le añade la categoría de valores y representa la salida ideológica de los conocimientos científicos expresados en el lenguaje de la docencia, además de permitir el desarrollo simultáneo de valores de la personalidad y de habilidades teóricas y prácticas para el ejercicio de la profesión.
Se considera valor a la significación positiva (tendente al progreso social) de los objetos, fenómenos y situaciones con que el hombre se relaciona en el marco de su vida social, que es expresión de sus necesidades e intereses tanto a nivel individual como social y que orientan y regulan su conducta. Como son: el patriotismo, la dignidad, el humanismo, la solidaridad, la laboriosidad, la responsabilidad, el amor y respeto a la familia y otros.
La medicina, en tanto ciencia no exacta, es una praxis dura y larga de aprender, en ella el médico con datos imprecisos tiene que tomar decisiones que necesitan de gran precisión siempre, y para la obtención de un resultado verdaderamente loable y digno, el médico tiene que ser profundamente humano.
La habilidad de relacionarse con las personas teniendo en cuenta el respeto a la dignidad y los derechos del hombre, el valor de su personalidad y la preocupación por el bien de los demás, es una condición imprescindible en la formación del médico. La cabecera de la cama hospitalaria, el consultorio, la visita a domicilio, agrestes montañas o inhóspitos y recónditos lugares del mundo, son los escenarios donde el médico tiene que poner en función del hombre todo el arsenal de sus capacidades.
La deshumanización en la asistencia médica se manifiesta cotidianamente y desde muy antiguo durante la entrevista, cuando se trata de determinar la enfermedad sin conocer al enfermo, cuando no se escucha al paciente y cuando no se realiza un adecuado y cuidadoso examen físico; ahí empiezan sus primeras manifestaciones. Si las conclusiones diagnósticas no se le informan o se utiliza un lenguaje técnico, frío y despersonalizado, o se dice "toda la verdad", eso forma parte de la deshumanización.
La polifarmacia, el encarnizamiento terapéutico y tantas maneras más de maltratar al ser humano que es el paciente, no tienen nada que ver con la tecnología. Lo que sucede es que el avance de la ciencia y la técnica ha brindado un "fundamento teórico" a quienes ven en la máquina la forma más fácil de llegar a un diagnóstico. Otra causa de deshumanización está en la brutal comercialización de la medicina, profesión que no es apropiada para obtener éxitos económicos.
En la medicina moderna, la asistencia a través de varios médicos integrados en equipo de trabajo y la necesidad de la multidisciplinariedad, también han dado lugar a otra forma de deshumanización y es la ausencia del médico de asistencia. El paciente necesita el rostro de alguien tangible y cercano que tenga toda la personalidad para darle las explicaciones y el apoyo necesario durante la enfermedad, con un criterio propio aunque enriquecido por el análisis y decisiones del colectivo.
El estudiante de medicina, mucho antes de ver a su primer paciente, debe tratar de adquirir una cultura humanística que podrá desarrollarse en el transcurso de la carrera a través del proceso docente-educativo, pero desde el punto de vista personal, debe empeñarse en conocer al hombre, el doloroso curso de las enfermedades y sus secuelas, y el impacto de ellas en las familias para poder comprender el alcance de su misión. Hay que rescatar las habilidades de los médicos y modernizar sus armas, revalorar los signos tradicionales aprovechando el avance tecnológico y retroinformar el proceso propedéutico, aprender de la teoría de decisiones, tanto en lo diagnóstico como en lo terapéutico, o sea, incrementar la aplicación de preceptos científicos en la actividad clínica. En fin, en el ejercicio de la Medicina el médico debe desarrollar al máximo sus habilidades y creer en sí mismo.
DEL SÍNTOMA AL DIAGNÓSTICO
Síntomas y signos
Los fenómenos patológicos, objetivos o subjetivos, que acompañan a la enfermedad, se les llaman síntomas (del griego, symptoma, del verbo sympipto: caer con, caer junto con otro). Síntomas son, pues, los fenómenos de la enfermedad, sus manifestaciones ostensibles, sus formas expresivas, como los llamaba Letamendi, al decir de Galeno, siguiendo como sombras a la enfermedad.
Los síntomas accesibles tan solo al examen introspectivo del enfermo, se llaman síntomas subjetivos; en tanto que los que pueden encontrarse por la observación médica reciben el nombre de síntomas objetivos.
Debemos advertir, ahora, que si los síntomas son los signos más importantes reveladores de la enfermedad, no son sin embargo los únicos, porque signos son también, por ejemplo, la causa o el curso de la enfermedad, la edad y la raza del enfermo, el lugar de su procedencia, su alimentación, etc.; y es que signo (del latín signum: señal, indicio) en patología, para nosotros, es todo fenómeno que pueda constituir una señal o indicio de enfermedad.
En el signo, hay, pues, un juicio, un trabajo mental. El síntoma se convierte en signo cuando nosotros le conferimos un valor revelador de determinada enfermedad. Igualmente, se convierte en signo un dato personal del sujeto, una circunstancia ambiental, que el médico valora como expresión de un proceso morboso cualquiera. El concepto de signo es, pues, más amplio y comprensivo que el de síntoma. Por eso, según Fernel, podemos decir que todo síntoma puede ser signo, pero no todo signo es síntoma.
Uno de los objetivos de los médicos, es el tratamiento de los enfermos, para conseguirlo se vale del diagnóstico, es decir de las conclusiones obtenidas a partir de los elementos semiológicos de la enfermedad, los cuales sirven para realizar el tratamiento y emitir un pronóstico.
El camino hacia el diagnóstico médico parte del reconocimiento de los elementos semiológicos de la enfermedad, o sea de sus síntomas y signos, los cuales comprenden:
Síntomas anamnésicos, que pueden ser:
Percibidos subjetivamente por el paciente enfermo y explicados al médico
Observado por los familiares o acompañante a través de juicios objetivos o subjetivos
Captados por el médico en el curso de la anamnesis.
Signos directamente demostrables:
Reconocidos en el curso de la exploración como hallazgos clínicos
Obtenidos a través del análisis de laboratorio y de exámenes mediante aparatos técnicos.
Todo diagnóstico posee las siguientes características:
Esta condicionado por el nivel actual de las ciencias médicas.
Dependen del raciocinio lógico y experiencia del médico.
Viene propiciado por los medios técnicos auxiliares disponibles.
Se hallan intensamente influidos por el factor tiempo, en los casos urgentes, apremia para una rápida comprensión de la enfermedad y un tratamiento de emergencia, y en otros permite un prolongado estudio del paciente.
Herramientas diagnósticas
Síntomas: Son las experiencias subjetivas negativas físicas que refiere el paciente, recogidas por el médico en la anamnesis durante la entrevista clínica, con un lenguaje médico, es decir comprensible para todos los médicos. Por ejemplo, los pacientes a la sensación de falta de aire o percepción incómoda y desagradable en la respiración (disnea), lo llaman ahogo, angustia, fatiga, cansancio fácil…
Signos: Son los hallazgos objetivos que detecta el médico observando al paciente, por ejemplo la taquipnea a más de 30 respiraciones por minuto.
Exploración física: Consiste en diversas maniobras que realiza el médico sobre el paciente, siendo las principales la inspección, palpación, percusión y auscultación, con las que se obtienen signos clínicos más específicos.
Todos los síntomas referidos en la anamnesis y los signos objetivados en la exploración física, son anotados en la historia clínica del paciente.
Generalmente, los signos y síntomas definen un síndrome que puede estar ocasionado por varias enfermedades. El médico debe formular una hipótesis sobre las enfermedades que pueden estar ocasionando el síndrome y para comprobar la certeza de la hipótesis solicita exploraciones complementarias.
Tipos de exploraciones complementarias
Las exploraciones complementarias confirman o descartan una enfermedad en concreto, antes de iniciar un tratamiento. A veces no ofrecen ningún tipo de información útil, sobre todo cuando se solicitan sin ningún tipo de criterio o no existe un diagnóstico diferencial.
Pruebas de laboratorio: Consiste en el análisis, generalmente bioquímico de diferentes líquidos corporales, siendo el más común la sangre.
Técnicas de diagnóstico por imagen: Como la ecografía, la radiografía simple, la tomografía axial computarizada (TAC), la resonancia magnética (RMN).
Técnicas endoscópicas:
Fibrobroncoscopia
Colonoscopia
Gastroscopia
Colposcopia
Videotoracoscopia
Laringosocopia
Biopsia.
Se habla de diagnóstico auxiliar o paraclínico al conseguido a través de exámenes de laboratorio o aparatos de rayos X, electrocardiógrafos (ECG) y electroencefalógrafo (EEG). A menudo los datos semiológicos son complejos, múltiples y pueden pertenecer a varias enfermedades. Por ello exigen una cuidadosa ponderación, llamada DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL, el cual es definido como: un proceso cíclico con metodología científica, que pone en consideración todas las posibles causas antes del diagnóstico definitivo, cuantificando y cualificando, con influencia en todas las áreas de la práctica medica.
Se calcula que en la actualidad más de 30 000 cuadros nosológicos diferenciados, masa de conocimientos imposible de ser retenida en la memoria del médico, en condiciones de ser aplicada en cada caso en particular. Además, todo médico se pregunta alguna vez si en las condiciones actuales de la medicina sigue siendo posible emitir diagnósticos acertados y completos, en virtud de los factores siguientes:
Aumento incesante del número de enfermedades perfectamente definidas en los aspectos etiológicos y patogénicos, cuyas características diferenciales no siempre son captadas con claridad en el reducido marco de la práctica, por la prisa y premura de tiempo en que se desenvuelve el quehacer médico, o que por falta de mediso auxiliares técnicos se presentan con perfiles disimulados.
Número elevadisimo de síndromes en constante progresión que en cada nueva edición del Diccionario de Síndromes Clínicos aparecen aumentados a la escala de las centenas o millares.
Elevado número de enfermedades exóticas que por las facilidades de los viajes y acortamiento de las distancias desde su anterior presencia en los tratados de enfermedades tropicales han pasado a figurar también en los manuales corrientes de los países occidentales.
Sin embargo, debe pensarse que hace más de cien años el médico, en el fondo, no tenía más facilidades que ahora. Así no faltaban, como en la actualidad, la plétora de sinónimos y epónimos aplicados a una misma enfermedad, de métodos exploratorios y, por consiguiente, de la necesidad de establecer el DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL a través de diversas técnicas. También entonces existían diversos sistemas doctrinales, así como conceptos fisiopatológicos defectuosos, falsos o desorientadores, que cerraban el paso por muchas rutas diagnósticas y que hoy podemos recorrer con facilidad, al haber desaparecido aquellos obstáculos. Por consiguiente, cabe deducir, que, en todo tiempo, el diagnóstico directo y el diagnóstico diferencial han sido difíciles y han exigido grandes esfuerzos para profundizar en su esclarecimiento. El médico siempre ha tenido que afrontar con máxima tensión sus problemas diagnósticos, a veces agobiantes, provisto de su arsenal diagnóstico contemporáneo, para abrirse paso entre la multiplicidad de posibilidades creadas por la acción de la enfermedad en el organismo humano. En último término la actitud personal del médico, su actuación científico profesional, en todas las épocas, están vinculadas al modo de enfocar y resolver el problema con sus conocimientos y posibilidades técnicas.
SÍNDROME
El término síndrome (de la palabra griega syndrome "simultaneidad") se definió tradicionalmente como un estado patológico asociado a una serie de síntomas simultáneos, generalmente tres o más. La utilización de la palabra solía tener un carácter provisional, con la esperanza de que una vez confirmado ese estado, se remplazaría por un término más preciso. Es una de las palabras más antiguas que con mayor frecuencia se ha utilizado y mal empleado en el vocabulario médico moderno.
El significado de síndrome siguió siendo en gran medida el mismo desde los tiempos de Hipócrates hasta bien avanzado el siglo XVII, cuando Thomas Sydenham llegó a la conclusión de que síndrome y enfermedad eran sinónimos, y la primera de estas palabras desapareció virtualmente de la literatura durante casi dos siglos por considerarse una denominación superflua. A finales del siglo XIX se produjo un redescubrimiento del término, al comprobarse que los métodos existentes para designar los estados patológicos mediante la combinación de los nombres de los órganos afectados con prefijos y sufijos apropia dos resultaban inadecuados para enfrentar trastornos complejos como anomalías múltiples, problemas con el metabolismo y trastornos que abarcan a varios sistemas u órganos.
Esto no quiere decir que todos los médicos del siglo XX aceptaron el término síndrome. La apatía hacia el término se aprecia perfectamente en el Index-Catalogue of the Library of Surgeon General's Office (Catálogo de materias de la biblioteca de la oficina del director de servicios de salud), que ni siquiera reconoce el concepto en su primera colección de 1893. En la segunda colección de 1912 sólo se menciona cinco veces con el título de SINDROME. En la tercera colección de 1932 todas las entradas de la palabra síndrome se remitían a conceptos no relacionados con el término. Así mismo, en la primera edición de The American Medical Dictionary de Dorland (1900) se enumeran solamente treinta y dos síndromes. No obstante, con el tiempo, la palabra pasó gradualmente a ser un término aceptado, particularmente útil para designar cuadros clínicos recientemente descritos que se caracterizaban por presentar síntomas múltiples aparentemente no relacionados que se producen en grupos.
A mediados del siglo XX varios acontecimientos modificaron drásticamente el significado y uso del término, como por ejemplo, la acumulación excesiva de síndromes con los nombres de algunos médicos, las dificultades para diferenciar síndromes con el nombre de diferentes personas que tenían los mismos apellidos, y el argumento de que los términos descriptivos son superiores a los basados en la eponimia. Los redactores de algunas revistas importantes hicieron campaña para remplazar la práctica de designar los síndromes con los nombres de médicos, que habían sido los primeros en describirlos, por la de denominarlos de forma descriptiva. La mayoría de los argumentos opuestos a la eponimia estaban bien fundamentados. Por ejemplo, existen más de quince denominaciones basadas en la eponimia atribuidas a Fanconi, y, por lo menos, trece atribuidas a Smith, quienes describieron por separado síndromes diferentes y completamente no relacionados. De esta forma, pierden prácticamente todo el sentido los epónimos de síndrome de Fanconi y síndrome de Smith. Se ha criticado también el empleo de la forma posesiva en los nombres epónimos ya existentes, y se ha indicado que la forma nominativa es más apropiada.
El intento de sustituir los epónimos por denominaciones descriptivas de los síndromes ha traído como resultado una reducción significativa de la cantidad de síndromes nuevos designados con los nombres de los médicos; no obstante, ese esfuerzo se ha visto contrarrestado con la creación de nuevas clases de epónimos, según los cuales prácticamente cualquier nombre propio puede ser un candidato potencial para la denominación del síndrome basada en la eponimia: por ejemplo, los apellidos de pacientes (ya sea completo o abreviado, como el síndrome Johnie McL, el síndrome G, o síndrome de Pascuas); temas de pinturas (síndrome Mona Lisa); personalidades (síndrome Lou Gehrig); lugares geográficos (síndrome Tangier); instituciones (síndrome de Floating Harbor) y de personajes bíblicos (síndrome de Job), históricos (síndrome de Diógenes) y literarios (síndrome de Rip Van Winkle).
Con todo, la mayoría de los autores lograron designar con nombres descriptivos apropiados los síndromes recientemente observados, como por ejemplo el síndrome de la ataxia-telangiectasia, el síndrome del oto-palato-digital, el síndrome de la inmunodeficiencia adquirida (SIDA), y otros. Los síndromes que resultaban demasiado complejos o que contenían demasiados elementos para incorporarlos en denominaciones de una longitud aceptable se identificaban mediante la creación de iniciales y siglas a veces ingeniosas, como el Síndrome de Lentiginosis-anomalías Electrocardiográficas-hipertelorismo Ocular-estenosis Pulmonar-anomalías de los genitales-Retraso en el crecimiento- Deficiencia auditiva sensorineural (síndrome LEOPARD).
Ampliar el significado de la palabra síndrome fue otra de las etapas de la evolución del término que tuvo una influencia muy profunda en la manera en que ahora se utiliza. Su definición originalmente estrecha (estado caracterizado por un conjunto específico de síntomas y signos) se amplió para designar las complejidades especiales y, en ocasiones, indefinidas (¿características del síndrome?) de enfermedades ya designadas, donde casos muy conocidos, como la malaria y la tuberculosis, pasaron a ser el síndrome de la malaria y el síndrome de la tuberculosis, respectivamente. Esta práctica, que en sus inicios se observó fundamentalmente en la literatura rusa de la posguerra, se llegó a utilizar gradualmente en la mayoría de las publicaciones médicas a escala mundial. En una ulterior ampliación del alcance del término, síndrome se suele utilizar ahora como sinónimo de una amplia diversidad de términos, entre los que se incluyen enfermedad, complejo de síntomas, signo, manifestación y asociación.
Cuando se utiliza solamente para denotar cuadros clínicos específicos, el término síndrome también se aplica con frecuencia como concepto para describir grupos de enfermedades similares o conexas; por ejemplo, el síndrome mielodisplástico representa una clase amplia de citopenias, y el síndrome del dolor de cabeza no es un síndrome en el sentido tradicional, sino más bien un conjunto amplio de enfermedades neurológicas que incluyen la cabeza, el cuello y la garganta que tienen, en otro respecto, poco en común. En definitiva, síndrome, de su función tradicional como término exclusivamente médico, se convirtió en una palabra para todo uso que denota todo aquello que sea extraño, fuera de lo común, o humorístico ya sea desde el punto de vista médico, de la conducta, social o cultural.
En la actualidad entendemos por síndrome un grupo de síntomas y signos que se presentan formando un conjunto clínico que le da individualidad, pero que puede obedecer a múltiples causas. Por ejemplo el síndrome ictérico, el síndrome hemolítico, etcétera. No debemos confundirlo con enfermedad o entidad nosológica en la cual el conjunto sintomático se debe a una sola causa.
Un paso importante para el diagnóstico es qué síntoma o síndrome se escogerá para realizar el ejercicio diagnóstico. Se seleccionará el de mayor jerarquía o personalidad en el cuadro clínico del enfermo que no siempre coincide con su queja principal. Evidentemente que en un paciente con decaimiento, pero que tiene un sangramiento digestivo, utilizamos el sangramiento digestivo y no la astenia para realizar el ejercicio diagnóstico. Cuando es un síntoma o signo aislado lo que presenta el paciente, siempre el proceso del diagnóstico será más difícil, pero también encontraremos otros elementos que nos faciliten la tarea. Por ejemplo, si tenemos un paciente en que el único hallazgo es una hemoptisis, el considerar su edad, sexo, antecedentes de fumador, de tuberculosis personal o familiar o de bronquiectasias, etc., nos ayudará grandemente en el diagnóstico. En estos casos en que no podemos definir un síndrome, un enfoque ordenado del síntoma y antecedentes al signo y a los hallazgos de laboratorio, nos llevará al diagnóstico.
Cuando construimos un síndrome debemos agrupar en él la mayor cantidad de síntomas y signos que presente el paciente. Si vemos un enfermo con disnea de esfuerzo, taquicardia, un soplo sistólico en foco mitral, crepitantes en las bases pulmonares, ingurgitación yugular, hepatomegalia y edemas en miembros inferiores, no debemos plantear un síndrome respiratorio, cardiovascular, tumoral e hidropígeno, sino un síndrome de insuficiencia cardiaca congestiva que los engloba a todos. Recordemos también que los síndromes respiratorio y cardiovascular no existen. Mientras más específico sea el síndrome, menos posibilidades diagnósticas estaremos obligados a considerar. El paciente puede presentar varios síndromes, y en este caso seleccionar para su análisis el más importante. Algunos autores han clasificado los síndromes en "duros" y "blandos" de acuerdo con su valor diagnóstico. Evidentemente que los síndromes "duros" son los más importantes.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico es una de las tareas fundamentales de los médicos y la base para una terapéutica eficaz. En sí mismo no es un fin sino un medio, e indispensable para establecer el tratamiento adecuado. Hay quienes lo señalan como la parte más importante del trabajo médico, pero a pesar de eso conlleva muchas dificultades cuando se explica y se enseña cómo realizarlo. Se ha planteado que "en los programas y planes de estudios no se brindan conocimientos detallados de cómo se efectúa el razonamiento diagnóstico y los estudiantes lo aprenden empíricamente viéndolo hacer y copiando de residentes, especialistas y profesores."
Como el diagnóstico es, sin duda, la piedra angular de la medicina, dominarlo y conocerlo tiene que ser la finalidad esencial de todo médico. Al diagnóstico debemos dedicarle nuestros esfuerzos y será tanto mejor médico quien esté más apto para realizarlo y posea los recursos técnicos de que disponemos para ello.
Etimológicamente la palabra diagnóstico proviene del adjetivo griego diagnostikos que quiere decir capaz de conocer y éste del verbo diagnostiko que significa reconocer, conocer enteramente.
El Diccionario Enciclopédico de la Unión Tipográfica Editorial Hispano Americana define la diagnosis como el estudio o proceso encaminado a identificar una enfermedad mediante la observación de sus síntomas y signos. Comprende el conjunto de métodos y procedimientos de que se vale el médico para reconocer la naturaleza del mal, entre otros, la inspección, la auscultación, palpación, la percusión, los diversos análisis y prueba de laboratorio, el examen radiológico, etc.
Por lo que se admite al diagnóstico médico como "el proceso cognoscitivo que desarrolla el médico, con el objetivo de identificar la entidad o entidades nosológicas que tiene el paciente," o la identificación de componentes y relaciones esenciales del proceso salud-enfermedad.
En el caso del diagnóstico médico, éste es siempre individual. Es el proceso que partiendo de los síntomas y signos obtenidos, se desarrolla a través de la interpretación del pensamiento teórico y se comprueba con los exámenes complementarios y se resuelve con la terapéutica empleada.
El diagnóstico clínico requiere tener en cuenta los dos aspectos de la lógica, es decir, el análisis y la síntesis, utilizando diversas herramientas como la anamnesis, la historia clínica, exploración física y exploraciones complementarias.
El diagnóstico médico establece a partir de síntomas, signos y los hallazgos de exploraciones complementarias, qué enfermedad padece una persona. Generalmente una enfermedad no está relacionada de una forma biunívoca con un síntoma, es decir, un síntoma no es exclusivo de una enfermedad. Cada síntoma o hallazgo en una exploración presenta una probabilidad de aparición en cada enfermedad.
El teorema de Bayes ayuda al diagnóstico de una enfermedad a partir de los síntomas y otros hallazgos que presenta el paciente si las enfermedades son mutuamente excluyentes, se conoce sus prevalencias y la frecuencia de aparición de cada síntoma en cada enfermedad. Según la prevalencia de cada enfermedad en cada población, un mismo conjunto de síntomas o síndrome puede producir un diagnóstico diferente en cada población, es decir, cada síndrome puede estar producido por una enfermedad diferente en cada población.
El diagnóstico clínico debe rebasar los límites biologicistas, no reducir los conocimientos acerca del objeto (paciente) a signos y síntomas, sino que éstos son parte de un todo: el hombre. De esta manera el principio sistémico del conocimiento se pone de manifiesto al comprender la dialéctica de lo singular específico (cuadro clínico) con lo general hombre social que tiene los signos y síntomas. El diagnóstico médico tiene como punto de partida a los hechos. Los mismos constituyen aquellos datos que son considerados de interés y se caracterizan por ser objetivos."La acumulación y elaboración de datos empíricos constituye la etapa inicial del conocimiento, por lo que resultan importantes en la investigación médica.
Concluir un diagnóstico quiere decir:
Conceptualizar esa entidad nosológica que tiene el paciente. Por ejemplo, esplenomegalia, identificamos de manera inmediata crecimiento del tamaño del bazo, independientemente de los mecanismos fisiopatológicos o lesiones causales que lo determinen. En esta determinación el pensamiento se mueve de lo general a lo particular de manera inductiva. Este método posibilita la obtención de más conocimientos a partir de los datos que se poseen con antelación y que se han convertido en su premisa.
Emitir juicios, razonamientos, acerca de la entidad nosológica, quiere decir, determinar, explicar y fundamentar, así como establecer la terapéutica al respecto. Este momento es posible sólo con la utilización del método deductivo, es decir, mover el pensamiento de lo particular a lo general, al describir en detalle el cuadro clínico y plantear su posible solución.
El diagnóstico médico es, sin dudas, un conocimiento, concluirlo es el objetivo y fin del conocimiento médico, pero éste es al mismo tiempo absoluto y relativo, y lo es por ser un conocimiento que se desarrolla constantemente y nuevos hechos y concepciones pueden determinar el paso a uno nuevo, más acabado, superior cualitativamente, de esta forma aseveramos la tesis de Lenin de que nuestros conocimientos no son acabados, ni dados de una vez y por toda.
Todo lo dicho encuentra su concreción en los pasos que caracterizan al diagnóstico médico:
Tiene como referencia inicial una teoría y un síndrome concreto.
A partir de la teoría y el síndrome se establece una hipótesis empírica-primaria, constituida por la entidad nosológica y ciertas técnicas y procedimientos que se aplican.
Los resultados de las técnicas y procedimientos permiten una precisión de la hipótesis primaria que se transforma en hipótesis secundaria al incluir también una propuesta de tratamiento.
Una práctica de la hipótesis que se manifiesta por los resultados del tratamiento.
El diagnóstico de la medicina científica, por tanto, no es concluyente hasta que se ha producido la verificación.
No significa que se trata de un nuevo conocimiento, sino de un dato a partir del cual se puede plantear una nueva hipótesis empírica o teórica.
En la aplicación del método clínico es necesario los siguientes pasos que dan validez a lo antes expresado:
Plantear el problema y estudiarlo por la observación, descripción y clasificación.
Establecer la hipótesis (diagnóstico presuntivo).
Comprobar la hipótesis.
Revisar y replantear el problema (formular el diagnóstico médico).
Para el razonamiento diagnóstico se deben tener en cuenta los siguientes principios:
Hacer un resumen objetivo del caso.
Ordenar la información.
Jerarquizar los síntomas y signos de acuerdo con su sensibilidad, especificidad, valor predictivo, importancia relativa en la fisiopatología de la enfermedad, potencial gravedad, etcétera.
Agrupar los síntomas y signos encontrados.
Distinguir entre síndromes "duros" y "blandos".
No hipertrofiar el diagnóstico con la creación de síndromes artificiales.
Ir del síntoma y signo al síndrome, la nosología y la etiología.
Tener una visión holística evitando el reduccionismo.
Existen enfermos, no enfermedades.
Para plantear el diagnóstico provisional podemos servirnos de distintos procedimientos, que pueden ser reducidos a cuatro principales:
1.- Diagnóstico por comparación. Cuando unimos los síntomas y signos del paciente construyendo un síndrome, pesquisamos todas las enfermedades en que este se pueda presentar (sus causas), y hacemos el diagnóstico comparando el cuadro clínico que presenta el paciente con el de estas enfermedades: qué tiene o qué no tiene de una o de otra, cuáles son las diferencias y semejanzas con cada afección, a cuál se parece más el cuadro del paciente y a cuáles menos. Es conveniente señalar que el paciente -aunque tenga una enfermedad- no precisa tener todos los síntomas y signos de la afección, y que otras enfermedades pueden tener síntomas y signos similares a los del paciente. El diagnóstico se realiza por la mayor semejanza del cuadro clínico del paciente con el descrito para determinada enfermedad. El diagnóstico adquiere una mayor validez cuando se excluye la posibilidad de cualquier otra enfermedad (diagnóstico diferencial), basado en las diferencias del caso del paciente y todos los otros casos posibles. El diagnóstico por comparación es el que más se ha usado en la práctica médica tradicional. La comparación del cuadro clínico del paciente, con el descrito para la enfermedad analizada en los libros de texto o el que recordamos de otros pacientes similares, está siempre presente en el ejercicio del diagnóstico.
2.- Diagnóstico por intuición. Aquí el diagnóstico se realiza por el reconocimiento de patrones. Generalmente se hace en pacientes que tienen facies, manos, voz, características de la piel, o cualquier otro elemento que pueda identificarse por la observación externa del caso y que sea específico de una enfermedad. La experiencia previa (haber visto antes otro caso), el discernimiento, la capacidad de asociación y la de vincular lo que se ve con lo que se ha visto antes, son requisitos para realizar este diagnóstico.16 Aunque muy gratificante para el médico que lo realiza, es raro en la práctica clínica. Ejemplos de este diagnóstico son casos de acromegalia, hiper o hipotiroidismo, síndrome de Cushing, enfermedad de Parkinson, etc., en los que se puede identificar la afección de una ojeada.
3.- Diagnóstico por raciocinio. Cuando el médico, impedido de llegar a un diagnóstico por los procedimientos anteriores, por no encontrar enfermedad alguna cuyo cuadro sintomático corresponda al del enfermo, reflexiona sobre los síntomas presentes, apoyándose en sus conocimientos de fisiología y de anatomía patológica, y concluye identificando un proceso único que explique los trastornos existentes. Sería el método a seguir en el estudio de un proceso patológico desconocido, no descrito hasta esa fecha.
4.- Diagnóstico por hipótesis o terapéutico de Hufeland. No existe un diagnóstico firme, sino una hipótesis que habrá de ser confirmada o no por el curso ulterior de la enfermedad o la acción del tratamiento impuesto. Aunque condenado por la clínica clásica, -donde observamos que en muchos problemas que nos presentan nuestros pacientes, nunca se llega a un diagnóstico definitivo o son autolimitados- tiene importancia, y muchas veces hay que utilizar el tiempo como recurso diagnóstico, siempre y cuando se hayan descartado los procesos graves o aquellos en que una demora en el diagnóstico pueda tener consecuencias desfavorables para el paciente. El diagnóstico por hipótesis no puede ser más que un diagnóstico provisional. Y es que, en realidad, dadas las dificultades de la clínica, aun el diagnóstico más completo no es más que una hipótesis diagnóstica, eminentemente inestable, y según Nieto Serrano, siempre se está formando el diagnóstico mientras dura la enfermedad.
DIFERENTES TIPOS DE DIAGNÓSTICO
Diagnóstico genérico. Determinar si el sujeto está o no enfermo. Pueden plantearse problemas de enjuiciamiento, pues hay que contar con una posible simulación y con las neurosis e histerias, que constituyen verdaderas enfermedades.
Diagnóstico nosológico. Es la determinación específica de la enfermedad.
Diagnóstico etiológico. Determina las causas de la enfermedad; es esencial para el d. total de muchas enfermedades y para el tratamiento.
Diagnóstico patogénico. Consigna los mecanismos que producen la enfermedad por la acción de las causas y la reacción orgánica.
Diagnóstico lesional, anatómico o topográfico. Es la localización e identificación de las lesiones en los diferentes órganos y tejidos.
Diagnóstico sintomático. Tiene por objeto identificar la enfermedad mediante los síntomas. Generalmente un síntoma aislado no da una indicación precisa de la enfermedad, puesto que puede ser propio de muchas de ellas.
Diagnóstico sindrómico y funcional. Los síndromes son conjuntos de signos y síntomas con un desarrollo común; p. ej., el síndrome ictérico (piel amarilla, orinas encendidas, heces decoloradas, etc.). Aunque en algunas ocasiones no se puede avanzar más, permite un d. patogénico parcial, pero que posibilite un tratamiento funcional.
Diagnóstico individual o clínico. Es el total emitido a partir del contraste de todos los antes mencionados y de las condiciones personales del enfermo. Todos estos factores determinan cualitativa y cuantitativamente el cuadro clínico, de manera que éste puede ser diferente aun cuando la entidad morbosa sea la misma. A esto se refiere la máxima «no hay enfermedades, sino enfermos».
Diagnostico diferencial. Conocimiento al que se arriba después de la evaluación crítica comparativa de sus manifestaciones más comunes con las de otras enfermedades.
Diagnostico presuntivo. Es aquel que el profesional considera posible basándose en los datos obtenidos en la anamnesis y el examen físico.
Diagnostico de certeza. Es el diagnostico confirmado a través de la interpretación y análisis de métodos complementarios.
En un diagnóstico completo se deben hacer los siguientes diagnósticos parciales:
Diagnóstico sindrómico o diagnóstico fisiopatológico.
Diagnóstico diferencial.
Diagnóstico anatómico.
Diagnóstico etiológico.
Diagnóstico de la capacidad funcional.
Para ello podemos utilizar las técnicas clínicas fundamentales: interrogatorio, inspección, palpación, percusión y auscultación, ayudados por los procedimientos auxiliares, los instrumentales y los de laboratorio muchas veces tan imprescindibles como aquellas. El mejor método de examen es el más completo y ordenado. El médico tiene el deber de hacer siempre un examen integral del enfermo, cualquiera que sea el sentido en que lo orienten los síntomas recogidos en el interrogatorio. Según Araoz Alfaro, los errores diagnósticos dependen, en su mayoría, de exámenes incompletos, precipitados o insuficientemente repetidos, y en medicina no hay signos pequeños ni exámenes inútiles.
El método clínico tradicional incluye una serie de pasos ordenados y sucesivos que empiezan con la formulación del problema, luego la búsqueda de información mediante la anamnesis y el examen físico, para continuar con la exposición de la hipótesis diagnóstica explicativa basada en la información obtenida del paciente, la cual es contrastada después por la realización de exámenes complementarios o por la evolución del caso. Por último, sobreviene la comprobación.
En los momentos actuales, con el desarrollo impetuoso de la tecnología, se ha producido una situación en que no pocos médicos y pacientes, han perdido la confianza en el interrogatorio, el examen físico y el razonamiento médico, y sobrevaloran el uso de la tecnología en el diagnóstico. Cada vez con mayor frecuencia, nos consultan pacientes para que interpretemos el resultado de exámenes complementarios, sin nosotros saber quién, ni por qué se los indicaron. No es raro, tampoco, encontrarse con el caso de que a una pequeña anormalidad en un examen complementario se le da más valor que al cuadro clínico del paciente.
Los exámenes complementarios tienen un uso definido, y son solo un dato más en la atención al paciente, y como cualquier otro dato pueden no ser enteramente confiables. Además, a medida de que se realizan más exámenes complementarios en un paciente hay más probabilidades de tener un resultado falso positivo. Hasta un estudio por imagen (que es lo más objetivo que hay) puede perder su significado si se abstrae del contexto clínico del paciente. Piense solamente en un Rx de tórax con una imagen que puede ser vista en múltiples procesos analizada sin conocer el cuadro clínico del paciente. ¡Hasta el patólogo necesita datos clínicos para hacer diagnóstico! La clínica debe decidir en el diagnóstico. Recordemos siempre según Sergent, que cada método de examen tiene su límite de sensibilidad, o sea, que cualquiera de ellos, el que pueda parecer menos exacto, es capaz de suministrar signos que ningún otro procedimiento, incluso los más precisos, puede proporcionar. No hay diagnóstico sin ciencia y arte médicos en el más amplio sentido de la palabra. Ciencia que se afianza en el conocimiento y arte que nace de la observación y la práctica.
Principios para el uso de exámenes complementarios:
Selección correcta de los exámenes (guiados por la clínica).
Realizar solo los necesarios (los que pueden cambiar nuestra conducta o alterar significativamente las probabilidades diagnósticas).
Sopesar siempre los riesgos para el paciente (e informarle el examen que se va a hacer y los riesgos).
Tener el consentimiento del paciente y sus familiares.
Evitar la iatrogenia.
Saber interpretar los exámenes.
Integrarlos críticamente a la clínica del paciente (qué nos aportan y su relación con el cuadro clínico).
Aportar datos clínicos suficientes al indicar pruebas y exámenes.
Interconsultar con los especialistas que realizan pruebas y exámenes.
Seguir una secuencia lógica al indicarlos.
La incertidumbre existe en todas las investigaciones de laboratorio.
En la interrelación de la clínica con los exámenes complementarios para el diagnóstico, unas veces el peso mayor es la clínica, pero otras veces de la tecnología. Por ejemplo:
En caso de angina de esfuerzo, el interrogatorio tiene la primacía.
En un paciente con insuficiencia aórtica la auscultación es decisiva.
En el síndrome de Wolf-Parkinson-White el electrocardiograma es insustituible.
En un caso de prolapso de la válvula mitral, el ecocardiograma realiza el diagnóstico.
En la migraña el diagnóstico es puramente clínico por interrogatorio.
En un paciente con dolor intenso, hipersensibilidad y rigidez en los cuadrantes superiores del abdomen, la elevación de los niveles séricos de amilasa puede ser el punto fundamental.
Muchos otros ejemplos pueden ser citados para demostrar la interrelación armónica que debe existir entre la clínica y la tecnología. Otro aspecto importante es el caso en que encontramos con un resultado anormal o inesperado (que no se corresponde con la clínica del paciente) en un examen. La conducta lógica será, por supuesto, repetir el examen; en caso de que llegue normal, olvidarlo; si aún estuviese anormal, pensar en un fármaco que el paciente estuviera tomando; si aun así permanece sin explicación, pensar en un diagnóstico diferencial para la anormalidad; y si fuera considerado indicar un levantamiento diagnóstico después de un análisis cuidadoso de todos los aspectos de la situación, inicie la investigación.
El uso de la tecnología en el diagnóstico tiene como indicaciones, reforzar una hipótesis diagnóstica; para comprobar una hipótesis diagnóstica; para excluir una enfermedad o reducir sus posibilidades; para pesquisar o rastrear enfermedades asintomáticas, en este caso descubren o excluyen una enfermedad específica; y no es menos cierto que algunas veces en el proceso del diagnóstico hay exámenes que se indican para tranquilizar al paciente y/o al médico.
En el estudio del método de examen que debe elegirse para llegar con más seguridad a un diagnóstico completo, deben recordarse los consejos de Robert Hutchinson:
No sea demasiado listo.
No diagnostique rarezas.
No esté apurado.
No decaiga en su interés por el diagnóstico.
No confunda un rótulo con un diagnóstico.
No diagnostique dos enfermedades simultáneamente en el mismo paciente.
No esté demasiado seguro.
No sea parcial ni tendencioso.
No dude en revisar su diagnóstico de tiempo en tiempo en un caso crónico.
ENFERMEDAD
La enfermedad humana es el núcleo organizador de la Ciencia Médica, pues gran parte del conocimiento médico está orientado hacia la enfermedad y a su solución.
Por definición, existe una sola enfermedad, pero la caracterización e identificación de variados procesos y estados diferentes de la salud, ha llevado a la discriminación de un universo de entidades distintas (entidades nosológicas), muchas de ellas son entendidas estrictamente como enfermedades, pero otras no (cf. síndrome, entidad clínica y trastorno). De esta forma, las enfermedades y procesos sucedáneos y análogos, son entendidas como categorías determinadas por la mente humana.
Estrictamente (dentro del campo médico), las enfermedades son objeto de estudio de la Patología (del griego pa???: «afección», «sufrimiento») que investiga las características propias de cada entidad, sus componentes y el proceso que desarrollan, en relación con la evidencia morfofisiológica que se imprime en la biología del organismo enfermo. Sin embargo, es la Nosología la disciplina encargada de gobernar la definición y clasificación de las diversas enfermedades según una normativa basada en la caracterización e identificación de los componentes y funciones que definen cada entidad nosológica como algo único y discernible del resto. Así, son estudiadas en un contexto más amplio, comparativo, y sistemático, dentro de un esquema global de la patología.
El significado de conceptos como la enfermedad, la salud, la vida, etc. son definidos por cada individuo de una manera particular según su propio entendimiento y vivencia de tales conceptos. Sin embargo, cabe señalar de manera generalizada, las variaciones semánticas de un término como «enfermedad», que tiene varios sinónimos:
Patología.
Dolencia.
Padecimiento.
Mal.
Daño.
Anormalidad.
Trastorno.
Desorden.
Desequilibrio.
Alteración.
Proceso mórbido.
La enfermedad es un proceso y el status consecuente de afección de un ser vivo, caracterizado por una alteración de su estado ontológico de salud. El estado y/o proceso de enfermedad puede ser provocado por diversos factores, tanto intrínsecos como extrínsecos al organismo enfermo: estos factores se denominan noxas (del griego nósos: «enfermedad», «afección de la salud»).
La salud y la enfermedad son parte integral de la vida, del proceso biológico y de las interacciones medioambientales y sociales. Generalmente, se entiende a la enfermedad como una entidad opuesta a la salud, cuyo efecto negativo es consecuencia de una alteración o desarmonización de un sistema a cualquier nivel (molecular, corporal, mental, emocional, espiritual, etc.) del estado fisiológico y/o morfológico considerados como normales, equilibrados o armónicos (cf. homeostasis).
Hoy en día, se entiende más la enfermedad como un estado en el que el funcionamiento físico, emocional, intelectual, social, de desarrollo o espiritual de una persona está disminuido o alterado en comparación con la experiencia previa. La enfermedad tiene un efecto multidimensional que afecta múltiples niveles fisiológicos. La Organización Mundial de laSalud hace especial hincapié en los factores emocionales y sociales, y así lo hace constar en la CIE-10.
Metodología para realizar la discusión diagnóstica.
La discusión diagnóstica es un tipo de actividad de educación en el trabajo que posibilita el desarrollo del razonamiento lógico, a partir de un conjunto de datos como el examen físico y el estudio de exámenes complementarios, que permiten llegar a un juicio diagnóstico para establecer un plan terapéutico o de cuidados y los juicios pronósticos o retroactivos correspondientes.
Esta es la actividad fundamental del método clínico o del proceso de atención de enfermería y del método epidemiológico, aplicado a un paciente o una situación de salud de tipo higiénico – epidemiológico; pudiendo ser planificada con antelación o sin previo aviso.
El profesor debe entrenar al estudiante en las operaciones fundamentales, identificación del fenómeno, establecimiento de una hipótesis, verificación, modificación o rechazo de la hipótesis diagnostica, por medio de las investigaciones adecuadas, revisión del cuadro clínicos original y establecimiento de un pronóstico y de un plan terapéutico o de cuidados.
La discusión diagnostica tiene una función educadora extraordinaria, desarrollando habilidades fundamentales como:
Capacidad para efectuar un resumen de l a historia clínica
Ir del resumen de la historia clínica a los diagnósticos de manera sistematizada y lógica para establecer los diagnósticos finales.
Esto le permite al estudiante aprender el proceso de ir del conocimiento sensorial y concreto al pensamiento abstracto, al expresar inicialmente el agrupamiento sindrómico, y del planteamiento de algunos síndromes singulares o particulares a otros de mayor jerarquía. De igual forma lo general; del síntoma a la enfermedad.
Aprender el proceso cognoscitivo de análisis y síntesis que permite formular una o varias hipótesis diagnósticas.
Utilización de las leyes de la lógica para expresar adecuadamente la estructura del pensamiento.
Aprender a jerarquizar la información realizando el análisis por el aspecto fundamental y no por uno de carácter accesorio.
Aprender a incluir o interrelacionar los elementos psicológicos y sociales junto a los biológicos para la valoración integral del enfermo
Proponer un programa racional y lógico de investigaciones paraclínicas a realizar.
Efectuar la explicación fisiopatológica de los fenómenos, integrando los conocimientos clínicos a los de las ciencias básicas biomédicas.
Evaluar la terapéutica
Desarrollar los métodos de la exposición oral y de la discusión grupal con modestia, reconociendo franca, sana y científicamente sus errores.
La discusión diagnóstica se realiza en salas de hospitalización, aulas, policlínicos, clínicas estomatológicas, consultorios del médico de la familia, en ella participa la pirámide docente.
Modalidades de la discusión diagnóstica
Reunión clínico radiológica.
Reunión clínico patológica.
Reunión de piezas anatómicas macroscópicas (pieza fresca)
Reunión clínico epidemiológica.
Reunión clínico farmacológica.
La reunión clínico patológica se realiza bajo la dirección de un profesor de Anatomía Patológica o de la asignatura rectora, y da respuesta a los objetivos instructivos de la estancia, previamente establecidos. Se realiza el diagnóstico y análisis de la evolución clínica y terapéutica seguida con un paciente y los resultados obtenidos en los estudios anatomopatológicos diagnósticos, lo cual permite la imprescindible retroalimentación al pensamiento clínico. Se puede discutir una caso estudiado postmorten o por biopsia. Constituye el método más objetivo para el diagnóstico de una enfermedad.
En la reunión clínico-patológica los profesores de las diferentes disciplinas, en una forma integrada, discuten una historia clínica con los estudiantes, haciendo énfasis especial en los mecanismos fisiopatológicos. Los profesores deben recordar que no se trata de una conferencia y que la participación fundamental es la de los estudiantes, los internos y los residentes.
Es necesario que se de a esta actividad todo el rigor y el valor científico que tiene, por lo cual en su desarrollo deben participar el personal más calificado. Igualmente se requiere una cuidadosa preparación de esta actividad con el fin de unificar criterios y acordar entre los departamentos y servicios participantes la estrategia a seguir en cada discusión.
En la historia clínica deben estar integrados los aspectos biosico-sociales. En la discusión debe comenzarse por los diagnósticos sindrómicos y después los restantes diagnósticos. El resumen de la historia clínica debe presentarse por el interno. Es preferido que las ilustraciones que se lleven sean referentes al caso que se discute y que el diagnóstico definitivo se confirme por exámenes paraclínicos que no ofrezcan dudas y los hallazgos anatomopatológicos.
Las reuniones clínico-patológicas institucionales que se realizan formalmente en los hospitales solo para el personal médico, tiene otra metodología, aunque en líneas generales cumplen los mismos objetivos.
La reunión de piezas anatómicas macroscópicas (piezas frescas) es una variante de la reunión clínico-patológica que realiza en la morgue o locales aledaños, en la cual se analiza la evolución clínica y terapéutica de uno o más pacientes recientemente fallecidos, correlacionándose el diagnóstico y tratamiento, con los hallazgos anatomopatológicos macroscópicos.
La evaluación de este tipo de enfermedad debe incluir la habilidad del estudiante para emplear los procedimientos lógicos del pensamiento científico y no limitarse a los diagnósticos finales.
Esta actividad se puede organizar por GBT, grupos de GBT, salas o servicios. Se desarrollarán en el horario de las tardes y con una frecuencia al menos semanal para cada GBT.
Previo a la reunión deben ser resumidas las historias clínicas por el GBT que atendió al paciente, la cual será expuesta por el interno en la reunión. A continuación se harán los planteamientos diagnósticos por orden jerárquico y de forma breve, para que no se convierta en una reunión clínico-patológica, y finalmente el patólogo mostrará las piezas anatómicas y realizará la correlación clínico-patológica.
Deben participar profesores, especialistas y residentes de distintas especialidades y si existieran estudios radiológicos llevarlos a la reunión.
La reunión clínico-radiológica se realiza bajo la dirección de un profesor de imagenología o de la asignatura rectora, que da respuestas a objetivos instructivos de la estancia, previamente establecidos. Su objetivo es correlacionar el cuadro clínico del paciente con los hallazgos imagenológicos de manera integral, valorando los resultados obtenidos y la conducta a seguir con el paciente. Durante esta actividad se pueden analizar pacientes ambulatorios y especializados. Deben ser llevados los resúmenes de las historias clínicas de los pacientes por el GBT y a continuación mostrar los estudios.
Esta reunión también se puede efectuar en forma de museos o talleres, donde la entrega al estudiante un caso problema y los estudios imagenológicos y después se analiza con los grupos de estudiantes y el profesor. Esta actividad se puede organizar por GBT, grupos de GBT, salas o servicios. Se desarrollarán en el horario de las tardes y con una frecuencia al menos semanal para cada GBT.
La reunión clínico-epidemiológica se realiza bajo la dirección de los profesores de Higiene y Epidemiología, Medicina Interna, Pediatría y Medicina Integral. Cumple objetivos de razonamiento clínico-epidemiológico y la interacción del hombre y la sociedad.
Esta actividad se puede organizar por GBT, grupos de GBT, salas o servicios. Se desarrollarán en el horario de las tardes y con una frecuencia quincenal o mensual para cada GBT. En estas reuniones pueden discutirse casos reales o simulados, debiéndose hacer énfasis en los factores ambientales y analizar las afecciones de mayor importancia en el país que desde el punto de vista higiénico-epidemiológico enfrentarán los estudiantes en los consultorios.
La reunión clínico-farmacológica se realiza bajo la dirección conjunta de profesores de farmacología y Medicina Interna o Pediatría y da respuesta a los objetivos instructivos de las asignaturas, garantizando la integralidad del conocimiento terapéutico.
Los estudiantes de forma integrada ejecutan bajo la dirección de los profesores la historia clínica de uno o varios pacientes, haciendo énfasis especial en el uso y abuso de los medicamentos utilizados, las interacciones medicamentosas y la psicología empleada.
Es necesario explorar durante el desarrollo de la actividad todas las situaciones problemitas que se pudieran presentar y que contraindicara la utilización de los medicamentos objetos de la discusión.
El resumen de la historia cínica debe presentarse por un estudiante previamente seleccionado, aunque en el desarrollo de la actividad debe garantizarse la participación del resto de los integrantes del GBT. Se realizará la discusión diagnóstica, comenzándose por el Sindrómico, y después contra los análisis en la terapéutica medicamentosa. Esta actividad se puede organizar por GBT, grupos de GBT, salas o servicios. Se desarrollarán e el horario de las tardes y con una frecuencia al menos semanal durante la estancia de Medicina Interna y Pediatría.
En cualquiera de sus modalidades se ejecutan un conjunto de operaciones que establecen la lógica algorítmica que desarrolla la habilidad de:
Identificar el fenómeno (problema).
Elaborar una hipótesis.
Verificar, modificar o rechazar dicha hipótesis (mediante las investigaciones adecuadas).
Revisar el cuadro clínico original.
Establecer el pronóstico y el plan terapéutico o de cuidados.
Como puede observarse, se han utilizado en la denominación de estas operaciones infinitivos de verbos que expresan claramente qué es lo que debe hacer el estudiante y qué acciones desarrolla el profesor que definen modos de actuación del futuro profesional. Este conjunto de operaciones nos lleva a desarrollar en nuestros estudiantes habilidades relacionadas con la aplicación del método clínico para establecer juicios diagnósticos, planes terapéuticos o de cuidados y los pronósticos correspondientes.
Como toda actividad docente requiere de una organización que pedagógicamente de respuesta a su carácter desarrollador, es por ello que definimos las siguientes etapas en su ejecución:
I. Esta etapa contempla el trabajo independiente (previamente orientado) que debe realizar el estudiante, que consiste en la confección de la historia clínica de un paciente o la historia de salud de un individuo sano, familia o colectividad, el estudio que debe hacer de dicha historia, lo que de hecho lo prepara para presentar el caso en la discusión diagnóstica. Lo más importante de esta etapa es la orientación al estudiante de la actividad que debe desarrollar, sensibilizándolo con el grado de responsabilidad que asume dado que de la calidad de su preparación depende el éxito de la discusión.
Como puede observarse, junto a los conocimientos y habilidades aparecen otros aspectos relacionados con el desarrollo de la personalidad del futuro profesional que están relacionados con: la cientificidad, seriedad, responsabilidad, con que asume la tarea docente. Durante esta etapa se compulsa al estudiante hacia la búsqueda de información, la consulta bibliográfica, a la utilización de conocimientos precedentes en la solución del problema y nos permite cumplir con los principios pedagógicos.
II. En ella se procede a la presentación del caso por el estudiante, se da lectura a la historia clínica evaluando los datos positivos y negativos, y a partir de los hallazgos su criterio acerca del diagnóstico, plan terapéutico, de cuidados y juicios pronósticos.
Este momento es de vital importancia para el desarrollo de habilidades comunicativas, no solo por parte del estudiante sino por el resto de los compañeros que deben escuchar, interpretar sus criterios, etc.
Reviste especial importancia la corroboración de los mencionados hallazgos por parte de los residentes, especialistas y el profesor responsable de la discusión, la que debe hacerse previamente si es una discusión formal o en el momento de realizarse el pase de visita o guardia médica. El paciente estará presente para proceder al interrogatorio, examen físico y se prescinde de su presencia cuando se inicia la discusión, lo que explícitamente conlleva a una conducta ética.
III. En esta etapa de discusión se ejecuta la misma conciliando los aspectos relacionados con:
El diagnóstico sindrómico.
El diagnóstico nosológico.
El diagnóstico etiológico.
El diagnóstico diferencial.
Los que permitirán establecer una conducta y un juicio pronóstico.
Para la ejecución de la discusión se establece un orden que responde a la existencia de la pirámide docente y que parte de:
El estudiante responsable de la presentación.
Los estudiantes de la estancia.
Los internos.
Los residentes (por años).
Los especialistas.
El profesor, quien hace las conclusiones, que estarán basadas en los aciertos, errores, ratifica la conducta o dicta una nueva, enfatiza en los aspectos clínicos, biológicos, psicológicos, epidemiológicos y sociales y todos estos criterios que concluyen el análisis quedarán recogidos en la historia clínica.
Cuando por determinadas razones no esté completa la pirámide, (Ejemplo no hay residentes) se mantiene el orden planteado para la discusión.
IV. Una última etapa no menos importante es la evaluación que hará el docente del desarrollo de la discusión; en ella no se evalúa solo al estudiante que presenta el caso, sino a todos aquellos que participan y que con sus aportes permiten llegar a conclusiones.
El profesor, auxiliado por los especialistas y residentes del GBT será responsable de comprobar previamente los hallazgos clínicos pertinentes si se trata de una presentación formal, o en el momento si la discusión diagnostica se hace durante el paso de visita o en la guardia médica.
Si analizamos el desarrollo de esta actividad, vemos que en ella se da cumplimiento a un conjunto de eslabones o etapas que caracterizan el proceso docente: motivación, comprensión de los conocimientos, su sistematización, dominio y evaluación de los mismos.
La motivación se garantiza cuando el estudiante es impuesto previamente de la tarea docente que le corresponde para ejecutar la discusión, el planteamiento del problema al cual debe dar solución y la conducta que debe asumir en ella.
La comprensión, sistematización y dominio de los conocimientos están presentes desde la preparación del estudiante hasta la ejecución de la discusión, momentos en que se pone de manifiesto su desempeño para dar solución al problema planteado.
Bibliografía
Hertl M. Diagnóstico diferencial en pediatría. Editorial Científico-técnica, Ciudad Habana, 1980.
Jablonski S. Síndrome: un concepto en evolución. ACIMED 1995;3(1):30-38
Von Peter J. Diagnóstico diferencial en Medicina Interna. Barcelona: Ancora; 1996.
Wasson JH. Diagnóstico diferencial. Guía Rápido de Sinais e Síntomas freqüentes. 4ª Edição. Mc Graw-Hill Interamericana de Chile. 1998.
Cutler P. Cómo solucionar problemas en clínica médica. Río de Janeiro. Edit. Guanabara Koogan, 1999:3-88.
Rodríguez GPL, Rodríguez PL, Sánchez FM, Rodríguez GD. Guía metodológica para realizar la Discusión Diagnóstica. Rev Electrónica Innov Tecnol, Las Tunas 1999;5(4).
Ilizástegui Dupuy F. El método clínico: muerte y resurrección. Ateneo 2000;1(2):85-9.
Rodríguez GPL, Rodríguez PL, Rodríguez GD, Sánchez FM. La Discusión Diagnóstica en Medicina Interna. Rev Electrónica Innov Tecnol, Las Tunas 2000; 6(3).
Moreno Rodríguez MA. Valor del interrogatorio en el diagnóstico. Rev Cubana Med 2000;39(3):160-5
Rodríguez GPL, Rodríguez PL, Sánchez FM. Consideraciones sobre la Historia clínica: vigencia y deficiencias. Medicentro 2000; 5(1).
Moreno Rodríguez MA. Valor del interrogatorio en el diagnóstico. Rev Cubana Med, 2000;39:160-5.
Moreno Rodríguez MA. Deficiencias en la entrevista médica. Un aspecto del método clínico. Rev Cubana Med, 2000;39:106-14.
Díaz Novás J, Gallego Machado BR. La utilización de la tecnología adecuada. Rev. Cubana Med Gen Integr. 2000;16(4):319-21
Moreno Rodríguez MA. El arte y la ciencia del diagnóstico médico. La Habana. Edit. Científico-Técnica; 2001:47-166.
ISCM-H. Vicerectoria de desarrollo. Sistema de habilidades del Medico General Básico. En: Instituto Superior de Ciencias Medicas de la Habana (ISCM-H)/ Centro de Cibernética Aplicada a la Medicina (CECAM). Carpeta Académica para Jefes de Departamentos Docentes. (CD) Versión 2.10. 2002
Roca Goderich R. Temas de Medicina Interna. 4ta. Edición. Editorial ciencias Médicas. La Habana, 2002.
Selman-Houssein Abdo E. Guía de acción para la excelencia en la atención médica. La Habana. Edit. Ciencias Médicas, 2003:10-26.
Rodríguez García PL, Rodríguez Pupo L. Técnicas para el examen físico en medicina interna. Artículo de revisión. Medicentro 2003;7(1)
Marecos EA. El diagnostico diferencial. Revista de Postgrado de la VIa Cátedra de Medicina 2003. 128: 1-5.
Llanio Navarro R. Síndromes. Editorial Ciencias Médicas. La Habana, 2005.
Mayoral Olazábal M, Bujardón Mendoza A, Flores Rodríguez J. El diagnóstico médico y los métodos del conocimiento científico. En: Colectivo de Autores. Lecturas de Filosofía, Salud y Sociedad. Editorial Ciencias Médicas. La Habana, 2005.
Díaz Novás J, Gallego Machado B, León González A. El diagnóstico médico: bases y procedimientos. Rev Cubana Med Gen Integr 2006;22(1)
Miller, Keane. Síndromes. En: Diccionario enciclopédico de enfermería. TIII. Editorial Ciencias Médicas. La Habana, 2006:1164-84
Llanio Navarro R, Perdomo González G. Propedéutica clínica y semiología médica. La Habana: Editorial Ciencias Médicas. 2007
Torres Valdés RM, Mena Pérez R, Licourt Pérez RM. La discusión diagnóstica: una ventana abierta al razonamiento lógico. REMIJ 2007; 8(1)
Autor:
Dr. Julio Alberto Robles Martínez-Pinillo
Master en Educación. Especialista de I y II Grado en Medicina Interna del Hospital General Docente "Héroes del Baire". Profesor Auxiliar de Medicina Interna y Farmacología de la Facultad de Ciencias Médicas de la Isla de la Juventud. Cuba
 Página anterior | Volver al principio del trabajo | Página siguiente  |