Estudio comparativo de embarazos en edades extremas de la vida en el municipio Colón

Introducción

La sexualidad humana constituye un avance importante en la consolidación de una política que más allá de ser sectorial (educativa) pueda ser trasladada a propiciar una línea de política de gobierno y quizás de Estado alrededor de la temática. (1)

Una de las principales limitaciones de las políticas es el enfoque desde el cual se han desarrollado. Más que una educación de la sexualidad, debería ser la existencia de las políticas de Educación Sexual donde sea posible identificar a la misma como un elemento importante de la identidad y del desarrollo de las personas (cómo veo, siento y quiero mi cuerpo, cómo me relaciono con las demás personas), que va más allá de las relaciones coitales, y que está enmarcado en los derechos sexuales y reproductivos.(1) La Educación integral para la sexualidad no es una regalía es un derecho que todas las personas demandan. Es indudable que una educación para la sexualidad desde un enfoque integral permitirá disminuir la incidencia de embarazos en edades extremas, por cuanto se formarán identidades consolidadas, con recursos propios para la construcción de proyectos de vida más allá del mandato social de que ser mujer es ser madre, es donde se forja la responsabilidad con el propio cuerpo y con el de los demás. (2)

El programa materno infantil en nuestro país tiene una gran importancia y es un punto de primer orden en la labor del médico de familia y dentro de este programa, la prevención y atención del embarazo en edades extremas de la vida.

El período fértil se considera entre los 15 y 49 años, y alcanza su máxima capacidad entre los 20 y 35 años; se estima que una mujer promedio que no regule su fecundidad puede tener alrededor de 15 hijos, esto puede verse afectado por la pérdida de óvulos fecundados o abortos espontáneos que ocurren en las primeras cuatro semanas, lo cual hace que el promedio de hijos esté entre cuatro y nueve hijos. (3)

El embarazo y el parto son procesos totalmente naturales. Sin embargo, en determinadas condiciones y circunstancias la gestante presenta mayores riesgos de morbilidad y mortalidad materna y perinatal. El embarazo en los extremos de la vida reproductiva es considerado como factor de riesgo, por el aumento de la patología perinatal que se presenta.

La mujer de nuestro medio tiene su familia a edad temprana. Sin embargo, cada día parece más decidida a cambiar esta circunstancia, de manera de poder realizar estudios superiores y trabajar profesionalmente. Por ello difiere su matrimonio y los hijos para más adelante, de modo que se está observando gestaciones y partos en mujeres con edad cada vez mayores. El aumento de la incidencia de embarazo en mujeres de 35 años o más en países desarrollados ha sido reportado.

El embarazo en edades extremas de la vida es un riesgo innegable, pues no dejan de existir situaciones y problemas que ponen en peligro la vida de la madre y el feto. En la literatura biomédica se afirma que el embarazo en mujeres mayores de 35 años trae aparejado complicaciones para el binomio madre-hijo. Se trata de una paciente de alto riesgo obstétrico y al igual que las menores de 19 años, se clasifican como grupo de riesgo en la edad extrema de la vida.(4)

Los demógrafos cubanos han identificado un proceso de rejuvenecimiento de la fecundidad cubana y señalan que las mujeres están teniendo hijos en edades más tempranas. Los Estados Unidos de Norteamérica presentan una situación específica que los hace similares a nosotros y los diferencia de los países desarrollados de Europa Occidental. En estudios allí realizados han encontrado un aumento dramático de porcentaje de mujeres adolescentes, que mantienen vida sexual activa. El adolescente de hoy en día tiene mayores posibilidades de enfrentar el fenómeno de un embarazo, deseado o no, lo cual acarrea toda una serie de problemas. Para poder comprender mejor lo dramático de la situación debemos recordar que alrededor del 50 % de las adolescentes entre 15 y 19 años, tienen vida sexual activa. Hay autores que plantean un incremento del 10 % anual de mujeres con relaciones sexuales a partir de los 12 años hasta los 19. Por otro lado, el 25 % de las adolescentes con experiencia sexual se embarazan y ocurre el 60 % de estas gestiones en los primeros 6 meses posteriores al inicio de las relaciones sexuales. Además debemos añadir que alrededor del 35 % de las madres adolescentes son solteras y que el 50 % de las madres solteras son adolescentes; si añadimos que entre el 60 y el 70 % de estos embarazos no son deseados, podemos comprender los efectos psicosociales de este fenómeno. (5) (6)

A nivel mundial, el embarazo en la adolescencia sigue siendo un impedimento para mejorar la condición educativa, económica y social de la mujer y en el caso de los jóvenes, el matrimonio y la maternidad precoz limitan en alto grado las oportunidades de educación y empleo. (7) La realidad evidencia que los adolescentes están teniendo relaciones coitales a edades tempranas, lo cual es decisión propia, y muy relacionado con el hecho de que la madurez sexual está ocurriendo cada vez más temprano. (5) (6) (7)

Es en Latinoamérica donde el incremento de la reproducción se ve más frecuente en mujeres jóvenes, económicamente comprometidas y dependientes. (8)

Todos los años, alrededor de 16 millones de niñas de entre 15 y 19 años dan a luz, lo que representa aproximadamente el 11% de todos los nacidos en el mundo. La gran mayoría de alumbramientos en la adolescencia se registra en países en desarrollo. El riesgo de morir por causas relacionadas con el embarazo es mucho mayor en las adolescentes que en las mujeres de más edad. Las leyes y las actividades comunitarias que apoyan la edad mínima para contraer matrimonio, así como un mejor acceso a la anticoncepción, pueden reducir el número de embarazos precoces. (8)

Teniendo en cuenta la edad de la madre, en 1980 la tasa de fecundidad era de 22.3 en mujeres de 15-19 años y de 2.3 en menores de 15 años. Ya en 1990 se había reducido a 21.02 (15-19 años) y era de 4.8 en menores de 15 años. En los períodos de 1993 bajo a 20.57, llegando en al 2006-2008 a 14.97, manteniéndose la de menores de 15 años en 2.8. (9)

El embarazo en mujeres de 35 años o mayores es más frecuente en la actualidad, debido a varias circunstancias que hacen postergar la maternidad, como la finalización de una carrera o de estudios superiores, la espera de una mejor situación emocional o laboral, la realización de ciertas metas, o por otro lado, la obtención de ciertos bienes materiales (10) (11). Todo esto, aunado a una mayor esperanza de vida, hace que en la mujer muchas veces se retrase la maternidad. Si bien el embarazo en madres mayores a partir de cierta edad, conlleva el beneficio de una mejor atención (mayor estabilidad laboral), madurez y responsabilidad por parte de los padres, muchas de estas pacientes acarrean una serie de patologías médicas que afectan contra la salud de la madre y del producto (11) (12). Además, el embarazo puede verse afectado por otra serie de factores intrínsecos o extrínsecos a éste como también se presentan en otros grupos etéreos (13) (14).

Estadísticamente que en países subdesarrollados como Panamá, Chile, Ecuador, cerca del 35 % de las mujeres de 35 años y más se embarazan, fenómeno éste favorecido por los índices de pobreza y desempleo, no sucede así en otros países con gran desarrollo como EEUU, Francia y Canadá donde la fecundidad en esos años es mínima y llega a ser de un 15%. (15) (16)

La maternidad tardía se asocia generalmente a alteraciones preexistentes que inevitablemente se incrementa con la edad, las cuales en su mayoría se identifican como grupo de riesgo. En este período de tiempo aparecen enfermedades como la prematuridad, hipertensión arterial crónica (HTA), fibroma uterino, malformaciones congénitas y alteraciones genéticas, entre otras, que afectan sensiblemente la morbimortalidad materno infantil, ya que estas mujeres cursan un embarazo donde se observa mayor frecuencia de afectaciones médicas obstétricas, favorecen las complicaciones en el parto y aumentan las intervenciones quirúrgicas, registrándose un incremento en muerte fetales y recién nacidos (RN) de bajo peso. (14) (15) (16)

Durante la última década se ha visto un cambio demográfico en la edad reproductiva materna el número de primeros nacimientos X 1000 mujeres de 35 a 39 años de edad ha aumentado un 36% entre 1991 y 2001, y la tasa entre mujeres de 40 a 44 años ha saltado en un 70%. En el 2002, se han informado263 nacimientos en mujeres entre 50 y 54 años de edad.

Los efectos de la edad materna en los resultados del embarazo pueden ser mejor evaluados examinando cinco factores específicos que pueden afectar negativamente al esperado resultado de la maternidad que es principalmente la salud de la madre y su hijo: fertilidad declinante, abortos, anormalidades cromosomicas, complicaciones hipertensivas, y nacidos muertos.

La fertilidad, es la tasa de reproducción en la población. Esta tasa en aquellas que no practican la anticoncepción se aproxima mejor a la capacidad de las mujeres para concebir. La fertilidad permanece estable durante los 30 años de edad, a más de 400 embarazos por 1000 mujeres que buscan un embarazo, cuando después comienza a decrecer rápidamente. A lo 45 años la tasa de fertilidad es de solamente 100 embarazos por cada 1000 mujeres expuestas.

Es importante conocer que en nuestro medio el estudio del alfa feto proteína, la ecografía obstétrica del programa en el seguimiento de las gestantes, y a partir de los 35 años el estudio citogenético del líquido amniótico, permite detectar tempranamente gran cantidad de enfermedades por alteraciones genéticas y malformaciones congénitas, lo cual brinda la posibilidad real de interrumpir la gestación. (17)

Por lo anterior consideramos que el estudio de este tema es importante, incluso para la Seguridad Social por el número creciente de pacientes que se atienden y muchas de ellas con embarazos en edades avanzadas.

Los resultados alcanzados deben aportar una información adicional y complementaria a la brindada por las habituales estadísticas y, consecuentemente, puede contribuir a un análisis más exhaustivo de las afectaciones que suceden debido a esta situación.

En los últimos 5 años en nuestro Hospital Mario Muñoz Monroy, el comportamiento de los embarazos en edades extremas de la vida ha ido aumentando, predominando en las menores de 20 años.

La autora se motiva a realizar la investigación debido al aumento de embarazadas en edades extremas de la vida durante el período de estudio, siendo significativo en el Hospital Territorial de nuestro municipio Colón durante el período de mayo de 2011 a mayo de 2012 por el aumento de los casos en el 25,9%, en comparación con el año anterior con el 24,5%.

Los principales procedimientos realizados para obtener información de las diferentes fuentes fueron los siguientes:

• Revisión bibliográfica donde se abordó el tema relacionado con embarazos en las edades extremas.

• Aplicación de una planilla de recolección de datos en el Departamento de Estadística del Hospital Docente Dr. Mario Muñoz Monroy de Colón.

• Revisión de las Historias Clínicas de cada una de las embarazadas en estas edades.

En las técnicas de procesamiento y análisis de datos se utilizaron análisis de estadística descriptiva.

La autora considera como aportes de la investigación en primer lugar el docente, pues la bibliografía actualizada puede ser utilizada en las actividades de la Filial Universitaria Dr. Eusebio Hernández Pérez tanto para estudiantes como para profesores. Así como para material de estudio en la elaboración y desarrollo de otras investigaciones que puedan aplicarse para disminuir la incidencia de los embarazos en estas edades.

Nuestra investigación ha sido realizada en el Hospital Docente Dr. Mario Muñoz Monroy del municipio de Colón, provincia de Matanzas; institución inaugurada el 21 de noviembre de 1961, fue el primer Hospital construido por la Revolución. Durante todos estos años hemos sido testigos del trabajo que se lleva a cabo por el personal médico y paramédico del centro, tratando siempre de mantenernos en las más bajas tasas de morbimortalidad tanto materna como fetal. Ha recibido varias condiciones que dignifican el trabajo de sus profesionales como Maternidad y Paternidad Conscientes, Amigo de la madre, la niña y el niño, etc. En estos momentos estamos inmersos en un Programa de reparación capital, enmarcados en el centenario del natalicio del mártir que lleva su nombre: el médico del Moncada, el Dr. Mario Muñoz Monroy, lo que nos compromete a elevar aún mucho mas la calidad del trabajo y de la atención a los pacientes, reto para todos, pues nos corresponde trabajar a la altura del ejemplo de Mario, quien dejó su trabajo de médico en la ciudad para ir a atender a uno de sus enfermos mas graves: LA PATRIA.

Marco Teórico

2.- Concepto de la edad biológica como riesgo obstétrico: (17, 18 – 22)

Sin duda alguna la edad materna variable de exposición de riesgo, motivo de este estudio, se ha hecho indispensable para los investigadores desde hace décadas y por lo general han estudiado a la adolescente (hasta 19 años) comparándolas con las de edad madura (de 35 en adelante) y otros le dan el factor de riesgo de 40 años en adelante y son agrupadas ambas en las edades extremas de la vida reproductiva.

La adolescente en su aparato genital posee características propias como por ejemplo, lo que se refiere a la fibra muscular que en lugar de ser espiroidal es elíptica, favorecen el trauma del parto, el parto instrumentado, la distocia céfalo-pélvica, las hemorragias ante-parto y puerperales y como es lógico la hipoxia del neonato. Mientras que en las mujeres con más de 35 años existe un deterioro de la función miometral lo cual trae consigo que se vea comprometida la implantación, transporte de sustancias al feto, favoreciendo múltiples complicaciones.

Se plantea que el organismo materno por su poco desarrollo como ya se ha dicho en las adolescentes y el deterioro de la mujer madura favorecen la pérdida fetal en su edad temprana como, abortos espontáneos que se consideran hasta un 24,6% en las mujeres de 35 – 39 años y en las de 40 – 44 años un 51,05 % y en las mayores de 45 hasta de un 93%.

Se destaca también la posibilidad de embarazos ectópicos de 2,3% en sentido general que de 1,4 en mujeres de 21 – 29 años a 6,9% en las mayores de 44 años.

2.1.- Adolescencia: (24 – 45)

 La OMS define como adolescencia al "período de la vida en el cual el individuo adquiere la capacidad reproductiva, transita los patrones psicológicos de la niñez a la adultez y consolida la independencia socio – económica" y fija sus límites entre los 10 y 20 años.

Considerada como un periodo de la vida libre de problemas de salud pero, desde el punto de vista de los cuidados de la salud reproductiva, el adolescente es, en muchos aspectos, un caso especial.

En muchos países, los adolescentes llegan a representar del 20 al 25% de su población. En 1980 en el mundo había 856 millones de adolescentes y se estima que en el 2000 llegarán a 1,1 millones. La actividad sexual de los adolescentes va en aumento en todo el mundo, incrementando la incidencia de partos en mujeres menores de 20 años.

Por los matices según las diferentes edades, a la adolescencia se la puede dividir en tres etapas:

• 1. Adolescencia Temprana (10 a 13 años)

Biológicamente, es el periodo peripuberal, con grandes cambios corporales y funcionales como la menarca.

Psicológicamente el adolescente comienza a perder interés por los padres e inicia amistades básicamente con individuos del mismo sexo.

Intelectualmente aumentan sus habilidades cognitivas y sus fantasías; no controla sus impulsos y se plantea metas vocacionales irreales. Personalmente se preocupa mucho por sus cambios corporales con grandes incertidumbres por su apariencia física.

2.- Adolescencia media (14 a 16 años).

Es la adolescencia propiamente dicha; cuando ha completado prácticamente su crecimiento y desarrollo somático. Psicológicamente es el período de máxima relación con sus pares, compartiendo valores propios y conflictos con sus padres. Para muchos, es la edad promedio de inicio de experiencia y actividad sexual; se sienten invulnerables y asumen conductas omnipotentes casi siempre generadoras de riesgos. Muy preocupados por apariencia física, pretenden poseer un cuerpo más atractivo y se manifiestan fascinados con la moda.

3.- Adolescencia tardía (17 a 19 años).

Casi no se presentan cambios físicos y aceptan su imagen corporal; se acercan nuevamente a sus padres y sus valores presentan una perspectiva más adulta; adquieren mayor importancia las relaciones íntimas y el grupo de pares va perdiendo jerarquía; desarrollan su propio sistema de valores con metas vocacionales reales. Es importante conocer las características de estas etapas de la adolescencia, por las que todos pasan con sus variaciones individuales y culturales, para interpretar actitudes y comprender a los adolescentes especialmente durante un embarazo sabiendo que: "una adolescente que se embaraza se comportará como corresponde al momento de la vida que está transitando, sin madurar a etapas posteriores por el simple hecho de estar embarazada; son adolescentes embarazadas y no embarazadas muy jóvenes".

2.1.2.- Embarazo en la adolescencia:  

Se le define como: "el que ocurre dentro de los dos años de edad ginecológica, entendiéndose por tal al tiempo transcurrido desde la menarquía o menarca, y/o cuando la adolescente es aún dependiente de su núcleo familiar de origen".

La "tasa de fecundidad adolescente (TFA)" ha ido disminuyendo desde los años 50 pero en forma menos marcada que la "tasa de fecundidad general (TFG)", condicionando un aumento en el porcentaje de hijos de madres adolescentes sobre el total de nacimientos. En 1958 era del 11,2%; en 1980 del 13,3%; en 1990 del 14,2%; en 1993 del 15%. Este último porcentaje se traduce en 120.000 nacidos vivos de mujeres menores de 20 años.

 La fecundidad adolescente es más alta en países en desarrollo y entre clases sociales menos favorecidas, haciendo pensar que se trata de un fenómeno transitorio porque, de mejorarse las condiciones, ella podría descender. Para otros investigadores, la disminución de las tasas de fecundidad adolescente está cada vez más lejos, ya que el deterioro de las condiciones socioeconómicas globales hace que se dude sobre la posibilidad de que la mayoría de los países realicen mayores inversiones en sus sistemas educacionales y de salud, para alcanzar la cobertura que el problema demanda.

El embarazo en las adolescentes se ha convertido en seria preocupación para varios sectores sociales desde hacen ya unos 30 años. Para la salud, por la mayor incidencia de resultados desfavorables o por las implicancias del aborto. En lo psicosocial, por las consecuencias adversas que el hecho tiene sobre la adolescente y sus familiares.

Cuando la adolescente se embaraza inicia un complejo proceso de toma de decisiones y, hasta decidirse por uno, aparece siempre el aborto a veces como un supuesto más teórico que real.

Salvo que el tener un hijo forme parte de un proyecto de vida de una pareja de adolescentes, el embarazo en ellos es considerado como una situación problemática por los sectores involucrados pero, si se considera al embarazo en la adolescente como un "problema", ello limita su análisis. En todo caso, esta "problematización" se aplicaría a algunas subculturas o a algunos estratos sociales, pero no a todos los embarazos en adolescentes. Además, el considerarlo un "problema", exige aplicar terapéuticas que aporten soluciones sin permitir implementar acciones preventivas adecuadas. Por ello es conveniente encuadrarlo dentro del marco de la "salud integral del adolescente". Esto permite abarcar todos los embarazos que ocurran a esta edad; adecuar las acciones preventivas dentro de la promoción de la salud; brindar asistencia integral a cada madre adolescente, a sus hijos y parejas y aportar elementos para el desarrollo de las potencialidades de los adolescentes. Por todo ello, el embarazo en adolescentes necesita un abordaje integral biopsicosocial por un equipo interdisciplinario capacitado en la atención de adolescentes y en este aspecto específico de la maternidad – paternidad. 2.1.3.- Consideraciones psicosociales para el aumento de los embarazos en adolescentes:

El comportamiento sexual humano es variable y depende de las normas culturales y sociales especialmente en la adolescencia, pudiendo clasificar a las sociedades humanas de la siguiente manera:

• a. - Sociedad Represiva: niega la sexualidad, considerando al sexo como un área peligrosa en la conducta humana. Considera una virtud la sexualidad inactiva, aceptándola sólo con fines procreativos. Las manifestaciones de la sexualidad pasan a ser fuentes de temor, angustia y culpa, enfatizando y fomentando la castidad prematrimonial.

b. – Sociedad Restrictiva: tiene tendencia a limitar la sexualidad, separando tempranamente a los niños por su sexo. Se aconseja la castidad prematrimonial, otorgando al varón cierta libertad. Presenta ambivalencia respecto al sexo, siendo la más común de las sociedades en el mundo.

c. – Sociedad Permisiva: tolera ampliamente la sexualidad, con algunas prohibiciones formales (la homosexualidad). Permite las relaciones sexuales entre adolescentes y el sexo prematrimonial. Es un tipo social común en países desarrollados.

d. – Sociedad Alentadora: para la cual el sexo es importante y vital para la felicidad, considerando que el inicio precoz del desarrollo de la sexualidad favorece una sana maduración del individuo. La pubertad es celebrada con rituales religiosos y con instrucción sexual formal. La insatisfacción sexual no se tolera y hasta es causal de separación de pareja. Son sociedades frecuentes en África ecuatorial, la Polinesia y algunas islas del Pacífico.

Así se considera que el embarazo en adolescentes es un fenómeno causado por múltiples factores, principalmente de orden psicosocial, ocurriendo en todos los estratos sociales sin tener las mismas características en todos ellos, por lo que importan las siguientes consideraciones:

1. – Estratos medio y alto: la mayoría de las adolescentes que quedan embarazada interrumpen la gestación voluntariamente.

2. – Estratos más bajos: donde existe mayor tolerancia del medio a la maternidad adolescente, es más común que tengan su hijo.

Conocer los factores predisponentes y determinantes del embarazo en adolescentes, permite detectar las jóvenes en riesgo para así extremar la prevención. Además, las razones que impulsan a una adolescente a continuar el embarazo hasta el nacimiento, pueden ser las mismas que la llevaron a embarazarse.

• A. FACTORES PREDISPONENTES

1. – Menarca Temprana: otorga madurez reproductiva cuando aún no maneja las situaciones de riesgo.

2. – Inicio Precoz De Relaciones Sexuales: cuando aun no existe la madurez emocional necesaria para implementar una adecuada prevención. 3. – Familia Disfuncional: uniparentales o con conductas promiscuas, que ponen de manifiesto la necesidad de protección de una familia continente, con buen diálogo padres – hijos. Su ausencia genera carencias afectivas que la joven no sabe resolver, impulsándola a relaciones sexuales que tiene mucho más de sometimiento para recibir afecto, que genuino vínculo de amor.

4. – Mayor Tolerancia Del Medio A La Maternidad Adolescente Y / O Sola 5. – Bajo Nivel Educativo: con desinterés general. Cuando hay un proyecto de vida que prioriza alcanzar un determinado nivel educativo y posponer la maternidad para la edad adulta, es más probable que la joven, aún teniendo relaciones sexuales, adopte una prevención efectiva del embarazo.

6. – Migraciones Recientes: con pérdida del vínculo familiar. Ocurre con el traslado de las jóvenes a las ciudades en busca de trabajo y aún con motivo de estudios superiores. 7. – Pensamientos Mágico: propios de esta etapa de la vida, que las lleva a creer que no se embarazarán porque no lo desean.

8. – Fantasías De Esterilidad: comienzan sus relaciones sexuales sin cuidados y, como no se embarazan por casualidad, piensan que son estériles. 9. – Falta O Distorsión De La Información: es común que entre adolescentes circulen "mitos" como: sólo se embaraza si tiene orgasmo, o cuando se es más grande, o cuando lo hace con la menstruación, o cuando no hay penetración completa, etc.

10. – Controversias Entre Su Sistema De Valores Y El De Sus Padres: cuando en la familia hay una severa censura hacia las relaciones sexuales entre adolescentes, muchas veces los jóvenes las tienen por rebeldía y, a la vez, como una forma de negarse a sí mismos que tiene relaciones no implementan medidas anticonceptivas. 11. – Aumento en número de adolescentes: alcanzando el 50% de la población femenina. 12. – Factores socioculturales: la evidencia del cambio de costumbres derivado de una nueva libertad sexual, que se da por igual en los diferentes niveles socioeconómicos.

d. – Menor temor a enfermedades venéreas.

B. FACTORES DETERMINANTES

1. – Relaciones Sin Anticoncepción

2. – Abuso Sexual

3. – Violación

2.1.4.- Aspectos psicosociales del embarazo en las adolescentes A. – LA ADOLESCENCIA DE LAS ADOLESCENTES EMBARAZADAS

La maternidad es un rol de la edad adulta. Cuando ocurre en el periodo en que la mujer no puede desempeñar adecuadamente ese rol, el proceso se perturba en diferente grado.

Las madres adolescentes pertenecen a sectores sociales más desprotegidos y, en las circunstancias en que ellas crecen, su adolescencia tiene características particulares.

Es habitual que asuman responsabilidades impropias de esta etapa de su vida, reemplazando a sus madres y privadas de actividades propias de su edad, confundiendo su rol dentro del grupo, comportándose como "hija-madre", cuando deberían asumir su propia identidad superando la confusión en que crecieron. También, en su historia, se encuentran figuras masculinas cambiantes, que no ejercen un rol ordenador ni de afectividad paterna, privándolas de la confianza y seguridad en el sexo opuesto, incluso con el mismo padre biológico.

Así, por temor a perder lo que creen tener o en la búsqueda de afecto, se someten a relaciones con parejas que las maltratan.

En otros casos, especialmente en menores de 14 años, el embarazo es la consecuencia del "abuso sexual", en la mayoría de los casos por su padre biológico. El despertar sexual suele ser precoz y muy importante en sus vidas carentes de otros intereses; con escolaridad pobre; sin proyectos (laborales, de uso del tiempo libre, de estudio); con modelos familiares de iniciación sexual precoz; por estimulación de los medios, inician a muy corta edad sus relaciones sexuales con chicos muy jóvenes, con muy escasa comunicación verbal y predominio del lenguaje corporal. Tienen relaciones sexuales sin protección contra enfermedades de transmisión sexual buscando a través de sus fantasías, el amor que compense sus carencias.

• A. - ACTITUDES HACIA LA MATERNIDAD

El embarazo en la adolescente es una crisis que se sobreimpone a la crisis de la adolescencia. Comprende profundos cambios somáticos y psicosociales con incremento de la emotividad y acentuación de conflictos no resueltos anteriormente. Generalmente no es planificado, por lo que la adolescente puede adoptar diferentes actitudes que dependerán de su historia personal, del contexto familiar y social pero mayormente de la etapa de la adolescencia en que se encuentre.

En la adolescencia temprana, con menos de 14 años, el impacto del embarazo se suma al del desarrollo puberal. Se exacerban los temores por los dolores del parto; se preocupan más por sus necesidades personales que no piensan en el embarazo como un hecho que las transformará en madres. Si, como muchas veces ocurre, es un embarazo por abuso sexual, la situación se complica mucho más. Se vuelven muy dependientes de su propia madre, sin lugar para una pareja aunque ella exista realmente. No identifican a su hijo como un ser independiente de ellas y no asumen su crianza, la que queda a cargo de los abuelos.

En la adolescencia media, entre los 14 y 16 años, como ya tiene establecida la identidad del género, el embarazo se relaciona con la expresión del erotismo, manifestado en la vestimenta que suelen usar, exibiendo su abdomen gestante en el límite del exhibicionismo. Es muy común que "dramaticen" la experiencia corporal y emocional, haciéndola sentirse posesiva del feto, utilizado como "poderoso instrumento" que le afirme su independencia de los padres. Frecuentemente oscilan entre la euforia y la depresión. Temen los dolores del parto pero también temen por la salud del hijo, adoptando actitudes de autocuidado hacia su salud y la de su hijo. Con buen apoyo familiar y del equipo de salud podrán desempeñar un rol maternal, siendo muy importante para ellas la presencia de un compañero. Si el padre del bebé la abandona, es frecuente que inmediátamente constituya otra pareja aún durante el embarazo.

En la adolescencia tardía, luego de los 18 años, es frecuente que el embarazo sea el elemento que faltaba para consolidar su identidad y formalizar una pareja jugando, muchas de ellas, el papel de madre joven. La crianza del hijo por lo general no tiene muchos inconvenientes.

En resumen, la actitud de una adolescente embarazada frente a la maternidad y a la crianza de su hijo, estará muy influenciada por la etapa de su vida por la que transita y, si es realmente una adolescente aún, necesitará mucha ayuda del equipo de salud, abordando el tema desde un ángulo interdisciplinario durante todo el proceso, incluso el seguimiento y crianza de su hijo durante sus primeros años de vida.

• B. - EL PADRE ADOLESCENTE

Si la adolescente no está preparada para ser madre, menos lo estará el varón para ser padre especialmente porque, en la cultura en que se da la maternidad adolescente, es muy común que el varón se desligue de su papel y las descendencias pasan a ser criadas y orientadas por mujeres.

Esta exclusión del varón provoca en él sentimiento de aislamiento, agravados por juicios desvalorizadores por parte de su familia o amistades ("con qué lo vas a mantener", "seguro que no es tuyo", etc.) que precipitarán su aislamiento si es que habían dudas.

Al recibir la noticia de su paternidad, el varón se enfrenta a todos sus mandatos personales, sociales y a sus carencias, exacerbándose todo ello por altruismo, lealtad, etc. como también por su dependencia económica y afectiva. Por ello, busca trabajo para mantener su familia, y abandona sus estudios, postergando sus proyectos a largo plazo y confunde los de mediano con los de corto plazo, comenzando a vivir las urgencias. A todo esto se agrega el hecho de que la adolescente embarazada le requiere y demanda su atención, cuando él se encuentra urgido por la necesidad de procuración.

En la necesidad de plantearse una independencia frente a su pareja y la familia de ésta, siente que se desdibuja su rol, responsabilizándolo de la situación, objetando su capacidad de "ser padre".

Se enfrenta a carencias por su baja capacitación a esa edad y escolaridad muchas veces insuficiente para acceder a trabajos de buena calidad y bien remunerados. Ello lo obliga a ser "adoptado" como un miembro más (hijo) de su familia política, o ser reubicado en su propia familia como hijo – padre.

Esta situación de indefensión hace confusa la relación con su pareja, por su propia confusión, lo que le genera angustia. Por ello es que el equipo de salud deberá trabajar con el padre adolescente, estimulando su compromiso con la situación, o bien posibilitando una separación que no parezca "huida".

D. – CONSECUENCIAS DE LA MATERNIDAD – PATERNIDAD ADOLESCENTE

A las consecuencias biológicas por condiciones desfavorables, se agregan las psicosociales de la maternidad – paternidad en la segunda década de la vida. 1. – Consecuencias Para La Adolescente

Es frecuente el abandono de los estudios al confirmarse el embarazo o al momento de criar al hijo, lo que reduce sus futuras chances de lograr buenos empleos y sus posibilidades de realización personal al no cursar carreras de su elección. También le será muy difícil lograr empleos permanentes con beneficios sociales. Las parejas adolescentes se caracterizan por ser de menor duración y más inestables, lo que suele magnificarse por la presencia del hijo, ya que muchas se formalizan forzadamente por esa situación.

En estratos sociales de mediano o alto poder adquisitivo, la adolescente embarazada suele ser objeto de discriminación por su grupo de pertenencia.

Las adolescentes que son madres tienden a tener un mayor número de hijos con intervalos intergenésicos más cortos, eternizando el círculo de la pobreza. 2. – Consecuencias Para El Hijo De La Madre Adolescente

Tienen un mayor riesgo de bajo peso al nacer, dependiendo de las circunstancias en que se haya desarrollado la gestación. También se ha reportado una mayor incidencia de "muerte súbita".

Tienen un mayor riesgo de sufrir abuso físico, negligencia en sus cuidados, desnutrición y retardo del desarrollo físico y emocional.

Muy pocos acceden a beneficios sociales, especialmente para el cuidado de su salud, por su condición de "extramatrimoniales" o porque sus padres no tienen trabajo que cuenten con ellos.

3. – Consecuencias Para El Padre Adolescente

Es frecuente la deserción escolar para absorber la mantención de su familia. También es común que tengan peores trabajos y de menor remuneración que sus padres, sometidos a un stress inadecuado a su edad. en general, todo ello condiciona trastornos emocionales que dificultan el ejercicio de una paternidad feliz. 2.1.5.- Enfoque de riesgo para la atención de la adolescente embarazada

La primera pregunta a responder es si se considera a las adolescentes gestantes como de alto riesgo obstétrico y perinatal. La segunda pregunta es cómo separar a las adolescentes que son de alto riesgo de las que no lo son. Una tercera pregunta es saber cuáles son esos factores predictores y si son biológicos o psicosociales. La cuarta pregunta es saber si es posible aplicar modelos de atención simples que permitan aplicar los factores predictores de riesgo y concentrar los recursos de mayor complejidad y de mayores costos en las adolescentes más necesitadas. Para aplicar un modelo de atención basado en factores de riesgo obstétrico y perinatal, conviene dividir a las adolescentes embarazadas en 3 grupos: de alto riesgo, de mediano riesgo y de riesgo corriente o no detectable.

A. – GRUPO DE ALTO RIESGO OBSTETRICO Y PERINATAL

• Antecedentes de patología médica obstétrica general importante.

• Antecedente de abuso sexual.

• Enflaquecimiento (desnutrición).

• Estatura de 1,50 m o menor.

• Cursando los 2 primeros años de la enseñanza media.

• Pareja estudiante, en servicio militar o con trabajo ocasional.

B. – GRUPO DE MEDIANO RIESGO OBSTETRICO Y PERINATAL

• Menarca a los 11 años o menos.

• Actitud negativa o indiferente al inicio del embarazo.

• Ser la mayor de los hermanos.

C. – GRUPO DE RIESGO OBSTETRICO Y PERINATAL CORRIENTE O NO DETECTABLE  Incorpora a todas las demás adolescentes hasta la edad que determine el programa. Poseen diferentes normas de control prenatal, en base a nivel de complejidad de la atención.  Actualmente no se considera el grupo de mediano riesgo. El factor "actitud negativa" de la adolescente al inicio del embarazo, pasó al grupo de alto riesgo y los otros 2 factores pasaron al grupo de riesgo corriente o no detectable. La aplicación de un programa de estas características en CAPS del norte de la ciudad de Santiago de Chile, ha permitido descender la tasa de mortalidad materna a casi 0 en adolescentes y la de partos pretérmino igualarlos prácticamente a la de la población de adultas (7 a 8% en Chile).

2.1.6.- Recién nacido de madre adolescente

A. – PESO

No existen diferencias significativas con relación a las mujeres adultas, aunque parece existir entre las menores de 15 años, debiendo diferenciarse claramente los nacimientos pretérmino de los retardos del crecimiento fetal, con definidas repercusiones sobre la morbimortalidad perinatal. Entre la menores de 17 años hay mayor frecuencia de bajos pesos, con una prevalencia cercana al 14% de RN con menos de 2500 g.

• C. - MALFORMACIONES

Se informa mayor incidencia entre hijos de adolescentes menores de 15 años (20%) respecto de las de mayor edad (4%), siendo los defectos de cierre del tubo neural las malformaciones más frecuentes, y con un número importante de retrasos mentales de por vida.

• D. - MORTALIDAD PERINATAL

Su índice es elevado entre las adolescentes, disminuyendo con la edad (39,4% hasta los 16 años y 30,7% entre las mayores de 19 años).

2.2.- Embarazo en mujeres de más de 35 años de edad: (46 – 61)

A partir de los 35 años de edad, la mujer aumenta los riesgos que dificultan el buen término de un embarazo; más tarde, a partir de los 40, son más frecuentes los defectos congénitos. Por su parte, quien da a luz por primera vez a edad avanzada posee el riesgo de padecer de cáncer de mama. Pero estas desventajas tienen un aspecto positivo: generalmente, las parejas que procrean a edades mayores están socialmente más preparadas y en mejor posición económica para cuidar de sus hijos.

La edad avanzada de la mujer que busca quedar embarazada (y la edad del padre también, aunque esta es otra cuestión) es un factor que suele jugar en contra suya y del hijo que se espera. Abortos espontáneos, embarazos extrauterinos, nacimiento de los bebés muertos y defectos congénitos son algunas complicaciones y problemas graves, cuyos riesgos de ocurrencia aumentan estadísticamente a partir de los 35 o 40 años.

Actualmente, muchas parejas deciden comenzar a tener hijos más tarde en sus vidas. A menudo, las mujeres de mayor edad se preocupan de los efectos de la edad sobre su fertilidad y la salud de sus bebés. No hay edad precisa a la que sea peligroso para las mujeres quedar embarazadas. Las mujeres de 35 años de edad y mayores tienen excelentes probabilidades de tener embarazos normales y bebés saludables especialmente si obtienen buena atención médica antes de concebir y atención prenatal. No obstante, durante el embarazo, las mujeres de mayor edad deben a menudo lidiar con problemas que no se presentan en mujeres más jóvenes.

El embarazo en mujeres de 35 años o mayores es más frecuente en la actualidad, debido a varias circunstancias que hacen postergar la maternidad, como la finalización de una carrera o de estudios superiores, la espera de una mejor situación emocional o laboral, la realización de ciertas metas, o por otro lado, la obtención de ciertos bienes materiales. Todo esto, aunado a una mayor esperanza de vida, hace que en la mujer muchas veces se retrase la maternidad. Si bien el embarazo en madres mayores a partir de cierta edad, conlleva el beneficio de una mejor atención (mayor estabilidad laboral), madurez y responsabilidad por parte de los padres, muchas de estas pacientes acarrean una serie de patologías médicas que afectan contra la salud de la madre y del producto. Además, el embarazo puede verse afectado por otra serie de factores intrínsicos o extrínsecos a éste como también se presentan en otros grupos etéreos.