Estudio comparativo de embarazos en edades extremas de la vida en el municipio Colón (página 2)

Entre las futuras mamás que rebasan los 35 años, una buena parte antepuso su desarrollo profesional a la maternidad; otras tuvieron su primer hijo alrededor de los 34 y esperaron que el niño ingresara a la escuela para después concebir el segundo, algunas debieron solucionar antes impostergables dificultades materiales, y no faltan aquellas que, con dos hijos ya mayores, comienzan una relación de pareja con un hombre que no tiene descendencia y deciden a los 46 años parir otra vez.

Hace tan solo 2 décadas, si una mujer quedaba embarazada a los 30 años, se consideraba un embarazo de riesgo debido a la "avanzada edad", actualmente la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia considera madres añosas a partir de 35 e incluso de 38 años. En Cuba se considera una mujer añosa y por tanto de alto riesgo su embarazo a partir de los 35 años. La maternidad tardía se asocia generalmente a complicaciones de patologías preexistentes que inevitablemente se incrementan con la edad y a la asociación con patologías dependientes del embarazo. Entre las complicaciones más frecuentes están la descompensación de la Hipertensión Arterial Crónica con el consiguiente daño para el feto, la Pre-eclampsia añadida o no a la hipertensión, que en algunos casos puede ser agravada con riesgo, en este caso para la vida de la mujer, la Diabetes Gestacional, el crecimiento intrauterino retardado (CIUR), los problemas tromboembólicos con las complicaciones propias de esta patología hasta llegar al tromboembolismo pulmonar, el parto pretérmino y el aborto.

El riesgo de aborto espontáneo se incrementa desde un mínimo de 8 por ciento a los 22 años hasta un máximo del 84 por ciento a los 48 años, independientemente de problemas reproductivos ocurridos previamente al embarazo en cuestión.

De igual manera, el riesgo de un embarazo extrauterino aumenta con la edad: desde un 1,4 por ciento a los 21 años hasta un 6,9 por ciento para las mujeres de más de 44 años. Por último, el riesgo de que el niño nazca muerto es mayor en mujeres de 35 años pero no se incrementa tanto como sucede con el riesgo de aborto espontáneo y con el riesgo de que ocurra un embarazo extrauterino.

Con la edad de la madre aumenta también la probabilidad de ocurrencia de ciertos defectos congénitos: se sabe que aproximadamente el 25 por ciento de los niños con síndrome de Down nace de madres mayores de 40 años. Sucede que a medida que aumenta la edad de la mujer aumenta al mismo tiempo la probabilidad de ocurrencia de un grupo de defectos genéticos, fundamentalmente los problemas cromosómicos, de los cuales el síndrome de Down es el más frecuente.

Durante años se ha comprendido que ciertos subgrupos específicos tienen mayor riesgo de síndrome de Down. El grupo de riesgo alto más ampliamente conocido es el de mujeres mayores de 35 años (edad materna avanzada). El riesgo de tener un hijo con alguna anomalía cromosómica se incrementa con la edad materna. El defecto predominante más frecuente es el síndrome de Down (trisomía 21). Desde hace tiempo se ha establecido que el riesgo de síndrome de Down avanza de una frecuencia de uno en 365 a los 35 años a uno en 32 a los 45 años. Si se considera todas las anomalías cromosómicas, la incidencia es de alrededor del doble, aumenta de uno en 80 a los 35 años a uno en 20 a los 45 años. Pero, existen informaciones contradictorias sobre si la edad materna avanzada supone un factor de riesgo añadido para la gestación.

Se ha publicado que la incidencia de embarazos gemelares aumenta con la edad materna (hasta los 35 a 39 años) y la paridad. Los efectos positivos de la edad creciente de la madre y la paridad sobre la incidencia de gemelos ha sido demostrada por varios autores. Igualmente se considera como patología prevalente el aumento de cesáreas durante la atención del parto, entre otras.

2.2.1.- Fertilidad en mujeres mayores de 35 años:

Todas las mujeres experimentan cierta reducción de la fertilidad poco después de cumplir los 30 años de edad. A partir de entonces, es posible que tome más tiempo quedar embarazada. La fertilidad de los hombres también disminuye a medida que envejecen.

Un motivo por el cual las mujeres pueden ser menos fértiles es porque la ovulación, la liberación de un óvulo de uno de los ovarios, ocurre menos frecuentemente a medida que la mujer envejece. Otro motivo puede ser que los óvulos de una mujer mayor no pueden ser fecundados tan fácilmente como los de una mujer más joven. Además, los problemas como obstrucciones de las trompas de Falopio y la endometriosis son más comunes en las mujeres mayores.

2.2.2.- ¿Cuáles son los riesgos?:

Como el embarazo presenta exigencias adicionales del cuerpo de una mujer, hay un riesgo más alto de complicaciones durante el embarazo para las mujeres de mayor edad. Es posible que necesiten ver al médico con mayor frecuencia, que necesiten pruebas especiales y que requieran cuidado especial durante los dolores de parto y el parto mismo.

La presión sanguínea alta presenta riesgos tanto para la madre como para el bebé, incluyendo problemas con la placenta y el crecimiento del feto. También es posible que la presión sanguínea alta empeore durante el embarazo.

Con mayor edad, también es posible que las mujeres tengan diabetes o desarrollen diabetes gestacional (la diabetes que se manifiesta durante el embarazo). Las mujeres diabéticas corren mayor riesgo de presión sanguínea alta, pérdida del embarazo y de una condición en la que el feto crece demasiado (macrosomia).

Los médicos dependen del historial médico de la mujer, exámenes físicos, y procedimientos y pruebas especiales para detectar problemas que puedan presentarse. En la mayoría de los casos, las parejas con factores de riesgo tienen hijos normales y saludables. Pero deben aun estar bien informadas y consultar sus planes y cualquier problema del que estén concientes con sus médicos.

Infertilidad: La probabilidad de quedar embarazada en determinado mes decrece a medida que usted envejece y su riesgo de un aborto espontáneo aumenta después de que cumple 35 años. Si usted es mayor de 35 años y ha estado tratando de quedar embarazada por más de seis meses, debe hablar con su médico acerca de tratamientos para la fertilidad. Las afecciones que pueden contribuir a la infertilidad son: endometriosis, fibroides uterinos (tumores benignos en el útero) y el bloqueo de las trompas de Falopio.

Aumento del riesgo de anomalías genéticas: A medida que las mujeres envejecen, sus óvulos no se dividen bien y pueden ocurrir problemas genéticos. El trastorno genético más común es el síndrome de Down. Éste es causado por la presencia de un cromosoma adicional que provoca retardo mental y defectos en el corazón y otros órganos. Aunque todavía el riesgo es relativamente bajo, éste se incrementa de forma significativa si la madre tiene 35 años o más. Si se le hacen pruebas a 1,000 mujeres de 33 años, cinco de ellas tendrán un bebé con cromosomas anormales. Si se le hacen pruebas a 1,000 mujeres de 40 años, 25 de ellas tendrán un bebé con un problema de cromosomas. El riesgo continúa aumentando a medida que las mujeres envejecen.

En la actualidad, hay disponibilidad de exámenes para detectar anomalías cromosómicas relativamente temprano en el embarazo: las pruebas de detección del primer trimestre (medición de la translucencia nucal con ultrasonido y pruebas de sangre materna), muestra de vellosidades coriónicas y amniocentesis. Si usted decide realizarse estas pruebas y hay una anomalía, tendrá que decidir si desea continuar o interrumpir el embarazo.

Pérdida del embarazo: Las mujeres mayores de 35 años tienen un mayor riesgo de aborto que las mujeres más jóvenes. Para una mujer mayor de 40 años, el riesgo se duplica en comparación con una mujer de 20 años o iniciando los 30. La mayoría de las veces, estos abortos son producto de anomalías genéticas, las cuales son más comunes en mujeres mayores de 35 años.

Problemas de salud durante el embarazo: Algunas condiciones médicas comunes en mujeres mayores de 40 años incluyen la diabetes y la presión arterial alta. Si usted presenta alguna de estas condiciones, será más susceptible a enfrentar problemas durante su embarazo. Y aunque usted no tenga ninguna de estas enfermedades, las mujeres mayores son más propensas a desarrollar diabetes gestacional y presión arterial alta inducida por el embarazo. Además, existe un mayor riesgo de presentar problemas con la placenta y sangrado durante el embarazo.

Preeclampsia: El riesgo de preeclampsia y eclampsia es mayor en las mujeres que tienen su primer bebé a una edad avanzada. Las razones para esto no son muy claras. En algunos casos, esto ocurre cuando padecen de presión arterial alta o diabetes antes de quedar embarazadas. La preeclampsia es una complicación grave que puede aparecer durante el embarazo. Puede provocar presión arterial alta, inflamación de la cara y de las manos y presencia de proteína en su orina. En consecuencia, puede dañar su sistema nervioso y provocar convulsiones, accidente cerebrovascular y otras complicaciones graves.

Problemas en el parto: El riesgo de tener problemas en el parto aumenta para las mujeres mayores de 35 años y aún más para las mujeres mayores de 40 años que están dando a luz a su primer bebé. Los estudios han demostrado que las mujeres mayores tienen más probabilidades de prolongar la segunda etapa del parto y de sufrimiento fetal. Esto incrementa la probabilidad de tener un parto vaginal asistido con fórceps o ventosa obstétrica o de una cesárea. Las mujeres mayores también tienen un mayor riesgo de un mortinato.

Partos múltiples: Con un embarazo tardío, aumenta la incidencia de dar a luz gemelos o trillizos, incluso sin utilizar medicamentos para la infertilidad. Los embarazos múltiples son considerados de alto riesgo.

Otro punto que debe ser considerado en relación con la edad en que la mujer da a luz por primera vez tiene que ver con el incremento del riesgo de padecer cáncer de mama que implica la avanzada edad de la madre. La explicación del vínculo que existe entre el cáncer de mama y la edad en que la mujer tiene a su primer hijo puede hallarse en las palabras del zoólogo australiano Steven Austad, que en su libro Por qué envejecemos (Editorial Paidós) escribe: "Las hormonas femeninas (los estrógenos y la progesterona) incrementan el riesgo de padecer cáncer de mama al provocar una proliferación de aquellas células que revisten ciertos conductos de los pechos (llamados conductos galactóforos) durante la última parte del ciclo menstrual, cuando el organismo femenino se prepara para el embarazo".

Esta proliferación celular es la culpable del aumento del riesgo de que se produzca una mutación en las células de los conductos galactóforos que pueda dar lugar a la aparición de un tumor. "Después de dar a luz -continúa Austad-, las células de los conductos galactóforos de las mamas dejan de experimentar estos ciclos menstruales de rápida división y muerte celular. Se especializan en producir leche y sigue así, con lo cual las probabilidades de que surjan posibles mutaciones disminuyen considerablemente". Es por eso que, cuanto menor sea la edad del primer embarazo llevado a término, menores serán también las posibilidades de que la mujer padezca un cáncer de pecho.

Un estudio internacional conducido por el doctor Alessandro Giuliani, del Instituto de Salud de Roma, en colaboración con profesionales de la Universidad de Palermo y del Instituto Nacional de Estadísticas de Italia, confirma esta hipótesis, pues revela que en aquellos países en donde las mujeres han obtenido significativos avances en la lucha por la igualdad en el trabajo y en la vida en general, avances que implican un retraso en la edad en que las mujeres dan a luz por primera vez, las tasas de cáncer femenino aumentan y son cada vez más similares a las de sus compañeros, los varones.

2.2.3.- Trastornos Genéticos:

El riesgo de una pareja de tener un bebé con un defecto congénito aumenta con la edad. Es posible que su médico le sugiera asesoramiento de genética. A menudo, el asesoramiento es provisto por un médico o asesor de genética (un educador de salud con capacitación especial en genética, el estudio de trastornos hereditarios).

El asesoramiento los ayudará a usted y a su cónyuge a evaluar los riesgos y tomar una decisión basada en la información sobre si debe quedar embarazada o hacerse pruebas durante el embarazo. Conlleva obtener un historial familiar detallado y a veces someterse a un examen físico con análisis de laboratorio. El historial y los resultados de los análisis pueden ayudar al asesor a informar a una pareja sobre sus probabilidades de tener un bebé con un defecto congénito.

Las pruebas o exámenes de detección de problemas genéticos se ofrecen a todas las mujeres. Las mujeres mayores corren un riesgo más elevado de tener un bebé con un problema cromosómico. Hable con su médico o con un asesor de genética sobre los aspectos favorables y desfavorables de hacerse estas pruebas:

Amniocentesis. En esta prueba se extrae una pequeña muestra del líquido amniótico (el líquido dentro de la bolsa que rodea al feto) del útero de la madre y se somete a pruebas. Este procedimiento puede ayudar a detectar ciertos defectos congénitos del feto durante el embarazo, como el síndrome de Down u otros problemas de los cromosomas y espina bífida. Por lo general, la amniocentesis se realiza entre las 15 y 20 semanas de embarazo.

Muestreo de vellosidades coriónicas (CVS, por sus siglas en inglés). En la prueba CVS, se extrae una pequeña muestra de células de la placenta y se somete a pruebas. La prueba CVS detecta algunos de los mismos problemas de cromosomas que la amniocentesis. Esta prueba puede realizarse a una etapa más temprana del embarazo que la amniocentesis, a menudo entre las 10 y 12 semanas de embarazo.

2.2.4.- Consejos a las mujeres mayores de 35 anos que desean quedar embarazadas:

Las mujeres de todas las edades deben hablar con sus médicos antes de intentar quedar embarazadas. Esto es de importancia especial para las mujeres en sus 30s y 40s (años). Ayudará a su médico a detectar si corre el riesgo de ciertos problemas y a evitar o tratar dichos problemas antes de que puedan afectarle a usted o a su bebé.

También es posible que necesite ciertas pruebas e inmunizaciones antes de quedar embarazada. Tal vez su médico le sugiera también ciertos cambios de estilo de vida para ayudarla a estar lista para un embarazo, como:

• Consumir una dieta sana.

• Tratar de bajar de peso si tiene sobrepeso o es obesa.

• Tomar un suplemento de ácido fólico.

• Hacer ejercicio regularmente.

• Dejar de fumar, beber alcohol y usar drogas ilegales.

• Reducir el estrés.

• Descansar lo suficiente.

• Asegurarse de que sus inmunizaciones estén al día.

En el momento de abordar la planificación familiar, la pareja debe valorar cuidadosamente sus decisiones, para evitar efectos negativos que no sólo aparecen antes y durante el parto, sino después, la mamá de más de 40 años que decidió antes realizarse profesionalmente, es ahora quizás directora de una empresa, pero, también, madre de un bebé que en su primer año de vida se enferma con regularidad. Esa mujer, una vez reincorporada a su trabajo, no puede enfrentar de la misma manera sus compromisos laborales, y se afecta emocionalmente. Sin embargo, cuando el parto ocurre a los 30 años, ella se desvincula unos meses de su centro laboral, mas dispone de tiempo aún para hacer realidad sus aspiraciones profesionales y procurar una mayor armonía entre sus funciones de madre y de trabajadora. Además, la recuperación luego de ese proceso no es la misma a los 30 años que a los 45. En este último caso, ella desea tener un hijo pero, a la vez, quiere mantener su buena figura y eso es más difícil lograrlo cuando se trata de un embarazo en edad avanzada, por tanto suele lesionarse mucho la autoestima.

Alertar acerca de los riesgos que entraña el embarazo en mujeres añosas no pretende desalentar a esa pareja que no haya podido tener descendencia antes y lo logre por vez primera en estas edades. En este caso, obviamente, debe tener a su hijo, y nosotros, el personal de la salud cubano, disponemos de los recursos para evitar cualquier trastorno y apoyarla en todos los aspectos para que su niño se desarrolle normalmente.

Escoger el momento ideal para tener descendencia varía de una pareja a otra, pero cada decisión debe adoptarse a partir de un mínimo de riesgos. Buscar la orientación de especialistas en la materia es una forma inteligente de empezar a responderse las primeras interrogantes.

Diseño Metodológico

Se realizó un estudio observacional, descriptivo, transversal y cualicuantitativo de todas las embarazadas en edades extremas que fueron atendidas en el momento del parto en el Hospital Docente Dr. Mario Muñoz Monroy del municipio de Colón, en el período comprendido entre el 1ero de mayo de 2011 y el 1ero de mayo de 2012.

El universo para esta investigación quedó constituido por las 206 mujeres embarazadas en edades extremas que parieron durante esta etapa en el Hospital Docente Dr. Mario Muñoz Monroy.

Durante el proceso de investigación se utilizaron los siguientes métodos:

Método General: El método dialéctico y materialista constituye la vía científica más certera para la búsqueda de conocimientos y la dirección de la acción, ya que permite penetrar en la esencia de los fenómenos y determinar las vías de su desarrollo. Presentar evidencias concretas del mundo material o sus representaciones es importante, así como servir de guía o formación de conceptos, leyes, que permiten la extrapolación de resultados obtenidos hasta lo posible y derivar generalidades, ayudar a establecer el ciclo de ascensión de lo abstracto a lo concreto. La respuesta para la investigación científica esencial, como cualquier otro proceso consciente, sólo es posible a través del enfoque dialéctico y es allí donde el resto de los métodos teóricos tiene sus limitaciones.

Métodos Empíricos: Partiendo de la observación para iniciar la investigación y que estuvo presente todo el tiempo, acompañada de métodos, procedimientos y técnicas de recolección de datos, permiten la obtención y elaboración de los datos empíricos y el conocimiento de los hechos fundamentales que caracterizan los fenómenos.

Métodos Teóricos: Estos permitieron profundizar en el conocimiento del fenómeno, posibilitando la interpretación conceptual de los datos empíricos encontrados.

Histórico – lógico: El método histórico estudia la trayectoria real de los fenómenos en el decursar de la Historia. El método lógico investiga las leyes generales del funcionamiento y desarrollo de los fenómenos, ambos métodos se complementan y están íntimamente vinculados. Estos métodos permiten unir el estudio de la estructura del objeto de investigación y la concepción de su historia, parte de una revisión exhaustiva de la toda la evolución en el tiempo que han tenido los estudios sobre Educación Sexual y las vías o métodos para evitar el Embarazo en estas etapas de la vida.

El análisis y la síntesis son dos procesos cognoscitivos que cumplen funciones muy importantes en la investigación científica donde: el análisis es una operación intelectual que posibilita descomponer mentalmente la realidad en sus partes y cualidades, mientras que la síntesis establece la unidad entre las partes y reconstruye el todo. Análisis y síntesis constituyen un par dialéctico, que tienen una base objetiva en la realidad. Se infiere a que si se orienta correctamente a las mujeres en general sobre la sexualidad se evitará un embarazo no deseado en estas edades.

La Inducción y la deducción: En la actividad científica la inducción y la deducción se complementan entre sí: a través de la inducción se llega a determinar generalizaciones, leyes empíricas, las que constituyen puntos de partida para definir o confirmar formulaciones teóricas. De dichas formulaciones teóricas se deducen nuevas conclusiones lógicas. La complementación mutua entre estos procedimientos nos puede proporcionar un conocimiento verdadero de la realidad.

Métodos Estadísticos: Cumplen una función relevante ya que contribuyen a determinar la muestra de sujetos a estudiar, tabular los datos empíricos obtenidos y establecer las generalizaciones apropiadas a partir de ellos.

Ética y Bioética:

En la medida en que se incrementa el conocimiento científico, este se ve más impregnado de contenido ético y humanista, por lo que el científico tiene que implicarse en juicios morales que van desde la selección del sujeto en investigación y/o tratamiento, hasta la ejecución y generalización de resultados que emanan de su trabajo y es necesario hacer uso de la ética, y mejor aún, de la bioética. El carácter social y humano de las investigaciones exige un comportamiento que guarde celosamente los principios éticos de la investigación científica y de la salud pública social, la condición de investigador compromete con una serie de deberes y derechos que deben ser ejecutados, lo cual lo hará acreedor de su consideración entre los hombres consagrados al bien de sus semejantes.

En este trabajo de investigación, se cumplimentaron las normas éticas en cuanto a la discreción, confiabilidad de la información, honestidad y demás que caracterizan a los profesionales e investigadores cubanos.

Desde el inicio del estudio y mediante la revisión del libro de registro de nacimientos del hospital, así como de las Historia Clínicas Obstétricas, no se reveló en ningún momento la identidad de las pacientes incluidas en el estudio, sólo fue del conocimiento de la autora con fines investigativos.

La evolución histórica ha demostrado que los diferentes valores de las personas son respetables (pluralismo). Beneficioso es entonces, aquello que una persona considera como tal, de acuerdo a sus propios valores y a su sistema de vida. Es evidente que la beneficencia está íntimamente relacionada con la autonomía: cada uno decide, en forma libre y autónoma, lo que es beneficioso para sí, tanto en tratamiento médico como en conocimientos a adquirir.

Para la realización de este trabajo, se tuvo en cuenta el Consentimiento Informado de las pacientes investigadas. (Anexo 1)

Recolección de la Información:

La información se obtuvo mediante el análisis de los Registros Estadísticos de La Dirección Municipal de Salud de Colón. Se realizó una amplia y profunda revisión bibliográfica en la Biblioteca del Hospital Mario Muñoz Monroy y en la Filial de Ciencias Médicas Dr. Eusebio Hernández Pérez de nuestro municipio, utilizando además la recibida de Infomed. Se revisaron los Carnets Obstétricos de las gestantes, así como sus Historia Clínicas Hospitalarias y las de sus recién nacidos.

Procesamiento estadístico:

Las variables codificadas fueron introducidas en una base de datos. El análisis estadístico comenzará por la caracterización de la muestra, lo que implica una descripción de todas las variables. Para las variables cualitativas se obtuvieron las frecuencias absolutas y relativas (porcentajes) de las distintas categorías; para las variables cuantitativas se obtuvieron los valores mínimos, medios y máximos de cada distribución.

El procesamiento de la información se realizó mediante una Micro Computadora Pentium IV utilizando del paquete de Microsoft Office®"2003, el software Microsoft Word 2003, Excel, en un ambiente de Windows XP®.

Para el manejo de los datos, la información se resume en forma de tablas donde se utilizaron medidas de resúmenes para datos cuantitativos, fundamentalmente el método porcentual.

Resultados

Tabla No. 1

Cantidad de embarazadas según las edades de las pacientes que se atendieron en el Hospital Mario Muñoz.

Fuente: Registros de Estadísticas de la Dirección Municipal de Salud.

Al analizar la comparación entre la cantidad de embarazadas en edades extremas de la vida, podemos demostrar que en nuestro territorio, existe mayor cantidad de embarazadas adolescentes con el 75,2%, mucho mas significativo que en las mujeres mayores de 35 años, las cuales ocupan el 24,7%.

Tabla No. 2

Área de residencia de las embarazadas según las edades:

Fuente: Historia Clínica de las gestantes.

En cuanto al área de residencia de las embarazadas, podemos demostrar que pertenecían al área rural más de la mitad de las pacientes embarazadas en edades extremas con el 53,3%. Si realizamos la comparación entre las adolescentes y las añosas, teniendo en cuenta el total independiente de cada una, vemos que se comportan de forma semejante, con más del 50% de embarazadas que residen en el área rural.

Tabla No. 3

Incidencia de las complicaciones de las embarazadas en edades extremas durante la gestación.

Fuente: Historia Clínica Obstétrica.

Teniendo en cuenta las complicaciones que se presentaron durante el embarazo según las edades, podemos comentar que la sepsis vaginal fue la que mas incidencia tuvo en ambas edades, con el 19,9%; mientras que la mitad de las pacientes con el 51,1% transcurrió su embarazo sin complicaciones, demostrando así la efectividad del Programa de Atención Materno Infantil en el municipio.

Tabla No. 4

Tipos de partos de las gestantes en edades extremas de la vida atendidas en el Hospital de Colón.

Fuente: Historia Clínica de la paciente.

El parto eutócico fue realizado al 59,7% del total de embarazadas investigadas, o sea más de la mitad de las embarazadas, predominando en las adolescentes con el 51,4%; mientras que en las pacientes añosas, la cesárea fue la más efectuada con el 15,5%. Estas últimas fueron efectuadas por diferentes causas, en las que predominaba la cesárea anterior, el sufrimiento fetal y la desproporción cefalopélvica en las pacientes de más de 35 años.

Tabla No. 5

Edad gestacional en el momento del parto de las embarazadas en edades extremas de la vida.

Fuente: Historia Clínica de las pacientes.

En cuanto a la edad gestacional en el momento en que se produjo el nacimiento, podemos observar que, gracias a la atención prenatal dispensada por nuestro personal del PAMI y APS, el 78,1% de las embarazadas en edades extremas llevó a feliz término su embarazo. Si tenemos en cuenta las edades, solo una adolescente tuvo a su bebe con menos de 30 semanas de gestación (0,4%).

Tabla No. 6

Peso de los recién nacidos de las embarazadas en edades extremas atendidas en el Hospital de Colón.

Fuente: Historias Clínicas de los recién nacidos.

Si valoramos el papel que ha jugado el personal médico y paramédico que ha prestado su atención a estas embarazadas de alto riesgo, podemos hacerlo de muy bueno, ya que el peso de los recién nacidos, lo cual es un indicador significativo de su trabajo, se comportó siendo el adecuado en el 65,5% de las pacientes. Los recién nacidos de mas de 4000g solo representaron el 6,3% siendo predominante en las mujeres de mas de 35 años y el bajo peso, correspondió a las adolescentes con el 5,16%. Podemos aclarar que tanto las adolescentes como las pacientes añosas que tuvieron incidencia en el bajo peso correspondieron a pacientes que presentaron sepsis vaginal durante el embarazo.

Tabla No. 7

Principales complicaciones de los recién nacidos de las embarazadas en edades extremas:

Fuente: Historias Clínicas de los recién nacidos.

En cuanto a las complicaciones presentadas por los recién nacidos, podemos observar que el 68,4% de los bebes, nacieron sin dificultades no presentando ninguna complicación. Los prematuros representaron el

Análisis y discusión de los resultados

La OMS define a la adolescencia como el período de vida que transcurre entre los 10 y los 19 años, pero es obvio que los problemas de este grupo humano varían en dependencia de múltiples factores. Diversos estudios han demostrado que las adolescentes cubanas tienen una tendencia al inicio sexual precoz a pesar de no estar preparadas ni física ni psicológicamente para la maternidad. (9)

Para la literatura universal, el embarazo en mujeres mayores de 35 años trae aparejadas complicaciones para el binomio materno-fetal, se considera de alto riesgo obstétrico y, al igual que las de menos de 19 años, se han clasificado como grupo de riesgo de la edad extrema de la vida. (17)

De un total de 1932 nacimientos, 206 ocurrieron en mujeres que se embarazaron en edades extremas de la vida, lo cual representó el 10,6%; esta cifra concuerda con la de algunos autores revisados.

En nuestro estudio, muy similar al de otros autores (2, 5, 6, 24, 25, 29), quienes reconocen a la adolescencia como un riesgo para enfrentar el embarazo; las embarazadas en edades inferiores a los 19 años fueron las protagonistas, representando el 75,2% del estudio.

En Cuba la actividad sexual de las adolescentes está aumentando al igual que en el resto de los países desarrollados. Además, en los últimos años estamos asistiendo a una mayor precocidad en la edad de comienzo de la primera relación sexual (situándose entre los 15-16,5 años), así como al aumento del número de parejas sexuales (1,8 para chicos y 1,3 para chicas). Estas primeras relaciones sexuales en un porcentaje elevado de los casos se acompañan de conductas de riesgo, es decir, sin protección anticonceptiva. (2, 4, 14)

Rodríguez Gómez y Álvarez Vázquez, (9) en sus estudios, plantean que tanto en nuestro país como en muchos otros se ha presentado lo que se ha dado por llamar una revolución sexual, con inicio de las relaciones sexuales antes de los 14 años, sobre este fenómeno han contribuido diversas causas y factores, como la participación conjunta de ambos sexos en actividades escolares, sociales, deportivas, recreativas, etc. facilitando el acercamiento de los adolescentes en una etapa en que los impulsos sexuales se despiertan en una forma candente.

A diferencia de la mujer mayor de 35 años de edad, en la cual, prima un interés diferente a su superación profesional, y el mejoramiento de la economía de la familia, por lo tanto, un por ciento no alto de mujeres desean posponer la maternidad para la tercera o cuarta década de la vida en pro de mejores expectativas, ya sea de ámbito académico, profesional o económico. (10, 15, 62, 63)

La mayoría de los autores estudiados, le dan gran importancia a las edades extremas de la vida, sobre todo las adolescentes por su componente socioambiental negativo y otros, no le dan significación a la edad extrema de la vida reproductora. Entre ellos tenemos:

• Rodríguez Domínguez y col (64) plantean en su estudio que el 30 % tenían menos de 20 años, lo cual tuvo asociación significativa al bajo peso al nacer.

• Arias Macías y otros (65) reportan resultados significativo a la edad materna inferior a 20 años.

• Pérez Guirado y col (66) encuentra entre las mujeres de 35 y más años un 41,1 % de bajo peso al nacer con un RR de 3,58 y P<0,05.

• Hernández Cabrera y col (67) estudian 362 partos de adolescentes ocurridos en el hospital de Matanzas (12,06 % del total) y 895 en el hospital de Colón (12,4 %), resultando el indicador de bajo peso de 6,9 y 16,9 % respectivamente.

• Hernández Cabrera y col (17) en el año 2001 plantean un 5,2 % de mujeres de 35 y más años en los 3 292 nacimientos, y sólo 7 (4 %) tuvieron recién nacidos con bajo peso, demuestran que la edad madura no influyó en los indicadores de mortalidad perinatal, sin embargo, la única muerte materna recayó en ese grupo.

• Reyna Villasmil E y otros (68) reportan una tasa significativamente mayor de bajo peso al nacer entre primigestas de 40 años o más.

• Gebremariam A (69) encuentra en Etiopía una incidencia de 11,02 % de bajo peso al nacer entre madres menores de 20 ó de 35 y más años, lo que resultó muy significativa (P<0,001) esta asociación.

La procedencia de las gestantes, también fue un factor preponderante en nuestro estudio, ya que otros investigadores también han demostrado, que las mujeres que residen en el área rural, se embarazan con más frecuencia e incluso a edades más tempranas que las que viven en las ciudades. Esto puede estar dado por la falta de distracción, paseo y recreación, cuestiones estas que en las ciudades abundan más que en el campo. (2, 7, 9, 32, 38)

La atención en las consultas de riesgo preconcepcional en la gran mayoría de los casos son realizadas en Policlínicos que se encuentran en las ciudades, y a los cuales por un motivo u otro las mujeres no asisten, ya sea por evitar el viaje de traslado o por no creerlo importante.

No obstante, también hasta los lugares mas intrincados del país, llegan los médicos y enfermeras cubanas para brindar la atención requerida ya cuando el embarazo está presente. Pero a pesar de los esfuerzos realizados por ellos, algunas pacientes sufren complicaciones durante ese período tan importante de sus vidas.

Si tenemos en cuenta las complicaciones que sufrieron las pacientes de nuestro estudio, podemos valorar que, al igual que muchos autores, la Sepsis Vaginal, tanto en adolescentes como en las mujeres mayores de 35 años, tuvo una gran incidencia.

Existe una relación entre los factores de riesgo previos al embarazo y los que ocurren durante la gestación. La sepsis a diferentes niveles, principalmente a nivel cérvico-vaginal ha ganado terreno en los últimos tiempos como un elemento asociado directa o indirectamente con la rotura prematura de membranas, como lo demuestran los trabajos de Martus, Olivares, López Kaufman y Richard, en los cuales se señala la colonización vaginal como un importante factor en la génesis de esta entidad nosológica, (70, 71) así como la presencia de anemia, bajo peso materno, coito, relacionando todos estos factores con el bajo nivel socioeconómico, no seguimiento adecuado del riesgo preconcepcional, promiscuidad, tratamiento no adecuado, entre otros.

De igual forma en Cuba se han realizado estudios sobre esta entidad, donde la sepsis vaginal ha estado representada en un alto porcentaje de los casos (31%) (70). Y no difiere lo antes planteado de nuestro trabajo, en el cual hemos constatado la sepsis vaginal como la complicación de mayor incidencia en la adolescente con el 14,5%.

La sepsis vaginal es una de las infecciones mas frecuentes durante el embarazo (la padecen entre el 15 al 20% de las gestantes) (70, 71, 72), describiéndose estrecha relación entre esta y la Rotura Prematura de Membrana y el parto prematuro, coincidiendo así con nuestro estudio ya que las pacientes que presentaron RPM y partos pre términos, tuvieron tratamiento para la vaginosis durante su embarazo. Las pruebas de estas infecciones se realizan durante las evaluaciones perinatales habituales o si la paciente refiere la aparición de algún síntoma. Hay muchos elementos que indican que la sepsis puede desencadenar el inicio del trabajo de parto y provocar el nacimiento de un recién nacido prematuro, y se relaciona con la rotura de membranas y la corioamnionitis. (72)

En cuanto a las pacientes mayores de 35 años de edad, constatamos que la patología que mas las afectó fue la Hipertensión Arterial, presentándose en el 5,8% de las embarazadas añosas.

En un trabajo realizado en Argentina con embarazadas de 40 años y más, se observó una mayor frecuencia de hipertensión arterial, oligohidramnios, diversos tipos de diabetes y bajo peso al nacer. (73)

Se debe señalar que la enfermedad hipertensiva tanto crónica como la inducida por la gestación, representó el mayor porcentaje en el grupo estudio de las patologías asociadas y aportó la mayor morbilidad en estas gestantes. Es bien conocida la repercusión de esta enfermedad y la asociación que tiene con la edad. (73)

También en México los doctores Lira Plascencia y colaboradores concluyeron que en la mujer añosa hay que tener muy presente: la hipertensión tipo I, la hipertensión crónica tipo II. (74)

La Doctora Cutié, Cremadelli y Lestazo encontraron que existe una tendencia secular ascendente en este grupo etário, fue el 80,3 % mujeres trabajadoras y hallaron como antecedentes clínicos de interés la hipertensión crónica con 86%, la infertilidad con 82 % seguida de la pre-eclampsia sobre añadida y la amenaza de parto pre-término. (75)

En un estudio de Lira PJl, se observó que la HTA crónica, la diabetes mellitus y las cardiopatías son los antecedentes patológicos personales más importantes encontrados en este grupo de gestantes, lo que es similar a los resultados de nuestra investigación.

En varios estudios realizados (19, 22, 23, 47), se evidenció que las tres complicaciones más frecuentes son la enfermedad vascular hipertensiva del embarazo, diabetes gestacional y ruptura prematura de la membrana, seguida del polihidramnio y crecimiento intrauterino retardado (CIUR ), lo cual coincide con nuestro trabajo.

Es importante señalar que a pesar del predominio del parto eutócico existe una elevada incidencia de cesárea, lo que se asocia a la aparición de complicaciones que obligan a realizar este proceder quirúrgico a favor de lograr un mejor pronóstico materno y fetal. Cabrera JH (67) plantea que el indicador cesárea aumenta debido a las afecciones obstétricas y otras veces a la excesiva preocupación por el resultado final de la gestación tanto del médico como de la paciente (76, 77). Esta determinación coincide con otros resultados que aluden a la existencia de un alto índice de cesáreas en estas pacientes; este planteamiento difiere de otros estudios, los cuales alegan encontrar elevado el indicador de cesáreas en ambos grupos de estudio. (50, 78)

Nos llama la atención acerca de la menor incidencia de cesáreas obtenida en las madres adolescentes con el 20,8 % en comparación con el índice general que fue del 36,4 %. Estos datos coinciden con lo reportado por Dey y Hatai (79), en una investigación efectuada en Calcuta, donde encontraron que el 77 % de las cesáreas fueron realizadas en mujeres con edades entre 21 y 30 años, así como que las adolescentes tenían un indicador inferior al de la media de la muestra.

Criterios similares son sostenidos por otros autores (45, 52); sin embargo, existen referencias que describen lo contrario y aseguran que es mayor el riesgo de tener un nacimiento por cesárea para la madre adolescente. (54, 70)

El tiempo gestacional en semanas no se corresponde con lo planteado por algunos autores que destacan la incidencia de embarazos pretérminos. (75 – 78)

Nuestros hallazgos son totalmente coincidentes con los trabajos publicados sobre estos temas, donde existe unanimidad de criterios al reconocer incidencia de bajo peso en hijos de madres adolescentes. (17, 67, 69, 72, 73)

Por su importancia, quisimos destacar en la Tabla 6 la distribución de los neonatos por grupos de peso; donde a pesar de que el predominio fue en los recién nacidos con peso entre 3000 y 3999 g, existe una tendencia al bajo peso de los hijos de madres adolescentes con relación a las añosas, así como predominio de los recién nacidos con peso superior o igual a los 4 000 g en las madres mayores de 35 años. Estos resultados muestran plena concordancia con reportes publicados al respecto. (17, 52 – 54, 62, 64)

Las enfermedades que se presentan durante la gestación tales como la sepsis vaginal y la hipertensión arterial o toxemia gravídica se asocian con gran frecuencia con el bajo peso al nacer, correspondiendo esto con nuestro trabajo ya que todos los recién nacidos bajo peso, eran descendientes de madres que padecieron de estas patologías en el período prenatal. (2, 8, 11, 15, 17, 22)

Creemos importante destacar que las 9 madres añosas que tuvieron hijos de más de 4000g, coinciden con el diagnóstico de Diabetes Gestacional, lo cual se ajusta a bibliografías consultadas. (68, 75, 76, 80)

En trabajos consultados la experiencia indica que existe relación entre madres muy jóvenes, o añosas, con el bajo peso al nacer. Está demostrado que las edades extremas de la vida son más propensas al bajo peso al nacer y la prematuridad. (44, 56, 59, 69, 72, 77, 79)

El bajo peso de nacimiento está dado tanto por la condición de prematuro, como por el nacimiento de recién nacidos pequeños para la edad gestacional. En este sentido es interesante destacar que numerosas publicaciones sobre embarazo adolescente revelan una frecuencia mayor de recién nacidos pequeños para la edad gestacional con respecto al grupo de las madres adultas (76). Si bien la mayoría de los estudios demuestran una frecuencia aumentada, este aumento no siempre es estadísticamente significativo (17).

A pesar del bloqueo económico al que estamos sometidos, hace ya mas de 50 años, nuestro Sistema Nacional de Salud Pública chequea, controla y exige el buen trabajo por parte del personal médico y paramédico en las embarazadas, ya sean en edades extremas de la vida o en mujeres sin riesgos. Todo ello lo demuestran las bajas tasas de morbimortalidad en los últimos años.

No podemos dejar de destacar la labor significativa que por parte de personal cubano se está brindando en todos los rincones del mundo, para de una forma u otra mejorar la calidad de vida de la mujer a nivel mundial. Haciendo cumplir el precepto del compañero Fidel Castro de que…. Un mundo mejor es posible….

Conclusiones

El estudio realizado permite afirmar que las embarazadas en edades extremas de la vida, atendidas en el Hospital Docente Dr. Mario Muñoz Monroy de Colón, no aportaron alteración de la morbimortalidad perinatal y materna, ya que en todas las variables analizadas siempre predominaron las estadísticas favorables hacia un embarazo y parto normales a pesar de las edades de las gestantes.

Las adolescentes predominaron sobre las añosas en este período de estudio, así como la procedencia rural de las embarazadas estudiadas. Mas de la mitad de las mujeres no presentaron complicaciones durante el desarrollo de su embarazo, datos que también coinciden con el parto a término, el peso de los recién nacidos y la presencia de complicaciones en los bebes.

El seguimiento obstétrico de las mujeres estudiadas permite inferir que no existen complicaciones durante el embarazo, periparto y puerperio, que no puedan ser resueltas por la atención médica si se sigue con esmero un minucioso cuidado y especial atención al Programa de Atención Materno Infantil, sobre todo en los casos con patologías asociadas. En estas edades, una atención especializada mediante la prevención y conductas obstétricas apropiadas puede minimizar las complicaciones y por tanto, no afectar los indicadores de morbimortalidad perinatal y materna.

Recomendaciones

Al Grupo Municipal de Atención Materno Infantil, Grupos Básicos de Trabajo y Equipo de Salud en general:

• Elevar el nivel de conocimiento de las adolescentes sobre Educación Sexual mediante programas diseñados conjuntamente MINED – MINSAP.

• Realizar Proyecto de Intervención en la Comunidad con las mujeres mayores de 35 años donde se demuestren los riesgos del embarazo en estas edades.

• Promocionar en las Áreas de salud las consultas de Planificación Familiar y Riesgo Preconcepcional, logrando la elevación de la calidad de las mismas, así como la participación de adolescentes y mujeres mayores de 35 años.

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Autor:

Lic. José A Zuaznabar Hernández

MSc. Mayelín García Rego.

MSc. Daysi Scull Rodríguez.

Lic. Odalis García Quesada

Yanet Berrio Rodriguez

Facultad de Ciencias Médicas

Dr. Eusebio Hernández Pérez

Colón