1. Antecedentes del problema
En el ámbito internacional podemos mencionar que los Comités de Salud, como otras organizaciones comunitarias, se enmarcan dentro de lo que se denomina desarrollo de la comunidad, este método se ocupa del desarrollo en zonas rurales del tercer mundo. Esa expresión "desarrollo comunitario" tuvo su origen en la Oficina de Colonias Británicas (COLONIAL OFFICE), que se ocupó de supervisar las colonias de ultramar del Imperio Británico y luego le correspondió el compromiso de preparar la emancipación de esos territorios. Este programa tenía como objetivos fundamentales la educación, capacitación laboral, entre otros. Pero, según sus críticos, en realidad lo que propiciaba era manipular y domesticar a las antiguas colonias para prepararlas para aceptar los valores y pautas del imperio dominante y se manejaran de acuerdo a esos valores.
Guillermo Medina, siguiendo este criterio, nos dice que: "uno de los primeros estudios de Naciones Unidas sobre el tema indica que el concepto de desarrollo de la comunidad prácticamente aplicado, se inició en territorios africanos de Francia y del Reino Unido con el trabajo de algunos religiosos. Posteriormente misiones religiosas de otras partes del mundo lo utilizaron con poblaciones indígenas o culturas retrazadas"1 (sic).
Rudolf Rezsonhazy indica que "a partir del siglo XIX se organizaron en Europa y América diferentes movimientos, en el seno de los ambientes obreros y entre los habitantes del campo, que emprendieron múltiples actividades, heraldos del Desarrollo Comunitario: educación popular, formación agrícola, todo género de servicios de base cooperativa o mutualista, diversas formas de ayuda recíproca, etc."2
Comenta el autor que las organizaciones concebidas por estos obreros y campesinos se caracterizaban por la igualdad entre sus miembros y la designación de sus representantes por mecanismos democráticos3.
Sigue diciéndonos el mismo autor que "respecto del Tercer Mundo, la búsqueda de los comienzos nos conduce al período inmediatamente posterior a la segunda guerra mundial. En ciertos lugares se preparaban ya las independencias. Después, una tras otra, las antiguas colonias de Asia y de África fueron accediendo a la existencia nacional.4"
En la década de los 50, el desarrollo de la comunidad adquiere mayor relevancia como método de acción social promoviendo la participación de las personas en la satisfacción de las necesidades fundamentales de sus comunidades. En muchos países (India, Pakistán, por ejemplo) creaban organismos especiales para realizar estas tareas, con el correr del tiempo se reorientaron los esfuerzos para "crear y mejorar gobiernos locales y estimular la participación de las mismas comunidades.5"
Se debe decir que la parte medular del desarrollo de la comunidad no es lo que se hace, sino cómo se hace, siendo lo más relevante la participación de la gente.
En el texto denominado "Desarrollo de la comunidad y servicios básicos", aparecido en 1956 bajo los auspicios de Naciones Unidas se define la expresión desarrollo comunitario y se dice que el documento está tan bien logrado que se le reconoce como la "Carta Magna del desarrollo de la comunidad"; el cual menciona los principales servicios técnicos que se prestan dentro de estos programas:
…Los servicios de sanidad organizados a través de medidas básicas consistentes en: creación de servicios para proteger y mejorar el estado de salud de las madres y niños; prevención de enfermedades contagiosa, saneamiento del medio ambiente, tratamiento y reeducación de enfermos e incapacitados, y educación higiénica del pueblo. Estos servicios sanitarios se conciben organizados por la participación de la comunidad y los equipos técnicos del campo de la salud.6"
En la década de los 70, se considera que se han consolidado los programas de desarrollo de la comunidad, pero a su vez va quedando esa expresión en desuso y declinando su entusiasmo por éste, tanto que se reduce la asistencia técnica a estos programas, tanto de Naciones Unidas como de otros organismos internacionales.
En el ámbito sanitario internacional, podemos mencionar que en Alma Ata (1978) se desarrolló la Conferencia Internacional de Atención Primaria en Salud, al final del encuentro se acordó una solemne Declaración para instar a todos los gobiernos, a los agentes de salud y de desarrollo, y a la comunidad mundial, a que adoptasen medidas urgentes para proteger y promover la salud de todos los ciudadanos del mundo.
De la referida declaración podemos resaltar el punto cuarto que reza:
"IV El pueblo tiene el derecho y el deber de participar individual y colectivamente en la planificación y aplicación de la atención a su salud."
(La cursiva es nuestra.)
De esta forma de ver la salud, es que se derivan muchas acciones que varios países del mundo implementan para responsabilizar más a las comunidades de sus deberes y no solo derechos en salud. Pero, también, es una estrategia de los Estados para garantizar la atención básica en salud con la mayor eficacia posible.
Esta declaración o los principios que de ella emanan, reforzaron el trabajo que Panamá venía realizando en el tema y sentaron las bases para el que debían iniciar otras naciones.
Posteriormente, en junio de 1985 se celebró en la isla de Brioni (Yugoslavia) una reunión interregional de la Organización Mundial de la Salud (OMS) sobre La intervención de la comunidad en el desarrollo sanitario (ICS), definida como: "un proceso en virtud del cual el gobierno y las comunidades locales entablan relaciones de colaboración en la planificación, realización y utilización de actividades sanitarias a fin de aprovecharse de una mayor autorresponsabilidad local y un mayor control social sobre la infraestructura y la tecnología de la atención primaria en salud7". En esa reunión se analizaron experiencias regionales y nacionales, además de varias cuestiones críticas para la comprensión y aplicación del concepto de ICS.
Como hemos reseñado hasta aquí, a nivel internacional existe una amplia y variada experiencia en este tema, si bien no hemos presentado experiencias concretas de algún país, se puede observar que los organismos internacionales han acuñado distintos nombres a la participación de comunidades en los asuntos más importantes para el desarrollo o avance de sus comunidades.
En Colombia, en una zona conocida como el Valle del Río Cimitarra, región ubicada en el Magdalena Medio, en la franja occidental del río Magdalena, entre los departamentos de Antioquia y Bolívar, existe una experiencia importante en cuanto organización de la comunidad para lograr mejorar sus condiciones de vida; allí se da un desarrollo histórico marcado por la colonización de esas tierras a causa de las migraciones promovidas por las persecuciones políticas y sociales en las décadas de 1950, 1960 y 1980. En esta zona "…no existen servicios públicos, se viola el derecho a la asistencia sanitaria, la educación de los niños y adolescentes es irregular y de baja calidad, las vías de comunicación se encuentran en precaria situación y no hay fuentes de trabajo. Se adiciona el desarrollo del conflicto social y armado y la presencia de cultivos de uso ilícito. Sin embargo, el Estado colombiano no reconoce la violación de los derechos de los campesinos, pero sí se ha encargado de señalarlos con el estigma de moda: -subversivos-8."
Es en este escenario que se indica que "los Comités de salud se convierten en una opción construida por los propios campesinos y campesinas como una acción concreta de empoderamiento de la compleja situación sanitaria de esta región. Su conformación en las diferentes veredas responde a una necesidad sentida: la falta de inversión social en salud que impide el acceso a la atención sanitaria a la cual tienen derecho todos los colombianos. Sin embargo, esto no es una sorpresa: es parte de una clara y estructurada política del Estado colombiano de no invertir en materia social, dentro de la cual se incluye la atención sanitaria, como un mecanismo para diezmar al campesinado y obligarlo a desplazarse.9"
Los Comités de salud veredales intentan resolver o paliar, en la medida de sus posibilidades, los problemas de salud de la población, esto lo hacen mediante la organización en crecimiento continuo y sin pensar en reemplazar la función social del Estado y de los profesionales de la salud. Así pues "desde los postulados de la – salud colectiva-, mediante los Comités de salud las comunidades asumen el problema de la salud como uno de tipo colectivo, en el cual todos los miembros de estas deben aportar en su construcción. El quehacer de sus miembros van desde prestar una atención inicial y clasificación de la gravedad de la situación, autogestionar recursos para la atención sanitaria de las veredas y para la cualificación de sus miembros; además de interlocutar con las administraciones públicas locales para la consecución de recursos y atención para los pobladores del Valle del río Cimitarra10."
Este ejemplo de participación comunitaria "ha constatado las capacidades organizativas y de autogestión de los Comités de salud de las comunidades del Valle del río Cimitarra y las grandes posibilidades de construir soluciones cuando se entrelazan los saberes y quehaceres de los campesinos y profesionales.11"
En Ecuador, los pobladores de Lago Agrio, un cantón ubicado en el noroeste del país, en la región amazónica, de la provincia de Sucumbíos; "reconocen que, a través de los mecanismos de participación comunitaria, se han podido construir Comités Populares de Salud y se ha fortalecido el papel de los Promotores de Salud y otros grupos, que realizan diagnósticos; pero que, además, abogan por el apoyo de organismos externos y propios de la zona para la superación de las contingencias. Las organizaciones de base perciben un mayor apoyo del gobierno central ecuatoriano, razón por la cual desean fortalecer sus acciones en red para alcanzar la salud integral. Este propósito, común para todas las organizaciones es la base para alcanzar disminuir las desigualdades sociales.12"
En esta zona, como en otras regiones del Ecuador, "los mecanismos de participación implementados…, han permitido la cohesión de las organizaciones sociales; este logro ha sido posible ante una comunidad no manipulada por los dirigentes, que se fortalece como grupo organizado. En cuanto a la salud, los grupos de base organizados han dado respuesta a programas en grupos focales, como parteros y promotores de salud. Se enfatiza, sin embargo, que hace falta delimitar los roles de los actores sociales en el campo del trabajo en salud. Uno de los grandes logros manifestados por los grupos entrevistados, se refiere al diagnóstico pertinente y más oportuno de las necesidades comunitarias, pues son los mismos afectados los llamados a realizar un análisis de su realidad, sus determinantes y sus posibilidades de solución, dándose liderazgo como parte del problema y como parte de la salida. Se reitera así que el papel de la participación, no sólo se limita al diagnóstico de las necesidades en salud.13"
En al ámbito nacional, en Panamá, según Medina "el desarrollo de la comunidad opera desde hace varios siglos. Lo practicaban los primeros pobladores, nuestros aborígenes, mucho antes del descubrimiento de América. Mediante la utilización, de recursos locales, por su propia iniciativa y bajo cierto tipo de organización comunal inspirada en las necesidades y la cultura de una raza y de una época, se resolvieron innumerables problemas colectivos con la participación popular14."
Medina establece que el desarrollo de la comunidad en Panamá cuenta con cinco etapas:
En la primera de ellas "el desarrollo de la comunidad organizada, es decir, visto y aceptado dentro del concepto moderno de la expresión, como un proceso científico, es relativamente nuevo en Panamá. Empezó en 1957 cuando, justamente para acelerar el progreso de las comunidades menos desarrolladas del país y para lograr la mayor eficiencia y cooperación popular en la acción de las diversas agencias estatales encargadas de llevar ciertos servicios a las localidades se creó la Sección de Organización y Planificación Comunal…Por falta casi absoluta de personal profesional y la escasez de fondos para ejecutar el programa por parte del gobierno nacional, desde el establecimiento de la Sección de Organización y Planificación Comunal, en 1957, hasta el 31 de diciembre de 1962, su administración y dirección estuvo a cargo, primero de funcionarios norteamericanos del SCISP, después, de la Misión Económica de los Estados Unidos.15"
En una segunda etapa Panamá asume desde el 1 de enero de 1963 el cumplimiento de las obligaciones contraídas por la Sección de Organización y planificación Comunal.
En la tercera etapa, iniciada a fines de 1964, se elabora el Programa Nacional de Desarrollo de la Comunidad propuesto para cinco años. Este programa contaba con cinco grandes proyectos, a saber:
Servicio directo de las comunidades.
Coordinación de proyectos nacionales y municipales. Adiestramiento de personal profesional y de la comunidad. Investigación y evaluación del desarrollo de la comunidad. Asistencia económica a las comunidades.
La cuarta etapa está marcada por la participación del sector privado en programas de desarrollo comunitario y la creación de la Oficina de Desarrollo Comunal Urbano (ODCU) que trabajó con muchas dificultades hasta el 1 de agosto de 1969.
La quinta, y última etapa, es la creación de la antigua Dirección General para el Desarrollo Comunitario mediante el Decreto de Gabinete No. 147 de 3 de junio de 1969; mejor conocida como DIGEDECOM, y que entre sus funciones tenía que servir de apoyo para la promoción de los servicios básicos que ofrecen los ministerios e instituciones autónomas y privadas; contribuir a la constitución de un práctico y democrático sistema de comunicación entre el Gobierno y la comunidad.
En lo que se refiere exclusivamente a los Comités de Salud, Andrés Ignacio Bolaños Herrera plantea que: "los Comités de Salud tuvieron su origen como resultado del Seminario Internacional de Educación Sanitaria celebrado en la ciudad de Chitré en el año de 195516" (1976, pp. 36 – 37). Se indica el texto citado que se formaron cinco de estos Comités en ese momento y se integraron con líderes de la comunidad de Chitré.
Por su parte, el profesor Francisco Cedeño expresa que "entre las motivaciones principales para la creación de estos comités se encontraba las de índole económica, pues se proponía que los comités de salud tuvieran participación en el manejo de los recursos económicos que se generaban en concepto de prestaciones médicas (…) Además de la motivación de carácter ambiental.17"
El profesor CEDEÑO indica que en sus primeros 15 años los Comités de Salud trabajaron para el desarrollo de actividades específicas, todas decididas por las autoridades de salud. Es así que con miras a fortalecer el programa de Proyecto de Unidades Móviles para Áreas Rurales (PUMAR), entre los años de 1964 y 1965, las autoridades sanitarias fomentaron la formación de más Comités18.
En este periodo, los Comités de Salud no contaban con una normativa legal, como de la que disponen ahora, por lo que seguramente estarían sometidos a la legislación ordinaria en caso de querer optar por reconocimiento legal o se mantendrían como grupos organizados, sin reconocimiento legal formal, pero cumpliendo con sus objetivos de desarrollo comunitario.
Muchos de estos comités desaparecieron, producto de que sus objetivos, léase apoyo a las campañas de salud, se habían cumplido.
Dice Cedeño que: "la década de los 80, concretamente, los primeros 5 años, se caracterizan por la desmovilización social no solo en salud, sino en todos los sectores del país.19" A finales de esa década se observa un repunte, pero en el periodo de 1990 a 1993 se utilizan otros mecanismos de participación social, esperando obtener mejores resultados.
El doctor Manuel Barahona Espino apunta que antes de 1970 "todos los fondos de los distintos Centros de Salud (sic) formaban parte del arca común de la nación, bajo la supervisión de la Contraloría General de la República, impidiendo que los centros de salud más alejados y pequeños recibieran la ayuda equitativa por parte del gobierno20" (1988, p. viii).
El Ministerio de Salud de Panamá se creó mediante el Decreto de Gabinete 1 de 196921 , en sus dos primeros artículos establece los objetivos y alcances de la nueva entidad, en los siguientes términos:
"Artículo 1. Créase el Ministerio de Salud para la ejecución de las acciones de promoción, protección, reparación y rehabilitación de la salud que por mandato constitucional son de responsabilidad del Estado. Como órgano de la función ejecutiva el Ministerio de Salud tendrá a su cargo la determinación y conducción de la política de salud del Gobierno en el país y estará investido de las prerrogativas y facultades que la Constitución y la Ley otorgan a los Ministerios de Estado, además de las específicas que le confiere el presente Decreto y el Estatuto Orgánico de Salud que deberá complementarlo."
"Artículo 2. Corresponderá al Ministerio de Salud el estudio, formulación y ejecución del Plan Nacional de Salud y la supervisión y evaluación de todas las actividades que se realicen en el Sector en concordancia con la planificación del desarrollo y mediante la coordinación de los recursos que se destinan o destinen al cuidado de la salud tanto por las Instituciones dependientes del Estado como por las autónomas y semiautónomas cuya política deberá orientar con arreglo a las exigencias de una planificación integrada. Asumirá asimismo, la responsabilidad de establecer, mantener, y estimular las relaciones que convenga y sea menester con instituciones afines en plano internacional para una mejor utilización de las posibilidades de orden técnico y financiero que beneficien al país y permitan coordinar las actividades de salud de acuerdo con los convenios contraídos y los que convenga concertar en el futuro."
Adicional a las anteriores disposiciones, donde se plasma el rol de rectoría que ejercerá la nueva entidad, también se incorporaron disposiciones que fomentasen la incorporación de la comunidad en la labor de generar salud pública, eso queda expuesto en el Decreto de Gabinete 1 de 1969 cuando en la primera parte del artículo 10 establece claramente la constitución de un Comité Regional de Salud, que en términos de la propia ley debía integrarse con miembros representativos de la comunidad, para mejor ilustración reproducimos la referida norma legal:
Artículo 10. Adicionalmente, según sean las condiciones locales el Jefe Regional deberá propiciar la formación de un Comité Regional de Salud que permita vincular la política del Gobierno con sectores representativos de la Comunidad, fundamentalmente para la consecución de los siguientes propósitos:
a) Mejoramiento en calidad y extensión de las prestaciones que efectúen los servicios a través de la cooperación activa de las autoridades civiles y militares, de las Instituciones del Sector Público y Privado y, en general, de todos los niveles de la comunidad; y
b) Promoción y motivación de posibles fuentes de recursos para los fines de bien público que persiguen las actividades de salud e ilustración de sus objetivos concretos a fin de obtener el apoyo de la colectividad y facilitar su cumplimiento.
(El subrayado es nuestro)
Sin embargo, al adoptarse el Estatuto Orgánico22 de la nueva entidad, su artículo 84 frustró la intención de la ley y contrariando el mandato expreso de la excerta legal se delimitó la integración de estos Comités Regionales de Salud a autoridades públicas; ello no implicó desconocer la labor que a estas fecha venían realizando, de manera cívica, los Comités de Salud. Para mejor ilustración se transcribe el artículo en cuestión:
Artículo 84. En el cumplimiento de lo dispuesto en el artículo 10 del Decreto de Gabinete No. 1 de 15 de enero de 1969, a nivel de jefaturas regional se constituirá un Comité Regional de Salud, integrado por autoridades políticas, técnicas y administrativas directa o indirectamente vinculadas a los problemas generales de salud de la comunidad y cuya composición, a propuesta del jefe regional que lo presidirá, será fijada en cada caso por resolución del Ministro de Salud. El Comité Regional de Salud funcionará como un organismo de colaboración, estudio e información de los problemas de salud existentes en la Región a fin de coordinar en la forma más apropiada las acciones de promoción, protección, recuperación y rehabilitación de la salud que realicen servicios del sector. Esta disposición se aplicará sin perjuicios de las funciones y responsabilidades asignadas a los Comités de Salud que funcionan con carácter cívico, a nivel de las comunidades.
(El subrayado es nuestro)
Resulta evidente la contradicción en ambas normas, ya que la disposición de mayor rango, el Decreto de Gabinete 1 de 1969, plantea integrar la Comité Regional de Salud con sectores representativos de la comunidad (como pueden serlo, sin limitarse a: clubes de padres de familia, educadores, miembros de la iglesia, profesionales, amas de casa, líderes naturales, etc.), que incluye a las autoridades públicas de la región sanitaria, pero no excluye a los representantes de la comunidad organizada; mientras que la disposición del Estatuto Orgánico, de menor jerarquía legal y que reglamenta al anterior, restringe la integración de ese organismos sólo a servidores públicos.
En el año de 1970, el Ministerio de Salud dispuso la organización legal de los Comités de Salud en todas las comunidades del país y mediante ley (un Decreto de Gabinete del gobierno de facto) se les confirió la responsabilidad de administrar los fondos provenientes de la prestación de los servicios de salud que se ofrecían en las instituciones públicas.
Aquí hay que apuntar que en muchas comunidades, antes y ahora, no hay instalaciones de salud, pero si Comités de Salud que coadyuvan o deben coadyuvar a las labores de salud que realicen las autoridades responsables de esas áreas; ello implica que existan Comités de Salud "con sede en Centros de Salud" y Comités de Salud "sin sede en Centros de Salud"; está distinción no la hace la ley, pero en la práctica tiene importantes repercusiones en la organización, funcionamiento y relaciones de la organización con las autoridades de salud, que se verán más adelante.
El texto legal al que se ha aludido es el Decreto de Gabinete No. 401 de 29 de diciembre de 1970, "por el cual se constituyen los Comités de Salud de las comunidades, se definen sus objetivos y se coordina e integra su labor con las del Ministerio de Salud;" 23 (en adelante DG 401) si bien el texto en mención no ha sufrido modificaciones expresas, si debemos mencionar que han existido tres textos legales que lo han complementado en algunas áreas, limitado en otras e incluso lo contradicen; dos de ellos aun están vigentes. Así están, la Ley 105 del 8 de octubre de 197324 "que desarrolla los artículos 224 y 22525 de la Constitución Política de la República y organiza las Juntas Comunales y se señalan sus funciones", (en adelante Ley 105 de 1973); le sigue el que fuera su primer reglamento, el Decreto Ejecutivo No. 708 de 7 de septiembre de 199226, "por medio del cual se reglamenta las funciones y obligaciones de los Comités de Salud para con el Ministerio de Salud y las comunidades" (en delante DE 708) y que posteriormente fue sustituido por el Decreto Ejecutivo 389 de 9 de septiembre de 199827, "por el cual se reglamenta el Decreto de Gabinete 401 de 29 de diciembre de 1970, en cuanto a los deberes y obligaciones de los Comités de Salud" (en delante DE 389).
Es importante destacar que el reconocimiento y estructuración legal de los Comités de Salud fue previo a la norma constitucional que hoy consideramos le da mayor sustento a ese organismo y que responde a movimientos internacionales en cuanto a reconocer la importancia de la participación comunitaria en la gestión de salud de los países, así tenemos que la Constitución Política de 1972 en su artículo 108 (actual artículo 116) establece:
"ARTÍCULO 116. Las comunidades tienen el deber y el derecho de participar en la planificación, ejecución y evaluación de los distintos programas de salud."
La interrelación entre estos documentos se verá en el desarrollo de este trabajo.
Regresando al recuento histórico, se puede agregar que en la década de los años 70 se construyen cerca de 900 acueductos rurales, muchos de ellos construidos por Comités de Salud. También se realizaron en esta época más de 300 seminarios de salud comunitaria a lo largo del país.
Para el médico José Renán Esquivel, el DG 401 (…), define sus objetivos y coordina e integra su labor con las del Ministerio de Salud (…), es uno de los instrumentos más valiosos que ha permitido la colocación de los servicios de salud en un nivel comunitario."28
Agrega el doctor Esquivel en relación a los Comités de Salud y el Ministerio de Salud que: "la expresión técnica de esta conjunción de esfuerzos a través de los cuales comparten responsabilidades los equipos técnicos y las comunidades en la solución de los problemas de éstas, en sectores bien diferenciados, constituye la Medicina Comunitaria que es el sistema en el cual se basan los servicios de salud integrales que se están promoviendo en las poblaciones panameñas."29
También nos dice el mismo autor que "la Salud Comunitaria transforma los servicios en medio permanente de la población organizada destinado a la producción de su propia salud para la conservación de la vida completa del pueblo."30
Otro aspecto que resalta el doctor Esquivel es que al aprobarse el DG 401 "Panamá se convierte así en uno de los primeros países en Latinoamérica y en el mundo en lograr este tipo de organización comunitaria que ha servido de modelo a otros países."31
Finalmente, existen algunos contrasentidos que pueden mencionarse en la historia de los Comités de Salud, uno de ellos es la creación en 1994 de las denominadas Juntas Administradoras de Acueductos Rurales (JARRs)32 que constituyen otro mecanismo de participación comunitaria para la gestión de agua potable en las comunidades, lo curioso es que esa labor ya se venía realizando desde hace décadas por los Comités de Salud, por ello no se entiende por qué debió crearse otro organismo paralelo, que contó con los auspicios del Banco Mundial, en vez de fortalecer o impulsar con mayor vigor la constitución y funcionamiento de los Comités de Salud en sus respectivas comunidades.
2. Situación actual o estado actual del problema
El problema consiste, básicamente, en el desconocimiento de la naturaleza jurídica de los Comités de Salud que ocasiona la toma de decisiones alejadas de derecho en relación al manejo de los asuntos del Comité de Salud, principalmente en lo relativo a sus relaciones laborales. De lo anterior, es que se colige que determinar cuál es la naturaleza jurídica de los Comités de Salud en Panamá y cuáles son los efectos legales que se derivan de ello sería el problema a resolver.
Las razones para indicar esto es que lo Comités de Salud son organismos que interactúan no solo con el Ministerio de Salud, sino que también contratan personal, compran o adquieren bienes y servicios; están sometidos a una tutela y vigilancia legal en cuanto a sus fondos, pero esa tutela y vigilancia es más flexible que la de una entidad pública, pero más restrictiva que la de una entidad privada.
Los Comités de Salud no están integrados por servidores públicos y los que quieran pertenecer a la organización, porque en su comunidad hay algún comité, tienen vedado el ser directivos de la organización, sin embargo en los Comités de Salud "con sede en Centros de Salud" pueden contratar personal con sus fondos y ponerlos a disposición del Centro de Salud, previa firma de un contrato que firman el presidente del Comité, el contratista y el director médico del centro de salud. Pero una vez contratado el personal, el Comité debe compartir o ceder su potestad disciplinaria con el servidor público encargado de la instalación sanitaria, pero no se sabe bajo que jurisdicción se regula el régimen laboral de los empleados pagados con fondos de Comités de Salud, cabe añadir que las destituciones del personal pagado con fondos de Comités de Salud se realizan sin el amparo de una norma jurídica, lo que deja desprotegidos a los trabajadores que no pueden recurrir ni por vía administrativa ni por vía laboral para reclamar sus derechos.
Con respecto a los fondos, el Comité recibe aportes voluntarios de la comunidad que recibe atención en la instalación de salud, esos fondos son administrados por la directiva del comité, pero interviene la administración médica del centro de salud y pueden ser fiscalizados por el Ministerio de Salud y por la Contraloría General de la República.
Dado este vistazo es que asaltan al simple observador y a las personas involucradas con el tema lo que venimos recalcando, ¿cuál es la naturaleza jurídica de esta figura? Y ello es importante puesto que el organismo puede ser de derecho público o derecho privado, lo que implica el desarrollo y gestión de él desde ópticas diferentes, lo mismo aplica para sus relaciones jurídicas.
2.1. Planteamiento del problema.
En este trabajo se pretende responder las siguientes interrogantes:
1. ¿Qué son los Comités de Salud en Panamá?
2. ¿Cuáles son los fines de los Comités de Salud en Panamá?
3. ¿Cuál es la naturaleza jurídica de los Comités de Salud en Panamá?
4. ¿Qué se entiende por ente público no estatal?
5. ¿Es el Comité de Salud una categoría hibrida entre el derecho público y el derecho privado?
6. ¿Cuáles son los instrumentos jurídicos que regulan a los Comités de Salud en Panamá?
7. ¿Cuál es la relación de los Comités de Salud con el Ministerio de Salud y las autoridades sanitarias panameñas?
8. ¿Qué son las juntas interventoras de los Comités de Salud?
9. ¿Qué régimen legal regula las relaciones laborales del Comité de Salud en Panamá?
10. ¿Qué régimen legal regula las finanzas de los Comités de Salud en Panamá?
11. ¿Cuál es la importancia de los Comités de Salud?
3. Supuestos generales
Según la profesora Ileana Gólcher la: "hipótesis es un enunciado que plantea la posible respuesta a un cuestionamiento33", por tanto la formulación de "hipótesis es una etapa necesaria en la investigación científica (…) La hipótesis se formula a partir de alguna información, pero no es la información misma, sino una conclusión provisoria.34"
Para efecto de esta investigación plantearemos dos hipótesis, denominadas hipótesis de investigación e hipótesis nula.
Según algunos investigadores en el área, como el profesor Ernesto Hernández Sampieri y otros, las hipótesis de investigación (Hi) son aquellas proposiciones tentativas sobre la o las posibles relaciones entre dos o más variables y las hipótesis nulas (Ho) "son el reverso o negación de las hipótesis de investigación; sirven para refutar o negar lo que afirma la hipótesis de investigación.35"
Para efectos de esta investigación, las hipótesis son:
Hipótesis de Investigación (Hi): Los Comités de Salud en Panamá están clasificados en una categoría intermedia entre el derecho público y el derecho privado.
Hipótesis Nula (Ho): Los Comités de Salud en Panamá no están clasificados en una categoría intermedia entre el derecho público y el derecho privado.
En la obra de Hernández Sampieri y otros, se define una variable como: "una propiedad que puede variar y cuya variación es susceptible de medirse.36".
El profesor José N. Arauz – Rovira indica que una variable es "toda aquella propiedad que puede adquirir distintos valores37."
Estas variables pueden ser independientes o dependientes, según Gólcher la variable independiente "explica y determina la existencia de otro fenómeno y puede ser manipulada por el investigador. Igualmente son los factores que en virtud de la teoría, se supone son los causantes directos de un determinado fenómeno, o aquellas que se emplean en la investigación con el objeto de explicar el grado o nivel con que actúa una variable dependiente.38"
La variable dependiente es "la conducta o fenómeno, que requiere una explicación científica. Se le identifica como el factor, que en virtud de la teoría es condicionada por otro factor. Son indicativas y comportan como efectos o resultados de los fenómenos que se indagan.39"
Para efectos de ésta investigación las variables independiente y dependiente son:
La variable Independiente: Clasificación en categoría de derecho público o derecho privado.
La variable dependiente: Los Comités de Salud
4. Objetivos
4.1. Objetivos generales
Como objetivos generales del presente trabajo de investigación están:
Describir los aspectos legales más relevantes relacionados a la figura de los
Comités de Salud de la República de Panamá.
Determinar aspectos relevantes sobre la participación comunitaria.
Examinar, desde la Constitución y la Ley, la relación de los Comités de Salud con el Ministerio de Salud.
4.2. Objetivos específicos
Como objetivos específicos del presente trabajo de investigación, tenemos los siguientes:
Reconocer la importancia de los Comités de Salud como un organismo de participación comunitaria tutelado por la ley para el logro del desarrollo de las comunidades.
Explicar la naturaleza jurídica de los Comités de Salud.
Evaluar la naturaleza jurídica de los Comités de Salud y sus efectos sobre el funcionamiento y gestión.
Examinar los aspectos legales de las relaciones laborales y las finanzas de los Comités de Salud.
5. Delimitación alcance y cobertura
En este trabajo se realizará una revisión documental de la información que se obtenga sobre la naturaleza jurídica de los Comités de Salud y los efectos que tiene esta sobre sus relaciones laborales.
No se pretende revisar las experiencias de los servidores públicos que trabajan en coordinación con los Comités de Salud, tampoco se pretende obtener información de las comunidades y sus experiencias participativas con los Comités de Salud. En lo que respecta a temas como las elecciones de los directivos, las federaciones o las confederaciones de Comités de Salud, atribuciones de los directivos, entre varios temas generales no se profundizaran, sólo se abordaran algunos de manera muy superficial.
La revisión bibliográfica de textos jurídicos, de fallos de los tribunales y de las leyes que se relación con el tema serán nuestras principales fuentes de información y a través de ellos pretendemos llegar a determinar la verdadera naturaleza de los Comités de Salud.
6. Restricciones y limitaciones
Ha sido difícil obtener información en textos jurídicos o de otra índole sobre los Comités de Salud en Panamá.
Algunas tesis ubicadas en la Universidad de Panamá dan cuenta de personas que se han ocupado del tema, pero a nivel de salud pública o de trabajo social, con escasas y erróneas referencias a aspectos legales o normas jurídicas, pero sin ocuparse de la naturaleza de ese organismo.
La jurisprudencia laboral se ha ocupado un poco más del tema y habla de los conflictos que ha generado la figura en el ámbito del derecho del trabajo, de allí se tomaron algunas referencias para desarrollar lo relativo a su naturaleza jurídica.
En cuanto a la parte conceptual y jurídica de estos organismos, los textos de Derecho Administrativo fueron de gran auxilio aunque, como pasa en la doctrina, las opiniones son contradictorias según los autores o sistemas jurídicos que reseñan.
7. Justificación
7.1. Importancia
Cada día son más acuciantes los problemas de salud, ya que aún cuando el común de las personas no lo vean así, estos responden a un sin número de factores, entre ellos los factores ambientales y los estilos de vida, muchos de estos problemas que afectan a la colectividad, requieren soluciones de conjunto y es allí donde los individuos y principalmente la comunidad organizada desempeñan un rol de importancia en coadyuvar con las autoridades sanitarias a resolver los problemas que plantea la gestión de la salud.
Nuestra Constitución Política plasma el derecho de las comunidades a participar en la formulación, desarrollo y evaluación de los planes y programas de salud y que no es más que una consecuencia lógica no sólo del deber del Estado de garantizar salud, sino del deber del individuo de procurar conservarla; sin embargo tanto los individuos como la comunidades solo conocen sus derechos o tienen ideas sobre cuáles pueden ser estos, no conocen sin embargo, cuáles son sus deberes o cómo pueden ejercer estos derechos de manera organizada.
Si bien existe en Panamá un organismo denominado Comité de Salud, es poco el material bibliográfico que desde una perspectiva legal aborde el tema, y esclarezca aspectos importantes que se derivan de su singular naturaleza jurídica, lo cual aunque no parezca relevante o importante a primera vista, para quienes les corresponde lidiar con estos temas, pueden ver de primera mano como la ignorancia sobre la naturaleza de esta figura y de sus objetivos legales y conceptuales, aparta a los servidores públicos y las comunidades del camino correcto y los induce a la comisión de acciones totalmente alejadas de la razón de ser de un Comité de Salud.
7.2. Aportes
Este trabajo busca arrojar luces sobre la naturaleza jurídica de los Comités de Salud y su efecto sobre las relaciones de este organismo con sus trabajadores, con el Ministerio de Salud y otros organismos públicos; además de presentar una de las formas en que el individuo, en su esfera comunitaria, puede realizar acciones por el bien de su salud, todo ello a través de la comprensión y aplicación correcta de la Legislación que crea y organiza a los Comités de Salud en la República de Panamá.
8. FINALIDAD DE LA INVESTIGACIÓN
Finalmente debemos indicar que esta investigación espera esclarecer lo atinente a la naturaleza jurídica de los Comités de Salud y su efecto sobre los derechos laborales de los trabajadores.
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