Bioética de la Enfermería en VLA en tiempos del Hanta y los malentendidos de la moral corriente

2. Demografía de Villa La Angostura
3. Hanta Virus en la Cordillera
4. Hanta
5. Consideraciones éticas
6. Conclusiones
7. Anexos
8. Bibliografía

• Introducción

Enfermería es la disciplina que cuida y enseña a autocuidarse. Lo realiza hacia las personas, las familias, la comunidad y el ambiente. Su ética es la reflexión crítica sobre su quehacer y se inspira en los Derechos Humanos (DH) . La Ética de los Cuidados o ética de la Enfermería es una rama de la Bioética, la cual se funda clásicamente en la Beneficencia, la Autonomía y la Justicia.

La moral corriente compendia lo que es valorado como bueno en un tiempo y lugar determinado para una comunidad, y aunque no excluye la reflexión,está asentada acríticamente en la costumbre.

El presente trabajo trata de considerar estos temas desde el quehacer enfermero en la situación de los brotes epidémicos de Hanta ocurridos en la Cordillera desde 1997.

Impresiona que las directivas sanitarias se han estancado y reducido a evitar que te mee el ratón, mientras que a lo largo de estos años han habido avances científicos que cambian radicalmente la perspectiva, al permitir un progreso todavía postergado. Que resalta como principal el valor del factor humano y comunitario. Y éste es, justamente, el terreno de la ética.

Para ilustrar la cuestión se hace una breve reseña del Hanta en la zona, de dichos avances en el mundo, y de las actuales pautas de prevención y tratamiento. Pero hay una fractura entre estos aspectos, y se registran desniveles informativos en desmedro del grueso de la población y hasta de los que trabajan en salud.

Son sus significados bioéticos los que aquí se analizan, caracterizando la situación de las que cuidamos y enseñamos a cuidarse, de encrucijada ética.

• Villa La Angostura Demográfica

Hasta hace 20 años era una aldea cordillerana entre lagos dedicada siempre al turismo, de unos 500 habitantes, entre nativos y chilenos asentados y migrantes internos (del personal de servicios públicos y privados con alta rotación). La población era notablemente joven. El bosque significaba recursos para la supervivencia de los pobladores (leña, frutos del bosque, hongos, caza, pesca; no mero paisaje o deporte para vender al turista)

En los 90, por el auge del turismo y la construcción y servicios vinculados se da un crecimiento acelerado por migración interna y de Chile, y se llega a los actuales 12.000 habitantes. La población es más estable, hay mayor cantidad de jubilados y ancianos, y grandes diferencias económicas y culturales.

En el trabajo de enfermería, el cambio se manifestó : a) en las internaciones, que eran de mujeres que iban a parir y de chicos con problemas respiratorios, y en cambio hoy, la mayoría de las camas son ocupadas por los ancianos abandonados, enfermos terminales o con patologías invalidantes; los adultos jóvenes y niños se internan en gran parte como resultado de violencia familiar / social y adicciones. La diversidad demográfica también trajo la diversidad de patologías y de necesidades de cuidados distintos, antes casi no practicados (ACV, cardíacas, mentales, inmunitarias, etc.).

En estos 25 años trabajando en Villa La Angostura (Neuquén), observé que la Promoción de Salud, de la que participé con entusiasmo, si bien logró controlar las embarazadas y evitar los partos domiciliarios, alcanzar coberturas de casi el 100% en vacunaciones, etc., también llevó a despojar a la población de sus propios recursos culturales en sanidad, y reemplazarlos por los suministros y prácticas de nuestra Salud Pública provincial. El resultado fue la dependencia clientelar actual. Esta pérdida de Autonomía constituye una seria falla bioética.

También en los ´90, con el viraje hacia los planteos neoliberales, ocurre la restricción de esos suministros mientras se exige una independencia y autonomía de los "usuarios o clientes del sistema " a contrapelo con todo lo introducido antes. Sobre la situación de crisis y pobreza nunca vistas en el país, va a pesar ahora, a agravarla, la aculturación generada en la etapa anterior. La gente se encontró "en la vía": sin la provisión fácil de remedios oficiales, con cierta restricción de atenciones y servicios, y encima sin los recursos y habilidades que su cultura popular le proporcionaba. (Por ejemplo, las visitas domiciliarias escasean. Antes conocíamos todos los hogares. Y del "pregúntennos antes de darle una aspirineta al nene" pasamos al "¿cómo no le bajó la fiebre antes de traerlo a la guardia?, mejor viene mañana a sacar turno para consultorio". Antes se atendía la demanda en el momento, y abarcaba al total de la población; hoy se rechaza, y los que pueden costearlo se asisten en privado).

El SCP por Hanta Virus, típica enfermedad emergente, aparece en el escenario de estos cambios. Para el diagnóstico de confirmación la sangre a analizar debe viajar 1700km, al INVH Pergamino o al Malbrán (Capital Federal), y la respuesta no demora menos de 72hs, lo cual suele ser demasiado. Llegar a una terapia intensiva está más a mano: 500km a Neuquén.

Como se ve, el progreso no allanó las diferencias y resultó muy desigual. Cuando se trata de rehabilitar la salud se ve otra severa falla bioética : la falta de Justicia.

• Hanta Virus en la Cordillera

" Hasta 1993, la fiebre hemorrágica con síndrome renal (FHSR) era la única enfermedad producida por el Hantavirus y estaba restringida a Asia y Europa. Ese año, una nueva entidad clínica emergió en las Américas, caracterizada por una severa insuficiencia respiratoria causada por un nuevo Hantavirus, el Sin Nombre. El Síndrome Pulmonar por Hantavirus (SPH) es una zoonosis viral y es transmitida a humanos por inhalación de las excretas de roedores infectados. La transmisión de persona a persona no había sido aún documentada.

En marzo de 1995, se notificó el primer caso de SPH, de carácter familiar en El Bolsón, Río Negro. Investigadores del Instituto Malbrán estudiaron tejidos de una paciente de este brote, e identificaron el genoma del Hantavirus, denominándolo Andes. En la primavera de 1996, ocurrió otro brote de SPH en El Bolsón. Hasta diciembre de 1996, se habían producido 77 casos de SPH con un 48% de mortalidad. Los casos se distribuían en 3 Áreas geográficas de la Argentina, área Sur, Norte y Central. De 18 casos notificados en El Bolsón y Bariloche, tres fueron médicos locales; uno de ellos, durante su enfermedad, viajó a Buenos Aires. En el hospital contagió a otros dos médicos que lo asistieron y que enfermaron a los 27 y 28 días después del contacto. Estos datos sugirieron por primera vez la existencia de transmisión de persona a persona del Hantavirus que produce el Síndrome Pulmonar.

Un estudio retrospectivo de casos y controles confirmó que el contacto con fluidos corporales y el compartir habitación incrementaban el riesgo.

Los estudios filogenéticos también confirmaron la existencia de transmisión de persona a persona. Asimismo, revelaron que todas las secuencias de los virus de pacientes de Chile y del Sur Argentino pertenecían al virus Andes. " Correo de la SAP Año1998 – 693 – Síndrome pulmonar por Hantavirus. Un resumen de los hallazgos en Argentina. ELSA L. SEGURA (Administración Nacional de Laboratorios e Institutos de Salud, ANLIS, "Dr. Carlos G. Malbrán", Buenos Aires).

Al martes 15 mayo 2001 en el diario "Río Negro" Salud Pública de Río Negro declaraba: "se capturaron roedores seropositivos en todo el sector de la cordillera andinopatagónica evaluada, desde Villa La Angostura (Neuquén) hasta Lago Puelo (Chubut)". El funcionario insistió en que la mejor herramienta para combatir el Hantavirus sigue siendo "no convivir con roedores", y repitió las medidas de prevención domiciliarias.

En Villa La Angostura se denunciaron 3 casos a finales del 2002 : los de Livío, Sosa y Castillo. A los 3 los atacó el Hanta. El mismo virus llevado por los mismos ratones. Pero resultó muy diferente para cada uno de ellos: uno murió, el segundo se salvó apenas, el último casi ni enfermó. Llamativamente, el caso más favorable fue el de Castillo, un joven nativo, trabajador rural que presentó un leve estado gripal y casi anduvo de paseo en Neuquén. El más desfavorable, Livío, también nativo y habitante de zona rural, ni alcanzó a trasladarse; tenía cerca de 50 años, pero era un desnutrido e inmunodeprimido por su alcoholismo y su pobreza. Sosa, un maestro no nativo , que visitaba a menudo VLA , donde había residido varios años, tenía unos 35, y había estado desmalezando el jardín; cursó la enfermedad con asistencia respiratoria en Neuquén. En la vecina San Martín de los Andes, donde se produjeron muchos casos letales, se comprobó que una colega enfermera -contacto laboral y no familiar- presentaba serología positiva para Hanta y no desarrolló enfermedad.

Las preguntas que me hacía por desenlaces tan diferentes :

¿Es la amenaza del Hanta Virus tan importante? ¿Acaso no hay quienes tienen Hanta y no enferman?

¿Es la Cordillera el sitio más peligroso?

¿ Es posible el diagnóstico precoz?

¿ Hay tratamiento ?

¿ De qué depende entonces el resultado ? ¿Se puede presumir cual será en cada caso?

¿ Si lo mejor es prevenir, como conseguir una verdadera prevención ?

¿ De qué depende la inmunidad de cada persona, las autodefensas ?

¿ Hay vacunas ? ¿ Es factible conseguirlas ?

¿ Hay otra forma de conseguir defensas ?

¿ Cuál es el valor de las medidas de evitación ?

¿ Qué otros significados, además de los económicos, tiene la peste ? El Miedo y la Autonomía.

Mientras tanto… ¿ qué hacer? ¿ cuáles son las "obligaciones personales", las conductas éticas de la enfermería en esta situación ?

Hoy siguen habiendo casos en la Cordillera, aunque menos que otros años, y la letalidad ha bajado de cerca del 50% a un 35%. Pero seguimos sin otra alternativa que temer al bosque, y rajar de los ratones; y, supuestamente, hacerles incómodos nuestros domicilios ( aunque sepamos que, al revés que las Tortugas Ninja, no se alimentan de pizza u otros restos de comida : prefieren los frutos silvestres, los del bosque – otrora fuente de recursos y de recreo para los pobladores- que hermosea nuestro habitat y que vendemos a los turistas). Y desmalezando el peridomicilio, levantando leñeras, fumigando con agua lavandina, aireando los locales cerrados, y cubriéndonos con escafandras, botas de goma, barbijos, antiparras y guantes. Aunque con menos fervor que al comienzo…

•El Hanta

Para el año 1995, se habían identificado más de 100 casos a lo largo de 26 estados de E.U. y se reconocieron los primeros brotes en Chile y Argentina.

Ese mismo año se describe una nueva especie de Hantavirus en Argentina denominada Andes, que en 1996 produce un gran brote de SPH, aportando por primera vez evidencia epidemiológica de transmisión persona a persona. En 1997 se diagnostican los primeros cuatro casos de SPH en Uruguay, uno de los cuales fue producido por una cepa filogenéticamente relacionada con la cepa Andes.

En toda la Argentina, en toda América, en el mundo, las recomendaciones al día de hoy para el manejo del Hanta son las mismas que en la Cordillera. Así se aprecia en la hoja de los CDC y del NCID de E.U. de noviembre 2003 que se transcriben a continuación :

Centro Nacional de Enfermedades Infecciosas (NCID – E.U.)

– ¿Cuál es el tratamiento para el SPH (Sindrome Cardiopulmonar por Hantavirus)?

No hay tratamiento específico, remedio ni vacuna para la infección por Hantavirus.

Sin embargo, sí sabemos que si los infectados son precozmente diagnosticados y reciben asistencia médica en terapia intensiva, pueden salir bien. En terapia intensiva, son intubados y oxigenados durante la fase de grave dificultad respiratoria .

Cuanto antes ingresa el paciente a terapia intensiva, mejor. Si la dificultad respiratoria es intensa, es menos probable que el tratamiento resulte efectivo.

Por ello, si Vd. ha andado cerca de roedores y tiene síntomas como fiebre, dolores musculares profundos y aliento corto, consulte a su médico inmediatamente. No se olvide de decirle que anduvo cerca de los roedores, eso le alertará y le hará pensar en enfermedades portadas por roedores, como el SPH.

This page last reviewed Thursday, November 13, 2003

Departamento de Patógenos Especiales- División de Enfermedades Virales y Rickettsiales

Centro Nacional de Enfermedades Infecciosas

Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC=–Centers for Disease Control)

Ministerio de Salud y Servicios Humanos de E.U.

En Neuquén se lo simplificó como "HANTAVIRUS : NI VACUNAS NI REMEDIOS, LIMPIEZA ". Oscuro el amenazante afiche con ratón, oscuro el aire de terminante barbarie de la consigna de la SSS (SubSecretaría de Salud) . Blanco o negro, limpio o sucio, ésa es la cuestión de la moral vulgar que los funcionarios reverberan. Demasiado que ver con la creencia y poco con la racionalidad científica. Que ya enviaba promesas desde la investigación, pero que nunca recibieron difusión pública. (Mandarines y malandras conservan el miedo al Hanta)

Sin embargo, hay que redimensionar el problema, porque es mayor, y porque hay como solucionarlo.

El problema es mayor

En el conurbano de La Plata, en 2002 año hubieron más casos que en todos los años anteriores juntos. El fenómeno tuvo poca difusión y aún menor explicación. Y ni siquiera hay certeza de cuál es el ratón trasmisor en esa zona, que concentra, con el conurbano de Buenos Aires, millones de personas, tal vez la mitad de la población del país. En Chile, también, se dan casos en el conurbano de Santiago. Pero allí, las ratas de ciudad se han vuelto reservorio del virus al comerse a los pequeños ratones campesinos, los colilargos , muy multiplicados y desbordando sus enclaves boscosos. Para peor, se detectó en 2004 que las ratas son portadoras no solo del Hanta Andes sino también del Hanta Seúl, la cepa asiática, causante de la nefritis epidémica (SRFH). Una encuesta serológica de la población mayor de 17 años mostró 5 por mil de positivos a Hanta Virus.

Hasta ahora, como cada cepa de virus Hanta se montaba a UN TIPO de roedor específico, la contención del virus resultaba natural, automática, ya que no saltaba de especie de roedor ; y así, su difusión quedaba limitada a la difusión regional de ese roedor. Por lo que la infección humana, a partir de los ratones del campo, resultaba esporádica. Pero si en las ciudades las ratas – mucho más numerosas que la gente – se volvieran "hospitalarias" hacia el Hanta, el tamaño y la urgencia del problema alcanzaría dimensiones gravísimas, como ocurrió a comienzos del sXX con la Fiebre Amarilla en Buenos Aires, o con la peste en Europa en la Edad Media, u hoy, en los suburbios de Pekín con unos 100.000 casos anuales de Hanta asiático, el que da fiebre hemorrágica y nefritis (SFRH).

Hay nuevas soluciones :

los avances tecnocientíficos en inmunidad ( tratamientos con sueros y vacunas)

+ la red solidaria (ética comunitaria)

En setiembre 2003 Schmalljohn y col. de los laboratorios militares de Fort Detrick, en Maryland, E.U.,comunican ensayo exitoso con vacuna de diseño genético, polivalente contra los Hanta Virus asiáticos y americanos, probando su poder protector, al inyectar anticuerpos de monos vacunados a los hamsters inoculados con Hantavirus. Falta solo la experimentación en humanos.

En marzo 2004 Hjelle y col. de la Universidad de Nuevo México (E.U.) comunican tratamiento específico anti-Hanta mediante transferencia pasiva de anticuerpos, y preconizan su aplicación ultraprecoz en humanos, dada la alta y rápida letalidad. Declara tomar como modelo lo actuado en Argentina hace 20 años contra el Virus Junín de la Fiebre Hemorrágica Argentina (Mal de los Rastrojos), cuando resultó curativa la transfusión de plasma de convaleciente antes de contar con la vacuna, elaborada después en Argentina. Para tal tratamiento específico, son pocos los recursos necesarios : los bancos de sangre, y los laboratorios para dosar anticuerpos (por ELISA y Western-blot). Y el yacimiento de anticuerpos está en cada comunidad afectada por los brotes de Hanta : son los sobrevivientes conocidos y los asintomáticos por identificar. En Chile estiman hoy que son el 5%o de los adultos.

La red solidaria: crearla al estilo de los donantes de sangre y de las listas de Rh negativos. Se trataría de formar una red que integre donantes de anticuerpos anti Hanta de su plasma sanguíneo a los contagiados o sospechados. Para esto, primero hay que informar a la población de la nueva perspectiva de los recursos de inmunidad existentes en la población, para proponer la donación solidaria de defensas entre los vecinos, que así compartirían sus recursos. Segundo, que los responsables sanitarios atiendan proveyendo los sencillos recursos necesarios para realizar el catastro o cateo serológico que establezca cuales son negativos = susceptibles y cuales positivos = donantes potenciales; y su listado (que también servirá para avalar o deshacer la sospecha en futuros casos de enfermedad respiratoria); y organizar los laboratorios y bancos de sangre de la zona para que este tratamiento específico sea oportuno.

• CONSIDERACIONES ETICAS

Por un lado la limpieza como única solución, y por otro lado avances científicos que permiten soluciones diferentes, que si bien son asequibles, pues los recursos principales están presentes en la comunidad, se encuentran veladas por su circulación elitista en ambientes científicos y de organizaciones internacionales, desde los que solo se recomienda al público la limpieza.

Limpiar implica acabar con lo sucio, que se achaca a la forma de vivir de la gente de la zona rural, en su desmedro .Este es el malentendido de la moral corriente. Contra toda evidencia (personal sanitario, pacientes, familiares, acompañantes contagiados en nosocomios o en domicilios urbanos), se instaló la idea que "los limpitos no enferman", "el hombre no debe convivir con roedores", etc. La historia nos ha demostrado que orientar sólo a la limpieza no alcanza; esta medida resultó ineficaz, pues la solución está en otro lado.El ejemplo: el Mal de los Rastrojos.

También implica privar a la población de elementos que fomentan su autonomía, poder decidir sobre su salud, el manejo del ambiente y condiciones de vida en general.

Si los principios bioéticos son Beneficencia, Autonomía y Justicia. ¿porqué hubo supresiones de la información, limitando la solución sólo a la limpieza, a la evitación de los ratones y desatendiendo los datos del avance científico? Que por otro lado se daban en otro lenguaje, en otros ámbitos tipo elitista mandarín, muy distintos a la difusión pública que insistía en desmalezar. Los mismos investigadores y responsables de alto nivel nacional e internacional solo hablaban de desmalezar en sus conferencias de prensa; la reciente reunión en Pergamino de responsables sanitarios de Brasil, Venezuela ,Bolivia y Argentina…no fue más allá. La supresión de información se aúna a la desinformación masiva y activa (escuelas del Departamento Los Lagos de Neuquén). El tosco estilo que mostró la propaganda sanitaria neuquina tiene aires anticivilización: "Ni remedios ni vacunas ¡ Limpieza! " es ejemplar. También ejemplares son las fotos en los periódicos regionales de las viviendas precarias en San Martín de los Andes como nidos de suciedad. Los "limpitos" que se enfermaron fueron ninguneados. Sus parejas sobrevivientes tuvieron dificultades para reconocimiento de enfermedad laboral…. CONTRA LOS 3 PRINCIPIOS DE LA BIOETICA: BENEFICENCIA, AUTONOMÍA, JUSTICIA. : no se hizo justicia al discriminar a los pobladores rurales y habitantes de los ranchos y marcarlos como chivos expiatorios, no se promovió la autonomía al ocultar y desviar información, el propósito no fue benevolente porque trataba de mantener los clientes y no de favorecer a la gente, a la cual se la aterrorizó con el miedo a los ratones y al bosque en el que viven.

La gente que cuida : ¿qué debe hacer ?

¿ Como sería ético cuidar y enseñar a cuidarse a las personas, la comunidad y el ambiente, en Villa La Angostura, en tiempos de Hanta ?

Según Gadow, lo ético en enfermería es lo que está centrado en la dignidad humana. Y el valor de la verdad de la situación de salud o enfermedad del paciente /comunidad/ ambiente es fundante.

¿ La moral corriente que sostiene que la Limpieza es lo primero, ayuda, y es éticamente correcta ?

¿ Qué implicancias éticas tiene el desdoble del lenguaje en una versión elitista, mandarinesca, y otra para público ?

• Conclusiones

La enfermería se encuentra en una encrucijada ética, y necesita su propio discurso para desarrollar los cuidados y aconsejar como cuidarse. Hacerse un lugar, de entre el lenguaje mandarín (el de científicos, especialistas y funcionarios sanitarios) , la versión para difusión pública ("NI REMEDIOS NI VACUNAS : LIMPIEZA") y los malentendidos de la moral corriente (esa limpieza como marcador sociocultural).

Una salida posible es formando redes solidarias. Los esfuerzos de quienes se dedican a los cuidados deben aplicarse principalmente a la educación para la promoción, prevención y rehabilitación de salud de las personas, fomentando su autonomía, allí donde viven y con los medios existentes en la comunidad.

La ética de cuidar, aquí, es :

1.HACER VER A LOS POBLADORES SUS PROPIOS RECURSOS Y ORGANIZARLOS EN RED SOLIDARIA

2. TRATAR QUE LA SANIDAD OFICIAL APRONTE LOS RECURSOS NECESARIOS (banco sangre, laboratorios, etc.)

3. RECUPERAR LA DIMENSIÓN HUMANA DEL AMBIENTE (el bosque para suministros y disfrute), Y DESISTIR DE LA PERSPECTIVA NATURISTA / TERRORISTA ( fobias y miedos para huir de los ratones que portan el Hanta–>huir del bosque que los sustenta–>desmalezar, enclaustrarse…)

• ANEXOS

1) Tablas de prevalencia hasta 2002 del Min.A.S.y Salud Pública de la Prov.Buenos Aires

2) 2004 : en Chile hay 2 Hantas y 5%o de seropositivos-Diario El Gong,Temuco

3) Vacuna genética poli-Hanta en Fort Detryck, Maryland,E.U. en Nov.2003

4) Los convalecientes poseen anticuerpos por largo tiempo, y son la base para el tratamiento específico mediante transfusión de plasma según el modelo argentino aplicado en la F.H.A.- B.HJELLE y Col., Abril2004 ("Neutralizing Antibodies….")

5) Un nuevo informe de la OMS reclama un enfoque nuevo e innovador de las investigaciones sobre Sistemas de Salud – Buenos Aires, 12 / 11 / 2004 Argenpress – info[arroba]argenpress.info

1. Resumen situación del país en el período 1996 a 12 de febrero de 2002

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Desde 1996 los casos anuales notificados (43) comienzan a aumentar hasta alcanzar la cifra máxima de 81 casos en el año 1999. Luego las notificaciones decrecen y en el año 2000 se habían denunciado 39 casos de enfermedad por Hantavirus.

En lo que va de enero y mitad de febrero ya se han comunicado el 67% de la cifra anterior (26 casos)

• El aumento se concentra durante todos los años entre los meses de noviembre y marzo.

• Del total de casos confirmados (348) entre 1996 y 2001, fallecieron 92 casos correspondiendo a una letalidad de 26,4%.

• Los casos se han presentado en tres zonas del país: Norte (Salta y Jujuy principalmente), Centro (Bs. Aires, Santa Fe, Entre Ríos) y Sur (Neuquén, Chubut y Rió Negro)

• Las mayores tasas se presentan en la zona Norte con cifras de 13 casos cada 100.000 habitantes

• Esta enfermedad ha afectado principalmente a hombres (80%). La edad promedio de los casos es de 34 años.

RECOMENDACIONES

A la población

Es necesario que la población de todas las provincias adopte las medidas de prevención para evitar el contacto con roedores silvestres, en especial por la tendencia al alza prevista para esta temporada.

A los servicios de Salud

Se aconseja alertar a los Servicios de salud sobre la posibilidad de consultas en consultorios externos y guardias, así también diagnósticos diferenciales para pacientes internados.

• Paciente de cualquier edad o sexo con temperatura > 38.5 °C, y /o los siguientes síntomas: cefalea, mialgias, vómitos, astenias

• Personas que hayan estado en los últimos 45 días en zonas endémicas.

Laboratorios para envío de muestras:

Instituto Maiztegui, Pergamino Instituto Malbrán (Capital Federal)

PROGRAMA DE ZOONOSIS PROGR.NAC. DE VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA (SINAVE)

2) Ratones urbanos podrían contagiar el Hanta Virus 06 NOV 04

El Gong – Temuco 08 NOV 04 – CHILE

[ORBE] SANTIAGO, Noviembre 06. Por primera vez en Chile especialistas del ministerio de Salud detectaron a través de un estudio que los ratones urbanos también pueden transmitir una variación de la enfermedad por medio de la cepa Seúl. El virus de las ratas comunes [rattus rattus] y guarenes [rattus norvegicus] provoca una fiebre hemorrágica con síndrome renal en los potenciales afectados, a diferencia de lo que ocurre en la zona rural, donde el virus ataca principalmente el área cardiopulmonar con fuertes hemorragias y cuadros respiratorios.

Viviana Sotomayor, epidemióloga del ministerio de Salud, explicó que la cepa Andes [rural] y la cepa Seúl se contagian por el contacto con secreciones o deposiciones, pero ambas presentan características diferentes en su desarrollo y mientras la primera tiene una mortalidad del 30 por ciento, la segunda sólo tiene un 10 por ciento de mortalidad'. Según los antecedentes ministeriales, a la fecha 5 de cada mil chilenos mayores de 17 años, unas 60 mil personas-, se han infectado con Hantavirus y desarrollado posteriormente defensas contra él.De ellos, la mitad contrajo la cepa Seúl y la otra mitad el virus Andes. Hasta la fecha en el país se han confirmado 47 casos de Hanta, la mayor cantidad de ellos en Aysén, Ñuble y Biobío. Del total de enfermos 15 han muerto, lo que se traduce en un 32 por ciento de letalidad.

Sotomayor agregó que actualmente el Instituto de Salud Pública se encuentra preparando una técnica que diagnostique la existencia de contagios y por otra parte, la campaña de información que comenzó en septiembre contará con una segunda fase a mediados de noviembre, la cual incluirá el potencial peligro que representan los ratones urbanos con un presupuesto total de 150 millones de pesos que incluye cuatro spots televisivos, dos afiches, trípticos y un cuadernillo que irá especialmente dirigido a los trabajadores agrícolas y forestales.

También se trabaja en la preparación de un video con medidas preventivas para los scouts y un CD interactivo destinado a los escolares que será puesto en la Red Enlaces a partir de marzo del 2005

El contenido de los mensajes incorporará mensajes a las personas que viven en las ciudades en los que se recomendará reforzar la higiene de los hogares y mantener alejados los focos de contagio, según consigna Terra.

3) VACUNA DE ADN

División de Virología, Instituto del Ejército de E.U. de Investigaciones Médicas de Enfermedades Infecciosas, Fuerte Detrick, MD 21702, E.U. –

J. Virol. 2003 Sep; 77(18):9894-905 (ISSN: 0022-538X)

Custer DM; Thompson E; Schmaljohn CS; Ksiazek TG; Hooper JW

(original en inglés, traducción personal)

El Sindrome Pulmonar por Hantavirus (SPH) es una enfermedad humana de rápida evolución con una de las más altas tasas de letalidad (30 a 50%) de todas las enfermedades virales agudas conocidas.

No existen vacunas, ni drogas inmunológicas o antivíricas efectivas para prevenir o tratar el SPH.

Tratando de desarrollar contrarrestantes médicos al SPH, construímos el plásmido* de expresión pWRG/AND-M, que contiene entero el segmento M del genoma** del Virus Andes (vAND), un Hantavirus sudamericano.

Los experimentos de transfección* en cultivos celulares indicaron que tanto la glicoproteína G1 como la G2 se expresan*** a partir del pWRG/AND-M.

Los macacos Rhesus vacunados mediante pistola génica con el pWRG/AND-M desarrollaron niveles notablemente altos de anticuerpos neutralizantes****, que no solo neutralizaron los virus AND sino también cruzadamente a otros Hantavirus asociados al SPH, como el virus Sin Nombre.

Para establecer si los anticuerpos elicitados* en los monos podrían conferir protección, realizamos una serie de experimentos de transferencia pasiva** usando un modelo de letalidad animal por HPS recientemente descrito ( ejemplo de los hamster sirios adultos, que desarrollan el SPH y mueren entre los 10 y 15 días de la inoculación de vAND [hantavirus Andes]).

Al inyectarles el suero de los monos vacunados 1 día antes de la inoculación del vAND, resultaron provistos de protección esterilizante*, o se demoraba la aparición del SPH y la muerte. Al inyectarlos al 4* o 5* día después de la inoculación, el suero del mono protegió al 100% de los hamster de la enfermedad letal.

Esos datos surten una prueba para la concepción de una vacuna contra el SPH genéticamente basada, y también demuestra el valor potencial de la inmunoprofilaxis pos-exposición. O sea, para tratar individuos después de una exposición real o potencial a estos tan mortíferos hantavirus.

Más traducciones y Comentarios personales

• * plásmido = virus o bacteria cuyo genoma es mochado artificialmente y sobre el que se monta otro material genético. Resulta un "portaviones" genético de diseño. Es un producto típico de la ingeniería genética. La técnica de cortar y pegar usada pertenece a la bioquímica molecular; su aplicación industrial recibe el pomposo nombre de Ingeniería Genética.

• * * genoma = es el esqueleto genético completo de un virus, una bacteria o una célula vegetal o animal. El material del que están hechos los genes es el ADN (DNA en inglés) y el ARN (en inglés, RNA) es el que contiene todas las instrucciones para la actividad (de producción y reproducción) de esa unidad viva.

• *** proteínas que se expresan = la producción de sus proteínas es la principal actividad de las unidades vivas (virus/bacterias/células), y lo hacen según las instrucciones del manual que está en los genes (mucho más pequeños que esas proteínas). La aparición de una determinada proteína expresa, entonces, que los correspondientes genes (la matricería) que presidieron su fabricación están presentes. Detectar proteína viral expresa la presencia de genes (matricería) virales. Un virus es solo un genoma envuelto en una cápsula de proteínas.

• **** neutralizantes = son los anticuerpos efectivamente "liquidantes" de los virus. Otros protegen menos; otros poco, o nada, solo señalan su presencia.

• * elicitados = aparecidos, evidenciados

• ** transferencia pasiva = es una redundancia para subrayar que se trata de anticuerpos recibidos, no fabricados por el individuo que los recibe. Todos los sueros anti- … y las gammaglobulinas que nos inyectamos son ejemplos de "transferencia pasiva", o recepción en préstamo de anticuerpos fabricados por otros. Sinónimo : Inmunoterapia pasiva, sueroterapia, gammaglobulina-terapia.

Comentario : el experimento es crucialmente importante. Solo resta la experimentación con humanos. Tal vez el primer paso sea la aplicación de suero inmune o inmunogama a afectados por SPH, a la espera que resulte tal como en los hamsters, que quedaban protegidos al recibir la inyección de suero de monos vacunados con el producto génico de diseño.

1. La vacuna de ADN (DNA) viral montado en un plásmido vector, la vacuna de diseño, es bien factible; y los recursos necesarios, asequibles hoy con cierta facilidad.

2. Tal como sugerían muchos otros trabajos, se logra importante inmunidad cruzada. Una sola vacuna podría valer para todas las cepas de Hantavirus americanas productoras del SPH (síndrome pulmonar por Hantavirus), y tal vez también para las euroasiáticas productoras del SRFH (síndrome renal febril por Hantavirus).

3. Hasta el momento no conocía comunicaciones sobre tratamientos con suero inmune. Es de inmensa importancia llegar a contar con esta primera herramienta de tratamiento específico, de la que hay que esperar una reducción drástica de la mortalidad y la morbilidad. De hecho, hoy el mejor pronosticador del desenlace del SPH es el nivel de anticuerpos de los afectados al momento de internarse.

4. Por lo demás, es el tratamiento principal o habitual en :

• otras infecciones virales (rabia)

• toxinfecciones (tétanos, difteria, botulismo, gangrena),

• envenenamiento por ponzoñas animales (suero antiofídico, antiarácnido) .

• Ha sido empleado, según parece, en Argentina para una virosis similar (Fiebre Hemorrágica de Junín o Mal de los Rastrojos) antes de contar con la vacuna de fabricación nacional.

5. Se acerca el tiempo de dejar de temer a los ratones y rajar del bosque. Esto es antiterrorismo en serio, la base real de otra cultura que implica la recuperación del ambiente, lo natural, lo ecológico, como una fuente de bienestar, de disfrute armónico, y no de peligrosos desafíos de una naturaleza vengativa y extraña, tipo película de Spielberg. No el terror naturista sino la cultura, humanizando el mundo. La gente, dandole sentido al mundo. Y también el fin de cierto oscurantismo sanitario propalado por la Triple S (SubSecretaría de Salud) de Neuquén al pregonar oficialmente " Ni vacunas ni remedios : limpieza ".

6. Paradójicamente, la vacuna se desarrolló en los inmensos laboratorios del ejército de E.U. en Fort Detrick-Maryland, especializados en guerra biológica.

4) ANTICUERPOS NEUTRALIZANTES y ARN de VIRUS SIN NOMBRE RECOLECTADOS DE CASOS DE SINDROME CARDIOPULMONAR POR HANTAVIRUS

Chunyan Ye; Joseph Prescott; Robert Nofchissey; Diane Goade; Brian Hjelle

Emerg. Infect. Dis. 10(3):478-482, 2004. © 2004 Centers for Disease Control and Prevention (CDC)

Publicado 07/abril/ 2004 (original en inglés)

Resumen e Introducción

Resumen

Los pacientes que desarrollaron un curso moderado de SCPH – Sindrome CardioPulmonar por Hantavirus- eran los más propensos a mostrar un alto nivel de anticuerpos neutralizantes contra el VSN- Virus Sin Nombre, el agente etiológico del SCPH – al momento de su internación en el hospital.

Los que cursaron formas moderadas de SCPH – Sindrome cardiopulmonar por Hantavirus – propendían a mostrar al momento de la internación, niveles altos de anticuerpos neutralizantes contra el virus sin nombre –VSN – el causante del SCPH. Podría ser una forma ventajosa de inmunoterapia pasiva trasfundir plasma de convalecientes a los pacientes afectados de SCPH en los primeros estadíos. Por eso examinamos los títulos de anticuerpos neutralizantes en 21 convalecientes de la infección. y se halló que incluso 1.000 días después de la internación, 6 de 10 pacientes presentaban títulos de 800 o más, y uno de 3.200 pasados más de 1400 días. Ninguno de estos sueros de convalecientes contenía ARN viral detectable. Estos resultados confirman que los convalecientes mantienen altos títulos de anticuerpos neutralizantes mucho después de recuperados de la infección por VSN.

Introducción

Los Hantavirus son virus de cadenas negativas de ARN de la familia Bunyaviridae. Al menos 11 miembros del genero Hantavirus portado por roedores están asociados con SCPH o con FHSR (Fiebre hemorrágica con síndrome Renal) en humanos [1]. El Virus Sin Nombre (VSN), el agente etiológico prototipo del SCPH (síndrome CardioPulmonar por Hantavirus), es vehiculado por el ratón del alce, el Peromyscus maniculatus [2]. Otros cuatro virus causan SCPH en Norte y Centroamérica, al menos dos en Sudamérica. El VSN contabiliza la mayoría de los más de 300 casos conocidos en Norteamérica.

El VSN es transmitido primariamente por inhalación de aerosoles contaminados con la orina, las heces o la saliva de los roedores.

Los primeros síntomas aparecen 9 a 33 días más tarde[3].Después de una fase prodrómica de 1 a 6 días consistente en fiebre, mialgias, cefalea, malestar, trastornos gastrointestinales y trombopenia, la mayoría de los pacientes desarrollan hipotensión o shock y edema pulmonar agudo [4]. En la práctica, el SCPH es diagnosticado provisoriamente en la mayoría de los pacientes que son internados el primer día del edema pulmonar. En los casos fatales, la muerte sobreviene al 3er. día de la aparición de los síntomas respiratorios. Siendo tan estrecha "la ventana" (el lapso) entre la presentación y el desenlace fatal, para mejorar los resultados se requiere una intervención decisiva y rápida, tal vez antes de conocer cabalmente la severidad del cuadro en determinado paciente. Como la mayoría de las muertes se deben a disfunción miocárdica e hipoperfusión más que a hipoxia, algunos investigadores han comenzado a emplear el término SCPH Síndrome CardioPulmonar por Hantavirus en vez del anterior : Síndrome Pulmonar por Hantavirus(SPH)

Los anticuerpos o al menos la inmunoglobulina tipo M ( IgM ) están presentes desde los más tempranos estadíos del SCPH; y las IgG (inmunoglobulinas G) contra la nucleocápside N y/o la glicoproteína G1, desde incluso la fase prodrómica (de síntomas escasos o vagos) [5]. Recientemente hemos examinado la dinámica del desarrollo de anticuerpos capaces de neutralización in vitro del VSN en pacientes con SCPH y hallamos que muchos poseen títulos excepcionalmente elevados ( mayores que 800) desde el primer día de su enfermedad clínica [6]. Además, hallamos que los pacientes que tuvieron un curso más moderado de la enfermedad tenían títulos marcadamente altos de anticuerpos neutralizantes al momento de su internación que aquellos que luego desarrollaron infecciones más graves. Y como otras virosis agudas han sido exitosamente tratadas con plasma de convalecientes, estamos ponderando su uso para pacientes con SCPH. Para eso estudiamos la cinética del la disminución de anticuerpos neutralizantes en los convalecientes de infecciones por VSN ocurridas hace 3 meses a 5 años atrás.

Materiales y Métodos

.INFECCIÓN AGUDA = IgM + IgG anti- N del VSN, y de IgG anti- G1 del VSN (específico) [7]

(FRNT) Prueba de Neutralización por Reducción de Focos Virales: la actividad neutralizante del suero de convaleciente es la mayor dilución que reduce al menos en un 80% los focos virales

Reacción de la Cadena de la Polimerasa-Transcriptasa Inversa (PCR-TI)

La tabla muestra origen geográfico, grupo etario, sexo, y notación clínica de los 21 convalecientes que fueron evaluados mediante una batería de pruebas clínicas, y de función pulmonar, renal y hepática. sus sueros se examinaron virológicamente : buscando ARN viral por medio de la PCR-TI , y anticuerpos neutralizantes.

No se halló ARN vira, sí anticuerpos neutralizantes, a títulos que van de 100 a 3.200, sin relación con la gravedad de la afección padecida, ni con el uso de oxigenación extracorpórea (ecmo)

Discusión

Aunque el porcentaje de mortalidad ha disminuído, probablemente reflejando la mejor identificación de formas moderadas de la enfermedad, las alternativas terapéuticas permanecen limitadas.

A menudo se propone tratar pacientes de fiebres hemorrágicas con plasma de convalecientes, pero habitualmente falta una demostración rigurosa de su eficacia en humanos o animales. La FHA – Fiebre Hemorrágica Argentina – causada por el Virus de Junín, y otras enfermedades por arenavirus son la excepción. La eficacia del plasma de convaleciente para tratar la FHA quedó demostrada antes de poder identificar la sustancia protectora que contenía. Con la llegada de la prueba de neutralización,los investigadores argentinos demostraron retrospectivamente una correlación entre la cantidad de actividad neutralizante del plasma y el grado de protección provisto por su infusión. .Esa actividad se define por la máxima dilución que sigue reduciendo por lo menos el 80% de los focos virales, y se cifra como la recíproca de esa dilución multiplicada por los mililitros a inocular.

La infusión de plasma de convaleciente portando anticuerpos contra el Virus Junín redujo las muertes en un 90%. análisis retrospectivos permitieron calcular que los pacientes que recibieron > 2.000 u/Kg. de anticuerpos neutralizantes parecían responder mejor que los que recibían entre 1.000 y 2.000.

Como el SCPH es raro, el número de tratamientos pasible de examen independiente en ensayos clínicos sin retrasar una intervención efectiva resulta inherentemente limitado. Para establecer si existe racionalidad clínica para ensayar la inmunoterapia pasiva con anticuerpos neutralizantes en el SCPH, primero estudiamos la relación entre el título de tales anticuerpos al momento de la internación en el hospital y el desemboque clínico, lo que mostró una profunda relación inversa. Entonces devino importante ver si el pequeño número de sobrevivientes del SCPH podría constituirse en un conjunto de donantes de envergadura suficiente como para surtir una fuente estable de plasma para tratar futuros pacientes. Así, el estudio que aquí se informa se inició para dilucidar ese punto : si acaso los anticuerpos neutralizantes persistían por largos períodos después de recuperarse de la enfermedad. Sí pero no a igual nivel en todos …500 a 600 ml o más de plasma de donantes sanos pueden acondicionarse extrayéndolas en múltiples veces a lo largo de muchas semanas…cada convaleciente con títulos de 800 o más representa una rica fuente de anticuerpos. Extrapolando la experiencia de los investigadores argentinos, una donación de 600ml de plasma con títulos de 800 alcanza para tratar dos enfermos de 80 kg. y el de 3200 da para 8 …Creemos que la inmunoterapia pasiva puede ser eficaz si se administra muy tempranamente en el curso de la enfermedad, antes de conocer la gravedad de un caso concreto.

Para reducir la inoculación indeseada, se puede demorar 6 a 36 horas para el análisis de IgG específica. o bien, esperar la producción de anticuerpos humanizados o monoclonales en el futuro, o procesar una purificación o inactivación viral…

Creemos que el tratamiento por transferencia de plasma de convaleciente puede representar una intervención práctica que es factible , dados los actuales recursos y niveles de financiamiento para tratamientos potenciales anti Hantavirus.

5) URGE EMPRENDER INVESTIGACIONES QUE REDUZCAN EL DESFASE ENTRE

LA TEORIA Y LA PRACTICA

UN NUEVO INFORME DE LA OMS RECLAMA UN ENFOQUE NUEVO

E INNOVADOR DE LAS INVESTIGACIONES SOBRE SISTEMAS DE SALUD

Buenos Aires, 12 / 11 / 2004, A R G E N P R E S S . i n f o –

Las investigaciones sobre sistemas de salud tienen muchas posibilidades de propiciar mejoras espectaculares de la salud a nivel mundial y de dar respuesta a algunos de los principales retos del desarrollo en el nuevo milenio. Unas investigaciones eficaces podrían evitar la mitad de las defunciones que se producen en el mundo mediante intervenciones sencillas y poco costosas, según señala la Organización Mundial de la Salud (OMS) en un nuevo Informe Mundial sobre la investigación sanitaria a nivel global.

En dicho Informe, titulado Knowledge for Better Health: Strengthening Health Systems (Conocimientos para mejorar la salud: Fortalecimiento de los sistemas sanitarios), se destacan diversos aspectos de las investigaciones sanitarias que, si se gestionaran más eficazmente, podrían redundar en beneficios aún mayores para la salud pública en el futuro. En él se establecen también las estrategias necesarias para reducir las disparidades mundiales en salud fortaleciendo los sistemas sanitarios.

En el nuevo milenio, las inequidades en salud son uno de los principales desafíos para el desarrollo y el mal funcionamiento de los sistemas de salud es un aspecto central de ese problema. Además, la cultura y la práctica de las investigaciones sanitarias deberían rebasar el marco de las instituciones académicas y los laboratorios, para implicar a los proveedores de

servicios de salud, los encargados de elaboración de políticas, el público en general y la sociedad civil.

En el Informe se sostiene también que la ciencia debe contribuir a mejorar los sistemas de salud pública y no limitarse a producir medicamentos, pruebas diagnósticas, vacunas y dispositivos médicos. Los descubrimientos biomédicos no pueden mejorar la salud de las personas si no se hacen investigaciones que determinen cómo aplicarlos en los distintos sistemas de salud y contextos políticos y sociales, garantizando que lleguen a quienes más los necesitan.

'El parecer general es que la ciencia puede ir más lejos, sobre todo en el ámbito de la salud pública', declaró el Dr. LEE Jong-wook, Director General de la OMS. 'Existe un desfase entre los avances científicos actuales y su aplicación, entre lo que sabemos y lo que efectivamente ponemos en práctica. Los sistemas de salud están sufriendo enormes presiones y es necesario generar urgentemente conocimientos para fortalecerlos y mejorarlos.'

Un equipo compuesto por 12 investigadores sanitarios de renombre internacional procedentes de países desarrollados y en desarrollo, y coordinado por el Dr. Tikki Pang, Director de Política y Cooperación en materia de Investigaciones de la OMS, elaboró las 143 páginas del Informe a lo largo de 18 meses. En este trabajo, que se basa en un amplio proceso de consultas y

en revisiones anteriores de investigaciones sanitarias mundiales, se argumenta que para lograr la equidad en el campo de la salud es imprescindible gestionar mejor esas investigaciones e invertir más en ellas.

Pese al reconocimiento generalizado de su importancia, a investigación sobre los sistemas de salud tiene una mala imagen y ha venido recibiendo una financiación insuficiente en comparación con la investigación biomédica. Concretamente en los países con bajos ngresos se le destina menos de una décima parte del 1% del gasto sanitario total.

La poca importancia otorgada a este ámbito se refleja también en el hecho de que sólo el 0,7% de los artículos científicos publicados en el mundo en el año 2000 correspondían a investigaciones sobre sistemas de salud.

'Es importantísimo que este Informe se divulgue ahora. En él se ponen de manifiesto la magnitud y complejidad del problema y se explica cómo es posible avanzar', declaró va Harris, Presidenta del Sustainable Science Institute, situado en la Universidad de California, Berkeley (EE.UU.). 'Se explica cómo puede la comunidad mundial abordar el problema de forma constructiva en vez de lamentar la falta de acción.'

En Africa, por ejemplo, se calcula que en 2001 sólo entre el 2% y el 15% de los niños durmieron bajo mosquiteros, un método sencillo y de eficacia demostrada para prevenir la malaria. 'Es necesario que hagamos más hincapié en traducir los conocimientos en acción, y las investigaciones sobre los sistemas de salud nos ayudarán a cerrar esa brecha. Además, hay que tener presente que la investigación es una inversión, no un gasto', afirmó el Dr. Pang.

En el Informe se muestra también cómo la investigación sobre los sistemas de salud puede reforzar los recursos humanos destinados a la salud y la financiación sanitaria, así como la información y prestación de servicios de salud, y se citan algunos proyectos que ya están teniendo sorprendentes resultados. Entre ellos se encuentra el Tanzania Essential Health Interventions Project (TEHIP), cuyo objetivo es encontrar nuevas formas de planificar, fijar prioridades y asignar recursos, en el marco de la gran reforma del sistema de atención de salud del país. Con ello se pretendía evaluar las repercusiones de las intervenciones sanitarias en términos de carga de morbilidad y costo per cápita. Los investigadores descubrieron que en dos distritos de Tanzania, la malaria por sí sola explicaba el 30% de los años de vida sana perdidos debido a las defunciones registradas en 1996-1997. En respuesta a ello, el presupuesto gubernamental destinado a los programas de prevención y tratamiento de la malaria pasó del 10% a un 26% en 2000-2001. En líneas generales, las investigaciones han hecho posible una mayor correspondencia entre la carga de morbilidad y los recursos presupuestarios destinados a la salud, y la tasa de mortalidad en la niñez se ha reducido en más de un 40% desde fines de los años noventa.

'Los sistemas de salud deberían fomentar los valores del aprendizaje y la resolución de problemas para responder a los principales desafíos sanitarios de nuestra época', señaló Tim Evans, Subdirector General de la OMS. 'Y para ello hay que comprender como interactúan los elementos e un sistema de salud y buscar fórmulas innovadoras de resolución de problemas complejos.'

¿Qué es un sistema de salud?

Un sistema de salud abarca todos los actores, organizaciones, instituciones y recursos cuyo principal objetivo es mejorar la salud. En los sistemas de salud de la mayoría de los países funcionan distintos sectores: público, privado, tradicional e informal.

Aunque el objetivo que define a un sistema de salud es la mejora de la salud, hay otros objetivos que deben responder a las necesidades de la población destinataria. Esta capacidad de reacción viene determinada por el entorno en que se trata a las personas, y debe garantizar que la carga financiera que suponen los gastos sanitarios se distribuya de forma justa. Hay cuatro funciones esenciales que determinan la forma en que las aportaciones se transforman en resultados valorados por las personas: la generación de recursos, la financiación, la prestación de servicios y la rectoría. La eficacia, la eficiencia y la equidad de los sistemas nacionales de salud son determinantes críticos de la situación sanitaria de la población.

Cumbre mundial sobre investigación en salud

Los ministros de salud de más de 30 países se reunirán con representantes de instituciones de investigación, centros universitarios, organizaciones no gubernamentales, empresas farmacéuticas y diversos interlocutores importantes en el campo de la investigación sanitaria médica, en México D.F. (México), del 16 al 20 de noviembre de 2004, para hablar del papel fundamental de la investigación para fortalecer los sistemas sanitarios y como ayuda para responder mejor a las necesidades sanitarias de la población mundial. La Cumbre Mundial sobre Investigación en Salud, organizada por el Gobierno de México y la Organización Mundial de la Salud (OMS), se centrará en el 'desfase teórico-práctico', es decir, en cómo pasar de los conocimientos a la acción para mejorar la salud. En la Cumbre se habnecesarias para lograr los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM) relacionados con la salud antes de 2015. Este evento, que reunirá a un gran número de actores principales en el terreno de la investigación sanitaria, representa una oportunidad excepcional para constituir una plataforma de iniciativas concretas destinada a fortalecer los sistemas de salud y mejorar el acceso a la información. El 'Programa de Acción de México' recogerá las principales recomendaciones de la Cumbre.

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• BIBLIOGRAFÍA

1. Cuadernos Del Programa Regional De Bioética de Abril 1996 OPS – OMS

2. Introducción a la Ética Profesional, Guía de Estudio, UNER, ISBN 950-698-056-X mayo 2004

3. El perfil del Hanta en la Región, Diario "Río Negro" 15/05/01

4. Ratones urbanos podrían contagiar el Hanta Virus – 06/11/2004 El Gong, Temuco

5. Centers for Disease Control and Prevention- All about Hantavirus- 13 Nov 03

6. J. Virol. 2003 Sep; 77(18):9894-905 (ISSN: 0022-538X) Custer DM; Thompson E; Schmaljohn CS; Ksiazek TG; Hooper JW

7. Emerg. Infect. Dis. 10(3):478-482, 2004. © 2004 Centers for Disease Control and Prevention

(CDC, publicado 07/abril/ 2004) "NEUTRALIZAING ANTIBODIES…." Hjelle y col.

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9. Monografía HANTAVIRUS – Melina Muralles- melimuralles[arroba]intelnett.com (www.monografias.com)

10. Correo de la SAP_ Año1998 – 693- Síndrome pulmonar por Hantavirus. Un resumen de los hallazgos en Argentina. ELSA L. SEGURA (Administración Nacional de Laboratorios e Institutos de Salud, ANLIS, "Dr. Carlos G. Malbrán", Buenos Aires).

11. Un nuevo informe de la OMS reclama un enfoque nuevo e innovador de las investigaciones sobre Sistemas de Salud – Buenos Aires, 12 / 11 / 2004 Argenpress –

ALBINA ALICIA LOPEZ

Enviado por:

Dr. ERNESTO ROSENBERG

Noviembre 2004