P: premiarse (o pensar en premiarse)
Solución de problemas
El programa original consta de cinco fases que son:
1) Perfil del problema.
2) Definición y formulación del problema.
3) Generación de posibles soluciones o alternativas.
5) Evaluación de resultados.
Inoculación del estrés
Es una forma sistemática sobre como enseñar a los pacientes a relajarse y a afrontar a una variedad de experiencias estresantes, consta de tres fases:
1) Conceptualización: se entrena al paciente en autovigilancia y a diferenciar las ejecuciones fallidas y déficit en habilidades.
2) Adquisición de habilidades y ensayo conductual
3) Aplicación y seguimiento.
Programas de intervención en distintos problemas
El aspecto conductual cuando se señalan los signos y síntomas médicos del problema se mencionan los aspectos psicológicos donde se podrá intervenir conductualmente al paciente.
Se mencionan padecimientos crónicos degenerativos y su intervención conductual de cada uno de ellos. Es trabajo del psicólogo es conocer en qué contexto social se desenvuelve el paciente y la enfermedad por sí sola. El paciente debe comprometerse con su tratamiento así que se deberá a apegar a este.
Artritis
La intervención se basa en programas de automanejo (estos incluyen la solución de problemas y desarrollar habilidades de afrontamiento) y terapia cognitivo-conductual con el objetivo de que tenga un aprendizaje de nuevas habilidades. Con estas técnicas se pretende disminuir el dolor y/o aprender a vivir con él, mejorar el funcionamiento y como respuesta a lo anterior se percibe un incremento en la independencia y tendrá un mayor autocontrol.
Hipertensión
El paciente cambiara su estilo de vida de la que tiene que modificar algunos hábitos dañinos por otros mas saludables. Estos son los que tiene relación con el peso corporal y factores estresores para la persona. Por lo que la intervención se basar en modificar el estilo de vida y el enseñarle a identificar los sucesos estresores y técnicas de relajación para la disminución de tensión.
Infarto al miocardio
En los pacientes post-infartados es fácil que se adhieran al tratamiento y es imprescindible trabajar primordialmente con los miedos, el estrés y la depresión que pudiera presentar, las técnicas que se utilizan es inoculación al estrés de la que incluye relajación progresiva, instrucción en solución de problemas y manejo de depresión, también es importante el aprendizaje de nuevas conductas que lo llevan a modificar su estilo de vida.
Diabetes Mellitus tipo 2
Este tipo de padecimientos hace imprescindible la ingesta de medicamentos al igual que los hábitos alimenticios. En la intervención conductual se empleara un entrenamiento asertivo ya que el paciente debe aprender a decir "no" cuando se le presenten situaciones de las cuales puede prescindir por su salud, el manejo de estrés mediante técnicas de relajación así también como técnicas de solución de problemas. En este tipo de pacientes es importante realizar una modificación de estilo de vida en la familia completa por los cambios de edades que se está presentando la diabetes y que a la vez actué como una prevención.
Insuficiencia renal crónica
Este padecimiento generan mucho estrés en el paciente por lo que el manejo de este será indispensable en la intervención conductual, sobre todo un programa de afrontamiento ya que se enfoca en el manejo del estrés, la depresión y ayuda a desarrollar estrategias para la solución de problemas, así también como una Psicoeducacion familiar para hacerle frente y que ayuden a mejorar la calidad de vida del paciente con insuficiencia renal crónica.
Síndrome ulceroso
Se debe realizar previamente una evaluación conductual que debe de verificar el tiempo de evolución del problema, las condiciones generales del paciente, su estilo de vida, creencias sobre la enfermedad y el tratamiento llegando a la conclusión que la intervención conductual se debe centrar en programas de reducción del estrés y la modificación del estilo de vida.
Cáncer
La propuesta de intervención es un programa conductual para desarrollar las habilidades de afrontamiento basada en la solución de problemas con el objetivo de que el paciente con cáncer aprenda a reconocer, confrontar y resolver los problemas que ira encontrando en relación con la enfermedad.
NUEVOS MODELOS TERAPEUTICOS
A lo largo de la historia el conductismo se ha constituido como un sistema científico estrictamente lógico y objetivo que ha tenido resultados eficaces y comprobados en la conducta humana. En la actualidad ya va acompañado del término cognitivo ya que este es el que da la pauta para que esta corriente psicológica siga vigente hasta nuestros días y permita que se obtengan mejores resultados en la psicotarapia con el fin de ofrecer un mejor servicio como responsables de la salud mental. A continuación se describen algunas de las técnicas más utilizadas actualmente debido a su alta eficacia en la psicoterapia.
Psicoterapia analítica funcional
Es una forma de terapia de conducta que se basa en el uso de estrategias de moldeamiento directo para la modificación de conductas problemáticas. Se conceptualizan así las "conductas clínicamente relevantes" que se producen en el seno de la relación terapeuta-cliente, vistas por tanto como una oportunidad importante de producir cambios terapéuticos significativos en el contexto de la propia sesión.
Se considera que la sesión terapéutica es una situación que da lugar a las problemáticas y que es, consecuentemente, la ocasión propicia para proporcionar las ayudas oportunas. Se clasifican en tres tipos:
1. los problemas del cliente que se manifiestan en la sesión
2. las mejorías del cliente que se producen en la sesión
3. las explicaciones que proporciona el cliente acerca de su conducta
Se describen las siguientes reglas para la actuación del terapeuta
1. Desarrolle un repertorio para observar posibles manifestaciones de la problemática que ocurren durante la sesión de terapia.
2. Construya un ambiente terapéutico que evoque la ocurrencia de los problemas durante la sesión.
3. Tome medidas para el reforzamiento positivo de las mejorías.
4. Observe las propiedades potencialmente reforzarte de su conducta como terapeuta que son contingentes con las ocurrencias de las dificultades del cliente.
5. Desarrolle un repertorio para describir las relaciones funcionales entre las variables controladoras y la problemática del cliente.
El tratamiento consiste en proporcionar las contingencias naturales que fortalecen dicho control privado. El terapeuta deberá reforzar cualquier afirmación por parte del cliente que sea una respuesta "Yo X" bajo control privado, debiendo para ello tomarla seriamente, ser responsivo y dar muestras de aceptación.
Puntos fuertes de esta terapia:
1. Utilidad potencial de centrarse en los intercambios verbales que mantienen terapeuta y cliente desde un sistema conceptual coherente que permite formular unas directrices claras, lógicas y precisas a seguir paso a paso durante el transcurso de la terapia.
2. Se basa en la investigación básica contemporánea en análisis de la conducta y, en particular, de la conducta verbal
3. Herramienta terapéutica de potenciales beneficios en numerosas situaciones clínicas en las que se ejerce poco control sobre las "contingencias reales" de reforzamiento y en las que la forma principal de intervención es el intercambio verbal que ocurre en la sesión de terapia
4. Se preocupa por la validez empírica de sus resultados. Se describen operacionalmente sus procedimientos y en sus presupuestos se encuentra presente contrastar los efectos de sus intervenciones específicas, y su eficacia global, de una forma objetiva y experimental.
Psicoterapia de aceptación y compromiso
Esta terapia se basa en la teoría de los marcos relacionales que incorpora los avances sobre el estudio del lenguaje, que ha demostrado que somos capaces de establecer relaciones arbitrarias entre diferentes estímulos. Además, aparece una transformación de funciones, de forma que la persona reacciona de forma similar ante todos ellos.
Este tipo de condicionamiento, parece que se da solamente cuando existe el lenguaje. En consecuencia, cuando se condiciona una palabra a un objeto, las reacciones que se habían condicionado al objeto se dan ante la palabra.
La terapia de aceptación y compromiso se encuadra dentro del conductismo radical, que considera las cogniciones como conductas y, como tales, sujetas a las mismas leyes que cualquier otro comportamiento. De forma que lo importante para ella no es el contenido de los pensamientos, sino la función que tienen en el contexto en el que se dan. Por eso, apenas emplea la reestructuración cognitiva, porque su intención principal no se dirige a cambiar el contenido de los pensamientos, sino que modifica la función que tienen.
El objetivo de la terapia de aceptación y compromiso es eliminar la rigidez psicológica para lo que emplea algunos procedimientos básicos como la aceptación, estar en el presente, el desarrollo y el compromiso con los valores propios, el descubrimiento del yo como contexto y la desactivación del pensamiento.
Terapia dialéctico conductual
Es un tratamiento psicosocial específicamente para personas con trastorno bordelinde, se usa también para pacientes con otros diagnósticos.
El tratamiento en si mismo se basa en gran medida en la teoría conductista con algunos elementos de terapia cognitiva. A diferencia de la terapia cognitiva incorpora la práctica de la plenitud de conciencia como componente central de la terapia.
Hay dos partes esenciales en el tratamiento:
1. Una terapia individual en el que el terapeuta y el cliente discuten que se tratará durante la semana, registrándolo en las fichas de un diario y siguiendo un tratamiento basado en la jerarquización de las mismas. El tratamiento de conductas auto lesivas y suicidas es prioritario, seguido de aquellas que interfieren con la terapia. Después se tratan asuntos sobre la calidad de vida y finalmente se trabaja hacia la mejora de la propia vida en general. Durante la terapia individual, el terapeuta y el cliente trabajan para mejorar el uso de competencias. Habitualmente se discute sobre cada grupo de competencias y sobre los obstáculos para actuar competentemente.
2. Una terapia en grupo, que normalmente se reúne una vez por semana durante 2 horas o 2 y media, en la que los clientes aprenden a usar las habilidades específicas que se dividen en 4 módulos: Un núcleo central basado en la práctica de la "plenitud de conciencia", capacidades de regulación emocional, competencias en la eficacia interpersonal y capacidad de tolerancia a la angustia.
Los objetivos de esta terapia son los siguientes:
1. Disminución o eliminación de la conducta suicida
2. Disminución o eliminación de las conductas que interfieran con la progresión de la terapia.
3. Disminución o eliminación de las conductas que obstaculizan llevar una vida completamente adaptativa (abuso de sustancias, carencia de trabajo y conductas desadaptativas).
4. Adquisición de habilidades conductuales de afrontamiento (regulación de emociones, eficacia interpersonal y tolerancia al sufrimiento.
5. Reducción de los efectos del estrés postraumático.
6. Aumento del re3speto por uno mismo.
7. Obtención de otros objetivos del paciente.
Interconductismo
También llamado "Conductismo de Campo", fue propuesto por el filósofo y psicólogo estadounidense J. R. Kantor (1888-1984) desde principios de siglo, y continuando en los últimos tiempos por una serie de autores destacados en la disciplina.
Sostienen los interconductistas que lo que estudia la psicología consiste de la interacción de organismos con objetos, eventos y otros organismos, así como con sus cualidades y relaciones específicas. Además, los eventos psicológicos implican la participación de los organismos en su totalidad y no sólo de tejidos u órganos particulares.
Hay un énfasis teórico en la multideterminación interdependiente de los componentes de una interacción compleja, y en su devenir histórico interactivo como factor determinante de las actuales multideterminaciones. Esto se relaciona con el énfasis en una concepción psicológica de campo como sistema de relaciones.
Existen cinco grandes formas de organización contingencial o funciones estímulo – respuesta, progresivamente inclusivas: contextual, suplementario, selector, sustitutivo referencial y sustitutivo no referencial.
1) Función contextual: Se da un ajuste entre el organismo y el ambiente, en el que se responde diferencialmente a relaciones entre eventos de estímulo.
2) Función suplementaria: El organismo media (suplementa), gracias a su propia reactividad, cambios en las condiciones de su entorno.
3) Función selectora: El organismo responde suplementariamente con base en ciertas variaciones de eventos adicionales. Esas variaciones "seleccionan", por decirlo así, la contingencia relevante.
4) Función sustitutiva referencial: Se plantea que ésta y la siguiente son exclusivamente humanas. En ésta, un referido por medio de su comportamiento lingüístico, selecciona las propiedades funcionales con base en las cuales tiene lugar una interacción situacional, ya sea de sí mismo o de otro individuo. De esta manera, se estructura una interacción selectora con base en propiedades lingüísticas abstraídas, lo cual equivale a que se interactúa con una situación presente según las propiedades funcionales de otro sistema contingencia. Se sustituye un sistema contingencia basado en contingencias de ocurrencia o funcionales aparentes, por otro basado en contingencias funcionales estructuradas según el lenguaje.
5) Función sustitutiva no referencial: En este tipo de conducta, el individuo por medio de su responder convencional media una relación entre otras respuestas convencionales, estableciendo entre ellas también una contingencia de función convencional en lugar de otra de ocurrencia; por eso, también este tipo de conducta es sustitutiva. Cada respuesta convencional implicada en la función puede haber tenido o no una historia situacional o extra situacional; además, tal mediación de respuestas convencional se da de acuerdo con las reglas de sistemas convencionales variados, como puede ser la física, la lógica, la matemática, la filosofía, etc.,
APLICACIÓN DE LAS TÉCNICAS COGNITIVAS CONDUCTUALES EN ALGUNOS TRASTORNOS ESPECÍFICOS
TRASTORNO DE ANSIEDAD
El concepto de ansiedad se describe como el estado que se caracteriza por un incremento de las facultades perceptivas ante la necesidad fisiológica del organismo de incrementar el nivel de algún elemento que en esos momentos se encuentra por debajo del nivel adecuado, y pueden ser tan incómodas que, para evitarlas, hasta se suspenderán algunas actividades diarias. También se pueden ataques ocasionales de ansiedad tan intensos que aterrorizan e inmovilizan al individuo.
La ansiedad es un tema de interés actual ya que se conoce como la enfermedad del siglo XXI debido a lo agitado de la vida actual y no podemos dejar que esto se convierta en un problema más grave de lo que ya es, por tal motivo se describen a continuación algunas de las técnicas cognitivas conductuales mas efectivas, utilizadas hasta el momento para tratar este padecimiento o por lo menos tener una vida de calidad en este sentido.
Reestructuración cognitiva: se basa en la suposición de que el trastorno de ansiedad surge de creencias desadaptativas acerca de si mismo y de los demás, que son muchas veces adquiridas tempranamente. Estas técnicas ayudaran al paciente a rehusar estas creencias, de tal modo que puedan ver el mundo de manera más realista.
Autoinstrucciones: Modifica ese diálogo interno cuando éste no resulta productivo. Pasos a seguir:
1. Realizar un "repaso" mental cada vez que se realiza una actividad (tanto en entrenamiento como en competición) e identificar las autoverbalizaciones que se hacen.
2. Diseñar una lista con frases positivas que se puedan repetir de manera personal.
3. utiliza la lista anterior para modificar el diálogo negativo.
4. Ensayar en la imaginación, una por una, las siguientes situaciones:
Ponerse cómodo y cerrar los ojos.
Imaginar que se está en esa situación.
Ensayar: se imagina la situación, y en cuanto aparece el pensamiento negativo se cambia por la autoinstrucción (gritar en voz alta).
Repetirlo varias veces, durante varios días seguidos.
Realizar la misma secuencia pero sin decir en voz alta la autoinstrucción, sino como un grito interior.
5. Ensayo en real: como en el paso 4, pero cuando se esté en competición o con un compañero en el gimnasio y ocurran realmente las situaciones apuntadas. Si es en el gimnasio, primero en voz alta y cuando veamos que conseguimos decirla en todas las situaciones apuntadas, nos gritamos la autoinstrucción "para dentro".
(Tanto en el gimnasio como en la competición).
6. Repetición del paso anterior hasta que la autoinstrucción se haga automática, es decir, llegará un punto en que no aparecerá la autoverbalización negativa porque la autoinstrucción se ha impuesto de forma inconsciente. El mecanismo ya está establecido.
Entrenamiento en respiración abdominal: consiste en respirar a través del diafragma. Que permite durante cada respiración, la expansión y contracción del abdomen, al ritmo del aire que, de forma uniforme y relajada, logra llegar hasta el fondo de nuestros pulmones. Este tipo de respiración, facilita la entrada a estados de tranquilidad, sosiego y paz.
Desensibilización sistemática: es uno de los métodos para contrarrestar gradualmente los hábitos neuróticos de la respuesta de ansiedad. Se induce en el paciente un estado fisiológico inhibidor de la respuesta de ansiedad por medio de la relajación muscular y, luego es expuesto a un débil estímulo excitador de la respuesta de ansiedad. Posteriormente se van presentado estímulos sucesivamente más "fuertes", que son tratados en forma semejante, este método nos ha dado el poder de superar un gran número de hábitos neuróticos, a menudo en muy poco tiempo.
La técnica implica 4 conjuntos de operaciones diferentes:
1. Adiestramiento en relajación muscular profunda
2. Establecimiento del uso de una escala que mida la respuesta de ansiedad subjetiva en métodos cuantitativos.
3. Construcción de jerarquías de los estímulos provocadores de respuestas de ansiedad
4. Contraposición de la relajación y los estímulos provocadores de respuesta de ansiedad que constituyen las jerarquías.
Exposición gradual: está basada en la suposición de que el trastorno de ansiedad es una respuesta aprendida (condicionada) y que la exposición, es decir, el enfrentarse a la situación temida ("en vivo" o imaginariamente) de manera sistemática y gradual, brinda la oportunidad de corregir este aprendizaje hasta que la habituación o extinción ocurran (desaprender o desacondicionar la reacción fóbica) consiguiendo afrontarlas con un nivel de ansiedad tolerable.
Entrenamiento en habilidades sociales: se basa en la idea de que el trastorno de ansiedad surge de una carencia de habilidades sociales o de la ansiedad producida por una inhibición de estas habilidades. Este entrenamiento se realiza para impartir nuevas habilidades de competencia social en situaciones sociales (y/o permitir al paciente expresar las habilidades que ya han sido adquiridas).
Esto incluye entrenamiento en asertividad y en otras habilidades (por ejemplo: habilidades para iniciar o mantener una conversación).
APLICACIÓN DE LAS TÉCNICAS CONDUCTUALES EN LA DEPRESIÓN
Desde el punto de vista clínico el trastorno depresivo forma parte del cuadro de los trastornos del estado de ánimo, y cumple en la generalidad con una serie de síntomas relacionados al estado emocional de la persona, manifestándose también en la conducta, y la cognición del individuo. La depresión se ha convertido en un fenómeno creciente que afecta a la comunidad mundial. A pesar de que esta tiene varias definiciones según el enfoque con el que se pretenda definir, como una generalidad es representada por rasgos característicos de tristeza.
Los primeros estudios realizados hablaban sobre procesos intrapsiquicos y sus aplicaciones psicoterapéuticas estaban fundamentadas sobre bases empíricas, posteriormente se desarrollaron estudios con bases clínicas mas sólidas, es así como la intervención sobre la depresión comenzó a ser psicoterapeuticamente mas eficaz a raíz del desarrollo de los modelos cognitivo conductuales, cuyo ámbito de aplicación amplio y flexible, abarca al individuo, la familia y el grupo; extendiéndose a la sociedad, en su unión con el modelo de competencia.
Perspectiva cognitiva-conductual sobre la depresión:
Basados en los principios del condicionamiento propuestos por Skinner propone a la depresión como un debilitamiento de la conducta debido a la interrupción de secuencias de conducta que han sido positivamente reforzadas por el ambiente social. Este tipo de conceptualización ayudo a que otros investigadores profundizaran sobre las implicaciones de ambiente en la conducta de las personas con depresión, como por ejemplo el aumento y disminución de las tazas de reforzamiento y castigo, así como la participación de la extinción. Fester basado en estos principios propone que diversos factores como son los cambios súbitos en el ambiente, el control aversivo y el castigo, así como cambios en las tasas de reforzamiento pueden dar surgimiento a la depresión, la cual, típicamente, se caracteriza por la reducción en la tasa de conducta. Este tipo de conceptualización da lugar al desarrollo de sistemas de tratamiento como el de Lewinsohn que se mencionara posteriormente. Desde la perspectiva cognitiva estudios como los de Beck y Rhem entre otros, atribuyen la sicopatología a algunas funciones de la cognición.
Técnicas Conductuales
Tanto el enfoque conductual como el cognitivo difieren en el aspecto causal de la depresión, sin embargo dentro del proceso terapéutico, ambas pretenden hacer modificaciones en los patrones de conducta de la persona. La terapia cognitivo conductual es un modelo flexible e interactivo aplicado a nivel individual, familiar y de grupo, con un conjunto de técnicas estructuradas que se ajustan a cada paciente en función de sus necesidades.
La intervención en este modelo terapéutico esta muy vinculada a la evaluación o análisis funcional de la conducta depresiva e incluye una combinación de técnicas en función de las áreas motoras, fisiológicas o cognitivas afectadas. Como todas las psicoterapias entiende que es importante una relación empática con el paciente y se inclina notablemente hacia lograr en el paciente la adquisición de una variedad de habilidades que le permitan salir del estado depresivo. De acuerdo a las hipótesis planteadas por los representantes de la teoría cognitiva conductual, para el tratamiento de la depresión se emplean 3 aproximaciones básicas:
1) Decremento en eventos desagradables e incremento en actividades placenteras:
Esta técnica esta basada en la hipótesis de pérdida de reforzamiento positivo en el paciente depresivo de Lewinsohn, y se enfoca en la realización de actividades/tareas que produzcan satisfacción e incrementen el grado de refuerzo alcanzado. Como algunas de las recomendaciones básicas para la selección de tareas de esta técnica, se sugiere que:
Las tareas sean elegidas de entre aquellas que mas satisfacción causen o hayan causado al paciente, así mismo se registran diariamente junto al grado de insatisfacción que se alcance al realizarlas.
Las tareas deben ser graduadas en función al grado de dificultad, es decir que las primeras tareas deberán ser tan sencillas que el éxito al realizarla este garantizado.
En algunas ocasiones se planean las actividades en conjunto con el paciente, para reducir la pasividad del mismo.
El paciente siempre tendrá conocimiento del motivo por el que trabajamos.
Gracias a los registros continuos de actividades y grado de satisfacción, se podrá monitorear si las tareas causan agrado, aumentando el grado de refuerzo y disminuyendo la depresión. Si ello no ocurriese, podemos cambiar las tareas y/o investigar porque las tareas no causan satisfacción y tratar de afrontarlo. La meta es conseguir en el paciente depresivo habilidades que pueda usar para cambiar sus patrones de interacción problemáticos con el ambiente, y sobre todo que dichas habilidades le permitan mantener esos cambios después de la terminación de la terapia.
2) Terapia Cognitiva:
Tiene por objetivo que el paciente identifique sus pensamientos disfuncionales, lo compruebe en la realidad, y finalmente elabore técnicas de respuesta más adaptativos. En este modelo se pretende que aprendan a distinguir entre la realidad y la percepción de la misma, asumir las creencias como hipótesis sujetas a verificación, negación y modificación. La terapia cognitiva consta de 3 fases:
Educativa
Detección de pensamientos automáticos
Dar respuestas racionales a las creencias irracionales del paciente.
Algunas de las técnicas que se emplean en este modelo son:
Retribución: Utilizada cuando el paciente deprimido atribuye a defectos personales, sucesos causados por factores externos, con esta técnica se suele combatir la idea de que uno es responsable al 100% de lo que sucede.
Búsqueda de alternativas: Se trabaja con el paciente formas distintas de ver las cosas. Ej.: "Si veo un amigo por el centro y este me pasa por un lado sin saludar, puedo pensar que esta molesto conmigo y no quiso saludar, o que no me vio por que estaba apurado, no precisamente por que no me saludo esto quiere decir que esta molesto conmigo." Es un método útil para combatir muchas distorsiones cognitivas como la sobregeneralización, inferencia arbitraria, abstracción selectiva o personalización.
Confrontación con la realidad: Se trataría de considera los pensamientos como hipótesis sobre la realidad y no como evidencia de la misma.
Cambio de rol: Intercambio de papeles entre paciente y terapeuta.
Técnica de "Que es lo peor que pasaría si….". Utilizada cuando el paciente predice y anticipa consecuencias negativas improbables o temores catastróficos.
3) La terapia de autocontrol:
Esta es la última de las 3 aproximaciones básicas, esta basada en que la persona aprenda a auto administrar los reforzadores. Rhem es el principal autor de este modo de intervención que se dirige a reducir los déficits de auto-observación, autoevaluación y auto refuerzo del paciente depresivo. Se pretende que el paciente focalice la auto-observación en lo positivo, enlazando actividades, tareas positivas y estado de ánimo. Uno de los objetivos principales de este tipo de terapia es que plantea la posibilidad de que el paciente adquiera habilidades y sea capaz ponerlas en práctica en la vida cotidiana.
TRATAMIENTO DEL TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO TRAVÉS DE PSICOTERAPIA COGNITIVA.
Una de las características esenciales del trastorno Obsesivo-Compulsivo es la presencia de obsesiones o compulsiones de carácter recurrente suficientemente graves como para provocar pérdidas de tiempo significativas, (American Psychiatric association , 2009), sin embargo como se ha mencionado con anterioridad es importante recordar que para lograr un tratamiento efectivo deberá llevarse a cabo un diagnóstico preciso, para lo cual se describen de manera simplificada los criterios según el Manual DSM IV.-
A.Se cumplen para las obsesiones y las compulsiones:
Las obsesiones se definen por(1),(2),(3) y (4):
1) Pensamientos, impulsos o imágenes recurrentes, persistentes, que causan ansiedad o malestar significativos.
2) Lo anterior no se reduce a simples preocupaciones .
3) La persona intenta ignorar o suprimir estos pensamientos mediante otros pensamientos o actos.
4) La persona reconoce que los pensamientos o impulsos obsesivos, son producto de su mente
Las compulsiones se definen por (1) y (2):
1) Comportamientos de carácter repetitivos, ritualista.
2) El objetivo de tales comportamientos es la prevención o impedimento de de una situación negativa para el paciente.
B. En algún momento del trastorno el paciente reconoce la irracionalidad de tales conductas.
C. Las obsesiones o compulsiones provocan una pérdida de tiempo significativa para el paciente, afectando sus actividades laborales y/o académicas.
La terapia conductual induce a cambios en las conductas ritualistas, lo que resulta contrastante con la psicoterapia tradicional la cual se basa mas en trabajo con el pensamiento, esto marca la pauta diferencial, el objetivo del conductismo es la conducta por sí misma.
El terapeuta analiza la conducta del paciente, desmenuzándola a sus términos más simples y posteriormente le explica la conducta meta, repitiendo la acción de manera precisa, para mentalizarlo hacia su objetivo próximo e inmediato, reforzando cada éxito por insignificante que este sea, con palabras de aliento, dando ánimo al paciente señalando esos pequeños logros promoviendo la repetición de éstos.
También una forma efectiva de tratamiento es la de la inhibición de la conducta, una técnica utilizada desde hace cientos de años, la presión social, como forma espontánea de exposición y de prevención de la respuesta; por lo que el agente externo (el terapeuta en este caso) podría ser la forma de mantener bajo control los hábitos negativos para el paciente, cuando el afectado por el toc se ve forzado a realizar la conducta sin llevar a cabo los rituales, suele darse una mejora terapéutica.
La terapia de exposición requiere de ejercicios de relajación que disminuyan los niveles de tensión y ansiedad, sin embargo no reduce los rituales. En este enfoque se alianta al paciente a enfrentar de manera voluntaria sus miedos ya se forma directa o imaginándolo, también de que se abstenga de efectuar los rituales, Por ejemplo se le pide a un paciente que se lava las manos compulsivamente que toque algún objeto que no esté totalmente limpio y resista la tentación de lavarse las manos durante varias horas hasta que disminuya la ansiedad.
Posteriormente el tratamiento sigue según la evolución y la habilidad del paciente para tolerar la ansiedad y controlar sus rituales.
Estudios de terapia conductual en el caso del TOC han demostrado que se trata de un tratamiento que tiene éxito en la mayoría de los pacientes que lo llevan a cabo de manera completa. Es importante que el paciente esté motivado y tenga una actitud positiva y decidida.
La terapia cognitiva-conductual (TCC) puede ser eficaz para el tratamiento del trastorno obsesivo-compulsivo ya que esta forma de terapia conductual se enfoca en cambiar las creencias y la forma de pensar del paciente con TOC.
Objetivos terapéuticos
Los objetivos de la psicoterapia cognitiva respecto a las obsesiones-compulsiones son:
1º Reducir o eliminar la intensidad/frecuencia de los síntomas obsesivos y/o compulsivos y el malestar asociados a ellos.
2º Desarrollar en el sujeto una serie de habilidades cognitivas-conductuales para que este afronte sus obsesiones-compulsiones.
3º Modificación o flexibilización de las reglas rígidas sobre la moralidad y responsabilidad subyacentes y que hacen vulnerable al sujeto a este trastorno (esquema cognitivo).
Según Salkovskis y Warrick (1988) y A. Maldonado (1990) el proceso terapéutico de las obsesiones compulsiones seguiría las siguientes fases:
10.- Evaluación y conceptualización de los problemas: Evaluación de las obsesiones:
A- Claves externas-Objetos o situaciones productoras de malestar.
B- Claves internas-.
Imágenes, pensamientos o impulsos molestos.Sensaciones corporales de malestar: Ansiedad.C- Consecuencias anticipadas de las claves internas/externas:Amenaza percibida.D) Fuerza del sistema de pensamiento: Grado de certeza subjetiva de que lo que se teme sucederá.E) Evaluación de posible estado depresivo asociado.
Evaluación del sistema de evitación conductual:
A) Elaboración de una lista exhaustiva de rituales y el grado de ansiedad que generan o eliminan cada uno de ellos (jerarquía de rituales).B) Detectar conductas de evitación pasiva: conductas que el sujeto desarrolla para evitar la aparición de un daño.C) Detectar las relaciones entre las claves de miedo y las conductas de evitación: Las amenazas o daños que cree evitar con las mismas.
20 Socialización terapéutica: Se le explica al sujeto la relación entre el pensamiento (obsesiones y expectativa amenazante o "temor"), la conducta (rituales y/o otras conductas de evitación) y el estado emocional (p.e ansiedad); los objetivos de la terapia, el procedimiento general y el autorregistro.
El autorregistro típico suele distinguir cuatro elementos: (1) Los pensamientos intrusivos (obsesiones), (2) los pensamientos negativos subyacentes o expectativas de amenaza ("Temores"), (3) la conducta de evitación pasiva y (4) los rituales. Por ejemplo:
SITUACIÓN.- Antes de acostarme.PENSAMIENTO.- Se escape el gas y explote.INTRUSÍVO Y GRADO DE MALESTAR.- Ansiedad-9(O-10).PENSAMIENTO.- No estoy tranquilo.NEGATIVO O TEMOR BÁSICO.- Seria mi culpa.CONDUCTA DE EVITACIÓN PASIVA/RITUAL.-Dejar las ventanas abiertas .Levantarme y cerrar 5 veces la llave del gas muy despacio.
30 Intervención: El tratamiento medio suele constar de unas 15 sesiones. Se pueden distinguir dos fases en el mismo:
FASE INTENSIVA: Lo ideal es tener 3 sesiones por semana de 45 minutos a 3 horas de duración; donde se emplea la exposición en vivo o encubierta. El periodo suele durar 3 semanas (9 sesiones).
FASE DE DESARROLLO: Se continúa con un tratamiento semanal, preferiblemente en un formato grupal, para trastornos secundarios (6 sesiones). Estas sesiones se dedicarían a modificar el estilo de vida rígido del sujeto, tras desaparecer los síntomas, a trabajar otros problemas asociados y a mantener los logros (exposiciones a nuevos problemas).
TRATAMIENTO COGNITIVO-CONDUCTUAL DE LA FOBIA SOCIAL
La fobia social se engloba en características observables de evitación excesiva a cualquier tipo de contacto social. Su diagnóstico se dificulta por la comorbilidad que existe con otros trastornos como lo son: depresión, pánico, entre otros y la falta de información existente de su etiología.
La persona que padece fobia social, pueden presentar temor a cualquier situación donde tenga que exponerse de manera directa a cuestiones sociales, el simple hecho de ir caminando por la calle, puede provocarle al individuo un ataque de pánico. Este trastorno trae consigo conductas disfuncionales y va degenerando las relaciones sociales de la persona.
El tratamiento de la fobia social debe estar basado en técnicas de relajación con el propósito de que el paciente cuente con las herramientas necesarias al momento de enfrentarse a la situación temida. Es importante que el paciente aprenda a controlar el estrés generado por estas situaciones. Como ya se mencionó es fundamental el reconocimiento de los pensamientos erróneos y disfuncionales que contribuyen al mantenimiento y refuerzo de la conducta fóbica disfuncional.
Pautas diagnosticas de la fobia social por el DSM-IV
A. Un temor acusado a una o más situaciones sociales o de actuación en público en las que la persona se ve expuesta a gente desconocido o al posible escrutinio por parte de los demás. El sujeto teme actuar de alguna manera (o mostrar síntomas de ansiedad) que pueda se humillante o embarazosa
B. La exposición a la situación social provoca ansiedad, que puede tomar forma de ataque de pánico situacionalmente determinado o asociado
C. La persona reconoce que el temor es excesivo o poco razonable.
D. Las situaciones sociales o de actuación en público se evitan o soportan con ansiedad intensa.
E. La evitación a las situaciones sociales y la ansiedad o pánico asociado interfieren de manera significativa en el funcionamiento psicosocial.
F. En los individuos menores de 16 años la duración es de al menos 6 meses.
G. El temor o evitación social no se debe ni se explica mejor por otro trastorno mental, consumo de sustancias psicoactivas o enfermedad médica.
Existen modelos que complementan el diagnóstico como es el caso del modelo de Beck, en cual, menciona que la persona tiene pensamientos irracionales, sensación catastrófica, generalización, maximización, estos son los pensamientos predominantes que ayudan a que se desarrolle la fobia y a esto se le añaden los síntomas físicos que provoca por si sola la ansiedad. Teniendo en mente el modelo de Beck, Se debe tener como objetivo en esta terapia que el individuo logre a enfrentarse a las situaciones sociales, que elimine los pensamientos irracionales y pueda cambiarlos por pensamientos racionales que le sirvan al individuo para enfrentar y aumentar la tolerancia ante situaciones sociales.
Existen varios tipos de cuestionarios que nos permiten obtener información de la fobia especifica, los síntomas presentados, intensidad de los mismos, características de la evitación, pensamientos disfuncionales. Es fundamental conocer las habilidades sociales que posee el individuo.
El proceso de intervención
El proceso de intervención consiste en lo siguiente:
1º Evaluación y conceptualización de los problemas. Especial atención al componente situacional, cognitivo y conductual: Situaciones sociales evitadas, cogniciones amenazantes y de no afrontamiento, así como las conductas fóbicas.
2º Socialización terapéutica: Explicación de la relación pensamiento-afecto- conducta, objetivos de la terapia y procedimiento de autorregistro.
3º Modificación de las interacciones problemáticas: habilidades cognitivas y conductuales para romper o interferir el círculo vicioso.
4º Modificación de los supuestos personales que hacen vulnerable al sujeto. Alteraciones cognitivas-conductuales.
5º Terminación: Prevención y seguimiento.
Técnicas de intervención
Técnicas cognitivas:
1- Debate de creencias irracionales (supuestos personales): Utilizando los principios de la R.E.T. (Ellis, 1962) (Capítulo 2) el terapeuta modela como el paciente puede debatir sus creencias disfuncionales que están a la base de su trastorno.
Cuestionamiento
Generar alternativas racionales.
Alternativas conductuales para desarrollar las creencias racionales
2- Búsqueda de evidencias y alternativas a los pensamientos automáticos y supuestos personales: Los supuestos personales pueden ser puestos a pruebas mediante experimentos personales y otros métodos.
3- Inoculación al estrés.
Técnicas conductuales:
Su finalidad es proporcionar experiencias correctoras a las cogniciones disfuncionales, ya sea, modificando las atribuciones y evaluaciones de la incompetencia social o desconfirmando las expectativas catastróficas y la conducta de evitación relacionada.
1- Entrenamiento en habilidades sociales: el terapeuta identifica las situaciones relacionadas donde el sujeto se muestra incompetente, la representa con el sujeto, y modela alternativas que va reproduciendo el paciente y le va dando feedback al respecto. Este proceso puede potenciarse si en cada paso se identifican las cogniciones asociadas a la conducta incompetente y las posibles cogniciones alternativas al ensayo de nuevas habilidades. El role-playing, el modelado, el ensayo conductual, las técnicas cognitivas y autoinstruccionales y las tareas para casa suelen formar parte de un entrenamiento en habilidades sociales cognitivo- conductual.
2- Entrenamiento asertivo: su finalidad es que el sujeto exprese sus opiniones, deseos y sentimientos (positivos y negativos) de modo persistente, pero respetuoso con otros. Puede ser útil previo al entrenamiento asertivo, presentar las creencias que mantienen laconducta no asertiva y las creencias que apoyan los derechos personales, y revisar con el paciente sus implicaciones.
3- Exposición gradual a situaciones evitadas: el terapeuta puedeacordar tareas asignadas a obtener acercamientos más o menos graduales a estas situaciones.
Cuando se trabaja en grupo con paciente que presentan este trastorno, se aplican las mismas técnicas del tratamiento individual, una de las ventajas de trabajar en grupo, es la explotación de la técnica de exposición, donde un paciente trabaja con su fobia especifica, apoyándose del resto del grupo, el cual su trabajo es simular la situación temida.
Siempre que se trabaje sea en lo particular o en grupo son indispensables las tareas para que se avance en la terapia, además es importante la generalización de la conducta funcional fuera del consultorio.
TRATAMIENTO DE LA ESQUIZOFRENIA A TRAVÉS DE PSICOTERAPIA COGNITIVA
En primer término cualquier tipo de tratamiento psicoterapéutico deberá estar versado sobre el análisis efectivo y el diagnóstico clínico del trastorno psicopatológico, por lo que se resumen los signos y síntomas descritos en el DSM IV así como los subtipos de esquizofrenia.
Se plantean dos tipos de procesos psicoterapeúticos cognitivos el primero menciona tres líneas de orientación cognitiva sobre el tratamiento de la esquizofrenia y el segundo la terapia de Aceptación y Compromiso Aplicada a los síntomas psicóticos.
La esquizofrenia es un trastorno psicopatológico que se clasifica a su vez en varios subtipos, los cuales se describen posteriormente, sin embargo, es importante puntualizar que se deben de presentar por lo menos de dos a cinco síntomas psicóticos para que se determine el diagnóstico .-
A. Presencia de 2 a 5 síntomas psicóticos (es suficiente ideas delirantes o alucinaciones auditivas).
B. Disfunción social/laboral, durante una parte significativa del tiempo desde el inicio de la alteración, una o más áreas importantes de actividad.
C. Duración persistente y contínua de la alteración durante al menos 6 meses, debiendo incluir al menos un mes de síntomas que cumplan el criterio A.
D. Exclusión de los trastornos esquizoafectivo y del estado de ánimo
E. Exclusión de consumo de sustancias y de enfermedad médica
G. Relación con un trastorno generalizado del desarrollo.
Subtipos de esquizofrenia:
Tipo paranoide
Tipo desorganizado
Tipo catatónico
Tipo indiferenciado
Tipo residual
Se mencionan tres líneas de orientación cognitiva sobre el tratamiento de la esquizofrenia.
El primero es el de Terapia Psicológica Integrada (I.P.T; Brenner y cols. 1980, 1991; Roder y cols. 1988) que parte de la idea de que existe una relación entre déficits cognitivos y las disfunciones de la conducta social, lo que produce un "círculo vicioso" entre ambos componentes. El déficit cognitivo está relacionado con disfunciones del proceso de información de tipo atencional y de codificación de la información (atención y representación), que repercute de forma directa en otros procesos cognitivos como es el de formación de conceptos y la recuperación de la información (memoria), esto confirma el círculo vicioso tipo I (cognitivo).
Es consecutivo el hecho de que el déficit cognitivo tipo I impide que el sujeto adquiera habilidades de confrontamiento social adecuadas, lo que lo lleva a ser vulnerable a los estresantes sociales, afectando su capacidad de confrontamiento general, afectando a su vez los déficits cognitivos confirmándose el círculo vicioso tipo II.
El programa terapeútico consta de cinco subprogramas dirigidos a disminuir los déficits cognitivos y de habilidades sociales característicos en los pacientes con padecimiento de esquizofrenia.
En el modelo de IPT se forman grupos de cinco a siete pacientes con tres sesiones de de 30 a 60 minutos de duración, durante un periodo de 6 meses (36 sesiones).
1.Diferenciación cognitiva. Discriminación de categorías estimulares: nombres, formas geométricas, colores, días de la semana; formación de conceptos: sinónimos y antónimos, jerarquía de conceptos, etc.; recuperación de información mediante 253 estrategias mnemotécnicas, etc.
1. Percepción Social.- A partir de determinadas representaciones de escenas sociales por un actor, los pacientes tendrían que discriminar varios estados emocionales e interpretarlos, así como su conducta, posteriormente el grupo valoraría el grado de "adecuación a la realidad" de esas conductas representadas; se discutirían las interpretaciones personales en base a las evidencias reales para ellas.
2. Comunicación verbal, consistiría básicamente en el ensayo-modelado de varias escenas donde se entrena a los pacientes a discriminar y hacer peticiones verbales adecuadas en situaciones sociales (p.e como desarrollar una conversación);
3. Habilidades sociales consiste en el modelado ensayo y práctica de determinadas habilidades sociales (p.e peticiones asertivas, pedir información, etc.).
4. Resolución de problemas interpersonales, desarrolla las habilidades sociales en el terreno de resolución de conflictos relacionales (p.e asertividad, manejo de desacuerdos, etc.)
Terapia de aceptación y compromiso en los síntomas psicóticos.
Esta terapia esta fundamentada teóricamente en la teoría de los marcos relacionales (RFT) (Hayes, Barnes-Holmes y Roche, 2001) que a su vez se centran en el análisis de la cognición humana.
La alternativa propuesta por la ACT es la aceptación de las experiencias vividas por el ser humano, como son los pensamientos, las emociones, las visiones, las voces, etc.; que no detengan el curso natural de la vida del individuo; es aceptar lo que no se puede cambiar y comprometerse a actuar para cambiar lo que sí es posible. Para lograrlo, el proceso se da en 6 fases de desarrollo en orden particular, que si ser rígido sí supone una flexibilidad de acuerdo a las necesidades del paciente.
a).- Establecer un estado de desesperanza creativa. Se trata de romper la lógica con la cual el paciente resuelve de manera común sus problemas, ya que no lo han ayudado a lograrlo.
b).- El control es el problema, no la solución. Intentar controlar o eliminar ciertos eventos son parte del problema, ya que encasilla los pensamientos, emociones, sensaciones que provocan un aumento de los mismos provocando un evento paradójico.
c).- Reducir la fusión con el lenguaje, para distanciar la relación entre lenguaje y comportamiento el cual se ha constituido de forma literal.
d).- Marcar una diferencia entre el Yo como contenido (conducta) del Yo como contexto (la persona), dándose la oportunidad de un cambio de perspectiva distanciándolos y notando la experiencia de vida como algo cambiante, como un proceso.
e).- Esclarecimiento de los valores del cliente. Consiste en clarificar lo que es importante en la vida de la persona al tiempo que se promueven las acciones que van en pro de sus valores.
Es importante realizar la descripción breve de la evitación experiencial (Hayes, Wilson, Gifford, Follete y Strosahi, 1996), ya que el hecho de que la persona no esté dispuesta a hacer contacto con sus eventos privados experimentados como negativos y a la vez actúa como si quisiera eliminarlos o disminuir la frecuencia de tales experiencias, en principio funciona sin embargo a la larga no funciona, trastorna la vida del individuo, trasformando esa limitación en un estado crónico, impidiendo el adecuado desarrollo de la persona y evitando que vaya en dirección de lo que para ella es importante.
En la aplicación directa de los síntomas psicóticos la ACT como parte de las terapias cognitivos conductuales tiene como principal objetivo cambiar el contenido de las experiencias no deseadas de los pacientes. El psicoterapeuta promueve la postura psicoeducativa y colaborativa, solicitándole al paciente que busque detenidamente como responde ante la presencia de sus síntomas y hacer explícitos los ineficaces intentos de control, enfatizando el hecho de que tales síntomas no son exclusivos de pacientes con trastornos mentales graves, sino que se encuentran en un gran porcentaje de personas que no poseen diagnósticos psicopatológicos. Otro objetivo importante de ACT es el hecho de que el paciente debe de estar abierto al conocimiento sobre las experiencias, las cuales no debe ser tomadas de forma literal o como si fuesen "reales" o peligrosas, enseñarles a no dejarse llevar por estos sentimientos, emociones o pensamientos, puesto que no tienen utilidad para su vida; esto, a través de técnicas y ejercicios que impliquen estrategias de atención (mindfulness). También el paciente deberá emprender acciones que lo lleven a alcanzar metas y objetivos orientados a sus valores, esto a través de preguntas sencillas y de acuerdo a sus características personales, que lo lleven al análisis de cómo la sintomatología ha impedido su desarrollo, así que aunque ésta esté presente, deberá actuar y seguir con su cotidianeidad.
CONCLUSIONES
El conductismo no es propiamente una invención de sus teóricos e investigadores, los elementos del condicionamiento y del aprendizaje ya existían desde el principio de los tiempos, los estímulos ya eran y son parte del ambiente así como los condicionamientos y los programas de aprendizaje, sin embargo el conductismo ha ido evolucionando gracias a estudiosos como Watson, Pavlov, Skinner y otros mas.
El conductismo se a desarrollado hasta el punto en que se encontró de gran utilidad en el tratamiento de trastornos clínicos y de la salud, aunque a sido catalogado como mecanicista e incompleto por los representantes y defensores de otros enfoques, se mantiene como un modelo psicológico confiable, capaz de explicar los fenómenos de la conducta humana manifiesta y encubierta.
En la actualidad se reconocen las múltiples aplicaciones que esta corriente posee, lo que ha permitido formar nuevos modelos de terapia y aplicaciones basados en las teorías de la psicología conductual. El conductismo como corriente psicológica aplicada a la salud se ocupa del ser humano desde una perspectiva completa, no se conforma únicamente con solucionar el trastorno de manera superficial.
En el medio ambiente, las personas están constantemente sometidas a una diversidad de estímulos, que moldean la conducta, la cual en algunas ocasiones, no le permite a la persona ser completamente funcional. El conductismo explora las situaciones que generan esas respuestas poco adaptativas, que pueden dar como resultado fobias, depresión, ansiedad, entre otras disfunciones. Este modelo es efectivo para el tratamiento de tales trastornos, otorgándole al individuo estrategias para afrontarlos, de igual manera ayuda a modificar la conducta para reestablecer estilos de vida más saludables.
El proceso metodológico conductista coadyuva de manera directa en la psicología para su gran desarrollo como ciencia, y a los psicólogos, como especialistas en el tratamiento de una gran variedad de trastornos. Sin embargo aún queda un campo muy amplio que estudiar, el neoconductismo presenta una perspectiva de análisis social contemporáneo que requiere de profundidad en el estudio del ser humano como ente en interacción y en constante evolución.
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Autor:
Ma. Del Pilar Barraza Hernández
Elba Castañeda Glez
Graciela Castuera Arroyo
Edwin Delgado Pérez
Saraí Herrera Campos
Naxheli Rangel Barragán
Georgina Ruiz Mendoza
Ma. Esther Suarez Hernández
Universidad Vizcaya de las Américas.
Nayarit, México
Agosto 2009
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