Evaluación de la vigilancia del Control Sanitario Internacional en la Isla de la Juventud. Cuba

Cuba en las últimas décadas ha incrementado sus relaciones internacionales con el resto del mundo, fundamentalmente con los países subdesarrollados por lo que constituye un riesgo permanente la posibilidad de introducción de Malaria, Dengue y otras enfermedades exóticas para el país. Se realizó un estudio observacional descriptivo, de tipo evaluativo de la vigilancia del Control Sanitario Internacional en el municipio especial Isla de la Juventud en el nonestre del año 2011. El universo estuvo constituido por el personal médico, de enfermería, técnicos de laboratorio, personal de estadísticas, vicedirectores de Higiene y Epidemiología y los viajeros cubanos internacionales de las 3 áreas de salud que integran el municipio especial, epidemiólogos, técnicos de laboratorio y responsable del programa de Control Sanitario Internacional en el Centro municipal de Higiene y Epidemiología. Se solicitó y obtuvo el consentimiento informado de las autoridades sanitarias y del personal entrevistado, manteniendo el compromiso de la confidencialidad y brindar los resultados obtenidos. Se utilizó "Nueva Propuesta metodológica", diseñada por la Dra. Ana Teresa Fariñas y un grupo de investigadores teniendo en cuenta los criterios de utilidad, calidad y los resultados de la vigilancia, con sus respectivos indicadores y estándares, determinados por opinión de expertos y por el componente evaluativo del programa. Se utilizaron técnicas cualitativas para la obtención de la información, entre ellas la observación, la entrevista y la revisión bibliográfica y documental. La información fue procesada de forma automatizada y los resultados representados en tablas y gráficos. La tabulación y procesamiento de los datos finales se realizó de forma automatizada en una computadora Pentium IV, utilizando los programas establecidos en el sistema Windows XP para crear y procesar las bases de datos. Pudimos obtener como resultado final que la vigilancia del Control internacional en el territorio resultó insatisfactoria al resultar insatisfactorias las tres dimensiones que la componen que fueron la utilidad, la calidad y los resultados.

Introducción

En la historia de la humanidad las enfermedades transmisibles se han propagado de un continente a otro y de un país a otro siguiendo las comunicaciones terrestres, marítimas y aéreas, por lo que constituye un problema de salud para la población mundial. (1) La OMS alerta sobre la ocurrencia espontánea o introducida de las mismas en los países, definiendo los conceptos de enfermedades emergentes y remergentes: Emergentes se consideran a las nuevas enfermedades, más de 20 en los últimos 25 años y Remergentes a las conocidas o viejas enfermedades que en la actualidad se incrementan, incluso con más virulencia que antes, representando un problema de salud. (2, 3)

El Reglamento Sanitario Internacional (RSI) fue adoptado por primera vez en 1969, representa la primera iniciativa multilateral para elaborar un marco eficaz para prevenir la propagación internacional de las enfermedades, en su inicio se estableció para vigilar, informar y controlar seis enfermedades transmisibles: cólera, peste, fiebre amarilla, viruela, fiebre recurrente y tifus. En 1973 el RSI se enmendó para incluir provisiones adicionales para el cólera y en 1981, se revisó una vez más para descartar la viruela, erradicada en 1979 por un esfuerzo internacional sin precedente. Por consecuencia, las enfermedades notificables a la OMS fueron entonces sólo cólera, peste y fiebre amarilla. El mundo ha cambiado desde entonces. Todos nosotros estamos viviendo en una "aldea" global. Los viajes internacionales son comunes. Las enfermedades pueden desplazarse a la velocidad de los aviones. El síndrome respiratorio agudo grave (SARS) fue la primera enfermedad del siglo XXI en exponer nuestras vulnerabilidades y no será la última. Para afrontar estos retos, la Asamblea Mundial de la Salud (AMS) adoptó el 23 de mayo de 2005 el Reglamento Sanitario Internacional, el cual entró en vigor el 15 de junio del 2007, el reglamento se aplica a las enfermedades (inclusive aquellas con causas nuevas y desconocidas) independientemente de origen o fuente, que presenten un daño significativo a los seres humanos. Trata los puntos débiles de los cuales aprendimos en los últimos decenios en la detección y respuesta a los brotes de enfermedades. "La finalidad y el alcance de este Reglamento son prevenir la propagación internacional de enfermedades, proteger contra esa propagación, controlarla y darle una respuesta de salud pública de forma proporcionada con los riesgos y las amenazas para la salud pública y evitando al mismo tiempo las interferencias innecesarias con el tráfico internacional." La OMS solicita que los países deben comenzar a evaluar el sistema existente de salud pública y a mejorar su capacidad de detección, notificación, evaluación de riesgo y respuesta a los eventos de salud pública. (3)

Las enfermedades susceptibles de vigilancia son aquellas que constituyen un problema de Salud Pública por su alta prevalencia, incidencia o mortalidad, para las que se disponen formas preventivas o posibilidades de tratamiento adecuado que estén al alcance de los servicios de salud. (4)

La vigilancia en general, corresponde a un proceso sistémico, ordenado y planificado de observación y medición de ciertas variables definidas, para luego describir, analizar, evaluar e interpretar tales observaciones y mediciones con propósitos definidos caracterizados para "desarrollar acciones" que permitan la corrección de la desviación observada ya sea un evento epidemiológico sujeto a vigilancia, un evento ambiental, la vigilancia de las condiciones de vida de una población determinada o la de un servicio de salud. (4)

Las actividades de vigilancia en Cuba se inician desde el tiempo de la colonia restringida fundamentalmente a las enfermedades infecciosas, en el período de la república se realizan numerosas actividades de vigilancia en los primeros 20 años y después del triunfo de la Revolución se diseñan fuertes sistemas de vigilancia que participan de manera decisiva en la obtención de los principales logros de la salud. (5)

Las regulaciones sanitarias de fronteras, fueron establecidas en nuestro país el 17 de enero de 1899, teniendo a partir de 1902 las orientaciones del Dr. Carlos J. Finlay Barrés como Jefe de Sanidad de la Isla de Cuba (6). En 1924 se adoptó el Código Sanitario Internacional vigente hasta hoy con algunas modificaciones técnicas, el mismo se refiere principalmente a regulaciones de cuarentena a nivel de los puertos y aeropuertos con tráfico internacional. En 1962 se estructura un Programa de Control Sanitario Internacional para puertos y aeropuertos. (1)

Cuba en 1980 pone en vigor el primer Programa Nacional de Control Sanitario Internacional que preveía acciones de control a realizar por una parte de la red de servicios de salud y que sirvió de base para ser modificado en 1985 cuando se extendió la vigilancia a toda la red de atención primaria y secundaria de salud del país, incorporando a los primeros médicos de familia al programa. Como resultado de las medidas aplicadas, en el país no se han introducido enfermedades objeto del Reglamento Sanitario Internacional (Fiebre Amarilla, Cólera y Peste) ni otras sujetas a vigilancia por la Organización Mundial de la Salud (OMS). (1)

El Paludismo o Malaria ha sido la enfermedad que mayor riesgo de introducción ha presentado en los últimos años y contra lo cual se han tenido que adoptar medidas de control especiales. (7)

Las enfermedades exóticas como Esquistosomiasis, Filariasis, Leishmaniasis, Tracoma y Dracontiasis, han sido diagnosticadas siendo objeto de vigilancia y control entre viajeros procedentes de áreas endémicas. Enfermedades que se consideraron novedosas en la década de 1970, como la Fiebre de Lasa, Enfermedad vírica de Marburg, Fiebre Hemorrágica por virus Ebola, Legionelosis y más recientemente la Enfermedad de Lyme, Enfermedad por Hantavirus y la Influenza Aviar en Humanos, han originado en otros países brotes epidémicos importados (8).

La introducción premeditada con carácter agresivo de vectores inexistentes o agentes infecciosos en nuestro país, es otra razón que nos obliga a mantener la vigilancia epidemiológica de enfermedades exóticas. Son muestra de ello las epidemias de Dengue y Conjuntivitis Hemorrágica, esta última fue introducida en Cuba en 1981 permaneciendo de forma endémica. (9)

En las últimas décadas del siglo XX y en el actual siglo XXl, el tráfico Internacional se ha desarrollado de manera intensa lo que ha significado un incremento del riesgo de importación de personas enfermas o portadores, vectores u hospederos intermediarios que hallarían en nuestro ecosistema un hábitat favorable para su ulterior desarrollo, condicionando la posibilidad de transmisión de enfermedades desconocidas o erradicadas de nuestro medio (10).

Para la década de los 90 del siglo XX El Centro de control de las enfermedades de los Estados Unidos (CDC de Atlanta) propone una definición de vigilancia, unificando los criterios ambientales, epidemiológicos, sociales y los factores de riesgo en la prestación de los servicios de salud, entre otras, dándole el nombre de vigilancia en salud, considerándola como: "Seguimiento, recolección sistemática, análisis e interpretación de datos sobre eventos de salud o condiciones relacionadas, para ser utilizados en la planificación, implementación y evaluación de programas de salud pública, incluyendo como elementos básicos la diseminación de dicha información a los que necesitan conocerla, para lograr una acción de prevención y control más efectiva y dinámica en los diferentes niveles de control" (4). "La Vigilancia en Salud Pública " es esencial en los procesos de prevención de enfermedades y promoción de la salud; es una herramienta vital en la ubicación de recursos del sistema de salud, así como en la evaluación de la eficiencia de programas y servicios. (5)

La vigilancia en salud en Cuba se sustenta en las siguientes premisas: No duplicar información, perfeccionar los sistemas actuales e incorporar otros nuevos, fortalecer el componente analítico a todos los niveles, movilizar recursos técnicos en función del análisis, promover la participación de instituciones nacionales que aporten calidad al proceso de análisis, vincularse a la política de investigaciones del Ministerio, integrar a los sistemas de vigilancia los aspectos de promoción de salud, condiciones y estilo de vida, participar en la evaluación de programas y servicios. (4)

La evaluación de la vigilancia en Salud es un instrumento útil para analizar resultados en relación con los objetivos, para comparar beneficios con costos y para orientar los objetivos iniciales de los sistemas. Sirve a su vez para mejorar el desarrollo y el uso de los recursos, la planificación general y facilita el mejor uso de los servicios de vigilancia. Consistiendo la evaluación en un proceso para determinar y aplicar criterios y normas con la finalidad de realizar un juicio sobre los diferentes componentes de lo que se desea evaluar. (11) La evaluación constituye un eje esencial en los sistemas de vigilancia estando organizada en tres niveles, evaluación operacional, técnica y de impacto. En cada uno de estos tres niveles se deberá tener en cuenta la utilidad de los sistemas, la calidad vista desde las dimensiones de: estructura, proceso, resultados y costos; integrándose de manera armónica a los elementos principales de todo sistema, la entrada, el procesamiento, la salida y retroalimentación, para dar una medida del impacto de las acciones sugeridas por el sistema de vigilancia, siempre se evaluarán los tres tipos de indicadores. (12, 13)

La evaluación de los sistemas implica desarrollar cuatro pasos fundamentales:

• Identificación y priorización del sistema de vigilancia que se va evaluar.

• Diseño del estudio, elaboración de criterios, recogida de datos, presentación y evaluación.

• Presentación de los resultados, elaboración y aprobación de las proposiciones correctoras.

• Establecimiento de las medidas correctoras. Control y re-evaluación. (4)

El mantenimiento de nuestras relaciones internacionales, las actuales relaciones de intercambio y colaboración científico-técnica, unido a la situación epidemiológica que se observa en esos países, continúa determinando un creciente intercambio de viajeros, fundamentalmente de países subdesarrollados, donde existen enfermedades exóticas para Cuba, por otra parte existe el interés del estado cubano de agilizar el arribo de viajeros internacionales en los aeropuertos con tráfico internacional, lo que se traduce en un incremento sostenido en el número de turistas, situación similar se establece en los puertos con tráfico internacional, donde se impone agilizar los despachos, dada la situación económica actual, incrementándose el riesgo para la transmisión y propagación de las enfermedades (1)L DEL

El tráfico de animales salvajes en cautiverio, el transporte de alimentos, el fenómeno del turismo que se incrementa cada día, el crecimiento de intercambios culturales, deportivos, religiosos y sociales; así como las acciones de control sanitario internacional débiles, menos exigentes y rigurosas, continuamente burladas y subvaloradas en muchos países, incrementan los riesgos de transmisión de enfermedades. (10)

La Peste, causada por la bacteria Yersinia pestis que se contagia por las pulgas con la ayuda de la rata negra (Rattus rattus), que hoy conocemos como rata de campo, en el siglo XIV la peste negra fue una devastadora epidemia que asoló Europa y que se estima, mató cerca de un tercio de la población del continente. Ha estado confinada por muchas décadas a zonas o áreas enzoóticas de países de Asia y América pero ha demostrado su potencial de transmisión al reportarse brotes epidémicos en algunos países como La India, Perú y en la República Democrática del Congo que durante el año 2006 se notificaron casos de peste bubónica y neumónica, siendo el distrito de Ituri el foco de peste humana más activo en todo el mundo, con unos 1000 casos anuales. (8,14, 15)

La Fiebre amarilla es una enfermedad infecciosa causada por "el virus de la fiebre amarilla", que pertenece a la familia de los Flaviviridae, género Flavivirus amaril. Es transmitida por la picadura del mosquito Aedes aegypti y otros mosquitos de los géneros Aedes, Haemagogus y Sabethes, que se encuentran generalmente a menos de 1.300 metros sobre el nivel del mar, pero Aedes han sido hallados ocasionalmente hasta los 2.200 m.s.n.m., en las zonas tropicales de América y África. El período de incubación se sitúa entre los 3 y los 15 días. La duración de la enfermedad en caso de curación es de una a dos semanas. Tras el período de incubación cabe distinguir dos formas clínicas: la leve y la grave o clásica, registrándose también formas de gravedad intermedia. El mejor método de control es la vacunación de la población receptiva (habitantes de zonas endémicas y viajeros a éstas). (16) Esta enfermedad apareció en forma endémica, por primera vez, con los signos característicos de su diagnóstico, en América en 1648, sin que se pueda establecer con entera convicción su lugar de origen y tiempo en que se manifestó. Hay quienes sostienen que la fiebre amarilla campeaba en el continente americano antes de la llegada de los españoles y de los esclavos traídos de África, y otros, que vino al Nuevo Mundo en los barcos negreros y que las poblaciones aborígenes las desconocían, dando origen así a las dos tendencias que dominan el escenario tradicional de su oriundez: América o África. Se hizo endémica en los trópicos donde los mosquitos podían adaptarse y permanecer en todos los cambios estacionales y llegaban periódicamente, gentes propensas por no haber padecido la enfermedad. La casi desaparición de la forma urbana por la destrucción del vector y la inmunización por la vacuna, han obrado contra la continuación de las investigaciones de su origen y sus interrelaciones con la selvática. (8,17).

La Fiebre amarilla está presente en forma selvática en varios países tropicales de forma limitada, lo cual unido a los bajos índice de infestación del Aedes aegypti hacen prácticamente imposible la transmisión, pero la epidemia urbana ocurrida en Perú en 1996, evidencian el riesgo de transmisión. (17)

El Cholera morbus data de los tiempos de la medicina humoral, su etimología parte de dos vocablos: morbus (del latín), que significa enfermedad y chole (del griego), que se refiere a la bilis. La infección específica causada por el Vibrio cholerae se documenta en la India en los escritos de Susruta, los cuales favorecen la creencia de la temprana existencia de la enfermedad. La gran letalidad del cólera ha sido ampliamente documentada. Gaspar Correa, en Leyendas de la India, refiere la mortandad producida por un brote de cólera que azotó a Calcuta en 1543 y que la gente del pueblo llamaba moryxy, (un sinónimo de cólera). Además, en 1667 Knud Faber reportó la muerte de 2 mil habitantes de Londres por esta enfermedad. Numerosas descripciones del cólera se sucedieron, entre ellas las de Macpherson (en 1872) y en Annals of cholera registra la presencia de la enfermedad desde 1503 a 1817. (8,18, 19).

El Cólera ha sido motivo de estudio por importantes científicos, preocupados en investigar y solucionar sus brotes, Roberto Koch (1843-1910) nombrado miembro de la comisión alemana del cólera, viaja a Egipto donde descubre el agente causal de la enfermedad, el vibrión colérico. (20), el doctor John Snow en Inglaterra en el año 1854, utilizó el método epidemiológico al estudiar una epidemia de cólera por contaminación de una noria, que servía de agua a los vecinos de la calle Broad Street, en el Soho londinense y sus alrededores, arribando a conclusiones en cuanto a los mecanismos de transmisión del cólera y a la función del agua contaminada en su difusión, regresando la epidemia al cerrar la bomba, aportando una de las más evidentes pruebas de la teoría de la difusión del cólera por el agua, producto de este brillante estudio, que ahora constituye una pieza antológica de la epidemiología contemporánea, le valió ser considerado por muchos como el " Padre de la Epidemiología Moderna" y en Cuba en el año1867, el doctor Carlos J. Finlay y de Barrés, estudió el brote de dicha enfermedad, que se produjo en la barriada del Cerro donde él vivía y afectó a 130 pacientes, utilizando el método epidemiológico, por lo que se consideró el "Primer epidemiólogo latinoamericano". (21, 22). Hasta la actualidad han ocurrido siete pandemias de cólera, lo que ha cobrado cientos de miles de vida a lo largo de la historia.

Primera pandemia (1817 -1838) Se inicia en la India, cobró en menos de una semana veinte mil vidas.

Segunda pandemia (1829-1837) iniciada en Persia. En 1832 se presentó en América por primera ocasión, apareció en la primavera de 1833 en las costas y altiplano de la República Mexicana y llega a Cuba aparentemente importado de España. En 1834 el cólera llegó a Suecia. En el verano de 1837, se recrudeció en Prusia, Hamburgo y Polonia.

La tercera pandemia (1852- 1862) tuvo su origen en un brote ocurrido en la India desde donde se diseminó a Persia y Mesopotamia. En 1853 atacó la parte norte de América. De 1854 a 1862 atacó África presentándose en Mauricio y Reunión; en África del Este llegó a Zanzíbar, Mozambique, Madagascar, las Islas Comoro y Uganda y pareció en Etiopía.

Cuarta pandemia (1863-1875) La enfermedad fue llevada a Arabia por peregrinos de la India y Malasia, desde La Meca se esparció a otras partes de Arabia, Mesopotamia, Siria, Palestina y Alejandría, desde allí fue llevada a Egipto y a varios puertos del Mediterráneo, pasó a Europa causando severos estragos.

Quinta pandemia (1881-1896) causó menos estragos que sus predecesoras y marca una importante época en la historia de esta enfermedad; inició nuevamente en la India, de donde se diseminó hacia La Meca, llegó a Arabia entre 1881 y 1882, y a través de rutas de peregrinaje se instaló en Egipto. En Europa permaneció prácticamente confinada a Francia, Italia y España.

Sexta pandemia (1899-1947) presentó como punto de origen otra vez a la India, pasó Afganistán y al área del Golfo Pérsico, para llegar a Singapur, invadió Siria, Palestina, Asia Menor y a las costas del Mar Negro en 1903. En 1923 la enfermedad se retiró a su lugar de origen: el Delta del Ganges, dejando libre del cólera a Europa. Otros brotes graves se presentaron en China en 1938, en el Tor en 1940, en Indonesia en 1946 y en Egipto en 1947.

Séptima pandemia (1961- actual) Se inició en Sulawi en Indonesia, extendiéndose al subcontinente índico y al Oriente Medio, lo que obligó a tender cordones militares y a usar obligatoriamente el cloranfenicol en los viajeros procedentes de países endémicos de la enfermedad. Sin embargo, el cólera avanzó al Occidente propiciado por las comunicaciones aéreas. Para 1970, el cólera llegó a África donde el país más afectado fue Nigeria, de ahí se trasladó a los países del Mediterráneo, con lo que Europa padeció nuevas epidemias, llegando a Asia y la India.

En 1991 la epidemia llegó a Latinoamérica; el primer caso se registró en Perú el 23 de enero, los casos de Perú indicaron el inicio de la primera epidemia de cólera en América Latina de este siglo. En las siguientes semanas la epidemia se expandió rápidamente afectando hasta 20 mil personas por semana, llegando a Ecuador, Colombia y posteriormente a Brasil, México, Guatemala, Bolivia, Panamá, Honduras y Nicaragua reportándose casi un millón de casos en Latinoamérica, excepto en Uruguay y el Caribe. A finales de 1992 aparecieron epidemias de Cólera debidas a Vibrio cholerae, llamado 0139 Bengal, las cuales se iniciaron en la India y Bangladesh y rápidamente desplazó los casos de cólera debidos al tipo 01. Para 1993 la enfermedad se encontró en Tailandia, luego en Nepal y Malasia. (23, 24)

La actual pandemia ha causando la mayor mortalidad por esta enfermedad en los últimos 25 años en todo el mundo, manteniéndose en estos momentos en muchos de los países de la región como un importante problema de salud y por su importancia en nuestro país es considerada un programa particular (1, 23).

La Malaria o Paludismo, se piensa que el hombre prehistórico sufrió de Malaria, probablemente surgió en África y acompañó las migraciones que se dirigieron al Mediterráneo, la India y Asia Sur oriental. Es una enfermedad protozoaria, transmitida por el mosquito Anopheles y causada por parásitos del género Plasmodium, de los cuales son cuatro las especies que afectan al hombre: P. malariae, P. vivax, P. ovale y P. falciparum. (8,25). Se ha estimado que la Malaria representa el 2,3% de la carga global de las enfermedades del mundo y el 9% de las enfermedades en África. Según la Organización Mundial de la Salud en 1998, más de 2 billones de personas (40%) de la población mundial, viven en áreas de riesgo de esta infección. Alrededor 1,5 y 2,7 millones de personas, mueren anualmente por esta enfermedad y entre 300 y 500 millones la padecen. Se plantea que el 80% de los casos y defunciones se producen en África. Esta enfermedad se relaciona con una alta tasa de mortalidad infantil, anemia y debilitamiento físico en niños y mujeres embarazadas. (26, 27).

Los mosquitos importados han probado ser capaces de transmitir la infección aún lejos de los aeropuertos internacionales (Malaria de equipaje), haciendo que el fantasma de la reintroducción de la enfermedad vuelva a ser evocado. (27)

En los momentos actuales se le considera como la enfermedad reemergente de mayor magnitud y en su forma de Paludismo importado se le encuentra hoy hasta en zonas templadas. Al mismo tiempo que aumentan los viajes, en áreas endémicas se complica la situación, aumentando la endemicidad, la resistencia del parásito a los regímenes profilácticos, causando por consiguiente un incremento importante de la Malaria importada en los países no maláricos. Como resultado ha aparecido la enfermedad en países como Estados Unidos, donde a finales del decenio de los 80 se produjeron brotes autóctonos. (26,28) También reportan Malaria importada países del primer mundo como: Francia, el Reino Unido, Alemania, Suiza, Australia e Italia. (29,30)

En América Latina alrededor de una veintena de países tienen incidencia de Malaria, entre los que podemos citar: México, Costa Rica, El Salvador, Guatemala, Honduras, Nicaragua, Panamá, Guyana, Colombia, Brasil, Venezuela entre otros. (26)

Los cambios sociales, políticos y económicos contribuyen a la agudización de la Malaria, particularmente por el desplazamiento de personas y las perturbaciones ecológicas. (31, 32) Los cambios climáticos tienen una gran variedad de efectos, particularmente adversos sobre la salud humana, con importantes pérdidas de vida. Relacionado con esta causa, se estima un incremento de las enfermedades infecciosas transmitidas por vectores entre las que se distinguen: Malaria, dengue, fiebre amarilla y algunas encefalitis vírales, como resultado de la ampliación de los límites geográficos y de la estación para los vectores. (32,33)

Los efectos del fenómeno El Niño y el incremento de las temperaturas de 3-5°C, según afirma el grupo intergubernamental de expertos sobre cambio climático para el año 2100, son factores que incrementarían potencialmente la incidencia de casos de Malaria de 50 a 80 millones de casos anuales, en relación con el total mundial supuesto de 500 millones de casos, fundamentalmente en regiones tropicales, subtropicales y en zonas templadas menos protegidas. (32)

El cambio climático provocado por la actividad humana, representa una importante preocupación, sobre todo para los numerosos sistemas ecológicos y socio-económicos ya afectados por la contaminación, las crecientes demandas de recursos y las prácticas de gestión no sostenibles. (29,33)

La Malaria pasó de ser una enfermedad característica de áreas rurales pobres a ser una enfermedad de entornos desequilibrados, que es la llamada Malaria causada por el hombre.( 34, 35) Esta nueva cara de la enfermedad azotó poblados nuevos y desplazó comunidades enteras, por lo que hoy la Malaria constituye un serio problema en muchas regiones del mundo. (55, 56).

En Cuba el último caso autóctono fue reportado en 1967 y en Octubre de 1973 la OMS declaró erradicada la Malaria. En los últimos diez años del pasado siglo se notificaron más de cuatro mil casos de Malaria importados, ocurriendo 25 brotes de transmisión local, originando 107 casos introducidos.(36) En Ciudad de La Habana, en la década de los 80 se reportaron un total de 5 brotes con 9 casos importados, afectando a los municipios: Habana del Este (un caso, año 80), Boyeros (5 casos, año 80), San Miguel del Padrón (un caso, año 82), Habana del Este (un caso, año 82) y en Plaza de la Revolución (un caso, año 88); todos por Plasmodium vivax. (37) El IPK, reporta en Cuba casos de malaria importada, en el año 2004 hubo 20 casos, en el 2005, 22 casos y en el 2006 11 casos. (38)

El Dengue es una enfermedad infecciosa producida por un virus de genoma ARN, al cual se le reconocen cuatro serotipos (DEN-1, DEN-2, DEN-3 y DEN-4) que son transmitidos por el Aedes aegypti como principal vector. Se manifiesta clínicamente en dos formas principales: la fiebre del dengue (FD) también llamada dengue clásico y la forma hemorrágica: fiebre hemorrágica del dengue (FHD) a veces con síndrome de choque por dengue (FHD/SCD). (39)

Después de la Segunda Guerra Mundial ocurrieron epidemias de dengue hemorrágico en diversos países del Sudeste Asiático (40). La primera de esta región fue en Filipinas en 1956 y se asoció a los virus DEN-3 y DEN-4. Más tarde, Tailandia en 1958 y Viet-Nam del Sur en 1960 (41), así como Singapur en 1962, Malasia en 1963, Indonesia en 1969 y Birmania en 1970 han sido países que han tenido epidemias que se repiten cada año durante la época de lluvias, con miles de casos nuevos y de fallecimientos, predominantemente niños (42)

Durante las décadas de los años 60 y los 70, también ocurrieron epidemias de FD y FHD (43) en Australia, Nueva Guinea, Hawai y las Islas de Sociedad, así como Tahití , Fiji y Tonga . En estos últimos lugares se aisló inicialmente el DEN-1, pero luego se encontraron los serotipos 2 y 3. En ocasiones hubo pacientes con choque en los que se demostró la infección por un solo serotipo del virus dengue (44).

En 1963 ocurrió una epidemia en el área del Caribe, iniciada en Jamaica, donde se aisló el DEN-3. En 1969, se inició también por Jamaica otra epidemia en el Caribe y se identificó el DEN-2 como agente causal del brote. Desde 1969 la enfermedad se ha mantenido endémica en la América Tropical (45). Ocurrieron epidemias en Colombia y Puerto Rico en 1975, así como en Saint Thomas en 1976-77 (46).

La epidemia del DEN-1 en Cuba durante 1977, con más de medio millón de casos notificados, se expresó como dengue clásico y no provocó fallecimientos. Posteriormente un estudio seroepidemiológico nacional reveló que 46% de los cubanos (más de 4 y medio millones) había sido infectado por DEN-1. La primera epidemia de dengue hemorrágico en este hemisferio se presentó en Cuba (47) en 1981 y fue por DEN-2. En total, se notificaron 344.203 casos. Hubo un total de 158 fallecidos. De acuerdo con la forma clínica, un total de 24.000 pacientes presentaron hemorragias, de los cuales más de 10,000 cumplieron los criterios de FHD (48). La letalidad de la FHD/SCD en Cuba fue de 0.46 por 1.000 casos (49).

La cepa de virus dengue 2 aislada en Cuba se correspondió genéticamente con una cepa del Sudeste de Asia que no había circulado en la región(50) y que dejó de circular después de afectar a Cuba, por las medidas de cuarentena que las autoridades sanitarias de la isla implantaron a todos los viajeros cubanos hacia países de la región. Después de la epidemia cubana de 1981, se continuaron notificando cada año millares de casos de dengue en varios países de la Cuenca del Caribe. Ocurrió 1990-1999(51)

En Santiago de Cuba, a finales de 1996 ocurrió la reintroducción del DEN-2, en este caso genotipo Jamaica, en el verano de 1997 y ocurrió un brote epidémico de dengue (52). Se confirmaron 3012 casos, de los cuales 205 reunieron los criterios de FHD/SCD y 12 defunciones. (53,54) Durante el año 2006 en la Ciudad de La Habana hubo 28 casos de Dengue importado

Las medidas renovadas de control del vector, la vigilancia y la participación comunitaria han contribuido a disminuir el índice de infestación del vector a valores que no transmita la enfermedad.

Cuba en las últimas décadas ha incrementado sus relaciones internacionales, la colaboración científico-técnica, económica y humanitaria con el resto del mundo, al igual que el intercambio de viajeros, buques y aeronaves por lo que constituye un riesgo permanente la posibilidad de introducción de Malaria, Dengue y otras enfermedades exóticas para el país de lo cual no está exento

El municipio Especial Isla de la Juventud, que es la isla mayor del archipiélago de los Canarreos, ubicada en la costa sur occidental, en el estrecho de Batabanó, 170 Km. al sur del Municipio de Batabanó en la provincia de la Habana. Todos sus límites son marítimos y aéreos, colindando al este con Matanzas, al oeste con Pinar del Río y al sur con el golfo de México. Surgió a partir de la nueva división política administrativa del país en 1976. Con una Población estadística de 85908 habitantes, una extensión territorial de 2200 Km². Cuadrados, incluyendo la cayería adyacente; con densidad de 37.2 habitantes por Km²; subdividido en 14 Consejos populares y 4 Circunscripciones Especiales; Los servicios de salud se establecen en 3 Áreas y un Hospital Docente Clínico Quirúrgico.

Su desarrollo se produjo a partir de 1959 con el triunfo revolucionario, donde se llevó a efecto y materializaron varios planes y programas económicos, políticos y sociales, su población se constituyó fundamentalmente por la migración desde todas provincias del país, por lo que se caracteriza por su amplia y constante movilidad desde y hacia la isla grande; en este territorio se llevan a cabo diferentes programas de escuelas internacionales por lo que están presentes alrededor de 12 países de diferentes latitudes de África, Asía y América Latina; Presenta un elevado número de colaboradores internacionalistas que prestan servicios en todas la latitudes del planeta; todo lo antes expuesto junto a la incidencia del turismo internacional, ocasiona un elevado flujo de personas desde y hacia el resto del país y del mundo con el consiguiente incremento de riesgo de introducción de enfermedades exóticas y/o controladas así como los vectores que las trasmiten por lo que ha motivado evaluar la vigilancia del Control Sanitario Internacional, en el municipio especial Isla de la Juventud, durante el nonestre del año 2011.

Pregunta de investigación:

¿Cómo se comportaron la utilidad, calidad y cuales fueron los resultados de la vigilancia del Control Sanitario Internacional en el municipio especial Isla de la Juventud durante el nonestre del año 2011?

Objetivos.

Objetivo General.

• Evaluar la vigilancia del Control Sanitario Internacional en el municipio especial Isla de la Juventud en el nonestre del año 2011.

Objetivos Específicos.

• 1. Evaluar la utilidad de la vigilancia del Control Sanitario Internacional.

• 2. Evaluar la calidad de la vigilancia del Control Sanitario Internacional.

• 3. Evaluar los resultados de la vigilancia del Control Sanitario Internacional.

Control semántico

CSI: Programa de Control Sanitario Internacional.

Viajero: Ciudadano cubano residente en la Isla de la Juventud, que por cualquier motivo haya viajado a un país donde existan enfermedades endémicas o exóticas para Cuba, regresando por vía aérea o marítima durante el período de estudio.

Paludismo:

Caso confirmado: toda persona con cuadro febril que tenga una gota gruesa positiva a Plasmodium.

Caso presuntivo: todo paciente febril con antecedentes epidemiológicos, clínica típica y con gota gruesa negativa.

Importado: caso de paludismo que adquirió la enfermedad en un país o área endémica.

MDM: Mínimo deseable mensual de gota gruesa.

TRAP: Tratamiento radical antipalúdico.

Dengue:

Caso sospechoso: todo paciente febril, con antecedentes epidemiológicos y clínica de dengue.

Caso confirmado: toda persona con cuadro febril que tenga IGM-Dengue reactivo.

Importado: caso de dengue que adquirió la enfermedad en un país o área endémica.

Material y método.

Se realizó un estudio descriptivo de tipo evaluativo de la vigilancia del Control Sanitario Internacional en el municipio especial Isla de la Juventud, en el nonestre del año 2011.

Universo.

El universo estuvo constituido por el personal médico, de enfermería, técnicos de laboratorio, personal de estadísticas, vicedirectores de Higiene y Epidemiología y los viajeros cubanos internacionales de las 3 áreas de salud que componen el municipio especial Isla de la juventud, epidemiólogos, técnicos de laboratorio y responsables del programa de Control Sanitario Internacional del Centro municipal de Higiene y Epidemiología de la Isla de la Juventud.

Para realizar la evaluación de la vigilancia del Control Sanitario Internacional se utilizó como guía una "Propuesta Metodológica" diseñada por la Dra. Ana Teresa Fariñas y un grupo de investigadores. (4)

Operacionalización de las variables.

Para dar salida al objetivo No 1. Evaluar la utilidad de la vigilancia, se tuvo en cuenta criterios que permitieron evaluar la utilidad de la vigilancia, con sus respectivos indicadores y estándares, determinados por opinión de expertos.