Caracterización de la crisis hipertensiva

Introducción

La hipertensión arterial (HTA), se conoció por primera vez en 1677, pero hubo de pasar más de un siglo desde que Harvey demostrara la existencia de la misma, hasta que Stephen Hales, químico y naturalista inglés realizara, en 1761, la primera medición intravascular de la presión arterial. Esta medición se realizó introduciendo una cápsula en la vena del cuello de un caballo y observando hasta que altura subía la sangre en la misma; dicha altura representa la fuerza que ejercía la sangre sobre la pared de la arteria, es decir la presión de la sangre a ese nivel. Cincuenta años después Poiseuille modificó el tubo de Hales haciéndolo curvo en forma de V, e introdujo mercurio en su interior1.

En 1834 un médico francés Herrison diseñó un equipo en forma de columna, pero todas estas mediciones eran intra-arteriales, hasta que en 1836. Riva Rocci creó el manguito neumático para la compresión de la pared de la arteria comenzando así la toma de la tensión arterial a determinados pacientes, 2, pero solamente después de la primera década del siglo pasado se convierte la toma de la tensión arterial en parte integral del examen físico del paciente, comenzando en 1976 un estudio colaborativo entre la Organización Panamericana de la Salud y la Organización Mundial de la Salud sobre la hipertensión Arterial (HTA) en América Latina. La importancia de la HTA como problema de salud radica en su papel causal de la elevada morbimortalidad, siendo uno de los cuatros factores de riesgo mayores modificables y que se encuentra relacionado con el desarrollo de otras enfermedades ,lo que ha permitido que esta entidad nosológica haya impactado y superado la prevalencia de las enfermedades trasmisibles; esta transformación ocurre tanto en países desarrollados como en países en vía de desarrollo, convirtiéndose en un problema de la salud pública y ocupando la primera causa de morbilidad a nivel mundial 3.

Es por esto, que en los países occidentales la HTA constituye uno de los problemas más importantes de salud y de sus consecuencias a largo plazo sobre la salud individual cuando no se controla adecuadamente con tratamiento, ya que, conduce a aterosclerosis precoz y a la lesión de órganos vitales como el corazón, riñón, sistema nervioso y la retina, asociándose a una reducción en la esperanza de vida.4

Sin embargo el problema no es solo para el mundo occidental e incluso en partes de África la hipertensión arterial se está volviendo algo común. Eso significa millones de muertes solamente de enfermedades cardíacas. Los peligros no se limitan al corazón. La hipertensión arterial puede causar apoplejía y enfermedades renales y desempeña un papel en la ceguera e incluso en la demencia. Los pacientes raramente notan los síntomas los que ya comienzan cuando los órganos han sido dañados. 5,

Aún así, tratar la hipertensión arterial antes que ocurran daños mayores es la mejor solución médica. Mejorar la dieta y realizar ejercicios físicos puede ayudar y cuando ello no es suficiente, las medicinas contra la hipertensión arterial están entre las más antiguas, y por tanto, más baratas en el mercado, lo que facilita su adquisición por la población. 6,

Ostergren se sumó a expertos de la Escuela de Economía de Londres y la Universidad Estatal de Nueva York para crear dos equipos de especialistas y delinear lo que llaman la próxima crisis de la hipertensión arterial. 7

El informe de los expertos antes mencionados esencialmente llama a un cambio cultural en Estados Unidos; quejarse de la tensión arterial es un tema aceptable de conversación y el asunto es mencionado en anuncios gubernamentales y hasta en sermones de iglesias. Eso lleva a una apertura sobre la enfermedad que no es común en muchos otros lugares, dice el coautor del estudio, el doctor Michael Weber, de la Universidad de Nueva York. En algunas regiones, "es un insulto a la hombría si uno tiene que tomar medicinas para controlar la tensión arterial", dice el especialista, citando estimados de que la enfermedad afecta a uno de cada tres adultos en México, Paraguay y Venezuela. Las cifras son sorprendentes: casi mil millones de personas padecen hipertensión arterial en el mundo, y más de 500 millones sufrirán de ella para el 20258.

Es por eso que la Organización Mundial de la Salud, afirma que las enfermedades cardiovasculares y dentro de ellas la HTA deben ser consideradas como un problema de salud prioritario en las Américas, con enormes repercusiones sociales y económicas.19, Lo que es aún más evidente si se considera el hecho de que un número apreciable de pacientes, cuando buscan atención médica por HTA o son detectados por el equipo de salud en centros de atención, ya presentan complicaciones y daño de los órganos blancos, como consecuencia de las crisis hipertensiva, que no son más que el resultado de la hipertensión arterial con un seguimiento inadecuado y que a su vez las podemos dividir en urgencias y emergencias hipertensivas9.

Una disminución de un 4% de la cifra de tensión arterial (TA) podía estar acompañada por la disminución del 9% de la mortalidad por cardiopatía isquémica y el 20% por accidente vascular encefálico, así como la reducción de la TA diastólica en 2 mm Hg, reducirá la incidencia de la enfermedad coronaria en 9% y la de ictus en 15%. El control de la HTA diastólica reduce la incidencia de ictus en 40% en personas de 60 años y más. El control de la HTA sistólica aislada reduce los ictus en un 33% . La elevación de las cifras de TA por encima de los valores normales es uno de los problemas de salud más frecuentemente observados en el mundo 10.

Guyana es uno de los países que se encuentra en América del Sur, el cual limita por el sur con Brasil, por el este con Venezuela, por el oeste con Surinam y al norte se encuentra el Océano Atlántico, su población estimada es cerca de los 2000000 de habitantes, como división política admistrativa está conformada por 6 regiones, según informes , uno de los problemas de salud en dicho país y responsable de un elevado número de muertes es la hipertensión arterial, la American Heart Association estima que la hipertensión arterial afecta aproximadamente 1 de 5 adultos descendientes de africanos. Los índices de morbilidad de las enfermedades crónicas no transmisibles, varían según el tipo de condiciones socioeconómicas y sanitarias prevalecientes en la comunidad afectada. Sin embargo, a pesar que las UCI están dotadas de recursos y equipamiento dirigidos a la atención al paciente grave, la mortalidad, primer marcador de calidad asistencial, se sigue reportando elevada en diferentes estudios epidemiológicos11.

Situación problémica: reportes estadísticos de Guyana, señalan un incremento en la morbilidad por hipertensión arterial en su población con respecto a años anteriores, siendo responsable de múltiples afecciones, principalmente de tipo cardiovascular, y ubicándose como uno de los grandes problemas de salud en la población adulta.

Justificación: Motivados por la incidencia de la morbilidad por HTA; así como, por la ausencia de estudios que determinen los patrones socio demográficas y algunos aspectos epidemiológicos en los pacientes hipertensos estudiados en el Centro Diagnóstico Integral de Leonora en Guyana, es que se decidió realizar la presente investigación.

Problema científico:

¿Cuáles son las condiciones clínico-epidemiológicas que influyen en las crisis hipertensiva en la Unidad de Cuidados Intensivos del Centro Diagnóstico Integral de Leonora en el período comprendido entre el mes de septiembre 2008 a enero del 2010?

Objeto de estudio:

Crisis hipertensiva en el Centro Diagnóstico Integral de Leonora cottage hospital.

Campo de acción:

Situación de la crisis hipertensiva en el Centro Diagnóstico Integral de Leonora cottage hospital

Objetivo general:

Describir la situación de la crisis hipertensiva en el Centro Diagnóstico Integral de Leonora cottage hospital, en el período de septiembre del 2008 a enero del 2010.

Objetivos específicos:

• Describir las variables socio-demográficas relacionadas con la crisis hipertensiva: edad, sexo, color de la piel y ocupación laboral.

• Describir los síntomas y signos de los pacientes que son atendidos según crisis hipertensiva.

• Identificar las formas de presentación de la crisis hipertensiva presentes en estos pacientes.

Preguntas científicas

• ¿Cómo se comportaron las variables socio-demográficas que se analizaron en la investigación?

• Cuáles fueron los síntomas y signos de los pacientes?

• Cuáles fueron las formas de presentación de la crisis hipertensiva presentes en los pacientes?

En la investigación se utilizan variables del tipo cualitativas dentro de las que se encuentran: tipo de crisis hipertensiva, sexo, color de la piel, ocupación, síntomas y signos asociados, complicaciones y cuantitativas como: la edad.

Los Métodos utilizados corresponden con los niveles:

Nivel teórico

• Análisis y síntesis: posibilitó analizar la situación actual del problema planteado para seleccionar aspectos a intervenir.

• Histórico-Lógico: para realizar el análisis del surgimiento, desarrollo y evolución de los pacientes con las distintas crisis hipertensiva.

• Inductivo- Deductivo: los razonamientos inductivo- deductivo posibilitan que a partir de elementos particulares relacionados con las urgencia hipertensivas se arribara a generalidades.

• Enfoque sistémico: con el objetivo de lograr la interacción entre los diferentes elementos que de manera ordenada conforman las acciones que tienen un nivel de salida en la descripción sobre el manejo de las crisis hipertensivas que se propone.

Nivel Empírico – Experimental

• Análisis de documentos (historias clínicas, registro de informes estadísticos) para extraer la información necesaria.

Nivel matemático.

• Análisis porcentual: Permitió analizar situación de los pacientes con crisis hipertensiva en el área del objeto de estudio y arribar a las conclusiones de la investigación.

Del nivel estadístico:

Con la información obtenida se confeccionó una base de datos en el Gestor de Bases Access (del Paquete Microsoft Office 2003), que se validó automáticamente con el sistema EPI INFO 2004, efectuándose todo ello en una PC IBM compatible, Pentium IV, en ambiente gráfico Windows XP. Los resultados del estudio se procesaron mediante el paquete estadístico SPSS 13,0 del 2004, se aplicó el estratificado X2 para la validación de los mismos. Los resultados obtenidos se analizaron por método inductivo-deductivo los cuales se compararon con resultados nacionales e internacionales y se expusieron en tablas.

Novedad científica: describir por primera la incidencia de la crisis hipertensiva en la morbilidad de los pacientes atendidos en el "Centro Diagnóstico Integral de Leonora" en Guyana, después de su apertura.

Aporte Práctico: consiste en el análisis de la crisis hipertensiva en el "Centro Diagnóstico Integral de Leonora desde la perspectiva causal, en términos de: tipo de crisis, demografía, síntomas y signos complicaciones y constituir una fuente de datos para futuras investigaciones que podrán mejorar la supervivencia y la calidad de vida de los pacientes atendidos.

Aporte teórico: Ofrecer el diagnóstico de la situación de salud y el aporte bibliográfico que permitirá realizar estudios de intervención sobre factores clínico-epidemiológicos en dicha unidad.

La investigación se estructura en tres capítulos: en el primer capítulo se describe el marco teórico contextual de la investigación, así como los fundamentos teóricos del problema científico. En el segundo se presenta la planificación de la investigación o metodología utilizada en el proceder investigativo, analizándose y discutiéndose los resultados obtenidos en el proceso de descripción en el capítulo tres.

Capítulo 1.

Marco teórico contextual de la investigación: fundamentos teóricos del problema científico

1.1 En 1678 William Harvey descubre la circulación de la sangre. Un siglo más tarde Stephen Haler. 1733 afirma que la sangre se encuentra a presión en el interior de la arteria. En 1834 Herrison logra medir por primera vez la tensión arterial con un aparato diseñado inicialmente para medir la amplitud del pulso, que fue modificado más tarde por Mohamed Riva Rocci 1896, quien hace una notable contribución al insuflar por primera vez un brazalete neumático sobre el brazo hasta que el pulso dejara de percibirse 12, .

Fueron estos descubrimientos los que permitieron que años más tarde, en 1905 el médico ruso Korotkoff demostró con sus experimentos, que en una arteria comprimida por completo los latidos no podían oírse; esto lo lleva primero a sugerir que los sonidos escuchados podían corresponder a la tensión sistólica y diastólica y después a descubrir las 5 fases de los sonidos, que en su honor reciben el nombre de ruidos de Korotkoff .Dentro de los que se encuentran:

Fase 1: Abrupta aparición de ruidos débiles

Fase 2: Prolongación de los ruidos hasta constituir soplo

Fase 3: Aumenta la intensidad de los ruidos

Fase 4: Amortiguamiento de los ruidos

Fase 5: Desaparición total de los ruidos.

1.1.1 Esto permitió conocer más sobre la HTA y considerarla como el factor de riesgo más importante en la génesis de enfermedad cardiovascular, insuficiencia cardíaca, insuficiencia renal y enfermedad cerebrovascular. En muchos individuos la primera manifestación clínica es la aparición de un evento agudo: la crisis hipertensiva 13.

Las que con su alarmante sintomatología, constituyen un volumen significativo de las consultas en los servicios de urgencias. Estos pacientes son habitualmente portadores de hipertensión severa previa, por lo que la repercusión cardiovascular (arterioloesclerosis e hipertrofia ventricular) les otorga mayor resistencia a la elevación tensional. Por otro lado, la autorregulación de su circulación cerebral se encuentra desplazada a la derecha, con lo que los descensos bruscos de presión arterial –inocuos en un hipertenso reciente– pueden provocar hipoperfusión cerebral en un hipertenso crónico14. La mayoría de las hipertensiones diastólicas, 120 mmHg, atendidas en los cuerpos de guardia realmente no constituyen crisis hipertensiva, sino que es una forma más de diagnosticar la hipertensión arterial, que en muchos casos solo está mal tratada o no identificada15 .La situación que motiva la consulta al Servicio de Urgencias es la causa del alza tensional y no una complicación de la hipertensión, es así como una epistaxis, el síndrome vertiginoso y patologías asociadas a dolor intenso y/o ansiedad son capaces de producir alzas de la presión arterial en normotensos, y exacerbar la hipertensión de base en hipertensos establecidos. Por lo que se hace necesario individualizar la atención de la crisis hipertensiva, para obtener cifras tensionales seguras, pero que no provoquen hipo- perfusión de órganos nobles. 16

Hasta hace poco tiempo se hablaba de hipertensión maligna para describir la situación caracterizada por cifras tensionales que ponían en peligro la vida del paciente si no se obraba con prontitud y certeza. En la actualidad, se plantean diferencias en esta condición clínica de acuerdo con el compromiso o indemnidad de los llamados "órganos blanco" (sistema nervioso, corazón, riñón y retina).Éstas no son más, que la elevación de la presión arterial sistémica que puede poner en peligro inminente la vida del enfermo al comprometer órganos vitales: cerebro, corazón, riñón y retina, los cuales se relacionan directamente con la fisiopatología, tema que a continuación se trata.17

La misma está relacionada con la aparición y evolución de la crisis hipertensiva lo que desempeña un papel preponderante en el incremento de las resistencias vasculares sistémicas como resultado del desequilibrio entre los niveles circulantes elevados de sustancias vasoconstrictoras (angiotensina II, endotelina, noradrenalina) y el descenso de los niveles de las sustancias vasodilatadoras (prostaglandinas, quininas, factor relajante del endotelio). Lo anterior aumenta la natriuresis, con lo cual se genera un estado de hipovolemia, que a su vez lleva a más vasoconstricción y elevación de las cifras tensionales, con la consiguiente producción de necrosis fibrinoide arteriolar por daño directo de la pared vascular18. La lesión endotelial, el depósito de fibrina y plaquetas, así como la pérdida de la función autorreguladora, desencadenan un círculo vicioso de isquemia – vasoconstricción – daño endotelial, que al no interrumpirse, produce daño reversible o irreversible de los órganos blanco. Por lo que las manifestaciones clínicas están relacionadas con los órganos afectados por ejemplo:

Del sistema nervioso central: retinopatía, cefalea en casco, convulsiones tónico _ clónicas, estupor, coma, hemorragia cerebral.

Del corazón: incremento de la postcarga, insuficiencia cardíaca, angina e infarto del miocardio.

Del riñón: hematuria, proteinuria e insuficiencia renal.

Del sistema hematológico: anemia hemolítica microangiopática y en ocasiones, coagulación intravascular diseminada19.

1.1.2. Teniendo en cuenta lo anterior, con fines de pronóstico y para facilitar el enfoque terapéutico se divide la crisis hipertensiva en emergencia hipertensiva y urgencia hipertensiva, las cuales dependen en forma respectiva para su determinación de la presencia o ausencia de daño agudo o progresivo a órganos blanco20 .

Esta clasificación se mantiene a pesar de una serie de confusiones creadas al tratar de trazar una línea de separación entre estos dos grupos. Así, por ejemplo algunas emergencias pueden ser tratadas con la administración de drogas por vía oral o sublingual y algunas urgencias pueden necesitar tratamiento por vía parenteral. El concepto de lesión de órgano blanco (LOB) es lo que tipifica a la crisis hipertensiva y no las cifras de presión arterial, lo que permite de acuerdo a la gravedad de dicha LOB, su ubicación como emergencia o urgencia hipertensiva así como el sitio de tratamiento (UCI, sala regular o ambulatoriamente21.Por lo que se clasifica según el daño identificado en:

1.1.2.1 EMERGENCIA HIPERTENSIVA:

Son situaciones que necesitan una intervención rápida para reducir la presión arterial. La emergencia no se define por el valor absoluto de la PA sino por el daño causado a un órgano blanco, por ejemplo encefalopatía hipertensiva, hemorragia intracraneal, insuficiencia ventricular izquierda aguda con edema agudo del pulmón, infarto agudo del miocardio, aneurisma disecante de la aorta, eclampsia, trauma cráneo encefálico y quemaduras extensas 22.

1.1.2.2 URGENCIA HIPERTENSIVA:

Son situaciones en la que la presión arterial aumenta significativamente y debe ser reducida en unas pocas horas (antes de 24 horas), por ejemplo paciente con hipertensión secundaria e insuficiencia renal, pero sin signos de encefalopatía Las crisis hipertensiva ocurren, al menos, de 1%-7% de todos los pacientes portadores de hipertensión arterial. La etiología de las crisis hipertensiva son multifactoriales; se plantea que una de ellas es el abandono del tratamiento antihipertensivo; otras causas están relacionadas con la edad, el sexo, el uso de medicamentos como son los antinflamatorios no esteroideos y el desconocimiento de la enfermedad por parte de los pacientes, pudiendo ser ésta un agravante mayor, pues el enfermo puede desarrollar una crisis hipertensiva sin conocer que es hipertenso23.

Estos pacientes son habitualmente portadores de hipertensión severa previa, por lo que la repercusión cardiovascular (arterioloesclerosis e hipertrofia ventricular), les otorga mayor resistencia a la elevación tensional. Por lo que se hace necesario individualizar la atención de la crisis hipertensiva, para obtener cifras tensiónales seguras, pero que no provoquen hipo-perfusión de órganos nobles24.

1.2. Es por eso que se sugiere teniendo en cuenta los síntomas del paciente, valorarlo adecuadamente siguiendo los siguientes pasos.

1.2.1. En primer lugar se evaluará la Anamnesis con los aspectos fundamentales relacionados con la enfermedad del paciente así como los antecedentes de salud o enfermedad, por lo que la historia clínica del paciente hipertenso debe ser recolectada al detalle y enriquecerse con información provista por parientes cercanos, o por otros médicos o personal paramédico que lo haya atendido en el pasado.52 La hipertensión es una enfermedad asintomática por excelencia, tanto así, que se le ha llamado "el asesino silencioso", por lo que no resultaría extraño que no se recolecten muchos síntomas en la historia, o que estos síntomas sean poco específicos (dolor de cabeza, mareo y trastornos visuales, por ejemplo).53 Una vez bien definido el motivo de consulta y habiéndose documentado los datos relevantes de la presente enfermedad, debe hacerse énfasis desde la primera consulta sobre los siguientes datos que a su vez están relacionados con los distintos factores de riesgo y su clasificación:

• Factores no modificables: sexo, edad, herencia o antecedentes familiares.

• Factores de riesgo controlables directos (los que por estudios epidemiológicos se ha demostrado que actúan directamente en la producción de la enfermedad): niveles de colesterol y lipoproteína de baja densidad (LDL) elevados, niveles de colesterol y lipoproteína de alta densidad (HDL) bajos, tabaquismo, ingestión de alcohol, diabetes mellitus, tipo de alimentación.

• Factores controlables indirectos (los que crean una condición que es la que interviene en la génesis de la enfermedad)

• Sedentarismo

• Obesidad, stress, consumo de anticonceptivos orales25.

En relación con lo antes plateado en cuanto al sexo se puede decir que la hipertensión sistólica aislada es más frecuente en el hombre que en la mujer y se incrementa con la edad, debido a la cardioangioesclerosis, que se va produciendo por el exceso de volumen sobre el músculo cardíaco. Existiendo una frecuencia 3.8 veces mayor en aquellas personas que tienen historia familiar de hipertensión arterial, que se justifica a través de la teoría genética en la cual se plantea que la hipertensión arterial es un trastorno de transmisión poligénica, es decir, que se trata de pequeños efectos genéticos independientes, que cuando se suman traen consigo una predisposición genética, los genes que intervienen son los del sistema renina-angiosterina-aldosterona, sistema calicreina-quinina y sistema nervioso simpático. Además, dentro de esta susceptibilidad genética se han identificado un pequeño grupo que corresponde a formas monogénicas como el síndrome de Liddie y el síndrome de Gordon ambos con retención primaria de sodio y ciertas formas de hiperplasia suprarrenal congénita 26.

La existencia de una elevación de colesterol en sangre aumenta el riesgo de padecer HTA y a su vez aumenta el riesgo de padecer enfermedades cardiovasculares. La cifra normal de colesterol es de 5.2 mmol/L, la medición del mismo debe realizarse en sangre a partir de los 20 años de edad al menos cada 5 años. Dentro de las medidas a tomar para disminuir las cifras de colesterol se recomienda: llevar al hipertenso a su peso ideal, realizar una dieta hipocalórica para lo cual se debe suprimir la manteca para cocinar, usando aceite vegetal (girasol, maíz y soya) suprimir la mantequilla y usar oleomargarina, tomar leche descremada, suprimir los derivados de la leche, ingerir solamente 300 mg de colesterol diario 2 huevos semanales (colesterol en la yema),suprimir el consumo de vísceras, evitar embutidos, consumir carnes magras, pollo sin piel, pescado sin piel 3 veces por semana, preferiblemente pescado de carne oscura como jurel y macarela los cuales contienen sustancia omega que interviene en la eliminación del HDL; nunca ingerir mariscos, reducir los carbohidratos, los cuales terminan su metabolismo de degradación en grasa. Las grasas deben ser las poli saturadas que aportan entre un 15 y un 30% d la energía total; los ácidos grados poli saturados actúan sobre los niveles séricos de lípidos, dentro de ellos se encuentra el ácido linolénico presente en el pescado y el aceite de pescado.27 Estos ácidos poli saturados al disminuir los niveles séricos de lípidos reducen la presión arterial e inhiben la agregación plaquetaria. Por lo que se recomienda el tratamiento no solo a personas con colesterol alto sino también a personas con triglicéridos mayor o igual a 200 mg/dl, pues esto constituye un factor de riesgo de hipercolesterolemia 28.

Otro factor de riesgo es el tabaquismo, que está presente en la cuarta parte de la población mundial, es el factor que más afecta a las mujeres jóvenes, aunque es más frecuente en el sexo masculino que en el femenino, influye sobre la tensión arterial debido a que la nicotina del mismo estimula el sistema nervioso simpático por la liberación de noradrenalina 29.

Queda demostrado el daño de la excesiva ingesta de alcohol pues las bebidas alcohólicas proporcionan energía desprovista de nutrientes (energía vacía) y propicia una resistencia a la terapia hipotensora, motivo por el cual el individuo debe limitarse a ingerir 350 ml de cerveza, 150 ml de vino y 50 ml de ron por día ,con la excepción que en las mujeres y personas de bajo peso el consumo debe ser de 15 ml de ron por día pues estas personas son más susceptibles a los efectos negativos que trae consigo la ingestión de bebidas alcohólicas 30.

En los diabéticos la HTA afecta más de la mitad de la población, esto es debido a que tanto la resistencia a la insulina presente en estos pacientes como la hiperinsulinemia, provocan cambios que pueden llevar a un incremento de la termogénesis, lo cual a su vez produce un aumento de la actividad simpática que estimula al corazón, los vasos sanguíneos y el riñón contribuyendo a la hipertensión. En la diabetes mellitus tipo I, la aparición de hipertensión se relaciona con la afección renal, mientras que en la diabetes mellitus tipo II, existe un mecanismo fisiopatológico común que produce un síndrome complejo de afección plurimetabólica con incremento evidente del riesgo cardiovascular llamado síndrome X metabólico que clásicamente se acompaña de obesidad y disminución de la tolerancia en la glucosa31.

Además de los factores de riesgo antes mencionados la alimentación juega un papel muy importante, la dieta debe ser rica en potasio, calcio, magnesio, frutas y vegetales. De estos minerales antes mencionados el que más favorece la excreción de sodio es el potasio por lo que se necesita exceso de potasio; los requerimientos mínimos para personas sanas son de 2000 ml o 2 g/día por persona. La alimentación habitual garantiza el suministro de potasio superior a los requerimientos mínimos los alimentos ricos en potasio son las frutas como: toronja, naranja, limón, melón, mandarina; los vegetales como: tomate, zanahoria, calabaza, quimbombó, espinacas, col; las proteínas como: la leche y sus derivados, las carnes (res, pollo, pavo, conejo, cerdo); las vísceras como el hígado y dentro de las viandas el boniato, el ñame, la papa, el plátano verde32; planteándose además que las dietas bajas en calcio son asociadas con altas tasas de HTA; por lo que es beneficioso una ingesta adecuada de calcio la cual debe ser de 800 mg/día, para adultos, embarazadas y madres que lactan se recomienda 400 mg/día. Dentro de las fuentes fundamentales de calcio se encuentra la leche de vaca o leche evaporada, queso proceso, huevo, picadillo con soya, frijoles, viandas, vegetales, naranja, mandarina, fruta bomba y helado33. No solo estos aspectos son indispensables sino que además la dieta debe tener bajas concentraciones de sodio, 6 g/día, lo que equivale a una cucharadita de postre rasa para cada persona, distribuida entre los platos confeccionados para el día (almuerzo y comida). Además muchos alimentos ricos en proteínas de alta calidad contienen por si mismo más sodio que el resto de los alimentos, dentro de los que se encuentran: la carne, leche, pescado y los mariscos; al cocinarse los mismos se reduce desechando en el líquido de cocción parte del sodio presente en los mismos34. La mayor parte de los vegetales y las frutas frescas contienen cantidades insignificantes de sodio motivo por el cual pueden emplearse libremente, dentro de los que tenemos la berenjena, el quimbombó, melón de agua, calabaza, ciruela, fruta bomba, frutas cítricas, plátano fruta y miel d abejas. Sin embargo deben ser eliminados por su alto contenido de sodio la sal de mesa, los alimentos en conserva, los embutidos como tocino, aceituna, jamón, sardina, spam, jamonadas, salsas y sopas en conserva, queso, mantequilla y mayonesa35.

Existen a su vez otros factores como son el sedentarismo, la obesidad, el stress y los anticonceptivos orales de los cuales se hablará a continuación.

El sedentarismo es la falta de actividad física. La actividad física es a su vez la actividad del músculo esquelético que trae consigo gastos calóricos; para que se produzca este gasto calórico el ejercicio físico debe tener una intensidad suficiente para mantener las pulsaciones entre el 60 y el 85% de la frecuencia cardíaca máxima teórica, durar como mínimo 30 min. Con una frecuencia mínima de tres días a la semana. Teniendo en cuenta estos aspectos se plantea que el sedentarismo comienza a partir de los 18 años y es más frecuente en el sexo femenino que en el masculino .El sedentarismo predispone a la obesidad la cual es un estado crónico de inflamación sistémica moderada que se expresa en niveles elevados de proteína C reactiva, interleuquinas -6 y TNF36. Este estado inflamatorio ocasiona una disminución de la vasodilatación arterial dependiente del endotelio, condición que a su vez se asocia con la presencia de hipertensión. El consumo de grasas, la obesidad y el sedentarismo forman parte de un complejo en el que parece que la hiperactividad simpática central en individuos con sobrepeso puede condicionar un estado de resistencia a la insulina lo que a su vez puede originar ciertas alteraciones como la diabetes mellitus, HTA y dislipemias. Más allá de la obesidad se puede hablar del índice de masa corporal (IMC), el cual cuando está por encima de 27 indica que el paciente tiene una alta probabilidad de padecer hipertensión, un aumento de 10 Kg de peso trae consigo una elevación de la presión sistodiastólica de 3.42-2.10 mmHg y entre 2.0-2.7 mmHg Kg por m2. La mayor cantidad de obesos y sobrepesos está en el sexo masculino entre los 40-49 años de edad aunque en ambos sexos es alta37.

El stress puede favorecer elevaciones agudas de la presión arterial por lo que se han obtenido muy buenos resultados con ejercicios yoga, musicoterapia, meditación trascendental, entretenimiento autógeno de Shultz todos ellos unidos al ejercicio físico sistemático ayudan a la relajación. Estas técnicas pueden ser usadas en todos los pacientes pero los que más probabilidades tienen de asociar el stress con el aumento de la tensión arterial son los pacientes con patrón de personalidad A en el cual hay una exagerada motivación por el trabajo, con dificultad para el disfrute de la recreación o para lograr el disfrute de ésta, en los mismos se usa el alcohol como justificación para el intercambio social con el resto de las preferencias, son escasos y sedentarios haciéndolos más proclives a la hipertensión38 .

Al final de la década de los 60 se realizó la primera mención de la Asociación de Hipertensión y anticonceptivos orales. Múltiples estudios posteriores confirmaron estos hallazgos existiendo también una susceptibilidad individual. Sin embargo los hallazgos más importantes de hipertensión arterial se asocian a pacientes que llevaban varios meses con macrodosis; los anticonceptivos orales de microdosis ejercen efectos mínimos sobre la HTA que hace que la misma se mantenga sobre límites normales, dentro de estos se encuentran el Levonorgestrel, Norentrindona y Desogestrel. Los anticonceptivos dependiendo de su componente progestacional pueden inducir a un estado metabólico semejante al síndrome de resistencia a la insulina, este hiperinsulinismo causa un aumento de la actividad de las Na -K adenosintrifosfato (ATP) en los túbulos distales renales y aumento del tono simpático producido por el aumento de noradrenalina. El contenido estrogénico incrementa la renina estimulándose el sistema renina-angiostensina-aldosterona subiendo la tensión arterial39.

Esta información es vital para la valoración global de riesgo cardiovascular de cada paciente hipertenso. Cada elemento de riesgo o diagnóstico clínico, resuelto o no (tratado o no tratado), cada síntoma, cada antecedente debería ser incluido en una lista de problemas. Esto ayudará a planear el tratamiento global sin olvidar puntos importantes.

1.2.2. Teniendo en cuenta estos pasos para la exploración física se hará un examen físico completo, que deberá incluir la siguiente información:

• Inspección del aspecto general, en especial de la facies, color de tegumentos, hábito corporal, estado anímico, nivel de conciencia y orientación.

• Peso, talla, índice de masa corporal (IMC), perímetro de cintura (PC, medir a la altura de las crestas ilíacas) y relación cintura/cadera (RCC).

• Medición del pulso y de la presión arterial, en posición sentada y después de 5 minutos de reposo, por lo menos en tres ocasiones, en la primera consulta es necesario medir la presión en ambos brazos, registrar el valor más elevado y anotar en el expediente a que brazo corresponde, para medirla en ese miembro en el futuro. Se recomienda la toma de presión en posición de pie si se trata de pacientes adultos mayores para descartar ortostatismo, o en caso que se sospeche disautonomía (diabéticos crónicos, por ejemplo)40.A continuación se relacionan los pasos a seguir para la toma correcta de la tensión arterial :

Procedimientos para la medición correcta de la presión arterial:

La toma de la presión arterial en pacientes de alto riesgo debe efectuarse de manera correcta con la finalidad de evadir los falsos negativos e incluso falsos positivos.

• El individuo debe estar, de preferencia sentado, con la espalda recostada contra el respaldo y el miembro superior deberá reposar sobre la superficie del escritorio, el antebrazo en pronación, a la altura del corazón; las plantas de los pies deben estar apoyadas sobre el piso sin cruzar las piernas.

• Después de algunos minutos de reposo (de preferencia 5 minutos, quizás durante o al final del interrogatorio) se coloca un manguito de tamaño apropiado (que cubra 2/3 de la longitud del brazo) y en buenas condiciones en la parte media del brazo del paciente; no debe haber ropa entre la piel y el manguito, que deberá estar bien ajustado, pero no tanto que impida la introducción del dedo meñique entre el mismo y la piel. Si al arremangar la camisa o la blusa la tela comprime el miembro, deberá mejor retirarse la ropa y pedir al paciente que se vista con una bata para examen físico. Precaución: en algunos pacientes no puede emplearse alguno de los brazos para la toma de presión: amputación, historia de cirugía radical en axila, o presencia de una fístula arteriovenosa, por ejemplo.

• De preferencia emplear un tensiómetro de columna de mercurio, que deberá ser revisado y calibrado periódicamente. La base del tensiómetro y el centro del manguito deberán estar a la altura del corazón del paciente para evitar errores de la medición. Si se dispone solo de esfigmomanómetro debe de verificarse que esté bien calibrado. Debe disponerse de por lo menos tres tallas de manguitos, incluyendo uno para pacientes obesos y otro pediátrico, que podría ser útil en personas muy ancianas con gran atrofia muscular y/o escaso panículo adiposo.

• El procedimiento de la toma de cifras tensionales no debe ser incómodo ni doloroso. Se infla el manguito por lo menos 20-30 mmHg más arriba de la presión necesaria para que desaparezca el pulso de la muñeca o del codo, o hasta que se haya superado una presión de 220 mmHg. Luego, aplicando el estetoscopio sobre la arteria braquial, se desinfla con lentitud hasta que sean audibles por primera vez los ruidos de Korotkoff (presión sistólica). La desaparición precoz de los ruidos y su ulterior reaparición, el llamado gap o brecha auscultatorio(a) es frecuente en personas de edad avanzada, por lo que se deberá seguir desinflando el manguito con lentitud hasta que no haya duda del cese definitivo de los ruidos (fase V de Korotkoff, presión diastólica). En algunos pacientes los ruidos nunca desaparecen, por lo que se medirá la presión diastólica cuando cambien de intensidad (Fase IV). En todo momento los ojos del observador deberán estar al nivel de la columna de mercurio, para evitar errores de apreciación.

• Al desinflar el manguito es de crítica importancia que el miembro del paciente se encuentre inmóvil.

• En la primera consulta sería ideal tomar la presión en ambos brazos y dejar definido en cuál de ellos se encuentra más elevada, haciéndolo constar en el expediente, pues las mediciones deberían seguirse realizando en ese mismo brazo. La medición de la presión arterial (PA) con el paciente de pie es muy aconsejable en el adulto mayor, deberá dejarse al paciente de pie por lo menos durante 1 minuto antes de hacer la medición.

• Si se hacen tomas sucesivas, como es aconsejable (incluso se puede hacer una medición final, antes que el paciente abandone el consultorio), deberá dejarse un intervalo de por lo menos un minuto entre medida y medida.

• Las cifras de presión no deberán redondearse. Con buena técnica puede registrarse la presión con un nivel de exactitud de 2 mm Hg41.

• Fondo de ojo: tener en cuenta la clasificación de Keith-Wagener de retinopatía hipertensiva, se buscará: aumento del brillo arterial, cruces arteriovenosas patológicas (signo de Gunn), pérdida de la relación venoarterial, exudados, hemorragias y anomalías de disco óptico y retina periférica. Debe recordarse que los signos de la retinopatía hipertensiva incipiente (cambios en la relación arteriovenosa, por ejemplo) son inespecíficos, a excepción de las hemorragias y exudados. Cada vez es menos frecuente ver papiledema en clínica.

• Cuello: Inspección de venas yugulares, palpación y auscultación de arterias carótidas, valoración de la glándula tiroides.

• Exploración cardiopulmonar exhaustiva, describiendo aspecto y expansión del tórax, ventilación pulmonar, frémitos y ruidos cardíacos, tanto los normales como los accesorios o patológicos.

• Abdomen: panículo adiposo, presencia de pulsaciones visibles, circulación venosa complementaria, visceromegalias, tumores.

• Exploración de los pulsos periféricos (amplitud, onda de pulso, simetría), del llenado capilar y redes venosas periféricas.

Partes: 1, 2