Caracterización de la crisis hipertensiva (página 2)

1.2.3. Los exámenes de laboratorio recomendados son los siguientes:

• Hematocrito y/o hemoglobina: no es necesario realizar un hemograma completo si solo se estudia la hipertensión arterial.

• Creatinina sérica (nitrógeno ureico en sangre es opcional, pero es necesario en caso de insuficiencia cardíaca aguda)

• Ionograma.

• Gasometría venosa y arterial.

• Glicemia .

• Perfil lipídico.

• Ácido úrico en especial si se trata de paciente varón o mujeres embarazadas.

• Examen general de orina (la "biopsia renal del pobre", según un viejo aforismo).

• Ante la sospecha de consumo de cocaína determinación de metabolitos urinarios, actualmente disponibles en forma de kit, en las mismas urgencias43.

En el caso que se quiera confirmar el diagnóstico, descartar causas secundarias y determinar la presencia de lesiones de órgano blanco y de su grado de severidad se pueden realizar otros estudios dentro de los que se encuentran:

• Electrocardiograma. Se puede utilizar para el diagnóstico de hipertrofia ventricular izquierda, evaluación de arritmias, presencia de zonas de necrosis, corrientes de isquemia y/o lesión, diagnóstico de trastornos electrolíticos.

• Radiografía posteroanterior del tórax; podrán indicarse radiografías laterales en caso necesario. Se valoran silueta cardíaca, aorta, hilios pulmonares, mediastino, tórax óseo y el parénquima pulmonar.

• Ergometría o test de electrocardiograma de esfuerzo: Es útil una vez controlada la crisis hipertensiva porque ayuda a valorar la condición física, la respuesta presora al ejercicio en pacientes ya tratados y la presencia o ausencia de isquemia o arritmias inducibles. No es un estudio de primer nivel de atención pero tiene aplicación en ciertos pacientes y debe ser tenido en cuenta si hay un elevado riesgo coronario o en presencia de angina de pecho con ejercicio.

• Ecocardiograma Doppler-color. Estudio no invasivo de altísimo rendimiento diagnóstico. No es un estudio de primer nivel porque requiere de equipo sofisticado y personal altamente entrenado, por lo que su costo es relativamente alto. No se recomienda la ecocardiografía de rutina en pacientes con hipertensión sin síntomas o evidencia clínica de daño orgánico cardíaco44.

Una vez valorado el paciente mediante el examen físico y los complementarios anteriores, se debe determinar el tipo de crisis hipertensiva y que aparato o sistema fue dañado para indicar el tratamiento correcto.

A. Crisis hipertensiva idiopáticas: suelen presentarse en pacientes con HTA esencial mal controlada, y es probable que se produzcan por un fallo en los mecanismos reguladores de la presión arterial (PA), concretamente en los barorreceptores.(Regulación rápida).

B. Cerebro vascular

• Encefalopatía hipertensiva.

• Hemorragia intracerebral o subaracnoidea.

• Infarto cerebral.

• Hipertensión maligna.

C. Cardiovascular

• Insuficiencia cardíaca congestiva.

• Insuficiencia coronaria aguda.

• Hipertensión poscirugía coronaria.

• Disección aguda de la aorta.

D. Condiciones varias

• Feocromocitoma.

• Hipertensión de rebote.

• Interacción de droga y alimentos con inhibidores de la MAO.

• Preeclampsia y eclampsia.

• Glomerulonefritis aguda.

• Hipertensión postoperatoria.

• Trauma cerebral.

• Quemaduras severas45.

Antes de iniciar el tratamiento con fármacos hipotensores es necesario tener en cuenta las siguientes consideraciones:

-? En ningún caso la presión arterial (PA) deberá descender por debajo de las cifras habituales del paciente.

– ??La gravedad inicial no está condicionada por las cifras de PA sino por la afectación de órganos diana. Aunque la cifra de 120-130 mm de Hg de PA se acepte como definitoria de crisis hipertensiva.

– ??Si no hay afectación de órganos diana la necesidad de tratar nunca debe ser tomada de una forma precipitada. Pues se ha demostrado que en 30-60 min con reposo se pueden disminuir las cifras de PA a niveles normales en un porcentaje de hasta 45 %.

-? Una actitud demasiado agresiva puede ser más perjudicial al provocar hipotensión e hipoperfusión de órganos diana.

– ??El objetivo no debe ser una normalización total de la PA, sino alcanzar unas cifras no menores de 160/100, para con controles posteriores llegar a menores a 140/90.

– ?Los fármacos antihipertensivos se utilizarán, inicialmente, de manera aislada y a la dosis mínima recomendada. Posteriormente, si no se obtiene respuesta, se aumentará la dosis progresivamente y se asociarán otros hipotensores hasta el control de las cifras tensionales.

-? Antes de iniciar el tratamiento se descartará cualquier enfermedad, asociada o no a la hipertensión, que contraindique administrar un determinado fármaco .

1.3. El objetivo del tratamiento es lograr el descenso rápido pero a la vez gradual, de la tensión arterial. El descenso no debe ser logrado abruptamente por el peligro de causar una isquemia o infarto del órgano blanco. Se recomienda disminuir la presión arterial media en 20 a un 25% durante las primeras 24 horas y posteriormente a límites normales según la evolución.

1.3.1. Para la urgencia hipertensiva que es aquella situación en la que podría existir una importante o severa subida tensional, pero en donde ningún órgano diana está afectado, el tratamiento va encaminado a la disminución de la tensión arterial de forma paulatina, a diferencia de las emergencias donde el diagnóstico y tratamiento se debe de establecer en escasos minutos .

Otra diferencia terapéutica sería que en las crisis/emergencias se utilizará preferentemente la vía parenteral, intravenosa, y en las urgencias se podrá Iniciar y mantener tratamiento vía oral46.

En los casos en que sea postquirúrgica o en gran quemado, sí se usará la vía parenteral, pero más por asegurar las posologías prescritas que por necesidad.

Los fármacos que se recomiendan para estas situaciones seguirán las siguientes premisas:

Primero, de ser posible modificar las dosis del fármaco que está tomando el paciente, si es hipertenso previo, a no ser que estén ya a posologías muy altas y sea necesario cambiar o asociar otro hipotensor.

Segundo, utilizar los productos con los que se estén más familiarizados, en su uso, dosis, presentaciones y efectos secundarios .Actualmente existe un amplio arsenal terapéutico, de productos muy buenos.

Tercero, es preferible subir las dosis de un hipotensor, si está en rango, que asociar otro nuevo. No utilizar dos fármacos, cuando se pueda controlar con uno47.

Para terminar, si el paciente tiene problemas asociados, cardiopatía isquémica o diabetes por ejemplo, se buscará un producto que influya positivamente en el otro proceso.

Aunque no se han tratado todas las consideraciones diagnósticas y terapéuticas de la hipertensión arterial, sino que se ha centrado el comentario en los aspectos de la urgencia, no se puede concluir sin recordar algunos aspectos.

La hipertensión arterial es un problema frecuente. Desgraciadamente a veces desconocida hasta tardíamente y mal tratada.

No se ha de olvidar que en una gran mayoría de los casos, las urgencias se presentan en pacientes mal controlados y en ocasiones mal tratados. Por lo que todo médico tiene que insistir en las medidas descritas teniendo en cuenta que a veces las medidas generales son más eficaces que complejos tratamientos.

Por ejemplo la dieta, el ajuste al peso ideal según, el sexo, talla y edad. El aporte de minerales, actualmente en entredicho, el aporte de sodio, para la prevención de la hipertensión, no para el control, cuando ya existe hipertensión y la combinación de los distintos grupos terapéuticos según el tipo de hipertensión y el tipo de paciente, posibilita que el tratamiento indicado, sea como un "traje a la medida" facilitando un mejor control y menor número de complicaciones, descompensaciones y afectación orgánica evolutiva, principalmente cerebral, cardíaca y renal.

Dentro de los fármacos utilizados se puede hablar de los bloqueantes de los receptores de la angiotensina II, que en teoría están llamados a sustituir a los inhibidores de la encima covertidora de angiotensina (IECA), a pesar que estos llevan ya casi 20 años en la farmacopea, siendo el último grupo en introducirse48. 

Se considera también, que un médico, actualmente, ha de tener en consideración no solo los aspectos médicos, o sea la eficacia de los tratamientos, si no también aquellos que tienen que ver con la eficiencia o en otros términos, hablar ya y sin pudor de conceptos como costo-beneficio. En los últimos tiempos y cada vez más se conocen nuevos productos, que a veces reportan una ventaja mínima y se tiene en cuenta que en ocasiones que, hasta multiplica por 10 el precio.

Son precisamente los médicos, los que mejor pueden y deben evaluar estos hechos y obrar en consecuencia. Sobre todo en países con financiación pública de la sanidad.

1.3.2 Si se determina una emergencia hipertensiva, que quizás sea la más difícil de identificar se debe tener en cuenta el órgano diana afectado:

Crisis Neurológicas: Existe un amplio abanico de situaciones neurológicas que se acompañan de hipertensión .El establecer un adecuado diagnóstico diferencial entre ellas es muy importante, no solo por el pronóstico de una u otra y por las diferentes actitudes terapéuticas extra farmacológicas, sino también por el objetivo de reducción de la cifra tensional que varía según el tipo de evento neurológico.

Incluso en presencia de una encefalopatía hipertensiva la reducción súbita y brusca de las cifras de tensión arterial puede ser perjudicial y agravar el cuadro clínico por reducción del flujo plasmático cerebral al modificarse la presión de perfusión cerebral y estar desajustada la autorregulación.

Este cuadro suele desarrollarse en unas 24 horas, pudiendo prolongarse algo más, es constante la presencia de cefalea muy severa y la hipertensión previa es habitual, solo en algunos casos de síndrome nefrítico por Glomerulonefritis, los pacientes desconocen que son hipertensos. El cuadro neurológico empieza siendo leve llegando a coma o pérdida completa de la conciencia de forma bastante progresiva, nunca de forma súbita. En ocasiones se puede presentar como un cuadro psiquiátrico agudo, psicótico, alucinaciones o agitación severa. Siempre existe retinopatía, habitualmente en estadio IV con papiledema. De forma esporádica puede presentar convulsiones y si se presenta focalización neurológica, suele ser de forma transitoria o migratoria.

En cuanto a las exploraciones complementarias en este caso la TAC es normal y la punción lumbar también, salvo el registro de presión que suele ser mayor de 20 cm de agua.

El fármaco de elección para el control de la tensión en esta situación es el nitroprusiato sódico, aunque solo se utilizará en la urgencia o preferentemente en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), dado lo potente que es y la estrecha monitorización que precisa. Con la llegada del médico de urgencias al nivel domiciliario se podrá administrar nitroglicerina sublingual, varias dosis consecutivas cada 4-5 minutos, previa toma de tensión, sin bajar la presión arterial media (sistólica más 2 veces la diastólica, dividido entre 3) más de un 25% en las 2 primeras horas, el hacerlo podría agravar la encefalopatía.

Una vez en el hospital la perfusión de Nitroprusiato y si no hay contraindicaciones la asociación de un betabloqueantes puede ser lo más adecuado. Si las cifras tensionales no son especialmente altas se podrá sustituir el Nitroprusiato por nitroglicerina intravenosa, que es más manejable y mas inocua. Ambos fármacos tienen dos claras ventajas sobre otros, son muy rápidos en su comienzo de acción, minutos, y su vida media es bastante baja, también minutos, lo que los hace muy recomendables para situaciones de emergencia y donde el control de la respuesta debe de ser muy próximo. A excepción de la hemorragia subaracnoidea donde el nimodipino es el fármaco de elección.

Es importante en la evaluación neurológica de los pacientes con hipertensión, establecer claramente si el cuadro de afectación del sistema nervioso central es secundario a la subida tensional, con lo cual se encontraría en presencia de una emergencia hipertensiva. O por el contrario la hipertensión es reactiva a un problema estructural y previo neurológico. Tanto el pronóstico como el manejo inmediato, son muy distintos49.

Crisis cardiovasculares: Es habitual que pacientes con dolor precordial y sobre todo por ansiedad, presenten cifras tensionales altas. No debe confundirse la subida tensional con repercusión cardíaca, angina, infarto, insuficiencia cardíaca y arritmias, lo que sería una emergencia o crisis hipertensiva, que la hipertensión por angustia o ansiedad.

Está situación si se confunde inicialmente, podrá identificarse rápidamente, ya que a este segundo grupo de pacientes, habitualmente se les trata con nitroglicerina sublingual y más tarde intravenosa, asociando a veces un ansiolítico. Tienen un rapidísimo control tensional, llegando incluso, a veces en minutos, a presentar hipotensión. Esto no ocurriría nunca en una crisis hipertensiva, acompañada de ángor como manifestación sistémica.

Las situaciones clínicas cardíacas que se asocian a las emergencias hipertensiva, se producen por un gran aumento en el índice de trabajo cardíaco y/o por un gran aumento en el consumo de oxígeno por el miocardio, aquí la reducción de las cifras tensionales si puede ser más rápida y enérgica, al contrario que cuando se asociaba a trastornos neurológicos. Cuando antes y más, se reduzca la presión arterial media, mejor será la perfusión coronaria. Teniendo en cuenta que la perfusión coronaria ocurre solo en diástole por lo que una postcarga muy elevada, hace que exista una gran tensión de la pared y presiones telediastólicas de ventrículo izquierdo elevadas, con el consiguiente compromiso de la perfusión en diástole.

La reducción en la postcarga, no solo mejora la perfusión, sino que también tiene un efecto beneficioso disminuyendo el trabajo, lo que disminuye la demanda de oxígeno por el miocardio.

Los fármacos a emplear a nivel extrahospitalario en presencia de crisis hipertensiva con afectación cardíaca serían la nitroglicerina sublingual, el captopril sublingual y si hay presencia de edema pulmonar se añadiría furosemida. En la UCI se continuará con dosis crecientes de nitroglicerina, por vía intravenosa, pero en caso de fallo en el control se indicará Nitroprusiato. Manejando siempre vasodilatadores balanceados, es decir que tienen el mismo o más efecto sobre el lado venoso de los vasos que sobre los arteriales. Esto evitará que se produzca taquicardia refleja al uso de fármacos, lo que es habitual con los vasodilatadores arteriales puros. El Nitroprusiato es un vasodilatador balanceado pero menos que la nitroglicerina. Serían buenos fármacos a asociar, los betabloqueantes, si se tuviera la certeza, de que no existe asociada insuficiencia cardíaca50.

Dentro de las crisis hipertensiva con afectación cardiovascular, merece mención aparte la disección aórtica.

Existen tres diferencias básicas en ésta sobre el resto de las emergencias: La primera es la urgencia en bajar la presión a cifras normales, incluso si se puede, en menos de 5-10 minutos, debiendo de estar controlada antes de los 30 minutos. La segunda, es el rango de bajada, se recomienda tener la tensión media en 80 mmHg lo antes posible y de ser posible tener la sistólica por debajo de 100 mmHg, incluso en rango de hipotensión. La tercera, es con respecto a los fármacos. Dado que con cada latido se puede disecar más la aorta, la ecuación de variación de presión con respecto al tiempo es primordial. El trimetafan y el Nitroprusiato por la rapidez de su acción (1 minuto) son los de elección. Se deben asociar siempre, solo la contraindicación fuerte obviará a los betabloqueantes, ya que la disminución de la frecuencia y la contractilidad favorecen de forma importante el control de la variación de presión con respecto al tiempo.

Evidentemente el tratamiento definitivo una vez confirmado el diagnóstico con TAC, ecocardiografía (transtorácica o mejor transesofágica) o con aortografía, será médico o quirúrgico, dependiendo del tipo de disección y de condicionantes sanitarios externos como la calidad y experiencia en este tipo de cirugía de los cirujanos del entorno51.

Crisis renales: Los efectos de las crisis hipertensiva sobre el riñón así como los efectos farmacológicos de los tratamientos están bastante menos estudiados y son por lo tanto menos conocidos que los dos previos, aunque es bien conocido desde hace mucho que una de las causas que puede precipitar una necrosis tubular, con insuficiencia renal aguda parenquimatosa acompañante es la bajada demasiado "rápida" de la presión arterial en las emergencias hipertensiva. Todo ello favorecido por la documentada isquemia renal durante la crisis hipertensiva, que por sí misma está produciendo una insuficiencia renal aguda prerrenal, como una manifestación más del conglomerado clínico de ellas.

La presencia de insuficiencia renal (oligoanuria más elevación de productos nitrogenados) que no existiera previamente, hematuria macroscópica o bien en el sedimento con cilindros hemáticos haría sospechar una crisis hipertensiva con daño focal renal.

Desde el punto de vista terapéutico, se tendrá que ser más cuidadosos en la bajada de la tensión, sin sobrepasar de un 25% de la presión media cada 3-4 horas. Evidentemente a no ser que coexistiera con una disección aórtica, en donde se daría prioridad a ésta, en perjuicio de un mayor daño renal.

El fármaco de elección sería el Nitroprusiato. Hemos de tener en cuenta que en presencia de insuficiencia renal la toxicidad por cianatos es mayor.En caso de que la crisis hipertensiva haya ocasionado ya, un fallo renal anúrico, se debe de plantear de entrada, además de las medidas farmacológicas, diálisis con balance negativo neto52.

Crisis por exceso de catecolaminas: Los pacientes con un feocromocitoma a veces debutan con una crisis hipertensiva. Más habitualmente suelen tener cuadros de hipertensión severa, incluso con presiones superiores a 200/140 mmHg, acompañadas de intensa cefalea, taquicardia (palpitaciones) e intensa sudoración. A veces también rubicundez. No es tan frecuente que tengan repercusión orgánica (neurológica, cardíaca o renal). Quizás porque los episodios de descarga adrenérgica duran poco y con relativa frecuencia lo presentan personas jóvenes con buena reserva funcional. En cualquier caso se ha presenciado en alguna ocasión, un cuadro de encefalopatía hipertensiva florida en pacientes a los que luego se demostró un Feocromocitoma.

La sospecha se debe establecer ante toda crisis hipertensiva en paciente que no se sabía hipertenso, o en aquellos a los que con cuadros de sofocación y palpitaciones previas, se ha documentado cifras tensionales altas, estando entre ellas, con cifras normales de presión arterial.

El diagnóstico de certeza es relativamente fácil, aunque no inmediato. La determinación de catecolaminas o sus metabolitos en sangre y orina, suele ser suficiente. Con una TAC, se podrá localizar la tumoración. Actualmente el test de la regitina (respuesta de la tensión a la Fentolamina) no se suele utilizar por la baja especificidad y la sensibilidad que tiene53.

El mejor tratamiento para la crisis hipertensiva del feocromocitoma es la fentolamina. En cualquier caso mientras se tenga un diagnóstico de certeza, se puede administrar nitroprusiato (nitroglicerina en su defecto) acompañado de un betabloqueante, Labetalol o propanolol. Si el paciente ya está diagnosticado y pendiente de cirugía o se tiene una fuerte sospecha por el tipo y cadencia de las crisis se debe utilizar fentolamina más betabloqueante.

La fentolamina que es antagonista de los receptores alfa-1 y alfa-2 muy balanceado para ambos, por lo que tiene poco efecto sobre la redistribución de flujo sanguíneo hacia el riñón u otros territorios esplácnicos es un fármaco muy seguro en cualquier otra causa de crisis hipertensiva, por lo cual no estaría contraindicado en otras situaciones, incluso en la época previa a la fácil determinación de catecolaminas ,se utilizaba como test diagnóstico en las crisis hipertensiva (test de regitina) dado que en el feocromocitoma produce unas caídas más importantes de la presión que cuando se produce por otras causas. Otros fármacos útiles son los beta-bloqueantes, aunque no existen por vía parenteral54.

En estos casos, no se han manifestado complicaciones por una normalización rápida de los niveles de tensión. Es probable, que la subida rápida haga que el rango de autorregulación no se modifique y se tolere sin complicaciones las normalizaciones ágiles. En un caso que en donde se tuviera la certeza de que lleva más de 48 horas con presión muy elevada por feocromocitoma, si recomendamos que la bajada fuese gradual.

Existen otras situaciones distintas al feocromocitoma de hipertensión por exceso de catecolaminas, dentro de las que se encuentran: la ingesta de tiramina en pacientes que toman IMAO, ingesta de cocaína y algunas anfetaminas, la retirada brusca de la clonidina.

En estos casos, no tan severos, el tratamiento difiere. En la retirada de clonidina, la se deben tratar con pequeñas dosis orales de la misma. Los otros casos van bien con tratamiento oral de prazosín más Labetalol55.

Crisis durante el embarazo: La preeclampsia que se define como presión arterial igual o superior a 140/90 mmHg en paciente embarazada, casi siempre, en tercer trimestre y que además presenta: hiperrreflexia, cefalea, dolor epigástrico y proteinuria (puede existir también moderado grado de insuficiencia renal), suele preceder a la eclampsia, término que reservaremos para cuando a lo anterior se añaden datos de encefalopatía que puede llegar al coma y/o convulsiones tónico-clónicas generalizadas.

Aunque las cifras de presión arterial no sean muy elevadas, ante la sospecha o certeza de eclampsia o preeclampsia debemos normalizar rápidamente las tensiones, previo a la terminación del embarazo por cesárea, por el alto riesgo para la madre de desarrollar complicaciones más graves y para el feto la muerte56.

En los casos en los que el feto no esté a término, raros, por ejemplo antes de la 25-26 semanas de gestación, y solo si es preeclampsia se debe mantener ingresada a la paciente en la unidad de cuidados intensivos, con un estrecho control tensional y tratamiento intravenoso continuo con lo que no se evita el riesgo de muerte fetal.

Con respecto al control tensional en la preeclampsia/eclampsia siguen existiendo unos mitos inamovibles y para los que no existe refrendo en la literatura médica. Bien es cierto que no existe ningún estudio controlado. También y sin saber bien porque, los nuevos fármacos añadidos al arsenal terapéutico de la hipertensión en los últimos 30 años, nadie los recomienda. Sin embargo la proscripción del Nitroprusiato y la nitroglicerina en esta situación, que data de los años 30, se debe a que pueden producir en el feto, por acúmulo de cianatos, metahemoglobinémia. Lo cual nadie ha demostrado o comprobado. Lo que sí se sabe es que para que se produzca acúmulo dañino de cianatos se necesita mantener la perfusión de cualquiera de ellas más de 24 horas y nunca una eclampsia debe de estar más de 1-2 horas sin resolver definitivamente el embarazo, con lo cual ,lo probable es que el feto no tenga nunca cianatos.

Es muy posible que empirismos similares se hayan empleado para el resto de los magníficos fármacos que se han introducido en las últimas décadas. Lo que ayuda a que esto siga siendo así, el que afortunadamente los casos de eclampsia cada vez son más raros, no ensayando otros fármacos para su tratamiento.

En cualquier caso el tratamiento recomendado con sulfato de magnesio intravenoso más Hidralazina y betabloqueantes, sigue siendo muy eficaz. El mejor tratamiento sigue siendo el parto o cesárea57.

Los IECA han demostrado malformaciones fetales y no deben darse a largo plazo, el trimetafán puede producir íleo por meconio en el feto/recién nacido y los diuréticos que siguen siendo proscritos porque pueden provocar alteraciones en el flujo placentario secundariamente a la depleción intravascular no existe ninguna razón para que no se utilicen una vez que se haya alumbrado58.

El pronóstico de los pacientes con crisis hipertensiva es difícil de estimar, debido a que obedecen a múltiples causas, no obstante pacientes con hipertensión arterial podrían alargar su vida si cumplen adecuadamente el tratamiento y los regímenes de vida que su enfermedad exige, evitando así la aparición de estas complicaciones59.

Capítulo 2.

Diseño metodológico de la investigación

2.1 Tipo de estudio: Se realizó un estudio descriptivo retrospectivo longitudinal, con el objetivo de analizar la crisis hipertensiva en el Centro Diagnóstico Integral de Leonora, en el período de septiembre del 2008 a enero del 2010.

Población: La población diana de estudio quedó conformada por 110 pacientes con crisis hipertensiva atendidos en el Centro Diagnóstico Integral de Leonora, cumpliendo con los criterios necesarios para la investigación.

Los criterios de inclusión:

• Todo paciente con diagnóstico de crisis hipertensiva.

• Capacidad mental adecuada.

• Estar de acuerdo en participar en la investigación

Los criterios de exclusión operados:

• Los pacientes que se nieguen a participar.

Los criterios de salida.

• Todos los pacientes que no cumplieron con la etapa de la investigación

Selección y operacionalización de las variables: Las variables utilizadas se seleccionarán en correspondencia al problema científico y el sistema de objetivos trazados en la investigación.

Recogida del dato primario: Como instrumento para la obtención del dato primario se utilizó un modelo para la recolección de la información (anexo 1), que fue llenado por el maestrante, diseñado en correspondencia con las variables a estudiadas y a partir de modelos utilizados, validados en investigaciones científicas durante la fundamentación teórica, que facilitó la recolección de la información, tomando como fuente, los expedientes clínicos de todos los pacientes que arribaron al Centro Diagnóstico Integral de Leonora cottage hospital, en el período estudiado.

Procesamiento de la información: Con la información obtenida se confeccionó una base de datos en el Gestor de Bases Access (del Paquete Microsoft Office 2003), que se validó automáticamente con el sistema EPI INFO 2004, efectuándose todo ello en una PC IBM compatible, Pentium IV, en ambiente gráfico Windows XP.

Con las variables cualitativas y las cuantitativas agrupadas, se confeccionó mediante el paquete estadístico SPSS 13,0 del 2004, con este paquete estadístico se crearon tablas de distribución de frecuencias con valores absolutos (número de casos) y relativos (porcentajes) con la finalidad facilitar el análisis, interpretación y comunicación de la información.

Parámetros éticos

Se tendrá en cuenta la ética mediante los cuatro principios básicos de la investigación en sujetos humanos: la beneficencia, la no maleficencia, la justicia y el respeto a la persona. Se le informará del desarrollo de la investigación al comité de ética de la entidad hospitalaria. El carácter documental de la recogida de la información así como la forma agregada de la misma permite respetar la individualidad de los pacientes; además los principales resultados solo serán utilizados con fines científicos.

Capítulo 3.

Análisis y discusión de los resultados obtenidos en la investigación

Tabla 1 Distribución de pacientes con crisis hipertensiva según grupos de edades. Centro Diagnóstico Integral de Leonora. Septiembre del 2008 a enero del 2010.

FUENTE: Registro de pacientes

De los 110 hipertensos que fueron asistidos con crisis hipertensiva, 80 de ellos se le diagnosticó una emergencia, lo que representa el 72,7% de la población estudiada, solo 30 (27,3%) acudieron por urgencia, resultados que no coinciden con los que se recogen en la literatura médica revisada, como lo expuesto por Novik, donde plantea que en su estudio hubo un predominio de pacientes con urgencia hipertensiva60. En cuanto a la edad los grupos comprendidos entre 50 a 59 años con 33 casos (30%), se aprecia el mayor número de pacientes con emergencias hipertensivas en el grupo de edades entre 50 a 59 años con 30 casos, mientras que entre 40 y 49 años el mayor número de urgencia con 13 caos. Esto ocurre porque al transcurrir los años, el número de fibras de colágeno en las paredes arteriales aumenta, haciendo que los vasos sanguíneos se vuelvan más rígidos. Al reducirse así la elasticidad, el área seccional del vaso se reduce, creando resistencia al flujo sanguíneo y como consecuencia compensadora, se aumenta la presión arterial. Planteamientos similares son descritos por autores como el de Leo Cárdenas en el 2004 que señalan que esta entidad provoca, en dependencia de sus años de evolución y magnitud, alteraciones estructurales y funcionales del corazón que afectan al miocardio auricular y ventricular, y a las arterias coronarias epicárdicas e intramurales61. Según autores estadounidenses como Kotchen publicó en el 2008 un trabajo sobre HTA donde señalan que el envejecimiento y la adicción al medicamento antihipertensivo hace que en este grupo de edades se presente mayor volumen de casos con urgencias hipertensivas62. No haciendo así en nuestro estudio.

Tabla 2 Distribución de pacientes con crisis hipertensiva según sexo. Centro Diagnóstico Integral de Leonora. Septiembre del 2008 a enero del 2010.

FUENTE: Registro de pacientes

Como se puede observar la tabla 2 resume la información referente al sexo y la distribución de las crisis hipertensiva; en ella se aprecia que las mujeres (67 casos para un 60,9 %) exceden en número a y los hombres (43 para un 39,1%) que el mayor número de se le diagnosticó a las mujeres una emergencia y urgencia con respecto a los hombres .Con respecto al sexo autores como Reinald plantean que la H T A es más frecuente en el sexo femenino, donde los cambios orgánicos ,tales como el climaterio se ven involucrados con el déficit estrogénico y la pérdida de la función ovárica ,lo que a su vez, se convierten en un factor de riesgo cardiovascular al favorecer la dislipidemia, resistencia de insulina y obesidad abdominal, similitud con este estudio63 .Otras investigaciones como la realizada por Nannini Diego de la universidad de Buenos Aires, Argentina, refiere que la hipertensión arterial predomina en el sexo masculino hasta los 40 años de edad y a partir de este momento en el sexo femenino, edad en que aparecen cambios importantes en el organismo que aumentan el riesgo de sufrir la enfermedad tanto por el incremento de la hipertensión en las mujeres premenopáusicas así como la aparición de muertes prematuras en los hombres de mayor edad 64. Sin embargo autores como Slama plantean que en el sexo masculino existe un incremento de la hipertensión arterial esencial crónica; debido al envejecimiento y adicción al medicamento antihipertensivo lo que hace, que en este grupo se presente mayor volumen de casos con urgencias hipertensivas65, lo que no coincide con el estudio actual.

Tabla3 Distribución de pacientes con crisis hipertensiva según color de la piel. . Centro Diagnóstico Integral de Leonora. Septiembre del 2008 a enero del 2010.

FUENTE: Registro de pacientes

En cuanto a la distribución de los pacientes con crisis hipertensivas según color de la piel, pudimos observar, que con esta afección predominaron los de la raza negra con 78,2%, con predominio de diagnóstico, de emergencia sobre la urgencia. Esto está relacionado con una predisposición del negro a padecer complicaciones, dado por factores genéticos de herencia poligénica con expresividad variable. Esto coincide con estudios como el de Oparil en el 2006 sobre crisis hipertensiva donde el mayor número de complicaciones por HTA aparecieron en pacientes de raza negra con un 63% con respecto a los de la raza blanca estudiados, por lo que refiere que el color de la piel constituye un factor a tener en cuenta para las posibles complicaciones de la enfermedad68. Otros autores como Fieldman de la Sociedad Americana de Medicina de Nueva York en el año 2006 en un trabajo realizado sobre la HTA le dan un valor importante a los factores socioeconómicos ,que se pueden ver en los afroamericanos donde la mayor incidencia está relacionada con hábitos de vida que se asocian a niveles más bajos de subsistencia .Lo cual imposibilita la normalización de las cifras tensionales y esto trae como consecuencia un mayor riesgo de aparición de crisis hipertensiva, aunque no descarta los factores hereditarios en la génesis de la enfermedad69. Resultados similares a los obtenidos en la investigación.

Tabla 4 Distribución de pacientes con crisis hipertensiva según ocupación. Centro Diagnóstico Integral de Leonora. Septiembre del 2008 a enero del 2010.

FUENTE: Registro de paciente

Referente a la categoría ocupacional el predominio de los hipertensos está en los desocupados con un 50 %, seguido de los obreros (21,8%) y los profesionales con el 15,5% existiendo un mayor número de emergencias diagnosticadas 40( 50%) para los desocupados, así como para las urgencias, lo cual está en relación con el sedentarismo y estilo de vida los cuales facilitan la obesidad y la aterosclerosis, se reconoce como una de las causas que modulan la presión arterial y pueden iniciar y mantener una hipertensión arterial primaria. Resultados que son similares a los encontrados por investigadores, como Johnston de la Universidad de Carolina del Norte, se han referido al sedentarismo, y encontró que este se relacionaba con la hiperlipidemia y a su vez favorecía al incremento de la tensión arterial al aumentar la resistencia vascular periférica70. En una revisión de 24 estudios en los que se hicieron cambios de conducta de diversa índole, el autor Flanigan, incluyendo arreglos en cuanto al contexto laboral, si éste generaba estrés o no y a su vez influían en el incremento de la tensión arterial, se encontró que estos cambios eran capaces de reducir significativamente la presión arterial en 526 pacientes. Lo que no se corresponde con este estudio48.

Tabla 5 Distribución de pacientes con crisis hipertensiva según síntomas y signos asociados. . Centro Diagnóstico Integral de Leonora. Septiembre del 2008 a enero del 2010.

FUENTE: Registro de pacientes

Los resultados alcanzados en relación a los síntomas asociados son, que la disnea constituyó el principal síntoma, con un 26 casos para un 23,6%, tanto de forma general, lo que está en relación con que la hipertensión, ya que esta produce hipertensión pulmonar secundario al trabajo del ventrículo izquierdo apareciendo trasudación y edema, además, provoca un aumento del consumo de oxigeno del miocardio y una disminución del intercambio gaseoso debido al trasudado. Lo que coincide con la literatura revisada, donde autores como Reynerio, Grossman y Orduñez de la asociación interamericana, plantean que es frecuente encontrar que los pacientes como consecuencia de la hipertensión desarrollen una hipertrofia ventricular izquierda, que tienen mayor riesgo de padecer cardiopatía isquémica y a su vez, de edema pulmonar. 71 – 73. El resto de los síntomas tuvieron un comportamiento similar en dependencia del número total de pacientes.

Tabla 6 Distribución de los pacientes según formas de presentación de las emergencias hipertensivas. Centro Diagnóstico Integral de Leonora. Septiembre del 2008 a enero del 2010.

FUENTE: Registro de pacientes

Los resultados alcanzados en relación a la emergencias hipertensiva en la tabla # 6, vemos que el mayor número lo constituyó el edema agudo del pulmón con 39 casos para 48,75%, lo que coinciden con la literatura revisada ya que autores como Redondo plantea que uno de los órganos diana que se afecta con cifras tensionales altas son el corazón y el cerebro, donde los síntomas se producen por un gran aumento en el índice de trabajo cardíaco y/o por un gran aumento en el consumo de oxígeno por el miocardio, y en cuanto al cerebro las lisiones de tipo hemorrágicas son muy frecuentes, aquí la reducción de las cifras tensionales si puede ser más rápida y enérgica, al contrario que cuando se asociaba a trastornos neurológicos 74, .

Tabla 7 Distribución de los pacientes según formas de presentación de las urgencias hipertensiva. Centro Diagnóstico Integral de Leonora. Septiembre del 2008 a enero del 2010.

FUENTE: Registro de pacientes

Los resultados alcanzados en relación a la urgencia hipertensiva en la tabla # 7, vemos que el mayor número lo constituyó el abandono del tratamiento antihipertensivo con 15 casos para 50%, lo que coinciden con la literatura revisada, ya que autores como Solomon plantean que el descuido de pensar en muchos pacientes de que, cuando se mantienen estable de la presión o ligeramente baja dejan de tomar las tabletas y desconocen que se efectúa un aumento de presión, que muchas veces se convierten en emergencias y no solamente en urgencias llamado efecto de rebote , 75.

Conclusiones

En la presente investigación se encuentra que hubo mayor número de casos de emergencias sobre las urgencias hipertensiva, el mayor número de pacientes estuvo comprendido en el grupo de edades de 50 y 59 años, lo que está en relación con el envejecimiento de los vasos sanguíneos y los cambios que se producen a nivel del endotelio vascular ; siendo las féminas las más afectadas, que está en correspondencia con los cambios fisiológicos que ocurren en la mujer en esta etapa de la vida (climaterio y menopausia). El color de la piel negra predominó, dado fundamentalmente por factores genéticos que predisponen las complicaciones de la HTA, también relacionado con el predominio de pacientes de más de 40 años de raza negra. El sedentarismo laboral predominó, favorecido esto por la edad que presentan los pacientes de la investigación y se considera esté relacionado con los factores de riesgos como principales causantes de dichas crisis. Como principal síntoma se destacó la disnea ; en las emergencias, la de mayor repercusión fue el edema agudo del pulmón, se destacó con mayor incidencia el abandono del tratamiento como dentro de las urgencias.

Autor:

Tahyvan