Comportamiento clínico-epidemiológico de leptospirosis

PENSAMIENTO

"…El médico será algo más que Alguien que atiende a uno que se enferma y va al hospital, sino que tendrá un papel especial en la medicina preventiva,…, en fin será un Guardián de la Salud ".

Fidel Castro Ruz.

• Síntesis de la tesis

Se realizó un estudio observacional, descriptivo, longitudinal retrospectivo en pacientes con diagnóstico de Leptospirosis humana con el objetivo de caracterizar el comportamiento clínico -epidemiológico de la enfermedad en el Hospital General Municipal, Juan Paz Camejo, durante el año 2008.

La muestra estuvo constituida por 78 pacientes ingresados con el diagnóstico de Leptospirosis, se revisaron historias clínicas de los pacientes; se observó que la enfermedad es más frecuente en los menores 40 años y en el sexo masculino, con un predominio en la zona rural. Las profesiones con mayor riesgo fueron los criadores de animales y los obreros agrícolas. Los síntomas más frecuentes encontrados fueron fiebre, cefalea y mialgias. Los signos de mayor incidencia fueron la inyección conjuntival, íctero y hepatomegalía. La insuficiencia renal aguda y la hepática fueron las complicaciones más frecuentes presentadas por un grupo reducido de pacientes, pues la mayoría no presentó complicaciones.

• Introducción

Contexto histórico del objeto de estudio.

El presente estudio se realizó en el Hospital Municipal Docente "Juan Paz Camejo", del municipio Sagua de Tánamo, provincia Holguín, centro de asistencia secundaria, que cuenta con 58 camas,

Se trata de un estudio descriptivo de algunas variables clínico – epidemiológica de los pacientes diagnosticados como Leptospirosis.

Se brindan servicios a pacientes embarazadas, niños y adultos, de los municipios de Frank País y Sagua de Tánamo, en las especialidades de medicina interna, obstetricia y ginecología, pediatría, otorrinolaringología, oftalmología, cirugía general, ortopedia, urología.

Antecedentes.

En los últimos años se ha observado a escala mundial la emergencia y reemergencia de un número importante de enfermedades infecciosas. Los problemas de salud de la población del tercer mundo son numerosos, enfermedades y cuidados médicos deficientes forman parte de ello. La pobreza es en primer lugar el factor que determina la aparición de muchas enfermedades, existiendo una fuerte correlación entre los parámetros de salud (esperanza de vida, mortalidad infantil) y los parámetros económicos (ingresos percápita y distribución de ingresos).El hecho de que la salud y el desarrollo estén fuertemente interconectados da lugar al concepto de enfermedades de la pobreza (1-4).

Los avances de la salud pública en el ámbito internacional y los cambios ocurridos en el comportamiento de las enfermedades determinados por el control de unas y aparición o reaparición de otras, exige la aplicación de medidas y sistemas de vigilancia y control que permitan enfrentar esta situación (1), (2). En especial en América Central y la región del Caribe se han visto amenazadas por innumerables eventos atmosféricos, los cuales han puesto en quiebra los sistemas de salud de estos países, originando grandes costos en hospitalización, asistencia a enfermos, así como en campañas de emergencia para el control del medio ambiente (1-4).

En las Américas y otras regiones del mundo se vive amenazado por la posibilidad real de adquirir una infección, ya que en estos países las enfermedades infecciosas se encuentran entre las primeras causas de morbilidad y mortalidad (2). Cuba no está exenta de dichas enfermedades, las que constituyen causas de morbilidad en su cuadro básico de salud(3). Entre ellas merecen especial atención un grupo de entidades como Hepatitis viral, Virosis respiratorias, Dengue y Leptospirosis(2), (3).

En los países centroamericanos por lo general existen condiciones geográficas y climáticas favorables, que unidas a una extensa variedad de fauna facilitan la propagación de Leptospirosis humana y animal. Esta zoonosis, quizás, la más conocida en el mundo y en particular en las Américas se encuentra asociada a las sucesivas prácticas agrícolas y de ganaderías, favoreciendo el riesgo de infectarse a muchos trabajadores (5-9).

La enfermedad tiene una distribución mundial en zonas urbanas y rurales desarrolladas y en desarrollo, excepto en las regiones polares. Constituye un riesgo ocupacional en trabajadores de arrozales en China e India, el primero es el país endémico de Leptospira en el continente asiático afectando un 74,8 % de los campesinos y distribuidos en 26 provincias del multinacional país (10-13).

Por otra parte en India constituye un problema de salud importante, y es reconocido como una enfermedad reemergente (14), (15).

En el continente europeo los países más afectados son: Eslovaquia, España y República Checa, identificándose que las condiciones de la región del campo favorecen la transmisión de la enfermedad especialmente a través del ganado bovino (16), (17).

Se han reportado casos en Gran Bretaña desde 1991 hasta el 2005 con una incidencia de 30 pacientes anuales, en países como Francia se detectaron 153 casos en 1996 fundamentalmente en los meses de Julio a Septiembre, relacionado con la actividad acuática y recreativa (18), (19).

En África, específicamente en Sudáfrica se ha comprobado elevación de títulos de anticuerpos antileptospira en el ganado bovino, lo cual demuestra que es un país donde existe la presencia de reservorio (20-22).

En el continente Americano se han reportado casos en varios países fundamentalmente Brasil, Ecuador, Perú, Estados Unidos, Canadá, México, Argentina, Colombia, en Centroamérica Nicaragua, en el Caribe, Cuba y Guadalupe, otros como Barbados han sido considerados en Cuba como endémico de Leptospirosis (20-22).

La OMS ha estimado una tasa de incidencia en humanos entre 4 y 100 casos por 100 000 habitantes en países tropicales y subtropicales (2), (3), (20).

En el país la mayor tasa de incidencia en la población humana fue en 1994, cuando la tasa fue de 25,6 por cada 100 000 habitantes, y en el 2003, fue 1,9 por cada 100 000 habitantes (2), (3), (20).

En Cuba la mayor tasa de incidencia en la población humana fue en 1994, con 25,6 por cada 100 000 habitantes, y en el 2003, fue 1,9 por cada 100 000 habitantes (2), (3), (20).

A pesar de la existencia de un programa nacional para el control y prevención de Leptospirosis humana en Cuba y de ser una enfermedad fácil de prevenir, en su comportamiento desde 1990 se ha manifestado una tendencia ascendente de la morbilidad y la mortalidad distribuyéndose por todo el país, las provincias más afectadas son Villa Clara, Las Tunas, Holguín y Pinar del Río (2), (3), (20), (21).

En la provincia Holguín en el año 2006, reporta una tasa de incidencia de 19,44 x 100 000, 20,6 x 100 000 habitantes y 25,4 x 100 000 en los años 2007 y 2008 respectivamente, siendo los municipios más afectados Mayarí, Calixto García, Báguanos y Sagua de Tánamo.

En el Municipio Sagua de Tánamo manifiesta una tasa de incidencia de 22,3 y 23,4 por 100 000 habitantes en los años 2006 y 2007.

Sobre el tema se han realizado numerosas investigaciones en el mundo (4-9) y en Holguín (10-13), (44), abordándose esta entidad desde diferentes ópticas, la mayoría de ellas de corte clínico y epidemiológico. Los primeros estudios referenciados en Cuba datan de 1868 realizados por el doctor Francisco Navarro Valdés, luego siguen numerosas investigaciones (12).

Decidimos abordar la temática porque a pesar de ser una enfermedad investigada con relativa frecuencia, la provincia Holguín con una tasa de incidencia de las más altas del país y el municipio de Sagua de Tánamo es uno de los más afectado por la enfermedad, aún se detectan dificultades en su manejo diagnóstico en los servicios de urgencias, incluyendo la escasa percepción de complicaciones en las salas de hospitalización por parte del personal médico; siendo estos elementos las principales dificultades encontradas en la atención hospitalaria de los pacientes con este diagnóstico (10-13).

Planteándonos la siguiente situación problemática: las formas clínicas de presentación no están sistematizadas en el medio, factor que determina en última instancia el ingreso y el comienzo de tratamiento antibiótico sin certeza diagnóstica.

Se ha determinado como problema científico: caracterizar el comportamiento clínico-epidemiológico de Leptospirosis en el Hospital General Docente Juan Paz Camejo.2008

Aporte teórico

Los resultados han sido utilizados como una herramienta de trabajo para el personal médico que atiende estos pacientes, para el diagnóstico, tratamiento y prevención de la enfermedad.

• Marco teórico

La Leptospirosis es una enfermedad zoonótica causada por espiroquetas, que tiene una amplia distribución en el mundo. Afecta tanto a humanos como a animales siendo el hombre un hospedero accidental que adquiere la infección directamente al contacto de la piel, membranas mucosas con orina, sangre o tejidos de animales contaminados. Indirectamente, puede ser, a través del contacto con agua o suelo húmedo, contaminado por orina de animales infectados (10), (11), (18).

Otras sinonimias con que se conoce la enfermedad.

Enfermedad de Weil, Enfermedad de los porqueros, Fiebre de los Arrozales, Fiebre de los cañaverales, Enfermedad de los pantanos, Enfermedad de los sembradores de pangola, Fiebre del heno y otras (21-23).

Evolución histórica de la Leptospirosis humana

Probablemente Lacereaux hizo en 1802 la primera descripción clínica de Leptospirosis, mientras que en 1883 Landarouzi describió un caso típico con ictericia y hemorragias denominándolo Tifus hepático (25-27). Tres años después en 1886, Mathieu en Francia y Weil en Alemania describen cuadros agudos febriles con íctero y manifestaciones de agresión renal Goldschimidt en 1887 propuso el nombre de Enfermedad de Weil (28), (29). En 1914 los Japoneses Inada e Ido encuentran espiroquetas en hígado de cobayos infectados con sangre de enfermos mineros febriles, y es por esta razón que llamaron al agente encontrado Espiroqueta Ícterohemorragiae (25). En 1917 y 1918, Noguchi estudió varias muestras aisladas en diferentes lugares y propuso la creación del género leptospira (25), (28), (29).

En 1918, se pudo aislar el serovar hebdomadis en un paciente anictérico que mantuvo fiebre por siete días; con posterioridad, en 1925, se identificó la Leptospira autumnalis en Indonesia. El serovar grippotyphosa fue aislado en un animal, en 1928, en la antigua URSS; más tarde, el canícola en Gran Bretaña en 1933; el australis y el pomona en Belice en 1937; el saxkaebing y el ballum en Dinamarca, en 1944, y otros miembros de diferentes serogrupos fueron aislándose en varias regiones del mundo desde distintos reservorios (7), (14).

Esta enfermedad es una zoonosis de distribución mundial, con un cuadro clínico polimorfo y elevada mortalidad (2), (3), (10). En Cubaxxxxxx, la forma clínica icterohemorrágica provocada por la infección Leptospirosica se conocía muy bien desde la segunda mitad del siglo pasado y los médicos sabían diferenciarla de la Fiebre amarilla (11), (12). En 1868, cuando el doctor Francisco Navarro y Valdés sospechó de la Leptospirosis, expuso sus primeras referencias en su tesis para el doctorado "La Fiebre biliosa de los países cálidos no es la Fiebre amarilla, sino una enfermedad icterohemorrágica precedida por fiebre, que es padecida por individuos radicados en lugares pantanosos y que aparece en ciertas épocas del año (11), (12).

En 1889 en Cuba, el doctor Emilio Martínez en su tesis de doctorado: "Curabilidad del íctero grave primitivo", habló de la enfermedad y presentó 58 casos con el cuadro íctero-hemorrágico y la toma renal característica, destacó la forma epidémica y su frecuencia en los países tropicales; planteó, además, que tenía aspecto de enfermedad infecciosa y sospechó su fisiopatología (12).

Los doctores Emilio Martínez y Mario García Lebredo, publicaron en 1905, un caso de Enfermedad de Weil diagnosticado desde el punto de vista clínico-epidemiológico. Cinco años más tarde se reportó un brote epidémico de la Enfermedad de Weil entre los trabajadores que construían el alcantarillado de La Habana, según comunicación oral realizada en 1921 por los doctores Juan Guiteras, Mario G. Lebredo y William H. Hoffmann a la Academia de Ciencias Médicas, Físicas y Naturales de La Habana (12).

Los doctores Reynaldo Márquez Camacho, Emilio Soler Montes y Arturo Curbelo Hernández, presentaron el primer caso confirmado de Leptospirosis, cuyo diagnóstico comprobaron bacteriológicamente en 1945 (20).

Posteriormente, en 1956, los doctores Curbelo y Viola Márquez Biscay, publicaron la recopilación de 177 casos con diagnóstico clínico de la llamada Enfermedad de Weil, que fueron notificados en La Habana de 1945 a 1955, de los cuales 45 se confirmaron serológicamente usando antígenos de la Leptospira canícola e ícterohemorragiae. En 1965, el doctor Rodrigo Pérez Carril inició investigaciones sobre esta enfermedad en el norte de la entonces provincia de Oriente. En su artículo: "Fiebre de los sembradores de pangola", expuso los resultados de un estudio clínico-epidemiológico de siete pacientes, cinco ictéricos y dos anictéricos, que laboraban en terrenos pantanosos extraordinariamente poblados de ratas. Este mismo autor, conjuntamente con Igor I. Stepanov y Adolfo Rodríguez de la Vega, reportaron un caso de Leptospirosis congénita en 1967, cuyo responsable fue el sero grupo ícterohemorragiae (7), (20), (26). En 1972, se recibió en el Instituto Nacional de Higiene, Epidemiología y Microbiología (INHEM) una asesoría por parte del profesor E. Kmety, consultor de la OMS, con el objetivo de establecer técnicas de laboratorio necesarias para el cultivo de Leptospiras y estudios serológicos. A partir de entonces se investigó en diferentes especies de animales (perros, ratones blancos, ratas silvestres, mangostas, murciélagos), identificándose diversas cepas. También se detectaron serovars en trabajadores de alto riesgo a quienes se les confirmó el diagnóstico serológicamente. Durante este último decenio se reportaron brotes epidémicos y se notificaron casos en casi todas las regiones del país, fundamentalmente en las provincias orientales, a los que se les aislaron los serovars responsables. En 1980, en la provincia Camagüey, se produjo un brote de gran magnitud; el municipio Florida fue el más afectado, de cuyo estudio epidemiológico derivó la necesidad de establecer un Programa Nacional de Control de la Leptospirosis humana (PNCLH), el cual se puso en vigor en junio de 1981. Dicho programa cumplió sus objetivos, pero presentaba limitantes y se actualizó en 1995, mejorándose esta versión en 1997(7), (25), (26), (27).

• Distribución geográfica de la enfermedad. Programas de prevención y control

Recientemente, se ha reportado en diferentes regiones del mundo la existencia de esta enfermedad. La distribución de los reservorios de infección y de los distintos serovars de Leptospira es mundial: ocurre en zonas urbanas y rurales, y tanto en los países en desarrollo como en los desarrollados (3). Es por ello que se puede observar la evolución de esta entidad en todos los continentes.

Europa, a pesar de ser un continente que cuenta con gran desarrollo económico, no ha escapado de la presencia de Leptospirosis. En Gran Bretaña, durante el período de 1991-1995, se diagnosticó un promedio de 30 casos anuales, con excepción de 1995, cuando se incrementaron a causa del largo y caliente verano acontecido en ese país. Se aislaron como principales serovars: ícterohemorragiae, openhage y grippotyphosa. Se reconoció que la mayoría de los casos se infectaron en otros países en actividades profesionales o de turismo (7).

J. M. Estavoyer, J. Lervy y G. Couetdie realizaron un estudio de 154 casos detectados en Francia desde enero de 1980 hasta diciembre de 2000. Pudieron constatar cómo ha disminuido en 24 años el serovar ícterohemorragiae y se ha incrementado el serovar grippotyphosa(15). España también cuenta con investigaciones al respecto. En una publicación de 1996 se exponen los grupos de riesgos para la Leptospirosis en un estudio serológico prospectivo cuyo cohorte estuvo constituido por 197 trabajadores (3). En la República Checa fue demostrado un aumento del título de anticuerpos antileptospiras en 91 casos de 1 239 animales; se aisló en más del 50 % el serovar grippotyphosa. Se identificó que las condiciones de la región del campo favorecen a la transmisión de la enfermedad, especialmente a través del ganado bovino (3).

En el continente Asiático, China constituye un país endémico de Leptospirosis, según un estudio realizado por Hu Jing desde 1960 hasta 1995 (13). Para Chung Hua y col., desde 1955 la Leptospirosis ha sido reconocida como una enfermedad infecciosa notoria y se distribuye en 26 provincias de este país, con excepción de Taiwan, avalado por las condiciones climatológicas presentes en cada región (13). En India, durante 1996 y la segunda mitad de 1997, se produjeron un total de 477 casos de Leptospirosis, según un estudio de Chandrasekarza, Mallika y Pankajalakshmi publicado en 1998 (17). En la investigación se identificó que la enfermedad es endémica y los grupos de edades entre 5 y 14 años y 15 y 54 años son los más afectados en ambos sexos (10). En un estudio realizado por el Colegio Médico de Madras (India), se demostró que constituye un problema de salud en esa localidad.

Es reconocida como enfermedad reemergente por Sehgal en India y no común a la observada desde el inicio del siglo en ese país (17).

En un estudio realizado en 1996 por científicos norteamericanos al personal militar en Pakistán, se detectaron anticuerpos antileptospira y se descubrió que la enfermedad es prevalente en el sudeste asiático y en el medio-oeste del continente, así como en el norte de Pakistán, sobre todo en esa área. Suharyo Hadisaputro estudió los factores de riesgo que condicionan la elevación de la mortalidad por Leptospirosis en Indonesia. En el período 1993-1995; describió las características clínicas y serológicas, así como las complicaciones más frecuentes, para concluir que es un problema de salud en dicho país (18).

Dentro de Oceanía se han realizado estudios en Australia, donde en una investigación del quinquenio 1995-2000 se identificaron los serovars hardjs, pomona y zanomi como los más frecuentes y a los trabajadores de la industria de la banana como los más afectados aunque esta ocupación es no tradicional. En Nueva Caledonia la enfermedad es endémica, según un estudio de F. Merien y P. Perolat. En Oahu se produjeron casos en el personal militar asociado con la exposición a la recreación (13), (19).

En América del Norte también se reportan estudios; por ejemplo, en Canadá se identificó el serovar bratislava en 1995, lo que constituyó el primer reporte de infección humana por este serovar en Norteamérica (7).

• Situación en América Latina

La situación de Leptospirosis varía en los países de América latina. En vista de la situación, la OPS/OMS, a través del doctor Primo Arambulo III, coordinador del Programa de Salud Pública Veterinaria, en el II Taller Internacional sobre el control de Leptospirosis, llevado a cabo en La Habana, presentó lo concerniente a diez países de la América Latina, destacándose Brasil como el único país de la región, exceptuando Cuba, donde existe un programa de vigilancia epidemiológica, prevención y control a través de los centros de zoonosis al nivel de municipalidad, por lo que se reportaron entre 1992 y 1996 un total de 9 741 casos positivos y de brotes en población urbana, e identificaron la Leptospira canicola, pomona, mozdok, ícterohemorragiae, entre otros, como los principales serovars en el país (2-4). En Ecuador, fueron identificados entre 1992 y 1996 a través de estudios sero epidemiológicos, 1 245 casos y entre los serovars aislados se encuentran el ícterohemorragiae, openhage, tarassovi y hebdomadis (4), (9). No existe en este país un programa sanitario oficial de prevención y control de dicha zoonosis (9). Los Ministerios de Salud y Agricultura en Perú, no cuentan con un programa de prevención y control de esta entidad, por lo que solamente fueron examinados por el laboratorio del Instituto Nacional de Salud 299 muestras entre 1992 y 1997, con el 14 % de positividad (42 muestras). Paraguay no dispone de casos registrados en la población humana y en Uruguay, en el período 1992-1996, se procesaron 664 muestras de sueros en humanos, con 196 positivos, para el 30 %; los serovars pomona e ícterohemorragiae son los involucrados. Es de señalar que todos los departamentos del país fueron afectados, preferentemente la cuenca lechera sur y zonas arroceras con Leptospirosis animal; el programa de prevención y control en este país está dirigido hacia la realización de charlas informativas en hospitales de Montevideo y el resto del país (27).

En Centroamérica tampoco existe un programa establecido sistemáticamente contra la enfermedad. Las acciones de prevención y control se realizan en Honduras sólo al encontrar los brotes sospechosos (21-22). En 1995, ocurrió un brote con 2 500 casos y 48 muertos en Nicaragua, por lo que necesitaron de la colaboración internacional para el esclarecimiento y control de esta urgencia epidemiológica; en 1996, se presentaron solamente seis casos (21). Desde 1992 hasta 1996 en El Salvador no se ha presentado ningún brote o caso documentado y/ o confirmado por laboratorio de Leptospirosis en humanos. Panamá no tiene un programa específico para la prevención y control de esta zoonosis. Sin embargo, el Ministerio de Salud, a través de la división de alimentos y vigilancia veterinaria, desarrolla un programa de vigilancia en el nivel de las granjas pecuarias y los establecimientos de alimentos en los que se desarrollan actividades de prevención y control (22).

En el Caribe, en la Isla Guadalupe, también se han producido cambios en la enfermedad, y en un estudio realizado por Lamaury, se reportó un incremento sustancial de los fallecidos (21). Barbados es un país endémico de está enfermedad, predominando tanto en niños como en adultos, por lo que no es estrictamente ocupacional. Se reporta igualmente la presencia de 398 casos como severos entre noviembre de 1979 y diciembre de 1991 (25). Cuba es el único país de la región donde existe un Programa Nacional para el control de Leptospirosis humana desde 1981, que incluye la capacitación del personal médico y paramédico, atención médica de casos preventivos, red de diagnósticos de laboratorio, control (vacunación, quimioprofilaxis con Doxiciclina, desratización, control de animales domésticos), educación sanitaria e investigaciones. Entre el período 1992-1998 fueron identificados 9 015 casos de Leptospirosis humana, con 274 muertos; se identificaron los serovars pomona, canicola, ícterohemorragiae, ballum, bataviae y biflexa como los más importantes presentes en nuestro país. A pesar de la existencia de un programa de control en Cuba, y de ser una enfermedad, según Roura Carrasco, factible de prevenir su comportamiento, todos estos años se ha manifestado con una tendencia ascendente de la morbilidad, y tal como demostraron Chamizo García y colaboradores en 1996, las tasas de incidencia aumentaron notablemente en todos los municipios del país, especialmente después de iniciada actual situación socioeconómica desfavorable (1990); el sexo masculino y los grupos de edad entre 15 y 54 años son los más afectados (22), (26).

A pesar de que en muchos países no se han reportado casos de humanos con Leptospirosis, no se puede demostrar que no está presente la enfermedad, máxime si se ha detectado en animales. Esto es reflejo de la ausencia de recursos en cada país que garanticen la puesta en práctica de un laboratorio para la confirmación diagnóstica de la enfermedad y de un pensamiento médico y epidemiológico que exija cada vez más la intervención en este problema de salud. Como se ha expuesto, la enfermedad está distribuida mundialmente en los cinco continentes, y para muchos es motivo de preocupación en disímiles lugares, por las grandes pérdidas humanas y económicas que cada año reportan diferentes organismos y expertos. Son múltiples y variados los criterios para considerar esta entidad como un problema de salud, de los cuales derivan dificultades en el diagnóstico, en la prevención y el control de la enfermedad; a pesar de la gravedad de las formas agudas y de su alta letalidad en el mundo, muchos gobiernos y entidades sanitarias no priorizan este problema. Nuestro país, aunque no manifiesta entre sus principales causas de muerte a esta entidad nosológica, y en aras de mejorar el estado de salud de la población, tiene en cuenta las transformaciones en el comportamiento epidemiológico y enfrenta a esta enfermedad con un programa nacional que abarca tanto a la salud humana como a la animal. Es por ello que consideramos que la Leptospirosis constituye un problema de salud a escala mundial (2), (3), (4), (13), (20), (26).

• Patogenia de la enfermedad

Se han invocados tres mecanismos en la patogenia de esta enfermedad:

La invasión y multiplicación bacteriana produce daño celular por producción de sustancias citotóxicas que originan endotelitis capilar, extravasándose sangre, migración de la leptospira al tejido, anoxia local relativa, generación de radicales libres de oxigeno y daño isquémico. La vasculitis infecciosa que daña las células capilares causando disfunción renal, hepática, miocarditis y hemorragias pulmonares (27-29).

Se producen enzimas hemolíticas, como fosfolipasa y esfingomielinasa C que producen hemólisis al afectar la esfingomielina y fosfatidiletanolamina da la membrana del eritrocito (28).

En el riñón las anomalías de su función pueden ser profundas y desproporcionadas con respecto a los cambios histológicos observados en el mismo, el comprometimiento renal se manifiesta desde simples alteraciones del sedimento urinario, hasta cuadros muy graves de insuficiencia renal aguda, la cual es consecuencia del daño tisular siendo habitual encontrar leptospiras en la luz tubular, la que ocurre secundaria a hipoxemia o algún efecto toxico de la bacteria (28-30).

Las alteraciones inflamatorias de este órgano se asocian a depósitos de inmunocomplejos circulantes, componentes del complemento y cuerpos electrodensos en los glomérulos, sugestivos de glomerulonefritis por inmunocomplejos.

Otros aspectos como la hipovolemia y la hipotensión causada por la pérdida de volumen intravascular como resultado de la lesión endotelial contribuyen al desenvolvimiento de la necrosis tubular aguda, la rabdomiolisis y la hemólisis, elementos que contribuyen al surgimiento y evolución de la insuficiencia renal aguda.

En el hígado la enzima hialuronidasa en unión de la movilidad de la bacteria ayuda a esta a diseminarse y desorganizar las células y conductos, ocasionando colestasis intrahepática y daño de las células de Kupffer provocando íctero hepatocelular, y a la vez hemolítico por acción de las hemolisinas en la membrana del hematíe (28-30).

Factores Inflamatorios: ocurre liberación de citoquinas, que causan disfunción orgánica, tales como hipovolemia, la que ocurre secundariamente a una disminución en la ingestión de líquidos, aumento de las pérdidas insensibles, e incremento de la permeabilidad capilar causada por mediadores químicos liberados durante la inflamación pudiendo llegar al shock. La hiperviscosidad plasmática, dada por la hipovolemia y el aumento del fibrinógeno que puede ser marcado en la enfermedad y el tercer factor los fenómenos de coagulación intravascular diseminada, expresada por un aumento de los productos de degradación del fibrinógeno, propiciado por la lesión endotelial afectando la microcirculación con el daño celular consecuente (31-34).

Mecanismos inmunológicos: La producción en la fase inmune de IgM, IgG e IgA, como respuesta inmune defensiva da lugar a la formación de inmunocomplejos que depositados en tejidos, originan daños hísticos, también se presentan auto anticuerpos contra corazón y músculos (34-35).

Se ha demostrado que el lipopolisacárido de las leptospiras patógenas activa los macrófagos, linfocitos B, en menor medida los linfocitos T y células NK y causa una disminución transitoria de los linfocitos T CD4+ y una expansión policlonal de los linfocitos B; lo que sugiere una causa auto inmune (34-36).

Se ha demostrado la producción de factor de necrosis tumoral en pacientes con Leptospirosis, relacionándose con la severidad y mortalidad de la enfermedad (34).

En las formas graves se han identificado altas concentraciones de anticuerpos anticardiolipina de la clase IgG (35-36).

• Conceptualizaciones y clasificaciones

Diagnóstico: se debe realizar la confirmación de la entidad basándose en el diagnóstico epidemiológico, clínico y de laboratorio. Además, a todo fallecido con síndrome febril prolongado, de origen desconocido, con sospecha o diagnóstico clínico, serológico y/o epidemiológico de Leptospirosis, debe realizársele estudio anatomopatológico (20), (23), (26).

Diagnóstico epidemiológico:

Agente etiológico: pertenece al orden Sprirochaetales, familia leptospiraceae y género leptospira, que comprende 2 especies: Leptospira interrogans, patógena para los animales y el hombre, y Leptospira biflexa, que es de vida libre. La especie interrogans se divide en más de 210 serovars y 23 serogrupos.

Leptospira es una bacteria muy fina, de 6 a 20 &µm de largo y 0,1 a 0,2 &µm de ancho, flexible, helicoidal, con las extremidades incurvadas en forma de gancho, extraordinariamente móvil, aerobia estricta, que se cultiva con facilidad en medios artificiales. Puede sobrevivir largo tiempo en el agua o ambiente húmedo, templado, con ph neutro o ligeramente alcalino sus componentes estructurales actúan como antígenos y son los responsables de la formación de anticuerpos IgG, IgM, en las infecciones leptospirales. Los anticuerpos IgG, IgM pueden ser detectados en la fase inmune de la enfermedad, los anticuerpos IgG, no tienen un ascenso tan pronunciado en la fase aguda, pero se mantienen detectables a bajas titulaciones durante meses o años, estas espiroquetas producen diversas sustancias como factores citotóxicos, enzimas como hialuronidasa, fosfolipasa y esfingomielinasa C, importante en la patogenia de la enfermedad (14), (24), (26). Reservorio: los verdaderos reservorios de la infección son los animales que tienen leptospiuria prolongada y generalmente no sufren ellos la enfermedad, los más frecuentes son: ratas, perros, bovinos, equinos y porcinos. El hombre también puede actuar como reservorio, aunque no es portador por mucho tiempo. Cada serovars tiene uno o más huéspedes animales, pero cada animal puede ser huésped de uno o varios serovars (26-28).

• Modos de Transmisión: (26), (28).

• Directo: a través del contacto con la orina y tejidos de animales infectados, generalmente origina casos aislados. Indirecto: por el contacto con el agua estancada, tierra o alimentos contaminados con leptospira, generalmente ocasiona picos endémicos. [Anexo 2]

• Es rara la transmisión de persona a persona. La transmisión interhumana resulta rara y excepcionalmente ha ocurrido a través del coito. Sin embargo, cuando ocurre en una gestante puede producirse la infección fetal por la vía transplacentaria, lo que da lugar a abortos, prematuridad, y muy raras veces a formas congénitas de la enfermedad. [Anexo 1]

• Período de trasmisibilidad: las leptospiras se pueden excretar en la orina durante un mes, pero en humanos y otros animales se ha observado leptospiuria incluso 11 meses después de la infección aguda.

• Grupos de riesgo: los de mayor riesgo son los hombres jóvenes. Las personas que trabajan con ganado están expuestas a la orina de los animales, al igual que los trabajadores de arrozales, pues los roedores infectan los campos. Los cañeros igualmente constituyen otro grupo de alto riesgo, conjuntamente con los trabajadores del alcantarillado, mineros, plomeros, veterinarios, empleados de mataderos, militares, y en condiciones accidentales, bañistas, excursionistas expuestos al agua dulce y manipuladores de pescado (26-28).

Diagnóstico clínico:

• Descripción de la enfermedad

Enfermedad infecciosa de cuadro polimórfico. Los síntomas más comunes son: fiebre, escalofríos, mialgias, cefalea, conjuntivitis y síntomas respiratorios. Ocasionalmente, cursa con erupción cutánea, meningitis y uveítis. Puede presentarse ictericia, insuficiencia hepática, renal, anemia hemolítica y hemorragias en piel y mucosa. En el 90% de los casos la enfermedad es sistémica y limitada, en el 10% restante la enfermedad es potencialmente fatal con falla renal, hepática y/o neumonitis. Como secuelas, en algunos casos, daños renales, uveítis, miocítis y secuelas neurológicas (26-29).

La Leptospirosis es considerada típicamente una enfermedad bifásica, con una fase inicial, septicémica o leptóspirémica de siete a diez días de duración, en la cual se aíslan las leptospiras en la sangre y el líquido cefalorraquídeo (LCR), una segunda fase, inmune o leptospiúrica, en la que se aísla el microorganismo en la orina, y desaparece la leptospira del organismo, con la excepción de la cámara anterior del ojo y del riñón. Se destacan los anticuerpos a partir del día cinco y puede prolongarse durante meses. Sin embargo, su comportamiento clínico suele ser monofásico, bien porque en las formas leves la segunda fase sea clínicamente breve o inexistente, o bien porque en las formas graves las fases se funden, en una expresión continua de los diferentes síntomas y signos (26-29).

En la forma clínica anictérica la fase leptóspirémica tiene un inicio súbito con fiebre elevada de 390C a 400C, cefalea frontal o retroorbitaria, fotofobia, mialgias espontáneas o provocadas (localizadas en los músculos de las piernas, muslos, región lumbosacra y abdomen, artralgias, escalofríos, anorexia, náuseas, vómitos, diarreas, inyección conjuntival (criterio clínico de Leptospirosis según OMS), postración y adinamia, hiperestesias, síntomas respiratorios como tos, expectoración purulenta o hemoptoica, disnea, dolor toráxico, alteraciones al examen respiratorio, meningismo, hepatomegalia, esplenomegalia, hipotensión. Las adenopatías, la faringitis, las erupciones en piel (macular, papular y urticarial) y la colecistitis alitiásica son menos frecuentes (26), (27), (29).

La fase septicémica, en la forma ictérica tiene un comienzo similar a la anictérica, pero al quinto día aparece ictericia, la insuficiencia renal aguda, hemorragias, anemia, afectación de la conciencia, miocarditis, fiebre continua, neumonía hemorrágica, hepatomegalia y esplenomegalia pueden estar presentes y menos frecuentemente pancreatitis. En las formas graves pueden presentarse pericarditis, shock cardiogénico, rabdomiolisis, hemólisis y coagulación intravascular diseminada, shock séptico y fallo multiorgánico. Es más frecuente en la forma ictérica el comportamiento monofásico, al fundirse las manifestaciones septicémicas en las inmunes (26).

La enfermedad puede tener un curso agudo, subagudo y crónico (26-27).

Síndrome de Weil:

Se designa así a la forma grave de Leptospirosis, que cursa con ictericia, insuficiencia renal, hemorragias, anemia, alteraciones de la conciencia, miocarditis y fiebre continua. En general, la ictericia es el primer signo de gravedad. Las manifestaciones hemorragíparas aparecen como lesiones purpúricas o con epistaxis, hemoptisis, hemorragia gastrointestinal o menos frecuente como hemorragia pulmonar, subaracnoidea o suprarrenal (28-29).

Meningitis aséptica

El 5-13 % de los casos de Meningitis aséptica puede estar producido por Leptospirosis y puede ocurrir también encefalitis. Se caracteriza por la pleocitosis del líquido cefalorraquídeo, apariencia en fase inmune, que puede alcanzar a varios centenares de células, habitualmente a predominio de células mononucleares, oscila entre 100 y 1000 células, pueden predominar los neutrófilos en etapas iniciales. Las cifras de glucosa en el líquido cefalorraquídeo son casi siempre normales, con aumento de las proteínas, hasta 100 mg por ml. Se debe pensar en meningitis leptospirósica en aquel cuadro meníngeo, que se acompañe de hiperemia conjuntival y mialgias. El cuadro clínico se caracteriza por fiebre alta, cefalea, rigidez de nuca, trastornos de la conciencia y mialgias. Su duración es de diez días aproximadamente, al cabo de los cuales hay recuperación total (28-29).

Miocarditis:

Se manifiesta por arritmias supraventriculares y ventriculares, acompañándose en ocasiones de cardiomegalia e insuficiencia ventricular izquierda (28-30).

Neumonía atípica:

Los síntomas y signos respiratorios son frecuentes en la Leptospirosis. El Síndrome de distress respiratorio, se ha observado con relativa frecuencia en pacientes graves, atendidos en unidades de cuidados intensivos (28-29). En muchos países del mundo se considera a la Leptospirosis como una importante posibilidad de diagnóstico en pacientes febriles, con cefalea, mialgias, y bronconeumonía bilateral. En Italia, en una serie de 300 enfermos de Leptospirosis confirmada, los únicos síntomas clínicos fueron respiratorios o similares a los de la gripe. En condiciones epidemiológicas adecuadas, la Leptospirosis debe incluirse en el diagnóstico diferencial de la Neumonía atípica (28), (30), (38), (39).

Fiebre pretibial (Enfermedad de Fort Bragg):

Se caracteriza por la aparición al cuarto día de la enfermedad, de un exantema con lesiones eritematosas de 2 a 5 cm, ligeramente elevadas y por lo común simétricas, sobre la región pretibial, que se pueden generalizar, puede haber esplenomegalia. Descrita en Carolina del Norte de 1942-44 (29).

En la fase inmune, después de un período de uno a tres días de desaparición de los síntomas, reaparece la fiebre, pero ya menos intensa, al igual que las mialgias y se presenta meningoencefalitis aséptica, neuritis óptica, mielitis, polineuropatías (Guillaín – Barré), subíctero, entre otras (28), (29).

Diagnóstico de laboratorio

Los exámenes complementarios a indicar y sus alteraciones están en dependencia de la severidad de la enfermedad, de la afectación de órganos y de la presencia de sus complicaciones (9), (40), (41).

En el hemograma, puede apreciarse anemia en las formas graves, por sangramiento y hemólisis. La eritrosedimentación, puede estar acelerada en los casos graves (39-40).

Los estudios de la coagulación, en las formas graves ponen de manifiesto alteraciones del tiempo de protombina (daño hepático) y del tiempo parcial de tromboplastina, trombocitopenia, elevación del fibrinógeno y de los productos de degradación del mismo, cuando hay presencia de coagulación intravascular diseminada (39), (41).

Las enzimas hepáticas, TGP y TGO; pueden elevarse discretamente en las formas ictéricas, pero no mayor de cinco veces su valor normal (39), (40).

La fostatasa alcalina, se eleva cuando hay colestasis intrahepatica (39).

La glicemia y la amilasa sérica, pueden elevarse cuando hay pancreatitis como complicación.

La elevación de la enzima creatin fosfoquinasa (CPK) (banda MM), se presenta por afectación muscular y necrosis de las fibras musculares esqueléticas estriadas. La elevación de las enzimas hepáticas (menor de cinco veces su valor), con elevación de la CPK, nos permite hacer el diagnóstico diferencial de la Hepatitis viral, a favor de la Leptospirosis (40-41).

La bilirrubina se eleva en las formas graves, puede ser a expensas de la directa por daño hepatocelular, colestasis o a predominio de la indirecta, cuando hay hemólisis.

La creatinina, puede estar discretamente elevada en las formas anictéricas y se puede elevar considerablemente en las formas graves, expresando el fallo de la función renal (39-41).

Las alteraciones del sedimento urinario, que consisten en proteinuria, leucocituria, hematuria y cilindruria son frecuentes en la enfermedad. Las mialgias lumbares y las alteraciones del sedimento urinario pueden ser las responsables de uno de los errores diagnósticos más frecuentes, la infección del tracto urinario (28), (29), (40).

El estudio citoquímico del LCR en la fase leptospirémica, por la presencia de meningismo es negativo, pero en la fase inmune pone de manifiesto un aumento de las células y de las proteínas. Puede ser xantocrómico si hay ictericia (28), (29), (40).