En la radiografía de tórax pueden apreciarse: infiltrados micronodulares de aspecto bronconeumónico, de localización hiliobasal bilateral, predominando en base derecha, moteado ampliamente diseminado por ambos campos pulmonares, constituido por elementos nodulares algo mayores que los del primer tipo, opacidades difusas y grandes zonas de condensación, con apariencia de neumonía, edema pulmonar o hemorragia parenquimatosa (28-29).
El electrocardiograma, puede revelar bajo voltaje, bradicardia, y menos frecuente bloqueos aurículo-ventriculares de primer grado y cambios compatibles con pericarditis aguda, así como arritmias auriculares y/o ventriculares (39-41).
La gasometría, permitirá el manejo de los pacientes con distress respiratorio y el ionograma, facilitará el manejo de la hiperpotasemia, en los pacientes con insuficiencia renal aguda (28-29).
La determinación de los inmunocomplejos circulantes y del complemento (C3-C4), ponen en evidencia la participación del sistema inmune en la patogenia de la enfermedad (39).
Según los expertos, el diagnóstico de laboratorio deberá encaminarse en dos sentidos fundamentales: demostrar el agente etiológico y demostrar la respuesta de anticuerpos (39-40).
Para demostrar el agente etiológico, son utilizados como principales productos patológicos: la sangre, el suero, el LCR y los tejidos del riñón, pulmón e hígado (39-40).
Métodos bacteriológicos utilizados:
Cultivo: pueden cultivarse las siguientes muestras:
Sangre: la cual deberá obtenerse entre el quinto y séptimo día de post infección, sin previo tratamiento con antibióticos y tomada fundamentalmente en el pico febril del paciente (40).
Orina: obtenida en la segunda fase de la enfermedad. Se debe indicar al paciente tomar una cucharada de bicarbonato de sodio disuelta en medio vaso de agua, lo cual garantiza la alcalinización de la misma. Si la orina no pudiera ser alcalinizada por esta vía, puede tomarse en su estado normal y llevarla rápidamente al laboratorio de microbiología, donde se realizaran las diluciones de esta, en solución salina con un ph de 7.2, después de filtrada por membrana bacteriológica de 0.22 micras (39-40).
Tejidos obtenidos de biopsias o necropsias de riñón, hígado y pulmones (40).
Microscopia en campo oscuro: mediante esta técnica se realiza el análisis de las principales muestras clínicas tales como: sangre, sedimento de suero y del LCR, sedimento o sobrenadante de macerados de las vísceras (41-43).
Tinciones: la tinción con sales de plata y giemsa, pueden ser utilizadas en muestras y cortes histopatológicos. Ambas pruebas tienen el inconveniente de que requieren un personal muy especializado pues es fácil confundir ciertos artefactos con leptospiras. La tinción de la inmunoperoxidasa resulta ser mucho más específica, para detectar leptospiras en sangre, suero, LCR y orina. Presenta las mismas limitaciones que los exámenes microscópicos del directo y las tinciones de plata y giemsa (17), (22), (39), (42).
Inmunofluorescencia: utilizando un antisuero de leptospira proporciona una mayor especificidad al método, con lo que se puede visualizar la morfología celular típica. Puede realizarse para detectar la célula leptospiral a través del método directo (utilizando un antisuero policlonal de serogrupo conjugado con sustancias fluorescentes) o indirectamente utilizando antígenos de leptospiras (obtenidas de las cepas de referencia), las cuales detectarán anticuerpos específicos presentes en el suero del paciente (39-41).
Inoculación en animales de experimentación: los materiales clínicos pueden ser inoculados en hámster o conejos y en ellos se puede observar el cuadro típico de una Leptospirosis a partir del quinto día post inoculación, si estos son susceptibles a la virulencia de la cepa infectante.
La leptospira, puede ser directamente observada en el fluido peritoneal y cultivadas a partir de este. También puede tomarse una gota de sangre o una biopsia de órganos, realizar la observación y de ahí realizar el cultivo (39).
PCR: esta técnica se basa en la detección del ADN leptospiral, en muestras clínicas tales como sangre, suero, orina y vísceras (40), (41), (43).
Hibridación in situ: usando probes de ADN específico y avidina/biotinaperoxidasa, más el reactivo colorante (DAB), se permite visualizar las bandas correspondientes al ADN o fragmentos de este en las muestras analizadas (39).
Demostración de la respuesta humoral: se usan las siguientes técnicas serológicas:
Macro aglutinación en lámina con antígeno termo resistente: esta técnica puede ser cualitativa y/o cuantitativa. Es menos específica que la MAT detecta anticuerpos de las clases IgM e IgG, pero si se realiza paralelamente con la prueba del 2 mercaptoetanol, puede determinar la clase específica de inmunoglobulina reaccionantes (42-43).
La técnica de micro aglutinación con antígenos vivos (MAT): está considerada como la prueba de referencia (OMS) en el diagnóstico de Leptospirosis, por su sorprendente especificidad. Este método permite determinar el serogrupo infectante en las muestras estudiadas. El panel de cepas deberá representar los serovars de mayor circulación de la región donde se realice el estudio. La prueba es simple y sencilla, por lo que la puede llevar a cabo manos inexpertas; sin embargo, la lectura e interpretación de los resultados si son considerados complejos de realizar. Cuando se utilice en función del diagnóstico un monosuero, deberá definirse bien si estamos en presencia de una infección pasada o presente.
La técnica es útil para confirmar infección activa por Leptospirosis, si se utilizan sueros pareados tomados con intervalos de siete a diez días entre ellos, considerando que la primera toma se realice entre los primeros cinco a siete días post infección. Si aparece una nueva cepa y la misma produce una epidemia en una población determinada, esta no estará integrada a la batería de antígenos que se utiliza de rutina en el diagnóstico serológico; lo que puede llevar a originar falsos negativos, bajos títulos de reacciones cruzadas entre serogrupos no responsables de la infección (39- 42).
Ensayo enzimático ligado a fase sólida (ELISA): determina anticuerpos totales de las clases IgM, IgA, principalmente. El objetivo principal del ELISA, es detectar la positividad serológica más tempranamente que la prueba de MAT.
Inmunofluorescencia indirecta (IFI): esta técnica puede ser comparada con el ELISA, en cuanto a la reactividad serológica que se encuentra.
Contrainmunoelectroforesis (CIE): esta prueba no distingue entre los anticuerpos IgG e IgM (9), (42).
Hemoaglutinación pasiva (HA): en nuestro país el diagnóstico serológico se realiza fundamentalmente por esta técnica, con una sensibilidad del 92% y de especificad de un 95% detectándose IgM a través de ella, lo que permite el diagnóstico de las infecciones recientes. Se obtiene una primera muestra en la primera semana de la enfermedad, que puede resultar en la mayoría de los casos negativa, en otros presenta un nivel de anticuerpos bajos y algunos presentan títulos significativos (1: 80). Luego se toma una segunda muestra a los siete o quince días de obtenida la primera, para el pariamiento de los sueros, la cual confirmará la existencia de una seroconversión o un aumento del título serológico cuatro veces mayor (39).
Fijación del complemento (FC): es una prueba género específica, que emplea como antígenos suspensiones de Leptospira biflexa. Detecta infección reciente (40).
Aglutinación con látex: los anticuerpos específicos aglutinantes en los sueros de los pacientes son detectados, con antígenos específicos de leptospiras, unidas a partículas de látex (41).
El diagnóstico de la Leptospirosis, en la mayoría de los casos se hace difícil por la clínica inespecífica de la enfermedad. Para el diagnóstico temprano se requiere de métodos que sean fáciles y rápidos de realizar.
Actualmente ello es factible mediante pruebas como la aglutinación simple con látex, IgM Elisa, LEPTO Dipstick. (41).
Diagnóstico diferencial. Debe realizarse con las siguientes enfermedades: Dengue, Malaria, Fiebre amarilla, Hantavirosis, Rikettsiosis, Meningitis, Neumonías hemorrágicas, Uveítis, Colangitis, Gripe, Hepatitis, Infección del tracto urinario, y debe considerarse en cualquier enfermo con fiebre de origen desconocido y antecedentes de exposición a leptospira (28), (29), (39).
Definiciones operativas :
1.Caso sospechoso: todo paciente que presente un cuadro febril agudo con cefalea, mialgias y artralgias, que puede o no estar acompañada de inyección conjuntival y en algunos casos con ictericia o evidencia de sangrado; pero con antecedentes de contacto con aguas estancadas, pozas, ríos, roedores, animales domésticos o silvestres en el último mes (26).
2.Caso confirmado:
a. caso confirmado por criterios clínicos: cuando no se dispone de muestras de laboratorio adecuadas.
b. caso sospechoso confirmado con pruebas serológicas o cultivo positivo por alguna de las serovariedades de patogenicidad conocida y que en dos muestras con quince días de diferencia se evidencia un aumento de cuatro veces o más el título de anticuerpos a uno o más de los antígenos leptospirales detectados por la prueba de micro aglutinación (MAT) (26).
OBJETIVOS
Objetivo general:
Caracterizar el comportamiento clínico-epidemiológico de la Leptospirosis en el Hospital General Municipal Docente Juan Paz Camejo. 2008
Objetivos específicos:
1- Describir algunas variables epidemiológicas relacionadas con la enfermedad: edad, sexo, procedencia, ocupación, síntomas y signos.
2- Describir las principales complicaciones asociadas a la enfermedad.
TIPO DE PROYECTO
Proyecto de investigación: el rasgo que tipificó al proyecto de investigación es la existencia de una intención cognoscitiva que prevaleció sobre cualquier otro propósito en el proyecto.
TIPO DE ESTUDIO:
Según nivel de conocimiento generado: descriptivo
Según el tiempo: longitudinal retrospectivo
Según método empleado: observacional
PERÍODO Y LUGAR DONDE SE DESARROLLÓ LA INVESTIGACIÓN.
Enero a diciembre del 2008 en el Hospital General Municipal Docente Juan Paz Camejo
UNIVERSO Y MUESTRA
El universo y la muestra de esta investigación coinciden y se corresponden con 78 pacientes ingresados con el diagnóstico de Leptospirosis humana en el período anteriormente señalado y que cumplan con los siguientes criterios de caso.
Se tomaron como casos las siguientes situaciones según Programa nacional de Leptospirosis humana: cualquier persona con un síndrome compatible con la Leptospirosis y antecedentes epidemiológicos.
MÉTODO
Se utilizaron métodos:
Empíricos: observación
Teóricos y/o procesos generales del pensamiento: análisis y síntesis para revelar
la actualidad del problema que se investiga y analizar los datos e información relacionada con el mismo, histórico-lógico utilizando para el análisis y determinación de los antecedentes y fundamento teórico metodológico de la Leptospirosis, deducción –inducción.
Estadísticos:
Se revisaron los expedientes clínicos de estos pacientes previa coordinación con el departamento de estadística de la institución en el período previsto y que cumplieron los criterios establecidos.
SELECCIÓN DE VARIABLES:
Variable dependiente: ingresados por Leptospirosis.
Variables independientes: edad, sexo, procedencia, ocupación, síntomas y signos clínicos, complicaciones.
Leptospirosis humana: variable cualitativa, clasificada como una enfermedad infecciosa causada por espiroquetas patógenas del género leptospira que afecta al hombre produciendo un amplio espectro de manifestaciones clínicas las cuales van desde formas inaparentes y benignas a formas fulminantes y fatales, produciendo una vasculitis generalizada. (26), (29), (30).
Edad: variable cuantitativa discreta, expresada desde menores de 20 años hasta 60 y más años con intervalo de 10 años estableciéndose 6 grupos de edad.
Menores de 20 años.
21———30 años
31———40 años
41———50 años
51———60 años
Más de 60 años
Sexo: variable cualitativa dicotómica y se clasificó en femenino y masculino según el sexo biológico.
Procedencia: variable cualitativa nominal dada por las características específicas de cada lugar de donde procedió el paciente, teniendo en cuenta los últimos treinta días se consideró urbana o rural según lo reflejado en la historia clínica.
Ocupación: variable cualitativa se consideró la actividad laboral realizada en los últimos treinta días, clasificándose en las siguientes categorías: obreros agrícolas, criadores de animales, obreros de servicios comunales, profesionales veterinarios y estudiantes.
Síntomas y signos: variable cualitativa nominal. Se tuvieron en cuenta los síntomas y signos más frecuentes que presentaron los pacientes desde el inicio de estos hasta su ingreso en salas de hospitalización.
Principales síntomas: fiebre, mialgias, artralgias, cefalea, vómitos, tos, diarreas.
Principales signos: basados en los principales hallazgos detectados al examen físico tales como: inyección conjuntival, íctero, hepatomegalia, esplenomegalia, rash cutáneo, adenopatías y rigidez nucal (26), (29), (30).
Complicaciones: variable cualitativa, se reflejaron las principales complicaciones que aparecieron en el transcurso del ingreso, hasta el momento del alta, incluyendo las relacionadas con la terapéutica o aquellas que constituyeron la forma de presentación de la misma, las que relacionamos a continuación: shock séptico, distress respiratorio, insuficiencia renal aguda, insuficiencia hepática y meningitis aséptica. Además se tuvieron en cuenta los pacientes que no presentaron complicaciones (29-30).
PROCEDIMIENTOS Y RECOLECCIÓN DE LA INFORMACIÓN
Los datos fueron recolectados, creándose una base de datos en el programa Excel del sistema Windows 2003, permitiéndonos agrupar las categorías utilizando como medidas de resumen los números absolutos y los porcentajes, expresándose los resultados en tablas y gráficos para su mejor análisis y comprensión.
PRINCIPIOS ÉTICOS
Para la realización de este trabajo se solicitó el consentimiento de la dirección del centro, y el consejo científico del mismo.
Se describe detalladamente cada cuadro estadístico relacionando los resultados, con juicio sintético integrador se formularon las conclusiones que dan respuesta a los objetivos trazados.
Tabla 1. Edad de los pacientes ingresados por Leptospirosis. Hospital General Municipal. Juan Paz Camejo Sagua de Tánamo. Año 2008.
Fuente. Expedientes clínicos.
La tabla 1 muestra la distribución de los pacientes según grupos de edad, apreciando que predominó el grupo de 31 a 40 años, un total de 25 pacientes que representó el 32.0%, seguido del grupo de 21 a 30 años con 17 pacientes para un 21.7%, observándose una disminución del número de casos en pacientes menores de 20 años, solo 9 pacientes, un 11.6% correspondiéndose estas cifras con el grupo de 51 a 60 años, evidenciándose una declinación significativa del número de enfermos que ingresaron por esta causa en la institución en mayores de 60 años, sólo 6 pacientes, para un 7.6%. Los grupos de edad que mayor número de afectados aportaron se corresponden con la población laboralmente activa, y esta investigación se asoció con las actividades laborales de mayor riesgo de contraer Leptospirosis, trabajadores agrícolas, trabajadores de servicios comunales y criadores de animales por cuenta propia o estatales; otras investigaciones realizadas en el país (40), (42) y en la provincia Holguín, específicamente en el Hospital Docente Universitario Provincial "Vladimir Ilich Lenin" por la Dra Pupo Serrano (44) muestran resultados similares.
Gráfico 1. Distribución paciente según el sexo de los pacientes ingresados por Leptospirosis. Hospital General Municipal, Juan Paz Camejo. Sagua de Tánamo. Año 2008
Fuente. Expedientes clínicos.
En el gráfico 1 en relación al sexo, observamos un franco predominio del sexo masculino, 69 pacientes para un 88.4% esto se corresponde con el mayor riesgo de contraer la enfermedad que ocurre en los hombres, propio de las actividades laborales que desarrollan, independientemente de la incorporación creciente de las mujeres a las tareas agrícolas, algunos autores como Martínez Sánchez (42), en su investigación obtuvo un 80.0% perteneciente a este sexo, la Dra. Pupo Serrano (44), también plantea que el mayor número de pacientes fueron masculinos, otros autores de la misma manera coinciden con nosotros en relación a esta variable.
Tabla 2. Distribución de los pacientes ingresados por leptospirosis, según ocupación. Hospital General Municipal. Juan Paz Camejo. Sagua de Tánamo. Año 2008
Fuente. Expedientes clínicos.
La tabla 2 expone la distribución de pacientes según su ocupación habitual, predominando los obreros agrícolas 34 pacientes para un 43.5%, seguido de los criadores de animales 19 enfermos, 24.3%, y los obreros de servicios comunales 11 pacientes, 14.1%, estos resultados se atribuyen a la exposición de estos pacientes a factores de riesgo asociados a labores agrícolas como, terrenos húmedos, aguas estancadas, regadíos y a la no utilización adecuada de medios de protección (2), (3), (24), (26), (28), (29), el menor número de enfermos fueron los estudiantes y los profesionales veterinarios, lo cual se relaciona con el mayor y mejor uso de medios de protección y a la exposición ocasional con aguas de ríos, presas contaminadas y otros (2), (3), (29).
Comparativamente con otras investigaciones la Dra. Pila Pérez (43), obtuvo que un 70% del total de pacientes desempeñaban labores agrícolas, Martínez Sánchez (42), reflejó que el 54.0% desarrollaban estas labores, otros autores coinciden con nuestros resultados.
Gráfico 2. Distribución de los pacientes ingresados por Leptospirosis, según procedencia.. Hospital General Municipal. Juan Paz Camejo Sagua de Tánamo. Año 2008.
Fuente. Expedientes Clínicos.
El gráfico 2 muestra la distribución de pacientes según su procedencia, existiendo un franco predominio de los que proceden de la zona rural con 59 pacientes para un 75.6% lo que se relaciona con las actividades ocupacionales vinculadas directamente a las labores del campo y por tal motivo mayor exposición a contacto con secreciones de animales, aguas estancadas, aguas de ríos y regadíos además el mayor número de pacientes que acude a nuestro centro hospitalario proceden de la zona rural y la actividad agrícola es la principal fuente de empleo ,desempeñando un lugar importante en las tareas cotidianas de la población (2), (3), (13), (19), (24), (28), (29). Investigadores como Martínez Sánchez (42), con un 92.8%, Pila Pérez (43), con 72.5% y Pupo Serrano (44), con un 82%; también reflejan el predominio de la población rural.
Al analizar los síntomas y signos (tabla 3) observamos que predominó la fiebre, síntoma que estuvo presente en el 100% de los pacientes, seguidos por la cefalea 75 enfermos para un 96.1%, luego las mialgias en 73 pacientes para un 93.5%, las artralgias, presentes en 67 pacientes para un 85.8%.
Los signos clínicos más frecuentes que se detectaron al examen físico fueron la inyección conjuntival con 66 enfermos, significando el 84.6%, el íctero en segundo lugar apareció en 22 pacientes, para un 28.2%, la hepatomegalía como signo importante, la que se detectó en 20 pacientes, representando el 25.6%, otro signo menos frecuente fue la rigidez de nuca.
Tabla 3. Síntomas y signos más frecuentes en los pacientes ingresados por Leptospirosis. Hospital General Municipal. Juan Paz Camejo. Sagua de
Tánamo. Año 2008
Estos resultados coinciden con los reportes nacionales e internacionales (12), (13), (19), (24), (28), (29), planteándose la fiebre como un signo predominante en este tipo de infección, las mialgias se relacionan con elementos fisiopatológicos del carácter auto inmune de la enfermedad, la cefalea frontal con fotofobia e inyección conjuntival son otros síntomas y signos que con mayor frecuencia se reportan en otras investigaciones (42-44), estos elementos se relacionan con el serotipo de leptospira que se encuentre circulando en ese momento.
Tabla 4. Complicaciones más frecuentes en los pacientes ingresados por Leptospirosis. Hospital General Municipal. Juan Paz Camejo. Año 2008.
Fuente. Expedientes clínicos.
La tabla 4 muestra la distribución de los pacientes con diagnóstico de Leptospirosis según la ocurrencia o no de complicaciones, así como las complicaciones más frecuentes que surgieron. Como podemos apreciar existió un franco predominio de los pacientes no complicados 44 enfermos, representaron el 56.4%. En 34 pacientes aparecieron complicaciones, 2.1%, entre las más frecuentes se ubicaron en primer lugar la insuficiencia renal aguda 9 enfermos (11.5%), en segundo lugar apareció la insuficiencia hepática 8 pacientes (10.2%), otras complicaciones menos frecuentes fueron: distress respiratorio, shock séptico, y la meningitis aséptica, similar a lo reportado otros estudios (26), (28), (29), (31- 34).
En cuanto al predominio de los casos no complicados, consideramos que guarda relación con la disminución de la enfermedad a partir del uso de la vacuna implementada en la década del 90 del pasado siglo, al mejor uso de medios de protección y otras medidas tomadas de carácter profiláctico, establecidas en el Programa nacional de control y prevención de Leptospirosis en Cuba (26).
Otro aspecto que a nuestro juicio ha sido de importancia es la percepción de riesgo de esta enfermedad en pacientes que reúnen criterios epidemiológicos, en el momento de la orientación clínica de este diagnóstico y el inicio precoz del tratamiento ante la aparición de los primeros síntomas (13), (19), (24), (26), (28-29).
Nos llama la atención que en los casos que presentaron complicaciones, estas fueron las formas de presentación de la enfermedad o aparecieron de manera precoz, dependientes del serotipo de leptospiras (Leptospirosis grave), o bien el diagnóstico clínico fue desapercibido en las fases iniciales de la enfermedad, u ocurrieron demoras entre el inicio de los síntomas y la administración de antimicrobianos.
La edad con más riesgo fue de 31-40 años, predominando el sexo masculino, las categorías ocupacionales más afectadas fueron los obreros agrícolas seguidos los criadores de animales, de procedencia rural. La fiebre, cefalea, mialgias, inyección conjuntival y el íctero fueron los síntomas y signos clínicos predominantes. El mayor número de pacientes no presentó complicaciones.
Proponer una estrategia de intervención educativa, de carácter preventivo, dirigida principalmente a los grupos de riesgos vulnerables a contraer la enfermedad.
Sensibilizar a la población para que colaboren en el desarrollo de las actividades de prevención y control de Leptospirosis establecidas
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Novoa M. A propósito del problema de conclusión de lo biológico y lo social en la medicina. En: Problemas sociales de la ciencia y la tecnología. Centro Félix Varela, La Habana. 1994.
Núñez J. La Ciencia y la Tecnología como Procesos Sociales. 1999.
Problemas Sociales de la Ciencia y la Tecnología. MES.
– Pons PA. Patología y clínica médica. La Habana: Editorial Científico Técnica, 1988: 1794-6.
Temas de Medicina Preventiva y Social. Oficina del Libro FEFMUR,
Montevideo.2001.Pág.89-99.
Aldereguia J. La medicina social y el próximo siglo. En: Problemas Sociales de la Ciencia y la Tecnología. Centro Félix Varela, La Habana. 1994. p. 149-165.
Bioética desde una perspectiva cubana. Centro Félix Varela, La Habana 2003.
Castro F. Ciencia, Tecnología y Sociedad. Tomo 2/ Editora Política, La Habana 1990-2001.
González F. Epistemología cualitativa y subjetividad. Ed. Pueblo y Educación, La Habana, 2003.
López L. La ética del científico, mínimo enfoque de un gran problema. En: Problemas sociales de la ciencia y la tecnología. Centro Felix Varela, La Habana 1994.p. 167-183.
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Anexo 1 Leptospira
Extensión de cultivo de Leptospira Icterohemorrágica.
Preparación de Impregnación argéntica
Anexo 2. Ciclo de Transmisión de la Leptospirosis
Anexo 3. Planilla de recolección de datos. Hospital Juan Paz Camejo
Datos generales:
Historia clínica
Edad
Sexo
Lugar de procedencia:
Urbana
Rural
Ocupación
Obreros agrícolas
Criadores de cerdos
Estudiantes
Profesionales veterinarios
Obreros de servicios comunales
Otros
Síntomas referidos:
Fiebre
Cefalea
Mialgias
Artralgias
Escalofríos
Tos
Otros
Signos al examen físico:
Ictericia
Rash
Conjuntivitis
Hepatomegalia
Esplenomegalia
Adenomegalia
Rigidez de nuca
Otros
Existencia o no de complicaciones: si—— no——-
Shock séptico
Insuficiencia renal aguda
Insuficiencia hepática
Meningitis aséptica
Otras
AGRADECIMIENTOS
A mi tutor Dr. Luís Enrique Molina Tamayo por su ejemplo, enseñazas y esfuerzos que hicieron posible la realización de este trabajo.
Al Dr. Miguel Álvarez Peña por su ayuda incondicional, colaboración y asesoría en la investigación.
A todas aquellas personas que cooperaron desinteresadamente en la realización de esta investigación.
A todos los profesores y amigos, que han contribuido con sus conocimientos a mi formación como profesional de la salud y como persona.
A mis padres y de mas familiares allegados por su apoyo y dedicación constante.
DEDICATORIA
Al "medico" que más ha trabajado y mejores resultados ha obtenido por la salud integral del pueblo cubano, los pobres y desposeídos del mundo
Comandante en Jefe Fidel Castro Ruz
TESIS EN OPCIÓN AL TÍTULO ACADÉMICO DE MÁSTER EN ENFERMEDADES INFECCIOSAS
Autor:
Dra. Xiomara Palacio Caignet.
Medicina Veterinaria
Profesor Instructor
Tutor: Dr. Luis Enrique Molina Tamayo.
Especialista de Primer Grado en Medicina Interna.
Master en Enfermedades Infecciosas
Profesor Asistente
Universidad Médica de Holguín.
Facultad "Mariana Grajales Coello"
Holguín 2011
Enviado por:
Yunier E. García Arce
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