Cardiopatía Isquémica. Caracterización clínico epidemiológica (página 2)

Sin embargo en los países con menos desarrollo socioeconómico, la CI no es un fenómeno despreciable (aunque no alcance los niveles de morbimortalidad que la caracterizan), ya que pueden existir condicionantes que influyen directamente en la incidencia de la enfermedad; en otros casos la carencia de sistema de registros estadísticos eficientes, así como de programas de salud para un enfoque epidemiológico adecuado que condicionan un enmascaramiento de la prevalencia de dicha enfermedad. Por tanto, hay que señalar que el nivel socioeconómico no parece ser una condición única para el desarrollo de isquemia miocárdica en la población. Un ejemplo son las diferencias marcadas que se aprecian respecto a la incidencia, prevalencia, mortalidad y otros aspectos que se observan en países de igual condición económica. Así tenemos que en Finlandia (1967) existía una tasa de mortalidad por CI de 500 / 100 000 habitantes (la mas alta de la serie) y para los Estados Unidos, Inglaterra, Canadá e Israel tasas similares de unos 350 / 100 000 habitantes, es evidente entonces que hay otros elementos que favorecen estas diferencias; entre las que se encuentran los factores de riesgo poblacionales, el clima o características regionales. (2)

Por otra parte, hay que señalar que a partir de 1998 existe una declinación paulatina en la incidencia de Infarto Miocárdico en Canadá, así como en otros países desarrollados, los que puede explicarse por el comienzo de una política de salud fundamentalmente preventiva en cuanto a hábitos de vida nocivos (obesidad, sedentarismo, tabaquismo, entre otros) así como por el autocontrol de los factores de riesgos modificables.

En España fue la causa del 11,2% de fallecimientos en los varones y del 9,6% en mujeres en el año 2004, aunque estas proporciones varían considerablemente entre países. En los países del sur de Europa, la incidencia y la mortalidad por CI es entre 3 y 5 veces menor que en los países del Norte, y España es el segundo país con menores tasas de Europa; así como en la mayor parte de países occidentales, la mortalidad por Cardiopatía Isquémica está descendiendo desde 1976, probablemente debido al efecto de la prevención primaria sobre la mejora en el control de los factores de riesgo cardiovascular. El descenso puede atribuirse también a la prevención secundaria en los pacientes que ya han presentado un acontecimiento coronario, que incluye la optimización del perfil de factores de riesgo y tratamientos e intervenciones terapéuticas que pueden modificar la historia natural de la enfermedad.(3) Las mejoras en el tratamiento de los pacientes en fase aguda de un acontecimiento coronario, como el incremento en el uso de fármacos de eficacia probada, han contribuido también a mantener esta tendencia. La prevención primaria reduciría la incidencia de nuevos acontecimientos coronarios, y la secundaria, el número de acontecimientos recurrentes.

En Cuba como una de las premisas fundamentales del proceso revolucionario y encaminado al bienestar de la comunidad, se ha realizado un esfuerzo extraordinario en la creación de un Sistema de Salud cuyo objetivo es el hombre como ser biopsicosocial, con una cobertura preventivo asistencial que garantice la atención integral del individuo. Sin embargo la Cardiopatía Isquémica es también una de las primeras causas de muerte en el país, a pesar que esta muestra indicadores que son comparables a las de las naciones más desarrolladas, teniendo en cuenta que en los hospitales ingresan al año 12000 pacientes por Infarto Agudo del Miocardio con una letalidad promedio del 14 – 20%. (1, 3)

Venezuela como país latinoamericano con una población estimada de 24 631 900 habitantes de los cuales de ellos el 50.3% son masculinos no esta exenta a tener una prevalencia elevada de dicha enfermedad tal es así que las enfermedades cardiovasculares constituyen la primera causa de morbimortalidad, por encima de los 45 años de edad, con 22 091 defunciones al año, que representan 21 % de la mortalidad diagnosticada en el país, con una tasa de mortalidad de 98,5 por 100 mil habitantes. Entre las enfermedades cardiovasculares más frecuentes figura la cardiopatía ateroesclerótica donde el grupo de las edades de 60 años y más figuran dentro del primer lugar como causa de muerte en este país, conociendo que la cardiopatía isquémica en 1986 presentó cifras de 67.7 muertes por 100 000 habitantes por año con una elevación de un 84.1 en 1990. (4)

También estudios recientes sobre Cardiopatía Isquémica y mortalidad global del Ministerio de Salud y Desarrollo Social del año 2002, identifican que desde hace varias décadas la enfermedad cardiovascular en Venezuela ha subido de una tasa anual, más o menos, de hace unas tres décadas, de 50 a 75 fallecidos por cada cien mil habitantes hasta ahora, que en los últimos datos registrados en el mencionado Ministerio, son alrededor de 145 fallecidos, anualmente, por cien mil habitantes por problemas cardiovasculares y, un aproximado de 135 por Cardiopatía Isquémica, catalogándola con suficiente razón como la primera causa de muerte. (4)

Valmore Rodríguez municipio (eminentemente petrolero) y en el que realizamos nuestra investigación, se encuentra situado en la región de la Costa Oriental del Lago de Maracaibo, con una población generalmente joven y de 45210 habitantes que está sometida a múltiples factores de riesgo que la hace vulnerable a la Cardiopatía Isquémica como: la Hipertensión Arterial, Hiperlipidemia, gran consumo de alcohol, hábito de fumar, dieta inadecuada ricas en grasas entre otros. Teniendo en cuenta que esta enfermedad presenta una alta afluencia de pacientes a las consultas de unidades asistenciales y se ha ido incrementando en los últimos tiempos, representando así un serio problema de salud para nuestro municipio, nos motivamos para la realización de dicha investigación.

Es así que nos planteamos las siguientes interrogantes científicas para nuestro estudio: ¿Qué características clínica y epidemiológica presenta la cardiopatía isquémica en nuestra comunidad? ¿Cuáles serán los factores de riesgo que con mayor frecuencia están influyendo en estos pacientes? ¿Qué presentaciones clínicas y diagnósticos electrocardiográfico de la CI serán los más comunes en la población?

Estas interrogantes sirvieron de base para la caracterización clínica y epidemiológicamente de la Cardiopatía Isquémica en el municipio Valmore Rodríguez, constituyendo este el problema científico de nuestra investigación.

De esta forma y teniendo en cuenta que no existe antecedentes de estudio alguno de dicha patología en el municipio, pensamos que nuestra investigación pueda servir como la piedra angular y referencia para trabajos similares en otros municipio del estado y otras regiones del país, además de constituir un arma importante para que el médico integral comunitario pueda realizar una eficaz labor de prevención y promoción de salud encaminadas a un mejoramiento del enfoque clínico epidemiológico de dicha patología y contribuir al bienestar gradual de la calidad de vida de la comunidad. Sintiéndonos los responsables de poner en marcha este maravilloso proyecto en aras de que un mundo mejor es posible.

Marco teórico

El corazón es un órgano aerobio que depende totalmente del aporte continuo de oxígeno para su funcionamiento; el metabolismo cardíaco debe producir fosfatos de alta energía continuamente, ya que en cada latido se consume hasta el 5% del total de ATP y creatinin cinasa (CK) almacenados en el miocardio. Puesto que la producción de estas sustancias por la glucólisis anaerobia es muy limitada, la circulación coronaria ha de suministrar constantemente el oxígeno y los sustratos necesarios. La energía producida, y por tanto el oxígeno consumido por el miocardio, se destina en una mínima parte al mantenimiento de las funciones vitales de las células; en segundo lugar, a mantener el gradiente iónico indispensable para la actividad eléctrica y, por último, en mucha mayor proporción, a la actividad mecánica del miocardio. (5)

En consecuencia, el consumo miocárdico de oxígeno (M·VO2) varía de forma constante y es proporcional al número de contracciones (frecuencia cardiaca), a la contractilidad miocárdica y a la tensión generada en la pared del ventrículo; ésta, a su vez, se halla determinada principalmente por la presión aórtica y el radio de la cavidad ventricular (ley de Laplace). Es lógico, pues, que la hipertensión arterial, la dilatación de las cavidades cardíacas y la taquicardia aumenten el M·VO2.

El oxígeno llega al miocardio a través de las arterias coronarias en las cuales la sangre circula a favor del gradiente de presión que se establece entre la raíz de la aorta y el seno coronario (drenaje venoso coronario). El flujo coronario está limitado por dos tipos de factores: los factores mecánicos extrínsecos y las resistencias arteriales coronarias. La compresión que el miocardio circundante ejerce sobre las arterias intramiocárdicas durante la sístole reduce notablemente la circulación en aquéllas, sobre todo en el ventrículo izquierdo; en éste la circulación coronaria se produce casi exclusivamente en diástole y a favor de la presión diastólica aórtica (las situaciones que la reduzcan, como el shock cardiogénico o la insuficiencia aórtica, pueden causar isquemia). En segundo lugar, la presión diastólica intraventricular comprime el subendocardio y dificulta la irrigación de esta zona, susceptible siempre de presentar isquemia. (3, 6)

En el individuo sano, las arterias coronarias epicárdicas apenas ofrecen resistencia al flujo y constituyen prácticamente vasos de conducción; las resistencias coronarias se hallan localizadas en las arteriolas intramiocárdicas, cuyo flujo se haya regulado, además de por los factores mecánicos antes mencionados, por el tono arterial. Cinco factores regulan a su vez el tono arterial: la autorregulación, factores neurógenos, metabólicos, humorales y miógenos. Los primeros actúan a través del sistema nervioso vegetativo: los receptores betadrenérgicos y el parasimpático transmiten estímulos vasodilatadores, mientras que los receptores alfadrenérgicos provocan respuestas vasoconstrictoras. Sin embargo, la regulación del tono arterial es fundamentalmente metabólica a través de mediadores como la adenosina, que se libera en respuesta a un aumento del trabajo del miocardio o a la isquemia y determina una vasodilatación arterial y un aumento del flujo coronario. El segundo factor en importancia, tras la regulación metabólica, es el endotelio vascular (regulación humoral). El endotelio normal libera sustancias vasoactivas, como la PGI2, el óxido nítrico y las endotelinas. El óxido nítrico, que es un potente vasodilatador y antiagregante plaquetario, se libera en respuesta a múltiples sustancias, como la acetilcolina o la serotonina; igualmente, cuando aumenta la velocidad del flujo sanguíneo en respuesta a un aumento del consumo de oxígeno, el endotelio libera óxido nítrico, lo que favorece la vasodilatación coronaria y el aumento normal del flujo. Se ha demostrado disfunción endotelial coronaria en pacientes con aterosclerosis, incluso en las arterias que aparecen normales en la angiografía; esta disfunción parece guardar una relación directa con la presencia y la gravedad de los factores de riesgo coronario. (2, 7)

Tal es así que si tuviéramos que definir esta entidad conceptualmente, nos referiríamos a que la Cardiopatía Isquémica no es mas que una forma específica de afección miocárdica causada principalmente por la insuficiencia coronaria arteriosclerótica, la que se produce por el desequilibrio entre los requerimientos del músculo cardiaco y el flujo coronario (isquemia miocárdica)

Siendo la isquemia una situación producida por la deprivación de oxígeno y la eliminación inadecuada de los metabolitos; desde un punto de vista práctico la isquemia del miocardio se debe casi siempre a una disminución del flujo sanguíneo a través de las arterias coronarias. Por este motivo, las manifestaciones clínicas y las consecuencias anatomopatológicas de la isquemia coronaria se denomina indistintamente Cardiopatía Isquémica o Enfermedad Coronaria de igual forma, la reducción del flujo coronario es secundaria, en la mayoría de los casos a las lesiones ateroesclerosis; ello explica que los términos cardiopatía coronaria y ateroesclerosis coronaria, aunque no son sinónimos se empleen como tales. (1, 9)

Es así que la causa más frecuente de insuficiencia coronaria es la reducción del flujo sanguíneo por lesiones aterosclerosas de las grandes arterias epicárdicas coronarias. Con menor frecuencia, la disminución del flujo se debe al espasmo, que puede localizarse en una placa ateromatosa o incluso, en arterias angiográficamente normales.

La aterosclerosis es una enfermedad generalizada que se caracteriza por la formación de ateromas en la pared de las arterias de tamaño grande o intermedio; a diferencia de otras lesiones vasculares, se localiza fundamentalmente en la íntima arterial. La aterosclerosis es el resultado de una compleja interacción entre el flujo, la sangre y el propio vaso; interacción en la que intervienen, en mayor o menor grado, diferentes procesos como la inflamación endotelial, la proliferación de las células musculares lisas, degeneración y acumulación de lípidos, necrosis y calcificación.

El Comité de Lesiones Vasculares de la American Heart Association ha propuesto dividir el proceso de desarrollo de la aterosclerosis en cinco fases, adoptando además la clasificación de las lesiones de Stary. La fase 1 incluye las lesiones I a III, que se caracterizan por la deposición de lípidos en la íntima con grados crecientes de células musculares lisas. Estos tipos de lesiones pueden observarse con frecuencia en individuos menores de 30 años. La fase 2 incluye lesiones que, aunque no suelen ser estenóticas, tienen un alto contenido lipídico que las hace propensas a la ruptura, son los tipos IV y Va, que también reciben el nombre de lesiones vulnerables. En el tipo Va, el núcleo lipídico está cubierto por una cápsula fibrosa de cuya integridad depende la estabilidad de la placa. Como consecuencia de la fisuración o rotura de la cápsula fibrosa, estas lesiones pueden evolucionar, constituyendo las lesiones tipo VI; el hecho característico de éstas es la formación, sobre la lesión endotelial, de un trombo que reduce u ocluye totalmente la luz del vaso, lo que se traduce en clínica en un síndrome coronario agudo (fase 4). En ocasiones, el trombo no es oclusivo y la lesión progresa hasta la fibrosis (fase 3, lesiones tipo Vb y Vc). Finalmente, las lesiones coronarias pueden progresar hacia la calcificación (tipo VII) o fibrosis con ausencia de lípidos en su interior (tipo VIII), convirtiéndose en lesiones más estables. En conclusiones, la ateromatosis coronaria es una enfermedad vascular que se inicia por una lesión del endotelio, la cual conduce a la formación de una placa de ateroma que puede ser "muda" o asintomático durante un tiempo variable hasta que, finalmente, a través de los mecanismos fisiopatológicos anteriormente mencionados se desestabilizan, comienza a crecer de forma intraluminal y llega a producir la oclusión del vaso, constituyendo así el principal mecanismo fisiopatológico de la Cardiopatía Isquémica. (3, 10, 11)

Las Estatinas son un método farmacológico con el cual, parece que podrán controlar y disminuir la velocidad de progresión y  hasta detener la ateroesclerosis. En un futuro podrá incluso lograrse una regresión de la enfermedad ateroesclerótica. Antes de indicar estatinas el especialista indica un examen de sangre para conocer los niveles de colesterol total, HDL y LDL. El médico es quien está en capacidad de indicar la conveniencia de las estatinas en base los factores de riesgo del paciente, su edad, sexo y niveles de lípidos.

Las estatinas han de indicarse tomando en cuenta los niveles de colesterol "bueno"y "malo", pero sin perder el control del paciente para conocer de la efectividad del medicamento y en que proporción ha bajado el colesterol, si llena los criterios exigidos por el Comité Nacional de Educación sobre colesterol, amén de informarse sobre la posibilidad de algún efecto dañino sobre el hígado. De acuerdo a esos resultados, el especialista indicará el incremento de la dosis de estatinas, si no hay un efecto suficiente y si no hay efectos secundarios entonces modificar el tratamiento elevando las dosis o asociando otros reductores de colesterol. En general, el nivel de efectos secundarios del tratamiento con estatinas es muy bajo, por ser muy seguro, menos del 1 por ciento. Lo importante es alcanzar los niveles exigidos y necesarios para producir los efectos positivos en la arterosclerosis porque, desafortunadamente, al paciente se le indican las estatinas y luego no se le controlan adecuadamente los niveles de lípidos, que a pesar de estar recibiendo estatinas no llegan al nivel exigido para lograr efectos beneficiosos. Eso es un problema grave, si los médicos no somos suficientemente exigentes en esos resultados, por lo tanto han de llevar al paciente al nivel ideal de colesterol, sobre todo de LDL. (4)

La duración de estos tratamientos es, prácticamente, de por vida. Hay una proporción de pacientes que los toman durante un par de años y consideran que es suficiente, lo cual es un error porque se trata de un tratamiento para siempre porque el proceso ateroesclerótico actúa mientras haya vida.

Las investigaciones epidemiológicas sobre la aterosclerosis han sido muy numerosas durante los últimos 30 años y han demostrado que en los pacientes con enfermedad coronaria, se presentan con mayor frecuencia que en la población general una serie de signos biológicos, circunstancias y/o hábitos adquiridos que favorecen la formación de ateromatosis. Estos rasgos se denominan factores de riesgo coronario y su presencia en un individuo determinado aumenta la probabilidad de que éste padezca la enfermedad. Es así que la literatura internacional los clasifica en: no modificables incluyendo la Edad, el Sexo y los Antecedentes; y dentro de los modificables: las Dislipoproteinemias, el Tabaquismo, la Hipertensión Arterial, la Diabetes Mellitus, el Sedentarismo, Obesidad y el Strees entre otros.

Dentro de ellos las Hipertensión Arterial se encuentra dentro de los factores mas importantes a causa de su alta prevalencia en las poblaciones estudiadas y de su contribución al deterioro vascular. Se sabe que el 50% de los hipertensos sufren de angor precordial y que ademas, la posibilidad de un accidente coronario mayor es de 3 veces superior a dichos pacientes. La HTA está presente en mas del 55% de las muertes súbitas y en el 65% de los infartos transmurales. En las Dislipoproteinemias según en estudios de Francingban ya se había relacionado el colesterol total e sangre con un incremento en la incidencia de la CI. Las lipoproteínas de baja y muy baja densidad (LDL y VLDL) guardan una estrecha relación con la enferemedad no siendo así las de alta densidad (HDL), a las que se le atribuye un hecho protector. (11 – 14)

El Hábito de Fumar es considerado el mas importante después de las anteriores debido a que los fumadores tienen dos veces mas riesgo de padecer de CI. Esta presente en el 50% de los pacientes portadores de un accidente coronario agudo.

Otro de los grandes factores de riesgo estudiados lo constituye la Diabetes Mellitus pues tiene una serie de características trombogénicas, como son: alteraciones de la coagulación, rigidez eritrocitaria, aumento de la viscosidad sanguínea y mayor adhesividad de las plaquetas al endotelio dañado; además suele asociarse a otros factores como la HTA.

Después de haber mencionado diferentes mecanismos fisiopatológicos y factores de riesgos que influyen en la aparición de la Cardiopatía Isquémica; ¿Cómo relacionaríamos las consecuencias y sintomatología clínica de dicha enfermedad? Es así que en los primeros segundos, tras el cese del flujo sanguíneo, se agotan el oxígeno y los fosfatos de alta energía en la zona isquémica; simultáneamente, el metabolismo se convierte en anaerobio. Como consecuencia, se alteran las propiedades elásticas del miocardio, cesa la actividad contráctil, disminuye el potencial de acción y aparecen cambios electrocardiográficos. Además, la isquemia provoca la liberación celular de sustancias como la adenosina, la serotonina, la histamina o la bradicinina y permite la acumulación de metabolitos ácidos y de potasio; se cree que alguna de estas sustancias, probablemente la adenosina, estimula las terminaciones nerviosas y provoca el dolor característico de la isquemia miocárdica. La isquemia miocárdica no se acompaña siempre de dolor anginoso, y en estos casos que se diagnostican a través de los cambios electrocardiográficos, se habla de "isquemia silente".

Tras una fase de isquemia transitoria, el miocardio sufre un fenómeno de adaptación que lo hace más resistente a un nuevo episodio isquémico, es lo que se denomina "precondicionamiento isquémico". Incluso una isquemia transitoria de unos minutos de duración puede causar un trastorno metabólico y una depresión de la contractilidad prolongados que no se recuperan hasta transcurrida una semana (miocardio "aturdido"). Cuando por el contrario, se mantiene de forma crónica, la función contráctil de la zona isquémica está abolida o intensamente reducida, pero se normaliza cuando se restablece el flujo coronario (miocardio hibernado). (15)

Otra consecuencia de la isquemia es la alteración de las propiedades eléctricas de las células cardíacas, al reducir la energía necesaria para el funcionamiento de la bomba de sodio; esta alteración eléctrica provoca a menudo arritmias cardíacas que pueden ser letales. Por último, la disminución del flujo coronario puede ser tan profunda que determine la muerte celular o necrosis miocárdica.

Así pues, el dolor coronario (angina de pecho), la disfunción diastólica y sistólica (y su consecuencia, la insuficiencia cardíaca), las arritmias (que pueden determinar la muerte súbita) o la necrosis (infarto de miocardio) son consecuencias de la isquemia y constituyen las formas de presentación habituales de la cardiopatía coronaria. En un paciente determinado, la enfermedad puede comenzar con cualquiera de ellas, y es habitual que en su evolución esté presente más de una. La angina de pecho es la forma inicial de presentación en aproximadamente el 45% de los pacientes, el infarto de miocardio en el 42% y la muerte súbita en el 13%. Es así que la Organización Mundial de la Salud (OMS) considera las siguientes formas clínicas de Cardiopatía Isquémica: Paro Cardiaco, Angina de Pecho, Infarto Agudo del Miocardio, Insuficiencia Cardiaca y Arritmias.

Dentro de estas enfermedades el infarto agudo del miocardio constituye una de las de mayor relevancia. Esta última entidad aporta más del 80 % de los casos de enfermedad cardiaca isquémica y es la de mayor letalidad, además de estar asociada a una amplia gama de complicaciones no sólo cardíacas, sino en otros órganos o sistemas vitales como el cerebro, el riñón y el sistema vascular en general. Las personas mayores de 60 a son el grupo con mayor riesgo de contraer la cardiopatía isquémica, aunque también en las que sobrepasan los 45 a la incidencia aumenta progresivamente y es en este grupo donde se observa el mayor riesgo de muerte prematura por esta causa. (3)

Cifras recientes de Cuba, en la provincia de Villa Clara señalan una tasa de mortalidad por enfermedades cardiovasculares de 215,26 x 105 y específicamente por infarto miocárdico de 109,33 x 105. (7)

En los últimos cinco años ha existido una tendencia al decrecimiento, lo que está íntimamente ligado a una serie de acciones emprendidas desde el nivel primario que se pueden resumir como mencionamos a continuación:

• Labor de promoción y prevención sobre los denominados factores de riesgo coronario.

• Apertura de salas de pre-coronarios en todos nuestros hospitales para el ingreso de pacientes con sospecha de un evento coronario agudo.

• Apertura de unidades de vigilancia intensiva dentro del mismo servicio precoz frente a un paciente con infarto agudo del miocardio en caso de demora en la llegada a las unidades de terapia intensiva.

• Puesta en servicio de unidades móviles de apoyo vital avanzado, con personal médico y paramédico entrenado en el manejo de las urgencias y subsistema de urgencias con ambulancia.

• Introducción y generalización de la trombolisis coronaria sistémica.

• Creación de los grupos multidisciplinarios de cardiopatía isquémica en los hospitales con el fin de analizar la calidad de la atención del paciente isquémico y el comportamiento de la letalidad en esas unidades. Todas estas unido a una mejoría en la calidad de la información, en primer lugar el llenado de la causa de muerte en el certificado de defunción que son tareas que ocupan a todos los profesionales vinculados al tratamiento y manejo del paciente con cardiopatía isquémica.

La Angina de Pecho con su ya bien conocida alta incidencia en el cuadro de morbimortalidad de los países del mundo desarrollados y de los que no lo representan tanto, pero que su cuadro de salud se asemeja al de ellos como es el caso de Cuba, constituye una de las primeras causas de ingreso en las unidades de Cuidados Intensivos (UCI), Intermedio (UCIM) o en Unidades de Cuidados Coronarios (UCC). Para su mejor entendimiento y manejo es preciso definir y clasificar adecuadamente esta entidad con el objetivo de evitar sobre diagnósticos y manejos inadecuados. Tal es así que en los países como Estados Unidos se produce 1 300 000 ingresos anuales por Anginas Inestables y 350 000 por Infarto Agudo del Miocardio ST- T. Sin duda alguna ello implica un importante problema de salud aunque se reporta una menor mortalidad que en el IMA.

La prevalencia de esta enfermedad varía ampliamente de unas áreas geográficas a otras; la cardiopatía isquémica continua siendo la primera causa de mortalidad en la mayoría de los países industrializados, ocasionando entre el 12 el 45% de todas las defunciones. Los datos del Seven Countries Study obtenidos del análisis de 12 770 varones y 18 comunidades de siete países muestran que la tasa de mortalidad coronaria oscila entre 61 por 10 000 individuos y por 10 años en zonas rurales de Japón y 681 en el este de Finlandia, pasando por una tasa del 424 en los EE UU. Aproximadamente un número similar de pacientes padecen de IMA no letal. (3, 4)

En España en 1994 la mortalidad por cardiopatía isquémica para los varones fue de 106,3 por 100.000, mientras que para las mujeres fue de 76,2. Las tasas ajustadas por edad para ese mismo año fueron del 98 y 43 por 100.000 habitantes respectivamente, lo que confirma el descenso que se viene observando en las dos últimas décadas. Estos datos indican una frecuencia relativamente baja en comparación con los países del norte y centro de Europa o con EE. UU. A pesar de ello, la enfermedad coronaria todavía constituye un grave problema sanitario y uno de los motivos de consulta más frecuentes en España.

En Andalucía el conjunto de enfermedades cardiovasculares (ECV) constituyen en la actualidad para ambos sexos al igual que en el resto de los países desarrollados, alcanzándose cifras de un 41% sobre la totalidad de las defunciones dentro de ellas la cardiopatía isquémica (CI) representa aproximadamente una cuarta parte de todas las muertes por ECV situándose así en el primer lugar con un promedio claro en los varones para la edad media de vida, 32. 2% frente al 19.1% de las mujeres (5) No obstante al comparar las tasas de mortalidad ajustadas por edades esta ocupa un lugar privilegiado en el contexto internacional, ya que solo tres países Japón, Francia y Portugal se encuentran con tasas inferiores, si bien por Comunidades Autónomas (CCAA); Andalucía se encuentra entre las que presenta mayor tasa de mortalidad junto con las Comunidades Insulares y Valenciana. (3, 6)

Es indudable que existen múltiples medios diagnostico para dicha enfermedad, aproximadamente el 50% de los pacientes con CI tienen un ECG normal durante el reposo y en ausencia de dolor; el resto puede mostrar los signos electrocardiográficos de un infarto de miocardio antiguo, una depresión del segmento ST o cambios isquémicos de la onda T. En algunos casos se añaden además signos de hipertrofia ventricular secundaria a hipertensión arterial, bloqueos de rama, etc. El registro del ECG durante la crisis de dolor es de gran utilidad; en estas circunstancias es frecuente la aparición de una depresión del segmento ST, cambios en el voltaje y polaridad de la onda T y, más rara vez, bloqueos de rama o trastornos del ritmo. Un ECG basal normal no permite descartar la enfermedad coronaria (un error frecuente en la práctica diaria); incluso durante las crisis anginosas el ECG puede permanecer sin cambios o presentar signos inespecíficos, si bien estos casos son poco frecuentes.

La prueba de esfuerzo estudia la respuesta clínica y electrocardiográfica a un ejercicio físico programado; constituye una prueba fundamental para el diagnóstico del paciente coronario y, además, proporciona datos sobre su pronóstico y capacidad funcional (v. Prueba de esfuerzo). La prueba de esfuerzo se considera positiva si provoca dolor o el segmento ST desciende al menos 1 mm (medido 0,08 seg después del punto J), adoptando una forma horizontal o descendente. La prueba de esfuerzo se utilizó inicialmente con fines diagnósticos, y está indicada en los siguientes casos: a) pacientes con dolor anginoso típico y ECG de reposo normal; b) presencia de dolores atípicos pero sospechosos de ser coronarios, y c) pacientes con ECG anormal pero sin angina. En los últimos años se ha empleado para valorar la capacidad funcional de los enfermos y su pronóstico. En los pacientes con angina estable se consideran signos de mal pronóstico la aparición precoz (menos de 6 min) de angina o cambios del segmento ST, la depresión de éste superior a 2 mm, la incapacidad para realizar un esfuerzo superior a 5 METS y el descenso de la presión arterial durante el esfuerzo.

También resulta extraordinariamente útil para evaluar la respuesta al tratamiento; por todo ello una prueba de esfuerzo es obligada en todo paciente coronario. La prueba de esfuerzo convencional tiene una sensibilidad y una especificidad limitadas para el diagnóstico de insuficiencia coronaria; la utilización simultánea de la gammagrafía con talio 201 o tecnecio-99 metaestable, mejora el valor diagnóstico de la prueba (v. Cardiología nuclear). Mediante la utilización de la técnica SPECT (tomografía computarizada de emisión de fotón único), introducida más recientemente, se pueden obtener imágenes individuales a diferentes ángulos predeterminados. Cuando el flujo coronario es normal, el radioisótopo se distribuye de forma uniforme. En el caso del talio, la captación por parte de las células miocárdicas se lleva a cabo a través de la bomba de sodio-potasio, por lo que requiere la integridad de la membrana. Por el contrario, los compuestos de tecnecio (Sestamibi Tc-99m, Tetrofosmin Tc-99m) difunden pasivamente a través de la membrana y su retención en el interior de la célula requiere un potencial mitocondrial negativo. Cuando la perfusión está reducida en un área del miocardio, la gammagrafía muestra un defecto o "zona fría" que permite localizar la zona isquémica.

La sensibilidad y la especificidad de la prueba de esfuerzo combinada con la gammagrafía con talio para diagnosticar enfermedad coronaria alcanzan el 90 y el 80%, respectivamente. Para los compuestos de tecnecio combinados con la técnica SPECT, estas cifras son 90 y 74%. Por su mayor coste, la ergometría con gammagrafía de perfusión miocárdica debe reservarse para los casos en que la prueba de esfuerzo no es concluyente, es decir, pacientes con angina típica y prueba de esfuerzo normal y enfermos con alteraciones basales del ECG que impiden su interpretación (bloqueo de rama, síndrome de Wolff-Parkinson-White [WPW]). (16 – 18)

Aproximadamente el 20-30% de los pacientes en los que está indicado practicar una ergometría, no pueden realizar un ejercicio físico adecuado. En estos casos se puede realizar una gammagrafía de perfusión isotópica tras la administración de dipiridamol o adenosina. Estos dos fármacos provocan una potente vasodilatación arterial y redistribución del flujo miocárdico que pone en evidencia las áreas mal perfundidas. La sensibilidad y especificidad con estas técnicas es similar a las de la ergometría

El ecocardiograma constituye un método sensible e incruento para el diagnóstico de los defectos segmentarios de la contractilidad y la evaluación global de la función ventricular. De esta forma, el ecocardiograma es fundamental en la evaluación de la función ventricular residual en los pacientes que han sufrido un infarto de miocardio. Igualmente, permite el diagnóstico de las alteraciones de la contractilidad en enfermos con angina de pecho (miocardio hibernado). Además, se está utilizando en combinación con la prueba de esfuerzo para el diagnóstico de la isquemia miocárdica (ecocardiografía de estrés). Para ello, se valoran las alteraciones segmentarias de la contracción ventricular que aparecen durante el ejercicio como consecuencia de la isquemia.

Mediante la pacificación del ventrículo izquierdo y de las arterias coronarias, el cateterismo cardíaco permite el análisis de la función ventricular y el conocimiento del grado y la extensión de las lesiones coronarias. Así pues, las indicaciones principales de esta técnica son dos:

1) El diagnóstico de la enfermedad en pacientes con un cuadro clínico y exploraciones incruentas dudosos o contradictorios.

2) El diagnóstico de la localización de las estenosis coronarias en pacientes en los que está indicada la revascularización (los que no responden al tratamiento médico o tienen signos clínicos de mal pronóstico).

En ocasiones puede utilizarse para evaluar el pronóstico de un paciente determinado; de cualquier forma, es una exploración que entraña cierto riesgo, por lo que debe emplearse de forma selectiva y no indiscriminada. El grado de afección coronaria observado durante la coronariografía en las diferentes series de angina estable publicadas varía ligeramente; en general, existe una proporción similar (25%) de pacientes con estenosis en una, dos o las tres arterias coronarias principales. El 5-10% muestra lesiones coronarias no obstructivas e incluso puede tener un árbol coronario angiográficamente normal. La función ventricular es normal en la mayoría de los pacientes con angina estable y sin antecedentes de infarto de miocardio.

En el apartado del diagnóstico hemos presenciado progresos fundamentales como la coronariografía selectiva y el desarrollo tecnológico de los equipos (p. ej. la angiografía digital), la puesta en marcha de métodos de diagnóstico no invasivo cada vez más sofisticados (pruebas de provocación de isquemia, ecocardio-grafía, cardiología nuclear, marcadores biológicos, etc.).

En los últimos años la aparición de nuevas técnicas de imagen tanto invasivas (ecografía intravascular), como no invasivas (resonancia magnética, tomografía por emisión de positrones, etc.), han venido a dar un claro empujón a este apartado que ya había experimentado un enorme desarrollo.

También en el campo del tratamiento hemos presenciado avances sustanciales, tanto técnicos como farmacoló-gicos.

Entre los primeros podemos destacar la creación de las unidades coronarias, la resucitación cardíaca y la des-fibrilación eléctrica, el desarrollo de la cirugía de revascularización miocárdica -con especial mención al uso de la arteria mamaria interna-, la angioplastia coronaria transluminal, la asistencia circulatoria en sus diferentes alternativas y los desfibriladores implantables.

Entre los agentes farmacológicos más relevantes deben mencionarse los fibrinolíticos, los antiagregantes plaquetarios (en especial el ácido acetilsalicílico), los bloqueantes ??adrenérgicos, los antagonistas de los canales del calcio,

los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), la terapéutica antitrombótica (en especial los recientes avances con las heparinas de bajo peso molecular), el reconocimiento del tratamiento agresivo de la hipercolesterolemia (en especial los hallazgos con las estatinas) y, últimamente, la aparición de los agentes bloqueadores de las glicoproteínas IIb/IIIa. Por último, los estudios epidemiológicos han permitido desarrollar estrategias preventivas que, a largo plazo, deben ofrecernos avances sustanciales en el control de la cardiopatía isqué-mica. De hecho, en Europa y América del Norte se ha objetivado una clara disminución de la mortalidad por enfermedad coronaria en el transcurso de los últimos cuarenta años (1% anual en los EE.UU), así como una reducción de la incidencia y prevalencia en países donde se ha practicado prevención primaria.

No obstante es obligado reconocer que existen aún muchos problemas sin resolver como, por ejemplo, la progresión de la enfermedad coronaria, la reestenosis post-angioplastia, el deterioro de la función ventricular, la muerte súbita, etc. (19)

En cuanto al pronóstico en general del enfermo coronario, depende del estado de la función ventricular y de la extensión de las lesiones coronarias. Aproximadamente un tercio de los pacientes con angina de esfuerzo de comienzo reciente quedan libres de síntomas de forma espontánea. En el estudio de Framingham, la mortalidad anual en la angina crónica estable fue del 4%. El sexo masculino, el antecedente de hipertensión y la presencia de arritmias se asocian a un mal pronóstico. Asimismo, la insuficiencia cardiaca ocasiona una elevada mortalidad, próxima al 12% anual. Otro factor de riesgo es la presencia de depresión del segmento ST en el ECG basal. Por último, los pacientes con prueba de esfuerzo positiva a cargas bajas (5 METS) o a frecuencias cardíacas inferiores a 120 lat/min tienen una mortalidad del 15-20% anual y constituyen un grupo de alto riesgo en el que son frecuentes las lesiones del tronco común de la coronaria izquierda. Los pacientes de estos grupos de mal pronóstico deben referirse para cateterismo cardíaco y revascularización coronaria.

Como ya se ha mencionado, la coronariografía permite una evaluación más precisa del pronóstico. Los enfermos con lesiones en un solo vaso coronario y función ventricular normal tienen una mortalidad anual del 0,6%, que asciende al 3,5% si la función ventricular es anormal. Estas cifras son, respectivamente, del 1,6 y 5,6% para los pacientes con afección de dos vasos, del 3,6 y 11% para los de tres y del 10 y 25% para los que presentan afección del tronco común de la coronaria izquierda.

En el Continente Americano las tasas de mortalidad presentan una gran variabilidad. La mortalidad más elevada de causa cardiovascular es la originada por la enfermedad arterioesclerótica del corazón. En Venezuela la mortalidad por cardiopatía isquémica representa cerca del 40 por ciento . Se encuentran lesiones arterioescleróticas establecidas en el 87 por ciento de la población mayor de 20 años, encontrándose cardiopatía isquémica con Infarto del Miocardio en un 11.8 por ciento . Las miocardiopatías constituyen el 5 por ciento del material necrópsico constituyendo la cardiopatía chagásica la afección al miocárdica predominante (50 por ciento ) de las afecciones específicas miocárdicas. Las miocardiopatías dilatadas ocupan alrededor del 17 por ciento , las restrictivas el 4 por ciento y la hipertrófica el 2 por ciento .

La fibrosis endomiocárdica constituye la causa más frecuente de síndrome restrictivo. En el Hospital Universitario de Caracas, la primera causa de consulta está constituida por la hipertensión arterial (36 por ciento ). La cardiopatía isquémica representa el (28 por ciento ) y las miocardiopatías el (10 por ciento ), de las cuales el (90 por ciento ) son de etiología chagásica. El ecocardiograma ha demostrado ser un procedimiento de gran utilidad en el diagnóstico de las miocardiopatías hipertrófica y en la enfermedad de Chagas. La biopsia endomiocárdica ha demostrado ser de gran valor en el estudio de las miocardiopatías, y en particular en nuestro medio en el diagnóstico y la indicación quirúrgica del síndrome restrictivo especialmente relacionado con la fibrosis endomiocárdica (AU)

En la conferencia Internacional de Salud Cardiovascular celebrada en la ciudad canadiense de Victoria, resume en el documento denominado "Declaración de Victoria" las conclusiones fundamentales que hay que tener presente a la hora de actuar sobre la CI: 1º que se deben a la combinación de algunos de los siguientes factores de riesgo (FR): Hipertensión Arterial (HTA), Tabaquismo, Hipercolesterolemia, estilo de vida y hábitos no saludables, sedentarismo, diabetes, etc.… 2º. Que estos son modificables. 3º. Que se puede y se debe actuar sobre ellos, al objeto de disminuir su morbi-mortalidad. (7 – 10)

La prevención primaria en la cardiopatía isquémica tiene como objetivo disminuir el riesgo de desarrollar manifestaciones clínicas de esta enfermedad en personas que nunca han tenido eventos clínicos de la misma. Dada la conocida relación entre enfermedad aterosclerótica y determinados factores de riesgo, el objetivo principal de las medidas de prevención primaria es la modificación favorable de dichos factores de riesgo. La labor preventiva debe comenzar con una política de educación general de población para la adopción de hábitos de vida más saludables. Ello incluye la información sobre el riesgo del tabaco y la promoción de su abandono, la prevención de la obesidad mediante la recomendación de ejercicio físico regular y una dieta de menor contenido calórico, los consejos para la adopción de una dieta cardiosaludable con la sustitución del consumo de grasas saturadas de origen animal por grasas insaturadas procedentes de los aceites vegetales y del pescado, y la realización de controles periódicos para detectar la presencia de factores de riesgo como la hipertensión, dislipemia y diabetes, especialmente en personas con antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular. Además de promover la adopción de hábitos de vida saludables, los profesionales de la salud tienen la misión de realizar el despistaje de los principales factores de riesgo en sus poblaciones de referencia, valorar el riesgo global de cada individuo en particular y de iniciar y mantener las medidas destinadas al control de dichos factores de riesgo. La introducción de modificaciones en el estilo de vida (abandono de tabaco, dieta apropiada, control del peso corporal y actividad física regular) son de carácter universal y su utilidad es válida tanto en prevención primaria como en prevención secundaria, para sujetos con factores de riesgo establecidos y sin ellos. Sin embargo, el tratamiento con fármacos para la prevención primaria de la CI no puede recomendarse de forma generalizada. La probada eficacia de ciertos medicamentos en el contexto de la prevención secundaria de la CI lleva a plantear su utilización en prevención primaria.

El riesgo absoluto de desarrollar manifestaciones clínicas de CI es muy variable en la población general y depende de la edad y el número de factores de riesgo que coinciden en un determinado individuo. Los pacientes que ya han presentado

eventos coronarios clínicos son un grupo de riesgo elevado para el desarrollo de nuevos episodios de CI, pero el límite entre prevención primaria y prevención

secundaria no deja de ser un tanto artificial, ya que el paciente que desarrolla un infarto tiene un riesgo de presentar nuevos eventos coronarios similar al que tenía los días previos al infarto. (20)

Podemos considerar que existe un espectro continuo de riesgo cardiovascular que va desde los sujetos jóvenes sin factores de riesgo ni antecedentes de CI, que presentan un riesgo absoluto muy bajo de enfermedad coronaria, hasta los sujetos de edad avanzada con uno o más factores de riesgo coronario, que presentan un riesgo absoluto mayor, especialmente si ya han presentado manifestaciones clínicas de la enfermedad. Por tanto, el uso de terapia farmacológica en prevención primaria debe ser individualizado en cada paciente, teniendo en cuenta el riesgo absoluto de desarrollar manifestaciones de CI en los próximos años, la eficacia esperada para dicha intervención farmacológica, la seguridad de la misma (relación riesgo/beneficio) y la relación costo-efectividad de dicho tratamiento. La utilización de ciertos fármacos en poblaciones de muy bajo riesgo absoluto de CI proporcionaría un beneficio absoluto muy bajo que tendría que enfrentarse con el riesgo de efectos adversos de dicha medicación y con el coste económico que supondría dicho tratamiento. Así, las recomendaciones actuales para el tratamiento de los principales factores de riesgo tienen en cuenta estos aspectos, de forma que la terapia farmacológica en prevención primaria es reservada para los pacientes que presentan un riesgo absoluto elevado de desarrollar manifestaciones de CI en los próximos años. Esto no quiere decir que algunos tratamientos farmacológicos no sean capaces de reducir el riesgo de CI en pacientes sin antecedentes previos de enfermedad coronaria y sin un perfil de riesgo elevado.

Objetivos

General

Caracterizar clínica y epidemiológicamente la Cardiopatía Isquémica en el municipio Valmore Rodríguez, estado Zulia en agosto 2006.

Específicos

• 1. Estratificar los pacientes con cardiopatía isquémica según edad, sexo y color de la piel.

• 2. Identificar los factores de riesgos mas frecuentes que influyen en nuestros enfermos.

• 3. Determinar las formas clínicas y diagnósticos electrocardiográfico que predominan en dicho grupo de estudio.

Diseño metodológico

Se realizó un estudio descriptivo, observacional y transversal con el objetivo de caracterizar clínico y epidemiológicamente a la Cardiopatía Isquémica en el municipio Valmore Rodríguez, costa Oriental del Lago. Estado Zulia. Venezuela; durante el mes de agosto del año 2006.

Universo y Muestra:

El universo estuvo constituido por 679 pacientes (los cuales coinciden con la totalidad de cardiopatías isquémicas dispensarizadas por los médicos de la misión cubana en nuestro municipio hasta esa fecha) y entre ellos 203 pacientes escogidos por el método aleatorio simple en los diferentes consultorios médicos, representaron la muestra, los cuales cumplieron con los criterios de inclusión y exclusión establecidos para nuestra investigación.

Aspectos éticos:

Esta investigación se ajustó a las recomendaciones hechas a médicos que realizan investigaciones biomédicas en seres humanos contenidas en la declaración de Helsinki enmendadas por la 52 Asamblea General en Edimburgo Escocia, Octubre 2000. La integridad de los datos que se obtuvieron en el estudio fueron respetados en las publicaciones que se generaron, así como la voluntariedad de participar o abandonar el estudio en el momento que lo expresen o que esta sea su voluntad. Nuestro estudio se basó en la aplicación del proceder del consentimiento informado a todos los pacientes donde siempre se constató con el consentimiento de la persona para ser tomado como miembro de la investigación y cada médico estuvo en la obligación de informarle correctamente a cada paciente: ¿qué?, ¿para qué? y ¿por qué? se hace este estudio, aquí también incluimos el consentimiento para la realización de exámenes complementarios (en este caso el electrocardiograma); además de decirle al paciente que es libre de elegir su participación en la investigación y firmar documento al respecto, en su texto se explica sus fines y la confidenciabilidad de sus resultados. (Anexo 1)

Criterios de inclusión

– Pacientes de 30 años o más dispensarizados con Cardiopatía Isquémica

– Pacientes que estuvieron de acuerdo en participar en el estudio.

– Pacientes aptos física y mentalmente.

– Que pertenezca a los consultorios comprendidos en el estudio.

Criterios de exclusión

– Pacientes que se negaron a participar en el estudio.

– Pacientes que una vez iniciado el estudio lo abandonaron independientemente de la causa.

Recolección de información:

El registro primario de la información fue la encuesta creada por revisión bibliográfica y criterios de expertos, aplicada por el médico en consulta y/o el autor, previo consentimiento informado (Anexo 2). También utilizamos las historias de salud familiar para la confirmación de los factores de riesgos y las presentaciones clínicas de la Cardiopatía Isquémica según la dispensarización ya presente en cada área de salud. (Anexo 3)

Métodos

Como toda investigación de salud, desempeñan un papel fundamental los métodos empíricos, estadísticos y teóricos, en la presente investigación los mismos serán aplicados como a continuación se expresan:

Métodos Empíricos:

Permitirán la obtención y elaboración de los datos y serán: análisis documental, observación, medición, confección de historia clínica del paciente y la encuesta aplicada a estos, que posibilitarán el diagnóstico, sobre el nivel de partida de la investigación.

-Revisión de documentos: La misma fue exhaustiva, referente a la importancia, repercusión, magnitud de la situación a nivel mundial de la enfermedad e interés que representa para lograr una mejor calidad de vida y disminuir la discapacidad que la enfermedad provoca. El análisis se enfocó a la caracterización clínico epidemiológica de la Cardiopatía Isquémica.

-Observación: Este método se aplicará en la investigación, ya que al observarse la incidencia de pacientes con Cardiopatía Isquémica y la irregularidad en la evolución, nos motiva a la realización de esta investigación.

-Medición: Se aplico ya que al evaluar a cada uno de los pacientes clínica y electrocardiográficamente se agruparon y clasificaron para un mejor estudio.

– Entrevista: Será el primario donde se recolecto los datos de cada uno de los pacientes y permitió realizar un análisis de los mismos.

-Historia de salud familiar: Fue el registro secundario donde se recolectaron los datos de cada uno de los pacientes (en lo que respecta a factores de riesgo y formas clínicas) de la enfermedad que permitió realizar posteriormente un análisis de los mismos.

Métodos Estadísticos:

Cumplieron una función relevante en la investigación ya que contribuyeron a la tabulación, procesamiento y generalidades apropiadas a partir de los mismos.

En está investigación se aplicaron los métodos descriptivos asistenciales, lo que permitió tabular los distintos datos del tema objeto de está investigación, se expresaron en por ciento y frecuencia, la información recogida de las historia de salud familiares y la encuesta confeccionada por el autor, permitiendo extraer sus propias conclusiones y recomendaciones.

Métodos Teóricos:

Los mismos permitieron la construcción y desarrollo de la teoría científica y el enfoque general para abordar el problema científico.

Está investigación en toda su dimensión, el proceso investigativo desarrollado estará sustentado en el Método Filosófico General Dialéctico Materialista, como soporte principal de la misma.

Los métodos teóricos de la Ciencia son: el analítico- sintético, el inductivo- deductivo, el método de tránsito de lo abstracto a lo concreto, el histórico – lógico, el hipotético – deductivo, la modelación y el método del enfoque sistémico, estos métodos permitirán el camino para alcanzar los resultados y serán utilizados y aplicados los siguientes.

• Analítico – sintético: Este método está a lo largo de la investigación, permitiendo diagnosticar y sintetizar el objeto de estudio, utilizándose desde la revisión bibliográfica, documental, hasta la formación de los aspectos teóricos fundamentales sobre el tema abordado.

• Inductivo -deductivo: Al generalizar los resultados de los estudios bibliográficos y documentales, que se efectuaron en el desarrollo de la investigación, con lo cuál se conformo los aspectos fundamentales del cuerpo de la tesis, que se materializaron con la caracterización de la Cardiopatía Isquémica en la comunidad.

• Método de lo abstracto a lo concreto: Esto esta dado, ya que el único camino que puede seguir el conocimiento humano para reproducir de manera teóricamente adecuada al objeto es partiendo de lo abstracto. En está investigación los elementos parciales, individuales entre si conducieron al ascenso a lo concreto.

• Modelación: Como método teórico esta justificado por el hecho de que como resultado principal de las acciones investigativas se realizan propuestas que sirven de base para emprender nuevas acciones que pueden contribuir a la mejora de los pacientes con Cardiopatía Isquémica en su estilo de vida, seguimiento y conducta en la comunidad.

• Histórico – lógico: Dado porque se parte de una revisión exhaustiva de toda la evolución que ha tenido la Cardiopatía Isquémica con relación al desarrollo de la humanidad y sus descubrimientos.

• Enfoque en sistema: Este enfoque estará a lo largo de la investigación siendo su esencia fundamental la relación lógica y armónica de todos los elementos considerados en el desarrollo de la investigación.

• La estrategia investigativa que se aplicó, responde al paradigma critico-social, para poder llegar a un diagnóstico precoz, seguimiento oportuno y eficaz de la enfermedad.

Esta investigación se aviene a las necesidades que en el campo de la asistencia médica se considera una prioridad al investigar por su gran magnitud en la población mundial, los daños que causa en la sociedad y su invalidez por las secuelas que deja y al ser una de las cuatro primeras causa de muerte a nivel mundial, a lo que se añade que muchas de esas muertes pueden ser evitables si se trabaja sobre la Cardiopatía Isquémica y sus factores de riesgos.

Definición y Operacionalización de las variables

Las variables definidas se encuentran directamente relacionadas con los objetivos específicos.

Para dar salida al objetivo número 1 de relacionar la enfermedad con la edad, el sexo y el color de la piel:

Tendremos en cuenta las siguientes variables:

Edad: Variable cuantitativa continua, que dividimos en diferentes grupos de edades a partir de los 30 años en intervalos de 10 años (de 30 – 39 años; de 40 – 49 años; de 50 – 59 años; 60 – 69 años y de 70 años y mas) No decidimos incluir edades mas tempranas ya que como es sabido según la literatura revisada la prevalencia de esta enfermedad es baja antes de los 40 años y prácticamente desconocida en la infancia y adolescencia, por lo que encontraríamos cifras despreciables y/o ninguna en grupos de edades inferiores a los 30 años.

Sexo: Cualitativa nominal dicotómica (masculino y femenino ) según sexo biológico de pertenencia) obteniendo así la prevalencia de casos por sexo.

Color de la piel: Cualitativa nominal politómica dividiéndola en blanca, negra y mestiza por el color de la piel.

Para dar salida al objetivo número 2 de Identificar los factores de riesgos mas frecuentes en nuestro estudio tuvimos en cuenta:

Factores de riesgo: Cualitativa nominal, los cuales constituyen identificación de determinados datos biológicos, hábitos adquiridos y/o estilos de vida, que se observan con mayor frecuencia entre los pacientes a presentar CI que entre la población global de la que proceden los cuales se clasifican en modificables y no modificables, incluyendo en nuestro estudio algunos de estos factores refiriéndonos a: la Hipertensión Arterial, Diabetes Mellitus, Hiperlipidemias, Hábito de fumar, Obesidad, Sedentarismo, y Alcoholismo. Estos factores se consideraron presentes solo cuando se confirmaban que se encontraban previamente registrados dispensarialmente en la Historia de Salud Familiar en el momento del estudio; (Anexo 2) operacionalizados de la siguiente forma:

Hipertensión Arterial: Se consideró hipertenso a toda persona que tenía antecedentes o historia de cifras tensionales de 140/90 mm Hg ó mayores que estas, con o sin síntomas asociados.

Diabetes Mellitus: Pacientes con historia de cifras elevadas de glicemia para lo cual llevan tratamiento ambulatorio con hipoglicemiantes orales y/o con insulina.

Hiperlipidemias: Se consideró los pacientes con antecedentes o historia de cifras elevadas de colesterol y/o triglicéridos sin considerar tratamiento alguno.

Alcoholismo: La ingestión de bebidas alcohólicas más de tres veces en la semana sin tomar en cuenta el tipo de bebida que consume.

Hábito de Fumar: Por la acción de fumar, sin evaluar cantidad, ni producto.

Obesidad: Se determinó por el Índice de Masa Corporal (IMC) para los casos necesarios y se determino como esa categoría todos aquellos que su IMC fue mayor al valor de 29. IMC = Peso / Talla [kg / m2]

Sedentarismo: Si el paciente realiza o no actividad física o ejercicio al menos tres veces a la semana.

Dando salida al objetivo número 3 para determinar la relación clínico – electrocardiográfica en los pacientes estudiados utilizamos nos propusimos:

Diagnóstico clínico: Cualitativa politómica nominal donde dejamos la pregunta para que el médico pudiera escribir cualquier forma clínica del síndrome de cardiopatía isquémica estipulada por la OMS, considerando: el Paro Cardiaco, La Angina de Pecho, la Insuficiencia Cardiaca, las Arritmias y el Infarto del Miocardio dentro de su clasificación; dichas formas clínicas ya previamente identificadas en la dispensarización y/o cualquiera que el médico pudiera diagnosticar en el momento de la consulta o reconsulta. También fueron confirmados algunos diagnósticos registrados en la encuesta con las historias de salud familiar.

Angina de Pecho: Se consideró cuando el paciente tenía historia de dolores en región precordial, tanto al esfuerzo como al reposo, que se alivian con el uso de Nitritos, por lo que ingresó en una Unidad de Cuidados Intensivos o ha desarrollado crisis de dolores anginosos frecuentes y lleva tratamiento para ello presentando un patrón de Isquemia Miocárdica en el electrocardiograma o presenta estudios angiográficos de obstrucción coronaria.

Insuficiencia Cardiaca: Paciente que llevaba tratamiento con Digitálico, Diurético y/o IECA, por haber presentado o presentar síntomas y signos de esta patología (edemas en miembros inferiores, disnea al decúbito, al dormir o a los esfuerzos, hepatomegalia entre otros), también al que se le realizó un Ecocardiograma donde presentó disfunción de contractibilidad y relajación del músculo cardiaco o al que se le constató una Arritmia que compromete la función cardiaca adecuada para las necesidades del organismo.

Arritmias: Considerada cuando los pacientes presentaron antecedentes o historia de dicha enfermedad o de síntomas como palpitaciones y síncopes acompañado de algún trastorno electrocardiográfico ya sea del automatismo o de la conducción cardiaca, con o sin tratamiento por dicha patología.

Infarto del Miocardio: Antecedente de haber tenido un episodio de dolor precordial que lo llevó a un ingreso en Sala de Cuidados Intensivos con los cambios eléctricos propios de la patología, acompañado de los trastornos enzimáticos que presenta esta enfermedad o se le practicó una Trombolisis, llevó tratamiento con Nitritos y Antiagregante Plaquetarios y presenta en el electrocardiograma patrón de un Infarto Antiguo.

Vale señalar que al referirnos al Infarto del Miocardio incluimos los infartos antiguos solamente ya que sería muy engorroso el diagnóstico del IMA teniendo en cuenta que nuestro trabajo se realiza solo en la atención primaria de salud. Referente a la forma clínica de Paro Cardiaco no lo incluimos ya que no tendríamos ningún resultado al respecto debido a que nuestro estudio no incluye cifras de mortalidad.

Diagnóstico electrocardiográfico: Variable cualitativa nominal politómica donde los galenos expondrán las alteraciones eléctricas y/o diagnósticos electrocardiográficos los cuales posteriormente fueron reevaluados por el autor y tutor para definir la incidencia de trastornos electrocardiográficos en dichos pacientes.

Para su mejor representación e interpretación agrupamos dichos alteraciones y/o diagnósticos del EKG en cuatro grupos específicos, según criterios electrocardiográficos establecido por Roca en su capítulo de electrocardiografía: Fibrilación Auricular: ausencia de la onda P que es sustituida por las ondas de fibrilación u ondas f, que representan ondulaciones o tremulaciones pequeñas, irregulares de forma y amplitud variables que se observan en la línea de base con una frecuencia que oscila entre 450 y 600 impulsos por minuto con irregularidad en los complejos QRS, es decir no son equidistantes.

Extrasístoles Ventriculares: QRS generalmente ancho y aberrante igual o mayor de 120ms con presencia de pausa compensadora previo al extrasístole y al complejo QRS que lo sigue). También incluimos los criterios de peligrosidad de estos según la clasificación pronostica de Lown la cual incluye: Frecuencia elevada (mas de 10 por min), Multifocales, presencia de dupletas o tripletas, fenómeno de R en T y el contexto clínico en que se presenta.

Trastornos de la conducción: aquí agrupamos todos estos trastornos es decir tanto los Bloqueos AV, completos de Ramas y Fasiculares existentes.

Los Bloqueos AV:

1er grado: aquellos con PR prolongado mayor de 0.20s.

2do grado: mobitz I o bloqueo de Wenkebach aquellos con prolongación progresiva de los intervalos PR sin pausa compensadora y mobitz II aquellos que la conducción ventricular del impulso falla bruscamente e independientemente sin asociarse a prolongaciones progresivas del PR.

3er grado: aquellos con ritmo ventricular lento y regular, las ondas P son mas frecuentes que los complejos QRS, relación P – QRS varía constantemente y los intervalos P-R y P-P son regulares).

Bloqueos completo de rama izquierda (BRIHH): incluyen QRS mayor de 0.12s; ausencia de onda Q en DI, AVL, V5 y V6; R ancha, mellada, bífida o empastada en DI, AVL, V5 Y V6; onda T negativa e infradesnivel del S-T con convexidad superior en las primeras derivaciones anteriores y RS o QS con supradesnivel del S-T con convexidad superior y onda T positiva oponente al QRS en precordiales derechas.

Los bloqueos completo de rama derecha (BRDHH): con criterios de QRS mayor a 0.12s; onda S anchas y empastadas en DI, AVL Y V6 con onda T positiva; QRS con morfología rsR´ o rsr´ en V1 y V2 (a veces en V3); segmento S-T infradesnivelado y de convexidad superior con onda T negativa en V1, V2 y V3.

Los signos isquémicos y/o los de necrosis: incluyen los trastornos de la onda T con las características y morfología estipuladas siendo simétricas, profundas y negativas para que se clasifiquen como isquémicas así como las características de la onda Q con amplitud igual o mayor a una ¼ parte (25%) de la altura de la onda R y una duración superior a los 0.03 seg con melladuras o emplastamiento. para considerarla como patológicas según las normas electrocardiográficas. Procedimientos:

Se realizó un estudio minucioso de la enfermedad apoyándonos en la bibliografía de los textos básicos de nuestra especialidad así como en temas, revistas y artículos obtenidos por Internet.

Obtuvimos el dato primario a partir de una encuesta (Anexo 1), confeccionado por el autor, la cual se aplicó en la primera consulta del paciente (por el médico de atención primaria) para el inicio de la investigación y posteriormente en reconsulta se evaluó el resultado del Electrocardiograma (EKG) realizado, participando en esta el autor y tutor del trabajo. En lo que respecta a factores de riesgo y/o formas clínicas de la enfermedad confirmamos los datos de la encuesta con los registros dispensariales existentes en las historias de salud familiar de los consultorios (Anexo 2). Los electrocardiogramas fueron realizados en el Centro de Diagnóstico Barrio Adentro de nuestro municipio con un equipo CARDIOCID de fabricación cubana.

Recolección de la información

Análisis estadísticos descriptivos de frecuencia cruda y relativa fueron calculados para relacionar y establecer comparaciones entre las diferentes variables.

Los resultados fueron representados en diferentes tablas y gráficos para su mejor interpretación y posterior discusión con las distintas referencias bibliográficas consultadas.

El procesamiento estadístico se realizó en una computadora personal HANNEL (Intel Pentium IV) con ambiente de Windows XP y basado en los programas Microsoft Word 2003 y Excel 2003 para el procesamiento de textos y realización de tablas y gráficos respectivamente.

Resultados y discusión

Tabla 1: Distribución de la cardiopatía isquemica por grupo de edades.

Municipio Valmore Rodríguez. Estado Zulia. Venezuela

Fuente: Historia de Salud Familiar

Analizando el número de casos de la enfermedad en los diferentes grupos de edades en nuestro estudio, apreciamos que el grupo de 60 – 69 años con 71 pacientes para un 35% constituye el mas afectado, seguido de 50 – 59 años con 67 pacientes (33%) y el de 70 años y mas con 41 pacientes para un 20.2%; siendo casi despreciable la incidencia en edades tempranas de 30 a 39 años y de 40 a 49 años con cifras de 1.4% y 10.4% respectivamente. (Tabla 1)

Coincidiendo con la mayoría de la literatura revisada donde plantean que la cardiopatía isquémica es una afección preferentemente de la 5ta década de la vida siendo máxima de 50 – 64 años, así como, antes de los 40 años su incidencia es baja y prácticamente desconocida en la infancia y adolescencia. (1, 2, 13 – 19). También Frías y Enrique exponen en su estudio resultados donde la edad media de los pacientes con CI fue de 62 ± 6 años siendo la década mas frecuente de 60 a 69 años, un 14, 05% (35 pacientes) estaban por encima de los 80 años y muy pocos, solo un paciente, por debajo de los 40 años.

Consideramos además que morbilidad de dicha enfermedad continuará en ascenso paulatinamente teniendo en cuenta que con las nuevas estrategias del gobierno bolivariano encaminadas a elevar el nivel y calidad de vida a la comunidad con diferentes programas y misiones (pilar fundamental en este caso la misión Barrio Adentro); cada día existirá una población mas vieja, creciendo así el número de enfermos cardiovasculares. Habrá entonces que mantener un estricto control de dispensarización de dichos enfermos encaminados a su seguimiento; teniendo que ser más agresivos en la prevención, respaldados por las campañas publicitarias en salud. Sabemos además que existe una brecha entre los avances de las sociedades occidentales desarrolladas y nosotros que vamos detrás, por lo tanto se impone implementar más campañas de salud y sacrificio en la labor de la atención primaria; que al ser efectivas se logre un descenso en la incidencia de enfermedad cardiovascular.

Tabla 2: Distribución de la cardiopatía isquemica por sexo.

Municipio Valmore Rodríguez. Estado Zulia. Venezuela

Fuente: Historia de Salud Familiar

En cuanto al sexo, coincidimos con lo planteado por Roca (1), Farreas (2) y Castro(20) donde el sexo masculino es mayoritario, tal es así que en nuestro estudio tuvimos 115 pacientes masculinos representando el 56.7% y femeninas fueron 88 para el 43.4% como aparece en la (Tabla 2).

También otros autores son exponentes de resultados similares en sus estudios (21 – 24) ; mientras que sucede todo lo contrario en el estudio de Espinosa FR, Pavia LAA (16) y Ferrer(25) donde el sexo femenino es predominante en afecciones de cardiopatía isquémica aunque debemos recordar que en las mujeres menopáusicas la diferencias de la enfermedad en cuanto a sexo muchas veces se borra y se plantea ya que a los 65 años las tres cuartas partes de las fallecidas se deben a ataques coronarios agudos y para explicar esto se invoca el factor protector estrogénico, que desaparece de forma paulatina a partir de los 55 años, lo que favorece el incremento del colesterol sérico. (2)

Por tanto, la CI en las mujeres es una enfermedad esencialmente de la postmenopausia. De hecho, en mujeres en este período, el riesgo acumulado

durante la vida de morir por CI es del 31% frente a un riesgo de un 3% de morir por cáncer de mama. Además, la CI no sólo es una causa muy importante de mortalidad en las mujeres sino que sus síntomas pueden afectar su capacidad funcional, llegando a producir limitaciones hasta a una de cada tres mujeres de 55–64 años y a más de la mitad de aquellas mayores de 75 años con CI, lo que finalmente causa un considerable deterioro de la calidad de vida. (7, 8)

El estudio de Framingham describió que el síndrome con el que más frecuentemente, debutan las mujeres con CI era la angina de pecho (56% de los casos de CI frente al 43% de los varones), sin embargo sólo el 14% de ellas desarrollaron un IAM en los 5 años siguientes frente al 25% de los varones (9) Esto llevó a pensar que la angina era más benigna en las mujeres, sospecha confirmada en el estudio epidemiológico de Rochester en el que las mujeres con angina presentaban una supervivencia mayor e incidencias menores de IAM y muerte súbita. (10) Sin embargo, el diagnóstico en ambos estudios fue puramente clínico, basado en la presencia de dolor torácico, sin documentación objetiva de isquemia miocárdica, lo que en el caso de las mujeres supone una importante limitación como se comentará más adelante.

Tabla 3: Incidencia de la cardiopatía isquémica según el color de la piel.

Municipio Valmore Rodríguez. Estado Zulia. Venezuela

Fuente: Historia de Salud Familiar

Cuando la relacionamos la cardiopatía con el color de la piel (Tabla 3) apreciamos que los mestizos predominaron con 104 pacientes para un 51.2% seguido de los blancos con 67 casos (33%) y los negros (15.8%) respectivamente.

Resultados los cuales no coinciden en su totalidad con estudios realizados en Cuba por Castro (21) y Ferrer (26) donde predominan los blancos, seguidos de los mestizos y por último los de color negro.

Considerando que en nuestro municipio de estudio existe una diversidad variada de razas mezcladas dando como resultados el mayor número de cardiópatas sean mestizos lo cual pensamos que se manifieste de esta misma manera en el territorio nacional ya que predomina también esta mezcla racial indiscutible del latinoamericano.

Tabla 4: Incidencia de algunos factores de riesgo en la cardiopatía

isquémica. Municipio Valmore Rodríguez. Estado Zulia. Venezuela.

Fuente: Historia de salud familiar.

Según estudios epidemiológicos longitudinales, transversales y de intervención mediante los que se han podido llevar a cabo seguimientos de diversos colectivos, han permitido la identificación de determinados datos biológicos, hábitos adquiridos y/o estilos de vida, que se observan con mayor frecuencia entre los candidatos a presentar CI que entre la población global de la que proceden, y a los cuales se les

ha dado el nombre de "factores de riesgo coronario" (FRC). Desde finales de la década de los cuarenta se ha venido acumulando información sobre los FRC, la cual ha permitido establecer tanto el grado y consistencia de asociación, como las relaciones de causalidad entre los FRC y la CI y como es conocido la arterioesclerosis coronaria en la totalidad de los casos, es el proceso subyacente responsable de las manifestaciones clínicas de la Cardiopatía Isquémica siendo su etiología compleja y multifactorial, relacionada íntimamente con dichos factores de riesgos; tal es así que en nuestro estudio al observar la (Tabla 4) reflejamos la incidencia de algunos factores de riesgos donde se distingue a la Hipertensión Arterial con 98 pacientes para un 48.27% como predominante (coincidiendo con la literatura donde describen que el 50% de los hipertensos sufren de CI y esta entidad representa un factor de riesgo importante a causa de su alta prevalencia en la población y de su contribución al deterioro vascular). En segundo lugar describimos la Hiperlipidemias con 60 pacientes (29.55%) como es descrita en los textos en el primer lugar de dichos factores con el papel protagonista en las lipoproteínas de baja y muy baja densidad (LDL y VLDL) para su estrecha relación con la prevalencia de la cardiopatía. El Sedentarismo con 54 casos (26.6%), la Diabetes Mellitas con 41 pacientes significando el 20.19% , el Hábito de fumar con 38 pacientes (18.71%) y por último con menor significación la Obesidad y el Alcoholismo para un 14.28% y 9.35% respectivamente.

Coincidiendo con los estudios realizados de Ulecía Martínez MA (22) donde expone a la Hipertensión Arterial e Hipercolesterolemia con las mayores incidencias con 24% y 19.4%. Otros autores revelan en sus estudios el hallazgo dentro de los primeros factores de riesgos el Sedentarismo y el Hábito de fumar. (26 – 30)

Se calcula que en Venezuela hasta el 60% de la cardiopatía isquémica es consecuencia de la hipertensión arterial, aunque de todos los pacientes que son hipertensos, apenas el 60% es tratado por un médico y conoce su problema de salud. "De los pacientes tratados, sólo la mitad está bien controlado", apunta Villoria en sus estudios. (31)

Otras consideraciones en nuestro estudio que deben de influir en encontrar a la Hipertensión Arterial e Hiperlipidemias dentro de los primeros factores de riesgo en la CI cabe señalar que los hábitos alimentarios de nuestra comunidad no son los mas adecuados contando con la ingestión de alimentos ricos en grasas así como consideramos que la hipertensión arterial es un problema de salud pública por su alta prevalencia. Por ejemplo después de los 50 – 60 años, hasta 50% de las personas pueden tener hipertensión arterial. La prevalencia en Venezuela, en nuestro municipio, y en general en todos los países, es alrededor de 20 y 30%, lo que indica que en el país puede haber de 4 a 5 millones de personas con esta enfermedad silente.

La relación entre el hábito tabáquico y la cardiopatía isquémica ha sido extensamente descrita en poblaciones de todo el mundo. En el mismo estudio de cohortes de 25 años de seguimiento en siete países de Europa, Estados Unidos y Japón, se reportó un incremento dosis-dependiente en el riesgo de muerte. Después de 25 años, 57,7% de las personas que fumaban 30 cigarrillos por día murieron, comparado con sólo 36,3% de los no fumadores.

Trabajos recientes resaltan la importancia del fumar como una causa de infarto miocárdico, tanto en hombres como en mujeres.

Sólo un 29 y 40% de los fumadores creen que ellos tienen un riesgo mayor de infarto miocárdico que el promedio de la gente no fumadora, mientras que sólo 39 y 49 % de grandes fumadores respectivamente, reconocen esos riesgos.

Aún más, entre fumadores con angina o historia familiar de infarto miocárdico, 48%, 49% y 39% respectivamente, aceptan que tienen un riesgo de infarto mayor que el promedio de la gente no fumadora. (32, 33)

En conclusión, la mayoría de los fumadores no se ven a ellos mismos con un riesgo incrementado de cardiopatía.

También debemos referirnos a un factor de riesgo considerable para la CI que aunque no lo tomamos en consideración en nuestro estudio por no contar con los médicos acordes para su cuantificación hoy cobra gran importancia en la aparición y evolución de dicha enfermedad así que desde el punto de vista cardiovascular la tensión o (estrés) para el organismo es un factor de riesgo importante en cuanto a enfermedades cardiovasculares, sobre todo de infartos afección denominada por los médicos, como "cardiopatía isquémica".