RESUMEN
El dato fundamental en el diagnóstico de la tripanosomiasis americana (enfermedad de Chagas), en su fase crónica, es el estudio serológico, ya que es difícil la demostración del parásito en circulación o en los tejidos. Una seria limitación en el diagnóstico serológico se relaciona con la estandarización de las diferentes técnicas accesibles, y esto depende considerablemente de la calidad de los antígenos usados para el inmunodiagnóstico. En México no se ha abordado este problema. Los laboratorios del Instituto Nacional de Cardiología y del Instituto Nacional de Diagnóstico y Referencia Epidemiológicos, compararon sus técnicas de inmunodiagnóstico: inmunofluorescencia indirecta, hemaglutinación y ensayo inmunoenzimático en fase sólida (ELISA), con cepas de T. cruzi aisladas en México. La concordancia interlaboratorios fue de 0.8 (Indice Kappa) y la sensibilidad, especificidad y valor predictivo positivo y negativo de las pruebas, aseguran resultados confiables en el inmunodiagnóstico de la enfermedad de Chagas.
Palabras clave: miocardiopatía chagásica; tripanosomiasis; tests inmunológicos; comparabilidad de los datos; laboratorios; México
ABSTRACT:
American trypanosomiasis (Chagas'disease) is becoming a relatively common condition in North America. Diagnosis at the chronic stage depends on demonstration of specific antibodies in body fluids, since parasitologic or pathologic diagnosis is uncertain at this stage. Therefore, standardization of immunodiagnostic techniques is mandatory, and it depends on antigen quality. Locally prepared antigens and crude extracts obtained from Mexican isolates, -both from infected vector and human cases- were compared using three different immunodiagnostic assays -indirect immunofluorescence, hemagglutination and enzyme linked immunosorbant assay (ELISA)- at two different laboratories from the Instituto Nacional de Cardiología and the Instituto Nacional de Diagnóstico y Referencia Epidemiológicos. Concordance between laboratories reached a significant Kappa value (0.8) and sensitivity, specificity and predictive values of individual diagnostic assays were adequate to use these tests in clinical diagnoses. This is the first attempt to standardize immunodiagnostic techniques in Mexico. Key words: Chagas cardiomyopathy; trypanosomiasis; immunologic tests; comparability of data; laboratories; Mexico
El diagnóstico en la fase aguda de la enfermedad de Chagas es fundamentalmente parasitológico, ya sea a través de exámenes directos, por cultivo o por xenodiagnóstico. Es muy difícil la demostración del parásito en sangre o tejido una vez autolimitada la enfermedad aguda clínica y establecida la forma crónica, aunque existan parasitemias esporádicas y transitorias que, sin embargo, hacen del sujeto chagásico aún asintomático, un foco potencial de transmisión del tripanosoma a través de transfusión sanguínea.(1) El sujeto infectado genera una respuesta inmune y hay anticuerpos séricos específicos que persisten toda la vida, de modo que el diagnóstico serológico es, junto con datos epidemiológicos y en su caso el cuadro clínico, elemento central en el diagnóstico de la enfermedad de Chagas crónica.(2)
En México se dispone en forma muy limitada de antígenos comerciales y es necesario tener información acerca de los antígenos de preparación local en los laboratorios interesados, así como sobre la congruencia de los resultados de pruebas serológicas. Hasta donde se sabe, estas medidas no se han intentado.
En el Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez (INC) se obtuvieron sueros de 79 pacientes con diagnóstico de miocardiopatía dilatada; en 16 el diagnóstico final fue cardiopatía chagásica crónica (CCC) y se estableció como caso el que tuvo base epidemiológica, clínica y serológica. En el Instituto Nacional de Diagnóstico y Referencia Epidemiológicos (INDRE) se obtuvieron 10 sueros de pacientes con serología positiva para T. cruzi y 23 sueros negativos; en total se consiguieron 112 sueros, 26 positivos y 86 negativos, que se conservaron en congelación a -40 C hasta su uso y que fueron intercambiados de forma ciega.
En el INC se obtuvo el antígeno a partir de epimastigotes del aislado mexicano Ninoa.(3) En el indre el extracto antigénico se obtuvo de una mezcla de 10 cepas mexicanas de T. cruzi, aisladas de humanos o vectores, en diferentes zonas geográficas del país.
En el INC se emplearon las técnicas de ELISA e inmunofluorescencia indirecta (IFI);(4) y en el indre las de hemaglutinación indirecta y la IFI.(5,6) En los dos Institutos los sueros se consideraron positivos cuando ambas técnicas fueron positivas.
Los resultados se analizaron con técnicas descriptivas y con pruebas de contingencia para determinar la sensibilidad, especificidad y valor predictivo. El grado de concordancia se estimó por medio del índice Kappa.
Se consideró positivo el suero con ese resultado en las dos técnicas en cada instituto, mientras que el que sólo fue positivo en una técnica se tomó como negativo; así como el que resultara negativo en ambas técnicas. En un ensayo de inmunoelectrotransferencia (Western blot) usando antígeno obtenido de la cepa Ninoa, se corroboró la clasificación de los sueros como positivo o negativo.
Los sueros se corrieron en forma ciega y recíproca en ambos institutos y se calificaron como concordantes positivos o negativos, o como discordantes. De los 112 sueros estudiados, 26 fueron positivos en el INC y 27 en el INDRE; de éstos, 23 resultaron positivos en ambos institutos, con concordancia positiva del 88%, mientras que 83 fueron negativos en ambos, y la concordancia negativa alcanzó 96%.
Al analizar los sueros discordantes entre ambos institutos (cuadro I), se observa que presentaban una positividad que apenas rebasó el valor de corte, como en el suero 32, o excepcionalmente valor franco positivo como en el suero 129, tomando en cuenta que el valor de corte para el ELISA se fijó en 0.22 U de D.O.
En el ensayo de IFI los positivos discordantes estuvieron cercanos a la dilución de corte que es de 1:32 y en la técnica de HAI los positivos discordantes se situaron tanto cercanos a la dilución de corte (1:16), como con valores intermedios positivos de 1:128.
CUADRO I
Diagnóstico serológico de la enfermedad de Chagas. Sueros
discordantes entre los laboratorios del INC y del INDRE,
México
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INC INDRE
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Suero ELISA(1) IFI(2) HAI(3) IFI(4)
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32 0.37++ – –
115 0.17- 1:32 1:32
126 0.14- 1:256 1:32
129 1.98 ++++- –
139 0.12+ 1:128 1:32
145 0.20- 1:64 1:128
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(1) El valor de corte fue de 0.22 D.O.
(2) La dilución de corte es 1:32, estimándose la positividad por intensidad de fluorescencia de + a ++++.
(3) La dilución de corte es 1:16.
(4) La dilución de corte es 1:32.
Para la obtención de valores de sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y negativo e Indice Kappa, se recurrió a una tabla de contingencia 2 x 2, tomando como laboratorio de referencia al indre en un caso y al inc en el otro (cuadro II).
CUADRO II
Diagnóstico serológico de la enfermedad de Chagas.
Correlación entre los laboratorios del INDRE y del INC,
México
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Laboratorio 1/laboratorio 2 INDRE/INCINC/INDRE
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Positivo verdadero 27/23 25/23
Falso positivo 0/2 0/4
Negativo verdadero 85/83 87/83
Falso negativo 0/4 0/2
Sensibilidad 85% 92%
Especificidad98% 95%
Valor predictivo positivo 92% 85%
Valor predictivo negativo 95% 97%
Indice Kappa 0.830.83
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Al analizar los resultados destaca que, al tomar como laboratorio de referencia al INDRE, el Indice kappa de 0.83 mide el grado de correlación, considerado como excelente, teniendo una alta especificidad del 98% y una sensibilidad del 85% que es buena y de utilidad diagnóstica. Los valores predictivos positivos y negativos fueron superiores al 90%.
Al tomar como laboratorio de referencia al INC, los valores de especificidad, sensibilidad y valores predictivos positivos y negativos fueron semejantes a los ya obtenidos, al igual que el Indice Kappa que también fue de 0.83.
En cuanto a posibles reacciones cruzadas con otras enfermedades, en el lote de sueros negativos se incorporaron sueros con anticuerpos a Toxoplasma gondii y de pacientes con miocardiopatía no chagásica, los cuales no presentaron reactividad hacia los antígenos de T. cruzi, independientemente de la técnica utilizada o el extracto de T. cruzi probado.
Este trabajo muestra que entre los dos laboratorios participantes se obtuvo un excelente índice de correlación (Kappa > 0.8) y que se identificaron correctamente los sueros con y sin anticuerpos a T. cruzi usando antígenos preparados en forma diferente y con técnicas distintas. Cabe hacer notar que los antígenos se prepararon con aislados de T. cruzi obtenidos en México tanto de pacientes como de triatominos vectores.
Las pruebas de contingencia señalan altos valores en la probabilidad de que los sujetos con una prueba positiva o negativa tengan o no contacto con T. cruzi respectivamente; así, los índices llamados valor predictivo positivo o negativo, según el caso, alcanzaron tal magnitud que se puede aceptar que en cualquiera de los laboratorios participantes se dispone de un examen de utilidad clínica. Si además se toma en cuenta que la especificidad alcanzó en ambos laboratorios valores superiores al 95% y que no se reconocieron reacciones cruzadas, al menos en las condiciones de este estudio, queda fuera de toda duda la capacidad diagnóstica de las pruebas seroinmunológicas que ofrecen ambos laboratorios. Aunque no se estudió la posibilidad de reacciones cruzadas con antígeno de Leishmania sp y T. rangeli, en este caso no resulta crítica debido a que la población estudiada consistió en individuos crónicos con miocardiopatía, resultando relativamente fácil diferenciar un caso clínico de leishmaniasis de una miocardiopatía, dado que la infección por T. rangeli, no patógeno, no produce enfermedad humana. Por supuesto podría darse el caso de un sujeto asintomático con anticuerpos demostrados que no fuera chagásico; esa respuesta falsa positiva no puede eliminarse, pero estos resultados muestran que ocurre con muy baja probabilidad, permitiendo el uso diagnóstico de cualquiera de las pruebas evaluadas en estos laboratorios.
Por otro lado, el comportamiento de los escasos sueros discordantes entre ambos institutos mostró una tendencia a una reactividad limítrofe; sólo un suero tuvo un título alto. Se ha informado que distintas cepas de parásitos obtenidas en Sudamérica son igualmente útiles como fuente de antígeno y presentan un patrón antigénico similar.(7) Del mismo modo, los antígenos preparados independientemente en cada laboratorio mostraron reactividad muy aceptable. En estudios previos se ha corroborado que no hay variación apreciable a la fuente de antígeno, si éste se prepara a partir de T. cruzi.(3,4)
Sin embargo, cabe aceptar que la limitante mayor es el uso de extracto crudo, ya que las preparaciones varían en cada oportunidad y es difícil asegurar que se logren estandarizar los antígenos así obtenidos. En la actualidad se buscan antígenos mejor definidos y reproducibles que, se espera, permitan no sólo mejorar los parámetros de sensibilidad y especificidad de las pruebas serológicas, sino la capacidad de diferenciar la etapa de la infección y tal vez de señalar el pronóstico.
Agradecimientos
A la Srita. Marilú Hernández Juárez, por su invaluable ayuda en la preparación del manuscrito.
1. Freitas JLP, Biancalana A, Amato N. Primeiras verificacoes de transmissao accidental de molestia de Chagas ao homen por transfusao de sangre. Rev Paul Med 1952;30:36-40.
2. Gloss G, Barrera M de R, Monteón VM, Reyes PA. Tripanosomiasis americana y cardiopatía chagásica crónica en el Instituto Nacional de Cardiología I. Chávez. Arch Inst Cardiol Mex 1990;60:261-266.
3. Monteón VM, Sosa T, Reyes PA. Serological tests for American trypanosomiasis. A comparative study. Rev Latinoam Microbiol 1989;31:35-38.
4. Monteón VM, Ramos EA, Reyes PA. Reactividad de sueros de pacientes chagásicos crónicos con extractos de aislamientos mexicanos de Trypanosoma cruzi. Rev Biol Trop 1993;41: 861-865.
5. Camargo ME, Hoshino S, Siquerira GRV. Hemagglutination with preserved, sensitized cells: A practical test for routine serologic diagnosis of American trypanosomiasis. Rev Inst Med Trop Sao Paulo 1973;15:81-85.
6. Carlomagno M, de Titto E, Lausetti JC, Pérez A. Parasitosis humanas producidas por protozoos. Enfermedad de Chagas, leishmaniasis, malaria, toxoplasmosis. Buenos Aires, Argentina: Inst Nac Diagn Inv Enf Chagas "Mario Fatala Chaven", 1989.
7. Rangel R, Comach G, Allende O, Cayama E, Delgado V, Piras R et al. Trypanosoma cruzi polypeptide markers of epimastigotes and trypomastigotes. Mol Biochem Parasitol 1986;20:25-32.
SALUD PÚBLICA DE MEXICO
MAYO-JUNIO DE 1995, VOLUMEN 37, No. 3
PP. 232-235
Autor:
VICTOR M. MONTEON, DR. EN C.(1)
CARMEN GUZMAN-BRACHO, Q.F.B.(2)
JORGE FLORIANI-VERDUGO, Q.F.B.(2)
ANGELICA RAMOS-ECHEVARRIA, Q.F.B.(1)
OSCAR VELASCO-CASTREJON, M.C.(2)
PEDRO A. REYES, M.C.(1)
(1) Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez, México.
(2) Instituto Nacional de Diagnóstico y Referencia Epidemiológicos, Secretaría de Salud, México.