Componente de Salud Mental en Hospitales Generales dentro de un entorno comunitario

Introducción

Hace casi veinte años la Declaración de Caracas (1990) permitió la institucionalización de la iniciativa para la reestructuración de la atención psiquiátrica en las Américas. La Organización Panamericana de la Salud ha acompañado e impulsado este movimiento fomentando intercambios entre países para aprovechar las fortalezas y experiencias en el campo de la salud mental de la Región. El proyecto de cooperación entre Honduras y Panamá apunta en este sentido, buscando fortalecer los vínculos entre naciones con muchas similitudes, experiencias provechosas y lecciones aprendidas.

El presente documento sistematiza el proceso de implementación del componente de Salud Mental en hospitales generales a fin de integrarlo en la red sanitaria, descentralizar los servicios y disminuir la brecha entre la atención de salud mental y la atención de salud en general. Se describen los pasos para la implementación de un servicio de salud mental en un Hospital General, utilizando la experiencia local de Panamá, organizada en tres escenarios. Se desarrolla la Cartera de un Servicio de Salud Mental en un Hospital General. Además, una guía del rol y funciones del equipo de salud mental en un Hospital General y por la experiencia de Honduras en la participación del psicólogo como enlace entre los diversos niveles de atención y su protagonismo en el nivel comunitario se le dedica un aparte, reconociendo que en otros proyectos se amplía el rol de otros actores (v gr. enfermera de salud mental – "Atención primaria y red se salud mental comunitaria: fortalecimiento de la coordinación entre niveles y del rol de la enfermería"- Nicaragua, Cuba y República Dominicana).

Se desarrolla el tema de la evaluación de un Programa de Salud Mental en un Hospital General, pues en la práctica, los equipos locales efectúan trabajos de alto rendimiento con poca evidencia del mismo y al momento de querer analizar la labor realizada no se cuenta con los indicadores que permitan evaluar lo efectuado y lograr una mejora objetiva del trabajo.

Marco Teórico

Las afecciones a la salud mental representaban un 12% de carga global en el 2000 y se prevé que en el 2020 serán el 15 %[1]. A pesar de esto, la estructura de los servicios de salud mental en muchos países de la región no corresponde a las necesidades, predominando un modelo de tipo asilar, con participación limitada de la atención primaria en la oferta de atención[2]

La Declaración de Caracas (1990), la de Brasilia (2005) y las resoluciones del Consejo del Directivo de la OPS (1997 y 2001) son ejemplos de documentos de consenso y de claro apoyo a las reformas de los servicios, auspiciadas por la OPS/OMS donde se formaliza el compromiso de los países de la región por desarrollar el componente de salud mental en los hospitales generales.

Si bien los procesos de reestructuración se pensaron para velar por los derechos de las personas con trastornos mentales severos, la integración de servicios de salud mental en hospitales generales cumple un rol más amplío. No es sólo incorporar la hospitalización psiquiátrica, sino también el abordaje multidisciplinario de los trastornos mentales en el servicio de urgencias, la interconsulta y salud mental de enlace, psicología de la salud y el apoyo a los servicios pediátricos. Implica reconocer que todos los pacientes que acuden a un hospital general pueden tener algún grado de afectación a su salud mental y que los problemas de la salud mental muchas veces son concomitantes a enfermedades médicas crónicas. La depresión es dos veces más común en los pacientes de hospitales generales, en tanto que 25 % de los pacientes adultos mayores hospitalizados presenta demencia en relación al 5 % de aquellos de igual edad que viven en la comunidad en general. Negarles a ellos la oportunidad de atención de salud mental especializada es privarles de la dignidad y del derecho a la salud, retardando en muchos casos la posibilidad de aliviar tanto los síntomas mentales como los físicos.[3] Por otro lado, las personas con trastornos mentales tienen mayor probabilidad de desarrollar enfermedades médicas que la población general. (Ver tabla 1)

Goldberg y Huxley, señalan que existen al menos cinco niveles para la atención de las personas con trastornos mentales y del comportamiento:

• 1. Nivel 1. La comunidad: De donde procede la persona con un trastorno mental y a donde busca la primera atención. Los factores culturales, el grado de estigma hacia la enfermedad mental y la búsqueda de atención para la misma, favorecerán o dificultarán el diagnóstico y la atención oportuna de los trastornos mentales y del comportamiento. En donde prevalezca la visión mágico-primitiva se retardará la búsqueda de atención. En la comunidad deben existir oportunidades de rehabilitación, para garantizar el desarrollo del máximo potencial de funcionamiento en aquellos cuyas afecciones mentales impliquen pérdidas permanentes de función.

• 2. Nivel 2. Atención primaria: La existencia y distribución de la oferta de atención primaria en salud mental influye en el acceso a atención. No solo debemos pensar en el diagnóstico y tratamiento oportuno, sino la oportunidad de enlazar servicios de salud mental con los servicios sociosanitarios de rehabilitación.

• 3. Nivel 3. Detección en Atención Primaria: El equipo básico de salud debe estar en capacidad de realizar los diagnósticos en forma precoz y hacer la derivación oportuna a equipos de salud mental.

• 4. Nivel 4. Centro comunitario de salud mental: En algunos países los equipos de salud mental se encuentran en centros comunitarios diferentes de los centros de salud. En Panamá en centros de salud seleccionados se brindan, además servicios de salud mental como parte de la oferta de atención primaria en salud. Los equipos de salud mental en atención primaria captan y dan seguimiento a los pacientes que así lo requieren evitando hospitalizaciones y favoreciendo la integración a la comunidad.

Nivel 5. Hospitalización. Cuando la condición del paciente lo requiere, este puede ser derivado desde cualquiera de los niveles anteriores para una hospitalización, preferentemente en Hospitales Generales, cuya distribución permite que estén más cerca de la comunidad de los pacientes, situación que no ocurre en los Hospitales Especializados, que se encuentran generalmente en las ciudades capitales de departamento o provincia.

Fuente: Modificado de IMSERSO [4]

Estos niveles de atención en salud mental se deben articular con las instalaciones sociosanitarias, responsabilidad de los municipios y Ministerios de Desarrollo Social o similares. (Cuadro 1).

En los países de Centro América el desarrollo de las instancias sociosanitarias aún es incipiente, por lo que parte de la labor de los equipos de salud mental es realizar abogacía y junto con otros sectores fomentar que la comunidad general reconozca que la continuidad de la atención de las personas con trastornos mentales, principalmente en los severos, es una responsabilidad que rebasa al sector salud.

UNIDAD DE SALUD MENTAL EN HOSPITALES GENERALES

Las unidades de salud mental en hospitales generales deben estar coordinadas con sus homólogas a nivel comunitario. Esto permite un mayor compromiso con la comunidad, facilita el reintegro oportuno de las personas que padecen trastornos mentales severos y reduce el estigma. En algunos países el mismo equipo que trabaja en el Centro de Salud, brinda horas de atención en el Hospital de área, garantizando la continuidad de la atención.

Su objetivo principal es el posibilitar una intervención terapéutica coordinada (recursos psicofarmacológicos, psicoterapéuticos, de contención institucional y complementaria), que permitan restaurar el daño psíquico individual y restablecer a la mayor brevedad posible los vínculos de relación familiares y sociales del paciente. Son lugares de cuidados psiquiátricos continuados de corta a media estancia fundamentalmente para adultos con alteraciones mentales.

La necesidad de unidades de salud mental se sustenta en al menos cuatro criterios:

• Criterio relacional: Unidades de salud mental lo más cercanas a la residencia del paciente para mantener la relación de este con su familia, sensibilizar los recursos de apoyo sociosanitario existentes y potenciar la acción de rehabilitación en la comunidad. Esto es posible si los recursos son suficientes y la atención está ligada al espacio comunitario con un seguimiento de los pacientes donde viven o desarrollan su actividad.

• Criterio DDHH: Los derechos humanos de las personas son más salvaguardados en hospitales generales dentro de la atención que se brinda a toda la población que en hospitales psiquiátricos donde de hecho se le niega al paciente una atención integral (reduciendo su acceso a atención por otras especialidades) y se aumenta el estigma de la enfermedad mental, igualándola a las infectocontagiosas del pasado, ubicadas en leprosarios o asilos antifímicos.

• Criterio prevención de riesgos: Tomando en cuenta la prevención de violaciones a los derechos humanos, riesgos físicos al paciente, personal o familia, atención integral del paciente (evaluando patologías físicas) y evitando la desvinculación familiar y comunitaria.

• Criterio terapéutico: ubicando las hospitalizaciones dentro de la realidad del diagnóstico y requerimiento terapéutico del paciente; Vgr. los intentos suicidas en salas de medicina con vigilancia estrecha similar a la que se da a un paciente post infarto al miocardo; los pacientes agudos se pueden ubicar en áreas diferenciadas de los pacientes crónicos; los pacientes que no responden a tratamientos antipsicóticos clásicos tener el acceso a antipsicóticos atípicos y a instalaciones de mayor nivel de complejidad.

En Europa las Unidades de Salud Mental en Hospitales Generales, se clasifican de acuerdo a la estadía del paciente en Unidades de Hospitalización de Corta Estancia o Unidades de Internamiento Breve (UIB) y las Unidades de Hospitalización de Media y Larga Estancia, incluyendo la atención a los trastornos mentales de los pacientes ingresados por otras patologías en otros servicios de los Hospitales Generales. En los países de Latinoamérica parece más prudente garantizar la presencia de camas psiquiátricas en hospitales generales identificadas claramente, ya sea dentro de las salas de medicina interna y si son más de 10 camas o se cuenta con el recurso humano e insumos necesarios en salas de psiquiatría independientes, dentro de las cuales se den hospitalizaciones con la duración que requiera el caso.

Guía Operativa 1

Pasos para la Implementación de un Servicio de Salud Mental en un Hospital General

Para poder implementar un servicio de salud mental en un hospital general requiere determinar las necesidades específicas locales y regionales.

En resumen se pueden identificar cinco etapas en la programación que pueden facilitar la implementación de servicios de salud mental en hospitales generales:

• a. Análisis de la situación de salud

• b. Definición de objetivos y metas sobre la base de un diagnóstico médico – social que identifique los principales problemas de salud mental y los grupos humanos prioritarios.

• c. Programación de actividades de atención a las personas, ambiente y de participación social.

• d. Ejecución ordenada de las actividades a través de la administración o gestión de recursos, para cumplir con los objetivos.

• e. Monitoria, supervisión y control de las actividades y sus resultados. Esto implica el reajuste y retroalimentación para establecer si se ha obtenido progreso social ó sanitario.

Luego de desarrollado el análisis de la situación y planificación de los servicios de salud mental en el área o región y establecerse la estrategia a utilizar para implementar los servicios en Hospitales Generales o de Área, se debe planear que se requerirá.

En la práctica, puede resultar muy difícil establecer estadísticamente las necesidades de un servicio de salud mental en un hospital general. Otros elementos útiles incluyen recomendaciones internacionales y experiencias de países con realidades comparables con la nuestra.

A continuación señalamos recomendaciones en tal sentido.

Algunas sugerencias para un Servicio de Salud Mental en un Hospital General incluyen:

I. Estructurales:

• Dotación de camas: Algunos documentos sugieren una dotación de camas de Camas: 1.5 a 4.5 por 10.000 habitantes. Las cifras más altas corresponden a países con una fuerte tradición hospitalaria asilar, las más bajas se dan en países con una red asistencial primaria más consolidada.[5] En los países de Centroamérica el cálculo de la dotación de camas debiera tender al indicador más bajo (1.5 por 10 000).

• Preferencia de su ubicación en parte baja, con medidas de seguridad estructurales pasivas con respeto a DDHH y confidencialidad, observación directa desde el control de enfermería, habitaciones con mobiliario de uso individual, no más de 3 camas y una o dos habitaciones individuales. Servicios sanitarios, si es posible, en las habitaciones. Espacios de uso común: comedor, visitas, ocio,… y espacios para consultas y evaluación.

• Tamaño entre 10 y 25 camas, si se decide por una sala independiente, de ser menos camas ubicarlas en las Salas de Medicina Interna.

II. Recurso Humano e Insumos

Para las unidades de salud mental en hospitales generales se requiere un equipo formado por psiquiatras, psicólogos, enfermeras especialistas en salud mental y trabajadores sociales. Este staff además de la atención directa a la población tendrá la responsabilidad de entrenar, coordinar y supervisar a los equipos de atención primaria. Puede ser que algunos de estos especialistas no estén suficientemente entrenados u orientados hacia el trabajo en salud mental en atención primaria y requieran ellos mismos entrenamiento.[6] Este equipo se recomienda que cumpla con los siguientes indicadores:

• Multidisciplinario:

• Psiquiatra: Otros documentos sugieren 1 cada 7-10 camas. Este valor puede ser útil para un cálculo inicial. En Panamá, algunos especialistas consultados señalan que un psiquiatra puede atender con calidad a no más de 6 pacientes, si el promedio de días de estancia es de 15 días por paciente y la dedicación del psiquiatra es exclusiva a atención en sala. Entonces, para un ajuste de ese indicador más certero sugerimos tomar en cuenta las siguientes variables:

• Total de camas del Hospital: A mayor número de camas mayor demanda de interconsultas y necesidad de psiquiatras, recordando que el 30 % de los pacientes hospitalizados presentan afecciones de su salud mental.

• Promedio de días de estancia en las camas de psiquiatría: mientras más alto sea este valor menos psiquiatras se requieren porque disminuye la rotación de camas.

• Egresos de psiquiatría/año: A mayor número de egresos/año mayor requerimiento de psiquiatras.

• Existencia de programas especiales: Transplante, Diálisis, otros). Para cada programa especial idealmente se debería contar con un psiquiatra.

• Psicólogo: 1 por unidad de hospitalización, 1 para actividades de interconsulta y enlace y 1 por cada programa hospitalario especial (Transplante, Diálisis, otros)

• Enfermería: 0.2 por cama y turno, para las camas psiquiátricas, pero se añade una para interconsulta y enlace y una para cada Programa hospitalario especial.

• Trabajo social: a tiempo parcial.

• Coordinación psiquiátrica y de enfermería: Este enlace es necesario, pues el personal de enfermería le brinda atención directa al paciente identificando los cambios que se dan dentro de la hospitalización y realizando intervenciones inmediatas cuando son requeridas. El psiquiatra, por otro lado, con la información pertinente puede tomar decisiones sobre la farmacoterapia o las derivaciones a otros miembros del equipo que resulten oportunas.

• Medicamentos: Algunos documentos sugieren un listado de medicamentos psicotrópicos esenciales que deben estar disponibles en las instalaciones. Actualmente se cuenta también con medicamentos nuevos con un perfil de efectos secundarios diferente. Su costo es un factor a considerar al momento de incluirlos en el listado de medicamentos a ofertar en una unidad de Salud Mental.

III. Procesos (Organización)

• Reunión diaria de seguimiento: Facilita la discusión de los casos en forma interdisciplinaria y la realización de un Plan Individualizado de Rehabilitación desde el entorno hospitalario con proyección hacia la comunidad.

• Reunión semanal de coordinación con Unidad comunitaria: Es el momento del enlace con el equipo de atención primaria (General o de Salud Mental). La frecuencia de estas reuniones variará dependiendo de las realidades locales, pero no se puede prescindir de ellas pues facilitan garantizar la continuidad de cuidados.

• Tipos de internamiento: En la unidad de salud mental se realizan dos tipos de ingresos:

• 1. Voluntarios (con el consentimiento del paciente).

• Pacientes que vienen a urgencias y tras la valoración por parte del psiquiatra quedan ingresados.

• Traslados de otros centros terapéuticos.

• Evaluados dentro del hospital y trasladados de otros servicios al servicio de salud mental

• 2. Involuntarios (en contra de la voluntad del paciente).

• Pacientes que tras la valoración por parte del psiquiatra quedan ingresados.

• Pacientes que ingresan por orden judicial.

Los ingresos involuntarios deberán responder a una legislación vigente y funcional para este tema que debe ser identificada y aplicada de forma rutinaria con respeto a los derechos humanos establecidos en una diversidad de documentos.

La implementación de un servicio de salud mental en un hospital general tiene diferentes escenarios. A continuación trataremos de presentarle al menos algunos de ellos a manera de ejemplos.

Escenario 1: Comunidad Urbana con periferia Urbano Marginal

Este escenario representa hospitales grandes con más de 240 egresos esperados por trastornos mentales/año que pueden estar ubicados en las capitales de país, y de provincias o departamentos grandes donde se concentra una gran cantidad de población, los hospitales nacionales y servicios públicos. Muchas veces rodeadas de cinturones de pobreza. En este contexto, existen hospitales generales de cobertura nacional, especializados y de especialidades, médicos y quirúrgicos.

Es un ámbito en el que debe insertarse el componente de salud mental, con una mayor interacción con las áreas médicas y quirúrgicas, a través de programas de enlace e interconsulta.

A manera de ejemplo de experiencias positivas en este escenario, que permitan al lector identificar similitudes son su realidad local presentamos la del Hospital Santo Tomás.

Hospital Santo Tomás.

La población de responsabilidad corresponde aquellos mayores de 15 años residentes en el país, por ser un hospital nacional y de referencia de segundo nivel para la Región Metropolitana de Salud.

Desde 1971 cuenta con una sala de Psiquiatría (sala 25) con 20 camas. Actualmente con seis psicólogas, nueve Enfermeras, cuatro Técnicos en Enfermería, una Trabajadora Social, cinco Psiquiatras, un Residente e Interno. Se realizan reuniones de equipo semanales y brindan servicios de atención de Urgencias, Hospitalización, Interconsulta, Enlace y Consulta Externa. En la Consulta Externa se llevan programas especiales como la Clínica de Trastornos Afectivos, de "Anatensol" y otras. Además, se da seguimiento de control post hospitalización y a pacientes con Insuficiencia Renal.

El ingreso a sala se da vía Cuarto de Urgencias, por demanda espontánea o referida de otras instalaciones. Dentro de la sala se da discusión de casos en equipo, reuniones de comunicación, reuniones de familiares, terapias individuales, terapia Ocupacional y el proceso de referencias.

El promedio de días de estancia es de 15 días (se puede mantener en este nivel gracias a la existencia de una red de servicios de salud mental que garantiza el seguimiento ambulatorio).

Por su grado de complejidad se incursiona en otras áreas más allá del paciente con trastorno mental severo. Desde allí, se capacitan a los médicos generales, enfermeras, psicólogos y otros profesionales de la salud, transformando el concepto de la atención hospitalaria psiquiátrica manicomial hacia una atención holística, al ver la salud mental como parte de la salud integral.

Escenario 2: Comunidad Rural con población concentrada

Ejemplifica a aquella comunidad rural con población concentrada, capitales de provincias o departamentos, ciudades medianas a pequeñas. Con hospitales regionales o de área con 76 a 240 egresos por problemas de salud mental esperados/año que ya cuentan con las otras especialidades básicas (medicina interna, cirugía, pediatría y ginecobstetricia).

Es mayor el nivel de relación entre la comunidad de origen de los pacientes y los equipos locales de salud (salud mental y básicos de salud), así como con los recursos de apoyo sociosanitario. Por esta característica en el proceso de hospitalización se procurará evitar tener consultas externas de salud mental dentro del hospital, para favorecer la atención primaria y mantener un proceso de referencia-contrarreferencia fluido, lo que se puede alcanzar mediante reuniones de equipo entre los niveles locales y el equipo de atención hospitalaria.

Pueden ser hospitalizaciones en camas de otros servicios, pero idealmente, se debiera procurar tener camas de psiquiatría debidamente identificadas en salas de medicina o un servicio de psiquiatría en propiedad dependiendo de los recursos con los que se cuente.

Pareciese lógico que con más de 10 camas se iniciase un servicio de Salud Mental, sin embargo, tenemos experiencias que muestran la funcionalidad de mantener 10 camas psiquiátricas en salas de medicina sin necesariamente abrir un servicio de salud mental independiente.

Compartimos algunas experiencias.

La Experiencia del Hospital Regional Atlántida en la Ceiba, Honduras (Hospitalización de pacientes con problemas de salud mental en camas en otros servicios)

La Región de Salud Departamental de Atlántida comprende 8 municipios, teniendo el Hospital Regional Atlántida una cobertura regional con un área de atracción que incluye además los departamentos aledaños, siendo alrededor de dos millones de habitantes.

El Servicio de Salud Mental aunque no con cuenta con camas asignadas tiene registros de hospitalizaciones de psiquiatría desde 1999. Estos pacientes se hospitalizan en los diferentes servicios, de acuerdo a su condición (género, edad, otras). Disponen de una trabajadora social, servicios de psicología y un psiquiatra. No cuenta con enfermera de salud mental, sino que utilizan el apoyo de las enfermeras generales.

Prestan atención de Urgencias (consultas y observación), intervención en crisis, hospitalización, interconsulta y enlace. Realizan semanalmente reuniones técnicos – administrativas- docentes para la discusión de casos, docencia y toma de decisiones administrativas.

Como en la actualidad no hay equipos de salud mental conformados en la atención primaria, la consulta externa del Hospital afronta la demanda de atención por afecciones a la salud mental de toda la población de responsabilidad.

Servicio de Salud Mental de una Población con características mixtas (Urbano rural) y población no dispersa.

La Experiencia del Hospital Nicolás Solano (Camas de psiquiatría en Hospital General Regional)

La Región de Salud de Panamá Oeste está situada a media hora de la ciudad de Panamá con una densidad poblacional de 168.7 habitantes por kilómetro cuadrado.

El Servicio de Salud Mental y Psiquiatría del Hospital Regional Nicolás A. Solano cuenta con hospitalizaciones de psiquiatría desde 1983, actualmente con 10 camas en el servicio de medicina interna (5 para el sexo femenino y 5 para el sexo masculino). Cuentan con dos Psiquiatras, una Psicóloga Clínica y una Enfermera de Salud Mental. Hay apoyo de parte de Trabajo Social.

Prestan atención de Urgencias (consultas y observación), intervención en crisis, hospitalización, interconsulta y enlace en las Clínica de Terapia anti Retroviral, de la diabetes, hipertensión y personas con lesión medular.

Funcionan de manera coordinada con los equipos de salud mental de los centros de salud y de las instalaciones de la Caja de Seguro Social de la región. Realizan semanalmente reuniones técnicos – administrativas- docentes para la discusión de casos, docencia y toma de decisiones administrativas. (Esto garantiza el seguimiento de los pacientes hospitalizados).

La experiencia del Hospital Rafael Hernández. Chiriquí (Sala de Psiquiatría dentro de un Hospital General)

La provincia de Chiriquí está localizada en el extremo suroccidental de la República de Panamá. Tienen un densidad geográfica de 56.9 habitantes x Km2

El Hospital Rafael Hernández se encuentra en las afueras de David a pocos metros del Hospital José Domingo Obaldía del Ministerio de Salud. Tiene una población de referencia de casi medio millón de habitantes (400321). Además de la población de Chiriquí atiende como centro de referencia a la Comarca Ngöbe bugle y a pacientes de Bocas del Toro. La sala de psiquiatría del Hospital Rafael Hernández es cerrada con 16 camas y un promedio de días de estancia en la sala de psiquiatría de 30 días. Dentro del equipo se cuentan con psiquiatras, enfermeras de salud mental y psicólogos.

Escenario 3: Comunidad Rural con población dispersa

Se refiere a comunidades con alto nivel de dispersión, baja densidad poblacional, pobre acceso a servicios básicos con centros de salud con camas y/o menos de 75 egresos esperados por problemas de salud mental/año. En este escenario entran las poblaciones indígenas y predominantemente rurales. En tales situaciones probablemente no existan las condiciones para la implementación de un servicio de salud mental como tal, probablemente solo se pueda contar con un equipo de salud mental incompleto.

Aún así se puede realizar acciones de internamientos de personas con trastornos mentales en forma breve con la claridad que los criterios de admisión serán más restringidos, en camas dispersas, procurando más que nada la estabilización de los cuadros agudos para el traslado a otras instalaciones de mayor complejidad de la red de servicios.

Estas condiciones mínimas de manejo de pacientes implican un alto costo en traslados y un desarraigo de los pacientes de su comunidad de origen. Sin embargo, el paso por instalaciones como Centro de Salud con Camas u Hospitales de área pequeños, permite un interlocutor más cercano a la familia y la comunidad de origen. Los miembros del equipo de salud mental tendrán la responsabilidad de dar seguimiento a los pacientes que se trasladen a instalaciones de mayor nivel de complejidad y procurar a la vez mantener informados a las familias de los pacientes sobre la condición de los mismos, brindándoles psicoeducación mediante reuniones individuales y familiares.

Al menos se deberá garantizar los medicamentos esenciales para el manejo de crisis agudas. Se deberá procurar intentar el internamiento de situaciones como: intentos suicidas, intoxicaciones por sustancias psicoactivas, trastornos psicóticos agudos o transitorios, pacientes con trastornos mentales crónicos e historia de respuestas rápidas a farmacoterapia; evitando ingresar a pacientes altamente agresivos, con pobre manejo de los límites intrahospitalarios. En estos casos, luego de un manejo inicial de urgencias se realizará el traslado.

Riesgos que afrontar y alternativas

Debido al estigma de la enfermedad mental, y la historia del manejo asilar de las personas con enfermedades mentales puede resultar difícil la implementación del componente de salud mental en hospitales generales. Por eso resulta conveniente enumerar los retos que este proceso enfrenta y algunas alternativas para el manejo de los mismos:

1. La falta de información que sustente la necesidad de insertar el componente de salud mental en un hospital general. Para afrontar este reto se puede recurrir a los siguientes elementos:

Recabar la información existente, aunque sea escasa y realizar el debido análisis de la misma.

Utilizar indicadores y acuerdos internacionales que favorecen la inserción del componente de salud mental en hospitales generales, así como información cualitativa, mediante la realización de grupos focales, encuestas de opinión y otros instrumentos.

2. Rechazo por el resto del Hospital a la inserción del componente de salud mental. Estratégicamente, es más sencillo introducir el componente de salud mental en un hospital general de manera progresiva, inicialmente mediante la asignación del recurso humano en actividades de interconsulta y enlace para luego continuar con el proceso de hospitalización breve de casos agudos y formalizar con camas asignadas a psiquiatría. El enlace y la interconsulta con otras especialidades en la atención de pacientes de difícil manejo crean la comunicación necesaria con los colegas para lograr la aceptación del componente de salud mental.

Las intervenciones hospitalarias en temas como las afectaciones mentales asociadas a la violencia, incluyendo los intentos suicidas, tienen alto impacto en los medios de comunicación y en la comunidad y facilitan el cambio en la percepción hacia la salud mental por ellos y los clientes internos (compañeros de trabajo en el hospital).

Siguiendo estos pasos, la necesidad real demostrada, al crear la oferta, facilita la aceptación del proceso.

Se puede realizar paralelamente un proceso de capacitación y sensibilización del resto del personal del hospital.

Además, la atención del equipo de salud hospitalario por parte del equipo de salud mental los ayuda a sentirse parte del problema y comprender la necesidad de este servicio en un hospital general.

3. Rechazo de la comunidad a la inserción del componente de salud mental en hospitales generales.

La organización de grupos de familiares y personas con enfermedades mentales es vital para fomentar una actitud más positiva hacia la hospitalización de personas con trastornos mentales en hospitales generales.

La abogacía de estos y otros grupos defensores de los derechos humanos, puede catalizar los procesos.

En todo caso se deben establecer fuertes lazos con la red de apoyo psicosocial existente en la comunidad de referencia del hospital para que estos ejerzan su rol de abogacía y potencien la implementación y sostenimiento de la unidad de salud mental hospitalaria, así como el fortalecimiento necesario y concurrente de la red primaria.

4. La falta de recursos para garantizar la implementación de camas psiquiátricas en hospitales generales o la continuidad de atención, (insumos, recurso humano permanente, estructura).

En muchas ocasiones se debe crear la necesidad para luego lograr los recursos.

Es más factible lograr la inserción paulatina de recurso humano y luego teniendo la oferta del servicio, aumentará la demanda del mismo, lo que permitirá ampliar la cartera de servicios brindados y solicitar los recursos requeridos.

La continuidad de cuidados especializados de salud mental dentro de un hospital general es un tema particularmente sensible. Los equipos de salud mental toman diferentes estrategias para el manejo de esta realidad. En algunos casos se establecen criterios de admisión que evitan el internamiento de los casos de difícil manejo, en otros se brindan servicios de atención por llamadas de forma voluntaria en horas fuera de las de trabajo regular para garantizar esta continuidad de cuidados y el uso de alianzas estratégicas con los colegas de medicina interna (en pocos casos esta última estrategia es funcional pues estos colegas argumentan su falta de pericia para el manejo de trastornos mentales).

La falta de medicamentos es un tema aún más sensible. Aquí se puede recurrir a la movilización de la sociedad en la abogacía en torno a este tema, apoyada por los equipos de salud mental.

La movilización de recursos de los hospitales psiquiátricos nacionales es una fuente de insumos para los noveles servicios de salud mental en hospitales generales. Resulta más sencillo movilizar los medicamentos y otros insumos en especie, que lograr el traslado de partidas presupuestarias, ambos métodos son deseables, pues lo que se quiere es lograr contar con los insumos necesarios.

5. Infraestructura no apropiada en las diferentes áreas de un hospital general para el manejo de los pacientes con trastornos mentales severos.

Si se cuenta con medicación apropiada se puede utilizar la llamada restricción farmacológica para el manejo de los casos agudos. En la experiencia de Panamá, aún en los hospitales que no cuentan con una infraestructura diseñada específicamente para las necesidades del paciente con trastorno mental severo, los eventos adversos, (la destrucción de mobiliario, ventanas o agresión a personal del hospital) son esporádicos, asociados generalmente a la falta de medicación apropiada o manejo inadecuado de la crisis.

Se debe procurar realizar adecuaciones para mejorar la calidad de atención de las personas con trastornos mentales en hospitales generales, mediante alianzas con la comunidad.

Además, se pueden utilizar estrategias de vinculación de la familia del paciente en el proceso de hospitalización, permitiendo que los familiares acompañen al paciente hospitalizado, lo que facilita el manejo del paciente, reduce el desapego de la familia y el estigma relacionado con la enfermedad mental.

6. Organización inadecuada de las Unidades de Salud Mental:

La organización no adecuada de las unidades de salud mental, se puede asociar a institucionalización de pacientes aún dentro de los hospitales generales, desvinculación de la familia, mal uso de los medicamentos y falta de enlace con los servicios comunitarios y atención primaria en salud.

Esto se puede afrontar con actividades de capacitación continua a todos los miembros del equipo de salud en general y a los de salud mental en particular y mediante la evaluación de los procesos, así como el desarrollo de flujogramas y protocolos de atención. (Estos identifican las competencias de cada uno de los eslabones de la red y los que recursos requeridos por las mismas).

Además, se pueden desarrollar encuentros del equipo de tipo vivencial que faciliten la sensibilización en el tema. (Aplicables y extensivos al equipo de salud y hasta a líderes de la comunidad generadores de opinión).

7. Situaciones psicosociales extremas en la comunidad que accede a la unidad de salud mental.

En localidades donde prevalece la pobreza y pobreza extrema; la morbimortalidad general y de la salud mental en particular se afectan por esta realidad, favoreciendo las acciones asistenciales y de contención social (manicomiales) para "proteger" a esta población tan vulnerable. Algunos profesionales señalan que en estas circunstancias puede resultar útil una consulta externa breve como enlace de la unidad de salud mental con la comunidad de origen y estrategia para reducir el fenómeno de los reingresos frecuentes asociados a necesidades sociales más que médicas, con el apoyo de trabajo social como enlace con las instancias de apoyo social (sociosanitarias).

8. Limitaciones en la Accesibilidad cultural de la población a las unidades de salud mental.

En el caso particular de poblaciones indígenas o de otras etnias minoritarias, la brecha cultural puede constituirse en un riesgo a afrontar, en este caso se requiere utilizar herramientas antropológicas y sociológicas y recurrir a expertos en estas disciplinas para asesorar y acompañar los procesos adecuándolos a cada contexto particular.

Cartera de Servicios de un Servicio de Salud Mental en un Hospital General

Sytema y col (1989), señalan que en una unidad de salud mental se espera al menos atender las siguientes dimensiones:

• Evaluación de problemas

• Tratamiento de crisis

• Intervenciones de ayuda y apoyo

• Intervenciones psicológicas

• Intervenciones biológico-psiquiátricas

• Asistencia médico-enfermería general

• Actividades y funciones de la vida diaria

• Alojamiento y residencia

Estas dimensiones se pueden organizar en diferentes servicios dependiendo de las capacidades locales y regionales. Consideramos que la cartera de servicios a ofertar se puede clasificar en dos grandes categorías. La Cartera básica de salud mental, que se espera que este presente en todo hospital general o de área, constituida por la atención de Urgencias, Interconsulta, Enlace y Hospitalización y una Cartera Complementaria que puede ser representada por Programas Especiales, Cuidados Paliativos y atención en salud mental de grupos con patologías específicas (diabéticos, hipertensos, madres adolescentes, sobrevivientes de violencia entre otros).

CARTERA BÁSICA

Urgencias

• a. Son manifestaciones de una alteración psicológica aguda (ansiedad, pánico, depresión, trastornos de adaptación, entre otras).

• b. Implican riesgo de daño personal o interpersonal (agresión suicidio, homicidio).

• c. Evidencian un comportamiento profundamente desorganizado (psicosis, delirio).

Mediante este servicio se brinda atención a la población en las situaciones de crisis, ya sea en la esfera individual, familiar, de grupos o nacional. Su objetivo fundamental es ofrecer tratamiento intensivo, combinado con acciones de prevención primaria impidiendo con ellos el desarrollo de patología y la cronificación de los enfermos. Debe ofrecerse durante las 24 horas en aquellos lugares donde los recursos así lo permitan.

Se requieren las siguientes condiciones mínimas para el manejo de pacientes con trastornos mentales en el Cuarto de Urgencias: un área con cierto grado de privacidad, preferiblemente silenciosa, con seguridad para el personal de salud y el paciente. Además, es importante la disponibilidad de miembros de seguridad del hospital o en algunos casos de la policía para crear un ambiente apropiado.

Los pacientes serán referidos al equipo de salud mental, después de ser evaluados por el equipo de salud general.

En todos los casos se realizará una entrevista que permitirá determinar la necesidad de la atención inmediata, la hospitalización o la referencia a la atención ambulatoria psiquiátrica.

La atención debe realizarse en equipo, empleando modalidades terapéuticas apropiadas.

Interconsulta de Urgencia:

En el cuarto de Urgencias se da un proceso de interconsulta principalmente en aquellos casos en los que se debe esclarecer si el cuadro es médico o psiquiátrico. Es importante, garantizar que se descarten las posibles patologías médicas antes de un ingreso a cargo de psiquiatría.

Cuidados y tipos de intervención en las urgencias psiquiátricas

a) Intervención verbal: la comunicación es primordial. Con las transacciones explícitas, la ganancia siempre es alta y los riesgos menores. La comunicación debe ser directa, comprensiva, persuasiva y firme.

b) Intervención farmacológica: referida al empleo adecuado, seguro y juicioso de los psicofármacos que, en la actualidad, constituyen recurso de privilegio técnico en el tratamiento. Así, es indispensable el conocimiento cabal de la psicofarmacología.

c) Intervención física: implica restricción por la fuerza humana o contención mecánica. Será necesaria en algunos casos para proteger al paciente mismo o a los demás. El médico comandará con el personal de seguridad las acciones evitando involucrarse personalmente en actos de fuerza; la experiencia demuestra que cuando los pacientes se restablecen suelen agradecer el habérseles cuidado.

d) Solicitud de ayuda: que deberá ser hecha sin demora, cuando la situación lo requiera, al especialista o a las entidades que en casos singulares deben intervenir.

Intervención en Crisis:

El Cuarto de Urgencias es tan solo una de las áreas en las que se pueden realizar intervenciones en crisis. Cualquier miembro del equipo de salud tiene la posibilidad, con la debida capacitación, realizar estas intervenciones que pueden evitar hospitalizaciones y permiten lograr cambios dramáticos en la conducta del paciente y la familia.

La crisis es una desorganización transitoria del estado de equilibrio y funcionamiento normal. No toda crisis es una urgencia, pero todas las urgencias se constituyen en crisis para quienes las enfrentan.

Observación de Casos Agudos:

Como alternativa a la hospitalización se puede dejar en observación al paciente en el Cuarto de Urgencias, si este cuenta con un área apropiada a este fin. Durante el periodo de observación en el cuarto de urgencias el equipo debe:

• Realizar la evaluación psiquiátrica integral.

• Resolver sintomatología discapacitante.

• Iniciar el tratamiento del paciente y del grupo familiar.

• Tomar medidas para el tratamiento ulterior del paciente o del grupo familiar y de requerirse la hospitalización, la orden de hospitalización debe ser llenada por el médico tratante.