Componente de Salud Mental en Hospitales Generales dentro de un entorno comunitario (página 2)

Interconsulta del equipo de salud mental

En un Hospital general, hasta un 30 % de los pacientes tienen un trastorno de su salud mental. El Delirium es detectado en 10 % de todos los pacientes hospitalizados por causas médicas y en más del 30% en algunos grupos de alto riesgo. 2/3 de los pacientes que utilizan en forma frecuente los servicios médicos tienen algún trastorno de su salud mental: 23 % tiene depresión, 22 % tiene ansiedad y 20 % tiene trastornos de somatización[7]La presencia de un trastorno de la salud mental aumenta el tiempo de estadía intrahospitalaria. Por todas estas razones es importante la atención en psiquiatría de interconsulta y enlace dentro del Equipo de Salud Mental de una institución hospitalaria.

Generalidades del proceso de interconsulta

• 1.  El equipo de salud mental proveerá interconsulta de psiquiatría, enfermería de salud mental y psicología intrahospitalaria dentro del horario para el que está contratado al servicio de la institución, (una consulta inicial y visitas de seguimiento dependiendo del caso).

• 2.  El seguimiento (ambulatorio e intrahospitalario) de aquellos pacientes con problemas psiquiátricos relacionados con condiciones médicas serias o persistentes (V gr. SIDA, farmacodependencia, cáncer, insuficiencia renal o hepática) será preferiblemente dado mediante terapia grupal y/o individual por el mismo equipo que lo trató intrahospitalariamente. (Con el fin de garantizar la continuidad de cuidados). Estos pacientes serán captados mediante:

• a. Referencia de médicos generales o especialistas

• b. A solicitud del paciente

• c. Referencia para seguimiento realizada por el equipo de salud mental.

Razones y mecanismos para solicitar interconsultas

1. Las consultas al equipo de salud mental podrán ser solicitadas por los médicos tratantes y enfermeras que estén en contacto directo con el paciente.

2. Se podrá solicitar consulta al equipo para: evaluación de pacientes por sospecha o antecedente de un trastorno de salud mental, sospecha o uso de drogas psicotrópicas, pacientes agudamente agitados, que expresan ideación suicida u homicida; pacientes que solicitan ver al psiquiatra o al psicólogo (sólo después de informar al médico tratante), víctimas de violencia intrafamiliar y evaluación de un paciente que rechaza un procedimiento médico o quirúrgico.

También para la evaluación de pacientes en alto riesgo de presentar problemas de salud mental en virtud de su enfermedad o condición médica:

• > Pacientes sujetos a amputaciones, cirugías o lesiones que alteren su imagen corporal interna o externa (V. gr. histerectomía. quemaduras, heridas punzocortantes, etc).

• > Pacientes candidatos a cirugías mayores y que demuestren altos niveles de ansiedad preoperatoria.
• > Pacientes con diagnóstico de cáncer, E. C. V., tuberculosis, SIDA, insuficiencia renal y/o hepática, diabetes mellitus o hipertensión arterial con pobre control ambulatorio u otras patologías asociadas a cambios significativos en su estilo de vida.

• > Mujeres hospitalizadas por óbitos, abortos o amenazas de parto prematuro.

• > Pacientes con diagnóstico de Anomalías Congénitas, hidrocefalia u otra patología infantil que afecte seriamente la dinámica familiar.

• 3.  En la solicitud de interconsulta realizada por médicos, además de especificar alguna de las razones anteriores, se deberá consignar: antecedentes médicos y psiquiátricos mínimos, examen físico y neurológico, diagnósticos médicos al momento de la evaluación y laboratorios pertinentes

Seguimiento de los casos vistos en interconsulta por el equipo de salud mental

• 1.  La frecuencia de seguimiento de los pacientes intrahospitalarios por parte de salud mental de interconsulta depende de los parámetros de cada situación clínica. En cada visita se consignará al menos una breve nota de evolución. Se procurará que se realicen al menos dos visitas a cada paciente durante su estadía según el criterio del funcionario de salud mental.

Enlace

El trabajo de enlace por el equipo de salud mental en un hospital general pretende mejorar la calidad de la atención de los pacientes hospitalizados al estrechar el contacto entre ellos, sus familias, el equipo de salud mental y el resto del personal de salud.

La participación del equipo de salud mental en actividades de enlace no es tan puntual como la interconsulta (en el flujograma 1 mostramos el proceso de interconsulta en psiquiatría) e implica que en la agenda de los profesionales se incluye tiempo específico para pasar visita junto con los profesionales de otras especialidades y/o participar en actividades de atención directa a pacientes en otras salas del hospital. Este equipo trabaja principalmente en las salas de hospital general, pero también en la atención ambulatoria de pacientes crónicos hospitalarios. (Programas de oncología y diálisis, por ejemplo).

El equipo de enlace debe estar formado, idealmente, por profesionales que cubran todos los aspectos del modelo biopsicosocial (psiquiatras, enfermeras de salud mental, psicólogos clínicos y trabajadores sociales). Ellos deben trabajar coordinadamente en la evaluación y en el plan de manejo de cada paciente, en el diseño de nuevas estrategias de intervención y en la investigación dentro de la psiquiatría de enlace.

Algunos ejemplos de trabajo de enlace con los siguientes:

En Gineco-Obstetricia: Una enfermera de salud mental o el miembro del equipo asignado acude a la sala de Gineco-Obstetricia diariamente para captar a las puérperas adolescentes y hará intervención en crisis con ellas, refiriéndolas a sus respectivos centros de salud y llevando un registro de las mismas para seguimiento ulterior, detectando las interconsultas que surjan y remitiéndolas a otros miembros del equipo.

En Unidades de cuidados intensivos: Los ingresados en unidades de cuidados intensivos (UCI) padecen de enfermedades con una respuesta psicológica predecible, que puede comprometer su vida y/o recuperación. Estas reacciones son acordes a cada tipo de UCI. Por ejemplo, en las UCI coronarias o médicas ante una enfermedad grave e inesperada, en un principio intenso miedo y ansiedad, luego negación, expresados en conductas desajustadas o inapropiadas, hostilidad o extrema dependencia. En las UCI para enfermos crónicos asociados a conductas no saludables como el abuso de sustancias (pacientes respiratorios, por ejemplo) además se presentan con mayor frecuencia episodios depresivos, con gran culpa. Se agregan los problemas de sedación crónica, poli-medicación y rechazo o extrema dependencia a los aparatos de soporte vital. En UCI quirúrgicas, los problemas postoperatorios, desorientación, delirium y reacciones de adaptación.

El tratamiento de estas reacciones o enfermedades por parte del el equipo de salud mental de enlace requiere plantearse las posibilidades diagnósticas, una estrecha comunicación con el equipo tratante y un cuidadoso análisis de las variables ambientales. Se utilizarán intervenciones psicológicas, farmacológicas o de modificación ambiental.

El personal médico y paramédico de las UCI está permanentemente sometido a experiencias que los llevan a reacciones de hiperactividad autonómica y a estados de defensa psicológica, que son factores de riesgo para trastornos de ansiedad, depresión y otras alteraciones emocionales, por lo que se les podrá brindar apoyo a este personal.

Unidades de diálisis. Estos pacientes deben sobrellevar una enfermedad crónica debilitante y limitante y adaptarse a una total dependencia a máquinas y profesionales. Aparte de esto presentan problemas con la integración psicológica y conductual, y ambivalencia entre autonomía y dependencia. Tienen alta probabilidad de conductas de regresión y negación, una baja adhesión a las indicaciones prescritas, asistencia irregular o actitudes muy infantiles. No son raros los trastornos psiquiátricos mayores, depresiones severas, alto riesgo de suicidio, alteraciones sexuales, de pánico y otros.

Todos los candidatos a diálisis deberían recibir una evaluación psicosocial de salud mental antes de ingresar al programa, pues se requiere determinar si cuentan con el perfil emocional para este tratamiento. Una vez en el mismo, periódicamente debiera evaluarse su adaptación a la vida diaria en su papel de enfermo crónico. Las intervenciones terapéuticas incluyen psicoterapia grupal o individual, idealmente breve y orientada al problema, grupos de autoayuda y tratamientos farmacológicos.

Pacientes quirúrgicos. Los estudios de ajuste psicológico premórbido, en pacientes que serán sometidos a cirugía, demuestran que la capacidad de expresar los sentimientos de ansiedad y de depresión está asociada a una menor morbilidad perioperatoria y a una menor mortalidad. Sin embargo, lo mejor es una actitud "positiva". Factores que influyen para el desarrollo de esta actitud incluyen la detallada información y educación del paciente sobre lo vivirá en el perioperatorio (sensaciones, limitaciones funcionales, manejo del dolor, sondas, drenajes, etcétera). La predicción de estas situaciones permite que el paciente no las viva como señales de riesgo. La presencia de familiares cercanos, tanto en el pre como en el postoperatorio, es muy importante. El apoyo psicológico y el familiar resultan fundamentales.

Otras áreas incluyen el manejo de pacientes con difícil adherencia al tratamiento (Clínica de Terapia Antiretroviral, el tratamiento ambulatorio estrictamente supervisado para la tuberculosis (TAES), Diabetes), Cuidados Paliativos, la preparación emocional previa y posterior a procedimientos quirúrgicos y Amputaciones, el apoyo a Familiares y Manejo de Duelo.

Hospitalización

Este servicio tiene como objetivo resolver la situación del enfermo mental, considerando al máximo los lazos que tiene con la comunidad. La hospitalización debe ser lo más corta posible. Esto dependerá de la fortaleza y accesibilidad de la red de atención primaria en salud mental. Donde se cuenta con una red de salud mental bien constituida, comprometida y accesible al usuario, se pueden realizar hospitalizaciones más breves, pues con el apoyo de la familia, la comunidad y el equipo de atención primaria se logra que parte del proceso de convalecencia se dé fuera del hospital. En circunstancias en las que no se cuenta con la garantía de continuidad de cuidados en la comunidad las hospitalizaciones pueden prolongarse, pero siempre se procurará realizar intervenciones con la familia para un egreso oportuno.

Hospitalización de Adultos

Las hospitalizaciones pueden ser parciales o totales. Se entiende por hospitalización parcial, cuando el paciente pasa el día o la noche en el hospital y el resto del tiempo en su comunidad. El objetivo es el tratamiento del paciente, manteniendo su vínculo y actividades sociales. Esta modalidad de atención es aplicable sólo en aquellos casos en los que la patología del paciente lo permita y se pueda garantizar el traslado del paciente entre el hospital y su comunidad

La hospitalización total implica que el paciente pase el período de hospitalización internado. (En esta modalidad también se pueden dar permisos de fin de semana como preámbulo al egreso).

Las salas pueden ser estructuralmente abiertas o cerradas. Se consideran abiertas cuando no hay restricción a la entrada y salida de los pacientes del entorno de la sala; cerradas cuando se controla y restringe la salida de los pacientes. Las salas cerradas facilitan en alguna medida el manejo de pacientes agudamente agitados, pero favorecen la desvinculación de la familia que por considerar que el paciente está en un sitio seguro pueden desapegarse. También, pueden fomentar la violación de los derechos humanos de los pacientes, en pro de mantenerlos "controlados". Las salas abiertas se asocian a un mayor número de salidas sin autorización médica (mal llamadas fugas – concepto más relacionado a privados de libertad y al ámbito carcelario). Las salas abiertas, si las costumbres culturales y las normas hospitalarias lo permiten, pueden favorecer que la familia acompañe algunas horas del día al paciente y coopere con el equipo de salud en la atención directa y cuidado del mismo intrahospitalariamente, siendo está circunstancia propicia para que se le brinde psicoeducación a los familiares y se evalúe la interacción de ellos con el paciente. Se considerará la posibilidad de personal de seguridad que impida la entrada de personas ajenas al tratamiento y al paciente.

Admisión:

Las admisiones pueden ser realizadas por el médico a solicitud voluntaria del paciente, de un familiar legalmente responsable, y por autoridades judiciales competentes. (En el flujograma 2 se resume el proceso de admisión).

Al ser admitido el paciente debe ser atendido por el equipo de Salud Mental el cual será responsable por la evaluación del mismo, incluyendo exámenes auxiliares y entrevistas a familiares en un plazo no mayor de 72 horas.

En lo posible debe procurarse identificar una persona responsable para todo paciente hospitalizado.

Tratamiento

La atención del paciente se inicia desde momento de la admisión e incluirá las medidas que el médico tratante en consulta con el equipo considere necesarias dentro de los recursos institucionales existentes (físicos, terapia individual o de grupo terapia ocupacional, familiar de farmacodependencia y otras). Las medidas se sujeción o restricción serán utilizadas por el menor tiempo posible, respetando los derechos humanos de los pacientes. En la asignación de actividades se tomará en cuenta sus necesidades psicológicas, conocimientos y habilidades. El paciente podrá participar en todas las actividades terapéuticas. (En el flujograma 3 se muestra como se da el proceso de evolución intrahospitalaria).

Permisos de salida temporal: Durante el período de hospitalización se podrán dar permisos de salida temporal cuando los miembros del equipo de atención lo consideren como prueba terapéutica.

Egresos[8]

Tipos de egreso

Egreso por orden médica: La hospitalización debe concluir en el momento en que desaparezca o se atenúe el cuadro clínico que la originó, a un nivel manejable por la familia, comunidad y equipo de salud del área de procedencia. Se debe definir la medicación de salida y confeccionar las recetas correspondientes, confeccionar referencia o contestar la contrarreferencia y redactar el resumen de salida e incluirlo en el expediente.

Al egresar todo paciente debe llevar referencia para su seguimiento en los niveles correspondientes.

Traslado a una instalación que permita un internamiento más prolongado: Se realizará luego de la evaluación del equipo de salud mental, por orden médica y con la participación activa de trabajadora social para evitar la desvinculación del paciente con su familia y comunidad de origen. Requiere la aprobación del familiar, la coordinación con la instalación receptora y la gestión del transporte, que deberá ser una ambulancia acompañado por el personal de enfermería., por ser un traslado de hospital a hospital. –

Egreso por salida voluntaria: Se da cuando el familiar responsable por el paciente o el mismo paciente solicita la salida voluntaria.

Los familiares o tutores que deseen el egreso en contra de la opinión médica deberán firmar la exoneración de responsabilidad respectiva. En casos especiales, en los que por algunas razones el médico tratante y el equipo de Salud Mental considere imprescindible la permanencia del paciente, el egreso voluntario no se permitirá de acuerdo a las normas legales del país, si la condición del paciente lo hace peligroso para sí mismo o para los demás, considerándose una hospitalización involuntaria.

Egreso o salida sin autorización médica: cuando el paciente sale de la sala sin mediar comunicación con el equipo de salud. En estos casos el personal de enfermería deberá informar al médico tratante en la sala, o al médico de turno, redactar nota en que se describen las circunstancias del evento, notificar al familiar y si el paciente no regresa a la Sala, excluirlo del censo a las 24 horas.

Proceso de Referencia Contrarreferencia

Uno de los principales problemas en cualquier sistema de salud es la comunicación entre los diferentes niveles de atención. Para tratar de superar esta situación se sugiere procurar un Sistema Único de Referencia y Contrarreferencia (SURCO) que sea eficaz, oportuno y eficiente, para lo que debe existir una comunicación efectiva y rápida entre el médico tratante o emisor y el médico consultor o receptor, de manera que se facilite la continuidad a la atención de los pacientes, importante en todas las áreas de la salud, y más aún en el campo de la salud mental mediante un formulario adecuado.

Todo paciente que sea evaluado por su médico tratante y considere que amerita una consulta de salud mental especializada debe ser referido al nivel de atención que se requiera de acuerdo a la complejidad del diagnóstico.

El tamaño del formulario para este proceso debe ser funcional. En Panamá, se ha utilizado un documento con papel químico, cuya funcionalidad ha sido cuestionada por algunos principalmente por el espacio para cada enunciado, el tamaño de las fuentes de las letras y la calidad de las copias. Se sugiere tomar esta experiencia en cuenta al momento de diseñar y validar los formularios para un Sistema Único de Referencia Contrarreferencia.

2. El médico especialista de salud mental del centro de salud, policlínica y hospital fungirá como consultor de los pacientes que le sean referidos del médico general o de otra especialidad. Se le solicitará evaluación especializada en los siguientes casos:

a. Pacientes con dudas diagnósticas y terapéuticas apremiantes, después de que él médico tratante le haya realizado los estudios pertinentes que requiere el paciente.

b. Pacientes con padecimientos de difícil manejo.

c. Pacientes que ameriten estudios y/o tratamientos especializados.

3. El médico tratante o emisor debe asegurarse antes de proceder con la referencia de adjuntar a la misma copia de los resultados de Rx, Laboratorios, EKG y otros estudios pertinentes según protocolo de atención. En los casos de urgencia deberá notificar vía telefónica al médico coordinador del servicio de urgencias sobre la condición del paciente.

4. Para cada referencia se debe procurar seguir las Guías o Protocolos de Atención para el caso.

5. Una vez que el paciente sea evaluado u hospitalizado por parte del especialista, éste deberá enviar la contrarreferencia (en letra clara y legible), al médico que elevó la consulta.

6. Cada vez que se origina una nueva referencia debe llenarse un nuevo formulario de Referencia Contrarreferencia.

Procedimientos del sistema de referencia y contrarreferencia

Como política general el primer nivel refiere al segundo nivel de atención y el segundo nivel refiere al tercer nivel, interna y externamente, las consultas ambulatorias y de urgencias que no puedan ser atendidas en su nivel de complejidad y según su capacidad resolutiva.

1. El primer nivel refiere directo al tercer nivel de atención cuando la patología y el protocolo de atención así lo indique.

2. Se debe determinar que miembro del equipo será el responsable de emitir la referencia. En algunas instalaciones las referencias por enfermeras de salud mental han sido particularmente útiles, además de las realizadas por el personal médico.

3. Los pacientes referidos para la atención de urgencia a una instalación de mayor complejidad deben ser trasladados en ambulancia según criterio médico y protocolos de atención. Si presentan un estrado de agitación psicomotora procurar la sedación previa y/o que se traslade debidamente restringido y en compañía de personal de salud y de seguridad. (La policía puede cooperar en algunas situaciones).

4. En los casos de urgencias el médico responsable de la referencia del paciente a otro nivel de atención, debe coordinar con el médico coordinador de turno del servicio de urgencias de la instalación de salud receptora a través de un sistema de comunicación (telefónica, fax, sistema radial fijo o móvil).

5. Todo profesional consultor o receptor está obligado a contestar la contrarreferencia al servicio o profesional de la instalación de salud emisora.

Hospitalización Infantojuvenil

Cada día se acepta más que un grupo de niños y adolescentes va a presentar cuadros que requieren atención hospitalaria. Las necesidades de estas poblaciones no pueden ser resueltas adecuadamente en las salas de pediatría general, salas de psiquiatría de adultos, ni mucho menos en Hospitales Psiquiátricos.

El aumento de fenómenos psicosociales, como la violencia en todas sus formas (Abuso sexual, maltrato, intentos de suicidio, ser testigo de violencia o Síndromes de estrés postraumáticos posteriores a eventos violentos) y aquellos asociados al uso y abuso de drogas por niños y adolescentes y sus familias son al menos dos elementos que aumentan la frecuencia de los trastornos de conducta en niños y adolescentes algunos requiriendo atención hospitalaria.

La mayor demanda hospitalaria se da entre los 12 y 18 años de edad. En los adolescentes ocurren cambios a nivel físico, psicológico y social; los cuales determinan claramente las características que presentarán estos trastornos. En sus etapas críticas o en sus fases agudas, ocurren enormes dificultades en el manejo extrahospitalario o incluso dentro de las instituciones hospitalarias (Hospitales Generales y/o Pediátricos).

En relación a los niños se están tornando muy frecuentes los casos de menores con trastornos de conducta que requieren condiciones hospitalarias adecuadas para garantizar el manejo y tratamiento integral. En todo caso de pacientes de edad infantil o juvenil, los padres o tutores legales, han de firmar el consentimiento en la historia clínica del paciente.

Trastornos de conducta severos, agitación psicomotora, agresividad, inquietud, autoagresión, agresión indiscriminada, intento de suicidio son patologías en las que está indicado el manejo hospitalario.

Camas Psiquiátricas en Hospitales Pediátricos

Existen experiencias donde estas hospitalizaciones se realizan en salas de pediatría, con las limitaciones que esto implica: personal de salud poco preparado para el manejo de trastornos de conducta, el estigma de la enfermedad mental que afecta a estos individuos en crecimiento en infraestructuras poco seguras y la falta de un equipo de salud mental básico para brindar un abordaje final al paciente y a su familia. A pesar de lo anterior, en muchos hospitales pediátricos se realizan hospitalizaciones de niños y adolescentes por trastornos mentales agudos y trastornos de conducta que lo ameritan en las salas de pediatría.

A continuación describimos la experiencia del Hospital del Niño.

En el hospital del Niño de Panamá el equipo de salud mental está organizado como un Departamento que pertenece a la División de Medicina, cuya jefatura está bajo la responsabilidad de Pediatría. Funciona en la Consulta Externa Especializada, la cual, está bajo la responsabilidad de Pediatría. Cuenta con Tres (3) Paidopsiquiatras, Dos (2) Psicólogos(as) clínicos(as), Una (1) Asistente de Psicología y Una (1) Enfermera Especializada.

Por las características antes expuestas la cartera que ofrece incluye: consulta interna o interconsulta, consulta externa o ambulatoria, atención de urgencias 24 horas al día, intervención en crisis, asistencia a diligencias judiciales, docencia con el Hospital del Niño, docencia del departamento de salud mental y es un centro para la rotación de residentes de psiquiatría, de Residentes de Pediatría, de Estudiantes de Psicología, de Enfermería Especializada. Además, se elaboran Informes para Autoridades Judiciales, MINSA, MEDUCA (Ministerio de Educación), MIDES, etc, se realizan entrevistas de orientación en diversos medios de comunicación y participación a nivel nacional e internacional en Planes y Proyectos.

En algunas ocasiones se hospitalizan niños, niñas o adolescentes con problemas psiquiátricos primarios, no obstante por normas del hospital siempre habrá un Pediatra responsable de la atención del paciente conjuntamente con el o la Psiquiatra Especialista en Niños y Adolescentes.

Las camas psiquiátricas en hospitales pediátricos pueden ser funcionales si están bien identificadas y bajo la responsabilidad del médico psiquiatra. Si las circunstancias no lo permiten, como sucede en el Hospital del Niño de Panamá, al menos se debe procurar incursionar en actividades de enlace e interconsulta.

Salas de Psiquiatría de Niños y Adolescentes.

Adecuaciones de infraestructura.

Debido a la alta frecuencia de conductas autoagresivas en los niños y adolescentes que requieren hospitalización idealmente las puertas y ventanas de las salas deberán poseer seguridad pasiva (verjas de hierro con función decorativa y a la vez de seguridad, que eviten la percepción de encerramiento, localización alta de las ventanas, cerraduras especiales). Las lámparas deberán contar con medidas de seguridad y estar colocadas en puntos estratégicos con cobertura de metal, al igual que los interruptores de luz y tomacorrientes. Evitar los guardarropas con tubos o ganchos que puedan utilizarse para autoagresión, preferir los gabinetes (de materiales de bajo riesgo).

Tipos de Hospitalización[9]

• 1. Completa. Todos aquellos pacientes que ingresarán inicialmente en la sala de hospitalización, para un tratamiento breve de la fase aguda de su padecimiento.

• 2. Parcial. Tiene la característica que el paciente puede pasar de una hospitalización corta en el Cuarto de Urgencias (24-48 horas) y posteriormente ser referido a la consulta externa especializada de Psiquiatría de Niños y Adolescentes, sin tener que reincorporarse a la Sala de Hospitalización.

• 3. De Larga Estancia: Será para aquellos pacientes que por la gravedad de sus padecimientos no pueden lograr una remisión aceptable que permita su incorporación a las diferentes etapas de tratamiento.

• 4. Hospital de Día. El paciente permanece parte del día hospitalizado en la Sala y en la noche en su casa o viceversa.

Criterios de Admisión

Trastornos de Conducta en fase aguda: Trastornos de conducta severos, agitación psicomotora, agresividad, autoagresión, agresión indiscriminada, intento de suicidio.

Pacientes que se encuentran en riesgo de su seguridad personal o de la los demás, producto de su padecimiento o requieren separación temporal del entorno.[10]

Pacientes que no responden a tratamiento ambulatorio y requieren realización de exámenes especiales, reevaluación diagnóstica y terapéutica (v gr. supervisión estricta del tratamiento).

A solicitud de Instancia Judicial.

Edades que se encuentren entre los 4 y 18 años. Se recomienda que los niños menores de 8 años se manejen ambulatoriamente o en salas de Pediatría.

Criterios de Exclusión

Pacientes con trastornos de conducta crónicos que requieren procesos de rehabilitación con un fuerte componente comunitario, donde la hospitalización puede desarraigar al paciente de su entorno familiar y comunitario.

Pacientes con trastornos de dependencia a sustancias psicoactivas fuera del cuadro agudo que ameritan procesos de rehabilitación prolongada.

Pacientes fuera del rango de edad señalado en los criterios de inclusión.

Condiciones médicas que prevalecen sobre los problemas con indicación de internamiento por parte de Paidopsiquiatría en cuyo caso la hospitalización se dará en otras salas con la atención conjunta entre el equipo de salud mental especializado y equipo tratante.

Cuando se identifica en el sistema familiar dependencia al servicio de hospitalización (múltiples hospitalizaciones, se recurre al hospital como la solución a problemas psicosociales), que requiere tratamientos de rehabilitación integral ambulatorios.

Problemas sociales que ameritan manejo por otras instancias (Niños en la calle o de la calle, delincuencia, problemas económicos o escolares, otros).

Egresos

Todos aquellos pacientes que sea dado de alta deberán ser referidos a su médico tratante con un informe de la hospitalización.

A continuación presentamos la experiencia del Servicio de Servicio de Psiquiatría de Niños y Adolescentes de la Caja de Seguro Social de Panamá.

En Panamá desde el año 1959 dentro de la Unidad de Neuro-psiquiatría de adultos se atendían niños hasta los 10 años, sin programas específicos de atención (V piso del Edificio Administrativo de la Policlínica Presidente Remón). En 1970, la atención se hace más selectiva por psiquiatras especialistas en niños y adolescentes. En 1975, se crea la Sección de Psiquiatría de Niños y Adolescentes. Casi veinte años después, (1992) la sección pasa a Servicio de Psiquiatría de Niños y Adolescentes trasladándose a nuevas instalaciones de Consulta Externa Especializada en la Policlínica Manuel Ferrer Valdés. En 1997, se inicia el Programa de formación de médicos residentes en Psiquiatría de Niños y Adolescentes y en el año 2002 se inaugura la Sala de Hospitalización en el Hospital General de la C.S.S. con una cobertura nacional dentro de un Hospital de Especialidades y centro de referencia del país.

La Sala de Hospitalización se encuentra en el segundo piso del Hospital General de Complejo Hospitalario Dr. Arnulfo Arias Madrid. Cuenta con un sala de Espera, área de Secretaría y Jefatura, una Sala con dos secciones de Hospitalización para Varones y Mujeres (4 camas cada una) una Central de Enfermería entre las dos, un Cuarto de Aislamiento con vidrio reforzado con la capacidad para un paciente, 3 Baños, un Área de Terapia y Comedor y un Consultorio Médico.

Los diagnósticos más frecuentes son intentos de suicidio, trastornos depresivos, trastornos psicóticos, trastornos disociales y trastornos de ansiedad incluyendo el síndrome de estrés postraumático.

Cartera complementaria

Nos referimos a cartera complementaria, para definir aquellos servicios que pueden ampliar el ámbito de oferta del servicio de salud mental en un hospital general.

Consulta Externa

La Consulta Externa idealmente debe estar ubicada en la atención primaria. Solo se justifica en aquellos hospitales de alto nivel de complejidad, donde se puede llevar una consulta externa sub especializada (Paidopsiquiatría, Psiquiatría de la Adicción, Gerontopsiquiatría) o en lugares donde no existan equipos de salud mental en el nivel primario.

Dentro de esta consulta externa se pueden llevar programas especiales de psicoeducación, atención de pacientes de difícil manejo en la red primaria y manejo de seguimiento a corto plazo de las personas de trastornos emocionales asociados a enfermedades médicas.

Experiencias dignas de resaltar incluyen:

Clínicas para el seguimiento ambulatorio de pacientes con dificultad en la adherencia terapéutica con enfermedades crónicas o condiciones especiales por el equipo de salud mental (Diabetes, Hipertensión, atención post aborto, personas viviendo con VIH, pacientes de diálisis y transplante renal).

Clínicas para el manejo ambulatorio de adicciones adscritas a hospitales generales. (Su desarrollo es mayor en Consultas Externas de Instalaciones de la red primaria), siempre procurando la pronta referencia a atención primaria.

Programa de atención de cuidados paliativos como ampliación de los servicios de salud mental en conjunto con Medicina Interna.[11]

En un Hospital general se debe brindar atención de cuidados paliativos, y el equipo de salud mental puede participar activamente en este proceso.

El Programa de Cuidados Paliativos en un Hospital General se puede ejecutar a través de dos modalidades asistenciales básicas: ambulatoria y hospitalaria. Existen dos alternativas básicas para la atención ambulatoria: la atención directa al paciente y a través del cuidador.

A pesar de los esfuerzos que se hacen para conseguir que los pacientes mueran en su domicilio, algunas veces esto no es posible y un enfermo debe ser hospitalizado. En el área hospitalaria se laborará en tres áreas: Hospitalización, Consulta externa y Cuarto de Urgencias.

Programas de Apoyo para Adherencia y Adaptación (Diálisis y Transplante Renal, Terapia antirretroviral, Diabéticos e Hipertensos y otros).

Las personas en situaciones crónicas de estrés tienen mayor riesgo de presentar trastornos de conducta, emocionales o cambios persistentes en su personalidad. El trabajo del equipo de salud mental puede atenuar la afectación emocional, mejorar la adherencia terapéutica y calidad de vida de estos pacientes; así como evitar el desgaste profesional de quienes se enfrentan día a día al dolor y sufrimiento sin posibilidades de curación de estas personas.

Las personas con enfermedad renal crónica en falla que requiere diálisis y/o transplante manejan sentimientos de desesperanza, culpa, frustración y rechazo del tratamiento. Los que viven con el virus del VIH y están en terapia antirretroviral pueden tener problemas de adherencia terapéutica. En ellos deberá evaluarse los rasgos de personalidad previa. Y las personas diabéticas e hipertensas de no realizar cambios en su estilo de vida tendrán las complicaciones que los llevarán al hospital y requerirán de procesos psicoterapéuticos para modificar las conductas que los afectan.

En este acápite desarrollamos algunos elementos comunes a estos programas:

• 1. Se requiere identificar la situación de riesgo emocional en el paciente y/o el personal y revisar la experiencia en otras latitudes en el abordaje de estos pacientes.

• 2. Reconocer las fases de afrontamiento del duelo y/o pérdida en el paciente y equipo de salud.

• 3. Facilitar la comunicación de sentimientos en el paciente y el personal de salud tratante, fomentando la tolerancia y respeto al proceso de afrontamiento de enfermedad crónica incluyendo las fluctuaciones de ánimo, falta de adherencia terapéutica y posibles agresiones de diferentes niveles de intensidad hacia el personal como respuestas normales ante situaciones anormales.

• 4. Identificar los trastornos mentales concomitantes (trastornos depresivos, delirium y otros) oportunamente y tratarlos. No postergar el tratamiento de la depresión.

• 5. Incluir a los familiares en el proceso terapéutico

• 6. Evaluar la viabilidad de atenciones grupales, individuales y familiares dependiendo de las circunstancias.

• 7. Incluir al equipo de salud tratante en los procesos terapéuticos, reconociendo su vulnerabilidad al desgaste profesional.

Notas: [1] OMS. Carga global de enfermedad OMS: sobre la Salud en el mundo del 2001

[2] IEMS-OMS. Evaluación para Sistemas de Salud Mental-Organización Mundial de la Salud

[3] World Health Organization (2001). The world health report 2001. Mental health:new understanding, new hope. WHO, Geneva. www.who.int

[4] Instituto de Mayores y Servicios Sociales (IMSERSO). Modelo de atención a las personas con enfermedad mental grave. Primera edición, 2007

[5] OPS. Atención Comunitaria a las personas con trastornos psicóticos. Editores: JM Caldas de Almeida. Francisco Torres González. 2005.

[6] WHO. Mental Health Policy and Service Guidance Package. Organizing of Services for Mental Health. 2003

[7] Jacobson, James et al. PYCHIATRIC SECRETS. Hanley & Belfus. 1996

[8] Modificado de: CSS. CHM DrAAM. Servicio De Psiquiatria De Adultos. Unidad De Atención Hospitalaria. Normas De Funcionamiento. 2009. (documento borrador).

[9] CSS. Complejo Hospitalario Metropolitano Dr. Arnulfo Arias Madrid. Normas de las Sala de Hospitalización del Servicio de Psiquiatría de Niños y Adolescentes. 2005

[10] Cardoze, Denis & Amaya, María Silvia. Texto Básico de Psiquiatria Pediátrica. Editorial Universitária. 2005.

[11] MINSA Coclé. Propuesta De Programa De Atención De Cuidados Paliativos Hospital Aquilino Tejeira. 2008.

Autor:

Maximo Contreras.