Manual de introducción a la clínica (página 2)

Incluye clasificación según grupo dispensarial

IV.- Evolución

COMPONENTES DE LA HC EN LA ASS :I.- Anamnesis o interrogatorio a.- Identidad personal b.- Motivo de ingreso o consulta (anamnesis próxima) c.- Historia de la Enfermedad actual

d.- Antecedentes personales

e.- Antecedentes patológicos familiares

f.- Hábitos tóxicos y datos ambientales de interés

g.- Historia psicosocial

h.- Interrogatorio de los síntomas de los diferentes

sistemas y síntomas generales.

II.- Examen físico a.- E.F. General b.- E.F. Regional

c.- E.F. por Sistemas: Osteomioarticular, respiratorio, circulatorio, digestivo, genitourinario, endocrino, estado psíquico, sistema nervioso.

• III. Resumen de HC e impresión diagnóstica
• IV. Discusión diagnóstica y conducta a seguir
• V. Evolución
• VI. Tratamiento y cumplimiento de enfermería
• VII. Hoja de signos vitales
• VIII. Complementarios

IX. Hoja de Egreso

Estos aspectos pueden recogerse en diferentes tipos de modelos confeccionados al efecto; unos para desarrollar, otros para llenar espacios en blanco, otros para marcar, etc., dependiendo de la institución donde uno labore, pero en esencia su contenido serࠥl mismo.

Bibliografía Capítulos 1 y 2:

• 1. Llanio N R. Propedéutica Clínica y Fisiopatología. T-I. La Habana: Ed Pueblo y Educación; 1983. p 29-54.

• 2. Llanio N R. Historia Clínica. La mejor arma del médico en el diagnóstico de las enfermedades. La Habana: Ed Pueblo y Educación; 1987. p. 6-22

• 3. Carpeta Metodológica de Atención Primaria de Salud y Medicina Familiar. La Habana: MINSAP; 2001. p 70-74

CAPITULO 3 :

Comunicación. Ética médica. Iatrogenia

Comunicación es un vocablo que proviene del latín "comunis" que significa común, porque al entablar comunicación se pretende establecer algo en común con alguien, se trata de compartir alguna información, idea o actitud. La comunicación es la trama que une a los individuos, familias, grupos sociales, religiosos, corporaciones e instituciones, públicos de los medios de comunicación social, sociedades, culturas, naciones.

En la vida cotidiana se emplea gran parte del tiempo en la comunicación con los demás, tanto en ambientes formales como informales.

Existe una variedad de definiciones, pero todas coinciden en que es el medio, mecanismo o proceso de interrelación humana. Hiebech y Vorwerg en Alemania en 1971 expresaban que "la comunicación constituye un proceso de interrelación de influencias, que se realiza mediante el sistema de signos, donde sus elementos se influyen mutuamente, en el sentido que uno de ellos cambie o es capaz de cambiar el estado del sistema del receptor".

De lo anterior se infiere que para que se produzca la comunicación, el emisor y el receptor deben estar sintonizados con respecto a algún mensaje, pero, ¿qué se entiende realmente por estos términos y cuál es su rol en la comunicación?

El emisor o fuente del mensaje es un individuo o grupo de individuos que habla, escribe, dibuja, gesticula, o una organización con este objetivo específico : Periódico, estación de radio o televisión.

La fuente codifica el mensaje, esto es, toma la información o el sentimiento que desea compartir y los dispone de forma que pueda transmitirlos al receptor, por tanto, el código utilizado tiene que ser conocido por la fuente y el destino.

Cuando se habla de mensaje, se estáࠨaciendo referencia a palabra oral o impresa en papel, dibujos, ondas de sonido en el aire, movimiento o cualquier otra señal capaz de tener significado. Todos los mensajes se componen de signos. El significado del mensaje se aprende con la experiencia, pero se ve afectado por el estado socio-psico-biológico en que se encuentra la persona, en el momento en que recibe el mensaje.

El receptor o destinatario del mensaje es el individuo (escribe, ve, escucha, lee) o público masivo (lector, televidente). Obviamente, para que la comunicación se efectúe, es necesario que entre la fuente y el destino exista un campo de experiencias e intereses comunes.

Una etapa importante en la comunicación es la retroalimentación, que consiste en contestar, responder, emitir otro punto de vista sobre el tema objeto del mensaje. Evidencia cómo se estáࠩnterpretando el mensaje.

La primera regla para la comunicación exitosa es conocer al público y para esto es necesario:

• Investigar el destinatario escogido, para conocer su referente cultural, necesidades, intereses, motivaciones.

• Definir el momento adecuado para el mensaje.

• Escoger el lenguaje a utilizar, adecuado al código común.

• Precisar actitudes y valores a los que se pueda apelar.

• Evaluar las condiciones socio-psico-biológicas del receptor.

En cuanto al mensaje :

• El mensaje se debe diseñar y transmitir de tal forma que se logre la atención del receptor.

• Se deben emplear signos que hagan referencia a las experiencias comunes de la fuente y el receptor, de tal forma que se logre transmitir el significado y satisfacer las necesidades del receptor.

La aceptación de un mensaje depende de que el receptor:

• Lo perciba como beneficioso.

• Lo considere adecuado a sus necesidades y valores.

• Lo encuentra fácil o difícil de comprender o adoptar.

• Pueda ensayar la conducta.

Para que un mensaje sea aceptado debe poseer: Claridad, transmitir credibilidad, responder a una necesidad y tener bien precisos sus puntos principales.

Los aspectos a tener en cuenta para evaluar un mensaje son :

La comunicación tiene 3 funciones fundamentales:

Informativa : Porque es la vía de adquisición de la experiencia histórico-social. Tiene un valor importante para el desarrollo de la autoconciencia, autovaloración y la asimilación de las opiniones, comprende el proceso de recepción y transmisión de la información.

2. Afectiva : Incluye toda gama de emociones, sentimientos, vivencias, que aparecen y se desarrollan en la comunicación y que se expresan en la necesidad que tiene el hombre de compartir sus impresiones, de sentirse comprendido. Esta función se da fundamentalmente a través de los componentes interactivo y perceptivo.

3. Reguladora : Se relaciona con el control de la conducta, de la acción de los participantes en la comunicación, y se expresa en la influencia mutua de unos sobre otros.

Ahora bien, la comunicación en salud es un proceso planificado a motivar a las personas, a adoptar nuevas actitudes o comportamientos o a utilizar los servicios existentes. Se desarrolla sobre la base de las inquietudes de los individuos, las necesidades que se perciben, las creencias y las prácticas actuales, promueve el diálogo, el intercambio de información y una mayor comprensión entre diversos protagonistas. Es por tanto, un componente integral de todos los servicios y las actividades de promoción y educación.

Uso de la Comunicación en Salud :

Es el elemento mೠimportante en la relación médico-paciente-familia–comunidad.

El principio ⠰ráctico fundamental a tomar en cuenta, es el reconocimiento de la existencia del otro, con sus valores, creencias, tradiciones, opiniones y el respeto a la libertad de elección.

Sin embargo, comunicarse con eficiencia sobre el tema de salud resulta difícil porque :

• La información es compleja y técnica.

• Puede resultar provisional, contradictoria y sujeta a cambios.

• Puede estar en conflicto con creencias personales muy arraigadas.

También se usa la comunicación en los Programas de Salud, desempeñando una función esencial en la prevención de las enfermedades y la promoción de salud. Estos son efectivos para :

• Aumentar conocimientos sobre temas de salud, problemas o soluciones.

• Influir sobre actitudes para crear apoyo personal o colectivo.

• Demostrar o ejemplificar habilidades.

• Incrementar la demanda de servicios de salud.

• Reiterar o reforzar conocimientos, actitudes y conductas.

Tipos de Comunicación:

• 1. Interpersonal : Se conoce también como "cara a cara". Ej : Diálogos que se establecen en consulta, en las visitas de terreno, con los padres de los niños que asisten al Círculo o a la Escuela y en situaciones incidentales.

• 2. Grupal o Intermedia: Es la que se produce en grupos que comparten una finalidad común relacionada con la educación, el trabajo y la participación comunitaria en la solución de los problemas de salud. Se establece cuando se emplean técnicas educativas de discusión grupal, grupos focales, afectivo participativas, charlas y otras.

• 3. Masiva : Es la que se desarrolla mediante los medios de comunicación social: Radio, TV, prensa, etc. Ej: Los spots televisivos de Para la Vida.

Consideraciones para lograr una Adecuada Comunicación Interpersonal:

• La comunicación debe ser clara y directa.

• Hacer coincidir el mensaje verbal con el extraverbal.

• Mirar a los ojos de quien nos habla.

• Prestar atención a quien nos habla.

• No hablar con rodeos.

• Explicar el por qué deseamos que hagan lo que pedimos.

• Informar a todos los integrantes de la familia.

De no cumplirse lo anterior, podríamos estar haciendo iatrogenia.

Iatrogenia :

Debe su nombre a Bunque, quien utilizó las voces griegas "iatros" (médico) y "genia" (engendrar).

Es lo que produce o engendra el médico en el ejercicio de su profesión por mal uso de medicamentos y acciones quirúrgicas. Es lo que puede producir daño con actitudes, gestos, mímicas o palabras.

Abarca todos los efectos nocivos que inciden sobre pacientes y familiares.

Puede ser:

a) Psicológica : Por mala utilización de recursos que actúan predominantemente por vía psíquica.

b) De otro orden : Por mala utilización de recursos que no actúan por vía psíquica fundamental.

Existe tendencia a subvalorar las influencias psicológicas en la práctica médica. No se es cuidadoso y no se aprovechan las ventajas de la influencia terapéutica por vía psíquica, sucediendo lo contrario en las vías biológicas, por ello :

• La iatrogenia por vía psicológica es la más frecuente.

• Muchas veces no se está consciente de la iatrogenia que cometemos.

Ejemplos de Iatrogenia de Origen Psíquico :

• La provocada por deficiencias en la relación médico-paciente.

• Mal uso del interrogatorio.

• Mal uso de exámenes complementarios.

• Mal uso de la información que se brinda.

• Deficiencias en el examen físico, en la prescripción médica, entre otros.

Etica Médica :

Es una manifestación de la ⴩ca en general, y se refiere específicamente a los principios y normas que rigen la conducta de los profesionales de la salud : Médicos, Estomatólogos y otros profesionales vinculados al sector, los estudiantes universitarios y de nivel medio de las especialidades médicas, las enfermeras y otros técnicos de la salud.

Sus principios y normas están relacionados:

• Con el paciente y sus familiares.

• Con el resto de los trabajadores de la salud.

• Entre el docente y los educandos.

• Como parte de la sociedad.

Bibliografía:

• 1. Principios de la Etica Médica . La Habana: MINSAP; 1985

• 2. Fernández R. Para la Vida. La Comunicación, una herramienta imprescindible en el trabajo diario. La Habana: Ed. Pueblo y Educación; 1996

• 3. González MR. Psicología para Médicos Generales. La Habana: Ed. Pueblo y Educación; 1979. p 45-51, 65-70, 169-77

• 4. Sánchez SL. Introducción a la Medicina General Integral. La Habana: Ed. Ciencias Médicas; 2001.p. 55-68.

CAPITULO 4 :

La comunicación individual y la salud

LA RELACION MEDICO-PACIENTE (RMP) Y LA ENTREVISTA COMO TECNICA.

Relación Médico Paciente :

Según estudios realizados por M. Robin Di Mateo en los últimos años, gran parte de las investigaciones psicosociales han comenzado a examinar la importancia del aspecto socio-emotivo en la relación médico paciente y la influencia que ejerce esta dimensión sobre la satisfacción del paciente con la atención médica, sobre la cooperación del paciente con el régimen curativo y sobre el resultado final del tratamiento.

La naturaleza interpersonal de la RMP involucra un poderoso componente afectivo, cuya intensidad resulta del acceso del médico al cuerpo del paciente y a los detalles íntimos de su vida, así como de la considerable dependencia emotiva de la gente que está enferma. El médico y el paciente traen a su interacción sus características, su ambiente social, sus experiencias, sus actitudes, creencias y valores.

Albert Schwutzer dijo, refiriéndose a esta interacción "Es nuestro deber recordar en todo momento, una y otra vez, que la medicina no es solamente una ciencia, sino también el arte de dejar interactuar nuestra propia individualidad con la individualidad del paciente".

Tradicionalmente la RMP es analizada como el fenómeno singular en el que participan 3 elementos fundamentales estrechamente relacionados entre sí: El paciente, el médico y la enfermedad.

En ella intervienen muchos factores : Unos espontáneos, otros dirigidos, unos naturales, otros adquiridos, va desde la simpatía, la capacidad de comprensión, la sugestión, la fuerza de convicción, la confianza y la fe, hasta la influencia recíproca, permitiendo el conocimiento del hombre.

En la RMP se ponen de manifiesto la habilidad del médico con sus conocimientos psicológicos, su destreza y su tacto en la relación con el paciente sobre sí mismo y sobre la situación creada.

Esto puede verse influido por las barreras en la comunicación que pueden establecerse entre el médico y el paciente y que según L Harrych es importante tener en cuenta. Estas pueden ser:

• 1. Diferencia en el vocabulario entre el médico y el paciente: El médico adquiere en su formación un lenguaje especializado el cual utiliza frecuentemente en sus contactos con el paciente y que en ocasiones resulta incomprensible para él y le crea inseguridad y angustia.

• 2. Diferencias con relación a la participación emocional en el proceso de asistencia médica. Esto significa que para el paciente la situación de encontrarse en consulta o recluido en el hospital representa algo muy significativo, mientras que para el médico el encuentro con la enfermedad es algo cotidiano.

• 3. Poca privacidad y condiciones: Bullicio, presencia de otras personas que interfieren negativamente, etc.

• 4. Falta de cordialidad y benevolencia del médico, la falta de una explicación clara acerca del diagnóstico y tratamiento, falta de atención a los intereses y aspiraciones del paciente con relación a la consulta.

• 5. Lenguaje extraverbal que genera iatrogenia.

Se han realizado varias investigaciones cuyos resultados demuestran la necesidad de una correcta RMP. Por Ej: Investigaciones recientes han demostrado que la falta de cooperación del paciente con el régimen curativo, está estrechamente relacionado con la falta de comunicación efectiva de la información correcta, acerca del tratamiento prescrito al paciente por parte del médico y a la falta de benevolencia e interés del mismo hacia el paciente (Rodin y Luiss).

También existen evidencias de que la conducta interpersonal del médico hacia el paciente agudamente enfermo, puede influir sobre el estado fisiológico observable del paciente (Ej: Aumento significativo del número de fallecidos repentinos por afecciones coronarias ante un médico formal, con poca consideración hacia los pacientes).

Se ha podido comprobar que la RMP en un contexto atemorizante, deprimente o emocionalmente negativo, tiene efectos mayores sobre el ritmo cardíaco y los impulsos eléctricos del corazón.

También se ha demostrado que la confianza en el médico y la reducción de la ansiedad del paciente están estrechamente relacionadas, aumentando así la probabilidad de una convalescencia más rápida.

Otras investigaciones han dado como resultado que los pacientes, en su mayoría, desean un grado de actividad y una comunicación clara con sus médicos y que cuando se logra, son menos propensos a volver la espalda a la profesión médica para buscar la solución de sus problemas con curanderos, y a promover quejas contra sus médicos por atención profesional deficiente.

Según L. Herrych la comunicación del médico hacia el paciente debe ser dirigida y diferenciada por las siguientes razones.

• Para realizar un diagnóstico y un tratamiento exacto y completo; no sólo aplicar m⴯dos con respecto a la objetividad del diagnóstico, sino también buscar los aspectos sociales de la enfermedad.

• En la RMP repercute el contenido, extensión, clase y el modo de comunicación: Cuando el paciente valora a su médico lo hace a partir de la actividad informativa y comunicativa, y actitudes de éste hacia él.

• Cuando se establece una adecuada RMP se crean las condiciones para que el paciente participe activamente en el proceso de curación y practique de forma disciplinada el tratamiento.

• Ayuda a la comunicación entre el médico y el paciente, la necesidad de seguridad de éste último. Se señala que si el paciente tiene la sensación "de estar en buenas manos", su preocupación e impaciencia disminuyen.

Entrevista :

Concepto: Es una técnica compleja con sus principios y normas, por lo que se necesita adentrarse en ella para su adecuada utilización.

Es una conversación con un propósito determinado, se presentan directamente las personas que intervienen, el medio de comunicación es la palabra apoyado en el lenguaje extraverbal y permite conocer motivaciones, intereses, conocimientos, sentimientos.

Los tipos de entrevista pueden ser atendiendo a:

• Entrevista Médica :Constituye el marco idóneo para la RMP, piedra angular del diagnóstico.

Presenta varias etapas:

• 1. Recepción : (saludo)

• 2. Identificación : Se toman los datos de identidad, ocupación, oficio, lugar de nacimiento…

No deben tomarse fríamente o en forma mecánica, debe servir de puente para una mejor comprensión ( se puede realizar un ligero comentario acerca del lugar de nacimiento, una característica histórica o natural (Por Ejemplo). Esto resulta agradable al paciente y rompe la inhibición que siempre existe en la primera entrevista. Adecuar el lenguaje al nivel escolar u ocupación. Establecer rapport.

• 3. Interrogatorio: Es la parte más difícil del arte médico, aporta el 90% de posibilidades diagnósticas. Tener en cuenta determinadas consideraciones metodológicas que se expondrán más adelante. Puede comenzarse con esta frase : "Cuénteme qué le pasa".

• 4. Examen Físico: Para el paciente es lo que más valor tiene. Tiene valor complementario pero en ocasiones sólo él da el diagnóstico (Ej: hernias, adenopatías). Debe utilizarse siempre.

Una vez terminado el interrogatorio y el examen físico, se estáࠥn condiciones de realizar un juicio del estado del paciente (Impresión Diagnóstica). Se ordenan los medios auxiliares de diagnóstico o investigaciones complementarias. Debe prevalecer el juicio clínico y no la frase " Los análisis están normales y Ud. no tiene nada". Evitar la complacencia y la postura autoritaria.

• 5. La información: La primera tarea terapéutica del médico es tranquilizar, infundir confianza, eliminar angustia; luego hay que brindar información a los familiares tratando de evitar iatrogenia, no infundir temor ni crear alarma. "La mejor terapéutica es un buen pronóstico aunque no sea cierto". Los casos conflictivos hay que valorarlos con mucho tacto, realizar una entrevista aparte con los familiares y escoger el más responsable y emocionalmente estable para dar la información. Hablar claro, aclarar todas las dudas.

• 6. Medidas terapéuticas: Evitar la complacencia y la polifarmacia. El método leerlo, explicar todos los detalles (horario, dosis), hablar de la eficacia del medicamento (aumenta su valor real y sirve de psicoterapia de apoyo).

• 7. Despedida: Ponerse de pie y estrechar la mano, al igual que en el saludo. Determinar la próxima consulta. La técnica de la sonrisa y la palmada afectuosa en el hombre es insuperable.

• Entrevista Educativa : Es la que más se debe utilizar en los servicios de salud, pues nos permite obtener información para poder elaborar un diagnóstico sobre la situación ante la que nos encontramos. Esta información es utilizada de inmediato con el propósito de educar al sujeto. Permite penetrar en aspectos profundos del sujeto como : Sus motivaciones, sentimientos, intereses, etc.

Tiene dos etapas :

• 1. Planeamiento : Lo primero que debe hacerse es la determinación de los objetivos; aquí el entrevistador valora los medios que utilizaráࠣon el fin de obtener mayor información y de qué forma la utilizará࠰ara transmitir el mensaje educativo y valorar que el entrevistado espere una respuesta a sus necesidades e inquietudes.

• Tener en cuenta los antecedentes del sujeto que se va a entrevistar : Edad, sexo, nivel escolar, datos personales, problemas que tiene.

• Revisión del problema a tratar : Casi siempre el problema tiene implicación afectiva para el sujeto, importante para lograr un grado de motivación.

• Determinar el lugar donde se realizarࠬa entrevista: Asegurar privacidad.

• Factor tiempo : Determinar el tiempo que se dispondrá࠰ara la entrevista.

• Uso de materiales complementarios : Son complementos de nuestra actividad, determinar cómo y en qué momento usarlo.

• 2. Ejecución : Tiene tres fases.

• A) Fase inicial : Lograr rapport haciendo preguntas no comprometedoras.

• B) Fase intermedia o desarrollo : Utilizar ejemplos de la vida diaria y situaciones que involucren directamente al sujeto; ésto hace más comprensible el mensaje y acorta distancias. Tener en cuenta las recomendaciones metodológicas que se señalarán más adelante.

• C) Fase de cierre : Buscar retroalimentación, cerciorarnos de que se ha comprendido el mensaje; para ésto se le debe decir : "Vamos a ver, ayúdeme a recordar si le dije todo lo importante". Una vez hecho ésto, resumir los aspectos más importantes y esperar por si el paciente nos quiere decir algo. Luego, la despedida.

La entrevista educativa es un arma del médico de familia en su trabajo educativo, tiene un carácter individual y permite un mayor conocimiento de cada problemática.

Consideraciones Metodológicas a tener en cuenta en cada Entrevista :

• 1. Cuide su lenguaje, no use términos que no estén al alcance del entrevistado.

• 2. Estimule la participación del entrevistado; no formular preguntas que se respondan con monosílabos o con respuestas inducidas. Ejemplo : ¿Hierve el agua a su niño?

• 3. Aprenda a escuchar : Evite interrumpir cuando el entrevistado hable demasiado, ésto lo inhibe.

• 4. Aproveche los silencios; cuando se producen provocan tensión que conduce al desahogo verbal. Analice en qué momentos se producen, pues indican ডacute;reas de conflicto y preocupación.

• 5. No sea ambicioso, no pretenda recoger toda la información en una entrevista, sobre todo si es la primera.

• 6. No asuma la posición de juez; no provoque actitudes defensivas entrando en contradicciones con las ideas y sentimientos del entrevistado, no muestre extrañeza ni asombro, su papel no es criticarlo, sino comprenderlo y ayudarlo.

• 7. Tome en cuenta la comunicación extraverbal, tanto la del entrevistado como la suya.

• 8. Controle el curso de la entrevista; cuando el entrevistado "se va del tema", hay que retrotraerlo al aspecto que nos interesa con mucho tacto y delicadeza para que no se sienta interrumpido ni subvalorado en sus palabras. Ejemplo : "Volviendo a lo que anteriormente me dijo, ¿quisiera explicarme de nuevo …..?"

• 9. No le oculte que toma notas, al contrario, adviértaselo desde el principio: "Voy a anotar las cuestiones que más me interesan"

• 10. No muestre apuro.

• 11. Mire a la cara del paciente cuando le habla.

Bibliografía :

• 1. Educación para la Salud. La Habana: MINSAP. p 396-402

• 2. Llanio N R. Propedéutica Clínica y Fisiopatología. T-I. La Habana: Ed Pueblo y Educación; 1983.

• 3. Llanio N R. Historia Clínica. La mejor arma del médico en el diagnóstico de las enfermedades. La Habana: Ed Pueblo y Educación; 1987.

• 4. Rigol RO. Medicina General Integral. La Habana: Ed. Ciencias Médicas; 1985. p.170-216

CAPITULO 5:

El examen físico y sus técnicas básicas de Exploración: inspección, palpación, percusión y auscultación

Hace casi 2500 años, Platón reconoció que la mejor medicina clínica y los resultados para el paciente, se logran cuando éste y el médico han establecido una relación en la que están integrados los aspectos técnicos y personales de la atención, es decir, una combinación maravillosa de arte y ciencia.

El arte es la interacción de dos seres humanos únicos: la entrevista médica. La ciencia, las bases biológica y conductual de la medicina : el examen físico.

Entendemos fundamental que el médico se adiestre en los aspectos esenciales de estas técnicas y esté en condiciones de obtener en cualquier sitio, los signos físicos primordiales para realizar un diagnóstico. El ejercicio de la medicina ética en el siglo XXI no requerirá࠮ada más, pero exigirá nada menos.

El examen físico es la exploración que practica personalmente el médico a todo paciente, a fin de reconocer las alteraciones físicas o signos producidos por la enfermedad, valiéndose solamente de los sentidos y de pequeños aparatos o instrumentos llevados consigo mismo.

Siempre que un médico practica un examen físico son importantes varios principios:

Realizarlo siguiendo un orden regular llevándose a cabo de manera sistemática, será tan cómodo para el paciente como sea posible y requerirá el mínimo de cambios de posición, mostrar respeto por el paciente y asegurar que las partes íntimas del cuerpo se expongan sólo el tiempo necesario para un examen cuidadoso, dejando las partes más incómodas del examen, como la exploración rectal y ginecológica de último.

Los médicos deben esforzarse durante toda su carrera para mejorar sus habilidades para el examen físico y de este modo confiar en ellas.

En el examen físico intervienen los cuatro métodos clásicos de la exploración clínica:

• Inspección

• Palpación

• Percusión

• Auscultación

Inspección :

La Inspección es la apreciación con la vista desnuda o cuando más con la ayuda de una lente de aumento, del aspecto, color, forma, tamaño y movimiento del cuerpo y de su superficie externa, como también de algunas cavidades o conductos accesibles por su amplia comunicación exterior (ejemplo boca y fauces).

La inspección comienza desde que el paciente entra al consultorio.

Tipos de inspección :

• Inspección inmediata o directa : Cuando se utiliza solamente el sentido de la vista.

• Inspección mediata o instrumental : Cuando nos auxiliamos de instrumentos o aparatos.

Condiciones necesarias para realizar la inspección :

• Disponer de una iluminación apropiada natural o artificial, preferiblemente la luz natural ya que con la artificial ciertos colores, como el rojo, pueden sufrir modificaciones y otros como el amarillo, pueden pasar inadvertidos (íctero).

• Temperatura adecuada de 20 a 250; los locales con temperaturas inferiores dan lugar a palidez, horripilación, temblores, etc. Y aquellos con temperaturas más elevadas, a rubicundez, sudoración, dilatación venosa, entre otros.

• Desnudar al paciente, respetando sin embargo, su pudor.

• Situar al examinado frente a la luz.

• Colocar al paciente de pie, sentado o acostado, según lo requiera , pero de una forma cómoda.

• Incluir la realización de movimientos o maniobras por el paciente, lo que facilitará la exposición de posibles alteraciones.

• Practicar la inspección de un modo comparativo, teniendo presente que en ocasiones las alteraciones pueden ser bilaterales.

Palpación :

Es la apreciación manual de la sensibilidad, temperatura, consistencia, forma, tamaño, situación y movimientos de la región explorada, gracias a la exquisitez de la sensibilidad táctil, térmica, vibratoria y sentidos de presión y estereognósico de las manos.

Cuando la apreciación se realiza en los tegumentos o a través de ellos, se denomina simplemente palpación; mientras que cuando se introduce uno o más dedos de la mano por las vías naturales, se denomina tacto.

Tipos de palpación :

• Monomanual (cuando se practica con una sola mano)

• Bimanual (cuando se utilizan ambas manos separadas sobrepuestas o yuxtapuestas).

Condiciones necesarias para realizar la palpación :

• La mano que palpa debe tener temperatura moderada.

• Si existe peligro de infección, utilizar protección con guantes.

• La palpación no debe ser ruda, pero sí firme.

• Colocar la mano de forma plana, logrando la mayor extensión.

• Realizar la palpación en distintas posiciones para recibir mejor los fenómenos apexianos.

Percusión:

Consiste en la apreciación por el oído, de los fenómenos acústicos, generalmente ruidos, que se originan cuando se golpea la superficie externa del cuerpo.

La percusión puede ser practicada golpeando la superficie externa del cuerpo, con las manos desnudas (dígito-digital) o valiéndose de un martillo especial.

La percusión dígito-digital produce un ruido más puro, se realiza en cualquier región y además suministra una sensación de resistencia en el dedo interpuesto que sumada a la sensación acústica, contribuye a una mejor apreciación. También se practica la puño-percusión, sobre todo en la región lumbar, para despertar dolor en las afecciones inflamatorias del riñón.

Condiciones necesarias para realizar la percusión :

• Requiere de una práctica sistemática para obtener valor en su empleo.

• No tratar de percutir con las uñas largas.

• El dedo interpuesto o dedo plesímetro, debe estar apoyado lo suficiente como para establecer un contacto íntimo con la pared, pero sólo la cara palmar de la segunda y tercera falanges.

• El dedo que percute (índice, el medio o ambos) debe ser puesto en semiflexión, de tal forma que golpee perpendicularmente sobre el dedo plesímetro.

• Apoyar con movimientos de flexión y extensión de la muñeca, acompañado de un ligero balanceo del antebrazo y brazo.

Auscultación:

Es la apreciación con el sentido del oído, de los fenómenos acústicos que se originan en el organismo ya sea por la actividad del corazón (auscultación cardiovascular), por la entrada y salida del aire en el sistema respiratorio (auscultación pulmonar), por el tránsito en el tubo digestivo (auscultación abdominal), o finalmente por cualquier otra causa (auscultación fetal, articular, etc.).

En la auscultación intervienen 3 factores :

• 1. El órgano receptor de la audición.

• 2. La naturaleza y características de los fenómenos acústicos auscultables.

• 3. Los métodos técnicos que se utilizan para escuchar.

Tipos de auscultación :

• Auscultación inmediata :

Se realiza aplicando directamente el oído contra la superficie cutánea, generalmente con la sola interposición de una tela fina de algodón o hilo y nunca de seda u otro tejido que pueda generar ruido.

Debe realizarse la suficiente presión para que el pabellón de la oreja, se adapte en todo su contorno formando una cavidad cerrada.

• Auscultación mediata :

Se efectúa interponiendo entre el oído y la superficie cutánea un pequeño instrumento denominado estetoscopio, que se adapta perfectamente al conducto auditivo externo y a la piel de la región.

• El Estetoscopio :

Instrumento utilizado para efectuar la auscultación, existen diferentes tipos:

• a. Monoauricular (utilizado en Obstetricia)

• b. Biauricular (utilizado para la auscultación de los diferentes sistemas)

Es necesario tener en cuenta las propiedades básicas de los estetoscopios biauriculares para su utilización y eficacia, entre ellas citaremos :

• Las piezas auriculares deben ser de tamaño y forma adecuados que ajusten bien al oído; el sistema debe ser hermético, ya que cualquier solución de continuidad atenúa mucho los sonidos.

• Cuanto más corto sea el sistema de tubos, más eficiente será el estetoscopio; al aumentar la longitud de aquellos, disminuye la fidelidad del estetoscopio para transmitir los sonidos de alta frecuencia. En general, un tubo de 25 a 30 cms es buen término medio.

• Un tubo de goma semirrígido es más conveniente que uno más delgado y flexible.

• Cuanto mayor sea el diámetro de la campana, los sonidos de tono bajo se transmiten con mayor fidelidad.

• Para escuchar ruidos débiles y de tono bajo, se debe apoyar levemente el receptor sobre la caja torácica.

Para realizar una auscultación adecuada, es necesario considerar además un ambiente silencioso, una práctica sistemática y la cooperación del examinado.

Bibliografía :

• 1. Cecil. Tratado de Medicina Interna. 20ª. ed. La Habana: Ed. Ciencias Médicas; 1996.

• 2. Llanio N R. Propedéutica Clínica y Fisiopatología.La Habana: Ed. Pueblo y Educación; 1983

• 3. Mathé G, Richet G. Semiología Médica y Propedéutica Clínica. 1ed. La Habana: Ed. Revolucionaria; 1973

• 4. Padilla T, Cossío P. Biblioteca de Semiología. 5 ed. La Habana; 1949

CAPITULO 6:

El examen físico general

En el examen físico general para su examen, se combinan la inspección y palpación.

Los aspectos a tener en cuenta en el examen físico general son:

• 1. Hábito externo, constitución o biotipo

• 2. Actitud de pie y deambulación

• 3. Actitud en el lecho

• 4. Facies

• 5. Piel y mucosas

• 6. Fanera (pelos y uñas)

• 7. Tejido celular subcutáneo

• 8. Talla

• 9. Peso

• 10. Sistema osteomioarticular

• 1. Hábito externo, constitución individual, biotipo o configuración corporal :

Existen 3 grandes grupos:

a.- Brevilíneo, megaloesplácnico o hiperesténico:

Presentan por lo general, poca estatura, son más bien gruesos y corpulentos, tienen cuello corto, tórax ancho, ángulo costal epigástrico muy abierto, obtuso, musculatura bien desarrollada y extremidades relativamente pequeñas.

b.- Longilíneo, microesplácnico o asténico :

Son generalmente, más altos, delgados, de cuello y tórax alargados, ডacute;ngulo costal epigástrico cerrado y agudo, musculatura pobre y extremidades largas.

c.- Normolíneo, normoesplácnico o esténico :

Constituyen el grupo intermedio con una conformación corporal armónica.

Algunos autores describen combinaciones de estas cartegorías tales como normobrevilíineos y normolongilíineos

• 2. Actitud de pie y deambulación (marcha) :

Actitud de pie :

Para su apreciación semiológica debe observarse al individuo en sus diversos ángulos:

Frontal, lateral y posterior; analizar y considerar la relación estática que guardan entre sí la cabeza, el tronco, los miembros superiores y los miembros inferiores; la forma de sentarse y de ponerse de pie, así como la energía, el ritmo y el modo de sus gestos y movimientos.

Las actitudes somatoconstitucionales, normales o fisiológicas, son aquellas que nos reflejan el "tipo constitucional" del individuo en su aspecto somatotemperamental. Son de dos tipos :

Esténico y Asténico :

• Esténico : Es aquel que presenta un buen tono del sistema ligamentoso-muscular, que se manifiesta a la inspección por una actitud que da impresión de aplomo, ductilidad y energía a un mismo tiempo; por ejemplo : La actitud del militar y la del deportista.

• Asténico : Es aquel en que el tono ligamentoso-muscular sufre un déficit constitucional de regulación, por lo cual este tipo de actitud da una impresión de abandono y flacidez en sus diversos segmentos corporales. Así la cabeza no se sostiene con aplomo, los brazos caen péndulos a los lados del tronco, los hombros aparecen un poco cargados hacia adelante y las piernas presentan (lo mismo que el tronco) una ligera flexión; por ejemplo : La actitud del hombre sedentario.

Deambulación (marcha) :

Es otro de los datos de importancia que obtenemos desde el primer momento en la inspección general del enfermo. La deambulación normal se realiza sin dificultad.

La simple observación de la marcha de diferentes personas, muestra siempre algo de peculiar, de individual, en cada caso.

Debe aclararse que al estudiar la marcha, se observa no sólo el modo de deambular, sino también la posición del cuerpo, el movimiento de los brazos y la actitud de la cabeza.

• 3. Actitud en el lecho (cama) Decúbito:

Cuando examinamos un enfermo acostado, debemos observar atentamente cuál es la posición que adopta en la cama, es decir, cuál es el decúbito que presenta.

Distinguiremos un decúbito dorsal o supino, un decúbito ventral o prono y un decúbito lateral izquierdo o derecho, según que el paciente se encuentre acostado sobre la espalda, sobre el vientre o sobre uno de sus costados.

El decúbito puede ser : Activo o Pasivo. A su vez el activo, indiferente o forzado, y tanto uno como otro puede adoptar cualquiera de las variantes señaladas en el párrafo anterior.

El decúbito normal es activo e indiferente.

• 4. Facies o expresión fisonómica:

En la inspección general prestaremos especial atención al aspecto y configuración de la cara, a la expresión facial o fisonómica.

• 5. Piel y mucosas:

La coloración normal de la piel, como se sabe, varía según las diferentes razas, edades y regiones del cuerpo. Bien conocida es la división que los antropólogos, basándose en la coloración del tegumento externo, han hecho de las distintas razas humanas, en blanca, amarilla y negra. No ignoramos cómo varía la coloración de la piel en las distintas edades, pasando en la raza blanca por ejemplo, del blanco rosado en los primeros meses de la vida, al blanco del niño, del adolescente y del adulto, y al blanco amarillento o blanco oscuro de las edades más avanzadas; así mismo, ciertas regiones del cuerpo presentan una coloración más oscura que otras, como los órganos genitales, la línea abdominal, los pezones, la areola y la piel que circunda los orificios naturales. También sabemos que las regiones cutáneas que están ordinariamente al descubierto, expuestas a la acción de los rayos solares, son más oscuras que las que permanecen habitualmente protegidas por los vestidos.

La coloración de la piel depende de la cantidad y calidad de la sangre que circula en las redes capilares de la dermis, del número y calibre de los vasos sanguíneos de estas redes, del pigmento melánico de la epidermis y de la mayor o menor transparencia de las capas superficiales o epidérmicas de la piel.

Semiotecnia :

La inspección general de los tegumentos debe hacerse en un local con temperatura adecuada (20-25ºC) con suficiente iluminación difusa y natural. Deben examinarse los tegumentos en toda su extensión, descubriendo y observando parte por parte, la superficie corporal; tratando siempre de tener los cuidados y el tacto necesarios para no herir el pudor y delicadeza del sujeto examinado. Se complementa la inspección tegumentaria con el examen de la mucosa bucal y de las conjuntivas oculares.

En resumen en ambas (piel y mucosas) consideramos:

• Color.

• Superficie: Aspecto, lustrosidad, humedad, descamación, cicatrices, nevos, efélides, manchas, pliegues, estrías, estado trófico, etc.

• Circulación venosa, venillas y venas: Su distribución, cantidad, modalidad circulatoria, tipo de redes que forman, etc.

Como un complemento de la inspección, el médico para corroborar algunos datos, utiliza también la palpación y la diascopia, que consiste en observar una pequeña zona de la piel inmediatamente después de haber sido comprimida con el índice o demás dedos de la mano; o mejor aún, observarla a través de una espátula, portaobjetos o depresor de lengua, de vidrio incoloro y transparente, con lo que se puede efectuar una ligera presión.

• 6. Fanera: (Pelos y Uñas) o anejos de la piel.

El estado de la fanera, particularmente de los pelos, tiene una gran importancia semiológica, puesto que en condiciones normales, ella refleja en gran parte, la forma (en intensidad y ritmo) en que se cumplen las diversas etapas del desarrollo, que está࠲egido por el funcionamiento del sistema endocrino.

Pelos: Varían de acuerdo con la parte del organismo que recubren y por ello reciben distintas denominaciones : Cabellos, cejas, pestañas, barba, bigote, pelos (axilas y pubis), vellos, lanugo o pelusa.

Su estudio semiológico se hace por medio de la inspección y de la palpación, tratando de establecer las variaciones, que puedan presentar sus características que son las siguientes :

• Cantidad : Localización o distribución e implantación.

• Calidad : Aspecto, color, resistencia, largo, espesor y estado trófico en general.

Uñas : La uña normal crece alrededor de 0,5 mm x semana; es de color rosado, de superficie lisa y consistencia elástica. La lúnula de color blanquecino, ocupa la quinta parte de su superficie. En ellas se debe estudiar su forma, aspecto, resistencia, crecimiento y color.

Son bien conocidas las variaciones fisiológicas de la fanera debidas a la edad, el sexo y la raza.

• 7. Tejido celular subcutáneo

• Normalmente no infiltrado

• Se debe explorar la sensibilidad y el trofismo.

• 8. Panículo adiposo :

Aunque está incluido en el tejido celular subcutáneo, se debe especificar si impresiona: Normopeso, sobrepeso o delgado.

• 9. Talla ( técnica) y peso ideal:

La talla es la medida de la altura del individuo, y para su obtención se utiliza el tallímetro o la cinta métrica. Existen tablas para comparar la talla según edad, sexo y raza, estando los límites normales entre 1,20 y 2,00 metros.

Peso actual : Técnica

Para su determinación se utilizan las pesas o balanzas, que pueden ser de diferentes tipos.

Existen fórmulas que combinan la relación de la talla y el peso como son :

• Fórmula de Broca: Peso Ideal (Kg) = Talla(cm)-100

• Normal = 10% del peso ideal.

• Delgado < 10% del peso ideal.

• Sobrepeso entre 10 y 19% por encima del peso ideal.

• 10. Sistema Osteomioarticular: (SOMA) (Ver Capítulo 11)

La transcripción del examen físico general normal en la historia clínica será࠺

Paciente normolíneo (brevilíneo o longilíneo) que deambula sin dificultad, que guarda decúbito activo indiferente, de marcha y facies no características de proceso patológico.

Piel y mucosas: Normocoloreadas y húmedas.

Pelos y Uñas: Propios de su edad, sexo y raza.

Panículo adiposo conservado.

Tejido celular subcutáneo : No infiltrado.

Talla : m Peso: Kg

CAPITULO 7 :

El examen físico regional: cabeza

El examen físico regional debe realizarse después del examen físico general, y comprende los segmentos o regiones del cuerpo.

Las diferentes regiones se abordan más ampliamente en el estudio de los sistemas, por lo que en el examen físico regional, sólo se señalan los elementos más importantes que deben explorarse; utilizando siempre los cuatro métodos clásicos del examen físico : Inspección, palpación, percusión y auscultación.

Para realizar este examen físico, debemos dividir el cuerpo en las siguientes regiones:

• Cabeza

• Cuello

• Tórax

• Abdomen

• Columna Vertebral

• Extremidades

Estos dos últimos se exploran como Sistema Osteomioarticular (SOMA)

CABEZA :

La forma y proporciones de la cabeza varían según el tipo constitucional, la raza, la edad y el sexo.

Según constitución :

• Brevilíneo : Predominan el diámetro cefálico transversal (braquicefálico) y las prominencias faciales vinculadas al aparato masticatorio (maxilar inferior y maseteros).

• Longilíneo es mayor el diámetro sagital (dolicocéfalo), y se acentúan los elementos vinculados al aparato respiratorio (nariz, malares, arcadas supraorbitarias).

La altura de la cabeza desde el vértice hasta el mentón, es de 18-20 cm, aproximadamente el 13% de la longitud del cuerpo. Proporcionalmente es mayor :

Según sexo En las mujeres

Según edad En los recién nacidos

Según raza En blancos y negros

La cabeza comprende el cráneo y la cara. Los elementos más importantes a tener en cuenta son:

Cráneo :

• Posición y movimientos de la cabeza.

• Tipo de cráneo y de cabellos, así como la implantación de éstos en la frente, en la cual debemos tener en cuenta la forma, los surcos y el trofismo.

Cara :

• Frente, mejillas y mentón: tener en cuenta forma, surcos y trofismo

• Ojos (color, pupila, iris, conjuntiva, córnea). Además, características de las cejas y pestañas.

• Nariz : Aspecto, forma y tamaño.

• Orejas: Pabellón auricular y conducto auditivo externo

La transcripción a la HC será

Cabeza : Cráneo y cara sin alteraciones.

CAPITULO 8 :

Examen físico regional: cuello

CUELLO :

En el cuello debemos explorar su volumen, forma, posición, movilidad, latidos y tumoraciones. Además, deben explorarse las regiones parotídeas, submaxilares y sublinguales, así como la región supraclavicular y la nuca. En laringe y la tráquea, explorar posición y movimientos (resalto laríngeo).

Examen del Tiroides : Forma, tamaño, situación y movimiento.

Semiotecnia: Se realiza mediante inspección, palpación y auscultación (presencia o no de soplo en tiroides vascularizados).

Inspección y Palpación :

La inspección debe hacerse de frente y de perfil. Normalmente sólo puede verse el itsmo glandular, sobre todo al tragar, en mujeres jóvenes.

La palpación es mejor hacerla situándose por detrás del paciente y luego por delante, y por los lados; mediante las siguientes maniobras :

• Maniobra de Quervain :

Por detrás del paciente, rodear el cuello con ambas manos, el médico mantendráࠬos pulgares en la nuca y los cuatro dedos restantes hacia los lóbulos de cada lado.

• Maniobra de Crile :

De frente al paciente, el pulgar de cada mano palpa sucesivamente el lóbulo del lado opuesto.

• Maniobra de Lahey :

Para palpar los lóbulos laterales, se coloca el pulpejo del pulgar contra la cara lateral de la tráquea superior, empujando hacia el lado opuesto, con lo que el lóbulo de ese lado se hace más exteriorizable y puede ser más accesible al pulgar de la otra mano. Esta maniobra se completa con la deglución.

Además de los órganos antes descritos, que transcurren por el cuello y que relacionan la cabeza con el tronco, también encontramos otros importantes como son la hipofaringe, las glándulas paratiroides y numerosos ganglios, entre los cuales los de mayor importancia son: Preauriculares, retroauriculares, occipitales, submentonianos, submaxilares, carotídeos (cadena yugular interna), cadena del nervio espinal y supraclaviculares.

Transcripción a la HC:

Cuello : De forma, tamaño y movilidad normales.

No tumoraciones visibles ni palpables.

Latidos presentes y sincrónicos. No ingurgitación yugular.

Laringe y tráquea : Normal, sin alteraciones o nada a señalar (n/s).

Tiroides no visible ni palpable.

CAPITULO 9 :

Examen físico regional. Tórax

El examen físico regional del tórax comprende:

• a. Estado de la piel:

Color, cicatrices, trayectos fistulosos, erupciones cutáneas

• b. Estado de las partes blandas:

Adelgazamiento, obesidad, circulación colateral, edema, tumoraciones, empiema pulsátil, atrofia de los músculos.

• c.  Configuración:

Constituye lo más importante y se clasifica en :

• 1) Tipo de tórax normal

• 2) Tipo de tórax patológico

• 3) Deformidades unilaterales

• 4) Deformidades torácicas localizadas o cincunscritas

• 1) Tipo de Tórax Normal:

La forma o configuración torácica, depende de la columna vertebral, el esternón y las costillas.

Normalmente, el tórax es simétrico y regular, y se relaciona con el tipo constitucional (normolíneo, brevilíneo, longilíneo).

Se tienen en cuenta tres partes en el examen del tórax :

• A) Anterior

Posterior

• B) Lateral

Los elementos que se consideran en cada parte son :

• A) Parte anterior : Fosa supraclavicular

Fosa infraclavicular

Región intercostal

Región mamelonar

• B) Parte posterior :

• Zona superior o supraespinosa (situada por encima de la espina de la escápula y que va desde la línea vertebral hasta la línea escapular).

• Zona escapular externa (continúa a la anterior hasta la línea axilar posterior).

• Zona inferior (situada por debajo de la línea que pasa por debajo de las escápulas y se le llama base).

• C) Parte lateral :

• Zona superior o hueco axilar (por encima de una línea horizontal que pasa por el mamelón).

• Zona inferior o subaxilar.

Los tipos de tórax patológicos, las deformidades torácicas unilaterales y las circunscritas, no constituyen objetivos de esta asignatura.

Examen de las Mamas :

Inspección : Con los brazos a ambos lados del cuerpo precisar:

• Simetría

• Superficie de la piel

• Estado de la areola y pezón

Palpación:

Con la yema de los dedos o la palma de la mano, primero sentada y después acostada, dividir imaginariamente la mama en cuatro cuadrantes (superiores e inferiores).

Al examinar los cuadrantes internos colocar los brazos de la mujer sobre la nuca y para los externos, los brazos a los lados del cuerpo.

Palpar la región retroaleolar, expresión del pezón y exploración de la axila.

Transcripción a la Historia Clínica :

Tórax : Normoconfigurado. Piel y partes blandas normales.

No abombamientos ni depresiones.

Mamas normales. No tumoraciones.

Pezones y areolas normales, sin alteraciones o n/s.

Bibliografía de los capítulos 6,7,8 y 9 :

• 1. Cabezas CE., Herrera AV., Ortega BN., Santiesteban QE. Procederes en Obstetricia y Ginecología para el Médico de Familia. La Habana: Ed Ciencias Médicas; 1998. p. 44,45

• 2. Llanio N R. Propedéutica Clínica y Fisiopatología.T I. La Habana: Ed. Pueblo y Educación; 1983. p 111-12,172-75

• 3.  Llanio NR. Historia Clínica. La Mejor Arma del Médico en el Diagnóstico de las Enfermedades. La Habana: Ed: Pueblo y Educación; 1987

• 4. Mathé G, Richet G. Semiología Médica y Propedéutica Clínica. 1ed. La Habana: Ed. Revolucionaria; 1973. p. 309-10

CAPITULO 10 :

Examen físico regional del abdomen

El abdomen contiene en su interior la mayoría de los órganos del Sistema Digestivo y además, órganos que pertenecen a otros Sistemas. Esto explica que la exploración abdominal no sea fácil y mucho menos la valoración semiológica que se recoge en esta región.

A continuación exponemos de forma breve, los conocimientos necesarios de Anatomía Aplicada :

Límites Internos :

• Por arriba la cúpula diafragmática.

• Por debajo el estrecho superior de la pelvis.

• Por detrás la columna lumbar.

• Por delante y lados, la pared abdominal propiamente dicha.

Límites Externos :

• Por arriba el reborde costal desde la base del apéndice xifoides hasta la 7ma. vértebra dorsal.

• Por debajo se limita externamente por la línea que se extiende desde las arcadas crurales, pasando por las crestas ilíacas, hasta la 4ta. vértebra lumbar.

Zonas del Abdomen :

Con el fin de realizar la proyección exterior de las vísceras abdominales y sus zonas, la Escuela Francesa ha ideado la división de la pared exterior del vientre en nueve zonas, a expensas de un trazado constituido de la siguiente forma :

• a. Por delante:

Se trazan 2 líneas verticales ascendentes que partan del extremo externo de las ramas horizontales del pubis y lleguen hasta los extremos anteriores de las costillas X. Se cruzan otras 2 líneas horizontales; la superior que una las costillas X derecha e izquierda y la línea inferior que se extienda de una espina ilíaca anterosuperior a la otra, quedando un tablero irregular que representa las 9 zonas de proyección visceral abdominal más importantes.

En la porción superior y al centro, tenemos el epigastrio, y a los lados los hipocondrios derecho e izquierdo.

En la porción media, al centro tenemos el mesogastrio, y a los lados los flancos o vacíos derecho e izquierdo.

En la porción inferior tenemos al centro el hipogastrio, y a los lados las fosas ilíacas derecha e izquierda.

• b. Por detrás:

Se trazan 2 líneas verticales que van de las costillas XII al tercio posterior de la cresta ilíaca, que con la línea vertebral van a formar 4 zonas.

Por dentro a los lados de la columna y limitados por las líneas convencionales, están las zonas lumbares internas o renales, por fuera de las líneas verticales convencionales están las zonas lumbares externas o lumboabdominales.

La Escuela Anglosajona utiliza sólo 4 grandes zonas formadas por verdaderos cuadrantes, a expensas del trazado de 2 líneas convencionales: una vertical media y otra horizontal que se cruzan exactamente en el ombligo; denominándose las zonas cuadrantes superior derecho e izquierdo y cuadrantes inferior derecho e izquierdo.

Proyección visceral por zonas de la pared anterior según la Escuela Francesa.

Epigastrio

• Hígado: Lóbulo izquierdo.

• Estómago: Una porción de la cara anterior y parte del cuerpo, antro y píloro.

• Duodeno : Segunda y tercera porciones.

• Páncreas, Epiplón gastrohepático con la arteria hepática, vena porta y los conductos cístico y colédoco; Hiatus de Winslow, arteria mesentérica superior, plexo solar y columna vertebral con aorta, cava y conducto torácico.

Hipocondrio Derecho:

• Hígado : Lóbulo derecho

• Vesícula biliar : El fondo

• Colon : Parte del transverso y ডacute;ngulo hepático

• Riñón : Derecho y cápsula suprarrenal

Hipocondrio Izquierdo:

• Hígado : Pequeña porción del lóbulo izquierdo

• Estómago : Tuberosidad mayor y cardias

• Páncreas : Cola

• Bazo : Completo

• Colon : Pequeña porción del descendente y ডacute;ngulo esplénico

• Intestino: Asas del yeyuno

• Riñón : Izquierdo y cápsula suprarrenal

Mesogastrio:

• Estómago : Porción baja

• Intestino: Grueso ; Colon transverso

• Delgado; Asas

• Epiplón mayor, mesenterio, cava y aorta.

Flanco izquierdo:

• Parte del intestino delgado, colon izquierdo y riñón izquierdo.

Flanco derecho:

• Parte del intestino delgado, colon derecho y riñón derecho.

Hipogastrio:

• Epiplón mayor, parte del intestino delgado, vejiga, uréter y útero en la mujer.

Fosa ilíaca izquierda:

• Sigmoides, porción baja del colon descendente, asas delgadas, genitales en la mujer, vasos ilíacos y psoas.

Fosa ilíaca derecha:

• Ciego y apéndice, asas delgadas, psoas, genitales en la mujer, uréter, vasos ilíacos.

Examen Físico General del Abdomen como Unidad :

Debe tenerse presente el cuidado de la ética y el pudor, así como la posición del explorador (a la derecha) y del explorado (decúbito supino, con el vientre desnudo).

Inspección:

Comprende:

• Configuración: Plano, globuloso, excavado (localizado o generalizado).

• Presencia de : Vergetures, Venas superficiales, Cicatrices.

• Otros Aspectos: Estado del ombligo, Movilidad Abdominal, Protrusiones del abdomen con la respiración y la tos provocada.

Auscultación :

La auscultación del abdomen debe realizarse antes de la palpación y de la percusión para no estimular la motilidad intestinal con estas maniobras y no alterar los ruidos hidroaéreos auscultables en el examen físico regional del abdomen.

El foco de auscultación del abdomen, se señala a 1 ó 2 cms por debajo y a la derecha del ombligo, donde los ruidos son casi siempre bien percibidos. Ocurren a cortos intervalos y son audibles por sólo 2 ó 3 segundos, no debiendo darse por ausentes hasta después de 5 minutos de auscultación por lo menos, en dos ডacute;reas del abdomen. Su frecuencia normal es de 6-12 por minuto

Palpación :

En el abdomen, la palpación es de suma importancia, pues son muchos y muy útiles los síntomas objetivos que se pueden recoger.

Todo depende de la habilidad manual y preparación del médico.

Boas decía : "ES NECESARIO PALPAR PENSANDO Y PENSAR PALPANDO".

Requisitos que deben ser cumplimentados para la realización del examen físico regional del abdomen:

• 1) Inherentes al examinado (posiciones): Decúbito supino, a veces decúbito lateral, ventral, especiales o de pie. Brazos extendidos a lo largo del cuerpo y miembros inferiores en ligerísima flexión.

• 2) Inherentes al médico (posición y actitudes); preferiblemente a la derecha del examinado, actuando con delicadeza, sus manos deben estar a una temperatura agradable, y las uñas debe tenerlas cortadas.

• 3) Maniobras aplicables en los casos de palpación aparentemente imposible por hipertonía parietal:

• Cubrir la piel del abdomen con vaselina o polvo de talco, para facilitar el deslizamiento manual.

• Método de Galambos: Consiste en deprimir el abdomen con una mano, a una distancia no mayor que 10 cms de la zona que se quiere explorar con la otra mano.

• Uso de anestesia local o general.

• Hipnosis del paciente.

• 4) Palpación de la pared abdominal o continente (superficial):

Mediante este operación se captan las alteraciones de los distintos planos que integran la pared.

Tener en cuenta :

• Abovedamientos localizados o masas tumorales.

• Características de la piel (sensibilidad, espesor).

• Tejido celular subcutáneo.

• Músculos.

• Orificios naturales (ombligo y orificios inguinales), línea media abdominal (hacer toser o pujar al paciente).

• Sensibilidad de tegumentos.

• 5) Tensión abdominal.

• 6) Palpación visceral, intracavitaria o del contenido (profunda):

El explorador debe determinar :

• Tipo de respiración (costal superior o abdominal).

• Ventajas de la inspiración y la espiración al palpar.

En la espiración la palpación es más fácil y aprovechable, ya que el diafragma sube y la presión intrabdominal disminuye.

• Palpación monomanual : Consiste en el uso de una mano, la derecha o la izquierda según el médico, con la cual se recorren las distintas porciones del vientre y se tiene la primera impresión de conjunto. Por lo general, se palpa con la mano derecha la fosa ilíaca izquierda, se sube por el flanco izquierdo al hipocondrio de este lado, se palpa el epigastrio, el mesogastrio, el otro hipocondrio, bajamos por el vacío derecho a la fosa ilíaca de ese lado, y finalmente, se palpa el hipogastrio y así se habrá recorrido en primera instancia todo el vientre. Se puede palpar con la mano de plano, ayudando con los dedos en plano oblícuo o de penetración, así como con el borde cubital o radial.

• Palpación bimanual:

• Con los dedos índices en contacto.

• Con las manos superpuestas.

• Anteroposterior o de peloteo: Es más bien aplicable a los vacíos. Con esta palpación, la mano que estáࠤetrás empuja hacia adelante las vísceras, ofreciéndolas a la mano que palpa.

• Maniobra de deslizamiento de los dedos : Se realiza arrastrando la piel por encima de la punta de los dedos, para dejar plegado el excedente de piel.

Métodos físicos combinados :

Inspección-Palpación : Maniobra de Tarral.

Tipo de circulación venosa.

Algunos puntos y maniobras importantes en el examen físico del abdomen:

• Punto de Murphy: Angulo que se forma entre el reborde costal derecho y el músculo recto abdominal derecho.

• Punto de Mc Burney: Se encuentra situado en el punto medio de una línea imaginaria entre el ombligo y la espina ilíaca ডacute;ntero-superior

• Maniobra de Blumberg: Descompresión brusca de la presión ejercida en la fosa ilíaca derecha.

• Maniobra de Geneau de Mussy: Descompresión brusca de la presión ejercida en forma generalizada en el abdomen.

• Maniobra de Rovsing : Desplazar los gases desde el sigmoides hacia la región íleo-cecal, valorando presencia o no de dolor en fosa ilíaca derecha.

• Examen de las regiones ínguino-crurales : Se hará compresión de ambas regiones inguinales (Ver en SOMA Articulacón de la Cadera). Se deben explorar a través del escroto los orificios inguinales. Si se comprueba que algo sobresale, se detalla a la palpación, haciendo toser o pujar al paciente.

Percusión :

Se realiza con el examinado en decúbito supino y excepcionalmente en otras posiciones, utilizando la técnica dígito-digital. Con la percusión se trata de identificar los distintos sonidos abdominales, los que dependen normalmente de la naturaleza más o menos sólida de las vísceras intrabdominales. Debe realizarse recorriendo todo el vientre.

De especial importancia en la percusión del abdomen son las conocidas zonas de Traubbe (cámara aérea del estómago), que habitualmente es timpánica y aparece proyectada en la porción inferior de la parrilla costal izquierda como una semiluna y tiene como límites:

• A la derecha el lóbulo izquierdo del hígado

• A la izquierda el bazo y fondo de saco pleural

• Hacia arriba el corazón

• Hacia abajo el reborde costal izquierdo

La percusión del hígado será௢jeto de estudio en Aparato Digestivo.

En la regiones abdominales donde se proyectan vísceras huecas como porciones del intestino (yeyuno, íleon y colon), se obtendrá una sonoridad timpánica.

Región glútea : Realizar inspección y palpación en busca de alteraciones de la musculatura u otras lesiones.

Transcripción a la Historia Clínica :

Abdomen :

Regiones inguino-crurales : Nada a señalar (n/s), sin alteraciones o normales.

Bibliografía

• 1. Cirugía. T III. La Habana: Ed. Pueblo y Educación; 1983. p. 282

• 2. Llanio NR. Propedéutica Clínica y Fisiopatología. T II. Vol I. La Habana: Ed. Pueblo

y Educación; 1983. p. 493

• 3. Llanio NR. Historia Clínica. La mejor Arma del Médico en el Diagnóstico de las Enfermedades. La Habana: Ed. Pueblo y Educación; 1987. p 31.

• 4. Roca G.R. Temas de Medicina Interna. T II. La Habana: Ed. Puebo y Educación;

1988. p. 263.

• 5. Rodríguez Laeches FJ. Características Clínicas y Diagnóstico del Abdomen Agudo. La Habana : Ed. Científico–Técnica; 1979. p. 31

CAPITULO 11 :

Examen físico del sistema osteomioarticular (SOMA)

Como es por todos conocido la realización de la exploración física del SOMA, se describe en la Historia Clínica General en el acápite dedicado al examen físico regional, pero por su amplitud y riqueza semiológica lo desarrollaremos en capítulo aparte.

El examen físico del SOMA comienza desde la inspección del biotipo, actitud, Facies y marcha que pueden ser características de afecciones del mismo.

El examen físico continúa con:

1.- Examen físico de los músculos

2.- Examen físico de los huesos

3.- Examen físico de las articulaciones y estructuras periarticulares

1.- Examen físico de los músculos:

Este se realiza siempre comparando cada grupo muscular con su homólogo del lado opuesto, teniendo en cuenta los siguientes aspectos.

Semiotecnia :

Inspección :

Con el paciente desnudo, observamos:

Volumen, forma, movimientos activos (definir si existe dificultad a la realización de los mismos). Definir si existen tumoraciones o atrofias.

Palpación :

Tener en Cuenta :

• Dolor, consistencia, movilidad pasiva (flacidez o espasticidad), fuerza muscular oponiéndole resistencia al movimiento muscular efector, medidas, las que se realizan siempre de forma bilateral y al mismo nivel del grupo muscular examinado, utilizando cintas métricas para detectar aumentos o disminuciones de volumen. Para ello tomamos un punto de referencia ósea y una distancia igual del mismo en ambas extremidades y determinamos su circunferencia

• Dificultad en los movimientos voluntarios

2.- Examen Físico de los Huesos :

Comprende : a) Sistema Oseo en general

• b) Columna Vertebral

• c) Pie

a) Sistema Oseo en general :

Semiotecnia :

Inspección : Se realiza siempre de forma comparativa con la estructura homóloga que se explora, teniendo en cuenta :

• Deformidades

• Tumoraciones

• Edemas de partes blandas

• Cambios de coloración cutánea

Palpación :

No debe ser ruda pero sí firme y también de forma comparativa, detectando: Dolor, deformidades, volumen, depresiones, movilidad anormal, crepitación, medidas (acortamiento o alargamiento). Se realiza de forma comparativa utilizando cinta métrica y tomando como referencia eminencias óseas bien definidas, por ejemplo, para medir las extremidades superiores tomamos como punto de referencia la tuberosidad mayor del húmero y desplazamos la cinta hasta la apófisis estiloides del radio.

b) Columna Vertebral:

Semiotecnia :

Inspección :

Se debe examinar con el paciente desnudo y con los brazos colgantes. observándose: La postura, altura de las cinturas escapular y pelviana, nivel de los hombros, nivel de las escápulas, simetría de los pliegues glúteos de cada lado e incurvaciones de perfil o curvaturas naturales (lordosis cervical, cifosis dorsal, lordosis lumbar y cifosis sacra).

Palpación :

Explorar :

• Dolor a la movilización lateral de las apófisis espinosas (se palpan como pequeñas eminencias óseas a lo largo de la columna vertebral, utilizando los dedos índice y pulgar).

• Compresión de los puntos de emergencia de las raíces nerviosas (equidistante entre dos apófisis espinosas y aproximadamente a ambos lados de la línea media).

• Músculos paravertebrales

• Movimientos pasivos por segmentos (cervical, dorsal y lumbosacro).

Percusión :

Percusión de las apófisis espinosas para detectar dolor, utilizándose más

comunmente el martillo.

Algunas especificaciones de la Semiotecnia en determinados segmentos como :

• Columna Cervical : Movilización del cuello

• Columna Dorsal : La flexión anterior permite detectar la elevación o prominencia de una escápula (escápula alada).

• Columna Lumbosacra :

Partes: 1, 2, 3, 4