Manual de introducción a la clínica (página 3)

c) Pie :

Organo de sustentación primordial para la marcha.

• El peso del cuerpo descansa sobre 3 puntos de cada pie.

• Se dirige con la punta hacia afuera (rotación externa, 15º de la línea media.

• Dos arcos (longitudinal y transversal).

Inspección :

Con el paciente descalzo y de pie observamos :

• Forma

• Posición con respecto a la línea media

• Relación de contacto de cada una de sus partes con el plano horizontal.

• Grado de abducción a aducción.

• Motilidad activa

Palpación :

Tener en cuenta:

• Dolor

• Movimientos pasivos

3.- Examen Físico de las Articulaciones y Estructuras Periarticulares.

Semiotecnia :

Inspección :

Inicialmente realizamos una observación general de todas las articulaciones en su conjunto (simétrica y comparativa), buscando las siguientes características.

• Volumen (aumento)

• Depresiones (anormales)

• Atrofia muscular periarticular

• Nódulos (forma y tamaño)

• Postura

• Grado de extensión

• Flexión

• Desviación

• Deformidades

• Marcha

• Aspecto y color de la piel

• Movimientos activos

Palpación :

Tener en Cuenta :

• Temperatura

• Sensibilidad

• Estado de partes blandas

• Crecimientos óseos y periósteos

• Movimientos pasivos (flexión, extensión, abducción, aducción y rotación)

Particularidades en el examen físico de algunas articulaciones en específico :

Articulación Témporo-Maxilar :

Con el dedo índice palpamos la articulación e indicamos al paciente que abra la boca.

Articulación Escápulo Humeral:

Adquiere especial importancia la exploración de los movimientos activos de la articulación por ser la más movible del cuerpo humano.

Articulación del Codo :

Por su cara anterior forma un ডacute;ngulo obtuso abierto hacia afuera que puede sufrir modificaciones y por su cara posterior existe una eminencia central llamada olécrano y dos laterales (epicóndilo hacia afuera y epitróclea hacia adentro). Determinar a la palpación tamaño, forma, sensibilidad y movilidad anormal de dichas eminencias. Explorar los ligamentos laterales internos y externos, cuyas inserciones superiores (en la epitróclea y epicóndilo ) se exploran en busca de dolor.

Explorar además los movimientos del codo activos y pasivos, de flexión y extensión

Articulación Radiocarpiana

Palpar las partes blandas periarticulares y con el puño del paciente cerrado envolviendo al pulgar, se palpa࠳obre la apófisis estiloide del radio. Seguirࠤespués con la exploración de los movimientos pasivos de la muñeca : Extensión, flexión, lateralidad y rotación.

Articulación de la Mano

Se palpanࠣuidadosamente todas y cada una de las articulaciones de la mano buscando dolor.

Articulación Sacroilíaca

Semiotecnia :

Inspección

Aporta pocos datos, expresándose su afectación con claudicación durante la marcha.

Palpación

Mayores datos semiológicos aporta la exploración de puntos (dolor a la presión) y la realización de maniobras para causar dolor si existe lesión de la articulación.

• Puntos de Rotés-Querol, Forestier y Jacqueline.

Inmediatamente por debajo de la espina ilíaca postero-superior a nivel del segundo agujero sacro.

• Maniobra de Wolkmann :

Con el paciente en decúbito supino, se tratan de separar ambas espinas ilíacas antero-superiores, ejerciendo presión hacia afuera. Esta será࠰ositiva si provoca dolor a nivel del sacro.

• Maniobra de Erischen :

Con el paciente en decúbito supino, se tratan de aproximar ambas espinas ilíacas antero-superiores por su porción lateral externa, ejerciendo presión hacia la línea media. Esta es positiva si provoca dolor a nivel del sacro.

• Maniobra de Lewin :

Se acuesta al paciente de lado y se comprime el hueso ilíaco contra el plano duro de la mesa. Esta es positiva si esta compresión provoca dolor.

• Maniobra de Menell :

Se acuesta al paciente en decúbito lateral, tendido sobre el lado supuestamente sano, con esta pierna en flexión y la del lado enfermo en extensión. Ya en esta posición el enfermo, colocamos una de nuestras manos a nivel de la articulación coxofemoral y la otra en la parrilla costal, e imprimimos un movimiento brusco y seco en sentido opuesto. Es positiva si provoca dolor.

• Maniobras de Flexión y Extensión Forzadas de la Cadera.

Son positivas si ocasionan dolor.

• Articulación de la Cadera (Coxofemoral) :

Semiotecnia :

Inspección :

Se realizaráࠡ través de la exploración de la actitud y la marcha.

Palpación :

Se haráࠣompresión de ambas regiones trocantéricas, para determinar si hay dolor; haremos lo mismo en la región inguinal. La movilidad activa de la cadera permite apreciar la amplitud de los movimientos.

Las Maniobras más frecuentemente utilizadas son :

• Maniobra de Flexión y Abducción del Muslo : Con las rodillas en flexión y el fémur flexionado sobre la pelvis, se practica la rotación externa del muslo, apoyando la mano en la espina ilíaca antero-superior del lado opuesto; lo que determinará dolor si hay cambios degenerativos o inflamatorios de la articulación.

• Maniobra de Fabere : Con el paciente en decúbito supino y el extremo inferior de la pierna colocado sobre el muslo opuesto, realizamos rotación externa de la articulación. Es positiva si causa dolor o si disminuye la amplitud de los movimientos.

• Signo de Trendelemburg : Con el paciente desnudo y de pie, se traza una línea por los pliegues glúteos, ordenando al paciente flexionar una cadera en el aire mientras mantiene el cuerpo descansando sobre la otra pierna. Si el pliegue de la cadera flexionada queda por debajo de la línea, la maniobra es positiva de patología coxofemoral.

Articulación de la Rodilla :

Semiología :

Inspección Observar genu-valgum normal, borramientos del relieve o depresiones normales, color y estado de la piel (manchas equimóticas, rubicundez o palidez, erosiones, heridas u otras lesiones cutáneas).

Palpación : Calor : Apreciaremos las variaciones del calor local comparando siempre con el lado opuesto.

Dolor : Se investigaráࠥl sitio de mayor dolor mediante la palpación digital.

Existen ciertos puntos, que por desencadenar exquisito dolor en estas zonas, se denominan puntos dolorosos de la rodilla, estos son los siguientes :

a. Puntos Rotulianos : Se investiga pinzando con el índice y el pulgar la parte media de ambos bordes laterales de la rodilla.

b. Puntos Pretibiales : Se hace presión con el pulpejo del índice en una pequeña zona que está ubicada a 1 cm por debajo de la tibia en un punto medio entre la tuberosidad anterior y la cabeza del peroné.

Puntos Preperoneos : Se encuentran inmediatamente por debajo de la articulación tibio-peronea por su cara anterior.

Por último se palpa toda la superficie articular.

Peloteo Rotuliano : Se realiza una presión sobre la rótula, descomprimiendo súbitamente. En caso de existir derrame articular⠠ésta es rechazada hacia delante.

Exploración de Ligamentos :

• Laterales :

Con una mano del explorador en el tercio inferior del fémur y con la otra en el tercio inferior de la tibia, se intenta angular el miembro inferior a nivel de la rodilla en sentido externo y medial, lo que se logrará si están afectados los ligamentos laterales tanto internos como externos.

• Cruzados Anteriores y Posteriores :

Para explorarlos se sienta al paciente con las piernas extendidas y se fija el muslo con una mano, la pierna se lleva hacia delante sin extenderla. Si hay desplazamiento anterior de la pierna, significa que dicho ligamento está࠲oto, si en esta misma posición logramos desplazar la pierna hacia atrás sin flexionarla, hay ruptura del ligamento cruzado posterior.

• Movilidad de la Rodilla :

Se explora para determinar si existe limitación en los movimientos de flexión y extensión, rotación o si aparecen movimientos anormales.

Exploración del Hueco Poplíteo :

Semiotecnia :

Inspección :

Se lleva a cabo con el enfermo en decúbito ventral, comparando con el lado opuesto y con el miembro en extensión completa, para esto se hará࠳obrepasar los pies del enfermo más alláࠤel borde de la mesa de examen; en estas condiciones, gracias a la extensión, se verán mejor los detalles, detectándose así la posible aparición de tumoraciones.

Palpación :

En decúbito supino, con el miembro en flexión, se introducirán los dedos en el hueco poplíteo, para apreciar mejor detalles concernientes a la aparición de posibles tumores.

• Articulación Tibio-astragalina :

Palpar a nivel de los maleolos y de las fosas retromaleolares, realizando movimientos pasivos buscando presencia de dolor.

La transcripción a la HC será: SOMA : n/s

En resumen, los elementos comunes al examen físico del SOMA son :

Inspección :

• Postura

• Forma y tamaño

• Volumen

• Tumoraciones

• Depresiones

• Deformidades

• Estado de la piel

• Estado de las partes blandas

• Movilidad activa

Palpación :

• Sensibilidad (dolor)

• Puntos

• Maniobras

• Movilidad pasiva

• Crepitación

• Medidas

Percusión :

• Dolor

Bibliografía

• 1. Alvarez CR. Tratado de Cirugía Ortopédica y Traumatología. T I,II. La Habana: Ed. Pueblo y Educación; 1985. p. 18-21

• 2. Debruner HV. Diagnóstico Ortopédico. España: Ed. Toray; 1976. p. 522-36

• 3. Giannestras MD. Trastornos del pie. Tratamiento Médico y Quirúrgico. España: Ed. Salvat; 1981. p. 35-42, 86-88

• 4. Gould JA. Orthopaedic and Sports Physical Therapy. Missouri: Ed. C.B.Mosby; 1990.p 10-26

• 5. Llanio NR. Propedéutica Clínica y Fisiopatología. T I,II. La Habana: Ed. Pueblo

• 6. y Educación; 1983. p. 123-36, 115-40

• 7. Molins LN. Exporación Clínica. Barcelona: Ed. Hernández; 1921. p. 25-36, 787-806

• 8. Turek S. Ortopedia, Principios y Aplicaciones. La Habana: Ed. Revolucionaria; 1982. p 636-42

CAPITULO 12

Examen físico del sistema respiratorio

En el estudio de las afecciones del sistema respiratorio tiene un valor fundamental el hallazgo de ciertos signos alejados o a distancia, por lo que en el examen físico es de interés la exploración de estas zonas, buscando alteraciones. Así :

Inspección:

1.- Ojos:

Observar las pupilas, abertura palpebral y la proyección del globo ocular (por la relación que existe entre el vértice pulmonar y el ganglio estelar).

2.- Manos y Dedos:

La anoxia hística produce hiperplasia de partes blandas sin alteración ósea (dedos en palillo de tambor y uñas en vidrio de reloj). Si se produce alteración ósea se denomina osteoartropatía neúmica hipertrofiante. De ahí la importancia de la inspección de las articulaciones del carpo, metacarpianas y más raramente tibiotarsianas, codo y rodillas.

3.- Tórax :

Es de importancia revisar:

Palpación:

Complementa los datos obtenidos por la inspección, añadiendo detalles tales como:

• Estado de la piel y partes blandas a la palpación, tejido celular subcutáneo, adelgazamiento, edema, circulación colateral, contracturas, atrofias, entre otras.

• Sensibilidad (Dolor)

• Elasticidad o expansibilidad torácica:

Semiotecnia: Al aplicar la mano plana sobre una parte descubierta del tórax normal, se percibe la elevación y descenso de la pared torácica en la inspiración y espiración. Para comprobar la expansibilidad torácica, la realizamos preferentemente en 2 zonas fundamentales de forma bilateral:

• Exploración de las bases desde el plano posterior: Se colocan los pulgares en la línea media vertical a la altura del ángulo inferior de los omóplatos y los extremos de los dedos restantes alcanzan la línea media axilar.

• Exploración de los vértices: Colocamos ambas manos de forma transversal sobre los hombros en su porción más interna, dejando libremente que perciban los movimientos respiratorios.

Fisiológicamente

• Mayor en niños

• Intermedia en adultos

• Menor en ancianos

Pueden estar disminuidas uni o bilateralmente

• Frémito o Vibraciones Vocales(V.V):

Las vibraciones vocales se originan en las cuerdas vocales durante la fonación y se transmiten por la columna de aire del árbol traqueobronquial hasta el pulmón. Las vibraciones forzadas del pulmón se transmiten a la pleura y pared del tórax, donde las palpamos.

Semiotecnia: Se aplica la mano extendida sobre la superficie del tórax, mientras el enfermo habla en voz alta repitiendo palabras vibrantes, generalmente se usa el número 33 o se hace contar al paciente de 30 a 40. Deben explorarse las regiones simétricamente, llevando las manos a una y otra parte del tórax, no se deben aplicar

las dos a la vez, pues se fusionan las sensaciones percibidas por cada mano y es más difícil distinguir pequeñas diferencias.

Las variaciones fisiológicas de las vibraciones vocales se modifican por :

Las Vibraciones vocales pueden estar conservadas, aumentadas, disminuidas o abolidas.

Las V V son como las gallinas; corren bien, vuelan mal y no nadan.

• Otras alteraciones palpatorias:

Roce pleural y Estertores palpables o frémitos bronquiales, que por ser todos patológicos no son motivos de estudio de esta asignatura.

Percusión:

La percusión dígito-digital del tórax produce dos tipos de sensaciones:

• Auditiva: Que se debe a la sonoridad del pulmón

• Táctil: Que se debe a la elasticidad pulmonar

El sonido claro pulmonar (sonoridad pulmonar normal) se origina por la vibración del parénquima pulmonar aereado y la caja torácica (resonador).

Modificación fisiológica y topográfica del sonido percutorio.

• Modificaciones fisiológicas :

Se producen debido a:

• Grosor de la pared (mayor o menor grosor de la pared)

• Tiempo de la respiración : + en la inspiración – en la espiración.

• Modificaciones topográficas :

• Máxima: Región infraclavicular y axila

• Mínima: Región Supraespinosa

• Media: Región infraescapular

• Plano anterior:

• Mayor : 1ro y 2do espacios

• Submate – 4to y 5to espacios derechos (hígado)

• 3ra costilla izquierda (corazón)

• Hipersonoro : Reborde costal izquierdo (espacio semilunar deTraube)

(estómago)

• Submate o mate : 2do espacio en la mujer por mamas.

• Plano posterior:

De forma general la sonoridad es menor que en el plano anterior.

• Menor : Región escapular

• Mayor : Región interescápulo-vertebral

• Máxima: Región infraescapular

• Submate o mate : 8vo espacio en el lado derecho (hígado)

• Plano lateral.

Sonoridad intensa :

• Lado derecho disminuye hacia abajo por el hígado

• Lado izquierdo aumenta hacia abajo por el estómago y ডacute;ngulo esplénico del colon

Las modificaciones patológicas pueden ser :

• Por aumento : Hiperresonancia o timpanismo

• Por disminución: Submatidez o matidez

Auscultación :

Los ruidos respiratorios normales son:

• Soplo glótico

• Murmullo Vesicular

• Respiración Broncovesicular

Soplo Glótico:

También llamado ruido laringotraqueal o respiración traqueal o brónquica.

Audible: Debajo del cartílago cricoides

Características: Intenso ,se oye en los 2 tiempos, tono agudo y timbre tubular.

Se imita respirando con la boca entreabierta, poniendo la lengua en la bóveda palatina.

Murmullo vesicular :

Llamado también ruido respiratorio de Laenec o respiración vesicular.

Audible: En regiones infraxilar, infraescapular e infraclavicular, en esta última sobre todo en los dos primeros espacios hacia fuera.

Características: Intensidad menor que el soplo glótico.

Tono grave

Duración: inspiración y 1ra parte de la espiración

Es más intenso en hemitórax derecho

Se asemeja al producido por un fuelle cuya válvula no hiciera ruido o al ruido provocado por la brisa entre el follaje de un bosque.

Se imita aspirando aire por la boca con los labios en posición para pronunciar la V o la F.

Respiración Broncovesicular :

Intermedio entre las dos anteriores

Vértice del pulmón derecho ( proyección bronquial)

Distribución Topográfica:

Murmullo vesicular : Es más intenso en el hemitórax derecho por ser mayor el calibre el bronquio de ese lado.

Plano Anterior : Es mayor en la región infraclavicular

(2 primeros espacios intercostales)

Plano Axilar : Es mayor arriba.

Plano Posterior : Es mayor en la región interescapulovertebral.

Menos intenso en la infraescapular.

Menos en la supraescapular

Mínimo en la escapular

El murmullo vesicular es más intenso mientras menos grosor y más elasticidad tenga el tórax.

Modificaciones fisiológicas :

Edad : Más intenso y agudo en los niños

En los viejos se alarga la espiración.

Sexo : En la mujer la respiración es menos intensa y el murmullo vesicular se escucha más intenso en la porción superior del tórax, por la respiración costal superior.

Modificaciones patológicas :

Pueden ser :

De la intensidad, del tono, del timbre o del ritmo, así como aparecer soplos pulmonares y ruidos adventicios o sobreagregados, entre los que se encuentran los llamados estertores húmedos y secos.

Auscultación de la voz :

Se rige por el mismo principio de la vibración vocal, por lo tanto no se oyen las letras y sílabas.

Las vibraciones son mas intensas en el hombre que en la mujer y sufren modificaciones según edad, región, grosor de la pared, etc.

Se debe realizar la auscultación de la voz natural (se escucha como un murmullo indistinto en el que no se distinguen sílabas ni palabras) y cuchicheada (pectoriloquia áfona) como si dijera en secreto 33, percibiéndose las letras, sílabas y palabras , dando la sensación de hablar en secreto dentro del tórax

Transcripción a la Historia Clínica :

Aparato Respiratorio :

Inspección : Amplitud torácica normal.

Frecuencia respiratoria :______

Palpación : Expansibilidad torácica (maniobra de vértices y bases) normal

Vibraciones vocales conservadas

Percusión : Sonoridad pulmonar normal

Auscultación : MV normal

Resonancia de la voz natural y cuchicheada normal.

Bibliografía:

• 1. Cecil. Textbook of Medicine. 20th .Ed. USA: Ed. Bennett and Plum; 1996. p. 360-76

• 2. Guyton AC. Tratado de Fisiología Médica. T II. La Habana: Ed. Pueblo y Educación; 1977. p. 572-79.

• 3. Hegglin R. Diagnóstico diferencial de las Enfermedades Internas. Barcelona: Ed. Científico-Médica; 1966. p. 205-09.

• 4. Llanio NR. Propedéutica Clínica y Fisiopatología. T I. La Habana: Ed. Pueblo y Educación; 1983. p.170-94.

• 5. Llanio NR. Historia Clínica. La mejor Arma del Médico en el Diagnóstico de las Enfermedades. La Habana: Ed. Pueblo y Educación. 1987

• 6. Molins LN. Exploración Clínica. Barcelona: Ed. Hernández; 1921. p. 86-173.

• 7. Teixidor R. Medicina Interna. España: Ed. SALVAT; 1998. p. 336-45

CAPITULO 13 :

Examen físico del aparato cardiovascular

GENERAL:

Debe recordarse la importancia de algunos elementos del examen físico general, tales como:

• Marcha

• Actitud

• Facies

• Color de la piel

• Petequias

• Nódulos

• Circulación colateral

• Edema

• Dedos en palillo de tambor

• Constitución

• Temperatura Corporal

Inspección:

De la región precordial, cuello y epigastrio.

Semiotecnia :

Se debe dejar descubierta el ডacute;rea que se va a explorar preferentemente desde el ombligo hacia arriba. El paciente debe adoptar una posición cómoda, preferiblemente acostado en decúbito supino, aunque puede realizarse también sentado o reclinado, con la cabeza apoyada sobre una almohada y los músculos relajados.

Observaremos :

Coloración de la piel, arquitectura de la región, configuración externa, latidos positivos y negativos, tanto de la región precordial como de las regiones epigástrica y cervical.

Inspección Estática:

Detectar :

Inspección Dinámica:

Choque de la punta:

Se produce por el cambio de consistencia y forma de los ventrículos, así como el movimiento de retroceso del corazón durante la sístole cardíaca.

Debe tenerse en cuenta:

La Situación:

Región apexiana, que se localiza en el V espacio intercostal izquierdo en la línea medio clavicular (línea vertical tirada a la mitad de la distancia entre el punto medio del manubrio del esternón y el extremo externo de la clavícula).

• La Movilidad.

• La Intensidad.

• La Extensión (yema de un dedo= 2-3 cms de diámetro)

• El Ritmo.

Pueden ocurrir variaciones fisiológicas por la constitución (en pícnicos, obesos y embarazadas asciende y se desplaza algo hacia fuera, a la inversa de lo que sucede en los longilíneos); presión abdominal (en el aumento de la presión intra-abdominal se desplaza hacia arriba) y posición del sujeto (decúbitos laterales).

Palpación :

Semiotecnia :

La palpación del ডacute;rea cardíaca debe realizarse en distintas posiciones : Con el individuo sentado, en decúbito lateral izquierdo, sentado con ligera inclinación hacia la izquierda y a veces en decúbito ventral.

La mano que palpa se aplicaࠥn forma plana, abarcando el mesocardio y la punta, después la región xifoidea y sus cercanías y por último la base, a ambos lados del esternón y las partes adyacentes a los dos lados del tórax. Después se debe aplicar la palpación limitada con la yema de los dedos, para precisar determinados fenómenos palpatorios y su extensión.

Explorar:

Sensibilidad, choque de la punta, vibraciones valvulares palpables (choques valvulares), estremecimiento catario (Thrill o Tremor Cordis, normalmente ausentes), ritmo de galope diastólico, roces pericárdicos palpables (frémito pericárdico ausente).

Percusión:

A pesar de reconocer que los datos que se obtienen no se corresponden fielmente a las dimensiones del corazón, merecen estudiarse.

Matidez relativa:

• Borde derecho: Aurícula derecha, y porción inicial de la aorta ascendente.

• Borde izquierdo: Ventrículo izquierdo y cono de la arteria pulmonar.

Matidez absoluta:

• Ventrículo derecho

Auscultación:

La auscultación debe realizarse en un ambiente silencioso, con el paciente en cuatro posiciones sucesivas : Sentado, sentado e inclinado hacia delante, en decúbito supino y decúbito lateral izquierdo, en toda la región precordial, deteniéndose en los diferentes focos auscultatorios.

Focos auscultatorios

• Tricuspídeo : Porción inferior del esternón, 5ta articulación condrocostal izquierda

• Mitral : En la punta del corazón, donde está el choque de la punta.

• Pulmonar : 2do espacio intercostal izquierdo

• Aórtico : 2do espacio intercostal derecho

Sistemática auscultatoria:

• Tricuspídeo, mitral, pulmonar, aórtico, 2do foco aórtico, mesocardio, cuello y epigastrio.

• Ruidos cardíacos: 1ro, 2do y 3er ruidos cardíacos.

Onomatopeya : 1er ruido : dum (lob) — 2do ruido: lop (dop).

Silencios : 1ro o pequeño silencio — 2do o gran silencio.

Semiogénesis:

Modificaciones Fisiológicas:

Intensidad:

Aumento: Delgadez, eretismo cardiovascular (ejercicio físico, ansiedad)

Disminución : obesidad.

Timbre: Siempre son patológicos

Ritmo: Taquicardia – Bradicardia

Desdoblamiento: 1er ruido: lorop-dop — 2do ruido: lob-dorop

Estudio del pulso:

El pulso es una onda determinada por la distensión súbita de las paredes de la aorta originada por la eyección ventricular, que se propaga a las arterias gracias a su elasticidad (velocidad de propagación:8-10 m/seg).

Semiotecnia: Pulso radial, en ambos brazos (corredera bicipital). La mano del paciente se coloca ligeramente inclinada hacia dentro y la mano del observador formando una pinza con los tres dedos medios sobre la corredera bicipital y el pulgar en la cara dorsal de la muñeca.

Amplitud: Sincronismo. Se altera en determinadas variaciones anatómicas (disminución de la luz de los vasos arteriales o aneurismas).

Caracteres del pulso normal:

• Frecuencia 60-100 por minuto, varía con la edad, el ejercicio y las emociones (fisiológicas).

• Ritmo : Arritmia sinusal respiratoria.

• Amplitud.

• Dureza o tensión.

Estudio de la tensión arterial (TA):

Siguiendo el criterio clásico de Gallavardin, podemos decir que es una fuerza creada por el corazón, mantenida por la elasticidad arterial y regulada por las resistencias periféricas.

• Presión máxima o sistólica: Corresponde a la sístole ventricular (Normal hasta 139 mm de Hg).

• Presión mínima o diastólica: Es la que queda después de haberse desvanecido la anterior. (Normal hasta 89 mm de Hg).

• Normal alta: Mx 130 – 139 mm de Hg. — Mn 85 – 89 mm de Hg.

• Normal: Mx 120 – 129 mm de Hg. — Mn 80 – 84 mm de Hg.

• Optima: Mx < 120 mm de Hg. — Mn < 80 mm de Hg.

Debe tenerse en cuenta el ritmo circadiano para la valoración de la tensión arterial. La cifra más baja corresponde al sueño profundo de las 3:00 a.m., después de ese momento comienza a subir y llega a su nivel más alto entre 11:00 a.m. y 12:00 m. Se mantiene hasta las 6:00 p.m. en que comienza de nuevo a descender, para llegar a su nivel más bajo de 3:00 a.m. a 4:00 a.m. En la mayoría de las personas la presión arterial disminuye entre un 10 a un 20 % durante la noche.

Semiogénesis:

Factores que influyen y mantienen la TA dentro de oscilaciones fisiológicas :

• Capacidad contráctil del corazón.

• Elasticidad arterial.

• Resistencia circulatoria periférica.

• Volemia.

• Viscosidad sanguínea.

• Factores renales.

• Factores nerviosos.

• Factores humorales.

• Secreciones internas.

• Factores constitucionales y genéticos.

• Factores alimentarios, sociales y tóxicos.

Semiotecnia:

Método directo : Punción Intra-arterial.

Método indirecto :

• Auscultatorio (Miembros superiores e inferiores)

• Táctil o palpatorio (Mx. cuando aparece el pulso y Mn. cuando disminuye la intensidad)

• Oscilométrico (oscilómetro).

Variaciones fisiológicas:

• Edad ( Menor a menor edad).

• Clima ( Menor en los cálidos).

• Género de vida ( Menor en lugares tranquilos).

Variaciones individuales de acuerdo a :

• Reposo (disminuye la TA).

• Actividad Física (aumenta la TA).

• Tensión psíquica (aumenta la TA).

• Período digestivo (aumenta la TA).

• Sueño (disminuye la TA).

Variaciones regionales:

• Entre uno y otro miembro ( no más de 10 mm de Hg.)

• Entre miembros superiores e inferiores( no más de 10-15 mm de Hg. superior en miembros inferiores). Se toma en los miembros inferiores en los pacientes hipertensos

• Entre la porción proximal y distal de un miembro ( no más de 10 mm de Hg.)

SISTEMA VASCULAR PERIFERICO ARTERIAL Y VENOSO :

También comenzó con el examen físico general, regional y del Sistema Cardiovascular (Temperatura, Cara, Orofarinfe, Oreja, Pulso)

Inspección :

Inspeccionar en extremidades superiores e inferiores aspectos como :

• Cambios de coloración

• Cambios sudorales

• Cambios tróficos (uñas y vellos-edemas)

• Lesiones

• Extravasaciones hemorrágicas

• Epidermofitosis

• Nódulos

• Circulación colateral

Palpación :

Tener en cuenta :

• Cambios tróficos

• Nódulos

• Flebitis

• Frialdad

• Calor

• Examen de los pulsos arteriales

• Miembro superior : Axilar (hueco axilar), humeral (debajo borde interno o tendón del bíceps) y radial (corredera bicipital).

• Miembro inferior : Femoral (ingle a la altura del ligamento de Poupart o en el triángulo de Scarpa hasta cerca del canal de Hunter).

Poplíteo (región poplítea).

Tibial posterior (canal retromaleolar interno).

Pedio (dorso del pie por fuera del tendón del extensor propio del dedo grueso).

Además :

• Aorta : Fosa supraesternal y abdomen.

• Temporales

• Carotídeos

Auscultación :

Aorta y sector ilíaco-femoral bilateral (región umbilical y ambas fosas ilíacas hasta las regiones inguinales).

Finalmente se explorarán :

– Lecho ungueal y pulso capilar (presionando la uña sobre el lecho ungueal).

Transcripción a la HC del Sistema Cardiovascular

Inspección y Palpación :

– Latido de la punta : – No visible ni palpable.

– No visible y palpable en 5to. espacio intercostal izquierdo a nivel de la línea medio clavicular (LMC).

– Visible y palpable a nivel del 5to. espacio intercostal izquierdo en la LMC.

Auscultación: Ruidos cardíacos rítmicos y bien golpeados.

Pulso Radial : 60-100 por minuto, rítmico, de amplitud y dureza normales

TA : hasta 139/89 (Si hay HTA tomar TA en miembros inferiores.)

Sistema Arterial y Venoso Periférico: Normales o Pulsos Periféricos presentes y normales y Sistema Venoso Periférico : n/s.

Bibliografía :

• 1. Cecil . Tratado de Medicina Interna. 20ª ed. Vol I. La Habana: Ed. Ciencias

• 2. Médicas; 1994. p. 198-210

• 3. Cossío P. Patología General. Aparato Circulatorio. Buenos Aires. Ed. Facultad de Medicina; 1945. p. 167-295

• 4. Llanio NR. Propedéutica Clínica y Fisiopatología. T I. La Habana: Ed. Pueblo y Educación; 1983. p. 243,248-70,286-93,367,372

• 5. Llanio NR. Historia Clínica. La Mejor Arma del Médico en el Diagnóstico de las Enfermedades. La Habana: Ed. Pueblo y Educación; 1987. p. 32,33

• 6. Molins LN. Exploración Clínica. Barcelona: Ed. Hernández; 1921. p. 177-253

• 7. Programa Nacional de Prevención, Diagnóstico, Evaluación y Control del Hipertensión Arterial. La Habana: MINSAP; 1998

• 8. Roca GR. Temas de Medicina Interna. 3ª ed. T- I. La Habana: Ed. Pueblo y Educación; 1988. p. 153-56

CAPITULO 14 :

Examen físico del aparato digestivo

El Examen físico del Aparato Digestivo comienza con el examen físico general de los siguientes aspectos:

• Actitud y Decúbito

• Constitución

• Peso y Talla

• Facies

• Extremidades

• Color de la Piel

Y continúa con el Examen Físico Regional del Abdomen, debiéndose particularizar en la exploración de :

Boca :

Semiotecnia:

La iluminación de la cavidad bucal, se realiza con luz natural; se coloca al examinado delante de una ventana, de modo tal que reciba por el frente la luz; el médico se sitúa de espaldas a la misma. Se invita al sujeto a abrir ampliamente la boca, introduciendo el depresor de lengua si es necesario. Al deprimir la lengua, se observa mejor la faringe, el istmo de las fauces y la base de la lengua.

Se puede usar también la iluminación artificial, que consiste en el uso de espejos frontales, que reflejan sobre la región a examinar, la luz de una bombilla de pared, o también mediante el empleo del propio espejo iluminador o de una linterna de bolsillo.

El método de examen debe ser ordenado. En primer lugar se examina la boca cerrada para observar posibles alteraciones de los labios, comisuras, etc.; después la mucosa yugal o mucosa de la boca, a nivel de las encías, de los carrillos y del velo del paladar; se observarán las alteraciones del color y las lesiones que puedan asentar a ese nivel. A continuación se examina la lengua en sus distintas partes, y con ella dentro y fuera de la boca; primero la cara superior o dorsal, detallando la región de la base y forzando la lengua por la punta hacia fuera si es necesario; después se ven los bordes y la cara inferior y se invita al sujeto a examinar a realizar los movimientos correspondientes de la lengua hacia un lado y otro, así como que toque con la punta de la lengua el cielo de la boca. Se examinan los dientes, previo conocimiento del factor edad, contando el número, forma, espacios interdentarios, posible presencia de lesiones, color del esmalte, etc. Después se examinan las encías, el paladar blando y el paladar duro.

Por estar anexas a la boca, y por lo tanto, tener gran importancia en la semiotecnia digestiva, se debe practicar el examen de las glándulas salivales (tanto de las parótidas como de las submaxilares y sublinguales) y de sus conductos excretores con sus correspondientes orificios terminales. A los efectos de su exploración, lo haremos practicando la inspección y la palpación monomanual y bimanual, desde la glándula hasta sus orificios terminales.

La inspección externa se realiza en las regiones parotídeas, debajo de las orejas y detrás de la rama vertical del maxilar, así como también debajo de la rama horizontal del propio maxilar y finalmente en la región mentoniana (debajo de la barbilla), para descubrir posibles deformaciones de dichas regiones, las que pueden corresponder respectivamente a procesos de las parótidas, las submaxilares y las sublinguales. La palpación externa completa el examen físico e informa acerca de la consistencia, presencia de dolor u otra alteración .

La inspección y palpación interna que se hace dentro de la boca, protegidos los dedos con dedillos o guantes, enseñará las posibles alteraciones, no sólo de las glándulas, sino de los conductos excretores. Buscaremos los conductos de Stenon (de las parótidas) en el maxilar superior a nivel del segundo molar; en el suelo de la boca, debajo de la lengua, examinaremos las carúnculas, situadas a los lados del frenillo, correspondientes a los orificios del conducto de Wharton (de las submaxilares), y de Rivinus (de las sublinguales), además palparemos las propias glándulas sublinguales.

El examen de la boca incluye la faringe bucal (orofaringe), las amígdalas palatinas, los pilares, la úvula, así como el anillo de Waldeyer.

El examen por palpación o tacto digital permite apreciar mejor la consistencia, la forma, el volumen y la sensibilidad de las supuestas lesiones.

Hígado :

Palpación :

En la palpación de este órgano utilizamos distintas maniobras :

• Palpación simple o monomanual.

• Palpación bimanual de Chauffard o del peloteo.

• Palpación bimanual de Gilbert.

• Palpación bimanual de Mathieu.

• Palpación de Devoto.

• Palpación de Glenard.

Palpación Simple o Monomanual :

Con ella se obtiene una impresión de conjunto del hígado y de la vesícula biliar, se hace con la mano derecha del médico (situado a la derecha del examinado), debajo del reborde costal. La mano se coloca de plano al reborde, y se invita al sujeto a inspirar profundamente. Pueden utilizarse los dedos para delimitar el borde inferior, así como también para la maniobra del témpano en los casos de ascitis. Con esta palpación se tiene la impresión del tamaño, la superficie y la consistencia del órgano.

Punto Cístico : Punto medio del reborde costal derecho, inmediatamente por debajo.

Palpación Bimanual de Chauffard o del peloteo :

Consiste en el manejo de ambas manos, la izquierda por detrás, sobre la región lumbar derecha, y la mano derecha por delante, obteniéndose una impresión de peloteo del hígado, a través del riñón. Sin dudas, permite obtener también una impresión del borde y de la superficie, así como de la consistencia del órgano.

Palpación Bimanual de Gilbert :

En su primer tiempo, se utiliza para explorar el borde antero-inferior del hígado. Consiste en la captación de dicho borde, rastreando el hemiabdomen derecho con ambas manos de abajo a arriba y viceversa; la mano derecha se coloca en ángulo recto con la izquierda, tocándose ambas por sus extremos libres (dedos). El segundo tiempo se utiliza para explorar el borde posterior y es de uso excepcional.

Palpación Bimanual de Mathieu :

Se procede como si el médico se fuese a palpar su propio hígado; las dos manos en contacto por sus índices, se colocan a la derecha del ombligo sobre la pared abdominal y se rastrea de abajo a arriba, hasta alcanzar el borde inferior del hígado como si se tratase de pasar por debajo del mismo. Se realiza también la modalidad respiratoria, dejando fijas las manos a nivel del hígado y se espera a que el órgano entre en contacto con los dedos durante la inspiración.

Palpación de Devoto :

Igual que la anterior, pero con el individuo de pie; con la finalidad de proporcionar el descenso del órgano y hacer el método más sensible.

Palpación de Glenard :

Consiste en colocar la mano izquierda, abrazando la región lumbar con los cuatro dedos por detrás y el pulgar por delante, el cual cae debajo del reborde costal. La mano derecha sobre la pared anterior, permite la exploración del borde inferior.

Percusión :

La percusión del abdomen, en general, tiene mucha menos importancia que la palpación. Se realiza con el sujeto en decúbito supino y por excepción en otras posiciones. Con la percusión se trata de identificar los diferentes sonidos abdominales, los cuales dependen de la naturaleza más o menos sólida de las vísceras intrabdominales. La técnica seguida es la de Gerhardt o dígito-digital, delimitándose dos zonas : Superior e Inferior.

Se percute en el plano anterior o en el lateral. Mediante la percusión se identifica una zona superior de matidez relativa, la cual corresponde a la porción hepática, cubierta por la parrilla costal, la que se relaciona por arriba con el fondo del saco pleuropulmonar, y una zona de matidez absoluta que corresponde a la porción inferior del hígado en contacto con la pared abdominal, particularmente al descender en la inspiración. Hasta las costillas IV ó V, se obtiene la sonoridad pulmonar, y a partir de ese nivel se escucha primero matidez relativa y después matidez absoluta.

Normalmente no se obtienen datos de las vías biliares ni del páncreas.

Intestino Delgado y Grueso :

Se exploran en abdomen.

Ano y Recto :

Se limitará a la inspección de la región anal y al tacto rectal.

Pueden utilizarse distintas posiciones :

• La ginecológica .

• De pie (usada por los urólogos a veces para la exploración de la próstata).

• Apoyado el sujeto sobre una mesa alta y encorvado hacia delante.

• En decúbito lateral izquierdo (posición de Sims)

Esta última es la de más empleo en la exploración digestiva, y consiste en la flexión del miembro inferior derecho (que queda arriba) y la extensión del miembro inferior izquierdo (que queda abajo). Se separan las nalgas del sujeto a examinar, y con buena iluminación se realiza la inspección de las regiones anal y perianal. A continuación se hace el tacto rectal, con el índice de la mano derecha cubierto por un dedil de goma impregnado en vaselina simple o si es necesario cualquier grasa analgésica.

A la inspección se identifica la región perianal, el periné, así como el propio ano, que se presenta como una hendidura antero-posterior, en cuyo alrededor la piel, muy pigmentada, se dispone en forma de pliegues, los cuales aumentan en número y profundidad paralelamente al tono del esfínter y deben ser separados cuidadosamente para apreciar bien los surcos entre ellos.

Tacto Rectal :

Es un examen que nunca se debe omitir, y que Hamilton Bayley ha expresado en una frase muy gráfica : "Si uno no introduce el dedo, corre el riesgo de meter la pata."

Normalmente el ano y el recto son permeables, comprobándose la lisura de sus paredes y la sensación de los pliegues a nivel del esfínter, así como su tono. En el hombre, tocamos la próstata a través de la pared anterior, y en la mujer, es frecuente que el fondo de saco sea explorado al tocar el cuello uterino.

Transcripción a la Historia Clínica :

Boca : Labios, comisuras labiales y mucosa yugal normales.

Lengua húmeda y bien papilada.

Dientes n/s.

Orofaringe n/s

Hígado: Borde superior : V-VI espacio intercostal derecho.

Borde inferior : No rebasa el reborde costal.

Inspección Anal : n/s.

Tacto Rectal : Esfínter tono normal, recto n/s.

Bibliografía :

• 1. Llanio NR. Propedéutica Clínica y Fisiopatología. T-I I. Vol-I. La Habana: Ed. Pueblo y Educación; 1983. p. 556-59,563,585,588,596,597.

• 2. Llanio NR. Historia Clínica. La Mejor Arma del Médico en el Diagnóstico de las Enfermedades. La Habana: Ed. Pueblo y Educación; 1987. p. 33,34.

CAPITULO 15 :

Examen físico del sistema urogenital

Los riñones mediante sus mecanismos de filtración glomerular, reabsorción y excreción tubulares, desempeñan un papel central en el mantenimiento de la homeostasis al representar "la base principal de nuestra libertad fisiológica" (según Homer Smith).

La función renal desborda el marco estrecho de la formación de orina, pues participa en la regulación del volumen de los líquidos corporales, de la concentración electrolítica, del equilibrio ácido básico, de la presión arterial y de la eritropoyesis; aparte de garantizar la excreción de los productos finales del catabolismo proteico.

Al igual que en los demás sistemas o aparatos del organismo, su examen físico es esencial en la confección de la historia clínica para el diagnóstico de enfermedades que pueden afectar el sistema genitourinario teniendo valor los cuatro aspectos del examen físico: Inspección, palpación, percusión y auscultación.

Inspección:

El médico debe situarse detrás del sujeto a examinar, sentado éste en el borde de la cama con los pies colgando.

Aporta pocos datos, aunque puede descubrir la presencia de tumoraciones en uno o ambos lados del abdomen (hipocondrios y flancos), expresión de agrandamiento renal unilateral o bilateral. En la fosa lumbar pueden aparecer signos inflamatorios o sufusiones hemorrágicas que indiquen proceso perinefrítico.

Palpación :

Normalmente los riñones no son palpables. Existen maniobras clásicas para diagnosticar grandes tumores renales y diferenciarlos de una tumoración en hemiabdomen derecho o izquierdo.

Estas maniobras son :

• Maniobra Bimanual de Guyón:El sujeto a examinar debe estar en decúbito supino y el médico sentado del mismo lado del riñón que explora. Coloca su mano izquierda en la región lumbar del paciente, si se trata de palpar el riñón derecho, con la extremidad de los dedos a 5-6 cms de la línea media , de manera que quede sobre la fosa renal y ejerza contra ella una presión moderada y constante. La mano derecha se coloca en la pared anterior, por debajo del reborde costal sobre el límite externo del recto anterior de ese lado. Los dedos deben quedar en un plano paralelo a la pared abdominal, el médico hace la presión con la yema de los mismos, no con la punta, y los mantiene erectos, haciendo los movimientos necesarios a expensas de la articulación metacarpofalángica, la mano derecha debe ir profundizándose hacia la pared posterior, impulsando los dedos sólo con las inspiraciones hasta llegar a palpar el riñón de ese lado, cuando esté descendido o aumentado.

• Peloteo renal de Guyón :

Consiste en producir con la extremidades de los dedos de la mano izquierda (posterior), impulsos secos y repetidos en la pared posterior, manteniendo la mano derecha (anterior) plana en el sitio ya descrito.

Cuando la maniobra es positiva, la mano derecha percibe en el abdomen un suave choque intermitente que corresponde al riñón que "pelotea" en su atmósfera gaseosa, ante el impulso imprimido por la mano situada en la región posterior o lumbar.

Para que el peloteo sea genuinamente renal deben tomarse varias precauciones:

• El impulso lumbar debe efectuarse en el punto costomuscular (ver adelante), pues sólo el riñón pelotea en esa zona.

• El choque percibido por la mano en el abdomen debe ser intermitente, es decir, no mantenerse todo el tiempo en que empuja la otra mano desde la región lumbar.

• Toda la maniobra debe realizarse a la altura de la línea medioclavicular, pues si se hace por fuera de ella, la mano en el abdomen percibe un falso peloteo creado por la mano en la región lumbar a través de la escasa masa cutáneo-muscular del flanco. En caso de duda, esta transmisión lateral del impulso lumbar puede interrumpirse colocando sobre el flanco, el pulgar de la mano situada en la región lumbar.

Para el riñón izquierdo el procedimiento es el mismo, tan sólo se invierten las posiciones respectivas de las manos derecha e izquierda, o sea, situadas en las regiones lumbar y abdominal, el médico se coloca a la izquierda del paciente. El riñón izquierdo es más difícil de palpar que el derecho por estar más alto.

• Maniobra de Glenard :

Se utiliza para descubrir las ptosis (descensos) y clasificarlas.

El sujeto y el médico se colocan en igual forma que en el procedimiento anterior. Se describen 3 tiempos :

• 1. Acecho.

• 2. Captura.

• 3. Escape.

• 1. Acecho :

Se coloca la mano izquierda si se pretende palpar el lado derecho, de manera que el borde superior del dedo del medio quede por debajo y paralelo a la duodécima costilla, llegando su extremo hasta el límite con la masa sacrolumbar derecha. El pulgar se deja por delante, en oposición al dedo medio, formando con él una especie de pinza.

La mano derecha, con los dedos, excepto el pulgar, alineados y dirigidos hacia arriba y afuera en el flanco derecho, va ejerciendo presión en puntos sucesivos de abajo a arriba, a lo largo de una línea que va del apéndice xifoides a la mitad del pliegue inguinal. La finalidad de esta mano es oponerse al desplazamiento lateral del riñón, impedir que su polo caiga hacia dentro y arriba, y llevarlo afuera, de manera que pueda ser capturado entre la pinza formada con la mano izquierda.

• 2. Captura :

Durante la inspiración, el riñón palpable sobrepasa la pinza digito-pulgar, la cual lo "captura" en la apnea post inspiratoria. Si ésto no se produce no existe una verdadera ptosis.

• 3. Escape :

En la espiración el riñón se escapa de la pinza digital, moviéndose hacia arriba o se mantiene fijo por la pinza, lo que es frecuente en la ptosis renal.

• Puntos Dolorosos Pielorrenoureterales :

Tienen como objetivo despertar por medio de la palpación, el dolor a nivel de distintos puntos del trayecto de los nervios, a los que suele referirse el dolor renal que proceden de las últimas raíces dorsales y primera lumbar. Tienen valor relativo debido a su inconstancia en las nefropatías y presencia ocasional en otras afecciones.

Los puntos son :

• Posteriores : Costovertebral

Costomuscular

• Anteriores : Subcostal

Ureteral superior o Pelviureteral

Ureteral medio

Ureteral inferior o Yuxtavesical

• A Distancia : Supraintraespinoso

Inguinal

Suprailíacolateral

¿Cómo se determinan algunos de estos puntos?

Costovertebral : Se busca en el ángulo que forma el borde inferior de la costilla XII con la columna vertebral. Corresponde a la salida, por el agujero de conjunción, del duodécimo nervio intercostal.

Costomuscular : Se explora en la unión del borde inferior de la costilla XII con el borde externo de la masa muscular espinal. Corresponde a la rama perforante posterior del duodécimo intercostal, en el punto en que se hace superficial.

Ureteral Superior o Pelviureteral : Se busca a la altura de la línea umbilical, en su intersección con el borde externo del recto anterior. Corresponde a la unión uretero-piélica.

Ureteral Medio : Se busca en la unión de la línea bilíaca con una vertical levantada desde la espina del pubis.

Ureteral Inferior : Este punto que corresponde a la entrada del uréter en la vejiga, se explora mediante el tacto rectal o vaginal.

Percusión :La percusión digital o puñopercusión se realiza a nivel de la fosa lumbar, despierta o intensifica el dolor lumbar de origen capsular.

Auscultación :

Se realiza en las regiones lumbares y flancos.

La auscultación debe hacerse con el paciente en decúbito lateral, con los muslos flexionados sobre el abdomen (para relajar bien la pared abdominall) hundiendo profundamente el estetoscopio en la región que se ausculta y en ambiente silencioso.

Técnica del Examen Ginecológico :

• 1. Exploración de las Mamas : Inspección y palpación (ver examen físico regional de tórax).

• 2. Inspección de los Genitales Externos : Tratando de no lesionar el pudor de la paciente, se coloca en posición ginecológica, con ayuda de la enfermera. Este examen es importante porque podemos detectar desde el grado desarrollo sexual hasta la existencia de malformaciones congénitas no diagnosticadas. Debemos observar la vulva, presencia y disposición del vello, grosor de los grandes labios, tamaño del clítoris y la presencia de un himen intacto o no.

• 3. Examen con Espéculo : Esta exploración es obligatoria en la paciente no virgen y debe realizarse antes del tacto bimanual.

Mediante colocación del espéculo, el explorador podrá percatarse de la elasticidad y longitud de la vagina, presencia o no de cuerpo extraño, características del cuello del útero y de procesos cervicales o del contenido vaginal. Además pueden realizarse otras pruebas como son : La prueba de Schiller, citología vaginal, raspado cervical, filancia del moco cervical, colposcopía, exudado vaginal.

• 4. Tacto Vaginal (Bimanual) : Se utiliza un guante estéril con lubricante. La introducción de los dedos debe efectuarse delicadamente, colocándose el explorador frente o a un costado de la paciente, según le sea más fácil.

La mano opuesta se colocará sobre el abdomen, permitiendo apresar entre ella y los dedos que tactan, las distintas estructuras que componen los genitales internos y estudiar su posición, tamaño, forma y consistencia del cuello y del cuerpo del útero, grosor y longitud de las trompas, movilidad y tamaño de ambos ovarios, elasticidad de los fondos de saco y grado de sensibilidad dolorosa y la presencia o no de tumoraciones.

• 5.  Tacto Rectal : Es la elección lógica en mujeres vírgenes. La indicación de un enema evacuante antes de realizar esta exploración es útil. Su técnica se describe en el sistema digestivo.

Técnica de Exploración de Genitales Masculinos :

• 1. Inspección : Del pene, escroto, regiones inguinales y perineo.

• 2. Palpación : Debe ser ordenada y comparativa, de manera sucesiva :

• Escrotos

• Túnica serosa vaginal

• Testículo y epidídimo

• Conducto deferente y cordón espermático

• Próstata, vesículas seminales y glándulas de Cowper

• Uretra

• Ganglios de las regiones inguinales

Palpación del Escroto : Normalmente no ofrece ninguna dificultad alcanzar los órganos (testículos, epidídimo, cordón espermático).

Palpación de la Túnica Serosa Vaginal : Signo de pinzamiento de la serosa vaginal : Se toma entre el pulgar y el índice la parte anterior del testículo, que cuando no está distendida la cavidad vaginal por un derrame, huye delante de los dedos, los cuales sólo pueden tomar la pared de las bolsas, incluyendo la hoja parietal de la serosa que forma un pliegue, y que si aumenta la presión, se desprende al tiempo una sensación de salto.

Palpación del Testículo y Epidídimo : La consistencia del testículo normal (en estado de plenitud) es firme y elástica, semejante a la del globo ocular en el animal vivo, de superficie lisa. Debemos comprobar si ocupa su lugar normal o están ectópicos.

Después de la pubertad, la percusión o compresión de la glándula es dolorosa, por lo que debe evitarse.

El epidídimo es menos consistente, y se palpa bien con la técnica de Chevassu : Se fija el testículo con la mano izquierda, que lo tira hacia abajo; el índice derecho se encapuchona en la piel de la cara lateral del pene por delante del escroto, tratando de pinzar entre él y el pulgar de la misma mano, la cabeza del epidídimo.

Palpación del Conducto Deferente y del Cordón Espermático : Se realiza por palpación comparativa con el pulgar oponiéndose a los restantes dedos.

Palpación de la Próstata, Vesículas Seminales y Glándulas de Cowper : La próstata se alcanza por el tacto rectal, con el sujeto arrodillado, flexionado en posición codo-rodillas o en decúbito lateral derecho y semiflexionado. El pulpejo del dedo enguantado y lubricado, la percibe con facilidad.

Normalmente, tiene forma ovalada (con un surco longitudinal en su dorso), consistencia uniforme y elástica a la tensión, límites bien precisos y movilidad escasa. Su longitud se estima en unos 3 cms, es indolora. Su expresión da salida a unas gotas blancas a nivel del meato uretral.

Palpación de la Uretra : La porción esponjosa se alcanza directamente (levantando el pene y aproximándolo a la pared abdominal) o a través de las bolsas o perineo anterior; las porciones membranosas y prostática (entre el cuello del bulbo uretral y la vejiga), por medio del tacto rectal.

Palpación de los Ganglios de las Regiones Inguinales : Se comienza por la región inguinal, estos ganglios (superficiales y profundos) recogen los linfáticos de la piel del escroto y el pene. Existe uno profundo denominado Ganglio de Cloquet.

Transcripción a la Historia Clínica :

Fosas lumbares sin alteraciones.

Riñones no palpables ni peloteables.

Puntos Pielorrenoureterales (P.P.R.U.)

• Posteriores : Costovertebrales y costomusculares : no dolorosos.

• Anteriores : Superior y medio no dolorosos.

Genitales Femeninos :

Tacto Vaginal : Vagina normal

Cuello : Largo o corto, de consistencia firme o blanda, orificio cervical externo cerrado o permeable, de nulípara o multípara.

Utero : En anteroversoflexión o retroversión, de superficie lisa y consistencia normal.

Anejos no tactables.

Fondos de sacos libres.

Genitales Masculinos :

Pene, escroto, perineo: normales, no adenopatías inguinales.

Tacto rectal : Próstata de tamaño normal, consistencia firme, superficie uniforme, no dolorosa, límites bien precisos y movilidad escasa.

Bibliografía :

• 1. Llanio NR. Propedéutica Clínica y Fisiopatología. T II. La Habana: Ed. Pueblo y Educación; 1983. p.392,400-03,430-32.

• 2. Llanio NR. Historia Clínica. La mejor Arma del Médico en el Diagnóstico de las Enfermedades. La Habana: Ed. Pueblo y Educación. 1987. p.30

• 3. Mathé G.,Richet G. Semiología Médica y Propedéutica Clínica. 1ed. La Habana : Ed. Revolucionaria; 1973. p. 309,310

CAPITULO 16:

Examen físico del sistema hemolinfopoyético

INTRODUCCION :

El examen físico por aparatos del Sistema Hemolinfopoyético, comprende la exploración del bazo, ganglios linfáticos y la médula ósea.

Exploración Física del Bazo :

El bazo presenta como características :

• Situación debajo del reborde costal entre las costillas IX y XI.

• Situación superficial inmediatamente debajo de la pared abdominal.

• Borde anterior con incisuras o muescas.

• Movilidad respiratoria amplia y en sentido diagonal hacia el ombligo.

Los procedimientos de exploración física del bazo son : Inspección, palpación y percusión. La auscultación es poco útil, por lo tanto sólo describiremos las tres primeras.

Inspección :

Sólo tiene utilidad cuando el bazo se hipertrofia y esto no ocurre en el adulto sano.

Palpación :

Es el gran método de exploración de este órgano. Un bazo normal nunca es palpable. Para ser palpable debe estar descendido (ptosis) o agrandado. La ptosis esplénica se reconoce por su tamaño normal y por la posibilidad de elevarlo debajo del reborde costal, aún durante la inspiración, lo cual no puede hacerse con el bazo agrandado. No habiendo ptosis, el bazo se palpa únicamente cuando duplica o triplica su tamaño.

En la palpación en decúbito dorsal: El paciente se coloca en decúbito dorsal con las piernas extendidas y los brazos caídos a lo largo del cuerpo. La posición será cómoda, con una almohada no muy alta sobre la que descanse la cabeza. La respiración debe ser amplia y tranquila. El médico de pie, o mejor, sentado a la derecha del enfermo, toma con la mano izquierda las últimas costillas (IX-XI) para empujar suavemente la pared de fuera a dentro y relajar así la musculatura parietal. La mano derecha con los dedos extendidos y paralelos a la pared abdominal, palpa de abajo arriba y del ombligo al hipocondrio izquierdo. El bazo se percibe al final de la inspiración, durante lo cual desciende siguiendo una línea, que une el vértice de la axila izquierda con el punto medio del arco de Poupart. Se reconoce por su borde con escotaduras perfectamente palpables (muescas).

En la palpación en posición diagonal (posición de Schuster) la persona se coloca con el tórax en posición oblicua, intermedia entre el decúbito dorsal y el lateral derecho; la pelvis y las piernas en decúbito derecho completo. El miembro inferior derecho se mantiene extendido, mientras que el del lado izquierdo se flexiona: el muslo sobre la pelvis y la pierna sobre el muslo. La cabeza se sostiene levantada por una almohada, y para evitar que el enfermo haga fuerza por mantener la posición, se coloca otro pequeño almohadón detrás de la región escapular izquierda. El brazo extendido debe quedar delante del tórax descansando sobre la cama, sin que el hombro se levante. Esta precaución es muy importante, pues si se lleva hacia arriba, por encima o por delante de la cabeza como se hace comúnmente, al levantarse el hombro se alza la parrilla costal, se distiende la musculatura abdominal y se dificulta la palpación. El médico puede colocarse sentado a la derecha o permanecer de pie a la izquierda. En el primer caso lleva a cabo la palpación bimanual como se ha descrito para la palpación en decúbito dorsal: la mano izquierda para sostener la pared costal y la derecha para palpar. Cuando el explorador esté situado a la izquierda, procurará abarcar con los dedos en forma de gancho el bazo que sobresale del reborde costal: es la llamada maniobra de enganche.

La posición semisentada de Ziemmsen se emplea para lograr una mayor caída del bazo. La persona se recuesta sobre 3 ó 4 almohadas, en posición oblicua, intermedia entre el decúbito dorsal y la posición sentada. El médico puede estar sentado a la derecha, procediendo a palpar de acuerdo con las normas señaladas en la palpación bimanual en decúbito dorsal y en decúbito lateral derecho.

Por supuesto, todas estas maniobras son necesarias cuando el bazo no está muy agrandado, pues de ser así puede palparse fácilmente en decúbito supino, pero repetimos, en las personas sanas el bazo no es palpable.

Datos que se obtienen a la palpación :

La palpación del bazo permite explorar su situación, forma, tamaño, sensibilidad, consistencia, superficie, movilidad, y ocasionalmente, latidos y frotes.

La situación ya ha sido comentada, al igual que su forma.

El tamaño se obtiene mejor por la percusión, y es de 4 a 6 cms.

El bazo no posee mucha sensibilidad. La consistencia del bazo depende de la naturaleza de la esplenomegalia, del tamaño de ésta y de su duración.

La superficie en la mayoría de los casos, para percibirla, se requiere de una esplenomegalia, y casi siempre es lisa.

El bazo tiene movilidad por acción de la respiración, de la gravedad y por la acción que se le puede imprimir manualmente. Sus medios de fijación y su contacto con el diafragma, hacen que se mueva ampliamente con este músculo. Este tipo de movilidad es una de las características más importantes para reconocer el bazo. Ocasionalmente a la palpación del bazo, pueden percibirse latidos. Un bazo ptósico o grande, puede latir al apoyarse sobre una aorta muy pulsátil.

Percusión :

Tiene valor para poner de manifiesto esplenomegalias discretas e inadvertidas con la palpación. Es el único medio de apreciación cuando el órgano no es todavía parietoabdominal.

El bazo está situado entre las costillas IX y XI, bastante hacia la parte dorsal, de modo que su extremo superior sólo dista pocos centímetros de la columna vertebral. En su tercio superior está interpuesto el pulmón izquierdo, y por eso elude la percusión. La matidez esplénica corresponde a los dos tercios anteroinferiores del órgano, de ordinario, directamente adosados a la pared torácica.

Para percutir el bazo es mejor colocar la persona en decúbito lateral derecho, pues en esta posición la cámara de aire, casi siempre presente, aún con el estómago lleno de alimentos, se dispone de manera que facilite el deslinde del extremo esplénico inferior. Debe percutirse entre las líneas axilares media y posterior, de arriba abajo y con mucha suavidad. Entre las costillas VIII y IX se obtiene matidez esplénica, la cual como ya hemos señalado anteriormente, corresponde a la reunión del tercio superior del órgano con los dos tercios inferiores. A partir de este punto se sigue una línea descendente paralela al punto de las costillas, hasta encontrar un timpanismo claro que sirve para delimitar el polo anteroinferior. Por la parte anterior, la matidez esplénica no debe sobrepasar la línea axilar anterior o la línea costoarticular (la que reúne la articulación esternoclavicular y el punto más bajo del arco costal) y por abajo debe distar verticalmente unos 5 cms de ésta. Si la matidez del bazo mide más de 7 cms de altura, en la dirección de eje del cuerpo en el adulto de talla media, ya debe considerarse como patológico.

Auscultación: Es poco útil, puediendo detectarse latidos y frotes

Ganglios :

En los adultos normales los ganglios no se palpan, o sólo se detecta un pequeño aumento de volumen de los mismos (adenopatías banales).

El examen de los ganglios debe sistematizarse en busca de su hipertrofia; conviene palpar sucesivamente las diversas áreas cervicales : submentoniana, submaxilar, parotídea, espinal, carotídea; además de la exploración de las cadenas axilares, supraclavicular, epitroclear, inguinales y poplíteas. En cada una de ellas, si hay alteración, se debe señalar tamaño, consistencia, movilidad y sensibilidad.

El Examen Osteomedular:Consiste en palpar los diversos huesos, en busca de formaciones tumorales y dolores provocados, además deben percutirse las costillas, esternón y crestas ilíacas, buscando la presencia de dolor; normalmente la percusión no es dolorosa.

Transcripción a la Historia Clínica :

Bazo no palpable ni percutible. No adenopatías. Percusión ósea (esternón, costillas y crestas ilíacas) no dolorosa.

Bibliografía :

• 1. Llanio NR. Propedéutica Clínica y Fisiopatología. T II. Vol. I. La Habana: Ed. Pueblo y Educación; 1983. p.469-71

• 2.  Llanio NR. Historia Clínica. La mejor Arma del Médico en el Diagnóstico de las Enfermedades. La Habana: Ed. Pueblo y Educación. 1987. p.11,34

• 3. Mathé G.,Richet G. Semiología Médica y Propedéutica Clínica. 1ed. La Habana : Ed. Revolucionaria; 1973.

• 4. Vasilenko UJ., Grebenev AL. Propedéutica de las Enfermedades Internas. 1ed. T-II.Moscú: Ed. MIR; 1984. p. 566-70

CAPITULO 17:

Examen físico del sistema nervioso

El examen físico del Sistema Nervioso comienza con la exploración de:

• La conciencia.

• La orientación.

• La memoria.

• El lenguaje.

Y de algunos aspectos del examen físico general como son la facie, actitud (de pie y en el lecho) y la marcha.

TAXIA :

Es sinónimo de coordinación; es la combinación de contracciones de músculos agonistas, antagonistas y sinérgicos (también los fijadores), que tiene como objeto lograr movimientos voluntarios armónicos, coordinados y mesurados.

Semiogénesis :

En el complejo mecanismo de la coordinación, intervienen :

• 1. El cerebelo.

• 2. La corteza cerebral (sistema piramidal y extrapiramidal).

• 3. Las vías de la sensibilidad propioceptiva consciente e inconsciente.

• 4. El laberinto y las vías vestibulares.

• 5. La visión.

• 6. Las múltiples y complejas conexiones nerviosas entre estos centros que incluyen algunos núcleos del tallo cerebral, el más importante de los cuales es el núcleo rojo.

Exploración de la Coordinación Estática :

Semiotecnia :

• 1. Signo de Romberg.

• 2. Signo de Romberg sensibilizado.

• 1. Signo de Romberg :

Se ordena al paciente parado, con los pies juntos, que se mantenga en la actitud militar de "firme". El médico a su lado, atento, para que el sujeto explorado no pierda el equilibrio y se caiga; primeramente se observa si existen oscilaciones, luego se indica que cierre los ojos. El sujeto explorado debe conservar su posición de equilibrio, o si por el contrario su cuerpo oscila y tiene tendencia a caer. En este caso se dice que presenta el Signo de Romberg. Este signo sólo se puede admitir como positivo cuando se produzca una pérdida real del equilibrio durante la maniobra, con la consiguiente separación de los pies, para mantenerlo. Las oscilaciones del tronco, sin pérdida de equilibrio, no deben considerarse como Signo de Romberg positivo, ya que es propio de muchas personas neuróticas.

• 2. Signo de Romberg Sensibilizado :

Se ordena al sujeto que se pare con un pie delante del otro, o también formando con la pierna elevada hasta la altura de la rodilla de la otra, una especie de cuatro, y se le indica cerrar los ojos; si el signo se haya presente se observará que el cuerpo oscila y tiende a caer.

Importancia Semiológica : Explora el estado de las vías y órganos de la sensibilidad profunda o propioceptiva y vestibular.

Exploración de la Coordinación Dinámica :

• 1) Prueba del Dedo-Dedo : Consiste en tocar la punta del pulgar con la punta de los otros dedos sucesiva y rápidamente, primero con los ojos abiertos y luego con los ojos cerrados. Esta prueba se explora más frecuentemente mediante la Maniobra Indice-Indice.

• 2) Prueba del Indice-Nariz : Se le indica al paciente que toque la punta de su nariz con el extremo del dedo índice, primero mirando y después con los ojos cerrados.

• 3) Prueba del Talón-Rodilla : Colocando al paciente en decúbito dorsal, se le indica tocar con su talón la rodilla opuesta, primero mirando y luego sin mirar.

• 4) Diadococinesia (Maniobra de las Marionetas) : Consiste en realizar la pronación y la supinación de las manos sucesivamente.

MOTILIDAD :

Semiotecnia :

Motilidad Activa Voluntaria :

Se explora pidiéndole al sujeto que realice con todas y cada una de las partes del cuerpo, todos los movimientos que correspondan a cada una de las articulaciones. Esta maniobra se complementa con la determinación de la fuerza muscular segmentaria, ésta se puede comprobar de una forma muy sencilla : el médico le da las dos manos al paciente, y después de asegurarse por la forma en que éste le da las manos, le pide que apriete fuertemente, con lo que está determinando la fuerza muscular. Se puede explorar indicando al enfermo que realice un movimiento con determinada parte del cuerpo, y el examinador se opone a dicho movimiento (Maniobra de Contra-Resistencia).

Existen maniobras para determinar la fuerza muscular con criterio objetivo:

• Maniobra de Barré (de los miembros inferiores) :

El paciente en decúbito ventral, piernas formando un ángulo recto con el muslo (o sea, perpendiculares a la superficie de la cama). Se le indica que los mantenga en esa posición tanto tiempo como pueda, recomendándole que no se toquen entre sí. Si uno de los miembros está parético, caerá antes que el otro, a veces lentamente o en forma brusca hasta alcanzar el plano de la cama.

• Maniobra de Mingazzini (de los miembros superiores) :

Se invita al paciente a que mantenga ambos miembros superiores extendidos, con la cara dorsal de las manos hacia arriba. Se puede observar que va cayendo, es decir descendiendo, la mano, después el antebrazo, y finalmente todo el miembro parético antes que el sano.

Motilidad Pasiva (Estática) :

Se explora a través de la determinación del tono y el trofismo muscular.

• Tono Muscular : Es una contracción permanente, involuntaria, de grado variable, no fatigante, de carácter reflejo, encaminada ya a conservar una actitud, y a mantener el músculo dispuesto para una contracción voluntaria subsiguiente; puede definirse pues, como la involuntaria tensión permanente del músculo que está voluntariamente relajado (reflejo miotático).

Exploración del Tono Muscular :

Semiotecnia :

Inspección :

Primero observamos el aspecto y la actitud de las extremidades, si las masas musculares mantienen un aspecto y relieve normal.