Manual de introducción a la clínica (página 4)

Palpación :

Deben examinarse durante esta maniobra todos los músculos del cuerpo, teniendo en cuenta que el grado normal de consistencia o dureza de un músculo, depende del grado de desarrollo muscular del individuo.

Resistencia de los Músculos a la Manipulación o Movimientos Pasivos:

Para realizarlo pedimos al paciente que trate de mantener la mayor relajación posible, tomamos una a una sus extremidades y realizamos con ella todas y cada uno de los posibles movimientos de las articulaciones. Exploramos especialmente extensión y flexión pasiva de los miembros, del tronco y la cabeza.

Prueba de Pasividad de Andre Thomas :

Está basada en que el miembro que tiene sus músculos hipotónicos, al imprimírsele movimientos pasivos, presenta oscilaciones mayores que el sano. Ejemplo : Imprimir movimientos de rotación tomando al sujeto por el tronco y observar oscilaciones de los brazos.

• Trofismo :

Condiciones óptimas de nutrición, desarrollo, renovación y vida de ciertos tejidos como la piel, el panículo adiposo, los músculos, los huesos y de las articulaciones. Está regulado por el Sistema Nervioso.

Semiotecnia :

• Inspección de las regiones musculares, que debe completarse estudiando el estado de la piel, huesos y articulaciones.

• Palpación de las regiones y estudio del grado de consistencia de los músculos, su volumen y elasticidad.

• La certeza de la existencia de una atrofia o hipertrofia muscular, se obtendrá realizando mediciones de las zonas musculares y comparándolas con las simétricas del lado opuesto, buscando un punto de referencia.

Motilidad Involuntaria :

Se observará la presencia de movimientos involuntarios, tales como tics, convulsiones, etc.

ESFERA MENINGEA :

Para la exploración de la esfera meníngea, se investiga primero la llamada rigidez nucal por contractura muscular, se pasa la mano por debajo de la cabeza del sujeto y se ensaya levantar el cuerpo por este punto de apoyo. Normalmente, la cabeza se flexiona bajo la presión de la mano, si existe rigidez, la cabeza queda en extensión y el sujeto manifiesta dolor.

La contractura muscular toma el tronco y los miembros inferiores, investigándose mediante los signos de Kernig y Brudzinski.

El Kernig se puede buscar de dos maneras :

• 1. Kernig Superior : Al tratar de incorporar pasivamente al paciente acostado, se flexionan sus rodillas.

• 2. Kernig Inferior : Al levantar pasivamente el miembro inferior del paciente, se produce la flexión de la rodilla.

El Brudzinski también puede buscarse de dos maneras :

• 1. El signo de la Nuca : Se flexiona enérgicamente la nuca del paciente y se observa que ambos miembros inferiores se flexionan.

• 2. Brudzinski Contralateral : Si se flexiona fuertemente un muslo sobre la pelvis, se observa que el miembro opuesto reproduce el movimiento.

REFLECTIVIDAD

Es la propiedad que tiene el organismo de reaccionar ante un estímulo.

Reflejo :

No es más que la respuesta motriz o secretoria, independiente de la voluntad, provocada inmediatamente después de la aplicación de un estímulo sensitivo o sensorial que puede ser o no consciente.

Ejemplos:

• 1. Cuando el alimento llega al estómago, se provoca inmediatamente la secreción de jugo gástrico. En este caso la respuesta ha sido frente a un estímulo inconsciente, porque la persona no sabe cuándo el alimento llegó al estómago.

• 2. Si tocamos una superficie quemante, inmediatamente retiramos la parte del cuerpo en contacto con la superficie. En este caso el estímulo es consciente.

Semiogénesis :

Anatómicamente, el arco reflejo en su forma más simple, está integrado por fibras sensitivas aferentes que recogen el estímulo iniciador del reflejo y lo llevan hasta el centro del que parten las fibras motoras o secretorias, que conducen el estímulo a un músculo para que se contraiga o a una glándula para que secrete. Generalmente, el centro del arco reflejo consta de una tercera neurona, llamada neurona intercalar o internuncial, que enlaza las fibras sensitivas con las motoras.

Los centros de los reflejos se encuentran situados en líneas generales a toda la altura del neuroeje, por lo tanto la exploración de los reflejos sirve para determinar la integridad o no de los centros y por consiguiente, localiza el sitio y altura de la lesión del neuroeje.

Estos reflejos pueden ser :

• Reflejos osteotendinosos o profundos.

• Reflejos cutáneomucosos o superficiales.

• Reflejos de automatismo medular.

• Reflejos de postura o actitud.

• Semiotecnica de los Reflejos Osteotendinosos o Profundos : Son aquellos en que la respuesta se obtiene por la aplicación de un estímulo mecánico (golpe demartillo) sobre los tendones y ocasionalmente sobre el hueso o periostio. En realidad son reflejos de estiramiento muscular.

Para lograr una buena respuesta es necesario :

1.- Que el estímulo sea lo suficientemente intenso sin ser exagerado.

2.- Que sea rápido y que se aplique exactamente en el sitio adecuado.

3.- Que el paciente se encuentre en adecuada relajación de los músculos correspondientes al reflejo que se explora. (es útil distraer su atención mientras se explora).

Los más importantes son :

• Reflejos a nivel de la porción cefálica

• Reflejos a nivel de los miembros superiores

• Reflejos a nivel de los miembros inferiores

• Reflejos a nivel de la porción cefálica:

• 1. Reflejo del orbicular de los párpados (Protuberancia) :

Percutiendo la arcada superciliar o la raíz de la nariz, estando el sujeto con los párpados entornados, se produce la contracción del orbicular de los párpados.

• 2. Reflejo maseteriano ( Protuberancia) :

El paciente permanece con la boca entreabierta y en esa posición se percute con el martillo directamente al mentón, o se coloca el índice de la mano izquierda transversalmente debajo del labio inferior, bien apoyado contra la mandíbula y se percute sobre él; la respuesta es la elevación de la mandíbula.

• Reflejos a nivel de los miembros superiores :

1. Reflejo Bicipital (C5, C6) :

El médico apoya su pulgar sobre el tendón del bíceps del paciente, manteniendo el antebrazo de éste en semiflexión y semisupinación; entonces percute sobre el pulgar y se obtiene la flexión del antebrazo sobre el brazo.

2. Reflejos Tricipital (C6, C7, C8) y Olecraniano (C5, C6) :

Con una mano se toma el brazo a nivel del codo; se coloca el antebrazo en ángulo recto con el brazo. Se percute el tendón del tríceps. La respuesta es la extensión del antebrazo sobre el brazo. Si se percute el Olécranon, la respuesta es la flexión del antebrazo sobre el brazo.

• 3. Reflejo del Supinador Largo (C5, C6) :

Se coloca el miembro superior con el antebrazo en semiflexión sobre el brazo, de manera que descanse por el borde cubital del antebrazo sobre la palma de la mano del médico, entonces se percute la apófisis estiloide del radio. La respuesta principal es la flexión del antebrazo, la accesoria es una ligera supinación y flexión de los dedos.

4. Reflejo Cubitopronador (C7, C8) :

Con el miembro superior en igual posición a la señalada para el Reflejo Supinador Largo, el médico percute la ápofisis estiloide del cúbito; la respuesta es la pronación. Este reflejo casi siempre es débil y sólo tiene valor su abolición unilateral.

5. Reflejo de los Flexores de los Dedos de la Mano (C8) :

El antebrazo en semiflexión y supinación, con las últimas falanges de los dedos en semiflexión y el pulgar en extensión. Puede procederse en dos formas : El médico percute en el paciente los tendones flexores en el canal carpiano o por encima, o por el contrario, coloca sus dedos medio e índice sobre la superficie palmar de las últimas falanges de los 3 ó 4 últimos dedos del paciente y efectúa sobre ellos la percusión; la respuesta es la flexión de los 4 últimos dedos, a veces se incluye la flexión del pulgar.

• Reflejos a nivel de los miembros inferiores :

1. Reflejo mediopubiano (D10, D11, D12, L1) :

Se debe colocar el paciente en decúbito dorsal, con los muslos separados y las piernas algo flexionadas, se percute entonces sobre la sínfisis del pubis; la respuesta es doble : Una superior, que consiste en la contracción de los músculos abdominales; otra inferior en que la respuesta es la aproximación de ambos muslos, por la contracción de los aductores de ambos miembros.

2. Reflejo rotuliano o patelar (L2, L3, L4) :

La técnica puede realizarse de dos formas diferentes :

• a) Enfermo en cama : Se levantan ligeramente los miembros inferiores, con una mano colocada debajo del hueco poplíteo, se consigue así una discreta flexión de la pierna sobre el muslo, quedando la rodilla en alto. Se percute el tendón rotuliano, siendo la respuesta la extensión de la pierna.

• b) Paciente sentado sobre el borde de la cama o sobre una silla con los pies péndulos. Se percute directamente sobre el tendón rotuliano, siendo la respuesta la extensión de la pierna.

Maniobra de Jendrassik :

Cuando los reflejos mencionados, sobre todo el rotuliano, no se obtienen, se puede ensayar la Maniobra de Jendrassik con el objetivo de conseguir una mayor relajación muscular. Esta consiste en decirle al enfermo que coloque los dedos de su mano izquierda, formando garra hacia abajo en el hueco que constituyen los dedos de la mano derecha, que deben formar garra hacia arriba, y que luego trate de tirar como si quisiera ver cuál mano tiene más fuerza. Mientras el sujeto tira con fuerza de sus manos, se percute el tendón. A menudo, se obtiene así el reflejo que antes no se lograba.

3. Reflejo Aquiliano (L5, S1, S2) :

La exploración puede realizarse de tres formas diferentes :

• a) Enfermo sentado : Miembros colgando sobre el borde de la cama, se levanta ligeramente el pie con una mano, y con la otra se percute el Tendón de Aquiles.

• b) El enfermo puesto de rodillas sobre la cama : Se coloca con los pies fuera del borde. Se lleva ligeramente hacia delante la planta del pie y se percute sobre el Tendón de Aquiles.

• c) Enfermo acostado : Se coloca pasivamente el pie del miembro inferior a explorar sobre el opuesto en semiflexión y abducción, descansando sobre su maleolo externo. Con una mano se toma la planta del pie y se coloca en ligera flexión. Se percute el tendón; la respuesta es en cualquiera de las tres variantes, la extensión del pie.

Semiotecnia de los Reflejos Cutáneomucosos o Superficiales :

Se entiende por Reflejos Cutáneomucosos o Superficiales (extereoceptivos) aquellos que se obtienen como respuesta a la aplicación de un estímulo, ya sea sobre la piel o sobre las membranas mucosas. Se utilizará para ello una aguja común o un alfiler, para la exploración a nivel cutáneo, y un algodón cuando se exploran lasa mucosas.

Estos reflejos son :

• Reflejo Corneano o Conjuntival (Protuberancia) :

• Reflejo Faríngeo o Nauseoso (Protuberancia)

• Reflejos Cutáneos Abdominales

• Reflejo Cremasteriano y Reflejo Homólogo en la mujer. (L1, L2)

• Reflejo Cutáneo-Plantar y Signo de Babinski.

• Reflejo Corneano o Conjuntival :

El estímulo de la córnea o de la conjuntiva bulbar con un pañuelo o con un pequeño trozo de algodón, provoca la contracción del orbicular de los párpados.

• Reflejo Faríngeo o Nauseoso : Al excitar el velo del paladar o la pared de la faringe con un hisopo, se produce la contracción de los constrictores de la faringe acompañado de náuseas.

• Reflejos Cutáneos Abdominales :

No se pueden explorar en los pacientes obesos o de paredes flácidas. El paciente debe estar en decúbito dorsal y con los miembros inferiores ligeramente flexionados. En esta posición se excita la zona abdominal con un alfiler. Existen tres zonas reflexógenas :

• Cutáneo-Abdominal Superior o Epigástrico.

• Cutáneo-Abdominal Medio o Umbilical.

• Cutáneo Abdominal Inferior o Hipogástrico.

• Cutáneo-Abdominal Superior o Epigástrico :

• Se busca excitando suave y rápidamente de dentro a fuera o de fuera a dentro, la pared abdominal, siguiendo una línea paralela al reborde costal.

• Cutáneo-Abdominal Medio o Umbilical :

• Se puede descubrir excitando en forma horizontal, como la pared abdominal, partiendo del ombligo (es decir, de dentro a fuera) o de fuera a dentro (llegando al ombligo).

• Cutáneo Abdominal Inferior o Hipogástrico :

• Se investiga excitando la pared abdominal, sobre una línea paralela, por encima de la línea inguinal (puede ser de dentro a fuera o de fuera a dentro).

La respuesta en los tres casos, es una contracción de los músculos abdominales; retracción hacia el mismo lado de la línea blanca y retracción del ombligo, igualmente homolateral.

• Reflejo Cremasteriano y Reflejo Homólogo en la mujer.

Excitando en el hombre la cara interna del muslo, en su parte posterior o comprimiendo la masa de los aductores, se contrae el cremáster, produciendo la elevación del testículo, también se produce una contracción del oblícuo mayor. Con esta misma técnica se observa en la mujer la contracción del oblícuo mayor (Reflejo de Geigel).

• Reflejo Cutáneo-Plantar y Signo de Babinski.

La excitación con la yema del dedo, un lápiz o un alfiler, en la planta del pie, en su lado externo, medio o interno, con mucha, ligera o muy escasa presión, provoca la flexión plantar de los dedos; es el reflejo cutáneo-plantar. En ciertas condiciones se produce la extensión del dedo gordo y la flexión de los demás, o bien éstos se abren en abanico. Esto constituye el Signo de Babinski. Si se obtiene la abducción del 5to. dedo, se denomina Reflejo de Poussep.

• Sucedáneos de Babinski.

La misma respuesta (extensión del dedo gordo) puede obtenerse mediante otras maniobras denominadas sucedáneos de Babinski.

• Maniobra de Oppenheim

• Maniobra de Schaeffer

• Maniobra de Gordon

• Maniobra de Oppenheim : Es cuando se obtiene la extensión del dedo gordo al presionar con el pulgar la cara interna de la tibia de arriba abajo.

• Maniobra Schaeffer : La misma respuesta se logra comprimiendo el Tendón de Aquiles.

• Maniobra de Gordon : Idéntica respuesta se obtiene comprimiendo las masas musculares de las pantorrillas.

Es importante destacar que ni la ausencia de un reflejo, ni la respuesta exagerada son de por sí, signos de anormalidad; lo que sí tiene importancia es la simetría o asimetría, es decir, la comparación de un reflejo con el resto de las respuestas en la misma persona, o la comparación de la respuesta de un lado con la respuesta del mismo reflejo del lado contrario. Siempre deben valorarse con los resultados del resto del examen neurológico, antes de considerarlos expresión de enfermedad.

CLONUS:

Son una serie de contracciones involuntarias rítmicas, determinadas en un grupo muscular por la extensión brusca y pasiva de los tendones. Es una serie rítmica de reflejos tendinosos. El clonus puede ser inhibido por una excitación periférica en un punto lejano a aquel en que se produce.

– Clonus del pie

• Clonus de la rótula

SENSIBILIDAD

Es la facultad de la corteza cerebral de reaccionar a los estímulos aportados a ella por las vías conductoras centrípetas, con un proceso de excitación que marcha paralelamente con un proceso psíquico.

Comprende las sensaciones de los nervios sensitivos, en oposición a las sensaciones que parten de los órganos de los sentidos ( ojo, oído, órgano del olfato, del gusto)

Semiogénesis :

Para su estudio, la sensibilidad se divide en:

• Superficial Consciente : Que incluye las sensaciones de tacto, frío, calor y dolor (sensibilidad tactil, térmica y dolorosa)

• Profunda Consciente: Se refiere a las sensaciones originadas en tendones, músculos, huesos, dermis profunda y articulaciones. Ellas son :

• Sentido de presión o barestesia.

• Apreciación del peso o barognosia.

• Sensibilidad vibratoria o palestesia.

• Sentido de actitud segmentaria o batiestesia.

• Reconocimiento de objetos sin el auxilio de la visión o esterognosia.

• Sensibilidad Visceral: Este tipo de sensibilidad es generalmente dolorosa, como la del testículo, mama, tráquea o globo ocular, cuya compresión despierta dolor; pero incluye otras sensaciones, como la de plenitud o vacuidad del estómago, que induce al rechazo o apetencia de los alimentos; o el de replesión vesical, que induce a la micción.

Existen diversos tipos de receptores periféricos situados en la piel y a los que se les atribuye la capacidad para percibir uno u otro tipo de sensibilidad.

Corpúsculos de Meissner y Discos de Merkel Tacto Superficial

Bulbos de Krause Frío

Corpúsculos de Ruffini Calor

Terminaciones nerviosas libres Dolor

Exploración de la Sensibilidad Superficial

Semiotecnia :

Para la exploración se deben cumplir :

– Una buena atención por parte del paciente, explicándole previamente.

– El enfermo no debe ver lo que haga el médico explorador

– Recordar que su estudio fatiga rápidamente al enfermo

Sensibilidad Superficial :

Debe hacerse siguiendo líneas perpendiculares a los ejes o bandas de los dermatomas, para que al pasar por uno de ellos si estáࠡlterado, el paciente acuse la diferencia con los otros. Detectada una banda alterada, la exploraremos en un segundo tiempo en toda su extensión. En los miembros la realizaremos en forma circular a los mismos. En el tórax, abdomen y dorso, en forma vertical.

• Sensibilidad Tactil :

Se utiliza un trozo de algodón, un pincelito o la yema de los dedos. Se irán tocando sucesivamente con uno de los elementos antes mencionados, diferentes puntos de la piel y también de las mucosas nasal, bucal, etc.

• Sensibilidad Dolorosa :

Se explora utilizando la punta de un alfiler o de una aguja, o bien un algesiómetro. La técnica es similar a la de la exploración tactil, indicándosele al paciente que conteste "me toca" o "me pincha", según sensación que experimente.

• Sensibilidad Térmica :

Para explorar la sensibilidad al frío y al calor, se utilizan 2 tubos de ensayo; uno que contenga agua fría o trocitos de hielo y otro que contenga agua caliente. Se hará la comparación en puntos simétricos y se repetirá la exploración varias veces.

Exploración de la Sensibilidad Profunda :

• Sensibilidad a la Presión (Barestesia) y Apreciación de Peso (Barognosia) :

Para explorar la sensibilidad a la presión, hay que hacer presión sobre partes distintas del cuerpo con la yema del dedo, generalmente el índice, y preguntar al paciente en qué punto se ha presionado más. cuando se requiere una exploración más delicada, se usan discos metálicos de diferentes pesos, o bien instrumentos especiales como el barestesiómetro.

La barognosia se explora mediante objetos de formas semejantes y de diferentes pesos, por ejemplo : Pesas de diferentes valores que se colocan sobre la mano del sujeto explorado.

• Sentido de Actitudes Segmentarias (Batiestesia) :

Para la exploración del sentido de las actitudes segmentarias, se procede sin que el paciente mire lo que va a realizar el médico. Se le mueve pasivamente en distintas direcciones una articulación cualquiera y se le detiene en determinada posición preguntándosele en qué posición ha quedado, o bien se le indica que reproduzca activamente esta posición con la articulación del lado opuesto sin mirar.

• Sensibilidad Vibratoria (Palestesia) :

Se estudia con ayuda del diapasón de 128 vibraciones por segundo, que se hace vibrar mediante un golpe sobre una de sus ramas en U y que se aplica inmediatamente por su pie sobre una superficie ósea, epífisis de los huesos largos, de la tibia por ejemplo. El paciente, que mantiene los ojos cerrados, percibirá una sensación de trepidación o vibración sobre el hueso, mientras vibre el diapasón, que compara generalmente con la electricidad. El médico (para conocer el estado de la palestesia) pregunta al paciente qué sensación tiene.

• Estereognosia :

Se explorará del siguiente modo : Sin que el enfermo mire, se le colocan en la palma de la mano objetos comunes (una moneda, una llave, un lápiz, etc), se le invita a que los estudie, desplazándolos entre sus dedos; después deberá decir cuáles son sus características : Forma, tamaño, consistencia, etc, y luego nombrarlos. Reconocer las citadas cualidades del objeto, esto es, realizar la identificación primaria, constituye el sentido estereognóstico. Nombrarlo, esto es, su identificación secundaria, significa ya la intervención de factores de la corteza cerebral. Para poder explorar la estereognosia, tienen que estar conservadas las otras formas de sensibilidad superficial y profundas ya descritas.

Sensibilidad Dolorosa Profunda :

Esta comprende la sensibilidad de tendones y músculos a la compresión profunda. Normalmente una compresión moderada de los músculos y tendones es indolora. Comprima con las manos musculares o pellizque los tendones accesibles como es el de Aquiles.

Sensibilidad Visceral :

Se explora mediante la compresión del testículo, tráquea, epigastrio o la mama; la respuesta es la aparición del dolor. Por lo molesto que resulta al paciente, este tipo de sensibilidad generalmente no se explora.

PARES CRANEALES

• I PAR : Nervio Olfatorio

Desde los puntos de vista histológico, ontogénico, filogenético y funcional, es un tracto cerebral que forma parte del llamado Cerebro Visceral o Rinencéfalo

Semiotecnia:

Explorar el sentido del olfato en cada fosa nasal por separado, manteniendo la otra y la boca cerradas con sustancias no irritantes. Ejemplo : Olor a clavo, trementina, alcanfor, etc. Evitar amoníaco, vinagre, formol, etc.

• II PAR : Nervio Optico

Estructuralmente representa un haz de fibras nerviosas del cerebro.

Semiotecnia :

Comprende 4 aspectos

1.- Agudeza Visual

2.- Perimetría y Campimetría

3.- Visión de Colores

4.- Fondo de Ojo

• Agudeza Visual :

Para determinarla se usa la Tabla de Snellen. A una distancia de 20 pies, se ordena leer con cada ojo por separado, las letras de distinto tamaño que están en esa tabla, considerándose como máxima visión la que corresponde a aquella línea de letras de menor tamaño, que el paciente ha podido leer sin equivocarse. Normalmente las menores letras en las líneas, designadas "20" pueden ser leídas a 20 pies, por lo que la agudeza visual se recoge como "20/20". Si el sujeto explorado no alcanza esta visión, se le da a leer un libro o periódico. Si no alcanza a leer ninguna línea de la escala, se le muestran los dedos de la mano y se le pide que los cuente; si puede hacerlo se dice que tiene visión cuenta dedos. Si no puede contar los dedos, pero los ve borrosamente, se dice que tiene visión de bultos. Si ni siquiera puede ver borrosamente los dedos, se explora la visión a la luz (en un cuarto oscuro proyectar un haz de luz sobre la pupila) y si el sujeto no lo percibe, se dice que tiene amaurosis o ceguera.

• Perimetría y Campimetría :

La Perimetría consiste en determinar el perímetro del campo visual correespondiente a cada ojo, es decir, la superficie que cada ojo abarca al mirar. La Campimetría consiste en precisar el campo visual.

Para explorar a "grosso modo" los campos visuales del paciente, se le tapa un ojo, y poniéndose el observador frente a él, le introduce un objeto en el campo visual del ojo que se explora a la misma distancia, manteniendo la mirada fija. El observador debe cerrar su propio ojo que queda frente al que no se está explorando y comparar el campo visual con el suyo. Esta exploración puede realizarse de forma especializada mediante el campímetro, en la especialidad de Oftalmología.

• Visión de Colores :

Se le puede mostrar al paciente algunos de los colores simples y ver si es capaz de identificarlos. Los especialistas cuentan con láminas apropiadas para esta exploración.

• Fondo de Ojo:

Se realiza con el Oftalmoscopio, explorando cada ojo del paciente con el del mismo lado del examinador, ajustando las dioptrías según necesidad. Se penetra con la luz por la pupila y se observa la retina, las arterias, las venas y su relación, así como el estado de la papila.

• III, IV Y VI PARES : Nervios Motor Ocular Común, Patético y Motor Ocular Externo (Abducens) :

Se exploran juntos, ya que inervan los músculos extrínsecos e intrínsecos del globo ocular (músculos oculomotores).

Semiotecnia :

• III PAR (Motor ocular común) :

• Porción Extrínseca: Explorar:

• Abertura palpebral (elevador del párpado superior)

• Movimientos oculares:

• Arriba (recto superior)

• Adentro (recto interno)

• Abajo (recto inferior)

• Arriba y afuera ( oblicuo menor)

• Porción Intrínseca : Explorar :

• Pupila :

• Forma (circular, a veces elíptica)

• Situación (central, a veces algo excéntrica)

• Tamaño (variable)

• Reflejos:

• Fotomotor : Es el reflejo por el cual la pupila se contrae al dirigir un haz luminoso de intensidad sobre ella (esfínter o contrictor de la pupila y el músculo ciliar).

• Consensual : Consiste en la contracción de la pupila del otro ojo al explorar el reflejo fotomotor.

• Acomodación y Convergencia : Se examina la pupila haciendo que el paciente mire un objeto situado a 30 cms de distancia aproximadamente, y al dedo del explorador o a un objeto cualquiera frente a sus ojos. Al mirar al objeto distante, la pupila se dilata, y al mirar al objeto cercano, se contrae y los ejes ópticos convergen.

• IV PAR: Patético o troclear (oblícuo mayor)

Explorar movimiento ocular hacia abajo y adentro

• VI PAR: Motor ocular externo o abducens (rectos externos)

Explorar movimiento ocular hacia fuera.

• V PAR : Nervio Trigémino

Semiotecnia:

• Porción sensitiva: Explorar :

• Sensibilidad de la cara (táctil, térmica y dolorosa).

• Puntos de Valleix: (dolor a la presión)

• Supraorbitario : (rama oftálmica). En medio y por encima del arco

superciliar.

• Infraorbitario: (rama maxilar superior). A nivel del agujero

suborbitario.

• Mentoniano: (rama maxilar inferior). A nivel del agujero mentoniano.

• Reflejos: Corneal, maseteriano y estornutatorio (ver reflectividad).

• Porción Motora : Explorar :

Tono, trofismo y fuerza muscular de los músculos masticadores (temporal, masetero, pterigoideo y milohioideo).

• Mandar a abrir la boca ofreciendo resistencia.

• Apretar fuertemente los dientes.

• VII PAR: Nervio Facial :

Semiotecnia :

• Función Motora:

Observación de la cara: Simetría y motilidad activa de la musculatura facial, abertura palpebral.

Se ordena:

• Arrugar la frente, fruncir el ceño y cerrar fuertemente los ojos (facial superior).

• Reir, enseñar los dientes, silbar, proyectar los labios adelante en contra de la presión del examinador y llenar de aire la boca y pronunciar las mejillas (facial inferior).

Explorar Reflejos :

• Nasopalpebral : Parpadeo al percutir la raíz de la nariz.

• Cocleopalpebral : Parpadeo al ruido intenso brusco.

• Visuopalpebral : Parpadeo al acercarse bruscamente un objeto.

• Palmomentoniano : Movimiento del mentón al estimular la eminencia hipotenar con alfiler o dedo.

• Percusión del Nervio : (en la emergencia del facial por delante de la rama

ascendente del maxilar inferior)

• Función Sensorial :

La cuerda del tímpano (intermediario de Wrisberg, rama del facial) inerva sensorialmente los dos tercios anteriores de la lengua.

Para su exploración, el paciente debe mantener la lengua fuera de la cavidad bucal durante el examen, el hisopo se aplica sobre la parte anterior y media, cada mitad de la lengua por separado, enjuagándose la boca a menudo con agua natural, después de cada gustación,

Se emplean los 4 sabores primarios :

• Amargo ( quinina)

• Dulce ( azúcar)

• Acido (ac. cítrico)

• Salado (sal común)

En un papel y con letras grandes, se anotan los 4 tipos de sabores. Cuando se efectúan las pruebas, el paciente indicará con un dedo a cuál de los sabores corresponde, de este modo evitamos que cierre la boca, ya que la difusión de la sustancia puede permitir el gusto en el tercio posterior.

• VIII PAR: Nervio Estatoacústico

El VIII Par está formado por dos ramas : La coclear (sensorial, encargada de la audición) y la vestibular, que transmite impulsos relacionados con el equilibrio y la orientación espacial del cuerpo.

Semiotecnia :La exploración especializada de este nervio corresponde a la asignatura de Otorrinolaringología.

• Rama coclear : Comprende :

Otoscopía : Permite observar si hay algún obstáculo o enfermedad en el conducto auditivo externo, o en el oído medio, mediante la observación de la membrana del tímpano a través del uso del otoscopio.

Audición : (Voz cuchicheada, reloj y diapasón).

En un recinto a prueba de ruidos, ocluyendo uno de los conductos auditivos externos, se le habla al paciente en voz baja a cierta distancia, la que se va acortando hasta que el paciente nos oiga. Si no oye la voz cuchicheada, se le acerca al oído un reloj, y si percibe el ruido de la maquinaria del reloj, éste se va alejando para determinar la distancia a que deja de oírlo y compararla después con la del otro oído. Si no oye el reloj, se hace vibrar un diapasón y se procede igual que con el reloj.

Prueba de Weber.: Si no oye el diapasón, éste se hace vibrar de nuevo, pero colocándolo sobre el vértice del cráneo y ocluyendo el oído que se está explorando. Normalmente el diapasón se oye mejor en el oído al ocluir el conducto auditivo externo.

Prueba de Rinne: Hacemos vibrar un diapasón y lo colocamos sobre la apófisis mastoides del lado cuyo oído estamos explorando, advirtiéndole al paciente que nos avise cuando deje de percibirlo. Al avisarnos, colocamos el diapasón frente al conducto auditivo externo. Normalmente debe oírse el diapasón al ser colocado frente al conducto auditivo externo, pues la conducción aérea es mayor que la ósea.

Prueba de Schwabach: Se coloca el diapasón en vibración sobre ambas apófisis mastoides y se mide el tiempo durante el cual el paciente percibe el sonido. El promedio normal de duración es de 18 segundos.

• Rama Vestibular:

Inspección de la cara y de los movimientos oculares :

Observaremos si espontáneamente o al realizar la visión horizontal o vertical hacia las posiciones extremas, aparece un movimiento espontáneo del ojo, caracterizado por una fase lenta y una fase contraria a la anterior, rápida, que da nombre a la dirección. Esto es lo que se llama Nistagmo. A veces puede explorarse fijando la cabeza del enfermo con una mano y pidiéndole que siga con su vista un dedo de la otra mano, que se sitúa frente a sus ojos a unos 30 cms de distancia.

Prueba de Desviación del Indice de Barany :

Se pide al sujeto que con su brazo extendido, toque con su dedo índice el del observador, quien se ha situado a la distancia de un largo de brazo. Una vez que ha realizado lo anterior, se le pide que baje los brazos, y que con los ojos cerrados, vuelva a tocar con sus dedos índices los del observador que, desde luego, habrá conservado la misma posición que tenía al comenzar la prueba. Normalmente el paciente puede hacerlo.

Marcha : Normalmente la marcha no debe desviarse a uno u otro lado (zigzagueante)

Estrella de Babinsky : Se le vendan los ojos al paciente y se le ordena dar 10 pasos hacia delante y 10 pasos hacia atrás, varias veces sucesivas. Normalmente, prácticamente no existe desviación de la línea inicial.

Maniobra de Romberg : (Fue descrita en el estudio de la Taxia)

Pruebas calóricas y rotatorias : Se usan para producir cambios en la corriente de la endolinfa y probar el aparato vestibular. Su técnica e interpretación corresponden al especialista en Otorrinolaringología.

• IX PAR: Nervio Glosofaríngeo :

Semiotecnia :

• Exploración del gusto en el 1/3 posterior de la lengua: Usar la misma técnica descrita antes para el VII Par.

• Reflejo faríngeo: El IX Par ofrece la vía centrípeta (sensitiva para el mismo). Tocar un lado de la pared posterior de la faringe con un depresor de madera o aplicador. La respuesta normal es la contracción inmediata de la pared posterior de la faringe, con o sin náuseas.

• Exploración del reflejo del seno carotídeo: La presión cuidadosa, no muy intensa ni prolongada sobre el seno carotídeo, produce normalmente disminución de la frecuencia del pulso, caída de la presión arterial , y si el reflejo es muy intenso, síncope y pérdida del conocimiento. No se recomienda por ser muy peligroso.

• Fenómeno de Vernet: Se ordena al paciente decir "a" manteniendo la boca abierta. Normalmente se produce contracción de la pared posterior de la faringe.

• X PAR: Nervio Neumogástrico :

Semiotecnia :

• Examen del velo del paladar : Se ordena al paciente que con la boca abierta diga "a". Normalmente se eleva el velo en toda su extensión, y la úvula se mantiene en el centro.

• Reflejos faríngeo y tusígeno : El X Par ofrece la vía centrífuga (motora) para el mismo. Se exploran como se describió antes en el IX Par.

• Reflejo del seno carotídeo : Aquí lo que se explora es el componente vagal de dicho reflejo. Se realiza como se explicó en el IX Par. No se recomienda por ser muy peligroso.

• Reflejo oculocardíaco : Con el sujeto acostado en decúbito supino, y con sus ojos cerrados, se hace presión sobre los globos oculares con las yemas de los dedos pulgares durante minutos. Debe registrarse una disminución de la frecuencia del pulso, tanto más intensa cuanto mayor sea el tono vagal del sujeto. Deben tenerse los mismos cuidados que señalamos para el del seno carotídeo.

• Laringoscopia indirecta : Permite examinar las cuerdas vocales y su movilidad.

• XI PAR Nervio Espinal :

Semiotecnia :

• Inspección y palpación de la región cervical y de la nuca : Para comprobar la simetría, tono y trofismo de los músculos esternocleidomastoideo y trapecio.

• Exploración de la fuerza muscular segmentaria de cada trapecio : Se le ordena al paciente que eleve ambos hombros, poniendo el examinador las manos sobre ellos y oponiéndose al movimiento.

• Exploración de la fuerza muscular segmentaria de cada esternocleidomastoideo

Se le ordena al paciente rotar la cabeza, oponiéndose el examinador al movimiento con una mano apoyada en el mentón del paciente.

• Maniobra de resistencia a la flexión de la cabeza sobre el pecho : Se le ordena al paciente que flexione su cabeza sobre el pecho, y se opone resistencia con una mano en el mentón a ese movimiento.

• XII Par : Nervio Hipogloso Mayor :

Semiotecnia :

• Observación de la lengua : Se le ordena al paciente abrir la boca y se observa la lengua y si sus dos mitades son iguales y simétricas.

• Observación de la punta de la lengua : Se le ordena al paciente que saque la lengua y se observa si la punta de ésta está en el centro (normal) o se desvía hacia un lado.

• Fuerza muscular segmentaria de la lengua : Se explora ordenándole al paciente que presione con la lengua una de las mejillas, contra las cuales el examinador ha colocado sus dedos o mano por fuera.

Transcripción a la Historia Clínica :

Paciente consciente, orientado en tiempo, espacio y persona, con memoria retrógada y anterógada conservadas, con lenguaje claro y coherente.

Facies, actitud de pie y en el lecho y marcha, no características de proceso neurológico.

Taxia : estática y dinámica : Sin alteraciones.

Motilidad : Activa voluntaria sin alteraciones. Fuerza muscular conservada.

Pasiva : Tono y trofismo conservados.

Involuntaria : Ausente.

Esfera Meníngea : No rigidez de nuca, Maniobras de Kernig y Brudzinski negativas.

Reflectividad : Reflejos osteotendinosos : Bicipital, tricipital, patelar y aquíleo, presentes y normales.

Reflejos cutáneomucosos : Corneal, faríngeo, cutáneos-abdominales (superior, medio e inferior) y cutáneo-plantar, presentes y normales.

Sensibilidad : Superficial : Táctil, térmica y dolorosa conservadas.

Profunda : Barestesia, barognosia, batiestesia, palestesia y estereognosia, conservadas.

Pares Craneales :

I Par: Olfatorio: Normal

II Par: Optico:

Agudeza visual, perimetría, campimetría y visión de colores normales.

Fondo de ojo normal.

III Par: Porción extrínseca : Normal

Porción intrínseca: Pupilas y reflejos fotomotor, consensual, acomodación y

convergencia normales

IV Par: (Patético) normal

V Par : (Trigémino)

Porción Sensitiva: Sensibilidad táctil, térmica y dolorosa de la cara normal.

Reflejos: Corneal, mentoniano y estornutatorio presentes y normales.

Porción Motora: Tono, trofismo y fuerza muscular de los músculos masticatorios normal.

VI Par: (Motor ocular externo) normal.

VII Par: Función motora: Facial superior e inferior normal

Función sensorial: Gusto 2/3 anteriores de la lengua normal.

VIII Par: Rama coclear: Otoscopia, audición, pruebas de Weber, Rinne y Schwabach

normales.

Rama vestibular: No nistagmo, resto normal.

IX Par: Gusto 1/3 posterior de la lengua normal

Reflejo faríngeo y Fenómeno de Vernet normales

X, XI y XII Pares: normales

Bibliografía :

• 1. Adams R. Principios de Neurología. T-I. La Habana: Ed. Científico-técnica;1982. p. 453-507.

• 2. Bogorodinski DK. Manual de Ejercicios Prácticos para las Enfermedades del Sistema Nervioso. Moscú: Ed. MIR.

• 3. Llanio NR. Propedéutica Clínica y Fisiopatología. T II. Vol-II. La Habana: Ed. Pueblo y Educación; 1983. p. 773,774,786,787,791,837,838.

• 4. Llanio NR. Historia Clínica. La mejor Arma del Médico en el Diagnóstico de las Enfermedades. La Habana: Ed. Pueblo y Educación. 1987. p. 37,46-48

Autores

Dr. Ismael M. Ferrer Herrera

Especialista de 2do. Grado en Medicina Interna

Profesor Titular.

Policlínico Comunitario Docente "Ignacio Agramonte"

Camagüey.

Dr. Godofredo A. Maurenza González

Especialista de 2do. Grado en Medicina Interna

Profesor Auxiliar.

Policlínico Comunitario Docente "Carlos J. Finlay"

Camagüey.

Coautores:

Dra. María E. Sánchez Cartaya

Dra. Isel Pereira Jiménez

Dr. Lex Cervera Estrada

Lic. Ivonne Jiménez Macías

Dr. Claudio Abreu Viamontes

Dr. Miguel Junco Bonet

Dra. Yolanda Espinosa Rodríguez

Dra. Indira Molina Fuentes

Dra. Ana M. León Blanco

Dr. Eduardo Galindo Portuondo

Dr. Miguel Rivero Sánchez

Dra. María Garrido Pérez

Dr. Ismael Ferrer Tan

Dra. Ninfa Oliva García

Colaboradores:

Autor:

Dr. Ismael Ferrer Herrera

Dr. Godofredo Maurenza González

Enviado por:

Freddy

INSTITUTO SUPERIOR DE CIENCIAS MEDICAS

"CARLOS J. FINLAY"

CAMAGUEY

2002