Manual de introducción a la clínica

La asignatura Introducción a la Clínica, insertada en el Plan de Estudios de la Carrera de Medicina en el Instituto Superior de Ciencias Médicas de Camagüey desde el Curso 1997-1998, contribuye al perfeccionamiento de la formación profesional, en tanto posibilita la adquisición de habilidades para realizar el examen físico adecuadamente en el medio donde desarrolle su labor, lo que se relaciona directamente con los problemas profesionales que el médico general básico debe resolver.

El alumno, culminada la asignatura alcanzará࣯n mayor facilidad y calidad las habilidades a adquirir en Propedéutica y Medicina Interna, ya que le permitirá la familiarización con elementos propios de estas asignaturas, a la vez que le posibilita la visión integral del hombre sano para después adentrarse y reconocer las anormalidades que se le pueden presentar en su objeto de estudio. También le permite adquirir conocimientos sobre comunicación individual y grupal, de gran valor para la promoción de salud y la prestación de los servicios .

Este material está diseñado con el objetivo de que el estudiante cuente con un documento apropiado de la asignatura, que le facilite el estudio independiente, al mismo tiempo que a profesores y tutores, le permita la preparación de sus actividades docentes.

CAPITULO 1:

Taxonomía del lenguaje médico

La palabra Taxonomía proviene del griego "taxis" que significa orden y "nomos" que significa ley. Es por tanto, la ciencia de la clasificación en Historia Natural.

El origen de los nombres de las enfermedades sorprende por su diversidad. Unas veces depende de la semejanza que se les descubre con esto o con aquello; otras, de su causa, duración, sitio, color, edad en que aparece, etc.; otras, en fin, lleva el nombre del médico que la describió por vez primera o de aquél que la describió en forma más completa o atrayente.

No obstante algunos nombres de enfermedades se forman utilizando sufijos y prefijos conocidos, de acuerdo con determinadas reglas, cuyo significado caracteriza a la enfermedad.

Entre los sufijos más utilizados están:

Entre los prefijos podemos mencionar:

Es indiscutible la utilidad de una regulación del lenguaje patológico. Si por una parte las ventajas de una nomenclatura patológica bien reglada saltan a la vista, por la otra, la experiencia adquirida con algunos esfuerzos realizados con ese fin, indica que los efectos actuales constituyen un mal mucho menor que el que se produciría tratando de sustituir las denominaciones clásicas. Además, siempre sería un grave obstáculo en el caso de reglamentar la terminología patológica, el desconocimiento que todavía existe de la naturaleza y de las causas de muchas enfermedades.

CAPITULO 2 :

La historia clínica

La Historia Clínica (HC) -denominación consagrada por el uso, aunque más correcto sería llamarle Expediente Clínico o Historia de la Situación de Salud, sirve para realizar una ordenada recolección de síntomas, signos, datos de identidad y otros, que permiten al médico plantear un diagnóstico clínico, sindrómico y nosológico.

Este diagnóstico puede ser provisional en su primera fase, y se afirma o niega con el análisis del resultado de las investigaciones de laboratorio clínico, imagenológicas, endoscópicas, pruebas funcionales, etc. (o de otro tipo llamadas complementarias).

Las Historias Clínicas en la atención primaria y secundaria son iguales en su esencia, siendo sus componentes fundamentales:

1.- Anamnesis o interrogatorio

2.- Examen Físico

3.- Aspectos diagnósticos y terapéuticos

4.- Evolución.

Observemos a continuación los caracteres distintivos de ambas HC.

COMPONENTES DE LA HC EN LA APS: (Modelo HC ambulatoria)

I.- Anamnesis o interrogatorio

1.- Datos de identidad personal (edad, sexo, procedencia, ocupación, escolaridad). Grupo sanguíneo y Rh

2.- Motivo de consulta

3.- Historia de la enfermedad o del problema actual de salud

4.- Pesquisas de SR + 14 y caso febril

5.- Hábitos de vida

6.- Antecedentes personales de enfermedad

7.- Antecedentes familiares de enfermedad

8.- Operaciones

9.- Inmunizaciones

10.- Historia Obstétrica

11.- Factores de Riesgo

II.- Examen Físico

1.- Primera etapa:(sentado)

Examen de cabeza, cara, cavidad bucal, cuello, tórax y miembros superiores.

2.- Segunda etapa: (Decúbito supino)

Corazón, abdomen y miembros inferiores

3.- Tercera etapa: Peso y talla