Epidemiología y prevención del maltrato infantil (página 4)

Algunos estudios a pequeña escala ponen de manifiesto que ciertos grupos de niños son especialmente vulnerables a la violencia. Entre ellos se cuentan los niños con discapacidades, los que pertenecen a minorías y otros grupos marginados, los "niños de la calle" y los que se encuentran en conflicto con la ley, así como los refugiados y otros niños desplazados.

Con los datos publicados por el Programa Nacional de Epidemiología de la Violencia en el Ámbito Familiar dirigido por el Centro Reina Sofía, los factores de riesgo encontrados en el niño maltratado fueron (Centro Reina Sofía; 2002.):

• Niño o niña, indistintamente, menor de un año o entre 13 a 15 años.

• En caso de abuso sexual el 81,1% eran niñas.

• Presentaban problemas de salud el 17,6% de los niños.

• El 15,8 % de los niños padece problemas de conducta o psiquiátricos.

• 10,7% no presenta desarrollo físico adecuado.

• 9,7% padece minusvalías psicológicas.

• En el 56,6% de los casos convive en una familia biparental tradicional, el 13,9% en familias reconstituidas y el 5 % en familias adoptivas.

• En el 22,5% de los casos coexiste maltrato a la mujer, frente al 6 % en los hombres.

4.4. FACTORES DE PROTECCIÓN

Respecto a los factores de protección, hace falta investigar más y queda confirmada la hipótesis de que "las unidades familiares estables" pueden ser importantes fuentes de protección para los niños en todos los entornos. (V. J. Felitti y cols., 1998)

El ejercicio de la paternidad responsable, el desarrollo de vínculos afectivos entre padres e hijos y una disciplina asertiva y no violenta son, algunos de los factores que suelen favorecer la protección de los niños contra la violencia, tanto en el hogar como en otros entornos. Algunos de los factores proclives a proteger a los niños de la violencia en la escuela son las normas generales y los planes de enseñanza eficaces que fomenten actitudes y comportamientos no violentos y no discriminatorios. Se ha demostrado que los altos niveles de cohesión social tienen un efecto protector contra la violencia en la comunidad, aun cuando otros factores de riesgo están presentes.

Las investigaciones recopiladas por la OMS en la guía "Preventing child maltreatment: a guide to taking action and generating evidence" del 2002, han identificado varios factores que parecen facilitar la recuperación de los niños que han sufrido la violencia. Entre estos factores se encuentran:

• el firme apego del niño hacia algún miembro adulto de la familia,

• altos niveles de atención por parte de los padres durante la infancia,

• una relación cálida y de apoyo con un progenitor no maltratador, y

• las relaciones de apoyo con compañeros que no estén envueltos en abuso de sustancias adictivas o comportamiento delictivo.

Diagnóstico

El MTI incluye la amenaza o el daño físico, psíquico y social. Los problemas que tienen los niños maltratados se traducen en manifestaciones que pueden ser conductuales, físicas y/o emocionales. El niño no sabe defenderse ante las agresiones de los adultos, no pide ayuda. Pero recordemos que "el niño nunca miente". (Sáez Crespo y Martínez Piédrola, 2.000). Las señales de alarma nos pueden indicar una situación de riesgo o MTI. (Junyent, García y Pou, 2004)

5.1. LOS INDICADORES DE PRESUNCIÓN

Pueden ayudar la observación, pero hemos de tener en cuenta que la existencia de éstos, por sí solos, no es suficiente para demostrar el MTI, sino que hay que considerar también la frecuencia de las manifestaciones, cómo, dónde y con quién se producen.

5.1.1. En el comportamiento del niño,

En la observación del comportamiento del niño, podemos encontrar:

• Signos Físicos

• Síntomas Psicosociales

El Signo Físico más frecuente es una lesión física cutánea traumática, no explicada, en un niño menor de 3 años y que concurren las siguientes características:

• Signos físicos repetidos (quemaduras, hematomas,…);

• Dolores frecuentes sin causa aparente,

• Discordancia entre la historia relatada y los hallazgos exploratorios,

• Intervalo excesivo entre la lesión y la visita en la consulta,

• Signos de abandono y suciedad: mal olientes, con ropa descuidada y, en general "toda lesión que cura en el hospital y recidiva en el hogar",

• La presencia de cualquier fractura en niños menores de 2 años puede indicar maltrato,

• La dificultad para andar o sentarse y el dolor o picor en la zona genital pueden deberse a abuso sexual,

• Retrasos en el ritmo de crecimiento,

• Falta de cuidados médicos básicos; higiene, problemas alimenticios (muy glotón o con pérdida de apetito), y las infecciones recurrentes pueden suponer la existencia de maltrato por negligencia o abandono

Los Síntomas Psicosociales más frecuentes son:

• Disminución desarrollo emocional e intelectual,

• Retraso psico-motor,

• Retraso en la adquisición del lenguaje,

• Retraimiento social,

• Ausencia expresión emocional y /o gestual,

• Cansancio o apatía permanente,

• Trastornos del ritmo del sueño,

• Actitud hipervigilante (en estado de alerta, receloso),

• Depresión,

• Presenta conductas antisociales y/o predelincuentes,

• Desconfianza hacia el adulto y apatía en las relaciones con los progenitores.

5.1.2. En el comportamiento los padres o cuidadores,

Durante podemos encontrar en el comportamiento de los padres y/o cuidadores las siguientes actitudes:

• Parecen no preocuparse por el niño,

• No acuden a las citas programadas o acuden a consulta a demanda sin motivo real,

• Cambio frecuente de médicos y enfermeras de cabecera,

• Ausencia de informes de alta tras ingresos hospitalarios,

• Múltiples visitas al pediatra por traumatismos o intoxicaciones,

• Abusan de sustancias tóxicas (alcohol, drogas…),

• Expresan dificultades en su matrimonio,

• Trato desigual entre hermanos,

• Utilizan habitualmente una disciplina inapropiada para la edad del niño,

• Ofrecen explicaciones ilógicas al personal sanitario en el momento de la crisis, que imposibilita la correcta recolección de datos de la vida familiar,

• La frialdad y falta de afecto en el trato del niño, el rechazo verbal, el menosprecio y desvalorización del niño son comportamientos paternos que pueden indicar maltrato.

5.2. LA DETECCIÓN DE MTI

Consiste en reconocer o identificar una posible situación de abuso en el niño. El objetivo es posibilitar la ayuda a la familia y al niño, lo más precoz posible, para evitar la gravedad de las consecuencias, tratar las secuelas y prevenir las recurrencias. (Soriano Faura, 2005).

La dificultad de la detección del abuso reside en la privacidad del suceso, que ocurre frecuentemente en el medio familiar, por lo que pasa desapercibido al profesional, por ello todos los esfuerzos van encaminados al reconocimiento de indicadores que a través de la anamnesis, la exploración y la historia social nos orienten a la posible existencia del maltrato y la toma de decisiones y la intervención.(Figura 5)

Figura 5.

Diagrama de detección del maltrato infantil

Ante la sospecha, se realizará una primera entrevista con los padres o cuidadores, procurando tener en cuenta los siguientes aspectos:

• La entrevista se llevará en privado.

• Aceptar inicialmente las explicaciones familiares y evitar la confrontación dialéctica.

• Actitud no punitiva o juzgadora.

• Utilizar un lenguaje comprensible a la hora de proporcionar información, en tono suave y normal.

• No insistir en preguntas que no quieran responder.

• Asegurar la confidencialidad.

• Advertir de la posibilidad de realizar pruebas complementarias (realización de pruebas medicas, psicológicas, etc.), para confirmar o realizar diagnóstico diferencial con otros procesos

Si fuera necesario entrevistar al niño, se valorará la posible repercusión sobre el menor, procurando que no se sienta culpable.

La atención al maltrato infantil se enmarca dentro del Protocolo de actuación ante los malos elaborado por el Observatorio de la Infancia desde el Programa para la Mejora de la Atención Social a la Infancia (Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales, 2006) y los correspondientes de cada Comunidad Autónoma, y tendrá en cuenta las siguientes premisas:

• La actuaciones ante situaciones de maltrato infantil deben estar cumplir una serie de criterios básicos de intervención, entre ellos:

• Los niños tienen derecho a que sus necesidades básicas sean cubiertas. La familia, la escuela, los servicios sociales, sanitarios,…, y los adultos en general son responsables de que los niños puedan vivir en condiciones que les permitan satisfacer sus necesidades.

• Los niños están especialmente indefensos y necesitados, no pudiendo proporcionarse a si mismos las respuestas más adecuadas a sus necesidades ni protegerse de todos los riesgos.

• La familia es la institución que mejor puede responder a algunas necesidades básicas y proteger a los niños.

• Cuando los padres son incapaces o no desean proteger a sus hijos de situaciones abusivas o son ellos mismos los agentes del maltrato, la comunidad debe intervenir para proteger a los menores.

• Cuando los niños sufren carencias y riesgos que amenazan su adecuado desarrollo, todos los adultos e instituciones públicas tienen el deber de denunciarlo y ofrecer las ayudas o peticiones de ayuda que sean más eficaces.

• El interés superior del menor debe ser el principio en que estén basadas las tomas de decisión.

• El plan de actuación debe contemplar la mayor colaboración posible de los padres y del propio menor.

• La mejor forma de proteger a los niños del maltrato es ayudar a sus padres o cuidadores a que adquieran o vuelvan a asumir sus funciones de protección y cuidado de sus hijos.

• Los padres afectados por medidas de protección deben recibir ayudas que faciliten su colaboración, debiendo mantenerse el mayor contacto posible con los padres y entre los padres y los hijos, salvo indicación específica por entrañar graves desventajas para el menor.

El Proceso de Atención al Maltrato Infantil es un esquema básico de fases interdependientes que no necesariamente siguen siempre una dirección lineal. Por ejemplo la gravedad en algunos casos puede exigir como primer paso tomar medidas para garantizar la seguridad y protección del niño como puede ser la hospitalización o ingreso en un Centro de Acogida de Urgencias.

El esquema del cuadro contenido en la tabla 32 nos ofrece una idea general de las actuaciones (detección, recepción, investigación, evaluación, planificación, intervención, evaluación, fin intervención), de los organismos / servicios que pueden estar implicados (sanitarios, sociales, educativos, policiales, judiciales, fiscales,…), siguiendo el actual sistema de protección de menores (desjudicialización, y competencias de los servicios sociales y de las Comunidades Autónomas.

Tabla 32

Fases del Proceso de actuación en casos de riesgo y maltrato infantil

5.3. EL EXAMEN CLÍNICO

Debe ser meticuloso y a la vez cuidadoso para no causar reexperiencia del trauma, evitar exploraciones innecesarias o repetidas si pensamos que por la gravedad o importancia de la lesión va a ser remitido a médico forense o centro hospitalario.

En caso de sospecha de maltrato emocional es conveniente derivar al niño a servicios de psicología o salud mental para poder hacer un diagnostico diferencial con otros trastornos.

Es frecuente que un menor sufra más de un tipo de maltrato al mismo tiempo, los casos de maltrato apenas se dan solos, así menores abandonado sufren también abuso emocional, o el abandono físico esta correlacionado con el abuso físico, y por lo que respecta al abuso sexual, destaca la elevada correlación con el abuso emocional.

5.4. LA NOTIFICACIÓN DEL CASO

Es una condición necesaria para posibilitar la intervención de los Servicios de Protección del Menor, y una obligación legal y profesional (Ley de Enjuiciamiento Criminal, articulo 262; Ley de Protección Jurídica al Menor, articulo 13; Código Penal Artículos 407 y 450, y Código Deontología y Ética Medica, articulo 30.2)

No solo los casos graves deben ser notificados, también los aparentemente leves y las situaciones de riesgo. En estos supuestos se comunicará a servicios sociales del centro de salud o servicios sociales municipales de la zona.

La notificación deberá realizarse a servicios sociales del ámbito sanitario o de zona, en caso de gravedad se seguirán los cauces propios del centro hospitalario al que se remite (Juez de Guardia, Fiscal de Menores,…). Ante una situación de emergencia o alto riesgo se debe asegurar el ingreso en un centro hospitalario.

5.5. LA INTERVENCIÓN SANITARIA ANTE UN CASO DE CRISIS

Ante la sospecha de un caso de maltrato infantil, tenemos que considerar:

• La intervención debe ser sobre el problema en su conjunto: todas las circunstancias predisponentes, desencadenantes y modificadoras de la presentación, intensidad y recurrencia del maltrato.

• Tratamiento de las lesiones y sus secuelas físicas, así como, las medidas protectoras en caso de sospecha de riesgo de contagio, según tipo de MTI (inmunización tétanos, hepatitis B, tratamiento profiláctico de enfermedades transmisibles según el riesgo del agresor, y controles serológicos de ETS, etc.).

• Asegurar tratamiento emocional y psicológico por centros de salud mental infantojuvenil.

• Coordinarse con los servicios sociales de la zona.

• Seguimiento de la familia y el niño para el tratamiento de las crisis (secuelas, repetición del maltrato, problemas de salud asociados).

• La atención debe ir dirigida no sólo al niño, sino al grupo familiar adoptando medidas terapéuticas oportunas (sobre el alcoholismo, toxicomanías, trastornos psiquiátricos, planificación familiar, etc.).

Se favorecerá la atención del menor en su propia familia, siempre que ello sea posible, procurando la participación de los padres y familiares próximos en el proceso de normalización de su vida social.

Consecuencias para la salud

La violencia puede tener diversas consecuencias para los niños según sus características y su nivel de gravedad, sus repercusiones a corto y largo plazo son con frecuencia serias y perjudiciales, en términos de:

6.1. MORTALIDAD PREMATURA

Según OMS, es de 57 000 defunciones en menores de 15 años al año.

6.2. MORBILIDAD

La violencia puede provocar una mayor susceptibilidad a sufrir problemas sociales, emocionales y cognitivos durante toda la vida y a presentar comportamientos perjudiciales para la salud, como por ejemplo el abuso de sustancias adictivas o la iniciación precoz en la actividad sexual.(CDC, 2006)

La exposición temprana a la violencia está relacionada con el desarrollo posterior de enfermedades pulmonares, cardíacas y hepáticas, enfermedades de transmisión sexual y con el aborto espontáneo, así como con el comportamiento violento en el seno de la pareja y los intentos de suicidio en etapas posteriores de la vida (OMS, 2002)

Problemas de salud mental y los problemas sociales relacionados con la violencia se encuentran la ansiedad y los trastornos depresivos, las alucinaciones, el desempeño deficiente de las tareas profesionales, las alteraciones de la memoria y el comportamiento agresivo.

Enfermedades crónicas se han relacionado como consecuencia para la salud fruto de haber pasado episodios de MTI (Zunzunegui, Morales y Martínez, 1997; Bifulco y Morán, 1998), así como, otras enfermedades como cardiopatía isquémica, el cáncer, la enfermedad pulmonar crónica, el síndrome del colon irritable y la fibromialgia, que están relacionadas con experiencias de maltrato durante la niñez (Felitti y cols. 1998) debido a la adopción de factores de riesgo vinculados con el comportamiento, tales como el tabaquismo, el abuso de alcohol, la alimentación deficiente y la falta de ejercicio.

La OMS en el citado Informe sobre la Violencia y Salud, hace un esquema sobre las principales consecuencias de la Violencia sobre la salud, que ofrecemos en la tabla 33.

Tabla 33.

Consecuencias Sobre la Salud

Fuente: Informe Mundial sobre Violencia y Salud. OMS, 2003.

6.2.1. Alteraciones del Desarrollo Psico-social

Según la etapa de desarrollo infantil en que se produce el maltrato, la gravedad y la duración, la relación del agresor con el niño, y otros factores presentes en el entorno del niño, las consecuencias psicopatológicas, a corto y largo plazo se ha estudiado recientemente, y las más frecuentes, son: (Gushurst, 2003; Lansford y cols. 2002; Díaz Curiel y Vázquez Burgos 2006).

Primera infancia (0-3 años)

1. Proceso de vinculación: ansiedad excesiva o rechazo al establecer los vínculos

2. Procesos psicosomáticos

3. Ausencia respuesta ante estímulos sociales

4. Retraso y desarmonía en áreas madurativas

5. Alteraciones del sueño

Edad Preescolar (3-6 años)

1. Rabietas/Inquietud/Hiperactividad

2. Comportamientos agresivos y/o retraimiento excesivo

3. Pasividad y escasa discriminación en las relaciones sociales

4. Búsqueda de contactos físicos "extraños" para su edad

5. Retraso disarmónico del lenguaje

6. Disminución capacidad atención

7. Inmadurez socio-emocional ("infantil" vs. "adulto)

Edad escolar (7-14 años)

1. Relaciones sociales escasas y/o conflictivas

2. Comportamientos compulsivos

3. Posibilidad de autolesiones, conductas suicidas o parasuicidas

4. Problemas de control esfinteriano

5. Dificultad en el manejo de la agresividad

6. Baja tolerancia a la frustración

7. Dificultades en el aprendizaje, bajas expectativas y ausentismo.

8. Baja autoestima

9. Dificultades para resolución de situaciones conflictivas

10. Inmadurez emocional

11. Tendencia a la impulsividad/deficiente control de impulsos

12. Trastornos de la conducta alimentaria.

Vida adulta

Se incrementa la probabilidad de presentar:

1. Impulsividad, agresividad y tentativas de suicidio (en adultos con depresión mayor) (Brodsky y cols., 2001)

2. Ansiedad, abuso o dependencia del alcohol y comportamientos antisociales. Mujeres: depresión mayor y abuso de sustancias ilegales. Hombres: abuso de alcohol y distintos cuadros psicopatológicos (McMillan y cols., 2001).

3. Trastornos conversivos (Roelofs y cols., 2002)

4. Trastornos por dolor crónico y somatoformes (Kendall-Tackett, 2001)

5. Síndrome de estrés postraumático (Kaysen, Resick y Wise, 2003)

6. Trastornos borderline de personalidad (McLean y Gallop, 2003)

7. Abortos espontáneos (Gajowy y Simon, 2002)

8. Trastornos de la sexualidad: conductas sexuales inapropiadas y conductas sexuales agresivas (Alexander, 2001)

6.2.2. Los costos financieros

Se dispone de poca información sobre los costos mundiales de la violencia contra los niños, sobre todo de los países en desarrollo. Sin embargo, las diversas consecuencias a corto y largo plazo relacionadas con la violencia representan una proporción significativa de la carga general creada por el MTI. Se incluyen en el cálculo los costos directos asociados con el tratamiento, las visitas al hospital y al médico y otros servicios de salud. Una variedad de costos indirectos se relacionan con la productividad perdida, la discapacidad, la menor calidad de vida y la muerte prematura. Hay también costos asumidos por el sistema de justicia penal y otras instituciones, como:

• los gastos relacionados con la aprehensión y enjuiciamiento de los agresores;

• los costos para las organizaciones de asistencia social resultantes de la investigación de los informes de maltrato y de la protección de los niños contra el maltrato;

• los costos asociados con el cuidado de los menores en hogares de guarda;

• los costos para el sistema educativo;

• los costos para el sector del empleo generados por el ausentismo y la baja productividad y

• los gastos ocasionados con la atención a corto y a largo plazo de las víctimas.

Los datos ofrecidos en el Informe sobre Prevención del Maltrato Infantil (OMS, 1999) en los países desarrollados dan idea de la importante carga financiera potencial. Así, los Estados Unidos de América el coste total, en 1996, es de 12 400 millones de dólares; y en el Reino Unido 1 200 millones de dólares sólo en servicios inmediatos de asistencia social y jurídicos. La carga financiera global del problema está sin estimar. Estos importantes recursos económicos podrían ser utilizados en los programas preventivos de demostrada eficacia.

Sólo tendremos un mundo sin violencia, si invertimos hoy en los escolares y jóvenes, por cada euro que invertimos en prevención del MTI, la sociedad, en general, gana 7 euros" (Sáez, 2001). Debemos cambiar las prioridades en la inversión pública, a favor de la prevención: "El futuro de nuestros jóvenes depende, sobre todo, de sus dirigentes y de las decisiones que tomen" – Afirma H.E. Nelson Mandela y Graça Machel (UNICEF, 2.002)

Prevención

Los padres, el personal sanitario y los maestros deben ser los principales actores de la prevención del MTI y de la Promoción del Buen Trato a la infancia. En la tabla 34 estudiamos los niveles de prevención y las acciones a realizar en la familia, y la población infantil víctima.

Tabla 34. Niveles de Prevención

Costa M, Morales JA, 1997

Así pues, hemos nos centrarnos en reducir la incidencia de nuevos casos, con intervenciones dirigidas a la población general, con el objetivo de evitar la presencia de factores de riesgo y potenciar los factores protectores de promoción de salud. Proponemos las siguientes actividades de promoción de salud y buen trato en la familia, y de eliminación de los factores de riesgo.

7.1. ACTIVIDADES DE PROMOCIÓN DE LA SALUD

1. Capacitación de los profesionales de atención a la infancia y la familia, para la detección, seguimiento, y tratamiento del MTI.

2. Intervenir en las familias, desde la psicoprofilaxis obstétrica con, medidas de educación para la paternidad responsable, y puericultura: Entrenamiento y capacitación de los padres en habilidades de cuidados de los hijos, el conocimiento sobre las etapas del desarrollo infantil, y las exigencias que comporta asumir el rol de ser padres. Desarrollo de habilidades para afrontar el estrés que implica el cuidado de los hijos y para manejar el comportamiento infantil. Mejorar el vínculo, los lazos emocionales, y las prácticas educativas y de comunicación, en la relación entre padres e hijos.

3. Desarrollar en el medio comunitario las "escuelas de padres" promoviendo valores de estima hacia la infancia, la mujer y la paternidad.

4. Prevenir el embarazo precoz no deseado, en las jóvenes mediante la educación psico-afectiva y el desarrollo de habilidades y valores para la vida, tanto en centros escolares, como en los controles de salud a los 11, 12 y 14 años, en las consultas de pediatría, a padres y niños.

5. En los controles de la Consulta del Niño Sano identificar las necesidades especiales de cada etapa evolutiva del niño, estableciendo, con la participación y aceptación de los padres, objetivos específicos (alimentación, higiene, sueño, rabietas, control de esfínteres, etc.). Brindar orientación practica en cuanto al establecimiento de disciplina constructiva, promover la capacitación de los padres para creación de habilidades para la estimulación del niño y el crecimiento emocional estable.

6. Visita domiciliaria de enfermería a familias de alto riesgo, desde la etapa prenatal hasta los dos años de vida, con frecuencia mensual, duración de cada visita de 20 a 40 minutos y un protocolo definido previamente para cada familia. La detección prenatal se realiza por el médico de familia, la matrona los controles de la embarazada, y las visitas de enfermería programadas con la trabajadora social.

7.2. ELIMINACIÓN Y /O REDUCCIÓN DE LOS FACTORES DE RIESGO

1. Identificación de familias de riesgo. El maltrato infantil es difícil de predecir y los cuestionarios diseñados para identificar a familias de riesgo, que maltratarían eventualmente a sus hijos, se han revelado ineficaces. Con una prevalencia del maltrato infantil de 15 por mil, sensibilidad del 80% y especificidad del 90% de los cuestionarios se señalarían un 30% de falsos positivos. Se recomienda la búsqueda sistemática de casos de familias de riesgo en la apertura de la Historia de Salud en Atención Primaria recabando información de aspectos psicosociales, dinámica familiar y otros factores de riesgo de la población infantil atendida. Igualmente, se debe actualizar dicha información en los controles sucesivos, evaluando la calidad del vínculo afectivo padres-hijos, los cuidados al niño, presencia de síntomas que sugieren abandono o carencia afectiva, actitud de los padres frente al establecimiento de normas y limites: azotes, castigos o correcciones verbales desproporcionadas.

2. Erradicación del castigo físico como una práctica educativa y de crianza infantil, por medio del desarrollo e programas e iniciativas legislativas, como "educa, no pegues" que está muy implantada en España (OMEP, 1999).

3. Eliminar los contenidos de violencia existentes en los medios de comunicación de masas.

4. Potenciar la vida familiar: eliminar las desigualdades por razón de género, introducir valores de respeto hacia las opiniones que puedan mantener cada uno de sus miembros; compartir espacios, valores y creencias que ayuden a integrar experiencias y den un sentido a la vida; introducir prácticas sobre cómo comunicarse mejor, cómo desarrollar expectativas más ajustadas en relación con el comportamiento de los hijos, y cómo negociar y resolver los problemas que plantea la convivencia familiar diaria. La Escuela de Padres es el instrumento ideal para trabajar estas actividades en el medio escolar.

5. Potenciar gabinetes de Orientación Familiar, en los medios, escolar, en centros de salud, o en otros centros comunitarios, para el diagnóstico y tratamiento precoz de las alteraciones en la vida familiar.

6. Búsqueda de casos de abuso a la mujer e intervenir como una medida efectiva de prevenir el maltrato infantil, pues en 30 a 70 % de las familias en que se abusa de la mujer, también encontramos abuso en menores.

7. Remitir a centros de salud mental a los padres con adicción a alcohol, drogas y/o trastornos psiquiátricos. Recomendar el tratamiento por su médico de familia de los trastornos de ansiedad o depresivos.

8. Conocer e informar a las familias de riesgo de los recursos comunitarios de ayuda psicológica, social, laboral o económica, para remitir a las personas y familias con factores de riesgo, coordinando con el trabajador social objetivos, planes, estrategias y ayudas para las familias.

9. Desarrollar y difundir los saberes que se vienen conformando sobre la infancia y sus derechos.

10. Eliminar la pobreza y sus condiciones asociadas: reduciendo el desempleo, aumentando el número de viviendas de bajo coste; mejorando el equipamiento de servicios de las comunidades más afectadas por la pobreza.

11. Reducir el aislamiento social de las familias de riesgo: integrándolas en redes sociales y servicios de la comunidad; fomentando el sentimiento de comunidad, etc.

12. Desarrollar las redes de apoyo social, lo que supone indirectamente reducir el aislamiento social de las familias de riesgo.

13. Coordinación de políticas sanitarias, educativas y sociales para: reducir la pobreza, la desigualdad y el desempleo; proveer el alojamiento adecuado, la comida, cuidados sanitarios, servicios de "respiro" y oportunidades educativas.

14. Concienciar de la obligación legal y moral que tiene el profesional que atiende a la infancia ante el conocimiento o sospecha de un cuadro de esta naturaleza de comunicarlo a los servicios sociales de la comunidad, para su estudio y valoración.

7.3. EFECTIVIDAD DE LA PREVENCIÓN PRIMARIA.

Existe consenso en la importancia de la prevención del maltrato de menores como política social, y sorprendentemente se ha hecho muy poco para investigar la eficacia de las intervenciones preventivas.

Se ha realizado un estudio cuidadoso de algunas intervenciones, como la visita domiciliaria (Olds y cols. 1997), pero se carece de una evaluación adecuada de muchas más intervenciones en este campo.

Coren y Barlow, en 2007, han revisado los programas, individuales y en grupo, de ayuda a los padres adolescentes para mejorar los resultados psicosociales tanto entre éstos y como en sus hijos. Solamente se incluyeron cuatro ensayos controlados aleatorios en donde se asignara al azar a los participantes a un grupo experimental y a un grupo control, en los que se incluye un instrumento estandarizado para medir la salud psicosocial de la madre o el estado de salud y de desarrollo del niño. Concluyendo que se producen resultados que favorecen al grupo de intervención en una variedad de medidas de resultado de la madre y del niño, tales como: la interacción madre-hijo, desarrollo del lenguaje, actitudes de los padres, conocimiento de los padres, comunicación de la madre durante la hora de comer, seguridad de la madre en sí misma e identidad de la madre. Dado el reducido número de estudios y de variables de resultados se requieren más estudios para demostrar la efectividad de los programas de ayuda a los padres adolescentes.

Los programas de parentalidad o paternidad, son intervenciones enfocadas y a corto plazo, dirigidas a mejorar las prácticas de parentalidad además de otros resultados (muchos de los cuales son factores de riesgo para el maltrato de menores, p.ej. psicopatología de los padres, y actitudes y prácticas de parentalidad), por lo que pueden ser útiles en el tratamiento de los padres que abandonan o maltratan físicamente a los niños. Barlow J, Johnston I, Kendrick D, Polnay L, Stewart-Brown S, han evaluado la eficacia de estos programas en relación con el MTI. Sólo se incluyeron siete estudios de ensayos controlados aleatorios o estudios aleatorios que compararan dos tratamientos de contaban con un instrumento estandarizado que midiera algún aspecto de la parentalidad abusiva o abandonada y dirigidos a padres de niños de cero a 19 años de edad que habían sido investigados por abandono o maltrato físico. Los resultados de la efectividad de los programas de parentalidad sobre la incidencia del maltrato infantil o en el número de lesiones. reveló que no hubo informes de maltrato en el grupo intervención, en comparación con un informe de maltrato en el grupo control. No hay pruebas suficientes para apoyar el uso de programas de parentalidad para tratar el abandono o el maltrato físico (es decir, la incidencia de maltrato a menores mediante informes de maltrato o lesiones a los niños en el registro de protección de niños). Sin embargo, hay pruebas limitadas que indican que algunos programas de parentalidad pueden ser efectivos para mejorar algunos resultados que se asocian con una parentalidad de maltrato físico. Existe una necesidad de evaluaciones rigurosas adicionales de la efectividad de los programas de parentalidad que están diseñados específicamente para tratar el abandono y el maltrato físico, ya sea de forma independiente o como parte de paquetes más amplios de atención. Dicha evaluación debe incluir el uso de medidas objetivas de resultado como las evaluaciones independientes de parentalidad y el número de casos de maltrato físico. Para lograr lo anterior, los estudios futuros necesitarán incluir un seguimiento a largo plazo.

La gran mayoría de los programas se concentran en las víctimas o causantes del maltrato y descuido de menores; muy pocos hacen hincapié en estrategias de prevención primaria encaminadas a impedir que aquellos se produzcan. A continuación se describen las intervenciones basadas en la evidencia que corroboran que las intervenciones tempranas pueden provocar cambios positivos y persistentes en el desarrollo humano. (tabla 35) según la clasificación de los niveles de evidencia (tabla 36)

Tabla 35

Efectividad de la Prevención Primaria

MacMillan HL. CMAJ. 2000; 163 (11): 1451-58

Tabla 36

Niveles de la evidencia científica.

I Evidencia obtenida de al menos un ensayo clínico aleatorizado controlado o de un estudio de metaanálisis.

II-1 Evidencia obtenida de ensayos clínicos con grupo control sin distribución aleatoria.

II-2 Evidencia obtenida de estudios analíticos de cohortes o de casos y controles, preferentemente hechos en más de un centro o quipo de investigación.

II-3 Evidencia obtenida por múltiples series temporales, con o sin intervención. Los resultados sorprendentes en experiencias no controladas también pueden ser incluidos en este grupo de evidencia.

III Opiniones de reconocidos expertos, basadas en la experiencia clínica, estudios descriptivos o informes de comités de expertos.

Clasificación de las recomendaciones basadas en la fuerza de la evidencia científica.

po de evidencia

A Hay buena evidencia que sostiene que la actividad preventiva sea específicamente incluida en un examen periódico de salud.

B Hay suficiente evidencia que sostiene que la actividad preventiva sea específicamente incluida en un examen periódico de salud.

C Existe una evidencia conflictiva para la inclusión o la exclusión de la actividad preventiva en un examen periódico de salud, pero se puede recomendar en situaciones especiales.

D Existe suficiente evidencia que sostiene que la actividad preventiva sea excluida de un examen periódico de salud.

E Existe buena evidencia que sostiene que la actividad preventiva sea excluida de un examen periódico de salud.

I Hay insuficiente evidencia (en cantidad y/o calidad) para hacer una recomendación, sin embargo, otros factores pueden influenciar la toma de decisiones.

Canadian Task Force on Preventive Health Care. New grades for recommendations from the Canadian Task Force on Preventive Health Care. CMAJ 2003; 169 (3) 207-208

Conclusiones

A pesar de esos progresos en el conocimiento de este problema de Salud Pública, queda mucho por hacer, y hay varios factores que limitan los efectos de las medidas que se han introducido, como son: la falta de conocimientos sobre la violencia contra los niños y sus causas fundamentales, y la escasez de datos y estadísticas sobre el tema contribuyen a ello.

La frecuencia y el aumento progresivo de víctimas de MTI hace preciso que aquellos profesionales que están en contacto más directo con el niño (maestros, médicos, enfermeras…) tomen conciencia del problema y formen parte activa en la prevención primaria, en la detección y en el tratamiento tempranos, para evitar secuelas psicofísicas irreversibles en el niño.

Las iniciativas para hacer frente a la violencia contra los niños se han centrado más en los síntomas y las consecuencias y no en las causas. Las estrategias tienden a estar fragmentadas y no integradas, y se asignan recursos insuficientes a las medidas para resolver el problema. Además, los compromisos internacionales para proteger a los niños de la violencia a menudo no se traducen en medidas en el plano nacional.

La prevención de la violencia debe integrarse totalmente en la formación de los profesionales de la salud, la educación, y el trabajo social. Estos profesionales, que trabajan con la población infantil y escolar, además, tienen proximidad a las familias, y son fundamentales para la detección de factores de riesgo personales, familiares y/o sociales.

Los esfuerzos y las políticas de prevención deben dirigirse a todos los niños, a quienes se les presta asistencia profesional, y en los entornos en los que vienen, juegan, aprenden y se divierten, para evitar que se produzca el MTI, y en su caso, diagnosticar y tratar precozmente a las víctimas. Esto requiere la coordinación intersectorial y la coordinación con niveles de asistencia especializados en MTI.

No hay ningún tipo de violencia contra los niños que pueda justificarse. Los niños nunca deben recibir menos protección que los adultos;

La violencia contra los niños se puede prevenir. Los Estados deben invertir en políticas y programas basados en pruebas para abordar los factores causales de la violencia contra los niños.

La vulnerabilidad de los niños a la violencia está relacionada con su edad y capacidad evolutiva. Algunos niños, debido a su género, raza, origen étnico, discapacidad o condición social, son especialmente vulnerables;

Las consecuencias de la violencia contra los niños varían según su naturaleza y gravedad, y en consecuencia, la respuesta a esa violencia debe ser multifacética y reflejar el tipo de violencia, su entorno y quién la perpetra, teniendo en cuenta siempre el interés primordial del niño.

Los Estados tienen la responsabilidad primordial de hacer que se respeten los derechos de los niños a la protección y al acceso a los servicios, y prestar apoyo a la capacidad de las familias para proporcionar cuidados a los niños en un entorno seguro.

Los Estados tienen la obligación de garantizar que los que cometan actos de violencia contra la infancia rindan cuentas.

Los niños tienen derecho a expresar sus opiniones y a que éstas se tengan en cuenta en la aplicación de políticas y programas.

Recomendaciones

Como consecuencia de estudio que presentamos, podemos establecer un conjunto de recomendaciones generales que se aplican a todas las iniciativas para prevenir la violencia contra los niños y responder a ella si se produce, y recomendaciones concretas aplicables a los hogares y las familias, las escuelas y otros entornos educativos, los profesionales de la salud, instituciones de acogida o detención, el lugar de trabajo y la comunidad.

9.1. RECOMENDACIONES GENERALES

9.1.1. Prohibir toda violencia contra los niños

El Estado debe ser más eficaz en la lucha contra toda forma de violencia contra los niños en todos los entornos, incluidos todos los castigos corporales, las prácticas tradicionales dañinas, como los matrimonios tempranos y forzosos, la mutilación genital femenina y los denominados delitos contra el honor, la violencia sexual y la tortura y otros tratos crueles, inhumanos o degradantes, como requieren los tratados internacionales, entre ellos la Convención contra la Tortura y Otros Tratos o Penas Crueles, Inhumanos o Degradantes y la Convención sobre los Derechos del Niño.

9.1 2. Dar prioridad a la prevención

En la estrategia de la Atención al MTI, hay que dar prioridad a la prevención de la violencia contra los niños abordando sus causas subyacentes. Así como, dedicar recursos a la intervención una vez se ha producido la violencia. Los Estados deberían asignar recursos adecuados a abordar los factores de riesgo y prevenir la violencia antes de que ocurra. Las políticas y los programas deberían abordar los factores de riesgo inmediatos, como la falta de apego de los padres a los hijos, la desintegración de la familia, el uso indebido de alcohol o drogas, y el acceso a armas de fuego. En línea con los objetivos de desarrollo del Milenio, se debería centrar la atención en las políticas económicas y sociales que aborden la pobreza, el género y otras formas de desigualdad, las diferencias salariales, el desempleo, el hacinamiento urbano y otros factores que socavan la sociedad.

9.1.3. Promover valores no violentos y concienciación

La sociedad civil tiene que transformar las actitudes que aceptan o consideran normal la violencia contra los niños, incluidos los papeles de género estereotipados y la discriminación, la aceptación de los castigos corporales y las prácticas tradicionales dañinas. Los Estados deberían garantizar la difusión y comprensión de los derechos de los niños, inclusive por parte de los niños. Se deberían utilizar campañas de información para sensibilizar al público sobre los efectos dañinos que tiene la violencia en los niños. El sector privado de los medios de difusión debería promover valores no violentos y aplicar directrices para garantizar un pleno respeto de los derechos de los niños en toda cobertura de los medios.

9.1.4. Aumentar la capacidad de todos los que trabajan con y para los niños

Tenemos que priorizar la capacitación de los profesionales que trabajan con y para los niños en materia de Promoción de Salud Infantil y estrategias eficaces de Prevención del MYI. Se debería proporcionar una capacitación inicial durante el período de formación, y una formación continuada en el centro donde presta sus servicios profesionales. Además deberá estar formado sobre el respeto de los derechos de los niños.

Las Universidades y Centros de capacitación profesional deberían invertir en programas sistemáticos de educación y capacitación para profesionales y no profesionales que trabajan con o para los niños y las familias a fin de prevenir, detectar y responder a la violencia contra los niños. Se deberían formular y aplicar códigos de conducta y normas de comportamiento claras que incorporen la prohibición y el rechazo de todas las formas de violencia.

9.1.5. Proporcionar servicios de recuperación y reinserción social

Los Estados deben proporcionar servicios de salud y sociales accesibles, que tengan en cuenta a los niños y sean universales, incluidos cuidados prehospitalarios y de emergencia, asistencia jurídica a los niños y, cuando proceda, a sus familias si se detectan o comunican casos de violencia.

Los sistemas de salud, justicia y servicios sociales deberían poder abordar las necesidades especiales de los niños.

9.1.6. Garantizar la participación de los niños

Los profesionales que trabajan con escolares y jóvenes deben promover activamente la participación de los niños y respetar sus opiniones en todos los aspectos de la prevención, la respuesta y la vigilancia de la violencia contra ellos, teniendo en cuenta el artículo 12 de la Convención sobre los Derechos del Niño. Se debe prestar apoyo y alentar a las organizaciones de niños e iniciativas dirigidas por ellos para abordar la violencia guiadas por el interés primordial del niño.

9.1.7. Crear sistemas de denuncia y servicios accesibles y adecuados para los niños

Los Estados deben establecer mecanismos seguros, bien publicitados, confidenciales y accesibles para los niños, sus representantes y otras personas para denunciar la violencia contra los niños. Todos los niños, incluidos los que están en régimen de tutela y en instituciones judiciales, deberían conocer la existencia de mecanismos de denuncia. Se deberían establecer mecanismos como líneas telefónicas de ayuda mediante los cuales los niños puedan denunciar los abusos, hablar con un asesor capacitado de manera confidencial y pedir apoyo y asesoramiento, y se debería considerar la posibilidad de crear otras maneras de denunciar los casos de violencia mediante nuevas tecnologías.

9.1.8. Asegurar la rendición de cuentas y poner fin a la impunidad

El sistema judicial debe garantizar que todos los que cometan actos de violencia contra los niños rindan cuentas ante la justicia mediante procedimientos y sanciones penales, administrativas y profesionales apropiadas. Se debe impedir que trabajen con niños personas culpables de delitos violentos y abusos sexuales contra los niños.

9.1.9. Abordar la dimensión de género de la violencia contra los niños

El Estado tiene que asegurar que las políticas y los programas contra la violencia se elaboran y aplican con una perspectiva de género, teniendo en cuenta los diferentes factores de riesgo a que se enfrentan las niñas y los niños en lo que respecta a la violencia y proteger los derechos humanos de las mujeres y las niñas como estrategia para hacer frente a todas formas de discriminación de género.

9.1.10. Establecer sistema de Vigilancia Epidemiológica.

El Estado debe contar con un sistema de reunión de datos e información a fin de detectar subgrupos vulnerables, informar a la policía y elaborar programas a todos los niveles, y hacer un seguimiento de los progresos hacia el objetivo de prevenir la violencia contra los niños. Por ello, tenemos que crear, aplicar, supervisar y evaluar un Plan Nacional de Acción de Prevención del MTI, consensuado por un amplio abanico de agentes, gubernamentales y no gubernamentales, como son: el jurídico-penal, el educativo, el familiar, el sanitario y el de bienestar social.

El Estado debe utilizar indicadores nacionales basados en normas internacionalmente acordadas y garantizar que se compilan, analizan y difundan los datos a fin de comprobar los progresos, fijar prioridades, elaborar nuevos programas, sensibilizar a la población. Los datos deberían desglosarse por sexo, edad, medio urbano o rural, características de la familia, educación y otros determinantes socio-económicos y otras normas internacionales que favorezcan la comparación entre las diversas naciones y culturas.

Las Universidades y Centros de Investigación también deberían colaborar en la confección de un Programa Nacional de Investigaciones sobre la violencia contra los niños en entornos en los que se produce esa violencia, inclusive mediante entrevistas con niños y padres, prestando atención especial a los grupos vulnerables de niñas y niños.

9.1.11. Fortalecer los compromisos internacionales

El Estado debe vigilar el cumplimiento estricto de la Convención sobre los Derechos del Niño y sus dos Protocolos facultativos, relativos a la venta de niños, la prostitución infantil y la utilización de niños en la pornografía, y a la participación de niños en los conflictos armados. Todas las reservas que sean incompatibles con el objeto y propósito de la Convención y los Protocolos facultativos se deberían retirar de conformidad con la Declaración y Plan de Acción de Viena de la Conferencia Mundial de Derechos Humanos de 1993. Así como, los instrumentos internacionales y regionales de derechos humanos pertinentes que incluyen disposiciones relativas a la protección de los niños, entre ellos la Convención contra la Tortura y Otros Tratos o Penas Crueles, Inhumanos o Degradantes y su Protocolo Facultativo, el Estatuto de Roma de la Corte Penal Internacional, la Convención sobre la eliminación de todas las formas de discriminación contra la mujer y su Protocolo Facultativo, los Convenios de la OIT No. 138, sobre la edad mínima de admisión al empleo, y No. 182 sobre la prohibición de las peores formas de trabajo infantil, y la Convención de las Naciones Unidas contra la Delincuencia Organizada Transnacional y el Protocolo para prevenir, reprimir y sancionar la trata de personas, especialmente mujeres y niños, que complementa la Convención de las Naciones Unidas contra la Delincuencia Organizada Transnacional.

9.2. RECOMENDACIONES CONCRETAS EN FUNCIÓN DEL ENTORNO

Fruto del estudio que presentamos, podemos establecer un conjunto de recomendaciones concretas aplicables a los hogares y las familias, las escuelas y otros entornos educativos, en los centros del sistema de salud, instituciones de acogida o detención, el lugar de trabajo y la comunidad.

9.2.1. En el hogar y la familia

Considerando que la principal responsabilidad de la educación y el desarrollo de los hijos recae en la familia y que el Estado debería apoyar a los padres y las personas encargadas del cuidado de los niños en esa tarea, debe:

a) Iniciar o mejorar los programas de apoyo a los padres y otras personas encargadas del cuidado de los niños en su papel de educación del niño. Las inversiones en salud, educación y servicios de bienestar social deberían incluir programas de calidad para el desarrollo del niño en la primera infancia, visitas a domicilio, servicios prenatales y postnatales y programas de generación de ingresos para grupos desfavorecidos;

b) Elaborar programas concebidos especialmente para familias en situaciones particularmente difíciles, por ejemplo, familias encabezadas por una mujer o un niño, pertenecientes a minorías u otros grupos discriminados o que tengan a su cargo niños con discapacidades;

c) Elaborar programas de educación de los padres que tengan en cuenta las cuestiones de género y que se centren en formas de disciplina no violentas. Esos programas deberían fomentar unas relaciones sanas entre padres e hijos y orientar a los padres hacia formas de disciplina y criterios para el desarrollo de los hijos constructivos y positivos, teniendo en cuenta la capacidad evolutiva de los niños y la importancia de respetar sus opiniones.

9.2.2. En las escuelas y otras instituciones educativas

Considerando que todos los niños deben poder aprender en entornos libres de violencia, que las escuelas deben ser seguras y estar adaptadas a sus necesidades y que los planes de estudio deben fundamentarse en sus derechos, y considerando también que las escuelas proporcionan un entorno en el que puede modificarse cualquier actitud de tolerancia con respecto a la violencia y pueden aprenderse comportamientos y valores no violentos, recomendamos que el Estado tiene que:

a) Alentar a las escuelas a aprobar y aplicar códigos de conducta para la totalidad del personal y los estudiantes que combatan la violencia en todas sus formas y tengan en cuenta la existencia de comportamientos y estereotipos basados en el género y otras formas de discriminación;

b) Asegurar de que los directores y los maestros de las escuelas empleen estrategias de enseñanza y aprendizaje no violentas y adopten medidas de disciplina y organización en el aula que no estén basadas en el miedo, las amenazas, las humillaciones o la fuerza física;

c) Evitar y reducir la violencia en las escuelas mediante programas específicos que se centren en el conjunto del entorno escolar, por ejemplo fomentando actitudes como enfoques basados en la resolución pacífica de conflictos, la aplicación de políticas contra la intimidación y la promoción del respeto de todos los miembros de la comunidad escolar;

d) Asegurarse de que los planes de estudio, los procesos de enseñanza y demás prácticas cumplen plenamente las disposiciones y los principios de la Convención sobre los Derechos del Niño y están libres de cualquier referencia activa o pasiva a la promoción de la violencia y la discriminación en cualquiera de sus manifestaciones.

9.2.3. En el sistema de salud

Considerando que los profesionales sanitarios que atienden a la infancia deben estar capacitados para realizar la detección precoz del MTI y conocer los circuitos existentes para su derivación a servicios especializados con el fin de tratar este problema y evitar la repetición de episodios posteriores más graves o que el caso de sospecha no progrese o se pierda.

Se estima que entre el 1 y 7 % de los niños que reciben atención sanitaria pueden haber experimentado algún tipo de MTI y no son detectados. Si se detectan, no se declaran, o no existe un sistema vigilancia epidemiológica y registro de casos, ni mucho menos son investigados. A esto, se une que el MTI se produce, generalmente, en el seno de familia, lo que es un obstáculo más para que los propios padres se declaren como agresores y denuncien el caso, hace que a menudo el MTI pase desapercibido.

El sistema sanitario puede:

a) Dada la trama multicausal en el origen del MTI, las consecuencias multisectoriales, los costos, y el diseño de estrategias basadas en la evidencia para la prevención eficaz del MTI, los profesionales de la salud pública pueden desempeñar una función clave al liderar la ampliación conocimientos y experiencias prácticas efectivas, para facilitar el proceso, la innovación y el compromiso para prevenir la violencia contra la infancia. Entre las cuestiones que demandan investigaciones transnacionales: la relación entre el MTI y diversos aspectos de la globalización; la implementación de modelos para la defensa de los Derechos de la Infancia; los factores de riesgo y de protección comunes a las distintas culturas; las estrategias costo-eficaces de prevención aplicables en diversos contextos, la Construcción Cultural de la Paz desde la escuela, y la igualdad social y entre los sexos.

b) Promover respuestas de prevención primaria para reducir el MTI, entre ellas, las mas eficaces son: la visita domiciliaria de atención prenatal y perinatal para las madres, y durante los dos primeros años de vida en familias de riesgo reducen la incidencia de maltrato en los niños: y los programas de enriquecimiento preescolar y desarrollo social para niños y adolescentes. Los cuestionarios no son instrumentos útiles para conocer las familias con riesgo de producir maltrato en la infancia. Se recomienda la búsqueda activa de factores de riesgo a través de la entrevista clínica en sucesivos encuentros, la observación de los vínculos familiares y de la conducta del niño; la intervención sobre las situaciones de riesgo: falta de habilidades, toxicomanías, escasos recursos sociales etc.

c) Reforzar las respuestas a las víctimas de MTI y a asegurar los servicios de rehabilitación y apoyo necesarios para prevenir ulteriores complicaciones, como son, entre otras: mejorar los sistemas de respuesta urgente y la capacidad del sector sanitario para tratar y rehabilitar a las víctimas; reconocer los signos de MTI y enviar a las víctimas a los organismos adecuados para ofrecerles seguimiento y apoyo; garantizar que los servicios de salud, judiciales, policiales y sociales eviten la "revictimización" y disuadan eficazmente a los autores de reincidir en los malos tratos; ofrecer apoyo social, programas de prevención y otros servicios para proteger a las familias en riesgo de MTI; y reducir el estrés de los maestros, profesores y demás educadores