Estrategias educativas para familiares de pacientes diabéticos (página 2)

TIPOS DE DIABETES

Hay dos tipos principales de diabetes. Al tipo I, dependiente de la insulina, a veces se le llama diabetes juvenil, porque normalmente comienza durante la infancia (aunque también puede ocurrir en adultos).

Como el cuerpo no produce insulina, personas con diabetes del tipo I deben inyectarse insulina para poder vivir. Menos del 10% de los afectados por la diabetes padecen el tipo I.

En el tipo II, que surge en adultos, el cuerpo sí produce insulina, pero, o bien, no produce suficiente, o no puede aprovechar la que produce. La insulina no puede escoltar a la glucosa al interior de las células. El tipo II suele ocurrir principalmente en personas a partir de los cuarenta años de edad.

La diabetes mellitus tipo 2 supone el 80-90 % de los casos de diabetes. La frecuencia de la diabetes mellitus está aumentando en todo el mundo de forma acelerada. Si en 1997 los datos de prevalencia se encontraban en torno a 124 millones de personas, se estima que en el año 2025 esta cifra llegará a 300 millones.

En este tipo de diabetes se producen trastornos metabólicos caracterizados por una elevación inapropiada de la glucosa en sangre (hiperglucemia) que da lugar a complicaciones crónicas por afectación de grandes y pequeños vasos y nervios. La alteración subyacente en esta enfermedad es la dificultad para la acción de la insulina (como una pérdida de sensibilidad de los tejidos a esta hormona) que denominamos insulinorresistencia y una secreción inadecuada de insulina por las células encargadas de su producción en el páncreas. Además de aumentar la concentración de glucosa la acción deficiente de la insulina se traduce frecuentemente en elevación de los niveles de colesterol y/o triglicéridos.

La mayor parte de los casos de diabetes mellitus tipo 2 se producen en el contexto de lo que llamamos Síndrome Metabólico. En este síndrome se asocian diabetes, hipertensión arterial, aumento de los niveles de colesterol, triglicéridos y/o ácido úrico y sobrepeso probablemente debidos también a la insulinorresistencia. El Síndrome Metabólico eleva notablemente el riesgo cardiovascular y es una causa fundamental de muerte en los países desarrollados

SÍNTOMAS

La diabetes mellitus tipo 2 se caracteriza precisamente por ser prácticamente asintomática en sus fases iniciales. Este es en realidad el gran problema, ya que diagnosticamos diabetes con retraso (varios años con frecuencia) y se calcula que hasta un 50 % de personas con diabetes mellitus tipo 2 permanecen sin diagnosticar en este momento. Esto hace que con frecuencia (hasta un 20 %) las personas con este tipo de diabetes presenten signos de complicaciones en el momento del diagnóstico.

 Todo ello hace que la diabetes mellitus tipo 2 haya que buscarla de forma específica en las personas con riesgo, esto es

. Cualquier persona a partir de los 45 años

  . Menores de 45 con:

ü Obesidad

ü Antecedentes familiares de DM

ü Diabetes durante anteriores embarazos o niños con peso al nacer superior a 4 kg.

ü Hipertensión arterial

ü Colesterol o triglicéridos elevados

ü Antecedentes de alteraciones de la glucosa en sangre

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico se realiza inicialmente mediante la determinación glucosa en ayunas. Actualmente se considera patológico un valor repetido de glucosa mayor de 126 mg/dl. En casos dudosos se recurrirá a la realización de una curva de glucosa (determinación de glucosa en sangre de forma seriada) tras la toma de un preparado con 75 g de glucosa.

TRATAMIENTO INICIAL

El tratamiento de la diabetes tipo 2 se basa en tres pilares fundamentales: seguimiento de un plan de alimentación equilibrado, práctica de ejercicio físico regular y tratamiento farmacológico personalizado. Como hemos indicado anteriormente, un buen número de personas con este tipo de diabetes presenta un grado variable de obesidad, por lo que un objetivo primordial en estos casos es la reducción de peso.

Este tratamiento debe ser individualizado en cada uno de sus aspectos y adecuado al modo de vida del paciente.

AVANCES MÉDICOS EN EL TRATAMIENTO

En el momento actual disponemos de varios grupos de fármacos (estimulantes de la secreción de insulina, sensibilizadores de los tejidos a la insulina, inhibidores de la absorción de hidratos de carbono o grasas,…) que permiten seleccionar el tratamiento más oportuno para cada paciente de acuerdo con sus características: obesidad, cantidad de insulina que produce su páncreas,… Además de nuevos tipos de fármacos, han aparecido algunos con un perfil de acción y seguridad que los hace más eficaces, con menor número de efectos adversos y más cómodos para el paciente.

Entre los fármacos recientes sobresale el papel de los denominados de forma genérica Tiazolidindionas o Glitazonas. Actualmente disponemos de dos: Rosiglitazona y Pioglitazona . Estos nuevos medicamentos para la diabetes son insulinosensibilizadores, es decir, favorecen la acción de la insulina en múltiples órganos y tejidos (hígado, tejido adiposo, músculo,…). Además de mejorar el control glucémico en monoterapia o en combinación con otros fármacos han demostrado beneficios reduciendo las alteraciones asociadas a la diabetes tipo 2 y el síndrome metabólico (hipertensión arterial, alteraciones de los lípidos,…). También podrían retrasar el inicio del tratamiento insulínico.

LA IMPORTANCIA DE UN BUEN CONTROL DE LA DIABETES

Este defecto de la insulina provoca que la glucosa se concentre en la sangre, de forma que el cuerpo se ve privado de su principal fuente de energía. Además los altos niveles de glucosa en la sangre pueden dañar los vasos sanguíneos, los riñones y los nervios.

No existe una cura para la diabetes. Por lo tanto, el método de cuidar su salud para personas afectadas por este desorden, es controlarlo: mantener los niveles de glucosa en la sangre lo más cercanos posibles los normales. Un buen control puede ayudar enormemente a la prevención de complicaciones de la diabetes relacionadas al corazón y el sistema circulatoria, los ojos, riñones y nervios.

Un buen control de los niveles de azúcar es posible mediante las siguientes medidas básicas: una dieta planificada, actividad física, toma correcta de medicamentos, y chequeos frecuentes del nivel de azúcar en la sangre.

CÓMO MEJORAR EL CONTROL DE LA DIABETES

Gracias a una serie de avances tecnológicos de los últimos años es más fácil mejorar el control del nivel de azúcar en la sangre.

Mucha gente que padece el tipo I de diabetes ha podido mejorar su control mediante terapias intensivas de insulina, mediante múltiples inyecciones diarias, o mediante bombas de insulina. La FDA ha aprobado el Humalog, un nuevo tipo de insulina de acción rápida que debe ayudar a controlar el aumento de azúcar que ocurre inmediatamente después de comer. Las investigaciones más avanzadas buscan desarrollar una pequeña bomba de insulina implantable que hiciera innecesarias las inyecciones.

Existe una nueva píldora para el tratamiento de diabetes del tipo II. El Glucóphago (metaformina) funciona aumentando la sensibilidad del cuerpo a la insulina. A diferencia de otras píldoras, que tienden a causar un aumento de peso, el Glucóphago frecuentemente causa una disminución de peso. Algunas personas afectadas por diabetes del tipo II que han estado tomando insulina, pueden dejar de tomarla cuando se añade Glucóphago a su programa. Precose (acarbose), otro tipo de píldora novedosa, funciona bloqueando la absorción de fécula, con lo cual se reduce el la oleada de azúcar que se produce inmediatamente después de comer.

Continúa el progreso en la confección de aparatos con los que los pacientes pueden medir su nivel de glucosa en su propio hogar. Cada vez son más pequeños y más rápidos que los modelos antiguos, y funcionan con muestras de sangre más pequeñas.

Uno de los mejores indicadores del control de su diabetes es de hemoglobina glicosilada, que muestra el nivel de azúcar promedio sobre un periodo de tres meses. Se puede usar los resultados de este test para mejorar el control de la diabetes del paciente, y de esta forma reducir el riesgo de complicaciones de diabetes.

LA IMPORTANCIA DE LA EDUCACIÓN SOBRE DIABETES

A pesar de todos los avances en el tratamiento de la diabetes, la educación del paciente sobre su propia enfermedad sigue siendo la herramienta fundamental para el control de la diabetes. La gente que sufre de diabetes, a diferencia aquellos con muchos otros problemas médicos, no puede simplemente tomarse unas pastillas o insulina por la mañana, y olvidarse de su condición el resto del día. Cualquier diferencia en la dieta, el ejercicio, el nivel de estrés, u otros factores puede afectar el nivel de azúcar en la sangre. Por lo tanto, cuanto mejor conozcan los pacientes los efectos de estos factores, mejor será el control que puedan ganar sobre su condición.

También es necesario que la gente sepa qué puede hacer para prevenir o reducir el riesgo de complicaciones de la diabetes. ¡Por ejemplo, se estima que con un cuidado correcto de los pies, se podría prescindir de un 75% de todas las amputaciones en personas con diabetes!

Aunque las clases de educación sobre diabetes proporcionan información general útil, cada paciente debería recibir una educación a medida de sus necesidades concretas. El equipo que confecciona la evaluación sobre diabetes incluye un médico, un tutor de diabetes, una trabajadora social, una enfermera especializada y un especialista en dietética. A continuación se debe desarrollar un plan de tratamiento que responde a las necesidades físicas, emocionales, dietéticas y educacionales de cada persona.

La educación individual es el pilar fundamental del proceso educativo. Es la más adecuada como primer acercamiento al paciente, en el momento del diagnóstico o en el primer contacto con el equipo de salud. Y es también necesaria para la educación continuada durante toda la vida

Tiene en la entrevista clínica y la atención longitudinal los instrumentos idóneos para conseguir una mayor eficiencia en el proceso de adquisición de conocimientos y modificación de actitudes y hábitos. Este proceso debe ser continuado en el tiempo y no contemplado como una actividad puntual, de aquí la importancia de establecer un plan educativo individualizado y de graduar en el tiempo los objetivos a alcanzar, reforzando periodicamente el entrenamiento conductal a través de la relación longitudinal entre los profesionales sanitarios y las personas con diabetes.

Ventajas:

El plan educativo puede ser adaptado a las circunstancias personales, sociales, culturales, económicas,… de cada paciente, así como al tipo y momento evolutivo de la enfermedad

Favorece la bidireccionalidad en la relación educativa.

El establecimiento de comportamientos saludables, de hábitos de cuidados no sólo depende del "saber", de que esa persona sepa lo que es bueno y aconsejable para la salud;también dependen del "querer", de que esa persona decida adoptar determinados comportamientos de salud; y por último una vez que toma la decisión depende del "poder", de que tenga a su alcance los medios necesarios para realizar dicho comportamiento.

Por ejemplo, para que un diabético realice con éxito su autoanálisis de glucemia depende de :

Saber: Que conozca los beneficios que le puede aportar el control de su enfermedad. La estrategia para transmitir estos conocimientos, no es la misma en una persona con alto nivel de instrucción que en una analfabeta.

Querer: Una serie de características personales pueden influir en que la persona decida realizar autoanálisis:

Experiencias previas de enfermedad,

Su manera de vivenciar la enfermedad y el dolor (puede haber miedo en relación con los pinchazos).

Su grado de autonomía. Si es una persona autónoma e independiente en el desarrollo de su vida diaria estará dispuesta inmediatamente a no depender de nadie para hacerse sus controles.

Poder: Condiciones físicas como agudeza visual, habilidad psicomotora, contar con el material necesario (una persona con bajos ingresos económicos puede que no se compre un reflectómetro).

Por tanto para educar previamente hay que valorar toda una serie de factores que nos van a influir sobre el proceso educativo y determinan directamente cómo lo vamos a hacer, qué problemas nos vamos a encontrar, y qué soluciones les vamos a dar. En definitiva nuestro trabajo consistirá en ayudarles en el saber, en el querer y en el poder.

Aún insistiendo en que deben individualizarse ante cada persona, proponemos de manera orientativa los siguientes objetivos generales:

1. Asumir y aceptar su Diabetes
3. Conocimientos fundamentales sobre su trastorno metabólico
4. Mejorar la calidad de vida de la persona diabética, promocionando los hábitos de vida saludables, especialmente los referentes a alimentación, ejercicio y tabaco.
5. Proporcionar los recursos para que sea un individuo "capaz", activo y autónomo respecto al cuidado de su Diabetes.
6. Evitar la aparición de complicaciones agudas y crónicas.

Estrategias y actividades educativas.

El Proceso de Aprendizaje: Enseñaremos teniendo en cuenta que el aprendizaje es un proceso en el que se suceden una serie de fases:

6. Estar informado, estar al corriente
8. Estar interesado
9. Sentir la necesidad de tomar una decisión
10. Tomar una decisión
11. Ensayar el comportamiento
12. Adoptarlo
13. Adaptar la conducta
14. Interiorizarlo

Ejemplo: Vamos a transmitir información sobre el ejercicio y sus ventajas. Es posible que logremos interesar al individuo sobre el tema, de forma que él también busque información y reflexione sobre ella. Una vez que ha procesado esta información puede que sienta necesidad de tomar una decisión respecto a si hace ejercicio. Decide caminar todos los días y se une a un grupo de vecinos que da un paseo diariamente a primera hora de la mañana. Empieza a probar, y se da cuenta que se siente mejor, más relajado , sus cifras de glucemia,han mejorado y ha tenido que disminuir la dosis de insulina. Además se lo pasa bien con este nuevo grupo de amigos que ha encontrado. Todas estas ventajas le irán influyendo para que el hacer ejercicio deje de ser algo que siempre iniciaba y probaba , y se convierta en una conducta adoptada, y con el tiempo interiorizada dentro de su forma de vivir. Nosotros tenemos que seguir todas estas fases y reforzar cada una de ellas.

La comunicación: Nuestra actividad en educación individual se va a establecer a través del dialogo. Transmitiremos información y permitiremos que exprese sus sentimientos y creencias, que los analice, que identifique problemas, que busque soluciones

La entrevista motivacional es el instrumento que el profesional de Atención Primaria debe conocer y utilizar en el proceso de educación del paciente diabético. Requiere un adecuado entrenamiento por parte del sanitario, ya que supone un cambio conceptual con respecto al modelo informativo clásico. Permite la aplicación de una serie de habilidades de comunicación centradas en la experiencia del consultante, bajo un clima de empatía, interés, tolerancia y cooperación mutua, respetando siempre las últimas decisiones del paciente. Con ello trasladamos el peso del cambio en los hábitos hacia la propia persona diabética, ayudando nosotros en el proceso de toma de decisiones, reestructurando sus creencias y negociando los cambios propuestos. Es una línea de entrevista que trata de conseguir decisiones que partan del paciente, obtenidas tras una correcta información por parte del profesional y después de verificar la necesaria comprensión del problema de salud que presenta la persona con Diabetes.  

A la hora de informar al paciente acerca de su enfermedad y de las distintas opciones terapeúticas recomendadas, debemos tener en cuenta que el éxito en todo proceso de comunicación viene marcado por la bidireccionalidad. El paciente no es un mero receptor, sino que se deben dar las condiciones para que pueda interrumpir y opinar en cualquier momento, explorando los conocimientos y creencias previas del paciente, y apoyándonos en ellos para conseguir que los mensajes sean correctamente interpretados.

Métodos de exposición: Los elementos conceptuales en la emisión de mensajes informativos se apoyan en una serie de técnicas que resulta imprescindible incorporar como rutinarias en el proceso de educación para la salud en la persona diabética. Estos elementos conceptuales son:

Enunciación: Anunciar los contenidos que vamos a explicar ("ahora vamos a hablar de las hipoglucemias, voy a explicarle en qué consiste tener el azúcar bajo…")

Racionalidad: Explicar el fundamento o actuación de la conducta terapeútica propuesta. No se trata de una explicación técnica y prolija, sino de intentar que el paciente comprenda el porqué de nuestra propuesta, respetando su independencia ("los hipoglucemiantes orales ayudan al páncreas a segregar insulina, la acarbosa hace que el azúcar no atraviese el intestino, la insulina es necesaria para que el organismo utilice el azúcar, el ejercicio hace consumir azúcar al organismo…)

Detallar las instrucciones y los cambios: Detallar los cambios conductuales propuestos. El paciente recuerda sólo una pequeña parte de lo que le comunicamos verbalmente, pero lo que recuerda es lo más importante, lo que decimos al principio y lo que se incorpora a su regimen habitual de vida. Es conveniente basarse, a través de la bidireccionalidad, en los hábitos del paciente para detallar los cambios que queremos introducir ( "se tomará las pastillas antes de las comidas", "la insulina se la pone antes del desayuno y cena", "salga a dar un paseo por la mañana antes de recoger a sus nietos en el colegio …"). Es muy importante detallar por escrito las instrucciones terapeúticas, considerando siempre la posibilidad del analfabetismo funcional y las posibles limitaciones visuales que podemos encontrarnos.

Comprobar la asimilación: Cerciorarse de la exacta comprensión de los mensajes ("explíqueme usted ahora cómo va a inyectarse la insulina", "enseñeme como se determina la glucemia capilar"…)

Las características formales en la emisión de mensajes informativos deben ser dominadas de forma eficaz por el sanitario que educa individualmente al paciente. La forma de hablar y construir las frases, el vocabulario empleado y los complementos visuales utilizados son factores esenciales para conseguir una correcta compresión del mensaje que pretendemos comunicar:

Frases cortas: las frases deben tener una longitud no superior a las 20 palabras, como media. Evitaremos utilizar términos médicos, adecuando nuestro lenguaje al nivel cultural del paciente. En los ancianos es conveniente usar un tono más pausado para permitir una mejor asimilación.

Vocabulario neutro: Utilizar términos de bajo contenido emocional, evitando palabras que desencadenan una repuesta emocional intensa por sí mismas (ceguera, amputación, muerte,…)

Dicción clara y entonación adecuada: Las palabras más importantes deben quedar suficientemente subrayadas y la dicción permite comprenderlas sin esfuerzo. No hay peor enemigo para una comunicación eficaz que una voz inaudible o monótona.

Complemento visual-tactil: Utilizar vías de comunicación distintas a la auditiva, reforzando la comprensión de los mensajes. Utilizar folletos explicativos adaptados a las características de nuestros pacientes, sin olvidar el alto grado de analfabetismo funcional que existe en nuestros mayores.

La utilización de material escrito (libros, foletos, guías) es un complemeto importante en el que podemos apoyarnos para reforzar nuestro mensaje. Existe mucho material bibliográfico para personas con Diabetes que podemos proporcionar o recomendar.

Métodos conductuales: Se usan para ayudar a aprender una determinada conducta o habilidad. También los podemos utilizar una vez aprendida esa conducta, reforzar al individuo para que la perfeccione y la incorpore de forma permanente a su vida diaria.

El entrenamiento. Consiste en demostrar una determinada conducta o habilidad, por ejemplo como ponerse la insulina, y luego hacer a la persona practicar. Finalmente progresará y perfeccionará esa habilidad.

El refuerzo positivo. Consiste en recompensas de todo tipo, por ejemplo, emocionales a través de la alabanza ( es muy importante felicitar a la persona por los logros conseguidos, expresar nuestra alegría, etc.), materiales, como el dinero que ahorrará al dejar de fumar. También puede haber un refuerzo positivo por observación de las conductas de otros diabéticos y los logros conseguidos por los mismos.O por los beneficios sociales obtenidos (ejemplo: un diabético al que a la hora de darle un puesto de trabajo en una empresa determinada se valoró su nivel de educación en diabetes y su autonomía y dominio en el autocuidado). Estos refuerzos son extraordinariamente importantes a la hora de mantener o aumentar la frecuencia de una conducta saludable.

Preocupaciones sexuales de hombres diabéticos

La impotencia frecuentemente es tema de chistes, pero a la medida que los hombres envejecen (y para muchos hombres diabéticos) la impotencia no hace ninguna gracia. Es un problema que principalmente aflige a hombres de cincuenta años en adelante, y los hombres diabéticos tienen un riesgo mayor. De hecho, el 50 o 60 por ciento de hombres diabéticos mayores de cincuenta años padecen algún grado de impotencia. (Impotencia es la incapacidad frecuente, no ocasional, de conseguir o mantener la erección).

La impotencia puede tener causas psicológicas y fisiológicas. La impotencia de base psíquica suele empezar de forma repentina, mientras que la impotencia con base fisiológica empieza de forma gradual, con un pene menos erecto y erecciones menos frecuentes, y se va haciendo peor hasta que el hombre no es capaz de mantener una erección. En los hombres diabéticos las causas suelen estar relacionadas con problemas de nervios y vasos sanguíneos. Por ejemplo, si los defectos de los vasos sanguíneos impiden que la sangre fluya al pene, no podrá causar una erección, o si los nervios fallan al señalizar el pene, el resultado puede ser que no haya erección.

La mejor manera de evitar la impotencia fisiológica para un hombre diabético es mantener un buen control de los niveles de glucosa sanguíneos, no fumar, reducir el consumo de alcohol, y mantener una presión arterial normal.

Antes de que se pueda recomendar un tratamiento para la impotencia es necesario determinar su causa, lo cual requerirá una serie de tests. Como parte de la evaluación de la situación se debe informar a su médico de los medicamentos que está tomando, incluso aquellos libres de receta médica, porque algunos medicamentos contra males comunes pueden contribuir a la impotencia. Si la medicación es la que le está causando impotencia al paciente, el médico posiblemente pueda cambiar o ajustar la receta. En cualquier caso el paciente, nunca deberá cesar de tomar medicamentos que les han sido recetados sin consultarlo con el médico. Fumar y beber alcohol también puede contribuir a la impotencia.

Hoy en día los médicos disponen de una variedad de tratamientos para la impotencia fisiológica. Pasar por el proceso diagnóstico, vale la pena. Los tratamientos comunes incluyen inyectar un medicamento directamente en el pene para producir una erección que durará 30 a 60 minutos, utilizar una bomba de vacuo para producir una erección, e implantar una prótesis dentro del pene para producir erecciones. El médico le ayudará al paciente a tomar una decisión sobre cuál de estas opciones mejor le conviene.

Si sospecha que la impotencia del paciente tiene una base psicológica, el médico le podrá indicar algún terapeuta especializado en el tratamiento de asuntos sexuales

Control de diabetes y el ciclo menstrual femenino

Las mujeres con diabetes del tipo I tienen dificultades más frecuentes a la hora de controlar la glucosa sanguínea durante la semana anterior al periodo, dado que los niveles de glucosa pueden ser o bien superiores o bien inferiores a lo normal. Este problema parece prevalecer entre aquellas mujeres que sufren el síndrome premenstrual (PMS).

Las culpables de esto son las hormonas femeninas estrógenos y progesterona, aunque no se entienden muy bien sus efectos.

Durante la primera mitad de cada ciclo, los niveles de estas hormonas son relativamente bajos. Durante la segunda parte del ciclo, después de la ovulación, los niveles de estrógeno y progesterona aumentan y provocan un acolchamiento de las paredes del útero en preparación de la alimentación de un óvulo fertilizado. Si no hay fertilización, el ovario cesa de producir estos dos tipos de hormonas, y su repentina pérdida provoca el desprendimiento de este acolchado del útero. Este desprendimiento se conoce como menstruación.

Algunos investigadores creen que en algunas mujeres los niveles altos de progesterona causan una resistencia temporal a la insulina. En estos casos la insulina estaría parcialmente incapacitada para ligarse a proteínas receptoras en la superficie de las células, mientras que en otras mujeres, los niveles altos de estrógeno incrementan la sensibilidad hacia la insulina causando niveles de glucosa inferiores al normal. Otros investigadores creen que las razones de los trastornos de los niveles de glucosa son la retención de agua, la hinchazón, la irritabilidad, depresiones y ansias de comer carbohidratos y grasas, típicos del síndrome premenstrual (PMS).

Para conocer los efectos de los ciclos mensuales sobre el control de la glucosa en la sangre, se debe comprobar diariamente el nivel de glucosa del paciente, e indicar los niveles de los últimos tres meses en un gráfico. En este gráfico se debe marcar los primeros días de cada periodo en cada uno de los meses. Entonces se comprueba si puede observar alguna regularidad, como por ejemplo niveles de glucosa que sean consistentemente más altos o más bajos de lo habitual durante los días anteriores o posteriores a la menstruación. (Si no tiene el hábito de apuntar y guardar una relación de sus niveles de glucosa)

Existen algunas medidas para aliviar la pérdida de control del nivel de glucosa relacionado con los ciclos mensuales.

Si se sospecha que los niveles de glucosa pueden estar afectados por el PMS, intente como primer paso aliviar su PMS: mantenga un horario de comidas lo más regular posible, limite su consumo de sal (la sal contribuye a la hinchazón general), y reduzca el consumo de alcohol, chocolate y cafeína, que pueden afectar su nivel de glucosa y su estado de ánimo. Y mantenga su programa de ejercicio físico para reducir los cambios de ánimo y el aumento de peso.

Incluso después de tomar estas medidas contra el PMS, puede ser necesario hacer algunos cambios en sus hábitos alimenticios, el ejercicio y la medicación durante los días previos a la menstruación para conseguir un buen control de la glucosa. Lo mejor es introducir estos cambios uno por uno, para poder observar mejor el efecto de cada una por separado.

Si sus niveles de glucosa tienden a subir antes de la menstruación, amplíe su programa diario de ejercicio físico, evite comer más carbohidratos, y hable con su médico sobre incrementos graduales temporales de su dosis de insulina. (Necesitará trabajar conjuntamente con su médico para ajustar las dosis indicadas para usted).

Si sus niveles de glucosa tienden a ser demasiado bajos antes de la menstruación, puede intentar de reducir su programa de ejercicio durante estos días, y aumentar los carbohidratos en su dieta (con alimentos sanos, no con comida basura). También puede comentar la posibilidad de reducir su dosis de glucosa gradualmente durante estos días con su médico.

LA DIETA DIABÉTICA

Las ideas falsas populares sobre la nutrición y la diabetes incluyen la idea que una "dieta diabética" es una "dieta libre del azúcar"; o esa azúcar refinada es "mala" y los "dulcificantes naturales" son "buenos". ¿Se pueden los alimentos "sin azúcar" comer en cantidades? ¿Puede una persona con la diabetes ser "tramposo" de vez en cuando? ¿Cuál es una "dieta diabética"? Porque existen tantas preguntas y malentendidos, es importante que una persona con diabetes pueda entender los fundamentos de la nutrición, uno de varios elementos esenciales de la gerencia acertada de la diabetes.

No hay realmente cosa tal como una sola "dieta diabética". La dieta que una persona con diabetes sigue para ayudar para manejar sus niveles de azúcar de sangre se basa en los mismos principios de la nutrición que cualquier persona sana, con o sin diabetes, debe seguir para la buena salud. Cuando una persona con diabetes ve al nutricionista que lo aconseja, la meta es crear un plan de la nutrición. Esto ayudará a la persona a manejar sus o sus niveles de azúcar de sangre, reduce el riesgo de la enfermedad cardíaca y otras condiciones dietarias relacionadas, mantienen un peso sano, así como la estructuración de la calidad alimentaria de una persona, forma de vida y las necesidades culturales.

La energía que conseguimos de los alimentos, medidos en calorías, viene a partir de tres tipos de alimentos: grasas, proteínas, y carbohidratos. Cualquier alimento que proporcione calorías levantará el azúcar de sangre. Cuando se digieren los alimentos, se analizan en el combustible básico del cuerpo — glucosa, un tipo de azúcar. La glucosa es absorbida por la circulación sanguínea, y después conocida como la glucosa de la sangre o azúcar de sangre. En una persona sin diabetes, la insulina es lanzada por el páncreas después de que una comida o un bocado para permitir que la glucosa en la sangre consiga en las células de cuerpo, donde se quema para la energía. Esto trae el nivel de la glucosa en la sangre abajo a la gama normal. Si la insulina no se produce ni está trabajando correctamente, la glucosa no puede incorporar las células que se utilizarán, y se acumula en la circulación sanguínea. Esto da lugar a azúcar de sangre alta, y esta condición se conoce como diabetes.

Aunque todos los alimentos que proporcionan calorías son convertidos en la glucosa por el cuerpo, ciertos alimentos tienen un efecto más directo en el nivel de la glucosa de la sangre. Las grasas en alimentos se digieren y se convierten eventual en la glucosa, pero ésta puede tomar hasta 6 a 8 o más horas después de una comida, y el lanzamiento de la glucosa en la sangre es muy lento. La proteína en tomas de los alimentos (tales como carnes, las aves de corral, los pescados, los huevos, soja, habas, y leche) cerca de 3 a 4 horas después de una comida a "demuestra como aumenta la glucosa de la sangre".

Los carbohidratos, por otra parte, toman solamente sobre mitad de la hora a una hora después de una comida que se dará vuelta en la glucosa de la sangre. La palabra "carbohidrato" significa realmente las "azúcares y los almidones." Químicamente, un alimento almidonado es justo una "cadena" de las moléculas de la glucosa. De hecho, si un alimento almidonado como una galleta de soda se sostiene en la boca por algunos minutos, comenzará a sentir dulce mientras que las enzimas digestivas en la saliva comienzan a romper el almidón abajo en sus piezas de la glucosa.

Cualquier alimento que sea alto en cualquier tipo de carbohidrato levantará los niveles de la glucosa de la sangre pronto después de una comida. Si un alimento contiene una onza de azúcar (natural o refinada) o una onza de almidón, levantará la glucosa de la sangre la misma cantidad, porque la cantidad total de CARBOHIDRATO es igual. Aunque un cristal de zumo de fruta y la misma cantidad de soda azucarada pueden parecerse como algo "bueno" contra la "mala" opción, cada uno levantará cantidades casi iguales de la glucosa de la sangre. Esta información con respecto a la cantidad de carbohidrato en diversos alimentos es el centro de una herramienta de gerencia de la nutrición para la gente con diabetes. Los alimentos altos en carbohidratos incluyen los almidones tales como arroz, pastas, panes, cereales, y alimentos similares; frutas y jugos; leche y productos lácteos; y cualquier cosa hecha con las azúcares agregadas, tales como caramelos, las galletas, las tortas, y las empanadas.

La meta de un plan de la nutrición de la diabetes es proporcionar una mezcla de las grasas, carbohidratos, y las proteínas en cada comida en un nivel apropiado de las calorías que proporcionan los alimentos esenciales tan bien como crean incluso un lanzamiento de la glucosa en la sangre de la comida a la comida. Un nutricionista determina las necesidades alimenticias de una persona con diabetes y calcula las cantidades de grasa, de proteína, de carbohidrato, y de calorías totales necesitadas por día, y después convierte esta información en las recomendaciones para las cantidades y los tipos de alimentos para incluir en la dieta diaria. El número total de comidas y los bocados y su sincronización a través del día pueden ser diferentes para cada persona, basado en el suyo o sus necesidades alimenticias, forma de vida, y la acción y sincronización de medicaciones.

Un plan total de la nutrición para una persona con diabetes incluye 10 a 20 por ciento de calorías de la proteína, no más de 30 por ciento de calorías de las grasas (sin más de 10 por ciento de las grasas saturadas), y los 50 a 60 por ciento restantes de los carbohidratos. Se añaden los alimentos del carbohidrato que contienen la fibra dietética, pues una alta dieta de la fibra se ha asociado a riesgos disminuidos de los dos puntos y de otros cánceres. Para la gente con altos niveles del colesterol de la sangre, proporciones de grasas light y saturadas totales más bajas pueden ser recomendadas. El producto del sodio más del magnesio de 3000 por día se sugiere; para la gente con la tensión arterial alta, el sodio se debe limitar al magnesio 2400 por día o según lo aconsejado por un médico.

FACTORES DE RIESGO

Los factores de riesgo para DM son:

-Edad, mayores de 40 años.

-Ascendencia hispana.

-Sobrepeso u obesidad.

-Obesidad infantil o de la adolescencia (IMC percentil 90 para la edad y género).

–Historia familiar previa de DM2.

-Antecedentes de Hipertensión Arterial.

-Madres con hijos macrosómicos (> 4 Kg. al nacer)

-Antecedentes de DM gestacional.

-Antecedentes de hiperlipidemia

–Recién nacidos de bajo peso al nacer.

FISIOPATOLOGÍA

El mantenimiento de la glucemia en una persona depende de: 1.- Secreción de insulina.

2.-Acción periférica de la insulina en los tejidos sensibles (músculo y tejido adiposo).

3.- Control de la insulina sobre la producción hepática de glucosa.

La alteración en el equilibrio de estos tres factores, es la causa de la aparición de la D M 2, se presentara en un individuo que presente predisposición genética, asociada a la presencia de factores de riesgo.

CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO

En cualquier caso la determinación se hace en plasma venoso, (no en capilar)

• El periodo de ayuno debe ser de 8- 14 horas.

**PTOG (Prueba de tolerancia oral a la glucosa), valor obtenido a las dos horas de sobrecarga con 75 gr. de glucosa.

*** En los casos GAA e ITG (prediabetes) hay un riesgo cardiovascular aumentado

****Glucemia al azar (muestra tomada a cualquier hora del día) de > a 200 mg/ dl, en presencia de síntomas (polidipsia, poliuria o pérdida de peso inexplicada, es DM.

TRATAMIENTO

El tratamiento de la DM tiene como objetivos la corrección del dismetabolismo a nivel de glúcidos, proteínas y lípidos; la corrección del peso corporal y el estado de nutrición especialmente en los pacientes obesos o desnutridos, la prevención de la aparición de complicaciones agudas y / o crónicas.

Para cumplir estos objetivos el tratamiento de la DM incluye:

1.- Educación Diabetológica.

2.-Dietoterapia.

3.-Terapéutica medicamentosa.

4.-Actividad física.

5.- Automonitoreo.

La dieto terapia es uno de los pilares básicos del tratamiento de la DM .Una correcta prescripción y una educación diabetológica con una amplia explicación del plan de alimentación adaptándola al nivel de comprensión del paciente aseguran en muchos casos el control terapéutico de la enfermedad. Mazzei y Col. observaron que el cumplimiento del plan de alimentación se presentó en el 84.5 % (siempre el 28 %, frecuente 56%) Stone y Col. observaron una mejoría del plan alimentario y del control metabólico al intensificar la educación.

La práctica de actividad física programada, sistemática y habitual, ha demostrado ser un factor determinante que contribuye en la disminución de la incidencia de DM en sujetos con factores de riesgo para padecerla, y contribuye a la mejora del control metabólico así como en la reducción de complicaciones, tanto agudas como crónicas, en pacientes con DM.

3.7.- METAS DE CONTROL CLÍNICO

MARCO METODOLÓGICO

4.-OBJETIVOS

4.1.- OBJETIVO GENERAL

Implementar estrategias participativas para la educación de los familiares de pacientes diabéticos del Centro de Atención Ambulatoria Central del IESS para fortalecer la atención del paciente con DM.

4.2.- OBJETIVOS ESPECÍFICOS

1.-Establecer el nivel de familiares que acompañan a las citas A los pacientes con DM, para que de este modo se puedan generar estrategias de participación de los mismos en el cuidado de la enfermedad.

2.-Identificar las necesidades de educación que tienen los familiares de pacientes diabéticos a fin de fortalecer el control y el cuidado del paciente con DM.

3.-Diseñar fichas descriptivas- educativas para la utilización en la capacitación de los familiares de pacientes diabéticos donde se enumeren los temas a tratar, los grupos a los que se puede manejar y la ideas con las cuales se debe partir la educación

5.- DISEÑO, METODOLOGÍA, MUESTRA

El estudio será realizado mediante la metodología activa- participativa, donde se analizarán los factores sociales, económicos y culturales que enfrentan los pacientes con DM y sus familias, tratando de que este documento se accesible para personas que no tiene conocimientos médicos y que a su vez fortalezca la educación diabetológica para que se generen estrategias claras de atención a los familiares de pacientes con diabetes.

Se aplicará una evaluación socio- económica, donde la escala de conocimientos educativos influirán proporcionalmente en las estrategia para la educación de los familiares.

UNIVERSO

Se tomará como universo a los pacientes con diagnóstico establecido de DM 2 que reciben atención en el CAAC del IESS que en su totalidad son 600, (fuente archivo de historias clínicas)

TIPO DE MUESTREO

La muestra será probabilística con aleatoriedad simple.

TAMAÑO DE LA MUESTRA

Se determinó que el número de pacientes que se estudiará sería de 64, aplicando la fórmula para n

CRITERIOS DE INCLUSIÓN

Diabéticos tipo 2 que acuden a regularmente a realizarse evaluación de peso IMC, talla y signos vitales.

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN

Pacientes con enfermedades que afecten el nivel de comunicación y comprensión (sordera, demencia senil, ceguera, etc.)

Pacientes que expresen su no voluntad de participar.

5.6.-PLAN DE ANÁLISIS ESTADÍSTICO

Se utilizará la estadística descriptiva y analítica, utilizándose la distribución de frecuencia, los porcentajes

5.7.-TÉCNICAS

Recolección de la información: para el análisis del nivel socio-económico se aplicará un cuestionario, el contenido del cuestionario se encuentra en el anexo 1

5.8.-INSTRUMENTOS

El instrumento a utilizarse es ya validado y contiene en su mayoría preguntas semiabiertas, y una parte con preguntas cerradas. El formulario contiene instructivo

6.- RECURSOS

6.1.- RECURSOS HUMANOS

Una estudiante del Diplomado de Educación Diabetológica del Instituto Superior de Postgrado en Salud Pública de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Central.

Pacientes que acuden a realizarse el control en el CAAC del IESS

6.2.- TÉCNICOS Y MATERIALES

Hojas de encuesta

Papel bond

Computadora

Impresora.

Memory Flash

6.3.- FINANCIEROS

Recursos propios de la investigadora.

7.- ESTUDIO

ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE DATOS

POBLACIÓN: Población de familiares de Pacientes Diabéticos del CAAC

IESS

SEXO: Masculino 20 Femenino 46

EDAD: Entre 41 y 70 años

TOTAL: 66 familiares de Pacientes con DM tipo 2

A continuación se presentará todos los datos disgregados por etapas de estudio.

EDAD

Tabla Nº1

A partir del cuadro de las edades podemos darnos cuenta que la mayor parte de los familiares de los pacientes diabéticos que se encuentran dentro del estudio son mujeres las mismas que presentan edades mucho menores a las del sexo masculino, también es importante resaltar que para el análisis fueron divididos en rangos de 41 a 50, de 51 a 60, de 61 a 70, en el rango de 41 a 50 se encuentran mas mujeres.

Estos datos concuerdan con estudios realizados en otros países.

¿Se siente el familiar responsable personalmente del cuidado del paciente con Diabetes?

Tabla Nº2

Existe un mayor porcentaje de de personas es decir el 70,20% que se considera responsable de la educación del paciente mientras que un 29,80% dice que no es así. Este singular porcentaje nos da a entender que en la mayoría de los casos la familia siente responsabilidad dentro del cuidado del paciente diabético mientras que la otra cantidad demuestra que debe existir tambien auto cuidado.

¿Aprecia el paciente los beneficios de la corresponsabilidad de su tratamiento con la familia?

Tabla Nº 3

El 63.43% de los familiares de pacientes diabéticos consultados consideran que es el paciente siente el apoyo dentro de la familia mientras que el 36.53% de los familiares que consideran que no lo aprecian es por motivos tales como que familia se vuelve muy restrictiva en los alimentos , ellos violan la dieta o simplemente el tratamiento para el paciente no es de gran importancia.

¿Nota el paciente obstáculos importantes a su tratamiento en el desenvolvimiento cotidiano de su familia, tales como la alimentación?

Tabla Nº 4

El 70.20% de los de los familiares de pacientes diagnosticados con DM ha notado que el paciente se encuentra con obstáculos importantes en el desenvolvimiento cotidiano con su familia tales como la alimentación donde muchas veces se cohibido de varios alimentos a se va a su cuarto cuando ellos prueban tortas o helados mientras que el 29.89% considera que no ha tenido obstáculos directos puesto que la familia a asumido la misma dieta que el paciente y por lo tanto no se vé sumido en varias dificultades.

¿Se ocupa el paciente con eficacia de su dieta y medicación a pesar de que la dieta de la familia sea distinta?

Tabla Nº 5

68.20% de los pacientes trata de cumplir con eficacia su dieta y medicación a pesar de que la dieta familiar sea distinta , pero el 31,80% considera que el paciente no lo puede cumplir , por lo que es de prima importancia la educación diabetológica del familiar del paciente para un correcto desenvolvimiento de la enfermedad del paciente alrededor de sus seres queridos.

.¿Controla el paciente su sangre y orina regularmente y responde adecuadamente a los resultados?

Tabla Nº 5

El 48.20% de los familiares considera que el paciente controla regular y adecuadamente su orina y su sangre cumpliendo con los requerimientos necesarios pero el 51.60% considera que no lo hace por varias razones tiene desconocimiento sobre el tema o porque no sabe cuales son los niveles que el paciente debería cumplir

¿Asume como familiar el control del tratamiento insulínico, ajustando ,de acuerdo al resultado de los análisis, la ingesta de alimentos, ejercicio y cambios en el estilo de vida, así como cuando se siente mal?

El 51.60% de los familiares sabe cual es el uso de la insulina y asume como familiar el tratamiento el 48.20 % se ve alejado frente al tema.

¿Asume el familiar el cuidado efectivo para prevenir y tratar la hipoglucemia?

La mayoría de los familiares no asume el cuidado efectivo para prevenir y tratar la hipoglucemia por lo que el 35.60% se siente identificado en asumirlo mientras que el 64.60% restante no sabe como hacerlo y aquí se denota nuevamente la importancia de que los familiares se encuentren prevenidos sobre el tema y con una educación base

¿Tiene la Diabetes efectos adversos importantes en el estilo de vida de la familia?

A pesar de todos los avances en el tratamiento de la diabetes, la educación del paciente sobre su propia enfermedad sigue siendo la herramienta fundamental para el control de la diabetes, pero sobretodos las cosas la educación continua a sus familiares facilitara la vida en comunión con su familia.

¿Se muestra el paciente excesivamente preocupado (angustiado, deprimido, confuso o desconcertado) o pesimista y asustado por la Diabetes?

La gente que sufre de diabetes, a diferencia aquellos con muchos otros problemas médicos, no puede simplemente tomarse unas pastillas o insulina por la mañana, y olvidarse de su condición el resto del día.

Cualquier diferencia en la dieta, el ejercicio, el nivel de estrés, u otros factores puede afectar el nivel de azúcar en la sangre. Por lo tanto, cuanto mejor conozcan los pacientes los efectos de estos factores, mejor será el control que puedan ganar sobre su condición. En este sentido el apoyo familiar y la consecuencia de cada acto que asuma la familia debe ser controlado y tomado en cuenta para el consecuente apoyo familiar.

¿Recibe el paciente adecuado apoyo de su familia, amigos y compañeros?

También es necesario que la gente sepa qué puede hacer para prevenir o reducir el riesgo de complicaciones de la diabetes. ¡Por ejemplo, se estima que con un cuidado correcto de los pies, se podría prescindir de un 75% de todas las amputaciones en personas con diabetes!

¿Conoce el paciente sus objetivos de niveles de glucemia apropiados?

Un avance importante en los últimos años en el recursos del tratamiento de la diabetes ha sido el medir en forma objetiva el control glicérico previo, la HbA1c es el producto de la glucosilación de la glucosa que se encuentra adherida a la cadena de aminoácidos de la hemoglobina de modo relativamente permanente, de manera que la HbA1c refleja la carga glicémica que se presenta en los eritrocitos durante su lapso de vida, que es de 120 días.

Los controles de HbA1c deben hacerse cada tres meses, una menor concentración de HbA1c disminuye las compliaciones a largo plazo.

La hemoglobina es la sustancia de las células rojas de la sangre que proporciona oxígeno a las células del organismo y que a veces se une con la glucosa. Debido a que mientras viva la célula la glucosa se mantiene unida a ella, la prueba de Hemoglobina glicosilada indica la concentración promedio del nivel de glucosa en la sangre durante las últimas semanas, esta es una prueba que nos enseña los niveles con los que se manejan los pacientes.

¿Consigue el paciente objetivos adecuados con la ayuda familiar?

Este tipo de actividades se han desarrollado en países de América Hispano parlante como Méjico, donde existe el teléfono amigo o páginas web donde la gente discute sobre su enfermedad y da sus testimonios lo cual es un impulso y actúan como una comunidad al tanto de los avances médicos y las posibilidades de mejorar su calidad de vida.

¿Reconoce el familiar que el paciente responde a la necesidad de revisión médica periódica

Aunque las clases de educación sobre diabetes proporcionan información general útil, creemos que cada paciente debería recibir una educación a medida de sus necesidades concretas, junto a sus familiares para que de este modo se puedan reducir los riesgos tanto en la familia como en el paciente .

.Suministrándose una evaluación completa de la condición médica de cada paciente, de sus actividades y su dieta. El equipo que debería realizar esta evaluación incluye un médico, un tutor de diabetes, y un especialista en dietética y por supuesto una licenciada en enfermería que llevaría adecuadamente la ficha del paciente.

8.- PROPUESTA

PROPUESTA DE ESTRATEGIAS DE EDUCACIÓN A LOS FAMILIARES DE PACIENTES DIABÉTICOS

Programa

„ ¿ Por qué tengo diabetes ?

„ Cifras de glucosa que se deben tener.

Las Cosas Que Hacen Cambiar La Cantidad De "Azúcar" Que Hay En La Sangre

„ La luna de miel.

„ Los análisis.

GUÍA DE AGUJAS PARA LA INYECCIÓN DE INSULINA

„ La hipoglucemia (bajadas de azúcar). El alcohol. La conducción de vehículos

„ Los horarios de inyección de insulina y de las comidas.

CRITERIOS para diseñar el horario.

Para evitar hipoglucemias e hiperglucemias por culpa del horario,

   1) Siempre debe estar haciendo efecto alguna dosis de insulina.

   2) Las comidas más "fuertes" se realizarán cuando la insulina está haciendo el máximo efecto.

  3) Los tentempiés se utilizan para evitar hipoglucemias cuando entre una comida y la siguiente pasan más de 3 horas.

CLASES EXCLUSIVAS PARA PACIENTES

„    Clases en pequeño grupo (de 5 a 8 personas)

„ Clases en pequeño grupo (de 5 a 8 personas)

„ Tiempo : 11 clases, de 2 horas.

„ Frecuencia : una clase cada 2 semanas

„ Para personas de 14 a 55 años

Programa

Programa de Seguimiento y Refuerzo

„ Clases en pequeño grupo (de 5 a 8 personas).

„ Tiempo : 2 horas

„ Frecuencia : una sesión cada 4 – 6 meses

„ Para personas que acuden desde su domicilio

Actividades (adaptadas a cada situación)

Análisis conjunto de la situación actual y apoyo en las rectificaciones, para mejorar el control de la diabetes

Consolidación y ampliación de conocimientos

Ánimo

Actualización sobre las novedades para el cuidado de la diabetes

Consultas por teléfono

Horario : de 8 a 15 horas

Para personas que acuden al Programa del Aula

El Aula para dar clases a familiares y amigos de pacientes diabéticos

La mayoría de personas genera grandes expectativas al hablar de un aula de capacitación para diabéticos pero en varias clínicas de España , México y Estados Unidos estas aulas son didácticas , pequeñas y acogedoras donde el paciente se siente a gusto , pero sobretodo existe un ambiente de familiaridad, el espacio destinado para la ecuación diabetológica debe constar de una cartelera, una computadora, una pizarra , una mesa redonda con sillas a su alrededor y material informativo donde el paciente , los familiares y la comunidad puedan sentir que es un momento de enseñanza– aprendizaje.

Si el presupuesto podría ser aún mayor se tendrían aulas dinámicas con materiales como televisiones o proyectores donde los pacientes de forma visual – activa podrían ir enterándose de las novedades en la diabetes pero sobretodo los familiares aprendería técnicas de cómo fortalecer el ánimo de los pacientes con ciertas presentaciones en power point.

BIBLIOGRAFÍA

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Anexos

Sería de gran ayuda para evaluar el disponer de una hoja de registro en la que figuren todos los contenidos, destrezas y habilidades contemplados en el programa educativo. En cada punto podemos registrar el grado de conocimientos y destrezas del familiar del paciente diabético necesita conocer y por último si es posible lo lleva a la práctica.

La evaluación debe ir dirigida a contestar las siguientes preguntas:

Los niveles de alimentación

DIETA SEMÁFORO

DIETA VASITO

Alimentación controlando Hidratos de Carbono y grasas

(para adaptar, ampliando ó reduciendo, al tratamiento dietético prescrito) 

AUTOR

Lcda. Verónica Jiménez

Lic. Mercedes Ordóñez

UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

INSTITUTO SUPERIOR DE POST GRADO EN SALUD PUBLICA

DIPLOMADO DE EDUCACIÓN EN DIABETES

PRIMERA PROMOCIÓN 2006

PROTOCOLO DE TESINA

2006-10-29

1 Juvenile Diabetes Foundation. What you should know about Diabetes? Online: http://www.jdfcure.com/whatknow.htm#careforkids .Sept.1996.

2Durá Trave T., Moya Benavent M. Conocimientos y actitudes de los profesores de enseñanza primaria sobre el alumno diabético. Avances en Diabetología 1993; 7: 129-134

3 Deakin T, McShane CE, Cade JE, Williams RDRR, Entrenamiento grupal de estrategias de autocuidado en personas con diabetes mellitus tipo 2

4 http://usuarios.lycos.es/educadiabetes/cursos/cursos.htm

5 http://usuarios.lycos.es/educadiabetes/cursos/cursos.htm