Como obtener los costos. Un reto para el CCSM (página 2)

INTRODUCCIÓN

La historia de la Psiquiatría está determinada por la historia del desarrollo de la humanidad. En la antigüedad predominaron las concepciones mágico-religiosas que surgieron para explicar los fenómenos del psiquismo humano. El concepto médico de locura según escritos hipocráticos (siglo IV antes de Cristo) giraba alrededor de la interrelación de cuatro humores del cuerpo (sangre, bilis negra, bilis amarilla y flema) que eran el resultado de cuatro modalidades básicas de la naturaleza (calor, frío ,humedad y sequedad). Las personas eran clasificadas según temperamentos correspondientes, sanguíneo, colérico, melancólico y flemático. El funcionamiento de la personalidad alcanzaba un nivel óptimo cuando conseguía una interrelación de las fuerzas internas y externas (1).

Ya en esa época Hipócrates escribió que la enfermedad mental como cualquier enfermedad tiene características específicas y una causa determinada. En la edad media imperaba la demonología y otras concepciones religiosas, influyentes en las expresiones sintomáticas de los pacientes y la interpretación de los síntomas, por ejemplo gran cantidad de pacientes se suponían embrujado0s y eran muchos de ellos quemados por los tribunales de la inquisición (1).

Durante el Renacimiento una persona que presentaba delirios y alucinaciones se consideraba brujo o endemoniado. Durante el siglo XIV fueron fundadas varias instituciones para "custodiar" a estos enfermos, mas que para cuidarlos. El primer hospital mental fue fundado en Valencia, España en 1409. (2)

Durante siglos la atención al enfermo mental se había centrado en el Hospital Psiquiátrico. Estos centros fueron muchas veces criticados por constituir un factor determinante en la cronificación del paciente y por su carácter aislador del entorno social. A mediados del siglo XIX estas criticas aumentan aunque no directamente. (3).

Después de la segunda guerra mundial surgen cambios en los conocimientos y terapéuticas psiquiátricas, las cuales se deben a las observaciones hechas durante la guerra donde se vio que el internamiento y rehabilitación del enfermo resultaba más eficaz cuando se tenía en cuenta el medio social, las relaciones interpersonales, el trato y relación con los amigos. A su vez se vio que cuando se alejaba al enfermo geográfica y emocionalmente de su medio, se prolongaba el trastorno. (1).

Por estos motivos en las últimas décadas ha surgido un movimiento en todo el mundo que ha impulsado la realización de cambios profundos en la atención al enfermo psiquiátrico, proponiendo un tratamiento ético-institucional y la evacuación de los hospitales. Aparecen así reformas psiquiátricas en Europa y América unas con un criterio de deshospitalización y otras con el de una verdadera desintitucionalización, creándose alternativas de tratamiento ambulatorio en la propia comunidad. (4)

La reforma ha tenido características diferentes en algunos países. En los EUA se produce una deshospitalización que le ha causado gran daño a los pacientes psiquiátricos convirtiéndolos en "homeless" (sin hogar, vagabundos) sin que se crearan otras alternativas de tratamiento. (5).

La Reforma Italiana encabezada por Franco Basaglia es un ejemplo de desinstitucionalización, con cierre del manicomio y creación de estructuras en la comunidad, que sustituyan a la institución. La Reforma Italiana fue aprobada por el parlamento de ese país en 1978. Esta ley acepta el proceso social de transformación practicado ya en algunas ciudades y define las innovaciones producidas. Los puntos centrales de la legislación prohiben la construcción de nuevos hospitales psiquiátricos y se reorganizan los servicios territoriales que son responsables de toda la atención de una población determinada y coordina el conjunto de todas las estructuras necesarias y entre ellas los servicios psiquiátricos de los Hospitales Generales de la zona. Es abolido el principio jurídico de la peligrosidad social del enfermo mental, así como la interrelación y tratamiento obligatorio en el Hospital Psiquiátrico. El enfermo mental es un ciudadano con todos los derechos civiles y sociales, incluyendo el derecho a la cura. Todas estas transformaciones están destinadas a ofrecer al enfermo mental los derechos que posee al tratarse de un ser humano que nace y se desarrolla dentro de la sociedad. Es un ser social que necesita tener la oportunidad de ser comprendido y aceptado en el medio social, como cualquier otra persona. (6) (7).

La necesidad de modernizar los servicios de psiquiatría hizo que en 1992 en Caracas, Venezuela, se acordara la reestructuración de los mismos en América Latina y el Caribe. Se redacta y aprueba así, "La Declaración de Caracas" convocada por la OMS y la OPS (8).

A partir de esta declaración en América Latina se produce un movimiento destinado a reestructurar los servicios médicos en pro de la salud mental (9).

Este programa coordinado por la OMS tiene como objetivo estimular la toma de conciencia y promover la acción de sociedades y gobiernos en relación con los problemas de salud mental. El consejo directivo de la OPS aprobó en su cuadragésima sesión el 27 de septiembre de 1997 la resolución No. CD 40 R19 en la que insta a todos los países miembros a formular y desarrollar programas de salud mental, como componente integral de los planes nacionales de salud. La resolución promueve la orientación de los servicios médicos hacia el enfoque comunitario y respalda la reestructuración de la atención psiquiátrica. Subraya particularmente el desarrollo de acciones de promoción y prevención de salud.(9).

La reestructuración de la psiquiatría en América Latina lucha por un trato más justo y mejor de los pacientes mentales. Vela por la calidad de la atención y la garantía del respeto de los derechos humanos básicos y civiles de este sector tan vulnerable de la población. En nuestro continente se han aplicado en algunos países cambios en el programa de salud mental por ejemplo; en la ciudad de Santos, Brasil, donde se comenzó por mejorar las condiciones infrahumanas en las que se encontraban la mayoría de los pacientes internados en los manicomios, luchar contra la violencia institucionalizada, violación de los derechos humanos, etc. En Honduras en un barrio insalubre de Tegucigalpa se inicio un trabajo para luchar contra el alcoholismo, falta de energía eléctrica, falta de transporte, problemas legales, todo lo cual influía negativamente en la salud mental de la población. (10).

En nuestro país la reforma en salud comenzó en 1959 con el triunfo revolucionario. Se inicio entonces la etapa de humanización de la atención de los enfermos mentales. Entre los primeras medidas se encuentra la construcción de confortables pabellones, la atención médica calificada, la rehabilitación intrahospitalaria, la recreación y ya desde entonces se comenzó a vincular a los pacientes a la comunidad según fuese posible. La psiquiatría se integra al sistema único de salud, con el objetivo de mejorar a los enfermos posibilitándole a muchos de ellos la reinserción comunitaria. (11) (12).

Durante 40 años nuestro sistema de salud ha ido perfeccionado la red de atención primaria y desde 1984 con surgimiento del modelo del médico y enfermera de la familia se produce un salto cualitativo en la atención primaria de salud, pues se logra la cobertura asistencial. Este modelo permite identificar factores de riesgo e intervención en los problemas de salud de la comunidad con una proyección en la prevención, asistencia y rehabilitación. La presencia del médico y enfermera de la familia (equipo APS) provoca un impacto en la atención psiquiátrica, se hace entonces necesario buscar mecanismos de acercamiento del equipo de salud mental al entorno social, no solo para conocer la problemática en dicho medio, sino para utilizar ese medio en pro del propio enfermo y del resto de la población proporcionando su bienestar. (13).

Lo anterior unido a factores como la descentralización, la democratización de los órganos de gobierno locales, el movimiento de comunidades seguras y municipios por la salud y el objetivo de la sociedad en general de mejorar continuamente las condiciones de salud y bienestar de todos sus habitantes, hace que la psiquiatría tenga una concepción más salubrista, donde la comunidad juegue un papel protagónico en el proceso de salud. Por todo lo anterior el Grupo Nacional de Psiquiatría en coordinación con la OPS organizó un evento denominado "La Reorientación de la Psiquiatría hacia la Atención Primaria" en Octubre de 1995, donde se redacta, discute y aprueba, "La Carta de La Habana". En este documento se plantea la Plataforma Programática para el desarrollo lo de alternativas de atención comunitaria que incluyen no solo el tratamiento y rehabilitación del enfermo en su medio, sino actividades destinadas a la promoción y prevención de salud. (14).

A partir de este evento y después de que fuera redactada, enviada a todas las instituciones de salud del país la carta circular del Viceministro de Asistencia Médica con las líneas, directrices de la psiquiatría en los próximos años, se crean en el país Centros Comunitarios de Salud Mental en diferentes municipios y se transforman los dispensarios ya existentes, los cuales proyectan su nueva actividad hacia la comunidad; con acciones que incluyen la promoción y prevención. El equipo de salud mental se perfecciona y vincula estrechamente con el equipo de atención primaria en salud (EAPS). con los líderes formales y no formales de la comunidad de tal forma que se establece un proceso de negociación, información, concertación de intereses que le permita y facilite un adecuado y oportuno desarrollo de su trabajo. Esta relación estrecha le permite al equipo de salud mental conocer los problemas de cada localidad en particular los recursos con que cuenta para su solución. Para ello se basa también en el diagnóstico comunitario. Esto le permitirá conocer el estado de salud-enfermedad de la población, sus riesgos, recursos, factores protectores y necesidades sentidas (15) (16) (17) (18).

El modelo de atención comunitario tiene principios fundamentales como son: la atención integral y continuada, el equipo de APS y la comunidad que son los ejes fundamentales del modelo, descentralización de los recursos materiales y humanos, coordinación intersectorial, participación social, capacitación y transferencia de tecnología, acciones de prevención y promoción y algo que se considera muy importante, el mayor impacto del modelo con un menor costo (15) (19).

A partir de 1996 en el marco de la Reorientación de la Psiquiatría hacia el nivel primario, se inicio un proyecto de trabajo comunitario en salud mental en algunas localidades y ciudades de nuestro país, creándose Centros Comunitarios de Salud Mental, lo cuales se encuentran ubicados en la propia comunidad y realizan un trabajo no solo de atención al daño, sino fundamentalmente hace énfasis en la promoción y prevención de salud, actuando sobre factores de riesgo y protectores de salud mental con la participación activa de la propia comunidad. Se trata de ir cambiando la visión biomédica a un modelo salubrista que incluya la prevención y promoción de salud mental, así como la responsabilidad de cada comunidad en la solución de sus propios problemas con los recursos de que disponga (19) (20).

Estar atentos a los costos en el sistema de salud es preocupación del gobierno revolucionario desde el I Congreso del PCC, donde su primer secretario recomendaba la creación de mecanismos que permitieran medir la eficiencia económica de la actividad. En 1982 se solicitó al Instituto de Desarrollo de la Salud, investigaciones acerca de lo que se denominó "Estudio de Costos de los Servicios de Atención Médica Hospitalaria". Fidel ha insistido en la necesidad de establecer una consecuente política de ahorro de recursos y la necesidad de que esto se logre a través de la llamada guerra económica de todo el pueblo, como parte de esta guerra se estableció una metodología para la sistematización del trabajo de costos, tanto a nivel institucional como en los niveles superiores del sistema nacional de salud (21).

Habitualmente se piensa en costo solo en términos de gastos pero el concepto es más amplio. El costo incluye los gastos, sin embargo en el costo también se incluyen los recursos materiales como los medios básicos y los inventarios que no se han consumido al final de un período determinado y que no se desprecien o se utilicen.

En los últimos años en América Latina y el Caribe se han producido restricciones importantes en los presupuestos destinados a la salud. Esto unido a la elevación de los costos de salud en países industrializadas como los Estados Unidos, han llevado a un aumento notable de los gastos en salud con respecto al producto interno bruto. Estos dos fenómenos regionales han revelado la importancia del control de los costos en salud. (21) (22)

Procurando encontrar medios alternativos para financiar la atención primaria en salud, expertos de países de América, han comenzado a examinar más cuidadosamente el papel que desempeñan las comunidades con respecto al pago de los servicios de salud y la factibilidad de iniciar o mejorar las actividades del respaldo comunitario a la atención primaria en salud en particular. Esta atención debe poner a disposición de todos los individuos y comunidades los servicios de salud básicos y esenciales, mediante su plena participación y a un costo que las comunidades y países puedan financiar (23).

Nuestro país no ha escapado a la crisis económica mundial, lo que unido a la caída del Campo Socialista y al bloqueo al que somos sometidos por los EUA ha provocado restricciones económicas y limitaciones en los recursos financieros en moneda libremente convertible, esto nos lleva a garantizar un uso racional y eficiente de los recursos cuidando siempre de mantener la calidad de los servicios de salud. Por lo tanto es indispensable establecer prioridades de acuerdo con los recursos existentes, garantizando una mayor eficiencia y una más justa distribución de los recursos. (22).

La atención primaria, se ha convertido en la estrategia fundamental para lograr los propósitos de extender los beneficios de la salud pública a toda la población. Los hospitales psiquiátricos además de encarecer los costos de la atención médica no pueden dar respuesta al conjunto de necesidades de salud mental de la comunidad. (22).

En mi opinión nuestro sistema de salud debe preocuparse cada día más en lograr una atención con alta calidad y que a su vez reduzca los costos millonarios de los hospitales.

Conocemos que la mayoría de los problemas de salud son resueltos a nivel primario incluyendo los de salud mental.

Nuestro sistema de salud se ha trazado propósitos generales hasta el año 2000:

– Aumentar la calidad de la atención médica

– Mejorar los indicadores de salud

– Aumentar la eficiencia económica del sistema nacional de salud

– Incrementar el nivel de satisfacción de la población

– Atención al hombre. (24)

En nuestro país se fortalecen desde hace algún tiempo alternativas a nivel comunitario, que a la par que reducen los altos costos hospitalarios benefician a nuestra población. Una de esas alternativas es el ingreso en el hogar, el cual es practicado por el médico y enfermera de la familia desde hace algunos años y que nosotros hemos incorporado a la atención en salud mental garantizando con ello que el paciente permanezca en los casos posibles con su familia y la comunidad.

Por todo lo anterior expuesto nos motivamos a realizar el presente estudio para conocer los costos económicos por área de responsabilidad que se corresponden con los servicios que se prestan en el Centro Comunitario de Salud Mental Lawton, así como si existen beneficios con el ingreso domiciliario para el paciente, la familia y la comunidad.

Cuando nos decidimos a acometer este trabajo nos encontramos que aún el MINSAP no reconoce estos Centros Comunitarios como Centros de Costo, y por tanto no se conoce el costo económico de los mismos lo que constituyó un fuerte impulso para continuarlo, pues su terminación aportará datos a tener en cuenta en esta modalidad de atención tan difundida en el momento actual.

REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA CRÍTICA

CONTROL DE COSTOS EN SALUD EN AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE.

En los últimos años dos fenómenos regionales han puesto de manifiesto la importancia del control de los costos en salud. Por una parte, la crisis de la deuda externa en los países de América Latina y el Caribe ha obligado a poner restricciones presupuestarias en diversos sectores públicos, incluidos el de la salud. Por otra, el aumento vertiginoso de los costos de la atención en países industrializados como Estados Unidos y Canadá ha llevado a un incremento notable de la proporción que representa el gasto en salud respecto al Producto Interno Bruto (PIB).

Está claro que ha llegado el fin de la era de los gastos en salud descontrolados, en la que los proveedores de los servicios sanitarios podían actuar sin conciencia de los costos (25)(26).

Pensamos que la situación económica actual de los países en desarrollo, entre ellos los países de Latinoamérica y el Caribe ha obligado a los mismos a estar atentos a los costos en salud, pero al carecer de un sistema de salud que garantice la salud para todos, no existir un programa que proteja la salud de los más desposeídos, son precisamente estos los que más se perjudican con las medidas que el Estado imponga para reducir los costos.

Sabemos que la disminución de los costos se hace muchas veces sacrificando precisamente a lo que más lo necesitan, puesto que generalmente se hacen recortes de camas y servicios públicos, aumentando por otra parte la privatización que solo beneficia los sectores ricos de la población, los cuales por supuesto constituyen la minoría. El estado no es el responsable máximo de la salud del pueblo lo que hace que no se creen alternativas a nivel primario o comunitario que pudieran ser una opción para disminuir los costos sin afectar la calidad del servicio.

En América Latina los servicios de salud se caracterizan básicamente por: limitada cobertura de los servicios de salud, insuficientes recursos para atender las necesidades de la población en términos de accesibilidad, integralidad y calidad del servicio de salud, y una asignación y uso inadecuado y poco equitativo que resulta en grandes niveles de desperdicio (26).

El papel de la economía en salud no es gastar menos en salud, sino gastar mejor, es decir mejores y mayores beneficios sociales en relación a los menores costos sociales incurridos en su consecución. Esto implica buscar alternativas, las cuales deben ser evaluadas en términos de los recursos que utiliza, como se combinan y como se expresan en resultados positivos en la mejoría de las condiciones de salud y la calidad de vida. (27)(28)(29)

La recesión económica mundial y el endeudamiento externo de América Latina y del Caribe, han disminuido los recursos disponibles para los servicios de salud en algunos países de las Américas, en otros los fondos del sector han tenido que soportar gastos ascendentes. Estos aumentos han sido determinados por factores demográficos y epidemiológicos cambiantes (el envejecimiento de la población y el incremento de las enfermedades crónicas no transmisibles), ineficiencias serias en el uso de los recursos disponibles, falta de control de costos y exceso de utilización. (30)

Los gastos totales en salud de muchos países latinoamericanos varían entre el 5%-7% del PIB, lo cual los coloca cerca del nivel de varias economías desarrolladas, a pesar que los ingresos percápita son inferiores. En Canadá por ejemplo: el gasto en salud con respecto al PIB es de 8,5% y en Estados Unidos de alrededor del 11% .(31)

En los últimos 20 años los indicadores de salud en Canadá han mejorado substancialmente. Los canadienses se sienten satisfechos con su sistema de salud y tienen acceso a estos independientemente de sus recursos. No obstante siendo un país industrializado, la recesión económica mundial ha afectado los fondos disponibles por lo que han establecido un programa para reducir los costos en salud; para lo cual ha disminuido el número de camas hospitalarias a la vez que ha aumentado el número de consultorios externos para pacientes ambulatorios.

Además se promueve el uso más apropiado de los recursos humanos, por ejemplo, ahora los enfermeros realizan algunos servicios que antes incumbían a los médicos y las investigaciones indican que se están obteniendo excelentes resultados a un menor costo.

Han comprobado que la mejor manera de reducir los costos es mantener a la población sana. Esto ha llevado a una enérgica renovación del interés en la promoción de salud. Ellos buscan básicamente un sistema asistencial de buena calidad basado en la necesidad comprobada de los servicios y la prestación eficiente de estos. (31)

Pero esta no es la situación de los países latinoamericanos donde la atención de la salud representa una combinación de proveedores públicos y privados, que refleja el carácter mixto de sus economías. Dentro del sector público la mayor parte de los establecimientos de salud son administrados por los Ministerios de Salud y los programas médicos de los Sistemas de Seguridad Social.

Los servicios del Ministerio de Salud se orientan para beneficiar a toda la población, en particular a los de bajos ingresos, mientras que la atención médica del Seguro social se limita a los afiliados y sus familiares. Los ministerios de salud obtienen recursos de los ingresos generales del gobierno central procedentes de los impuestos, mientras que en los seguros sociales los fondos provienen de los pagos realizados por trabajadores y empresarios. (30)

En ambos casos sabemos que los servicios que se brindan son limitados y no están dirigidos a todas las necesidades de salud de la población. Salvo proyectos muy locales, la salud mental muchas veces no forma parte de los servicios que se brindan en los seguros sociales o por parte de los ministerios de salud. La población en su mayoría no tiene acceso a programas de salud mental por no constituir esta una prioridad del estado. Los recursos son escasos y no se utilizan adecuadamente.

Muchos de estos países se encuentran envueltos en la Globalización y el Neoliberalismo, con aumento de la privatización la cual afecta también al sector salud, lo que hace que cada vez sea peor el panorama de la salud para los más pobres.

Creemos que los gobiernos deben trabajar en correspondencia con la Declaración de Caracas con respecto a la reforma de la atención psiquiátrica en América Latina, la cual en su documento llama a la humanización de las condiciones de las instituciones psiquiátricas, a la lucha por los derechos humanos y civiles de los enfermos mentales y además propone la creación de alternativas a nivel comunitario que mejore el estado de salud mental de la población, vinculados a los sistemas locales de salud (SILOS). (8)(32)

La falta de programas que se dirijan hacia las prioridades de la población no se corresponde con la real necesidad de nuestros pueblos, los cuales están expuestos a riesgos como la violencia, la drogadicción, el alcoholismo, el tabaquismo, etc. (32)

En las condiciones presentes de crisis, la utilización eficiente de los recursos se ha constituido en un tema trascendente, tanto en el plano político como técnico. (32)

El análisis de los costos es un método analítico que se emplea con frecuencia en investigaciones operativas, para ayudar a la adopción de decisiones y comparar los costos de diversos medios para lograr un mismo objetivo. (33)

En relación con este planteamiento estamos de acuerdo que se realicen en cualquier servicio, incluidos los de salud; hay que tener presente los costos y buscar alternativas que a la vez que disminuyan los costos mantengan la efectividad y calidad referidas a un mismo objetivo. En el caso de la salud el objetivo sería el mantenimiento de la misma a un menor costo, utilizando adecuadamente los recursos humanos y materiales. La atención primaria en salud es, en mi opinión, la alternativa ideal para lograr objetivos importantes en la salud de la población. Este tipo de atención utiliza los recursos disponibles en cada localidad o comunidad en favor de la salud de la población.

En Salud Mental, donde son muchos y variados los factores que pueden dañarla, se hace más evidente la necesidad de vincularse cada día más a la comunidad puesto que ella misma participará activamente en la determinación de sus necesidades sentidas, ella misma priorizará las acciones de salud más importantes y se utilizarán los recursos de todos los sectores.

Nuestro país con una larga tradición de medicina a nivel primario, la que se ha ido perfeccionando con los años, dándole cobertura a toda la población del país a través del programa del médico y la enfermera de la familia cuenta con condiciones en este sentido para trabajar a favor de nuestro pueblo en cuanto a salud mental. A partir de 1995 comenzó todo un proceso de reorientación de la psiquiatría hacia el nivel primario lo ha posibilitado que el equipo de salud mental (ESM) se encuentre estrechamente vinculado a los equipos de atención primaria en salud (EAPS) y la propia comunidad de manera que todos participen en la solución de sus necesidades.

Esto no es así en Latinoamérica puesto que estos países no tienen como Cuba un sistema de salud único, el cual es responsable de la salud del pueblo y garantiza la equidad y accesibilidad de la misma.

La atención primaria en salud está logrando mayor aceptación en América Latina, como estrategia orientada a proporcionar servicios básicos de salud a toda la población , pero en la actualidad toda la población no tiene acceso a dicho servicio. Los programas de atención primaria pueden ejercer un efecto significativo en la salud por concentrarse en un número limitado de problemas que constituyen las principales causas de morbilidad excesiva, de mortalidad prematura, lo cual podría evitarse mediante la ejecución de programas simples y de costos relativamente bajos. (33)

Coincido con el párrafo anterior puesto que la atención primaria satisface entre el 80 y 90% de las necesidades de la población . Solo entre el 5 y el 10% necesitarán de una asistencia en centros especializados, por lo tanto debemos trabajar en la sensibilización del personal médico, los gobiernos y la propia comunidad en lo necesario y ventajoso que es para nuestros pueblos el fortalecimiento de las redes de atención primaria en salud, lo cual además de mantener la calidad y trabajar específicamente en las prioridades de cada lugar y ayudaría a abaratar los costos millonarios de la salud.

En 1978 en la Declaración de Alma Atá se definió la atención primaria de salud de la siguiente forma:

… la asistencia sanitaria esencial basada en métodos y tecnologías prácticas, científicamente fundadas y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad mediante la plena participación y a un costo que la comunidad y el país puedan soportar… La atención primaria de salud se orienta hacia los principales problemas de salud de la comunidad y presta los servicios de promoción, prevención , tratamiento y rehabilitación….(34)

En nuestro país se cumplen los postulados de esta declaración. Desde el triunfo revolucionario se comenzó un trabajo dirigido a la atención primaria, la cual se fortaleció a partir de 1984 con el modelo de medicina familiar (médico y enfermera de la familia), lo que ha permitido la reorientación de la psiquiatría hacia la APS.

Muchos de los países en desarrollo que adoptaron las metas de la Declaración de Alma Atá están teniendo dificultades relacionadas con la movilización de los recursos que se requieren para financiar los medicamentos, los insumos, los servicios de los trabajadores de salud y otros elementos necesarios para la provisión de servicios de atención primaria de salud. Las demandas políticas que compiten entre si por los escasos recursos existentes, la reseción mundial, las divisas limitadas y la renuencia de los donantes a seguir cubriendo los costos recurrentes de la atención de salud han contribuido al problema.

Procurando encontrar medios alternativos para financiar la atención primaria, tanto los expertos como las autoridades han comenzado ha examinar más cuidadosamente la función que desempeñan las comunidades y la factibilidad de iniciar o mejorar las actividades de respaldo comunitario a la atención primaria de salud en particular.

Esta alternativa ha despertado interés creciente pues ya son muchos los que pagan servicios de salud privados altamente costosos. La llamada financiación comunitaria, puede incrementar los recursos disponibles para la atención primaria y además contribuir a orientar dichos recursos a actividades más eficientes y efectivas que los servicios individuales. De acuerdo con la estructura de la comunidad se establecen mecanismos de prestación de servicios de salud y de financiación en conjunto con la comunidad; para que esta pueda recibir beneficios relacionados con la salud. (35)

Esto es adecuado en cooperativas, sindicatos, etc, pero ha nuestro juicio no soluciona el problema de las grandes masas desamparadas que no tienen acceso al más básico de los servicios sanitarios. Se necesita de una voluntad política que destine los recursos necesarios y que ponga a disposición de todos, los servicios básicos de salud esenciales. La financiación comunitaria es una opción válida, pero en mi opinión debe sumársele la responsabilidad del Estado en la salud del pueblo.

El interés por la financiación comunitaria ha surgido en las organizaciones internacionales que participan en actividades de salud. En los últimos años se han realizado estudios en instituciones como la OPS, la OMS y en la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (AID) para superar la brecha de conocimientos acerca de la financiación global del sector salud. El principal acontecimiento político registrado en el campo de la salud en este período es el compromiso creciente de muchos países con respecto a la ampliación de los servicios de salud a fin de incluir la atención primaria en salud. (35)

LA EFICIENCIA EN EL SISTEMA DE SALUD CUBANO

¿Es eficiente el sistema de salud cubano?

A partir de 1990 el sistema de salud cubano vio considerablemente afectada la asignación de recursos como consecuencia del deterioro sufrido por la economía cubana en ese período.

Es conocido que el producto interno bruto se redujo entre 1990 y 1993 en un 35%, y aunque a partir de esa fecha se produjo una recuperación de este indicador, las ganancias del mismo son aun insuficientes. Esta situación tuvo consecuencias para el sistema de salud tanto a nivel de los gastos de capital como en los casos de los gastos corrientes. Es decir, que la salud pública cubana ha recibido en los últimos años solo una fracción de los recursos que había utilizado en el pasado. (36)

A pesar de la mencionada afectación en el acceso a los recursos, Cuba ha tenido resultados exitosos en la atención a la salud de la población. Sus indicadores de morbilidad y mortalidad son comparables a los países desarrollados . Sin embargo hay que tener en cuenta dos elementos :

Durante la década anterior, Cuba tuvo un proceso acelerado de inversión en salud, en el marco de lo que se llamó "política de la potencia médica". Se consolidó un alto nivel técnico y se creo una sólida infraestructura de recursos materiales y humanos. Esto permitió al sistema nacional de salud soportar el embate de la crisis económica de los 90, sin embargo una continuada reducción de los recursos a la larga puede afectar la capacidad del sistema para hacer frente a las necesidades de salud.

La voluntad política de priorizar la salud. continua siendo determinante, al que es necesario añadir la presencia de abundantes recursos humanos con elevada preparación (36) (37).

En Cuba, el estado ha asumido la responsabilidad en la atención de la salud de la población, para lo cual se destinan recursos materiales, financieros, humanos y tecnológicos. Una adecuada contabilidad de los mismos – no siempre presente – es un factor decisivo en la medición de eficiencia; de hecho se desprende que la economía es tan importante en este sector como en cualquier actividad humana (36) (37).

La Economía de la Salud es la disciplina que evalúa las formas alternativas de la provisión de los servicios de salud a fin de seleccionar la que reporta los mayores beneficios en términos de salud para el individuo o la población. A su vez puede definirse también en términos amplios como la aplicación de las teorías, los conceptos y las técnicas de la economía al sector de la salud. Se ocupa así de cuestiones tales como las siguientes:

• La asignación de recursos entre distintas actividades de promoción de salud.
• La cuantificación de los recursos utilizados en la prestación de servicios de salud.
• La organización de instituciones de salud y su financiamiento.
• La eficiencia con que los recursos se asignan y se utilizan para fines de salud.
• Los efectos de los servicios preventivos, curativos y de rehabilitación sobre las personas y la sociedad.(27)(37)(38)

Por lo tanto toda modalidad de servicio a prestar independiente a su impacto y beneficio ha de contar con una combinación técnica de recursos al menor costo posible, tratando de alcanzar los mayores resultados, o sea eficiencia. Debemos partir además que en las condiciones actuales en el país, existen reservas potenciales de eficiencia que deben utilizarse.(39)

En mi opinión si importante es contar con un sistema de costos, más aún lo es su utilización como herramienta en la toma de decisiones, para sin afectar la cantidad y calidad de los servicios; lograr una marcada tendencia a que sea más barato.

Son propósitos del Sistema Nacional de Salud:

1. Incrementar el nivel de satisfacción de la población.

2. Aumentar la calidad e la atención médica.

3. Mejorar los indicadores de salud.

4. Aumentar la eficiencia económica del Sistema Nacional de Salud.

5. Mejorar la atención al hombre.

Si tenemos en cuenta los resultados alcanzados en el campo de la salud de la población, el nivel de desarrollo de nuestro sistema de salud, su infraestructura y nos situamos en el contexto político, económico y social del momento, con la voluntad y decisión política de no retroceder en los logros sociales de nuestras revolución a pesar de que el financiamiento sea afectado, es evidente que se requiere incrementar la eficiencia, la equidad y sostenibilidad, sobre todo financiera de la salud pública cubana para continuar su desarrollo.(24)(40)

Pienso que, cuando de salud mental se trate, la Reorientación de la Psiquiatría hacia la atención primaria es la alternativa ideal para lograr disminuir los costos y a la vez mantener la calidad de los servicios, ya que con su concepto salubrista actual vamos a trabajar sobre todo en evitar la enfermedad (promoción y prevención), o sea sobre los factores protectores y de riesgo lo que unido a un uso adecuado de los recursos garantizará la eficiencia. Es preciso el fortalecimiento de las acciones preventivas, educativas y de promoción de salud, con la participación activa de la propia comunidad en la solución de sus propios problemas de salud mental, lo que hace que el modelo de atención comunitaria sea un modelo no profesionalizado, lográndose un mayor impacto social con un menor costo.

OBJETIVOS

OBJETIVO GENERAL

* Conocer los Costos económicos del Centro Comunitario de Salud Mental Lawton.

OBJETIVOS ESPECIFICOS

1. Conocer el nivel de actividad del Centro Comunitario de Salud Mental Lawton, así como el Gasto total ( salarios y otros gastos ).
1. Conocer el Costo Unitario por Centro de Costo así como el Costo por concepto de gasto.
1. Comparar el Costo del ingreso en el hogar y el ingreso hospitalario.
1. Conocer si existen beneficios para los pacientes, la familia y la comunidad con los ingresos domiciliarios.

MATERIAL Y MÉTODO

TIPO DE ESTUDIO

Se realizó un estudio analítico, de corte transversal y retrospectivo, con técnicas cuanti-cualitativas.

El estudio consta de dos etapas. En una primera (estudio cuantitativo) se estudian los costos económicos del Centro Comunitario de Salud Mental.

En una segunda etapa (estudio cualitativo) se estudian los costos emocionales del ingreso en el hogar para el paciente, la familia, y la comunidad.

UNIVERSO

Toda la población que es atendida por el área de salud Lawton y el Equipo de Salud Mental.

MUESTRA

Todos los usuarios que se han beneficiado con las actividades que brinda el CCSM Lawton. Todos los miembros del Equipo de Salud Mental del CCSM Lawton.

MÉTODO Y PROCEDIMIENTO

Nuestro trabajo se desarrolló en el Centro Comunitario de Salud Mental Lawton ubicado en el Municipio de 10 de Octubre, el cual atiende una población de 22901 habitantes.

El objetivo fundamental de este estudio es conocer los costos del CCSM Lawton .

Al no contar con una metodología específica para éste tipo de Centro, tuvimos que apoyarnos en la utilizada actualmente por el Ministerio de Salud Pública para la implantación del sistema de costos en unidades hospitalarias y atención primaria.(21)

Fue necesario antes de proceder al cálculo de los costos, realizar un trabajo de tipificación de los Centros de Costo, basándonos en los servicios que prestas ésta unidad y su organización interna ( ver anexo 1).

Se seleccionaron ocho Centros de Costo :

2. Consulta
1. Medicina Natural y Tradicional
1. Terrenos.
1. Prevención y Promoción.
1. Psicoterapia de Grupo.
1. Rehabilitación Psicosocial.
1. Ingresos en el hogar .
1. Superación Profesional.

Para dar salida a los objetivos específicos se procedió como sigue:

1. Se obtuvo el nivel de actividad de cada Centro de Costo , según los controles estadísticos existentes en el CCSM . ( ver anexo 2 )

Se entiende por nivel de actividad el número de usuarios beneficiados por cada actividad prestada en el CCSM.

2. Se determinó el gasto total y se identificaron sus componentes (gastos en salarios y otros gastos)

Para ello fue necesario previamente obtener información sobre la distribución dela jornada laboral de cada miembro del Equipo por Centro de Costo durante un mes de trabajo . (Ver anexo 3)

Esta información se obtuvo a través del responsable del Equipo de Salud Mental, y se hizo extensivo al resto del año tomando como patrón ese mes.

Se obtuvo además el salario de cada miembro del Equipo a través de certificación de salarios solicitado al Departamento de personal del Hospital Clínico Quirúrgico 10 de Octubre y del Policlínico Lawton, pues el Equipo de Salud Mental está integrado por trabajadores de ambos centros .

Conocimos que el Equipo de Salud Mental dedica al Centro Comunitario el 70 % de la jornada laboral (l34 horas), a excepción de la Psiquiatra Infanto Juvenil que dedica el 50% (95 horas) y la Psicóloga el 4.2% (8 horas).

Se calcularon los porcientos de salarios dedicados a la Atención Primaria por cada uno de los miembros del Equipo.

Posteriormente se calcula el 12% de cada salario , el cual constituye una contribución del Ministerio de Salud Publica al Estado para gastos de Seguridad Social. Quiere esto decir que por cada peso que el Estado paga al trabajador, 12 centavos constituyen un aporte del propio Estado al Estado (ver anexo 4) (21)

Una vez realizado lo anterior se procedió al calculo del gasto en salario diario por hora, para lo cual aplicamos la siguiente fórmula. (ver anexo 5) (21)

Después calculamos el Gasto por Actividad para lo cual aplicamos la siguiente fórmula. (Ver anexo 6)(21)

GASTO POR ACTIVIDAD = Gasto en salario por hora x Número de horas en cada actividad .

3. Se identificaron posteriormente los otros gastos, los cuales se subdividieron en sus componentes:

a) Material de Oficina.

b)Electricidad

c)Agua

d)Depreciación

e)Medicamentos

f)Contribución a la Seguridad Social.

Estos datos fueron recogidos en los Departamentos de Contabilidad del Policlínico Lawton y del Hospital Clínico Quirúrgico 10 de Octubre

a) Material de Oficina: Se obtuvo a través del Departamento de Contabilidad del Policlinico Lawton de acuerdo con la cantidad de material suministrado por el almacén al CCSM (recetas,certificados, hojas etc.)

b) Gasto en Electricidad: Se obtuvo a partir de los recibos entregados por la Empresa Eléctrica al Departamento de Contabilidad del Policlínico.

c) Gasto de Agua: Se obtuvo a partir de los recibos entregados por la Empresa de Acueducto y Alcantarillado al Departamento de Contabilidad del Policlínico.

d) Depreciación: En cuanto a la depreciación creemos conveniente explicar en qué consiste.

Técnicamente cada vez que usted hace uso de un recurso material éste tiene un desgaste. Ese desgaste constituye un gasto. A este gasto se le denomina depreciación.

La depreciación se obtuvo por tabla oficial del sistema de contabilidad del MINSAP, donde aparece una relación con el valor de cada recurso o medio básico en un año. No se obtuvo el gasto de depreciación del inmueble por ser éste un local extrasectorial.

e) Medicamentos: El gasto en medicamentos se obtuvo a través del listado de precios oficiales establecidos por el MINSAP en enero de l984. ( 41 )

Los medicamentos utilizados se corresponden con los indicados en los ingresos domiciliarios, los cuales se le dan gratis al paciente (medicamentos por vía parenteral).( Ver anexo 7 )

f) Seguridad Social : Se obtuvo el gasto en Seguridad Social, el cual corresponde al 12% del salario que se dedica a la comunidad y del cual ya hicimos referencia anteriormente.

4. Posteriormente se hizo una distribución de otros gastos por cada Centro de Costo, según el nivel de actividad de los mismos.

– Material de Oficina: Se distribuyó por los distintos Centros de Costo según lo estipulado por el MINAS para cada tipo de actividad.

– Electricidad: A partir de los kws consumidos, conociendo que por cada l00 kws se gastan 0.9 centavos, se hizo una distribución del gasto en los distintos Centros de Costo según la utilización de los equipos y tiempo de servicio ( una grabadora utilizada en las actividades de promoción y prevención de salud y un bombillo de 60 wats del local de la consulta de Psiquiatría )

– Agua : Se realizó una distribución porcentual del gasto de agua por Centro de Costo según nivel de actividad.

– Depreciación: El gasto de depreciación se distribuyó por diferentes Centros de Costo, teniendo en cuenta la utilización de los medios básicos por cada actividad.

– Medicamentos: El gasto en medicamentos sólo corresponde a los empleados en los ingresos domiciliarios se obtuvo del control que existe para ello en el CCSM y del listado de precios existentes en la farmacia del Hospital.

Aclaramos que en el año l999 no se incurrieron en gastos por neurolépticos de depósito .

– Contribución a la seguridad social : Se hace una distribución de la misma teniendo en cuenta las horas que cada miembro del equipo dedica a cada Centro de Costo.

5. Se calculó el Gasto Total de cada Centro de Costo, sumando el monto en salario y en otros gastos ( Material de oficina, electricidad, agua , depreciación , medicamentos y seguridad social ).

6. Se pasó a calcular el Costo Unitario de cada Centro de Costo, tanto total , como por concepto de gasto a través de las siguientes fórmulas. (21)

7. Para determinar el costo de los ingresos en sala y domiciliarios, se obtuvieron los datos del Hospital Clínico Quirúrgico 10 de Octubre y del CCSM Lawton.

Datos obtenidos del Hospital :

-Gasto total en el año l999= $l6l980.00

-Días pacientes año l999= 3784

-Total de pacientes ingresados año l999 = l52

-Gasto total de dos pacientes ingresados en sala = $ 2l3l.3

Datos obtenidos del CCSM:

Número de ingresos en el hogar: 24

-Medicamentos utilizados ( el gasto asciende a $ 171.6 )

Se calculan así el Costo Unitario día paciente del Hospital y del CCSM a través de la siguiente fórmula:

Para determinar los días pacientes del ingreso en el hogar se cuentan los días que el paciente estuvo ingresado en el hogar, dato recogido previamente de los controles estadísticos del CCSM.

8. Se calcula el Costo Unitario del ingreso en sala de los pacientes pertenecientes al CCSM Lawton y el Costo Unitario del ingreso en el hogar estableciéndose una comparación entre los mismos.

9. Por último se calcularon los beneficios económicos que resultaron del ingreso de 24 pacientes en el hogar, partiendo del hecho de que si no existiera ésta opción el número de ingresos en sala hubiera ascendido a 26 pacientes, que es la suma de dos pacientes ingresados en sala más los veinticuatro pacientes ingresados en el hogar.

Se realizó la sumatoria del gasto real de dos pacientes ingresados en sala más el gasto real de los veinticuatro pacientes ingresados en el hogar.

Se obtuvo el beneficio económico calculando la diferencia entre el gasto hipotético de 26 pacientes ingresados en el Hospital y el gasto real del Estado, lo cual constituye el ahorro del Estado por los ingresos en el hogar.

Como complemento decidimos investigar si existen beneficios para el paciente, la familia y la comunidad con el ingreso en el hogar. Para obtener ésta información decidimos utilizar una entrevista semiestructurada por ser ésta dentro de las técnicas cualitativas, la que consideramos más apropiada para éste fin.

En este tipo de entrevista el entrevistador es portador de una guía de preguntas y el entrevistado puede extenderse en cada interrogante hasta exponer todas sus opiniones.

El entrevistador realizó la entrevista en la casa del paciente, realizándosela a éste y a un miembro adulto de la familia conviviente. También a un miembro de la comunidad, entendiéndose a un vecino que conviva en la misma cuadra del paciente. La guía consta de dos preguntas :

1. Veces que ha estado ingresado en el Hospital y en el Hogar.

Preferencia en cuanto modalidad. ¿ Por qué ?

2- Repercusión en el paciente, la familia y la comunidad del ingreso en el hogar.

El entrevistador informó a los entrevistados de los objetivos de la entrevista y le solicitó su anuencia para tomar nota de sus preguntas.

Después se analizaron las respuestas de cada grupo (pacientes, familia, miembros de la comunidad) (Anexo 8, 9, 10) y se obtuvieron resultados.

Los datos cuantitativos que resultaron de la investigación fueron tabulados de forma manual mediante vaciamiento de datos; utilizándose una calculadora para la obtención de los resultados. Con los mismos se confeccionaron tablas para facilitar su comprensión.

Los datos cualitativos no llevan procesamiento estadístico y los resultados fueron reflejados en un resumen global de todos los grupos.

RECURSOS.

RECURSOS HUMANOS:

– Un Especialista de 1er. Grado en Psiquiatría Jefe de la Investigación.

– Un Especialista de 2do. Grado en Psiquiatría, Master en Psiquiatría Social como tutor de la investigación.

– Una Licenciada en Defectología y Trabajadora Social Psiquiátrica como Asesor.

– Un Especialista en Administración de Salud y asistente como asesor.

RECURSOS MATERIALES:

– Reporte Estadístico del Centro Comunitario de Salud Mental Lawton.

– Reporte Estadístico del Hospital Clínico Quirúrgico 10 de Octubre.

– Microcomputadora IBM compatible 5.86.

– Una calculadora.

– Programa Windows 95 y Word 98.

– Material de Oficina.

DEFINICIONES OPERACIONALES.

Costo: Es la expresión que en valor de los gastos incurridos en el desarrollo de una actividad, ya sea de producción o de servicio.

Costo Unitario: Es el resultado de dividir el total de gastos de los servicios efectuados por el volumen de actividades realizadas.

Gasto: Se entiende por gasto aquellos costos que se han aplicado a las actividades de un período económico determinado.

Depreciación: Se denomina al gasto que se deriva del desgaste de un medio básico o medio fijo tangible.

Centro de Costo: Es la unidad lógica del trabajo de costos, caracterizada por representar un actividad relativamente homogénea, con una clara definición de autoridad, y por la cual se acumulan gastos.

Costos Directos: Son aquellos que pueden identificarse con servicios específicos, o con departamentos de la estructura organizativa, por intervención de forma directa en sus acciones.

Costos indirectos: Son aquellos que no pueden asociarse por no tener relación directa con un servicio específico.( 42 )

Días pacientes: Cada persona hospitalizada recibe cada día un día paciente de atención hospitalaria, un hospital había prestado en un día cualquiera, tantos días pacientes de atención hospitalaria como enfermos permanezcan ingresados a las 12 de la noche, más un día paciente por cada persona ingresada y egresada ese mismo día.

Días estadía de un paciente: Es el tiempo transcurrido desde el momento en que el paciente ingresa, hasta que egresa.(43)

Efectividad: Se relaciona con los logros o los cambios positivos de forma objetiva que se presentan en el accionar de la vida cotidiana.

Eficiencia: Relación entre los recursos y resultados. Hace hincapié en el proceso de prestación y en los recursos empleados para lograr resultados. En salud se enfoca en social-médico-económica.

Eficacia: Mide nivel de logro, de resultados esperados. Indica hasta que punto las actividades ejecutadas dieron lugar a la solución de problemas definidos. Compara desempeño concreto con desempeño planificado. ( 44)

Producto Interno Bruto: El producto total o valor agregado dentro de las fronteras físicas de un país. Incluye la producción basada en recursos de propiedad extranjera, aún cuando parte del ingreso obtenido por estos factores de producción se transfieran al extranjero como por servicios de factores. El valor agregado bruto de toda la economía en un período , y su tasa de crecimiento puede ser considerado como uno de los principales índices de la evolución de la economía de un país.

Representa el resultado final de la actividad de producción de las unidades residentes, se corresponde con la producción total de bienes y servicios, una vez deducido el consumo intermedio de bienes y servicios requeridos para el propio proceso de producción. (45)

Ingreso en el Hogar:

Acciones y Metodología para la implementación del Ingreso en el Hogar:

1- La entidad nosológica, sus caracteristicas, el estado del paciente , la factibilidad de que se cumplan tanto el tratamiento, como los exámenes paraclínicos que se necesitan.

2- Que el paciente no necesite cuidados médicos y de enfermería continuos.

3- Voluntad del paciente en aceptar el ingreso, así como voluntad y posibilidad de la familia.

4- Condiciones socioeconómicas de la familia para asumir el ingreso.

5- Condiciones higienico-ambientales de la vivienda.

6- Materializar la participación interdisciplinaria en el seguimiento del caso y que éste constituya un importante ejercicio asistencial y docente.

7- Propiciar la intersectorialidad y participación comunitaria en el apoyo a cada familia con un ingreso en el hogar. ( 46 )

En el caso del ingreso domiciliario psiquiátrico se trata de un paciente portador de desequilibrio, trastorno o patología psiquiátrica que pueda ser tratado en el hogar por un corto espacio de tiempo, por el médico y enfermera de la familia en estrecha relación con el ESM, con apoyo de la familia y la comunidad, para de esta forma evitar el ingreso hospitalario.

ANÁLISIS Y DISCUSIÓN DE LOS RESULTADOS

Como se ha explicado en material y método para estudiar los costos del Centro Comunitario de Salud Mental ( CCSM ) debemos efectuarlos a través de las diferentes actividades que se llevan a cabo en éste y que se llamaron Centros de Costo y la cantidad de usuarios que se han beneficiado en cada uno de ellos, lo que denominamos "nivel de actividad".

Cuando vemos la Tabla No. 1 podemos apreciar que el mayor número de usuarios beneficiados se relacionan con las actividades de Promoción y Prevención (3288), seguidas por las de Medicina Natural y Tradicional (2808).

Tanto las tareas de Promoción y Prevención, como las alternativas terapéuticas no medicamentosas son acciones que van encaminadas a preservar o mejorar la salud de la población y ambas son pilares en que sustenta el modelo salubrista que según los principios de la Reorientación de la Psiquiatría hacia la atención primaria, el cual enfatiza sus acciones en buscar variantes de atención que tengan una participación comunitaria y que reduzcan los costos, los cuales son extremadamente altos con los modelos convencionales e institucionales de atención en Salud Mental.

Esto lo refleja Vázquez Barquero (46) en su libro "Psiquiatría en atención primaria", cuando dice … "los altos costos del tratamiento están provocando que se alcen voces para la realización de evaluaciones económicas de las distintas formas de tratamientos y de las políticas asistenciales que se puedan aplicar. A pesar de éste reciente interés todavía hay pocos datos reales sobre el costo-efectividad de diferentes tipos de tratamientos. De hecho en el mundo hay una gran escacez de datos sobre costo efectividad en salud mental. Los costos en salud mental pueden llegar a ser considerables, lo que hace que ésta sea una de las razones por la que los gobiernos busquen promover y desarrollar modadlidades terapéuticas menos costosas y al mismo tiempo mantener su efectividad sobre la salud y calidad de vida del paciente ."

En la Tabla No. 2 se reflejan los gastos totales del CCSM en el año l999, donde se observa que el 87.86 % de los mismos se corresponden a salarios con un monto de $18273.84 y $2523.82 a otros gastos para el 12.14 %.

Aquí podemos señalar que el gasto por salario es casi la totalidad de los gastos, por lo que consideramos se deba aprovechar al máximo la productividad de cada trabajador para poder aumentar los niveles de actividad y así disminuir los costos.

La distribución de la variable otros gastos por Centros de Costo la podemos ver en la Tabla No.3 . Se hace una distribución de los otros gastos por cada Centro de costo.

El gasto de material de oficina, el cual ascendió a $28.00 fue distribuido por los centros de costo según su utilización en los mismos.

El gasto de electricidad fue de $66.96 , se distribuyó según el consumo eléctrico de los diferentes Centros de costo.

El gasto de agua fue de $24.00, el cual se distribuyó por los diferentes Centros de Costo según el líquido utilizado en las diferentes actividades.

Se hizo una distribución del gasto por depreciación, el cual fue de $36.00 distribuyéndose por los diferentes Centros de costo según medios básicos utilizados en las diferentes actividades.

Los gastos por medicamentos cuyo monto ascendió a $171.00, corresponden a los medicamentos utilizados en los ingresos domiciliarios, pues el hospital los administra de manera gratuita. No se incurrió en gastos por neurolépticos de depósito por no existencia dentro del año en estudio.

El gasto en seguridad social fue de $2197.08. Esta cifra se distribuyó por los diferentes Centros de costo según las horas que dedica cada miembro del ESM en los mismas.

En la Tabla No. 4 se expone el gasto total por Centros de costo del CCSM Lawton en el año l999, donde podemos ver que el mayor gasto le corresponde a las actividades de Promoción y Prevención, este fue de $4846.52, pero llama la atención que los Centros de costo Terreno, Consulta y Superación Profesional a pesar de tener mucho menos nivel de actividad tienen un gasto total de $4111.86, $3444.24 y $3104.28 respectivamente, pensamos que esto pudiera estar en relación con un número elevado de profesionales en ésta actividad o con un número elevado de horas dedicadas a las mismas.

El costo unitario que se obtiene de la división del gasto total de cada Centro de costo entre su nivel de actividad , se puede ver en la tabla No.5.

Aquí podemos observar que el Costo unitario más bajo corresponde a la Medicina Natural y Tradicional con $0.88 y el más altos a la Superación Profesional el cual ascendió a $31.04.

Como apreciamos los menores costos corresponden a las alternativas terapéuticas no medicamentosas, ampliamente utilizadas en la Promoción y Prevención de salud y el la cual el número de beneficiados es mayor.

Esto se corresponde con el modelo salubrista que promueve éste tipo de actividades.

Lo elevado del costo unitario de la Superación Profesional se debe a que éstas actividades por lo general se realizan por los profesionales de mayores salarios, además de que el número de beneficiados es menos si lo comparamos con las otras actividades.

En la Tabla No. 6 se puede ver éste Costo unitario estratificado por tipo de gastos y por cada Centro de costo. Como lógica el mayor gasto es el correspondiente a salarios.

En la Tabla No. 7 se muestra el Costo unitario según día paciente de los ingresos en sala de agudos del Servicio de Psiquiatría del H.D.C.Q. 10 de Octubre y los ingresos domiciliarios del CCSM Lawton.

Como podemos apreciar el Costo unitario día paciente en el hospital asciende a $42.81, lo que está en relación con los costos directos e indirectos o sea se incluyen los gastos relacionados directamente con la actividad médica (salarios , medicamentos complementarios) y los gastos indirectos que se derivan de los servicios prestados al paciente y no están relacionados directamente con la actividad médica ( lavandería , alimentación etc).

En el caso del ingreso en el hogar el Costo unitario está sólo en relación con los salarios y los medicamentos (costos directos), dado que los costos indirectos son asumidos por la familia lo que constituye un ahorro para el Estado.

Cuando comparamos el costo unitario de los ingresos domiciliarios ($23.2) y los ingresos hospitalarios ($ 1065.6) nos percatamos de la enorme diferencia que existe entre ambos.

Si analizamos los datos que ofrece la Tabla No. 8 vemos que 24 ingresos en el domicilio representan un gasto igual a la cuarta parte del gasto total hospitalario de 2 ingresos en sala. Ante éste resultado nos dimos a la tarea de inferir cuánto le hubiera costado al hospital sí los 26 pacientes que requirieron ingresos hubieran sido hospitalizados.

Como se ve en la Tabla No. 9, esto hubiera ascendido a $ 27706.9 pero realmente el gasto incurrido por el hospital fue de $ 2689.2, incluyendo el gasto por los 2 pacientes con ingreso en sala y los 24 del domicilio.

Si sacamos la diferencia vemos, que asciende a $ 25017.68, esto sería el beneficio económico, o sea el ahorro que representa por éste renglón la atención comunitaria.

Cuando analizamos los resultados en su conjunto vemos que la proyección comunitaria de la Psiquiatría reporta inmensos beneficios económicos en cuanto a lo barata que resulta la atención, teniendo en cuenta la cantidad de actividades que se realizan así como la cantidad de usuarios beneficiados y la contribución a elevar la calidad de vida de la comunidad. Cuando llegamos a éste punto del análisis cabría preguntarse ¿Qué opinan el paciente, la familia y la comunidad del ingreso en el hogar ?

Para dar respuesta a ésta interrogante se realizó una entrevista semiestructurada a todos los pacientes ,a un familiar conviviente, y a un miembro de la comunidad , de los 24 ingresos domiciliarios efectuados por el ESM Lawton del CCSM del mismo nombre.

ESTUDIO CUALITATIVO

RESUMEN GLOBAL DE ENTREVISTAS SEMIESTRUCTURADAS A PACIENTES, FAMILIA Y COMUNIDAD.

En relación con las veces que el paciente ha tenido ingresos en el Hospital y en el Hogar y preferencia de modalidad encontramos que de 24 pacientes con ingresos domiciliarios, 15 prefieren éste tipo de modalidad ,7 prefieren el hospital y 2 casos le da lo mismo.

La mayoría de los pacientes entrevistados prefieren el ingreso en el hogar y lo argumentan diciendo que en el hogar son mejor atendidos, tienen más comodidades, además están rodeados de personas queridas . Plantean que se sienten mejor en sus casas y no les gusta el ambiente hospitalario. Opinan que el ingreso hospitalario ha sido casi siempre en contra de su voluntad, que temen a los otros enfermos, así como que estando en el hogar la familia no tiene necesariamente que dejar de trabajar , pues los vecinos más allegados pueden ayudarlos.

La minoría de los pacientes tuvo preferencia por el ingreso hospitalario y refieren que en la casa no tienen condiciones, su familia los dejan solos y se van a trabajar. Nos dicen que en el hospital tienen garantizada la alimentación y los tratamientos. Algunos plantearon que han tenido dificultades a la hora de los tratamientos inyectables. Otros plantearon que en sus casas abusan de ellos y no los tienen en cuenta.

Haciendo un análisis de estos resultados encontramos que la mayoría de los pacientes prefiere permanecer en su casa. Vemos también que la media de los ingresos de los que prefieren el hospital fue de 4.4 ingresos y la media de los que prefieren el hogar fue de 4.8 , lo cual arroja resultados similares. Podemos inferir después de analizar estos resultados que los problemas económicos y las malas condiciones ambientales tienen una relación directa con aquellos pacientes que prefieren el ingreso hospitalario.

En cuanto a la opinión de la familia encontramos que la mayoría de los familiares entrevistados prefiere el ingreso en el hogar, y opinan que éste es mejor pues existen dificultades de transporte para el traslado al hospital, no les gusta verlo ingresado, también plantean que en la casa tienen más comodidades, no tienen que hacer gastos extras en comida para llevar al hospital.

Plantean que con el ingreso en el Hogar la familia no tiene que quedarse a cuidarlo en el Hospital y dejar de trabajar.

La minoría de los que prefieren el ingreso en el hogar lo hacen argumentando que así el paciente está más cómodo en compañía de su familia que lo atiende mejor y en la casa lleva el mismo tratamiento y el médico de familia y el psiquiatra están pendientes de él.

Como vemos la mayor parte de las familias que prefieren el ingreso domiciliario lo hacen argumentando ventajas para ellas, no teniendo en cuenta lo que para la recuperación del paciente representa el estar con su familia.

Sólo la minoría tuvo en cuenta los beneficios para el paciente. Consideramos que se debe intensificar el trabajo con la familia del paciente para hacerlos comprender la importancia que tiene el afecto, el ambiente familiar y el apoyo social para la recuperación y rehabilitación del mismo.

En cuanto a la preferencia de la comunidad encontramos que la mayoría de los entrevistados prefieren el ingreso en el hogar, argumentando que de esta manera el paciente está con su familia , la cual lo puede ayudar en su recuperación . Opinan además que los vecinos pueden también brindar algún tipo de ayuda.

La minoría argumentó que con el ingreso domiciliario la familia gasta menos, no tiene que trasladarse al hospital, no tiene que llevarle comida.

Los que prefieren el ingreso hospitalario, que son la menor parte de los entrevistados plantean que el paciente en la calle cuando está en crisis es un problema, que las familias no tienen condiciones en la casa para asumir este tipo de ingreso, que no tienen como ayudarlo si se excitan, que además en el hospital es donde se encuentran los recursos para los pacientes. Algunos opinan que en su casa muchas veces no los atienden y abusan de ellos y los vecinos se burlan de ellos.

Dos de los miembros de la comunidad entrevistados no conocen éste tipo de ingreso.

Como vemos la mayoría prefiere el ingreso en el hogar y haciendo un análisis de los resultados vemos que la comunidad tiene una mayor cantidad de respuestas en apoyo al paciente, por lo que tiene en cuenta los beneficios de éste tipo de ingreso para el mismo.

En dos entrevistados se observó un desconocimiento de esta modalidad de tratamiento.

En general la mayoría de los pacientes, familia y miembros de la comunidad prefieren el ingreso domiciliario, lo que coincide con resultados de la Dra. Mercedes Romero y del propio autor en su trabajos de terminación de la residencia en Psiquiatría los que recogieron opiniones del paciente, la familia y la comunidad en relación con la estancia y tratamiento del paciente en la misma.

Según la repercusión del ingreso en el hogar para el paciente, encontramos que la mayoría opinó que la misma fue positiva o favorable, ya que en ésta modalidad de ingreso el paciente se mantiene con su familia, en su casa, tiene mejores comodidades, lleva el mismo tratamiento y no se somete a las incomodidades del hospital.

La minoría opinó que la repercusión fue negativa ya que no tienen condiciones para el tratamiento, sus familias no los entienden ni atienden adecuadamente .

En cuanto a la repercusión para la familia, encontramos que la mayoría opinó que fue favorable. Los argumentos de la mayoría de ellos fueron: problemas con el transporte, incomodidades en el hospital, menos gastos, no tienen que dejar sola la casa etc.

Algunos opinaron que el ingreso en el hogar fue favorable pues así el paciente está más cómodo y en compañía de su familia la cual le da apoyo.

La minoría de los familiares opinó que la repercusión fue negativa ya que la familia tenía que dejar de trabajar, la vida de la casa se modificaba, el paciente se siente molesto en la casa , no le hace caso a nadie y además tienen problemas económicos.

Como vemos la mayoría de las familias tienen en cuenta en sus respuestas a la propia familia y no al paciente, ya que aún en las que prefieren el ingreso en el hogar y lo ven como algo positivo sus argumentos son en beneficio de la propia familia.

La mayor parte de los miembros de la comunidad entrevistados consideran que el ingreso en el hogar no tiene ninguna repercusión en la comunidad.

La minoría consideró que la repercusión es negativa ya que los pacientes pueden excitarse y causar problemas en su familia y en la comunidad.

Sólo algunos opinaron que la repercusión es positiva ya que el ingreso en el hogar es favorable para la recuperación del paciente y los vecinos pueden brindar algún tipo de ayuda.

Como vemos la mayoría de los miembros de la comunidad entrevistados considera que el ingreso en el hogar no tiene ninguna repercusión para la misma.

Si vemos integralmente el estudio realizado podemos decir que es factible establecer un Sistema de Costos para los Centros Comunitarios de salud Mental, que además es importante llevarlo de forma sostenida ya que su costeabilidad estará dada por la cantidad de actividades y cantidad de usuarios beneficiados y esto estará muy en relación con la satisfacción de la comunidad y tendrá a su vez una mayor participación de esta comunidad en dichas actividades.

CONCLUSIONES

1. El nivel de actividad más alto correspondió a las actividades del Promoción y Prevención, con 3288 usuarios beneficiados y el más bajo el de los ingresos en el hogar con 24 beneficiados El gasto mayoritario fue el de salarios con un monto de $18273.8.
1. El costo unitario más bajo correspondió al Centro de Costo Medicina Natural y Tradicional, seguido de Promoción Y Prevención El más alto fue el de Superación Profesional
1. El costo unitario de los 24 ingresos en el hogar fue considerablemente menor ($23.2) que el de los 2 ingresos en sala de agudos ($ 1065.6),esto se traduce en un beneficio económico para el estado con un ahorro de $25017.68.
1. La mayor parte de los pacientes, familiares y miembros de la comunidad prefieren el ingreso en el hogar y reconocen que este tipo de actividad reporta beneficios emocionales para el paciente y contribuye a una mejor permanencia del paciente psiquiátrico en la comunidad.