Programa educativo dirigido a orientar a la familia en el cuidado del enfermo con esquizofrenia de permiso en el hogar (página 2)

Según la organización mundial de la salud (OMS), pública en el informe de salud mundial del año 2001 la esquizofrenia se ubica entre el 0.5 y 1% la tasa de incidencia 1/10.000 habitantes por año y que suele empezar con mayor frecuencia entre los 18 y 25 años en los hombres y de los 26 a los 45 en las mujeres, la relación hombre – mujer es igual a uno; pero en las mujeres el comienzo de la enfermedad es tardío y predominan los síntomas afectivos y el pronóstico es mejor, mientras que en el hombre hay un funcionamiento previo mas pobre, menos logros académicos, y mas síntomas negativos lo que hace peor el pronóstico, por lo que estudios basados en la población hospitalizada muestra un mayor porcentaje de varones internos en dependencias psiquiátricas de larga estancia.

En este mismo orden de ideas, en la morbilidad del programa de salud mental del Ministerio de Salud y Desarrollo Social, registra que en Venezuela la esquizofrenia aparece entre las cinco principales causas de consultas por trastornos mentales en los últimos 20 años, pasando al primer lugar en el quinquenio de 1992 – 1996.

Siguiendo esta línea el centro de atención al esquizofrénico y la familia (CATESFAM) ubicado en la ciudad de Maracaibo, en el año 2003 según sus estimaciones publicadas en la pagina web señala que la suma de personas esquizofrenicas podría estarse acercando a las 200.000 personas, algunas internas en psiquiátricos, otros deambulan por las calles y una parte puede que se halla reincorporado a las actividades sociales.

Sobre la base de los señalamientos anteriores en importante señalar que cada vez es mayor el número de personas que aquejan esta enfermedad y considerar especialmente que el enfermo esquizofrénico es un ser vulnerable a muchos problemas severos en su proceder ya que presenta conductas inadecuadas íntimamente relacionadas con su patología, las cuales lo sumergen en un circulo de evitación, rechazo, criticas, ansiedad, miedo, vergüenza y culpa convirtiéndose en un estigma para quien la padece y demás miembros de su sistema familiar.

Las dificultades y problemas del enfermo esquizofrénico son cuantiosas considerando que existen cargas o costos emocionales, físicos, económicos y sociales. El hecho de vivir con un familiar esquizofrénico genera en primer lugar y se destaca el costo emocional el cual trae consigo sentimientos como: irritabilidad, angustias, trastornos del sueño, trastornos afectuosos, fobias, somatización y en mucho de los casos dependencias del alcohol y de otras sustancias psicoactivas; después el costo económico, pues surgen gastos excesivos por los medicamentos, la manutención del enfermo, así como faltas laborales por atenderlo lo que puede disminuir los ingresos; luego el costo físico, como el extremo cansancio, mal comer que genera gastritis, colitis y otras somatizaciones; finalmente el costo social, por la tensión que origina las estigmatización, aislamiento y falta de interacción social por vergüenza o rechazo de tener un familiar esquizofrénico, temor a la conducta impredecible, perdida de vínculos sociales, descuido de las necesidades personales de quien ejerce el rol de cuidador.

En este sentido Cook y Fontaire (1993), sostiene que "vivir con una persona que tiene trastornos psiquiátricos representa retos especiales para los miembros de la familia o para otros con quien los clientes tienen relaciones significativas" (p.116)

Por todo lo dicho, si se considera por una parte la enfermedad y la diversidad de problemas que se relacionan con ella, y por otras la posibilidad de que el núcleo familiar no se encuentre informado y preparado para asumir este retos puede entonces que ambas partes se vean aún más gravemente lesionadas dando lugar a innumerables trastornos en la familia. Es por ello que la familia debe recibir asistencia y apoyo para ser capaz de ayudar, tolerar, comprender al enfermo de manera efectiva. La familia es un soporte fundamental para el cuidado de los enfermos esquizofrénicos, es muy importante la información y la comprensión por parte de sus miembros ya que esto ayudara a mantener la armonía dentro del núcleo familiar.

Entorno a estas observaciones es preciso acotar que los profesionales de enfermería juegan un papel muy importante en cuanto a las actividades de educación referidas anteriormente como información y comprensión en las cuales pondrán especial interés en establecer un proceso interactivo en el que se logren objetivos de aprendizaje específico o cambios de conducta saludable.

Stuart y Sendeen (1992), refieren "La educación para la salud tiene como objetivo el fortalecimiento del individuo y el grupo a través del aprendizaje. Se basa en que muchas respuestas de adaptación inadecuadas se deben a la falta de conocimiento y de formación, es decir, a la falta del control sobre la propia vida, al desconocimiento y estrategia de adaptación eficaces y a la disminución de la autoestima que estos problemas producen" (p. 83)

En este propósito las actividades educativas son encaminadas a trasmitir los conocimientos necesarios, a los familiares y facilitar la comprensión de las relaciones y actitudes de los enfermos con esquizofrenia con la finalidad de guiarlos hacia objetivos y metas que le permitan aprender a cuidar a sus familiares con problemas esquizofrénicos.

En el Sanatorio Mental Residencias San Marcos, ubicado en la ciudad de Nirgua, Estado Yaracuy, se utiliza como parte del tratamiento psicoterapéutico que los enfermos esquizofrénicos superado el brote agudo reciban el alta transitoria bajo el cuidado de sus familiares con la finalidad de fomentar el reencuentro familiar; para ello el personal de enfermaría le proporciona una serie de indicaciones y recomendaciones a los familiares para su estadía en el hogar.

Se ha observado con mucha frecuencia que antes de culminar el período de alta transitoria sufren una recaída en episodios agudos, por ende vuelven a la rehospitalización, lo que constituye el nombrado ciclo de la puerta giratoria o ida y vuelta. El problema lo constituye el hecho de que una vez declarada la enfermedad hay evidencias de que cada episodio agudo que enfrente el individuo hace mas intenso el defecto, se hace más difícil de tratar lo que incrementa el tiempo de recuperación, tratándose de un nuevo episodio agudo, en el cual el enfermo cursa con síntomas negativos y positivos que ameritan el aislamiento temporal, para preservar su seguridad, procedimiento difícil de entender por parte de los familiares, generándose un sentimiento colectivo de miedo, vergüenza, desesperanza y culpabilidad con aptitudes de aprehensión basadas en falsas percepciones del problema que se deriva de una información evidentemente insuficiente de la patología tales como definición, signos y síntomas, etiología, tratamientos y los cuidados que hay que proporcionarles al enfermo en el hogar.

Por otra parte, se pone de manifiesto ante el sufrimiento espiritual del núcleo familiar la imperiosa necesidad de percibir y recibir apoyo emocional por parte de los prestadores de atención en especial del equipo de enfermería.

Todo lo antes planteado motiva una gran inquietud en las autoras de este trabajo y las estimula a plantearse las siguientes interrogantes.

¿Tienen conocimiento los familiares del enfermo esquizofrénico acerca de la enfermedad, las causas, signos y síntomas, clasificación y factores influyentes?

¿Esta preparada la familia para prestar la atención del enfermo esquizofrénico en el hogar e identificar los síntomas positivos y negativos en el brote de un nuevo episodio?

¿Es necesario que el equipo de enfermería desarrolle estrategias educativas para orientar a los familiares del enfermo esquizofrénico en cuanto a la patología y los cuidados del enfermo en el hogar?

Motivadas a dar respuesta a las interrogantes antes mencionadas se plantea realizar un estudio de investigación titulado:

Propuesta de un programa educativo dirigido a orientar a la familia en el cuidado del enfermo con esquizofrenia de permiso en el hogar. del sanatorio mental residencias san marcos Nirgua Estado Yaracuy

OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN

Objetivo general

Proponer un programa educativo dirigido a orientar a la familia en el cuidado del enfermo con esquizofrenia de permiso en el hogar. del Sanatorio Mental Residencias San Marcos de Nirgua Estado Yaracuy.

Objetivos específicos

Determinar el conocimiento que poseen los familiares sobre el diagnóstico, causa, tipos, signos y síntomas y cuidados en el hogar del enfermo con esquizofrenia.

Identificar el conocimiento que poseen los familiares sobre los cuidados que deben tener las conductas negativas del enfermo con esquizofrenia.

Diagnosticar la necesidad de que los familiares reciban orientación de los cuidados que deben prestar al enfermo con esquizofrenia en el hogar.

Determinar la factibilidad de desarrollar un programa educativo dirigido a orientar a los familiares en los cuidados que deben prestar al enfermo con esquizofrenia de permiso en el hogar.

Diseñar un programa educativo dirigido a orientar a los familiares en los cuidados que deben prestar al enfermo con esquizofrenia de permiso en el hogar.

JUSTIFICACIÓN DEL ESTUDIO

El propósito de la propuesta es la orientación a los familiares del enfermo con esquizofrenia sobre los cuidados que deben tener con este en el hogar ya que el acortamiento en las estancias hospitalarias requiere que los clientes y familiares estén preparados para asumir en casa la convalecencia y la restitución o incorporación del enfermo a la sociedad entendiendo, además, la enfermedad y el tratamiento.

Es por ello, que la orientación a los familiares principalmente debe estar dirigida a entender que los enfermos con esquizofrenia, presentan un patrón de perdida profunda o disminución del contacto con la realidad que disminuye de forma importante las relaciones sociales e interpersonales y existe una menor capacidad productiva. Además, cuando estos enfermos ingresan a un hospital o clínica, con frecuencia se llenan de sentimientos de temor y recelo; al ingresar el enfermo para recibir tratamiento, la enfermera y demás personas de atención tienen como finalidad establecer una relación de confianza.

Los síntomas y trastornos de conducta varían en intensidad y contenido, según el tipo clínico, pero la pérdida o disminución características del contacto con la realidad, la reducción en las relaciones sociales, interpersonales y la capacidad productiva son comunes en todos los tipos.

Se hace necesario que los familiares entiendan que los enfermos esquizofrénicos al igual que los enfermos con diabetes y otros padecimientos clínicos, con frecuencia necesitan servicio de salud de apoyo continuo y que en la actualidad muchos de ellos se restablecen logrando varios niveles de desempeño retornando a sus ocupaciones anteriores; otros a una personalidad mas cómoda, pero con reducción de la capacidad para el trabajo y muchos regresan a su casa a un ambiente de supervisión y protección. Que estos enfermos al ser dados de alta después de tratamientos, retornando a su seno familiar, quizás por desconocimiento no pueden compartir las actividades y tareas comunes, pueden generar una conducta con retraimiento y resentimiento sin la capacidad e iniciativa de buscar ayuda lo que lo puede llevar a la degradación recaer y regresar a un hospital psiquiátrico.

Con la intervención temprana, mediante la orientación y enseñanza de los cuidados, el período de hospitalización y tratamiento breve combinado con un tratamiento continúo en su seno familiar evitan hospitalizaciones posteriores.

En torno a las aseveraciones anteriores, es que resulta vital el reconocimiento de los familiares como personas importantes que pueden ser de gran ayuda, si se les informa y prepara para reconocer las evidencias de la sobrecarga en las relaciones sociales y actividades comunales.

De esta manera, el objetivo principal de la terapia familiar, con la incorporación del programa de orientación, es tratar al familiar como un sistema social, en la cual el enfermo y sus familiares trabajan juntos para tener mas solidez, conducción y apoyo en la autonomía individual; por consiguiente, la orientación familiar proporciona una ayuda a estos para reconocer las necesidades del individuo.

ALCANCES Y LIMITACIONES

Dentro del proceso de cambios planteados en el sistema de salud nacional y especialmente en el área de salud mental se esta haciendo mucho énfasis en la consideración y aceptación de la persona como un sistema holístico que requiere de la atención y actuación bio-psico y social. De esta manera deben permanecer entrelazados y unificados todos estos aspectos como factores influyentes en el equilibrio u homeostasis funcional de personas, familias y comunidades.

En tal sentido, resulta preciso resaltar que para cada persona la familia es la primera y más importante comunidad; en ella las personas empiezan a conocerse, a relacionarse, a comunicarse, a descubrir sus cualidades, fortalezas y debilidades. La familia es el fundamento de la sociedad y la patria; si en la familia hay amor, unión, comunicación, sociabilidad, respeto y responsabilidad esas mismas cualidades se reflejan en la sociedad en general.

Es por ello, que la familia como conductor de los procesos humanos cuya misión principal es promover y fortalecer el crecimiento y el desarrollo de sus miembros requiere la mayor atención en cuanto a la formación humana, puesto que la base de la estructura social, así lo requiere.

El desenvolvimiento familiar estará de alguna manera influenciado por los objetivos a desarrollar en pro del establecimiento y fortalecimiento de familias en rangos mas altos de bienestar espiritual, mental y emocional, lo cual se refleja en el entorno social de la misma y se proyectará la acción de una estructura educativa que trabaja en comunión con la mejores estrategias para involucrar a todos los actores del ámbito social.

Asumida la propuesta desde la perspectiva, se considera que no existen limitaciones para la misma y se aspira establecer una base teórico práctica referencial que pueda ser aplicada en otras instituciones sanitarias donde sus actores estén interesados en innovar el proceso educativo sanitario en virtud del deber de promocionar la salud.

Por otro lado, se constituye en un precedente para la consulta en la elaboración de estudios similares, incluso con una mayor amplitud en el tratamiento del tópico, dadas las diferentes vertientes que se desprenden del contenido del programa que se propone.

CAPÍTULO II

Marco referencial

Antecedentes de la Investigación

En los últimos años un gran número de investigadores se han propuesto realizar estudios dirigidos a reforzar los vínculos sociales como una forma de reducir los efectos negativos de los acontecimientos que provocan estrés. Además de fortalecer la integridad bio-psicosocial de las personas, el grupo familiar y las comunidades a través de la entornación, la educación y la participación.

En relación a esta segunda parte se mencionan algunas investigaciones relacionadas y dan apoyo con el estudio planteado.

Iciarte Javieri (1998) realizó un estudio titulado "Conocer el funcionamiento de la familias, en las cuales uno de sus miembros es un enfermo mental orgánico (daño cerebral, retardo mental, epilepsia y demencia senil) en el Centro de Salud Mental Norte (CESAME); el objetivo de este estudio fue investigar la funcionabilidad familiar de 35 enfermos. Los resultados le arrojaron que de las familias estudiadas el 28.6% presento una dinámica disfuncional, el 34.6% semifuncional y el 37.1% funcional comprobando estadísticamente que la dinámica familiar es fenómeno independiente tipología de estas familias Y del ciclo vital familiar encontrándose una asociación causal entre el nivel socioeconómico y la dinámica de estas familias.

Relacionándose mejor funcionabilidad familiar con mejor nivel económico, similar asociación se verificó entre el grado de instrucción del cuidador del enfermo y la dinámica familiar. Concluyendo que los cuidadores que poseían mayor nivel de instrucción pertenecían a familias funcionales.

La validez que reviste este estudio para esta investigación es que refleja en sus resultados la importancia de la capacitación del núcleo familiar ya que el nivel de instrucción posee gran significación en la funcionabilidad y dinámica familiar.

Un estudio considerado como información para el desarrollo de este trabajo es el realizado por Medina María y Nieves Carmen (1999) titulado "Participación de la Enfermera en la Educación de la familia del individuo con alteraciones de salud mental para la reincorporación en el hogar". Se realizo en el Hospital Psiquiátrico "Dr. José Ortega Duran" de Bárbula estado Carabobo con una población de 13 enfermeras que proporcionan atención directa a la persona con alteración de Salud Mental. Para recopilar la información se elaboró un instrumento tipo cuestionario utilizando preguntas cerradas Si, NO, AV (algunas veces), para garantizar la confiabilidad al instrumento se utilizó el coeficiente de correlación (Alfa de Crombach).

Los resultados de esta investigación dieron a conocer estadísticamente que la participación de la enfermera en la educación es deficiente, por cuanto no ayuda al grupo familiar al mantenimiento de la estructura de sus roles señalando que el 69,23% no lo realizan, en relación con la motivación por parte de la enfermera para que la familia verbalice las causas que alteran la dinámica se evidenció que el 41,1 % no lo realizan. Una vez obtenido los resultados se evidencia que las enfermeras encuestada aún cuando poseen un nivel académico superior, no realizan las actividades educativas para educar al grupo familiar.

Los resultados de este estudio refleja la necesidad que existe de establecer programas educativos que dirijan la actuación de Enfermería en el proceso enseñanza aprendizaje del enfermo y la familia , en la contribución del reconocimiento, comprensión, tratamiento y rehabilitación del enfermo esquizofrénico.

Otro estudio que proporciona un aporte importante para esta investigación fue realizado por Meléndez y Rodríguez (1999) Titulado: " Participación de la familia en la atención del usuario esquizofrénico que asiste a la consulta de Psiquiatría de la Unidad Psiquiátrica San Felipe estado Yaracuy". Presentaron un estudio descriptivo que tuvo como propósito determinar la participación de la familia en la atención del enfermo esquizofrénico que asiste a la consulta de Salud Mental en la Unidad Sanitaria de San Felipe Estado Yaracuy. El Universo estuvo conformado por un total de 50 familias de usuarios esquizofrénicos de los cuales fueron seleccionados treinta, que representan el 33% de la población con un error máximo admisible de 5% y un 90% de confiabilidad. Los resultados obtenidos demuestran que el 46.7% de los usuarios son de sexo femenino y el 53.3% del sexo masculino, ubicados en edad productiva, procedentes de diferentes municipios del Estado Yaracuy. Los familiares encuestados son padres, madres, hermanos y otros que participan en la atención del usuario esquizofrénico por preferencia de las opciones siempre y algunas veces para respetar, escuchar e intervenir acompañando y apoyándolo en el tratamiento.

Los resultados este estudio sustentan la presencia de datos positivos en relación a la participación de la familia en la atención del enfermo esquizofrénico; lo que indica que la familia tiene la disposición de atender y ayudar al enfermo. Por lo consiguiente esto refleja la importancia de establecer acciones de orientación para que esta atención y ayuda sea efectiva.

Diaz y Morales (2000), realizaron un estudio titulado " Propuesta de un programa de orientación dirigido a los padres sobre los problemas de salud que puedan influir en el rendimiento académico en la unidad educativa Antonio José de Sucre Valencia, el objetivo de estudio fue el proponer el programa educativo o estrategias educativas relacionadas con la promoción de la salud. El diseño de la investigación es no experimental el tipo de la investigación es proyecto factible; utilizaron un instrumento de tipo cuestionario con respuestas si y no, los resultados demostrados que los padres tiene déficit de información sobre la salud del escolar, especialmente en lo referido a nutrición, eliminación, accidentes y enfermedades infecciosas. En relación a estos resultados se elaboro una propuesta educativa basada en la teoría del aprendizaje de Albert Balduras ".

Mendoza (2001) planteo como investigación una propuesta para un programa sobre cuidados directos dirigidos a los familiares de los enfermos que padecen enfermedades cerebro vasculares (ECV) en la Unidad de Medicina Interna del Hospital Central Dr. Jesús Maria Casal, Acarigua Estado Portuguesa, cuyo objetivo fue diseñar un programa educativo sobre cuidados directos dirigidos a los familiares de enfermos con ECV para lo cual realizaron un estudio diagnóstico que confirma la necesidad de la propuesta, la muestra estuvo conformada por 21 sujetos a quienes aplicaron un cuestionario con el fin de determinar sus conocimientos. La fase diagnostica arrojo que el 71% de los encuestados desconocían la enfermedad y el 67% no conocían los factores de riesgo para sufrirla así como también 71% no tenia ninguna experiencia en los cuidados de los enfermos y 67% no tenían información sobre los cuidados. En líneas generales el nivel de conocimiento es bajo en 57% de la población y en 90% desconoce que los cuidados deben ser brindados por los familiares; estos resultados abalaron el diseño de la propuesta y reafirma la necesidad de su aplicación posterior.

Delgado, Marín y Perdomo (2004), realizaron un estudio titulado " Orientación educativa que brinda el personal de enfermería a los familiares de enfermos esquizofrénicos del Hospital Psiquiátrico de Caracas durante el segundo trimestre del 2004, cuyo objetivo fue determinar la orientación educativa que brinda el personal de enfermería al enfermo esquizofrénico, un estudio descriptivo prospectivo transversal; la muestra estuvo conformada por 12 familiares de enfermos esquizofrénicos a quienes se aplico un instrumento de 23 ítems tipo cuestionario de respuestas si y no. Los resultados obtenidos arrojaron que los familiares tuvieron más repuestas negativas que positivas en cuanto a los conocimientos de la enfermedad, mientras que en relación a los cuidados en el hogar hubo mas o menos homogeneidad entre las respuestas negativas y positivas por lo que constituye que la orientación brindada por enfermería a los familiares es deficiente y se deben reforzar los conocimientos a través de la orientación a los familiares para lograr una mejor recuperación del enfermo esquizofrénico".

Bases Teóricas

La orientación educativa forma parte del conjunto de factores que favorece la calidad de la enseñanza, así como también de los objetivos de todos los centros de enseñanza y de las funciones que todo profesional debe atender.

Del mismo modo, supone la puesta en marcha de un conjunto de actuaciones encaminadas a asegurar por un lado una educación integral con un objetivo claramente establecido dirigido a individuos con diferentes requerimientos de conocimientos y por otro un proceso educativo que se ajuste al máximo a las características y necesidades de todos y cada uno de ellos.

La Escuela Universitaria de Ciencias de la Familia (2004), define orientación como "Un proceso de ayuda continua a todas las personas, en todos sus aspectos, con una finalidad de prevención y desarrollo, mediante programas de intervención educativa y social basadas en principios científicos y filosóficos" (P. 4).

Por consiguiente se puede entender como un proceso sistemático de ayuda en orden a conseguir una correcta toma de decisiones ante situaciones relacionadas con la falta de información.

La educación tiene como máximo objetivo el desarrollo de las capacidades, habilidades y potenciales de la persona, siendo entonces la orientación un agente facilitador de ese desarrollo.

La actividad orientadora debe dirigirse a modificar aspectos concretos tanto del marco educativo, como del contexto social y concienciar al orientado de la existencia de factores ambientales que puedan obstaculizar sus objetivos personales, con el fín de generar una aptitud activa que consiga el cambio de tales factores.

Por su parte la educación para la salud tiene por objetivo el fortalecimiento del individuo y el grupo a través del aprendizaje actuando en cuatro niveles que son: 1) aumentar los conocimientos, 2) facilitar la compresión, 3) informar el donde y como adquirir los recursos necesarios, 4) potenciar las habilidades de lo individuos o grupos.

En combinación estos dos componentes, educación para la salud y orientación forman un binomio que sirve para todo en general, proporcionando una ayuda directa o indirectamente en el proceso de desarrollo integral del individuo a través de diferentes líneas de facilitación que podrían ser constituido por padres, familiares, amigos, médicos, enfermeras, terapistas utilizando como vía el asesoramiento individual, grupal e inclusive comunitario.

Así como también ambos procesos llevan inmersos tres principios básicos a atender: 1) Principio de prevención, que toma sentido al anticiparse a la aparición de circunstancias o situaciones que puedan ser un obstáculo al desarrollo de una personalidad sana e integra, propiciando que pueda desarrollar al máximo su potencialidad. 2) Desarrollo de capacidades, conviene fomentar el desarrollo de capacidades necesarias para afrontar las demandas de cada etapa evolutiva y proporcionarle la situaciones de aprendizaje que facilite el proceso en las mismas. 3) Principio de intervención social, basado en la observación e intervención de los elementos o factores ajenos al marco educativo, que puedan incidir de forma importante bloqueando su desarrollo.

De acuerdo a todos estos señalamientos resulta importante precisar que la familia es un soporte fundamental para el cuidado de los enfermos esquizofrénicos siendo de vital importancia e imperiosa necesidad la orientación educativa en cuanto a todo lo referido a esta patología que pueda recibir conjuntamente con el reforzamiento de la educación para la salud que propicia en el núcleo familiar la adquisición y fortalecimiento de hábitos de vida saludable para mantener la armonía en la familia.

Por consiguiente y precisando en cuanto a la orientación lo más importante desde el punto de vista de la familia, es en primer lugar reconocer los síntomas de la esquizofrenia al comienzo y posteriormente en las crisis y saber como actuar en tales casos.

De allí la importancia de que enfermería asuma un papel activo al ofrecer esta orientación fundamentada en los conocimientos sobre la enfermedad y los cuidados que deben proporcionarle en el hogar al enfermo esquizofrénico los cuales se describen a continuación.

La Esquizofrenia

La esquizofrenia es mas un síndrome que una enfermedad y puede constar de cualquier combinación de síntomas y reacciones. Aunque hay gran variedad de expresiones conductuales conocida como esquizofrenia no se ha llegado a un acuerdo universal sobre su definición ni acerca de su etiología predisponente o desencadenante.

Los primeros conceptos sobre la esquizofrenia se basan en gran parte en los formulados por Kraepelin, Blender, Meyer quienes según descripciones de Guzmán Machado (1992) Kraepelin juntó varios síndromes mentales de los cuales concluyó que eran manifestaciones de una sola patología, a esto dió, el nombre de demencia precoz, Blender pensó que la enfermedad no era una demencia sino un estado de disarmónico de la mente en la cual había una división en la armonía de la personalidad, por último Meyer lo enfocó como una desorganización del hábito metal producida por una desadaptación progresiva de la personalidad y el resultado de está es el abandono final de la realidad. (P. 79)

De los señalamientos anteriores se puede inferir que la esquizofrenia se trata de un grupo de trastornos de origen psicógenos donde existe una correlación, en el pensamiento, los sentimientos y las dificultades de individuo para distinguir la realidad de la fantasía.

En resumen Cook y Fontaine (1994), exponen una definición en donde la señalan como "trastornos mentales con tendencias a la cronicidad que altera el funcionamiento y están caracterizados por síntomas psicóticos que incluyen alteraciones del pensamiento, de la percepción, de los sentimiento y de la conducta" (P. 251)

En general se considera que un individuo esquizofrénico es incapaz de armonizar con eficiencia sus estímulos e inhibiciones a través de adaptaciones y mecanismos de defensa maduros; no logran crear un concepto satisfactorio del cuerpo y un concepto claro que establece de sí mismo. En términos psicoanalíticos, se dice que los esquizofrénicos representan a aquellas personas que no han logrado llevar a cabo los procesos o fuerzas necesarias para la integración de su yo, y logran la flexibilidad para resolver los conflictos que surgen entre sus impulsos siendo deficiente su capacidad para adaptarse a las demandas de la sociedad con la que se enfrentan.

Etiología de la Esquizofrenia

En relación a los factores etiopatogenicos la esquizofrenia tiene una génesis multifactorial donde se entremezclan la herencia, los factores biológicos, la personalidad premorvida, el medio familiar, lo factores socioculturales y ambientales etc. Es por ello que no se pueden afirmar con precisión las causas o factores que inciden en la aparición de la enfermedad, ya que no se ha descubierto el origen de la misma. Sin embargo, la mayoría de los expertos están de acuerdo en que una serie de factores combinados con un riesgo genético contribuyen al desarrollo de la enfermedad.

Algunas teorías sugieren que debido a que la esquizofrenia generalmente se manifiesta por primera vez durante los cambios hormonales de la pubertad, estos cambios son los que provocan la enfermedad en aquellos con predisposición de la misma. Además, consideran otros factores internos como infecciones virales, factores de gran estrés como pobreza o violencia y otros factores externos similares como posibles causas del trastorno.

Factores Influyentes

Cada persona podría definir de forma distinta las enfermedades mentales, en función de lo que son para él los posibles factores causales. Para aplicar la aparición de las enfermedades mentales se han propuesto diversas hipótesis a saber:

1) Hipótesis biológica: propone como causa las disfunciones anatómicas y fisiológicas.

2) Hipótesis del aprendizaje: propone como causa los patrones adquiridos de conducta de inadaptación.

3) Hipótesis cognitiva: propone como causa los déficit o lagunas de conocimiento o de conciencia.

4) Hipótesis psicodinámica: propone como causa los conflictos intrapsiquicos y los problemas de desarrollo.

5) Hipótesis ambiental: propone como causa los factores de estrés y las respuestas negativas a los factores ambientales.

Dicho de otro modo existe un fin de factores que bien podrían ser predisponentes, precipitantes o perpetuantes para que se desencadene la esquizofrenia; por consiguiente todo aquello que afecte el estado de salud afecta también la conducta de salud. Entre estos factores y para ser mas específicos se pueden citar de manera puntual los de índole externos como el desempleo, la carencia de vivienda, el déficit de educación, la desnutrición que trae como consigo una diversidad de frustraciones por insatisfacción de necesidades básicas elementales para el desarrollo del individuo y que por ende dan lugar a la formación de conductas inapropiadas afectando de manera crucial la estructura interna del entorno familiar y social.

Síntomas de la Esquizofrenia

En lo que se refiere la clínica de la esquizofrenia, el trastorno es en su comienzo se caracteriza por una variedad de manifestaciones psicopatológicas en las que ocurren graves alteraciones de los siguientes aspectos: lenguaje y comunicación, contenido del pensamiento, percepción, afecto, sensación del ser, voluntad, relaciones con el mundo entero y la conducta.

Según Toman (2004), señala " los síntomas de la esquizofrenia están divididos generalmente en dos categorías, los positivos y los negativos" (P. 2)

En relación a los síntomas positivos, se aclara que estos no se trata de que estos sean buenos sino, que consisten en aquellas cosas que el enfermo hace o experimenta y que las personas sanas no suelen presentar ilusiones, alucinaciones y las ideas delirantes.

Las ilusiones son referidas por Isaacs (1998), como "interpretación errónea de los estímulos reales del entorno" (P. 98)

En otras palabras las ilusiones son interpretaciones falsas de un estimulo real o mala interpretación, perceptual de imágenes sensitivas, percibiéndose el objeto en forma distorsionada, se produce debido a estados afectivos intensos.

Seguidamente la misma autora acota que las alucinaciones son "falsas creencias sensoriales que suelen aparecer en respuesta a estímulos que provocan ansiedad. Pueden aparecer en cualquiera de los cinco sentidos" (p. 98)

De hecho son percepciones sensoriales falsas, sin un estímulo externo concreto son productos mentales que surgen del interior del enfermo y por ello no se relacionan con el mundo externo pueden ser: auditivas, olfatorias, visuales, táctiles, gustativas y cinestesicas.

Con respecto a las ideas delirantes Guzmán Machado (1992), refiere que "Son juicios erróneos no modificables por la experiencia ni por la argumentación lógica y pueden ser de contenido variado" (P. 97)

Estas son también llamadas delirios, y se refiere a ideas absolutamente falsas en los enfermos creen ciegamente y que persisten a pesar de intentar explicarlo, es decir, las afirman aunque se trate de creer lo contrario, y su contenido revela los problemas personales del pensamiento que pueden presentarse como ideas delirantes de percepción , de grandeza, místicas o religiosas , hipocóndricas o de referencia, celotipícas, culpabilidad o auto acusación siendo estas ultimas causas de suicidio.

En lo que respecta a los síntomas negativos también es preciso hacer la aclaración que no se refiere a la actitud de la persona, si no a una carencia de algunas características que deberían estar allí, o lo que es lo mismo, aquellas cosas que el enfermo deja de hacer y los individuos sanos suelen hacer cotidianamente, como pensar con lucidez y lógica, experimentar sentimientos hacía las otras personas o cosas, tener voluntad, emprender tareas encomendadas.

En este sentido Gabbard (2002) identifica los síntomas negativos y refiere "Los síntomas negativos de la esquizofrenia son mejor categorizados como una ausencia de función, estos incluyen afectos restringido, pobreza de pensamiento, apatía y anhedonia" (p.184).

El afecto restringido o aplanado describe una respuesta emocional o apagada a una situación, la pobreza de pensamiento también llamado pensamiento autista se refiere a una preocupación por las propias experiencias, el pensamiento autista es inteligible, para la propia persona. Los esquizofrénicos piensan y expresan sus pensamientos según reglas de lógicas privadas y complicadas, interfiere con el habla y hace difícil la comunicación. La anhedonia se estima como la incapacidad de experimentar placer lo que produce en el esquizofrénico esterilidad emocional

De manera .comparativa Isaacs (1998) hace mención a los síntomas de la esquizofrenia y refiere que" pueden tipificarse mediante los cuatros ACS de Blender en: A- autismo: el cliente se retira y no interactúa con el mundo real, retrocediéndose hasta un mundo interno de fantasías. B- trastornó de afectividad: sentimientos inadecuados a la situación, que pueden ser planos o estar embotados o ser inadecuados a lo que seria de esperar en una situación dada. C- asociaciones inconexas: falta de relación lógica entre los pensamientos y las ideas que hace el leguaje y el pensamiento inexactos, vagos, difusos y sin centrar. D- ambivalencia: emociones conflictivas y opuestas que suceden al mismo tiempo, resultando sentimientos enfrentados simultáneos".(p99)

Como puede observarse de esta manera se engloban las características cognitivas, conductuales y afectivas a grandes rasgos puestos que en realidad la esquizofrenia cursa con una gran variedad de síntomas que van a depender de la forma clínica que se instale y de las etapas de los episodios, como por ejemplo: en la etapa aguda los síntomas predominantes son: a) Estado depresivo: con aspecto débil y alejamiento del contacto .b) Estado de excitación, en que el enfermo no tiene posición definida en el presente y manifiesta numerosas ideas incoherentes y así mismo la fuga al estado maniaco. c) Estado confusional con persistencia de un cierto grado de vigilancia. d) Estado delirante, con múltiples ideas delirantes.

Así como también todos los estados pueden estar acompañados de irritabilidad, angustia, mareos, insomnio, palpitaciones, movimientos extraños, excitación psicomotriz, gestos repetitivos (movimientos estereotipos) trastornos respiratorios y gastrointestinales

Tipos de esquizofrenia.

Las formas clínicas de la esquizofrenia han sido ampliamente descendidas por gran cantidad del área quienes las han tipificado de acuerdo a la sintomatología caracterizada de mayor frecuencia para cada trastorno

Según Guzmán Machado (1992) las describe clásicamente en cuatros formas:

"1- Esquizofrenia simple: caracterizada por un empobrecimiento de la afectividad y una perdida del interés, de la motivación y la iniciativa. 2- Esquizofrenia hebefrenica. De importancia los síntomas afectivos tales como insulsez , la superficialidad y la incongruencia. 3- Esquizofrenia catatónica: denominada por los trastornos de la psicomotricidad. 4- Esquizofrenia paranoide cuyos síntomas predominantes son las ideas delirantes de contenido fundamentalmente persecutorio y las alucinaciones".(p 99-100).

La esquizofrenia simple en su condición patológica es la menos llamativa desde el punto de vista clínico, su principio es usualmente de progreso muy lento y su desarrollo puede detenerse durante largos períodos de tiempo, en ellas son muy frecuentes los giros raros de la conducta, considerados desde el punto de vista social como excentricidades y no como síntomas de una enfermedad mental, las relaciones humanas intimas faltan siempre. La vida del esquizofrénico simple es marcada por la seriedad de su incapacidad emocional y la ineficacia de sus esfuerzos de la adaptación.

La tipo hebefrenico, es la más maligna de las esquizofrenias, tiene el pronóstico mas sombrío y las menos accesible a las medidas terapéuticas, su inicio es muy lento y en ocasiones es subaguda , casi nunca es aguda , sucede que las características hebefrenicas llegan gradualmente a asumir un papel mas importante en su sintomatología .Las ideas delirantes y las alucinaciones ( con frecuencia visuales) son predominantes y pueden ser de índole particularmente extraña y fantástica, el enfermo muestra completa falta de consideración para todo lo convencional que ordinariamente regula la conducta adulta del hombre, y come con los dedos, se masturba abiertamente, orina y defeca en lugares y horas inadecuadas. La risa y el sentido exagerado del ridículo son cosas a las que acude como defensa en contra de la ansiedad, siendo esta conducta el indicativo para los observadores como la desintegración casi total de la personalidad.

La paranoide como característica clínica sobresaliente presenta una extrema suspicacia precedida casi uniformemente por delirios de persecución y en este particularmente es afligido y convencido de que esta siendo influido por algo o que existe un complot contra él o que en realidad recibe daño de enemigos personales o de grupos hostiles; en algunas ocasiones, las ideas delirantes subrayan las alteraciones corporales producidas por estas fuerzas malévolas, son frecuentes la presencia de voces amenazadoras o que expresan advertencias. El enfermo puede creer que es un gran militar, un personaje importante de la política o religión y llegar a creerse una divinidad; así como también puede referirse al hecho de que el enfermo hable con dios, con los ángeles y recibe alguna comisión especial lo que puede predisponer a violencia dirigida a los demás o a si mismo.

El tipo catatónico es la variedad que corresponde a la edad mas corta de comienzo entre los tipos clásicos, probablemente es la que tiene un principio más agudo. A pesar del cuadro clínico perturbador que presenta tiene el mejor pronostico de cualquiera de los otros subgrupos o formas clínicas; no es bien conocido el porque sucede, pero lo agudo del principio y la índole tan radical de los esfuerzos de defensa pueden ser factores que contribuyen a ello. Son dos lo cuadros clínicos principales, que ocasionan alteración en repetidas sucesiones en forma externa y son denominadas estupor catatónico y excitación catatónica.

En el estupor catatónico plenamente desarrollado, el enfermo puede abandonar todas las formas voluntarias de actividad motora; puede permanecer inmóvil en la llamada posición fetal durante largos períodos de tiempo, sin hablar y con los cerrados o abiertos inmóviles; en este estado puede haber perdida involuntaria de la orina o del excremento, no en el sentido de que estos fenómenos se presenten en enfermos neurológicos o con alguna lesión central o periférica del sistema central, si no en el sentido de absoluta indiferencia o de ausencia de la conciencia en lo relativo a estas funciones corporales a tal punto que no puede ingerir alimentos ni líquidos por la boca siendo necesaria la alimentación por medio de sonda gástrica o por vía parenteral. Mientras que en la excitación catatónica, el enfermo puede comportarse de manera enteramente salvaje, impredecible, con actividad motora incesante que se señala por su intensidad fría y furiosa; estos enfermos parecen inmunes a la fatiga pero en realidad se agotan hasta un grado muy peligroso y pueden actuar de manera destructiva para los demás.

En esta variedad de tipología, además, se menciona en la nomenclatura oficial únicamente para ser mención de ellas las de tipo esquizo-afectivo, tipos agudos y crónicos no diferenciados o esquizofrenia indiferencial, la infantil o de la niñez o de tipo residual.

En este mismo orden de ideas y en vista de los múltiples síntomas e indicios combinados que producen sintomatología esquizofrénicos, ninguna forma única o conjunto de reglas puede aplicarse al cuidado del enfermo, es por ello que debe mantenerse especial atención a sus actitudes y forma de actuar sobre todo en el núcleo familiar, considerando estrictamente que estos trastornos se vinculan muy cerrada y fundamentalmente a un componente afectivo.

Tratamiento de la Esquizofrenia

Hasta la actualidad, no se ha encontrado un tratamiento que la cure, por desconocerse la causa que la produce, con el fin de atenuar su sintomatología y disminuir al máximo el compromiso o empeoramiento de la misma, se utilizan medicamentos llamados antipsicóticos o neurolépticos. Todos ellos tienen en común que corrigen un desequilibrio químico que les permite a algunas células del cerebro comunicarse mejor y aliviar las alucinaciones, los delirios y los desordenes del pensamiento asociado a la enfermedad, los cuales son usados bajo la supervisión de un psiquiatra.

Los psicofármacos son sustancias químicas de origen natural o sintéticas que presentan una acción especifica sobre el psiquismo, o sea, que son susceptibles de modificar la actividad mental actuando sobre diversas áreas psíquicas como estado de consiencia, sensopercepción, psicomotrocidad, afectividad, conducta entre otros. Tienen una actividad especifica sobre otros órganos y sistemas a los que afecta en grados variables desde lesiones subclínicas a cuadros severos.

Deben tenerse en cuenta muchos factores cuando se usan antipsicóticos con los enfermos esquizofrénicos como por ejemplo: la historia familiar de repuesta a los fármacos, los efectos secundarios potenciales, la sedación inicial que puede tener ventajas para el enfermo joven y agitado pero ser inaceptable para el anciano o el enfermo somático, y las sustancias de larga acción que pueden ser adecuadas para el enfermo crónico que para el enfermo agudo.

Los agentes antipsicóticos más utilizados en la esquizofrenia son los Fenotiacinas y las Butifenonas ambas pertenecientes al grupo de los neurolépticos. La Fenotiacinas tiene un efecto intenso sedante, deprime la corteza cerebral, el hipotálamo y el sistema límbico, bloqueando la neurotransmisión a nivel de la sinapsis; controla la agresividad, bloquea la neurotransmisión sináptica producida por la dopamina, disminuyen los signos y síntomas de la psicosis y por su acción anticolinérgica controla nauseas y vómitos. Comprende tres subgrupos el alifático representado por Clorpromazina nombre comercial del Lagartil y Sinogan, Piperidinico representado por la Tioridazina, nombre comercial del Meleril y Mayectil y el Piperacinico, representante Trifleroperazina (Stelazine) y la Flufelacina (Moditen).

Las Butirufenonas se comportan como antialucinatorios y sedantes con efectos neurológicos parecidos a las Fenotiacinas, al igual que estas, están indicados en los desordenes psicóticos, control de tics, tratamientos cortos de hiperactividad y la terapia parenteral de la esquizofrenia, los más conocidos son el Haloperidol (Haldol) y el Dihidrobenzoperidol (Properidol).

Hoy en día debido al continuo avance de la ciencia progresivamente se han incluido nuevos medicamentos al área clínica y comercial entre ellos los llamados neurolépticos atípicos representados por Clozapina nombre comercial (Lepronex) y la Risperidona (Risperdal y Risperid) que además de aliviar los síntomas negativos actúan sobre la otra sustancia del cerebro, serotonina, cuyo exceso se considera el responsable de dichos síntomas de esquizofrenia, la ventaja de estos es que no producen efectos secundarios.

Los antipsicóticos se administrar por dos vías: oral en forma de gotas o comprimidos y parenteral (inyectable) en forma de ampollas de efecto inmediato o de depósito.

Es importante resaltar que los antipsicóticos pueden producir una gran variedad de efectos secundarios indeseables; entre ellos según Cook y Fontaine (1993) tenemos:

"Los efectos autónomos que incluyen los efectos anticolinergicos, efectos antiadrenérgicos y los efectos convulsionantes" (p. 580).

Los efectos anticolinergicos incluyen sequedad de la boca, estreñimiento, retención urinaria, y fracaso en la acomodación para la visión de cerca. Los efectos antiadrenérgicos incluyen vasodilatación e hipotensión ortostatica y las convulsiones se producen con dosis extremadamente altas siendo los epilépticos los más susceptibles a este efecto secundario.

Los antipsicóticos pueden hacer que los enfermos se sientan lentos, menos animados y rígidos, o que sienta temblor en las manos y pies. Así como también pueden sentirse inquietos y que no puedan sentarse calmadamente. Pueden surgir con las sustancias de alta potencia o incisivas tales como la Fluefenacina y el Haloperidol los llamados efectos extrapiramidales tales como el Parkinsonismo, las reacciones distónicas agudas, la acatisia y las discinesias tardias.

El Parkinsonismo producido por los antipsicóticos se distingue del parkinsonismo clásico por los efectos iniciales en los músculos de la cara y el cuello que luego se propagan a los hombros y tronco; las reacciones distonicas agudas tiene una aparición abrupta con atemorizantes espasmos musculares en la cabeza y el cuello; la acaticia es la incapacidad de estarse quieto sentado de pie presentándose una sensación subjetiva de ansiedad y la discinesia tardía incluye movimientos de la lengua, cara y mandíbula, así como también movimientos de masticación e involuntario de las extremidades.

Estos efectos secundarios extrapiramidales aparecen como consecuencia de un aumento significativo de la dosis o dosis alta de los medicamentos. La posibilidad de desarrollar estos efectos secundarios pueden estar reducidos utilizando la más baja dosis efectiva posible o utilizando uno de los más nuevos medicamentos antipsicóticos atípicos.

Un efecto secundario poco común de los antipsicóticos es el síndrome neuroléptico maligno que involucra una rigidez y temblor severo que puede causar fiebre y otras complicaciones severas.

También pueden presentarse efectos endocrinos y metabólicos entre estos y mas común son los trastornos sexuales que incluyen la disminución de la líbido, dificultad para conseguir y mantener la erección presentándose en el enfermo masculino la imposibilidad de llegar a sentir un orgasmo y la eyaculación precoz o retrograda. En la paciente femenina se puede presentar amenorrea, hirsutismo, galactorrea y en ambos sexos una ginecomastia y aumento de peso.

En este mismo orden de ideas y dirección es preciso acotar que en fase aguda el tratamiento esta dirigido a terminar el presente episodio psicoticoagudo. Esta fase del tratamiento incluye hospitalización y otros intensivos de cuidados, en cuanto a los síntomas prodómicos tales como agresividad e ira, rechazo a los alimentos, habito de descanso inadecuado, e inseguridad con intento de suicidio.

La hospitalización se establece en los casos que los enfermos no son capaces de manejarse en la comunidad; se utiliza para realizar el estudio correspondiente del diagnóstico, estabilización rápida con la medicación y el establecimiento de actividades terapéuticas que favorezca la capacidad funcional y una vuelta rápida a la comunidad.

Del mismo modo es importante señalar que se suelen utilizar otros recursos terapéuticos como: coadyuvantes, tratamiento auxiliares de pauta psico-biológica o quimioterapia tales como terapia electro convulsiva, terapia individual, terapia conductista, terapia de grupo y la terapia familiar.

La terapia electro convulsiva según Cook y Fontaine (1993) , se basa en:

"La introducción de una corriente eléctrica a través de unos electrodos puestos en las sienes. Después de la preparación, los electrodos humedecidos se colocan en sus sitios firmemente y se produce una convulsión tónica de 5 a 15 segundos después de la introducción de una corriente de 70 a 130 voltios durante 0,1 a 0,5 segundos"(p.133).

Esta técnica es utilizada en el caso de fracasos de los psicofármacos; generalmente en estado de agitación incontrolada, estupor catatónico con sus potenciales peligros de deshidratación y desnutrición en la esquizofrenia con síntomas depresivos y violencia, el tratamiento consiste de 8 a 12 sesiones de electrochoque aplicado en días alternos.

La terapia individual esta orientada en proporcionar un trato único, individualizado tomando en cuenta la jerarquía de sus necesidades; dirigidas hacia la realidad con el objetivo de aumentar la confianza del enfermo, disminuir sus niveles de ansiedad fortaleciendo su autoestima y auto concepto. Al respecto Cook y Fontaine (opcit) refiere:

"En la terapia individual para el cliente esquizofrénico, el lugar es extremadamente importante por que el es muy sensible al ambiente. Es esencial el respecto por el cliente, debe mantenerse una programación regular de citas y avisar con anterioridad la falta o alguna de ellas. El establecimiento mutuo de objetivos fomenta también una terapia individual eficaz. Es esencial escuchar como actuación técnica para formar una relación terapéutica" (p.582)

En este propósito se establece una relación de ayuda de vital importancia para el ámbito de la enfermería en salud mental y psiquiátrica; la cual demanda de una comunicación amplia y efectiva como un medio que permita transmitir información e intercambiar sentimientos, ideas y opiniones e influir en la conducta de otros.

Siguiendo en esta misma secuencia se hace referencia a la terapia conductista cuyo objetivo es disminuir las conductas inadecuadas que acompañan a los trastornos esquizofrénicos y al entrenamiento en habilidades sociales mediante técnicas de interpretación de roles y reforzamientos de las conductas aceptadas.

Al respecto Cook y Fontaine (opcit) señala:

"La terapia conductual se basa en la evidencia de que toda conducta es aprendida, así que la no deseable o la desadaptación puede cambiarse por una conducta deseable y adaptativa. El terapeuta utiliza un conjunto de principios establecidos para desplazar las expectativas del cliente de esperanzas y alivios de la ansiedad para disminuir la fuerza de la conducta de desadaptación" (p.131-132).

Esta otra terapia también involucra fundamentalmente a la enfermería siquiátrica quienes basadas en la filosofía de la profesión orientaran su cuidado en virtud de desempeñarse como un elemento educativo y una fuerza de maduración moldeadora de conducta con el objeto de dirigir el avance de la personalidad.

Seguidamente está la terapia de grupo la cual puede desarrollarse de manera ambulatoria y su éxito es maximizado cuando se combina con la fármacoterapia. En este sentido Cook y Fontaine (opcit) señalan:

"la terapia de grupo es una modalidad de tratamiento basada en el aprendizaje interpersonal. Los clientes experimentan conflictos de origen intrapersonal e interpersonal. Por tanto la experiencia de grupo permite a los clientes individualmente superar la transferencia y derivar una experiencia emocional correcta de las visiones internas, personales y compartidas" (p.126).

De acuerdo al planteamiento anterior esta modalidad de tratamiento se centra en el apoyo de los compañeros quienes viven situaciones similares y recalca el desarrollo de la visión interior de los miembros del grupo quienes observan y describen mediante la libre asociación sus propios y mutuos sentimientos, pensamientos y experiencias proporcionando una base importante sobre lo que cada integrante del grupo descubre formas de conductas más satisfactorias.

Finalmente y como punto de mayor interés para esta investigación se encuentra la modalidad de terapia familiar, la cual se centra en el sistema familiar como benefactores de apoyo, comprensión, compasión y respeto; fomentando la resolución y manejo del estrés en los familiares mediante la información y orientación acerca de la enfermedad y su tratamiento.

La terapia familiar según apreciaciones de Stuart y Sudeen (1992) se debe desarrollar según las siguientes premisas:

"1.- Análisis de la estructura familiar, incluyendo la fase de desarrollo, roles responsabilidades, reglas y valores.

2.- Exploración de las actitudes de la familia hacia el enfermo mental.

3.- Análisis del clima emocional de la familia.

4.- Identificación de los apoyos sociales de que dispone la familia.

5.- Identificación del nivel de comprensión de la familia sobre el problema del enfermo y los planes de tratamiento" (p, 115-116).

Se hace necesario que para el desarrollo de esta modalidad de tratamiento de vital importancia e interés para todos los miembros del grupo psiquiátrico se debe tratar que la familia participe en la valoración o por lo menos gran parte de sus miembros. Se harán planes para determinar el número de sesiones, miembros a incluir y la localización de las mismas. Es importante acatar que la participación familiar esta indicada cuando se determina que el sistema familiar esta afectado y por ende surge el deterioro del funcionamiento familiar dirigiendo la actuación a procurar que la familia se adapte al enfermo y mejorar la comunicación general como también las relaciones interpersonales entre todos los miembros de la misma.

En el marco de las observaciones anteriores hay que hacer notar que la participación familiar es soporte fundamental para el cuidado del enfermo esquizofrénico; la familia además de proporcionar un ambiente seguro para que sus miembros crezcan y se desarrollen también es una unidad básica de protección física y de seguridad la cual crea una atmosfera que influye en desarrollo cognitivo y psicosocial de sus miembros. La familia en la que se educa física y emocionalmente a sus miembros, invita a cada integrante a desarrollar sus capacidades dentro de la unidad familiar y de esta manera, ocuparse de otras personas en la familia, en la comunidad y en la sociedad.

En contraste con lo antes señalado Kozier (1995), afirma: "La familia es un lugar de raíces, refugio y rejuvenecimiento, que es a través de la experiencia de la vida en la familia donde la persona aprende a participar y contribuir productivamente a la sociedad." (p. 333)

Sobre la base de las consideraciones es que se apoya la premisa de la educación al enfermo y la familia proporcionándole las herramientas necesarias para reafirmar valores personales y familiares que fortalezcan los cimientos de la unidad familiar y contribuyan a manejar las situaciones estresantes, mantener la capacidad de adaptación de sus miembros, modificar las conductas inadecuadas e insatisfactorias y resolver los problemas con la mayor eficacia y efectividad posible.

De allí la importancia de que enfermería establezca estrategias educativas que proporcionan psicoeducación básica acerca de la enfermedad y su manejo vinculado al enfermo y la familia, integrándoles en la dinámica, promoviendo la participación activa y adecuada conjuntamente con el empleo de mecanismos de apoyo y empatía entre el equipo asistencial y la familia indicando que el principal objetivo y beneficio es la reducción en número de recaídas minimizando al máximo la hospitalizaciones y reducir la carga subjetiva familiar.

Programa Educativo

La educación es un medio esencial que sirve de apoyo a través de la adquisición de nuevos conocimientos sobre diversas temáticas que contribuyen al mejoramiento de las condiciones de vida del individuo.

En este particular Navarro Y Romero (2000), señalan, "Educación para la salud es la actividad principal para la promoción de la salud, se inicia desde el hogar en la primera infancia, hasta formación y afianzamiento de los conocimientos." (p. 23)

Es preciso acotar que las actividades correspondientes de la educación para la salud se fundamentan en la variedad de necesidades de aprendizaje que pueda tener un individuo, familia o comunidad y que pueden ser satisfechas a través de una diversidad de estrategias educativas tales como charlas, talleres, publicaciones de revistas o periódicos, pautas publicitarias o microprogramas televisivos o radiales y programas educativos personalizados.

En tal sentido y de manera particular para el interés de este estudio se desarrolla el basamento teórico del programa educativo que según Psicología de la Educación para Padres y Profesionales (2005), los define como:

"Instrumento curricular donde se organizan las actividades educativas de enseñanza – aprendizaje, que permite orientar al docente en su práctica con respecto a los objetivos a lograr, las conductas que deben manifestar los alumnos, las actividades y contenidos a desarrollar, así como las estrategias y recursos a emplear con este fin. " (p.1)

Dadas las consideraciones que anteceden se puede inferir que los programas educativos influirán en el individuo acondicionando y suministrando los conocimientos requeridos, así como enfatizando el método de enseñanza mas pertinente, tomando en consideración que la esencia de la enseñanza esta en la transmisión de información mediante la comunicación directa o apoyada en la utilización de medios auxiliares, de mayor o menor grado de complejidad y costo.

Para la elaboración del programa educativo se sugieren una serie de pautas en el planteamiento de la materia y consistirá en la selección, organización y distribución en el tiempo de los contenidos, actividades, técnicas de enseñanza, recursos auxiliares, técnicas de evaluación correspondiente a una materia o área de contenido.

Debe señalarse que el programa educativo utilizado en el área de la salud específicamente se refiere a una orientación sobre medidas preventivas y de educación general del programa de salud propiamente dicho; cuyo propósito final es contribuir en lo individual y en colaboración con los demás a conseguir el nivel de funcionamiento óptimo mediante la enseñanza y la prestación de salud, además, estos pueden ser dirigidos a grupos de personas o comunidades.

En este sentido Kozier (opcit), agrega que "Los programas sobre promoción de salud se pueden desarrollar en muchas partes y pueden ofrecer a personas y familiares, en su hogar, en la comunidad, en el colegio, hospital o lugar de trabajo." (p.309)

Es por ello que la enfermera debe apoyar, estimular y establecer, fortaleciendo su rol de educador, todas las medidas y estrategias educativas como un motor impulsador de desarrollo que, subsiguientemente sea utilizado como un mecanismo de retroalimentación positiva fortaleciendo su desarrollo futuro, en el instante que las exigencias aparecidas convengan para asegurar la transformación continua y sostenible del entorno del individuo en aras de su propio beneficio como ente biológico y de la colectividad de la cual es él un componente inseparable.

Ahora bien la elaboración de los programas educativos deben reunir características muy particulares como lo son: la flexibilidad, la continuidad, unidad y realidad. La flexibilidad se refiere a que los programas deben ser flexibles y adaptables, es decir, deben tomarse las previsiones necesarias con el fin de adoptar mecanismos de ajustes a los cambios que se operen; en cuanto a la continuidad debe ser un proceso continuo, la falta de continuidad va contra la idea de racionalidad, por lo que no se deben abandonar las metas, ello implicaría malgastar los recursos y atentar contra el concepto de eficiencia. La unidad hace referencia a formar una integración orgánica, armónica y coherente y la realidad exige que se establezcan objetivos claros y precisos, enmarcados dentro de la realidad de lo que se requiere enseñar y que responda a las necesidades del individuo.

En virtud de los señalamientos anteriores es que se amerita que se constituya un programa educativo promovido por enfermería en el cual se cifren todos los esfuerzos para proporcionar información y orientación clara y precisa a los enfermos y familiares acerca de la esquizofrenia de manera detallada haciendo especial énfasis en las conductas negativas que hay que vigilar en el enfermo y los cuidados que se han de proporcionar al enfermo en el hogar durante su periodo de remisión y rehabilitación.

Cuidados del Enfermo en el Hogar

A lo largo de los planteamientos hechos, se hace necesario, explicar a los familiares y que estos entiendan que los enfermos esquizofrénicos al igual que los enfermos diabéticos y otros padecimientos clínicos, con frecuencia requieren de servicios de salud de apoyo continuo y en la actualidad muchos de estos enfermos se reestablecen en varios niveles de desempeño retomando ocupaciones anteriores, otros a una personalidad más cómoda por la reducción en la capacidad para el trabajo y muchos regresan a su casa simplemente a un ambiente de supervisión y protección.

Así como también que estos enfermos al ser dados de alta después de un periodo de tratamiento, pueden presentar debido a los efectos colaterales de los medicamentos una conducta con retraimiento, apatía y aislamiento que disminuye su capacidad de iniciativa de buscar ayuda al experimentar nueva sintomatología por lo que puede paulatinamente o de manera súbita descompensarse, recaer y regresar a un episodio agudo mas severo a un centro de hospitalización u hospital psiquiátrico.

Pero, si la intervención temprana a través de los conocimientos adquiridos mediante la orientación y la enseñanza de los cuidados tiene éxito, en el establecimiento de relaciones basadas en la comunicación provechosa, el periodo de hospitalización y tratamiento breve combinado con un tratamiento continuo en su seno familiar evitarán hospitalizaciones posteriores.

Sin duda, para lograr que la familia se concientice e intervenga en el tratamiento, estabilización y reestablecimiento del enfermo, es conveniente y necesario que conozcan las conductas negativas que se pudiesen presentar en un momento determinado y por ende el cuidado que debe prestarle para minimizar las posibles complicaciones de estas.

Entre estas conductas negativas tenemos: Agresividad e Ira, los enfermos esquizofrénicos como ya se ha explicado anteriormente pueden presentar como ante sala a un episodio agudo de instalación progresiva; como consecuencia de las alteraciones del pensamiento en cuanto a forma y contenido, una conducta peligrosa para sí mismo y para los demás ante la sospecha de ser nuevamente internados manifestándose coléricos, irritables y temerosos que pueden generar una conducta violenta que altere la tranquilidad del ambiente, atemorizando su entorno. Por lo que, es necesario prevenir este tipo de comportamientos y solucionar el problema a la mayor brevedad posible aportando medidas de seguridad y considerando la situación de manera prudente.

En cuanto a intentos de suicidio, es importante tener en consideración el estado patológico en se encuentra el enfermo mental, precisamente por la carencia de sus facultades mentales es muy vulnerable a la inseguridad debido a su estado patológico y como consecuencia de las ideas delirantes, alucinaciones e ideas de minusvalía por baja autoestima como frustración, resentimiento y desesperanza que pueden ocasionarle el deseo o intento de suicidio. Por esta razón, la funcionabilidad de las atenciones en este momento estarán encaminadas a mantener una relación positiva con el enfermo y demostrarle respeto empleando términos apropiados para dirigirse a ellos.

Además muy elemental será proporcionarle un ambiente de seguridad; la vigilancia contínua para impedir que se lesione y permitir la expresión de sentimientos de culpa e ira, al mismo tiempo que se le proporcione ánimo y apoyo.

Cuidados a Considerar en la Agresividad, Ira e Intento de Suicidio

1.- Mantener su entorno en un ambiente de seguridad.

2.- Establecer comunicación y crear confianza.

3.- Aumentar el autoestima y comunicarse con los demás.

Conductas o Problemas:

• Ideación, ruminación o planeación de suicidio.

• Actividades o intentos suicidas.

• Disminución de la autoestima.

• Sentimientos de minusvalía.

• Falta de control en su entorno.

1.- Mantener al enfermo en un ambiente de seguridad (Acciones)

• Vigilar constantemente el uso de recipientes de vidrio como ceniceros, vasos, saleros, etc.

• Asegurarse que los espejos si son de vidrios estén cuidadosamente fijos.

• Mantener los objetos punzo cortantes (tijeras, navajas, agujas, etc.) fuera del alcance del enfermo, permitir su uso únicamente bajo supervisión.

• Proporcionar el uso de rasuradoras eléctricas de ser posible, ya que las rasuradoras descartables pueden romperse y quitarles las hojillas.

• Mantener en resguardo los instrumentos que pueden ser utilizados como armas tales como: mango de sacudidor, martillo, taco de billar, bates de béisbol, etc. y equipos peligrosos como cables de electricidad, mecates, desatornilladores, etc.

• Mantener en el sitio de seguridad objetos de que se usan para limpieza o mantenimiento tales como, líquidos limpiadores, destapa cañerías, veneno para roedores, insecticida, etc.

• Colocar en depósitos seguros los medicamentos de uso domésticos.

• Limitar o controlar el uso de cerillos y encendedores.

• No permitir que fume en los cuartos.

• Utilizar el contacto físico como precaución, el enfermo puede percibir este contacto como una amenaza.

• Detectar cualquier signo de ansiedad creciente y tratar de disminuirla enseñándole relajación muscular o animándolo a realizar juegos o deportes no competitivos.

• Iniciar y promover interacciones planificadas, cortas y frecuentes que no supongan ninguna exigencia al enfermo.

2.- Establecer comunicación y crear confianza, acciones a seguir:

• Ofrecerle al enfermo ayuda por un período específico con fines de entablar comunicación.

• Hablar con él de sus sentimientos y darle el tiempo suficiente para expresarse.

• Escucharle, prestarle especial atención a lo que esta comunicando en forma verbal y no verbal.

• No realizarle preguntas abiertas y definidas, evitar aquellas que tengan solo monosílabas como respuestas.

• Ser sinceros y no emitir juicios de ninguna índole.

• Conocer los sentimientos propios y no permitir que estos perjudiquen la interacción con el enfermo.

• Indicar al enfermo cuando no se entiende lo que trata de decir, tomando responsabilidad de indicarle que no se ha entendido y pedirle que se explique, dándole así mismo la responsabilidad de que sea explicito.

• Expresar preocupación y apoyo.

• Fomentar la impresión de los sentimientos de desesperanza y confusión.

• Reconocer los propios sentimientos (cólera, tristeza, frustración) para manejarlos de forma constructiva.

• Evitar situaciones potencialmente estresantes como discusiones, críticas y comentarios peyorativos.

• Animarlo a que exprese sus sentimientos en lugar de actuar en forma impulsiva.

• Comentar con el enfermo los incidentes que le proporciona la cólera y las alteraciones de conducta.

• Realizar proyectos de terapia ocupacional y ejercicios como actividades constructivas para minimizar el cólera y la angustia.

• Utilizar métodos apropiados para el manejo de la cólera demostrándole en su propia conducta en situaciones molestas para de esta forma ir modelando la actitud del enfermo.

• Usar el humor como juicio recordando que el raciocinio es lento y hay algunos enfermos que no entienden fases humoristas y se corre el riesgo de una inapropiada interpretación.

• No permitir actitudes de manipulación ni hacerle parecer tonto.

• No provocar discusiones con el enfermo ni convertirse en participante de una lucha de poder.

3.- Aumentar el autoestima y comunicarse con los demás, acciones a seguir:

• Proporcionar la atención de una forma sincera y con interés.

• Apoyarle en todos sus éxitos, cumplimiento de responsabilidades, proyecto e interacciones personales.

• Proporcionarles actividades simples, que puedan ser fácilmente ejecutadas por el enfermo y con rapidez.

• Ayudar al enfermo a descubrir aspectos positivos respecto así mismo y a otras personas, sus vocaciones y virtudes, etc.

• Esperar que el enfermo llene y cumpla sus propias responsabilidades y apoyarlo para que lo haga evitar presiones y criticas.

• Proporcionarle retroalimentación positiva directa que le señalen la consecución de responsabilidad en la ejecución de tareas.

• Fomentar actividades durante momentos del día cuando el enfermo se ve con mayor capacidad de concentración, a fin de que pueda participar activamente.

• Comenzar con actividades pequeñas a corto plazo para asegurarse de que las cumplirá con éxito.

• Adentrar la interacción en una actividad o actividades pequeñas en pequeños grupos con los que comparta intereses particulares.

• Acercarse al enfermo con tranquilidad y optimismo comunicándole ideas de que tendrá éxito en su meta.

• Responder verbalmente a todo lo que enfermo hable que sea acorde con la realidad reforzarle su conversación con la realidad.

• Mantener una actitud cómoda cuando se siente con el enfermo en silencio, demostrando que la presencia atenta y preocupada es una forma de apoyo no verbal.

• Permitir sin animar que el enfermo llore, permaneciendo con el dándole apoyo y brindándole privacidad cuando pida permanecer a solas.

Otras conductas negativas a considerar y la cuales requieren atención precisa y efectiva son: rechazo de los alimentos y malos hábitos de descansos.

El rechazo de los alimentos por lo general estos problemas se observan en los enfermos deprimidos, con ideas de minusvalías o baja autoestima que argumentan no merecer la comida, así como también los agresivos, autodestructivos o autistas quines no aceptan la vajilla en la que le sirven los alimentos por estar confundidos, los hiperactivos o temerosos de ser envenenados por lo que las acciones estarán dirigidas a lograr que el enfermo mantenga la homeostasis y ganar la confianza para lograr la ingesta de alimentos.

En cuanto a los malos e inadecuados hábitos de descanso los individuos emocionalmente perturbados duermen mal, debido a múltiples razones entre ellas el uso de tratamientos antipsicóticos el cual altera significativamente el ritmo del sueño, vigilia, algunos duermen de manera excesiva otros por lo contrario sufren de insomnio siendo este el trastorno más frecuente.

El insomnio es la incapacidad para obtener cantidad y calidad adecuada de sueño, de hecho, las personas con insomnio suelen dormir mas de lo que se supone. Este se puede presentar de tres tipos: insomnio inicial o incapacidad de quedarse dormido, insomnio intermitente que consiste en despertarse frecuentemente o insomnio terminal que se refiere al despertamiento prematuro e incapacidad ulterior de conciliar el sueño; todos estos pueden deberse o resultan de la hiperestimulación mental por la ansiedad, en consecuencia se debe actuar a razón de conseguir el desarrollo de hábitos que induzcan al sueño y la reducción de distracción ambiental o interrupciones del sueño, como también el aumento de actividades diurnas.

Cuidados a considerar relacionados al rechazo de los alimentos y malos o inadecuados hábitos de descanso.

1.- Mantener una nutrición suficiente, con regularidad de los emuntorios y reposo adecuado.

Conducta o problema

• Negación a ingerir alimentos.

• Dificultad para deglutir.

• Perdida considerable de peso.

• Desnutrición.

• Hidratación insuficiente e irregularidad de los emuntorios.

• Inanición.

1.- Facilitar una nutrición adecuada

• Ofrecerle alimentos líquidos nutritivos y agua con frecuencia en pequeñas cantidades.

• Ofrecerle alimentos que puedan tomar con poco esfuerzo, es decir, fáciles de masticar y que a la vista resulten apetitosos.

• Ofrecerle batidos ricos en proteínas, pueden elaborarse con helados, leche en polvo o también suplementos dietéticos.

• Si sufre de síntomas gastrointestinales como por ejemplo nauseas o acidez, ofrecerle alimentos blandos y ligeros. Ligeramente carbonatados, evitar alimentos fritos, las cremas de aderezo y los alimentos condimentados.

• Tomar en cuenta las preferencias alimenticias del enfermo.

• Realizarle medición del peso con regularidad.

• Proporcionarle alimentos con alto contenido de fibra y vegetales que promuevan la regularidad del vaciamiento intestinal.

• Observar la regularidad del vaciamiento intestinal del enfermo; no permitir que se produzcan impactaciones fecales, además tomar en consideración que la inactividad, la ingestión de tranquilizantes mayores y la disminución de la ingesta de alimentos pueden ser causa de estreñimiento.

• Servir los alimentos y dejar que el enfermo observe su preparación o permitir que contribuya en esta.

2.- Reposo adecuado, conductas o problemas.

Trastorno del sueño: el enfermo despierta regularmente en la noche, duerme en exceso o sufre de insomnio.

Acciones a seguir:

• Fomentar los períodos de descanso, la tranquilidad, promover la relajación y reducir el ruido.

• Procurarle actividad durante todo el día.

• Procurarle una rutina nocturna regular como por ejemplo un baño de agua tibia y lecturas en un ambiente tranquilo.

• Ser cortes pero firme para fijar limites respecto al tiempo que el enfermo podrá pasar en cama, determinar el tiempo especifico cuando el enfermo debe despertar por la mañana y cuando podrá reposar.

• Proporcionarle un sitio tranquilo y apacible para su reposo.

• Hablarle por períodos breves durante las horas nocturnas para ayudarle a aliviar la ansiedad y trasmitirle seguridad antes de regresar a la cama.

• No permitirle que duerma durante mucho tiempo en las horas diurnas.