Impedimentos socioculturales para la Rehabilitacion Psicosocial (página 2)
Enviado por Dr. Victor Manuel Noguera Navas
La influencia del ambiente tiene implicaciones importantes con respecto al modo como se evalúa a la persona. Es importante evitar la falacia de suponer que una persona se comportará de la misma manera en todos los ambientes. Este es un punto que vale la pena analizar. Aunque fue evidente, por ejemplo, por la investigación psicológica clásica de Hartshorne y May (1928) sobre la "naturaleza del carácter", las relaciones se pasaron por alto en gran medida hasta que fueron redescubiertas por Mischel (1968) en su importante libo Personality and Assesment.
Pero incluso ahora, no se ha logrado captar del todo lo que significa la evaluación psiquiatrica. El punto fundamental es que hay una amplia gama de conductas humanas que varían mucho de una situación a otra, y la correlación entre como se comporta la gente en dos situaciones diferentes es tan baja, que rara vez se pueden hacer buenas predicciones sobre la conducta que se seguirá en una partiendo de la seguida en otra.
También es preciso evaluar en que grado interactuará cada ambiente con dichas capacidades y tendencias potenciales. Entre los diversos aspectos del entorno que se necesita considerar, está si permite liberar las capacidades y habilidades de la persona en cuestión; si evita la exacerbación opresora de posibles disfunciones, proporcionando la "protección" que se necesite; y si otorga el apoyo suficiente como para que las funciones de la persona sean las optimas (Bennet, 1978). Sólo cuando el temperamento personal y las influencias ambientales se toman en cuenta, es posible formular planes de rehabilitación razonables.
1.2. ANTECEDENTES
Los antecedentes de la rehabilitación en psiquiatría, al igual que en otros campos de la medicina, presentan tres fases. Se ha comentado que en la primera fase poco se hizo por las incapacidades y que tal ineficiencia se justifica afirmando que es poco lo que se puede hacer (Clarke, 1962). A lo largo de la historia, no solo los incapacitados por algún trastorno psiquiátrico, sino los que tienen alguna anomalía física "respecto de lo cual poco se puede hacer o está solo remotamente relacionada con las necesidades sociales mas generales, han sido sometidos generalmente a una serie de crueles maltratos" (Strauss, 1966).
Los abusos en el pasado de pacientes con trastornos psiquiátricos son bien conocidos. En lo que menos se piensa es que tal abuso sucedió en nuestra propia época, y que causo el exterminio de grandes multitudes de personas con trastornos psiquiátricos en Alemania (Dörner et al, 1980). El rechazo y el abuso generales, aunque predominaban en la Europa del siglo XIX, se redujeron posteriormente en Gran Bretaña, debido al auge del movimiento evangelista y el fabianismo.
La preocupación moral y social de esos movimientos, probablemente dio origen al inicio de la segunda fase histórica en el enfoque de las incapacidades. En esta fase, la persona incapacitada fue protegida, se aceptó su vulnerabilidad y se le otorgó privilegios. Las organizaciones caritativas y voluntarias proporcionaban servicios, a menudo por motivos religiosos, con el deseo de ayudar a seres desdichados como son los huérfanos, los ciegos y los deformes. Algunas de esas actividades estaban claramente dirigidas a combatir la indigencia, tanto de gente con enfermedades mentales como de otros grupos incapacitados.
La distinción entre "pobreza e incapacidad era confusa, salvo que a los pobres sin defectos físicos rara vez se les consideraba como merecedores de ciertos derechos" (Strauss, 1966).
Con mucha frecuencia, la protección era proporcionada en alguna institución. Así, Dorothea Dix, una maestra de escuela de Nueva Inglaterra, de recio carácter, quedó tan horrorizada cuando vio las condiciones en que se encontraban en asilos, cárceles y manicomios los que sufrían trastornos mentales, que decidió entregarse de por vida a lograr que recibieran atención y trato humano en sanatorios construidos especialmente para los dementes.
Hubo organizaciones de carácter reformista que colocaron los cimientos de las obras de rehabilitación posteriores. La abolición de las restricciones físicas de Connolly, coincidió con un periodo de trato moral cuyo objeto era "someter a los pacientes a tratamientos hasta donde su condición lo permitiera, como si gozaran aun del ejercicio sano de sus facultades mentales… y hacer que sus condiciones fueran lo más confortables posible" (Bockoven, 1963). Ejemplo peculiar de este enfoque caritativo fue la creación, en 1879, del Mental After Care Association (Asociación para la Atención Psiquiatrica), del reverendo Henry Hawkin, capellán del asilo de Middlesex, con Colney Hatch. Estaba convencido de que era necesario "facilitar la reintegración a la vida social de la pobre mujer convaleciente y carente de amigos que ha salido de un hospital", facilitándoles un cambio de ambiente y de aire, y ayudándoles a que consiguieran un empleo adecuado (Hawkins, 1871).
De otra manera, el único recurso para tales mujeres era el Poor Law Relief, (Auxilio de la Ley de los Pobres), lo que significaba generalmente ser reinternadas en los asilos. El liberalismo tipo laissez-faire de la Poor Law, con su insistencia en la auto-ayuda y el auto-desenvolvimiento, provoco el desaprovechamiento de los hospitales psiquiátricos.
La razón de que se internara a las personas no era la posibilidad de restablecerse, sino las molestias que causaban, y allí se iban acumulando los pacientes crónicos. Su número aumentó aun más a medida que crecía la población y la gente emigraba del campo a los centros urbanos. Hubo que agrandar los manicomios y las condiciones en ellos empeoraron, de manera que en 1894 Weir Mitchell exclamaba: "A fe mía, pienso que la vida de manicomio es mortal para el loco!" (Mitchell, 1894).
Junto con el abandono venia la reforma y a veces, uno y otra resultaban íntimamente relacionados. Así, Eva Charlotte Reid, en 1914, escribía: "El trabajo puede causar un gran deterioro o ser un recurso valioso de terapia para el tratamiento de los trastornos mentales, según se aplique científicamente o no". Reconocía que en las instituciones "donde gran parte de los quehaceres son ejecutados por los pacientes y cada uno ha de cumplir con cierta cantidad de tarea, la tendencia es volver afanosos a los eficientes y diligentes, y dejar en la completa vagancia a los que necesitan ser instruidos, vigilados y manejados con tacto" (Reid, 1914).
Entretanto, ocurrían otros cambios que llevarían con el tiempo a una mayor atención a los incapacitados. Los Webbs, en su Minority Report a la Royal Comission sobre la Ley de los Pobres, de 1909, afirmaban que era responsabilidad del Estado proporcionar "una mínima vida civilizada en la nación a todos, sin importar sexo ni clase social". Esta manera de pensar, desde luego conduciría con el tiempo a la abolición de la Ley de los Pobres y a una distinción mas clara entre pobreza e incapacidad.
Esta situación no dista mucho de la realidad en nuestro pais, ya que el discurso que maneja la mayoría de familiares de pacientes de salud mental es "este ya esta acabado, no me es de ninguna utilidad, lo voy a ir a dejar al Psiquiátrico". La carencia de legislaciones al respecto, la falta de criterios de ingreso / egreso claros, la no existencia de una política Institucional meridiana y la falta de beligerancia y/o interés de los diferentes actores han contribuido a la perpetuación de esta costumbre. Nos hemos vuelto cómplices de la cronificación y/o institucionalización de nuestros pacientes (Noguera-Navas, 2008).
Hemos de hacer notar, sin embargo, que en algún momento nuestro país vivió la llamada "Edad Dorada de la Salud Mental Mental" en Nicaragua, cuando todos los recursos financieros y humanos eran exógenos y resolvían nuestras necesidades. Nos volvimos dependientes y no se genero la contraparte nacional y los pocos terapistas que se formaron se jubilaron sin que existiese un relevo generacional para los mismos.
1.3. JUSTIFICACIÓN
El presente estudio monográfico surge de la necesidad de elaborar en nuestra Unidad Docente Asistencial un adecuado Plan de Rehabilitación dirigido a los pacientes institucionalizados. Sin embargo, primero era necesario identificar los factores que en determinado momento pudiesen entorpecer el esfuerzo de rehabilitación, por lo cual se plantea la importancia de este estudio como un método diagnostico para la elaboración del Programa de Rehabilitación.
En la consulta diaria se hizo evidente que existe un porcentaje importante de pacientes en las Salas de Agudos que terminan por cronificarse en el centro, condición que empeora en la medida que los familiares concluyen que no son sino mas que una carga, ya que no son de ninguna utilidad en la economía familiar (Tomado de la experiencia personal en el Hospital José Dolores Fletes. Noguera-Navas, 2007).
En vista de lo anterior y coincidiendo con la visita de un experto en rehabilitación, la Dirección General, la Sub Dirección Docente y los Médicos Residentes del primer curso concluimos que la elaboración de un programa de Rehabilitación era asunto prioritario para nuestro Hospital, por lo cual decidimos empezar por el diagnostico de la situación actual para la posterior elaboración del Plan.
Este estudio pretende identificar los obstáculos para la elaboración de un Programa de Rehabilitación, con el objetivo de solventarlo y proceder a la segunda fase del Plan, que seria la creación misma del programa.
1.4. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
En muy pocas Instituciones de Salud Mental de Latinoamérica se cuenta con un adecuado programa de Rehabilitación para la correcta reinserción del paciente dentro de la sociedad, según sus capacidades individuales, para fortalecer el rol de la familia como instrumento de recuperación y evitar o disminuir el hospitalismo y la cronificación de los pacientes.
El Hospital Docente de Atención Psico Social "Dr. José Dolores Fletes Valle" es una Unidad única en su clase en la República de Nicaragua, y no cuenta con un Programa de Rehabilitación Psiquiatrica, lo cual me motivó a la realización de este estudio mediante el planteamiento de la siguiente interrogante para mi estudio:
¿Cuáles son los principales factores que impiden una adecuada Rehabilitación Psiquiatrica entre los pacientes de las Salas de Larga Estancia del Hospital Docente de Atención Psico Social "Dr. José Dolores Fletes Valle" durante el período de Noviembre de 2007 a Enero de 2008?
1.5. OBJETIVOS
A. OBJETIVO GENERAL:
Identificar los principales factores que impiden una adecuada Rehabilitación Psiquiatrica entre los pacientes de las Salas de larga Estancia en el Hospital Psico Social "José Dolores Fletes".
B. OBJETIVOS ESPECIFICOS:
1. Determinar los factores institucionales que impiden la elaboración del programa de Rehabilitación Psiquiátrica.
2. Verificar el nivel de aplicación de algún tipo de Terapia de Rehabilitación a los pacientes de larga estancia.
3. Identificar el nivel de conocimientos, actitudes y practicas del personal de salud, sobre la rehabilitación de enfermos mentales crónicos en el HJDFV
1.6. MARCO TEÓRICO
Parece que del hospital psiquiátrico ya nada más se pueda decir, que todo esté ya dicho, que cada uno sepa ya todo lo que al respecto se pueda decir.
Una convicción tan difusa, hace así que no se pueda hablar del manicomio sin ser escuchado con un cierto fastidio, como si se quisiese introducir en el discurso una figura retórica, un pleonasmo o incluso una hipérbole […].
[Pero] no es posible hablar de Rehabilitación en psiquiatría sin tener en cuenta el hospital psiquiátrico, que no es ni pleonasmo ni hipérbole sino espacio vigente de reproducción de la enfermedad y de la psiquiatría.
[…] No solo, pero el hospital psiquiátrico es también el lugar donde más lúcida y real ha sido la construcción de sus alternativas, y la invención de la práctica rehabilitadora. (Benedeto Saraceno, 1995) (1).
[El orden manicomial] tiene simplemente la función de ordenar el desorden del loco pero también del "mísero", del prisionero). Tal orden se legitima y se auto-reproduce; la psiquiatría es [también] este orden, esta legitimación y esta auto-reproducción. La institución manicomial no es más que el espacio, el tiempo, el conjunto de normas y de ritos que contienen naturalmente ese orden.
La función ordenante tiene en sí la complejidad y la ambigüedad del orden del amo ["padrone"] a la vez que del padre. […] y es crucial incluir ese aspecto de protección, es decir de servicio, que coexiste con la vocación del amo que regula la vida de los esclavos.
Esa dualidad caracteriza la psiquiatría y el manicomio no es más que la expresión física de la dualidad paterna y patronal de una supuesta ciencia que es en el fondo ideología. […] He ahí porqué la ruptura de la segregación manicomial iniciada en Gorizia en 1964 por Franco Basaglia no significa tanto una humanización del espacio inhumano cuanto la interrupción de la connivencia entre técnicos e ideología […]. Luego la verdadera duplicidad no está dentro de la pareja "padre / amo" sino entre esta y la pareja hermano / ciudadano". […]; la función protectora y dominante de la relación paterna es substituida por la función solidaria y de cooperación en la construcción de la ciudadanía que caracteriza las relaciones de fraternidad y complicidad, para compartir la vida ciudadana [civitas]. (Benedeto Saraceno, 1995) (1)2.
Las instituciones asilares han sido durante un largo periodo histórico (y siguen siendo en muchos países) el elemento clave de la estructura de atención a personas con problemas de salud mental, precisamente aquel que le daba identidad ante la población, prestaba atención a un volumen importante de personas y constituía la base para la formación y el ejercicio profesional de un número también considerable de profesionales (1,3-7).
Por eso es importante, a la hora de analizar lo sucedido con los Hospitales Psiquiátricos en nuestro país, situarlos en el marco de un análisis más general que intente delimitar histórica y conceptualmente el papel de las instituciones asilares en la evolución de la atención a la salud mental y, en concreto, en los procesos de cambio o reforma hacia sistemas de atención comunitaria. Y para ello, resulta imprescindible la relectura crítica de algunos textos "clásicos", dentro de la abundante y a menudo "olvidada" literatura, generada sobre el tema en los últimos cuarenta años (1,3,6).
Dado que el espacio disponible no permite un análisis detallado de algunos de ellos, cuya validez y actualidad pese al tiempo transcurrido (tanto el "físico", en sentido estricto, como el que parecería deducirse de su "olvido" o de la "distancia" entre temas considerados "de actualidad" hoy y hace veinte o treinta años), siguen llamando la atención cuando se toma la molestia de releerlos, intentamos por una parte hacer un apretado resumen de los mismos, a la vez que incluimos algunas referencias textuales que en nuestra opinión, merece la pena recordar como tales.
Referencias que, sin ser evidentemente, ningún tipo de "verdad revelada e incuestionable", nos siguen pareciendo extraordinariamente vigentes, a la vez que imposibles de resumir o formular de manera más adecuada que aquélla en la que lo fueron por parte de sus autores originales.
En conjunto, básicamente, creemos útil contemplar dos aspectos o perspectivas complementarias: la del papel negativo del Hospital Psiquiátrico como mecanismo básico para la gestión social de la enfermedad mental durante un amplio periodo histórico (con sus consecuencias individuales, profesionales y sociales, que no siempre desaparecen con él) y, por contraposición, el papel positivo que, en determinados contextos, jugaron algunas experiencias de desinstitucionalización en el desarrollo de planteamientos y prácticas comunitarias.
El Hospital psiquiátrico y la gestión social de la enfermedad mental.
Lo que está en tela de juicio no es tanto el que la medicina mental cumpla mal su mandato terapéutico, como el hecho de que lo que cumpla sea otro mandato distinto al médico. En efecto, existe una contradicción flagrante entre las incertidumbres del saber médico que los psiquiatras, por lo general reconocen, y el dogmatismo del funcionamiento de la psiquiatría. Ello se debe a que mediante sus refinamientos nosográficos –por ejemplo- aplica sobre ciertas categorías de la población unos esquemas sociales, groseros pero eficaces, de exclusión.
[…] Disponiendo absolutamente del enfermo, la psiquiatría podría, tal como Goffman había previsto, "descubrir un crimen que sea adaptado al castigo" y reconstruir la naturaleza del recluso para adaptarla a este crimen. De hecho, "esta ciencia cuyo resultado paradójico ha sido la invención de un enfermo adecuado a los parámetros inventados para curarle" (Basaglia), no consigue, más que secundariamente, rehabilitar a los sujetos que se le confían, pero si consigue perfectamente neutralizarlos, justificando, mediante racionalizaciones científicas, la necesidad de esta vigilancia, consecuencia de una exclusión social en cuyo instrumento dicha ciencia se convierte. (Robert Castel, 1971) (2)
Rehabilitación en Hospital Psiquiátrico.
Consideraciones previas:
"Institución total": hábitos y rutinas centradas en el ritmo de la institución.
Aislamiento y marginación con disminución de los soportes sociales.
Re-socialización secundaria.
El tiempo juega en contra.
Institución:
Tiene que ser terapéutica en todos los niveles.
Todas sus actividades deben estar "justificadas" en términos de rehabilitación.
Objetivos de la rehabilitación para pacientes de larga estancia:
Usos normativos de convivencia más básicos.
Estimular toma de decisiones.
Estimular modos de comunicación.
Potenciar la autoestima.
Algunas características:
Evaluación muy accesible y amplia.
Mayor flexibilidad e intensidad de los programas.
Mejor accesibilidad.
Condiciones fundamentales.
Programación de las actividades que responda a las necesidades y posibilidades
Replanteamiento de los papeles de personal sanitario y de ingresados.
Establecer pequeños grupos y tutorías.
Trabajar con las familias como soporte.
Disponibilidad de la institución al cambio.
Tener claro el papel de la rehabilitación y su finalidad.
Disponibilidad del personal asistencial.
Y establecer con el exterior las condiciones para la continuidad asistencial.
Objetivo de la Rehabilitación Psico-social.
Ayudar a las personas que sufren enfermedades mentales graves y crónicas para que desarrollen las habilidades emocionales, sociales e intelectuales necesarias para poder vivir, aprender y trabajar en el contexto comunitario, con el menor apoyo posible por parte de los profesionales de distintas áreas (Anthony).
Plantear unos objetivos progresivos y priorizados.
Es un proceso.
La autonomía es la finalidad en el grado máximo que se pueda.
Interviene sobre el individuo y sobre su entorno.
Intenta disminuir los déficit pero también potenciar las capacidades.
Tienen en cuenta la opinión del paciente y de su entorno.
Pero no se debe separar rehabilitación de tratamiento (Liberman, 2006).
Objetivos asistenciales de los diferentes recursos implicados.
El conjunto de las actividades asistenciales, han de dirigirse de forma individualizada hacia la mejoría de la calidad de vida del sujeto, en su proyecto vital y en su contexto comunitario. La atención al enfermo mental grave ha de ser interdisciplinario y ha de contemplar al enfermo, a su entorno inmediato y al medio social para cumplir sus objetivos de integración social. No es la deficiencia lo que primero y lo que principalmente limita la participación de las personas en la sociedad, sino la manera en que la sociedad está organizada.
El objetivo principal de todos los programas de rehabilitación tiene que ser la igualdad de oportunidades para todas las personas en desventaja (OMS, 2001).
Enfermedad mental crónica.
Cronicidad: concepto asociado a tiempo, a determinadas enfermedades y a deterioro progresivo, capacidades funcionales necesarias para la vida diaria. La enfermedad mental crónica se caracteriza, en general, por un curso largo con recidivas periódicas y a veces deterioro progresivo. La enfermedad mental crónica cursa con un deterioro que se evidencia través de diversas discapacidades, y éstas se refieren fundamentalmente a la pérdida de habilidades para el desempeño adecuado de los roles sociales.
Expresión de la cronicidad.
El paciente hospitalizado de largo recorrido.
Pacientes crónicos externalizados.
Pacientes crónicos de servicios ambulatorios.
Pacientes crónicos adultos jóvenes.
La cronicidad tiene mucho que ver con problemas de adaptación social, y por ello los recursos psicológicos individuales y las habilidades son tan importantes como su estado clínico (Liberman, 1988). La rehabilitación es necesaria, en diferente medida, en todos los pacientes que sufren enfermedades mentales graves (Rossler, 2006).
Patología: lesión o anormalidad causada por los agentes etiológicos.
Deterioro: efecto producido por la patología.
Discapacidad: falta de habilidades para desarrollar una actividad producidas por el deterioro.
Minusvalía: desventaja para el desempeño de un "rol" normal, ya sea por las discapacidades o por la falta de ambientes favorables.
La rehabilitación no es una técnica, es una estrategia en el lugar de encuentro del individuo, su red interpersonal y el contexto social (Barbato, 2006). El blanco es la discapacidad funcional, no la cronicidad. También debe considerar los factores de riesgo psico-sociales. El objetivo último es la reinserción social.
La rehabilitación psico-social ha supuesto un cambio en el pronóstico de la enfermedad mental y en la mejoría de la calidad de vida del enfermo mental. Ha supuesto el reconocimiento de la necesidad de equipos inter-disciplinares. Ha supuesto la necesidad de una intervención en ámbitos variados y en estrategias individualizadas. Ha supuesto la necesidad de un compromiso social en la atención al enfermo mental.
Estrategias de intervención. (Rossler, 2006).
En el individuo: desarrollar capacidades que posibiliten su interacción con un ambiente estresante. En el ambiente (ecológica) desarrollar recursos ambientales que reduzcan los factores estresantes.
Rehabilitación Psico-social.
Reinserción social.
A. Recursos socio-sanitarios.
B. Recursos residenciales.
C. Itinerarios laborales
Los profesionales hemos de disponer correctamente algunas de las cosas que están a nuestro alcance, para facilitarles la tarea de recuperarse de la enfermedad (Anthony, 1993).
Evaluación.
Es individualizada.
No es diagnóstica.
Es cambiante y abierta.
Ha de incorporar el entorno.
Ha de estar centrada en las discapacidades, pero no sólo.
Ha de incluir la perspectiva del usuario.
Objetivos evaluación.
Valorar las capacidades y los déficit para poder planificar (PIR) las intervenciones rehabilitadoras necesarias y su temporalización.
Áreas a evaluar.
Datos clínico-biográficos: inicio, ingresos, medicación, conductas problema, etc.
Consumo de drogas.
Medio familiar: red familiar, dinámica familia, actitud ante la enfermedad y ante el enfermo, posibilidad colaboración, capacidad económica, etc.
Actitud ante la enfermedad y la medicación: conciencia de enfermedad y posibilidades, manejo medicación, etc.
Factores de riesgo: los precipitantes.
Factores protectores: los protectores.
Pródromos: lo precedente a las crisis y actuación.
Prerrequisitos: cognición, psico-motricidad, etc.
Habilidades sociales: conversación, pedir ayuda, resolver problemas y tomar decisiones, realizar contactos, etc.
Red social: amigos, entidades, vínculos.
Nivel socio-cultural.
Historia laboral.
Tipo vínculo personal sanitario: contacto, actitud, colaboración, etc.
Escalas.
Actividades de la vida diaria: Barthel, BELS.
Escala global de funcionamiento básico: HoNOS.
Nivel Conversacional: Cuevas.
Ajuste y adaptación social: GAF.
Carga familiar: SBAS.
Calidad de Vida: WHOQOL.
Cognición: Minimental, GEOPT.
Pacientes de larga estancia: REHAB.
Discapacidad: WHO/DAS.
PIR.
Plan de objetivos rehabilitadores que orienten las intervenciones a realizar.
Centrado en la persona evaluada.
Ha de incorporar las propuestas del enfermo y ser consensuado; también con la familia si es presente.
Sistematizado pero flexible, secuencial y de complejidad creciente.
Funcional y evaluable.
Factibilidad dentro del contexto del paciente, de su entorno y de la oferta asistencial existente.
Proyecto creativo, vivo, optimista e ilusionante.
Objetivos del PIR.
Generales: amplios, genéricos, apuntan a la finalidad.
Específicos: concretos, remiten a los generales, evaluables, a partir de ellos se elaboran propuestas de intervención.
Criterios de prioridad.
Urgencia para conseguir el objetivo.
Motivación.
Facilidad para conseguirlo.
Concurrencia con otros objetivos.
Revalorar cada tres meses:
Reconsiderar la adecuación de los objetivos propuestos.
Especificar las dificultades.
Plantear nuevos objetivos.
Consensuarlos con el paciente y con la familia.
Técnicas.
Nociones introductorias.
Elementos para empezar a interesarse.
Elementos para empezar a trabajar.
Elementos que despierten su imaginación y especialmente su voluntad de probar, para luego ir reflexionando y perfeccionando, es decir, formándose.
Técnicas aplicadas.
Psico-educación.
Entrenamiento en habilidades.
Específico duales.
Relajación.
Técnicas de afrontamiento ansiedad.
Técnicas de mejora auto-estima.
Técnicas de rehabilitación cognitiva.
Psicoterapias individuales de apoyo.
Psicoterapias grupales.
Técnicas psico-educativas.
Proporcionar información actualizada sobre enfermedad, medicación, efectos secundarios, etc.
Actuación ante recaídas.
Promover conciencia de enfermedad.
Disminuir incumplimiento.
Promover autonomía ante enfermedad.
Mejorar la relación con personal sanitario.
Reuniones grupales: (a). inicio distendido, comentarios cortos; (b). recapitulación sesión anterior; (c). temas a discutir: breves, experiencias, explicaciones claras, concisas, buscando compartir; (d). Comentario de cada participante sobre lo que ha sentido.
Grupos pequeños, homogéneos, secuenciales .
Informaciones medidas, repetidas, visuales, permitir críticas.
Tolerancia, alabar, proteger, promover participación.
CAPITULO II: DISEÑO
2.1. DISEÑO METODOLÓGICO
2.1.1. TIPO DE ESTUDIO:
Descriptivo.
Transversal.
Prolectivo.
2.1.2. AREA DE ESTUDIO: Rehabilitación
2.1.3. LUGAR DE REALIZACION DE LA INVESTIGACION:
Salas de Larga Estancia del Hospital Docente de Atención Psico Social "Dr. José Dolores Fletes Valle".
2.1.4. UBICACIÓN:
Kilómetro 5 de Carretera Sur, en la ciudad de Managua, capital de la republica de Nicaragua.
2.1.5. INSTITUCION:
Ministerio de Salud de la Republica de Nicaragua.
2.1.6. PERÍODO:
Noviembre de 2007 a Enero de 2008.
2.1.7. UNIVERSO:
Todos los pacientes ingresados en las Salas de larga Estancia del Hospital Psico Social durante el periodo del estudio. Todo el personal técnico que labora en el hospital.
2.1.8. MUESTRA:
La muestra seleccionada fue no probabilística por conveniencia.
2.1.9. CRITERIOS DE INCLUSION:
Pacientes ingresados en las Salas de larga Estancia del Hospital Psico Social.
Personal técnico que labora en la institución y que responda al cuestionario.
2.1.10. CRITERIOS DE EXCLUSION:
Todos los pacientes y personal de salud que no llenaron los criterios de inclusión o que no respondieron a la entrevista.
2.2. TECNICAS Y PROCEDIMIENTOS.
Para obtener la información se procedió a realizar los siguientes pasos:
1. Diseño del instrumento de recolección de la información.
2. Validación del instrumento de recolección.
3. Procesamiento de entrevistas piloto.
4. Ajustes al instrumento definitivo.
5. Entrevistas a pobladores que cumplieron con los criterios de inclusión mediante entrevistas estructuradas.
2.2.1. PLAN DE TABULACION Y ANALISIS.
Para procesar los datos se procedió a:
1. Elaboración de base de datos en el programa epidemiológico EPI-INFO 2002.
2. Limpieza y procesamiento de datos; se aplicó frecuencias y porcentajes.
3. Elaboración de cuadros y gráficos según factores y variables.
4. El informe final se grabó en Word y los gráficos y cuadros en Power Point y Excel.
OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES.
CAPITULO III. RESULTADOS
3.1. Entrevista a personal de salud
3.1.1. Del total de personal de salud, 48% respondió a la entrevista. De este porcentaje, el 38% fueron médicos; 41% personal de enfermeria; 10.5% sicólogos y 10.5% trabajadores sociales (Ver tabla No 1).
3.1.2. El 76% del personal entrevistado tiene más de diez años de trabajar en el hospital; el 7% de cinco a diez años, y el 17% menos de cinco.
3.1.3. La mayoría (83%), conoce el tema de rehabilitación, y únicamente el 17% refiere no saber sobre el tema.
3.1.4. La tabla No.4 nos muestra la conceptualización del personal de salud sobre el tema de rehabilitación; solamente ocho (33%), se refirió a la recuperación de las habilidades y potencialidades del paciente, y a lograr su re-inserción en la vida familiar y social, como producto de la rehabilitación.
3.1.5. Con relación a los objetivos del proceso de rehabilitación, una tercera parte los enmarcó en la prevención de la salud; otra tercera parte, como recuperación de la salud; el tercio restante, los califico como actividades curativas, sociales y/o meramente paliativas (Tabla No. 5).
3.1.6. Del total de entrevistados, la tercera parte describió las fases de la rehabilitación de forma aceptable; los dos tercios restantes, se refirieron a ellas de forma parcial y/o describió las metodologías o productos intermedios (Tabla No. 6).
Con relación a la percepción sobre la importancia de la rehabilitación siquiátrica (Tabla No 7): la mayoría de entrevistados (11), la ven como una terapia paliativa, para facilitar el manejo de los pacientes, y/o para reducir la carga asistencial de los mismos; un segundo grupo (6), visualiza la rehabilitación como una terapia orientada a devolver al paciente sus capacidades y potencialidades, y a lograr su re-inserción en la familia y la sociedad, mejorando con ello su calidad de vida. Un numero menor (4), creen que la rehabilitación es para lograr metas intermedias.
66% de entrevistados dijo conocer los protocolos de rehabilitación, pero únicamente cuatro de ellos (20%), sabia donde ubicarlos. (Ver tablas No. 8 y 9).
3.1.9. Igualmente, del total de entrevistados, solamente 19 (66%), recordo haber sido capacitado sobre el tema (tabla No. 10), y únicamente 15 (79%), ha aplicado los conocimientos adquiridos en la capacitación (tabla No. 11).
3.1.10 Referente a la aplicación de los conocimientos adquiridos (tabla No. 12), del total de entrevistados que han tenido la oportunidad de hacerlo un 13.3% lo ha retransmitido con el fin que otros lo hagan; mientras que 9 de los entrevistados (60%) lo han hecho en actividades físicas directas con el paciente. Un tercer grupo (26.7%) ha implementado lo adquirido a nivel de elaboración de planes y proyectos sobre el tema.
3.1.11 Acerca de las razones aducidas por aquellos entrevistados que no aplican los conocimientos adquiridos, 2 de ellos (20%) aducen falta de tiempo, otro 40% por falta de interés institucional y de una estructura responsable de su ejecución y el 40% restante ya sea porque no sienten que les corresponda hacerlo o bien porque no es parte de sus funciones en el área donde están asignados. Tabla #13.
3.1.12 Entre las múltiples causas argumentadas por los entrevistados las más común (No. 10) fue la falta de personal capacitado para la docencia y el servicio, así como la falta de interés del personal docente. Le siguen en importancia la falta de voluntad política de parte del MINSA (No. 4), el desconocimiento de un protocolo y su importancia (No. 4) y la carencia de materiales y métodos adecuados para las labores de rehabilitación (No 4). Otras razones encontradas en menos porcentaje fueron la falta de tiempo, la no involucración de todo el Equipo Multidisciplinario en esta labor y la evidente brecha existente entre el conocimiento y la práctica. No menos importante es la queja general acerca de una inadecuada clasificación de los pacientes candidatos a recibir terapia de rehabilitación. Ver tabla #14.
3.1.13 De 61 pacientes ingresados en las salas de cronicos, 51 expedientes (84%) tenia notas de rehabilitacion, de las cuales, el 82% corresponde a notas del Dpto. de Sicologia, siendo el restante 18% del area de rehabilitacion propiamente dicho (Tabla No. 15).
3.1.14 Entre las recomendaciones dadas por el personal entrevistado para la creación e implementación de un Programa de Rehabilitación en los pacientes de larga estancia (tabla No 16) destacan la sensibilización y capacitación a todo el personal (No. 14), la inclusión a todo el universo de pacientes crónicos y su motivación constante (No. 10) y la incorporación de todo el personal hospitalario dentro de las labores de rehabilitación (No. 10). De igual forma, los entrevistados sugieren la creación de un área especifica destinada a la rehabilitación (No. 6) con un Equipo Multidisciplinario asignado de forma permanente (No. 6) y la capacitación y supervisión constante a dicho Equipo. La adquisición de materiales necesarios (No. 4), la inclusión de la rehabilitación dentro del pensum de los Médicos Residente (No. 4) y la revisión de protocolos existentes en otros países constituyen también aportes importantes.
CAPITULO IV: DISCUSION
Hablar de rehabilitación constituye hoy en día un tema difícil de abordar en la mayoría de las unidades de salud mental, lo que se evidencia con los datos de la presente investigación, de que sólo el 48% del universo en estudio accedió a responder las encuestas.
Esto fue particularmente notorio en el grupo de médicos, quienes en su mayoría evitaron responder al cuestionario aduciendo diversas razones. En contraste, hubo una muy buena disposición de parte del personal de enfermería, psicología y trabajo social. Probablemente esto se deba a que el peso de la actividad rehabilitatoria ha recaído de forma tradicional sobre estos grupos, especialmente el área de enfermería.
La gran mayoría de los entrevistados tiene más de 10 años de laborar en la institución, el porcentaje de menos de 5 años de labor corresponde a los Médicos Residentes, cuyo paso por el Hospital es por tiempo limitado. 8 de cada 10 de los entrevistados refirió conocer la Terapia de Rehabilitación Psiquiátrica, sin embargo solo un tercio de los mismos logró dar una definición adecuada de lo que la Rehabilitación Psiquiátrica significa e implica.
Según Anthony, el principal objetivo de la Rehabilitación psiquiátrica es ayudar a las personas que sufren enfermedades mentales graves y crónicas para que desarrollen las habilidades emocionales, sociales e intelectuales necesarias para poder vivir, aprender y trabajar en el contexto comunitario, con el menor apoyo posible por parte de los profesionales de distintas áreas. Sin embargo, según los resultados de las tablas 5 y 6 del presente estudio solo un tercio de los encuestados maneja conceptos aproximados a esta definición.
De igual forma, solo un tercio de los entrevistados logró definir las fases del proceso de rehabilitación de una manera aceptable.
Todo lo anterior es un llamado de alerta a las autoridades docentes, ya que el tener claro los objetivos, fases y alcances de un Programa de Rehabilitación es fundamental para la buena marcha del mismo.
La percepción general entre los entrevistados sobre la importancia de la rehabilitación es la disminución de la carga que representan para su familia y la sociedad, sin embargo según la OMS lo primordial es reducir el impacto de la nosología y/o discapacidad sobre el nivel de vida del paciente, la reinserción al medio social constituiría el fin último de todo el proceso. Pensamos en la rehabilitación como una manera de disminuir cargas y no como una manera de dotar al individuo de herramientas que le permitan un mejor desenvolvimiento dentro de su contexto.
Pero no basta con querer ayudar, también es necesario saber ayudar. A pesar que dos tercios de los encuestados dijeron conocer la existencia de un Protocolo de Rehabilitación del Hospital Psico Social, únicamente cuatro de ellos (20%) sabía donde ubicarlos y de este grupo la mitad lo hizo de forma errónea.
Del total de entrevistados, un 66% refirió haber recibido capacitación sobre rehabilitación psiquiátrica en alguna oportunidad, sin embargo solo el 79% de los mismos reconoció haber aplicado alguna vez los conocimientos adquiridos. Esto viene a reforzar la falta de interés general que se percibe entre el personal sobre el tema, muchas veces las capacitaciones no rinden el fruto deseado, no hay una política institucional que obligue al empleo de lo aprendido mediante mecanismos de seguimiento adecuados.
Del grupo que si ha aplicado los conocimientos adquiridos, es preocupante el hecho que solo una minoría se ha preocupado de establecerlo a nivel de norma, reproducirlo y darle un carácter obligatorio. La gran mayoría (60%) se dedican a brindar actividades recreativas y de esparcimiento más que de la enseñanza de verdaderas habilidades para la vida diaria al paciente. Recordemos que el objetivo es maximizar capacidades y no mantener ocupado al paciente.
Sobre las razones para no aplicar los conocimientos adquiridos sobre rehabilitación o bien los factores que lo impiden, los encuestados mencionan las políticas de salud del MINSA y la falta de voluntad de parte de las autoridades del centro. El no sentirse comprometidos con la actividad, y la falta de interés y seguimiento al desempeño por las autoridades pertinentes, parece llevar al personal a un estado de indiferencia, ya que nadie se siente obligado a cargar con el peso de las actividades rehabilitadoras.
Una queja común entre los encuestados es la poca o nula participación de todos los miembros del Equipo Multidisciplinario en las actividades enmarcadas a la rehabilitación. La generalidad del personal de enfermería se queja que la mayor parte del peso de esta tarea recae sobre sus hombros, opinión compartida por los miembros de los departamentos de Psicología y Trabajo Social.
Esto se confirma con los expedientes clinicos de las salas de crónicos, donde las notas de rehabilitación son en su mayoria escritas por el departamento de sicologia. No hubo evidencia escrita de la participacion de medicos o enfermeras en esta terapia; no obstante, enfermeria lo hace de forma empirica.
Es unánime también la queja sobre la falta de unos criterios claros y bien definidos a la hora de elegir a los candidatos a ser llevados a Rehabilitación de parte del personal encargado de la misma.
Finalmente, una de las principales recomendaciones hechas por elementos de las diferentes especialidades es la creación de un Protocolo específico, para lo cual se debería tomar en cuenta a la gente con más experiencia al respecto, así como la revisión de las experiencias de países amigos. El involucrar más al médico en formación como futuro profesional de la salud mental es aporte muy importante dado por algunos encuestados ubicados en áreas estratégicas de la Dirección y la Docencia.
CAPITULO V: CONCLUSIONES
1. La mayor parte del personal de salud que atiende pacientes crónicos en el Hospital "José Dolores Fletes Valle" no conoce con claridad el concepto, los objetivos, fases e importancia del proceso de rehabilitación en los pacientes crónicos.
2. Se evidenció la ausencia de Políticas Institucionales para la implementación de un Programa de Rehabilitación en los pacientes crónicos, así como la falta de un Protocolo estandarizado para la puesta en marcha de las diferentes fases descritas para esta intervención.
3. Las actividades de rehabilitación sin incompletas, no sistemáticas y descansan fundamentalmente en el personal de enfermería y de sicologia.
4. No existen criterios claros para la selección de pacientes que van a ser sometidos a la Terapia de Rehabilitación Psiquiátrica.
5. Aunque la mayor parte del personal expresa haber recibido capacitación sobre el tema, en la práctica no se evidencia la puesta en práctica de los conocimientos adquiridos durante la misma. La mayoría de los que han aplicado sus conocimientos lo han hecho de una forma parcial y aún lejana de los objetivos, fases y metodologías descritos en la literatura internacional.
6. Entre los factores más importantes descritos como limitantes para la implementación de un Programa de Rehabilitación esta la falta de capacitación, la ausencia de una política institucional que obligue a la rehabilitación, la ausencia de un Equipo Multidisciplinario que asuma el liderazgo, la carencia de un protocolo apropiado y la falta de medios para aplicar la rehabilitación.
7. No se evidenció una disposición firme en la mayoría del personal entrevistado para implementar exitosamente un Programa de Rehabilitación Psiquiátrica.
CAPITULO VI: RECOMENDACIONES
1. Promover la aprobación de una política institucional de rehabilitación cuya meta sea la reinserción social y el aumento de la calidad de vida de los pacientes con enfermedad mental crónica.
2. Elaborar un protocolo unificado por las personas con más experiencia en el tema de Rehabilitación Psiquiátrica.
3. Capacitar de forma sistemática y continua a todo el personal que labora en el Hospital "José Dolores Fletes Valle", incluyendo un Curso de Inducción para los elementos de nuevo ingreso.
4. Conformar un Equipo Multidisciplinario de Rehabilitación que lidere este proceso, evaluando resultados e incorporando a la comunidad dentro del mismo.
5. Establecer actividades extra-muro para dar seguimiento a los pacientes que logren ser reinsertados.
6. Las actividades encaminadas a la rehabilitación deben iniciar desde el primer contacto del paciente con alguna de las unidades de salud mental.
7. Integrar a los pacientes sujetos de rehabilitación al proceso, tomando en cuenta sus ideas y preferencias para asegurar el éxito del programa.
8. Incluir la rotación por el Servicio de Rehabilitación dentro del Pensum Académico de los Residentes de Psiquiatría.
9. Elaborar un Proyecto para la instalación y acondicionamiento de un local apropiado para realizar la Terapia de Rehabilitación en nuestro hospital.
CAPITULO IV. Referencias bibliográficas
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ANEXOS
Anexo 1: Tablas y gráficos
Anexo 2
FICHA DE RECOLECCION DE INFORMACION.
CONOCIMIENTOS, ACTITUDES Y PRÁCTICAS DEL PERSONAL DE SALUD DEL HOSPITAL SIQUIATRICO "JOSE DOLORES FLETES" SOBRE LA REHABILITACION DE PACIENTES CRONICOS.
Autor:
Víctor Noguera Navas
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