Ensayo sobre los Impactos de La Ciencia en el desarrollo de Vacunas Terapéuticas contra el Cáncer (página 2)

Consideraciones Generales del Cáncer.

En el interior de cualquier célula humana, en cualquier tejido corporal puede comenzar a gestarse el cáncer, enfermedad que suele describirse como el crecimiento anormal de esa unidad anatómica o de génesis de la vida.

Su evolución lenta y progresiva puede pasar inadvertida hasta determinado momento. Solo algunos cambios en el funcionamiento del organismo pueden constituir el primer aviso de la incipiente presencia del mal, en ocasiones resultantes de la negativa influencia que sobre el cuerpo ejercen los llamados factores ambientales y de la denominada predisposición hereditaria a padecerlo.

Existen varios cientos de formas distintas, siendo tres los principales subtipos: los sarcomas, que proceden del tejido conectivo como huesos, cartílagos, nervios, vasos sanguíneos, músculos y tejido adiposo. Los carcinomas, que proceden de tejidos epiteliales como la piel o los epitelios que tapizan las cavidades y órganos corporales, y de los tejidos glandulares de la mama y la próstata. Los carcinomas incluyen algunos de los cánceres más frecuentes. Los carcinomas de estructura similar a la piel se denominan carcinomas de células escamosas. Los que tienen una estructura glandular se denominan adenocarcinomas. En el tercer subtipo se encuentran las leucemias y los linfomas, que incluyen los cánceres de los tejidos formadores de las células sanguíneas. Producen inflamación de los ganglios linfáticos, invasión del bazo y médula ósea, y sobreproducción de células blancas inmaduras.

Desde hace dos décadas los oncólogos han progresado dramáticamente en lo que a mejoras para pacientes de cáncer se refiere. Se estima que las cifras generales de curación en casos de cáncer son de un 60 por ciento. Esto representa un rápido aumento comparado con los índices de hace apenas 20 años.

Los métodos de detección temprana, así como la mejoría en los regímenes de tratamientos son, en parte, la razón para estos cambios. Los mamogramas, colonoscopias y exámenes específicos de próstata han jugado un papel esencial en este avance.

El cáncer ha sido desde siempre un reto para la comunidad médica, pues la enfermedad generalmente se las arregla para vencer los medicamentos. Pero en la pasada década han surgido nuevas terapias, en general menos tóxicas que sus predecesoras.

El futuro promete oportunidades de cura dado que los médicos se han concentrado más en entender los secretos genéticos específicos del cáncer, lo que les permite desarrollar mejores armas para combatirlo.

En algunos tipos de cáncer las mejoras son ya sorprendentemente positivas. Otros tan peligrosos como el cáncer de pulmón, del que las cifras de supervivencia en un período de cinco años son sólo de un 15 por ciento, todavía evaden la cura. Pero lo cierto es que en muchos casos el término "cáncer" ha dejado de ser sinónimo de sentencia de muerte.

La Oncología en Cuba

La integridad de un registro del cáncer es fundamental para la interpretación de sus datos de incidencia, y se define como la proporción de casos registrados del total de incidentes de la población.

La cantidad de casos no reportados a un registro de cáncer varía según el tipo de hospital, la región y el país: así como del grado de comunicación que exista entre el personal de registro y el que realiza el reporte de los casos. Muchos registros utilizan la comparación de sus datos con una fuente de información independiente o con los casos esperados en una población similar para estimar la integridad5. Las fuentes primarias más mencionadas en estos estudios son: los reportes de anatomía patológica, las listas de egresos, la relación de turnos a pacientes ambulatorios y las historias clínicas.

Aunque este método es el que proporciona la estimación de la integridad más cercana a la realidad, tiene como inconveniente el costoso y laborioso procedimiento y la imposibilidad de su estimación continua en el tiempo.

Otro método importante para el chequeo de la integridad de un registro está basado en los casos reportados a través de los certificados de defunción. En muchos países es un registro muy completo y confiable. La proporción de casos reportados sólo por certificado de defunción (SCD) varía de un registro a otro, y también dentro de éste y se reduce entre otras razones, en la medida que las demás fuentes mejoren su integridad. Se admite que globalmente la proporción de SCD no debe superar el 10-15%.

La estimación realizada mediante el uso de los casos reportados SCD tiene como principales ventajas que los valores usados para el cálculo son suministrados por un registro continuo de datos, lo que no requiere costo adicional y sus cambios pueden ser monitoreados sin dificultad. Sin embargo, esta estimación constituye una aproximación menos exacta de lo que ocurre en la realidad, debido principalmente a las limitaciones derivadas de la calidad de los certificados de defunción.

En Cuba el Registro Nacional del Cáncer (RNC) es la base para los estudios epidemiológicos de las neoplasias malignas. La validación de tales investigaciones depende del nivel de integridad de él. El análisis en el tiempo de la estabilidad de las tasas de incidencia de cáncer en Cuba evidenció una falta de integridad de los casos que debían reportarse al sistema en fechas anteriores a 1986. La mejoría en este aspecto a partir de ese año se debió a la implantación de un nuevo sistema de registro. Sin embargo, el por ciento de SCD es un indicador deficiente. En el año 1990 se reportó el 48,6 % para el sexo masculino y el 36,2 % para el femenino. Hay evidencias suficientes de la falta de integridad del RNC de Cuba, por este motivo un grupo de investigadores del Instituto Nacional de Oncología, en el año 1996 realizaron un estudio que ayudó a detectar las localizaciones de cáncer de mayor incidencia.

Debe ser un propósito fundamental para cualquier registro de cáncer lograr el 100% de cobertura de casos, ya que son imprescindibles para el monitoreo de las incidencias de esta enfermedad, el control de los programas de prevención y control; y la realización exitosa de cualquier trabajo de investigación.

La cobertura insuficiente de un registro de casos está muy relacionada con el comportamiento de la cobertura de los certificados de defunción y con los reportes hospitalarios, que son las principales fuentes de información.

En países como el nuestro, donde la causa de muerte está siempre certificada por personal médico, por lo que los certificados de defunción tienen buena calidad, es válido utilizarlos como fuente adicional de información a los registros de cáncer. Sin embargo, en nuestro caso si el RNC tiene un subregistro importante en los casos reportados vivos, o sea, una baja integridad, esta fuente adicional (Certificados de defunción) no resuelve todo el problema, pues persiste el subregistro en aquellas localizaciones de cáncer con baja letalidad.

El conocimiento de factores como sexo, provincia y grupo de edad propician hacer un énfasis diferenciado en el trabajo de recuperación de casos y elevación de la calidad de la información del RNC. Las estimaciones obtenidas se aplicarán en el análisis de las tasas de incidencia pues permiten modificar este indicador, para hallar un valor más cercano a la realidad, que puede ser usado en posteriores investigaciones relacionadas con la distribución de los recursos, la evaluación de programas y otros.

Problemas éticos y bioéticos en el cuidado del paciente con Cáncer en Cuba.

La Constitución de la República de Cuba consigna entre los derechos, deberes y garantías fundamentales "El derecho de todos los ciudadanos a que se atienda y proteja su salud". En estas reflexiones se hace un análisis en torno a los problemas éticos y bioéticos en el cuidado del paciente con cáncer en Cuba, teniendo como referencia el marco legal y el concepto actual de "Salud", donde cobran vigencia los tres principios fundamentales que forman el triángulo bioético: autonomía, justicia y beneficencia; todos relevantes para la garantía de los derechos ciudadanos tanto en el hombre sano como en el enfermo.

Paralelamente al progreso de los últimos treinta años en el tratamiento a los pacientes con una enfermedad maligna, el sector de la oncología médica se ha ido ampliando y perfeccionando, atemperándose con el actual enfoque de promoción de salud, prevención y diagnóstico precoz; así como con la multimodalidad terapéutica, la rehabilitación y los cuidados paliativos.

La iniciativa, el intercambio entre investigaciones básicas e investigaciones clínicas y los tratamientos controlados, han sido las características principales del modelo de desarrollo de la oncología médica.

Todo o casi todo se ha ensayado para intentar influenciar, con los medios terapéuticos de que se dispone, en el curso y pronósticos de las neoplasias en fase inoperables o metastásicas.

La mayor parte de los datos farmacológicos obtenidos en animales de experimentación que puedan significar una posible eficacia terapéutica en el hombre, han sido ensayados en la clínica mediante rigurosos modelos experimentados. De este modo los objetivos del tratamiento de los tumores se pueden resumir en:

• Ofrecer al paciente el tratamiento adecuado para alcanzar la curación, control a largo plazo o por lo menos mejoría subjetiva y objetiva mediante tratamientos paliativos.
• Ofrecer el tratamiento en estructura centralizada, es decir, en centros especializados, al menos en su fase inicial.
• Garantizar el tratamiento gratuito y siempre que sea posible, su control ambulatorio por unidades especializadas, y preferiblemente, por el médico y enfermera de la familia, basándonos en la equidad y accesibilidad en los servicios de salud.

Dada la agresividad de los tumores malignos, su rápida diseminación y su variado cuadro clínico, las diferentes modalidades terapéuticas también suelen ser agresivas para el paciente, pudiendo provocar no solo la destrucción de los tejidos malignos, sino también afectación en los tejidos adyacentes. De este modo los pacientes con diagnóstico de cáncer conducidos a tratamiento oncoespecífico no solo deberán ser tratados con los criterios científicos de la especialidad, sino también aplicando todos los principios éticos y legales que avalan la práctica médica contemporánea.

En este sentido se hace necesario recordar algunos conceptos que ponen de manifiesto nuestras regulaciones, vigentes en la práctica de la medicina.

• Ética Profesional: Se refiere a cómo se manifiestan los patrones morales de la sociedad en el ejercicio de las profesiones más connotadas desde el punto de vista social.
• Ética Médica: Se refiere a las manifestaciones de los patrones morales de la sociedad en el ejercicio de la medicina.
• Responsabilidad Profesional: Además de la responsabilidad de carácter moral que asume el médico en el ejercicio de su profesión, también puede asumir responsabilidad civil o penal por la práctica inadecuada de lo procederes médicos establecidos, o por la aplicación de otros no establecidos a sus pacientes, que se caracterizan, de hecho en actos ilícitos.

En el código civil vigente, la Ley No. 59 norma la responsabilidad civil por los hechos que causan daños o prejuicios a otros y dispone el resarcimiento de la responsabilidad civil, que comprende entre otros la indemnización del perjuicio y la reformación del daño moral. El primero de ellos alcanza, en dependencia de su grado, desde la prestación en dinero por largo tiempo hasta la satisfacción de necesidades y beneficios económicos dejados de percibir a causa del perjuicio ocasionado. En el segundo caso la satisfacción al ofendido mediante la retractación pública del ofensor.

Si la perpetuación de un acto ilícito llega a constituir una acción u omisión, que entrañe peligro social, y que además, esté prohibida por la ley bajo conminación de una sanción, estamos en presencia de un delito que puede ser de dos formas: 1. Por intención. 2. Por imprudencia.

Se considera un delito pro intención cuando el agente comisor emprende la acción u omite aquella que está obligado a realizar y ha querido el resultado consciente y voluntariamente; o cuando aún sin querer el resultado prevé la posibilidad de que se produzca y asume el riesgo.

Se comete delito por imprudencia cuando el agente comisor, previendo la posibilidad de que se produjeran las consecuencias de su acción u omisión, esperaba con ligereza evitarlas, o no previo lo que debió prever.

La acción u omisión constitutiva de delito además de la sanción penal correspondiente, comprende además la indemnización de los perjuicios a los que nos hemos referido, como derivado de la responsabilidad penal; la que queda dispuesta por el órgano de justicia penal que conoce y juzga éste.

De tal forma la negligencia, el daño, el abandono. El descuido y la impericia del personal propio del Sistema Nacional de Salud en la aplicación de procederes médicos no establecidos o el inadecuado empleo de los diseñados, pueden ser la causa de la determinación de la responsabilidad civil correspondiente por acto ilícito o por la aplicación de una sanción penal por delito intencional o imprudente con la correspondiente responsabilidad civil derivada de aquella.

Aunque los aspectos de la ética médica continúan vigentes, en los últimos años se ha prestado atención a una filosofía más amplia en el sector de la medicina: la Bioética.

El valor y la aplicación de este enfoque en la medicina en general y en la oncología en particular, toman fuerza en la actualidad, al ponerse de manifiesto la vigencia de los tres principios fundamentales que forman el triángulo bioético.

La práctica de los principios bioéticos ha sido regulada mediante la declaración de Helsinki (I y II); esta última se refiere a las recomendaciones para la investigación biomédica en humanos.

El Instituto Nacional de Oncología y Radiología, como Instituto de Investigaciones y Centro de Referencia para la práctica oncológica en Cuba, a través de la resolución No. 11/95, resuelve crear en dicha institución un Comité de Ética. Este se constituye para que evalúe y dictamine sobre los aspectos éticos de todas las investigaciones clínicas que se realicen en esta institución: desde la puesta en marcha hasta su conclusión, cumpliendo cuidadosamente con todas las normas legales y éticas que rigen el campo de la investigación biomédica con seres humanos.

Por razones prácticas y teóricas se valoran con respecto a este enfoque en el cuidado del paciente con afectaciones oncológicas. Siempre en las tres fases fundamentales del proceso de la enfermedad:

1. Diagnóstico.
2. Tratamiento oncoespecífico.
3. Tratamiento paliativo.

1. Diagnóstico

Las dificultades existentes en el cumplimiento de los principios bioéticos en relación con el diagnóstico están dadas por la omisión de una parte de la información necesaria al paciente, relacionada con su estado de salud: es decir, la no comunicación explícita del diagnóstico de cáncer, lo que priva al paciente de ejercer plena autonomía e la toma de decisiones presentes y futuras relacionadas con su enfermedad, lo que viola el consentimiento informado que es tan importante para la toma de decisiones en estos casos.

De hecho, el uso de la información es uno de los retos que impone el cuidado adecuado de los pacientes con enfermedad maligna; en este sentido lo que importa no es llevar la información hacia dos polos opuestos, uno que aboga por decir toda la información y otro que no dice nada; lo importante es informar al enfermo estrictamente lo que él quiere y debe saber y en el momento que quiere o sea necesario.

Otro elemento a tener en cuenta es que los pacientes son tratados por un equipo multidisciplinario y por ello todas las decisiones deben ser tomadas en equipo, para evitar así la dualidad de información.

Los principios de la justicia y la beneficencia se ven menos afectados, ya que la Salud Pública Cubana es en esencia justa y benefactora, al no existir la discriminación ni por la raza, ni por el Status social.

Las enfermedades crónicas no transmisibles se han convertido en todo el mundo en un gran problema de salud, al ocupar las primeras causas de muerte; sin embargo, de ellas la más difícil de controlar es el cáncer, en primer lugar por constituir un grupo de más de 200 enfermedades, por haber incorporado arraigados prejuicios en relación con su evolución y pronóstico, por estar relacionada con diversos factores de riesgo que involucran la conducta human; todo ello ha condicionado social y culturalmente esta enfermedad, lo que ha dificultado el éxito de las acciones de salud.

Dentro de las estrategias del Programa Nacional Cubano de Control del Cáncer, se presta mucha atención al establecimiento de una política de salud que consolide los derechos ciudadanos legislados por nuestra Constitución; y la Ley de Salud, cuando se refiere a fomentar la promoción de esta para implicar en este enfoque no sólo a la salud pública, sino también a otros sectores, dando a la población pleno derecho al disfrute de la salud y los conocimientos necesarios para fortalecer el cambio de conductas, valores y creencias en relación con el cáncer. Todo esto ofrece además armas para la prevención y el diagnóstico temprano de la enfermedad, lo que propiciará la participación activa del ciudadano en todo el proceso salud- enfermedad, por lo que favorece el cumplimiento de los principios bioéticos en relación con ejercer la autonomía mediante el consentimiento informado.

Estas reflexiones apuntan al valor bioético que tiene el paciente de manifestar su autonomía sin necesidad de ocasionar sufrimientos innecesarios al dar información que el enfermo no desea saber y que le ocasione preocupaciones y temores por no tener las armas necesarias para la toma de decisiones futuras.

El Consejo Directivo de la OPS promulgó la resolución XIV; que no es más que la importancia de trabajar en la promoción de la salud e instar a los gobiernos a que formulasen políticas públicas destinadas a fortalecer dichas actividades.

El Gobierno de Cuba pone en práctica esos lineamientos al iniciar el "Movimiento de Municipios Saludables" garantizando la preservación de la salud ciudadana con una participación intersectorial multidisciplinaria.

2. Tratamiento Oncoespecífico

Constituye uno de los momentos más importantes para el paciente, la familia y el equipo de salud, ya que la selección adecuada de los tratamientos dependerá e la evaluación integral que se haya hecho, incluyendo algunos indicadores importantes en oncología.

El análisis de las principales armas terapéuticas en oncología revela las características específicas de los tratamientos; poniéndose de manifiesto la alta toxicidad y la agresividad de éstos. Ello hace necesario que el paciente manifiesta su voluntad mediante el consentimiento informado, para ejercer así la plena autonomía en relación con su estado de salud. Para ello se impone que se explore con el sujeto todas las posibilidades terapéuticas de que se dispone para favorecer además la adherencia terapéutica.

En relación con el tratamiento el paciente deberá conocer cual o cuales son las posibles limitaciones físicas y estéticas que pueden derivarse del acto quirúrgico u otro proceder antes de ser sometido a éste.

Es importante recordar que la información al paciente no cumple solo el objetivo de buscar cooperación, sino también permitirle la posibilidad de decidir sobre las alternativas.

3. Tratamiento paliativo

Los principios que rigen la actuación ética con el paciente que recibe cuidados paliativos (que calman sin curar) no difieren de los principios rectores de cualquier otro acto relacionado con la atención médica, ya que toda acción debe estar dirigida al beneficio del ser human sin provocar daños.

El cuidado de los pacientes en fase terminal necesita una base filosófica y ética sin la cual pueden desarrollarse patrones inadecuados en la práctica. Los principales problemas en el proceder de estos casos están dados por la comunicación inadecuada o inexperta de la información, así como por el pobre cuidado. El tratamiento paliativo se basa en el reconocimiento del valor inherente y la dignidad de cada persona; y toma lugar en el marco de los tres principios éticos: autonomía, justicia y beneficencia. El primero y más importante de estos es la necesidad de considerar a los pacientes como seres únicos con derecho a obtener la verdad amablemente, a decidir por ellos y a recibir excelencia en el cuidado físico y psicoespiritual.

La beneficencia nos obliga no solo a aliviar el sufrimiento, sino también a mejorar dentro de lo posible la calidad de vida del paciente. La justicia requiere la asignación de recursos para el cuidado de la salud12, por esto la clave es concentrarse en el enfermo como un individuo. Esto reclama la creación de un clima donde los casos en fase terminal puedan esforzarse por realizar sus esperanzas y sueños; para restaurar su sentido de sí mismos como individuos y aceptar su inevitable muerte tanto como sean capaces y deseen hacerlo.

Existe considerable confusión y controversia en cuanto a la ética del cuidado terminal; particularmente en las áreas más polémicas de resucitación, inicio y cese de tratamientos, alimentación y eutanasia15. Una comprensión más clara de la ética y la filosofía que debe subrayar el cuidado paliativo puede servir como fundamento en el cual se base la práctica. Tal filosofía no es simplemente una relación con el área médica o de salud; en cambio refleja un aspecto moral más profundo, o sea, es la manera en que la sociedad considera a sus miembros más débiles y moribundos.

Los problemas actuales en relación con los cuidados paliativos en Cuba serán resueltos, en medida comprensible, mediante la implementación gradual del Programa Nacional al Dolor y Cuidados Paliativos al Paciente Oncológico; que incorpora todos los aspectos éticos y legales que rigen la atención paliativa contemporánea.

Ética del cuidado de los pacientes cercanos a la muerte

Cuando le brindamos cuidados a un paciente en fase terminal debemos recordar que la muerte es un hecho natural, cuya llegada no se debe posponer o acelerar, por lo tanto no podemos considerarla un fracaso de la atención médica brindada.

El enfermo debe ser autónomo en todo el proceso de su enfermedad hasta el momento de su muerte, este principio se cumple cuando la familia y el equipo de salud cumplen los deseos del paciente moribundo, los cuales pueden ser expresados mediante diferentes documentos que expresan "esta es mi voluntad". Si no existen estos documentos las decisiones serán tomadas por el representante legal, de existir tal designación, y en su defecto por la familia en consenso con el equipo de salud que se ha encargado del cuidado en la última etapa de su vida.

El paciente moribundo requiere de la ayuda de una persona reposada, sensata, confiable, que apoya y comprende lo que ocurre y tiene la fuerza y el valor de estar ahí, con él, con la esperanza de que habrá un final para su dolor.

El tener piedad con el moribundo es asistirlo en su morir y en su muerte, es procurarse la posibilidad de morir con dignidad, con su sufrimiento aliviado y en el máximo ejercicio posible de sus potencialidades.

De esta manera, el enfoque ético de los pacientes con cáncer es un proceso dinámico, que requiere discusión, reflexión continua y cambios. Muchos dilemas éticos emergen en estos tres momentos de las acciones de la salud en oncología (diagnóstico, tratamiento oncoespecífico y atención paliativa) y otras actividades que no escapan a la consideración de complejas implicaciones morales. Los principios de la bioética ayudan a resolver tales dilemas.

La vía más segura para una práctica ética en oncología es la consideración del paciente como persona y de la dolencia o padecimiento, más que la enfermedad. Se hace necesario recordar que la dolencia es un asunto esencialmente personal y depende de las creencias, los valores, las expectativas y atribuciones, las actitudes y emociones del enfermo. Las Ciencias Médicas, enriquecidas desde hace mucho por las Ciencias Sociales, han pregonado que los médicos no tratan enfermedades, sino que tratan personas que padecen y tienen enfermedades. Tal posición declarativa no siempre ha devenido práctica cotidiana. En nuestro tiempo los profesionales de la salud deben sortear la trampa de aceptar la dicotomía psicosomática que divide artificialmente lo psíquico de lo somático. Esta práctica no debe ser eludida. Dicen que Esculapio, el dios griego de la medicina, escribió a su propio hijo que aspiraba a ser médico: "Vivirás como a la sombra de la muerte, entre los dolores del cuerpo y los del alma…" ¿Es que podemos escapar los profesionales de hoy a esta certera realidad? ¿Acaso hay justificación para que huyamos de la queja, el lamento y el llanto de nuestros pacientes y familiares?

No siempre hay un verdadero ajuste entre lo que paciente necesita y pide y lo que le ofrecemos o podemos proveer. Este desajuste ha sido un infortunado, pero no inevitable, debido al desarrollo desmesurado del conocimiento de las bases biomédicas de la medicina. Como dice un apasionado defensor de la consideración personal en el cuidado del enfermo: "Olvidar la enfermedad, descuidarla a favor del tratamiento exclusivo o predominante del cortejo de manifestaciones psicológicas y sociales que la acompaña, es insensato y tan absurdo como descuidar estas y tratar la enfermedad".

La forma más honorable de poner en práctica estas reflexiones de orden ético con el paciente oncológico, es mantener una comunicación y un diálogo tan abierto como sea posible con los enfermos y sus familiares y con todos los colegas y profesionales relacionados con el cuidado de su salud o con el alivio ante su enfermedad. Es importante que el profesional de la salud esté dispuesto a negociar con su enfermo, a respetar sus puntos de vista, a aceptarlo como socio, como un colaborador en la empresa de buscar curación o alivio. Para que podamos inspirar "amor a la vida" y "respeto a las decisiones de los demás" es necesario, en primer lugar, que los propios profesionales de la salud sean capaces de cultivar ese amor y ese respeto. Es necesario, en segundo lugar, una comunicación libre de barreras, que no quiere decir una transmisión de toda la verdad, sino una comunicación entre humanos, permeada por la verdadera empatía y la transmisión honesta del mensaje: "… no estás solo, estamos contigo, te aceptamos tal cual eres"17.

Existe una tercera vía: tener fe en su paciente, confiar en él. Fe en que aún exista, que esté el instinto de vivir. Confianza en sus cualidades ocultas, en su potencialidad creativa, en su capacidad de conocerse y aceptarse a sí mismo, en la posibilidad de enriquecer aún su propia existencia y de desarrollar su propia esencia.

El paciente oncológico que frecuentemente tiende a perder el ansia de vivir es, como todos los seres humanos, un ser que ha vivido en gran medida en función de valores externos, de opiniones ajenas, de deseos y de sacrificios. Su meta ha sido el "éxito", entendido como la consecución de esos valores y de esas opiniones. Como cualquier ser humano, ha entrado a veces en contradicción con su propio yo, sufriendo ansiedad, frustración, desesperanza y depresión. Más aún cuando está enfermo, hay que transmitirle la necesidad de ocuparse de su propio desarrollo, de seguir su propia vereda, de cultivar su propio jardín interior, de tocar su propia melodía… También es nuestra tarea que el paciente vuelva a escuchar las voces de su propio Yo, esas voces que le dicen: "Esto me gusta… esto no… como quisiera hacer esto otro…" Fue ese el mensaje que Sócrates clavó en la puerta de su casa: "Hombre, conócete a ti mismo". Hay que recordarle al enfermo que la vida no es nunca estática, sino que es un proceso dinámico de continua búsqueda y crecimiento. Vivir el ahora no está reñido con la necesidad de acariciar metas e ideales ni con la relevante y perentoria disciplina y seguimiento de las prescripciones que conllevan a la adherencia terapéutica. Se trata de que, si bien hay que escoger una vereda determinada, importa vivir y disfrutar cada paso de ésta.

Y finalmente, hay que proteger al paciente de la soledad. La enfermedad y el dolor tienden a aislarlo. Las fuerzas exteriores que los sostenían antes, prestigio, posición social, realización ocupacional se debilitan y se pierden cuando se enferma. Debemos ayudarle a perderle el miedo a hallarse consigo mismo, y a encontrar sus propios recursos internos, a veces injustamente avaluados.

Descubrir, a través del contacto humano con los pacientes, la fuerza y la dignidad que tienen en su interior, su riqueza espiritual, las cualidades positivas y valiosas que encierran, no solo constituye el camino principal para que transiten las consideraciones éticas, sino la más sabia lección que puede recibir el profesional de la salud y su más rica gratificación.

Nuevas armas terapéuticas contra el Cáncer. Papel de la Ciencia Cubana.

Investigadores cubanos desarrollan nuevos fármacos para el tratamiento de algunos tipos de cáncer, con resultados favorables en las pruebas de laboratorio realizadas hasta el momento.

Los trabajos se centran en ocho vacunas terapéuticas, de las cuales cuatro están en fase de ensayo clínico, y ya alcanzan resultados promisorios, como los de mama, cabello, cuello y pulmón.

Directivos del Instituto Finlay de Ciudad Habana señalan que esos medicamentos no son preventivos, pues en el caso de los antitumorales se diagnostica la persona, se opera y se comienza a aplicar varias dosis de la vacuna terapéutica para evitar que el mal se reactive o reaparezca.

El cáncer fue la segunda causa de muerte en el país en 2001 con más de 16 800 decesos, superado sólo por las afecciones cardíacas.

Autoridades del sector de la salud en Cuba destacan la importancia del combate contra el cáncer, pues estiman que un 30% de los tumores pueden prevenirse y similar cifra beneficiarse de la cura. Se fortalece la detección precoz, en lo fundamental, en el de mama, con el auto examen, responsabilidad individual de cada paciente y médico de familia. Además se mejoran los mamógrafo a fin de hacer el pesquisaje en los casos de mayor riesgo.

Otros de mayor incidencia son los del pulmón y de próstata, para lo cual se enfrascan en modificar modos y estilos de vida en los grupos de riesgo y brindar mayor relevancia a su detección precoz.

Constituye un logro para nuestra Industria Farmacéutica el funcionamiento de la Planta Cubana de Citostáticos. El país ya comienza a disponer de estos medicamentos para enfermos de cáncer, que son similares a los que s e emplean en otros países.

El hecho de que Cuba pueda contar ya con una fábrica de Citostáticos líquidos y liofilizados significa mucho más que la posibilidad de llegar a autoabastecerse de estos costosos medicamentos.

Tal perspectiva asegura, sobre todo, que el enfermo de cáncer no sea afectado para recibir su terapéutica por los imponderables, ni por las inestabilidades comerciales que provocan el bloqueo económico contra nuestro país.

La nueva instalación es parte de los 7 laboratorios que conforman el Centro de Investigación y Desarrollo de Medicamentos (CIDEM) y llegará a elaborar hasta 3 de estos fármacos. Sus producciones pondrán fin a la escasez de citostáticos que en los últimos años ha afectado la aplicación de la quimioterapia contra el cáncer en los hospitales cubanos.

Otros centros como el Centro de Inmunología Molecular desarrollaron un nuevo producto antitumoral que amplía las posibilidades de tratamiento de diferentes tipos de cáncer de origen epitelial.

Se trata de un anticuerpo monoclonal humanizado denominado CIMAHER, capaz de inhibir la multiplicación de células cancerosas al bloquear el receptor EGF (Factor de crecimiento epidérmico), uno de los antígenos más sobre expresados en este tipo de patología y asociado a la proliferación de células malignas, metástasis e invasividad de tejidos sanos.

CIMAHER ya está registrado en Cuba para su uso en tumores de cabeza y cuello tras validarse los correspondientes ensayos clínicos realizados en el Instituto Nacional de Oncología y Radiología. En pacientes con localizaciones tumorales en esas estructuras se logró una remisión total o parcial de la lesión entre un 70 y un 90%, mediante el uso combinado de CIMAHER con radioterapia.

En todos los casos su empleo reportó mejoras en la calidad de vida de los enfermos, con mínimos efectos adversos al tratarse de una versión humanizada de un anticuerpo monoclonal de origen murino (de ratón).

FIGURA DEL ANTICUERPO MONOCLONAL CIMAHER

CIMAHER es el primer producto de la biotecnología cubana registrado contra el cáncer y tiene patente de invención en 17 países, incluidos Estados Unidos y Canadá, nación donde también se han realizado ensayos clínicos.

Por sus características puede aplicarse en otros tumores de origen epitelial, como son los de mama, próstata, cuello del útero, colo-rectal, pulmón y otros.

Otro de los resultados de impacto del Centro de Inmunología Molecular es el LeukoCIM, dirigido a la terapia de determinados trastornos del sistema inmunológico producidos por quimioterapia, sobre todo en niños con leucemias y linfomas.

Trabajar para prevenir la aparición del cáncer es el arma más eficaz con que cuenta la medicina contemporánea en el tratamiento de esta enfermedad. Y precisamente con este enfoque se desarrolla una de las principales líneas investigativas del Instituto Nacional de Oncología y Radiología (INOR), donde durante décadas se ha estudiado la epidemiología de diferentes tipos de tumores malignos, a fin de promover la autoprotección o detección temprana de estas patologías.

En tal sentido se desarrolló recientemente un estudio conjunto con participación del INOR y una institución médica internacional, sobre los factores de riesgo para sufrir cáncer bucal, el cual ha posibilitado accionar de un modo más certero sobre la población, de manera que pueda disminuirse la incidencia de esta enfermedad y su mortalidad.

¿Como se inserta el Centro de Estudio de Antígenos Sintéticos en esta humana lucha?

El Centro de Estudio de Antígenos Sintéticos forma parte de un área de investigación y desarrollo adjunto a la Facultad de Química de la Universidad de La Habana. Surge en 1984 bajo el nombre de Laboratorio de Carbohidratos y se desgaja del Departamento de Química Orgánica de la Facultad.

El objetivo del pequeño grupo de investigación formado ha sido desde sus inicios utilizar los conocimientos y especialización alcanzada, para obtener por medio de la síntesis orgánica, sustancias que pudieran emplearse para satisfacer las necesidades en el campo de la salud, en tanto que pudieran brindar soluciones a problemas vinculados con el diagnóstico y prevención de diferentes enfermedades y así coadyuvar al nivel que en el campo de la salud pretende ubicarse Cuba; y también, ¿por qué no?, tratar de colocar sus resultados en el mercado internacional y colaborar en el orden económico.

Por ello ha sido un complemento ideal para los centros del Polo Científico del Oeste en algunos de sus proyectos. Todo ello ha contribuido a integrarse de manera decisiva con otros centros del Polo Científico del Oeste como el Instituto Finlay, el Centro de Inmunoensayo, el Centro de Inmunología Molecular y el Centro Ingeniería Genética y Biotecnología. Esta integración ha permitido mantener nuestra fortaleza en la fase de investigación y desarrollo de proyectos con fines prácticos.

El vínculo con el Polo nos asegura que cada uno de los proyectos esté relacionado con los temas de importancia para la biotecnología cubana y a la vez garantiza la salida productiva del resultado, sin tener que convertirnos en productores, lo que significaría una pérdida de nuestra capacidad de realizar investigaciones de excelencia.

La estrategia actual y futura ha estado definida por estos elementos y puede resumirse en:

• Seleccionar aquellos proyectos que nos permitan desarrollar al mismo tiempo ciencia de avanzada y que son de particular importancia para la biotecnología cubana.
• Desarrollar los proyectos hasta el punto donde pueda ser efectiva la transferencia a Centros del Polo, que por su interés fungen como contrapartida y productor.

Teniendo en cuenta estos elementos se puede definir como nuestra misión:

Desarrollar investigaciones a ciclo completo que impliquen la investigación, desarrollo y puesta a punto de la producción de Antígenos Sintéticos de naturaleza oligosacarídica y su aplicación en la obtención de Preparados Vacunales y Medios Diagnosticadores.

Desde sus inicios, el Centro siempre ha tenido entre sus múltiples líneas de investigación la obtención de antígenos de naturaleza oligosacarídica, con el fin e sintetizar reactivos diagnosticadores o vacunas terapéuticas contra el cáncer. Sus proyectos en todo este tiempo, con respecto a esta terrible enfermedad han estado encaminados en:

• Obtención de Marcadores Tumorales: Desarrollo de un método para el diagnóstico y seguimiento del cáncer con un anticuerpo monoclonal específico del antígeno Tumor Asociado Sialil-Lea.
• Obtención de un anticuerpo monoclonal anti-Ley para el diagnóstico de cáncer gastrointestinal.
• Síntesis total de GM3 y derivados para la elucidación de las características moleculares de la expresión denominada de alta densidad de GM3 en melanomas humanos.

Desde hace ya varios años un grupo de investigadores se dedica a la síntesis de moléculas denominadas Gangliósidos, específicamente el GM3. Los gangliósidos están presentes en todos los tipos de células y son considerados antígenos melanoma-asociados. Estas estructuras son blancos para las terapias basadas en anticuerpos y la posibilidad de obtener una vacuna eficaz contra el cáncer de piel o melanoma, que es la forma de cáncer de piel más dañina que existe.

El desarrollo de vacunas contra el melanoma se está produciendo a gran velocidad, y resulta de interés para el dermatólogo por varios motivos. El tratamiento del melanoma avanzado suele implicar a varios médicos. El dermatólogo es habitualmente, uno de los primeros consultados y puede iniciar y coordinar el tratamiento posterior, aunque no sea el más directamente implicado en su administración. Cuando los pacientes consultan sobre las opciones terapéuticas, el dermatólogo debe tener conocimientos suficientes para discutirlas.

El melanoma es, y debe seguir siendo, una enfermedad dermatológica. Cuanto menos, estos pacientes requieren revisiones periódicas por el dermatólogo para detectar la posible aparición de nuevos tumores. Deben realizarse también esfuerzos para la prevención de nuevas lesiones, tanto en el paciente como en la familia.

Las vacunas contra el melanoma aumentarán nuestra capacidad para intervenir en el futuro, y debemos mantenernos al corriente de las novedades en este campo.

Las vacunas contra el melanoma que se emplean actualmente no tienen como finalidad la prevención del tumor, sino potenciar las respuestas inmunes frente a tumores existentes. A diferencia de la quimioterapia convencional o los modificadores de la respuesta inmune, las vacunas contra el melanoma son poco tóxicas y, potencialmente, muy eficaces. Por estos motivos es probable que se adopten como terapias complementarias en los pacientes con enfermedad local y elevado riesgo de recurrencia. Los dermatólogos son los médicos que probablemente administrarán estas vacunas, ya que son los que diagnostican y tratan a estos pacientes con mayor frecuencia.

La inmunoterapia incluye técnicas que potencian la respuesta inmune natural frente a tumores, por medio de vacunas o modificadores de la respuesta biológica, fundamentalmente citoquinas inmunomoduladoras. Las observaciones ocasionales de una rápida desaparición de metástasis diseminadas, bien de forma espontánea, o más frecuentemente tras un tratamiento paliativo con dacarbacina, se ha atribuido a una respuesta inmunológica intensa. También se interpretan como una prueba de la eficacia de la respuesta inmune del huésped los pacientes ocasionales que sobreviven más de una década sufriendo la enfermedad diseminada.

Estos ejemplos ilustran la capacidad del sistema inmune para detener o incluso curar lo que parecen ser casos incurables.

Nuestra meta sería reproducir este resultado en todos los pacientes con melanoma. La clave para obtener respuestas inmunes predecibles y significativas en los pacientes con cáncer está en una mayor comprensión de los fenómenos de inmunidad frente a tumores.

Conclusiones

Es imperioso que la política científica sea ejecutada de la manera más profesional posible por investigadores que tengan conciencia de las exigencias éticas y no cedan a la tentación de los intereses extracientíficos.

Investigar es una actividad tremendamente costosa que la comunidad considera lo suficientemente importante para destinarle medios, porque espera resultados que puedan contribuir a satisfacer necesidades humanas; lo ético es cómo optar entre destinar fonos a investigar temas que sean relevantes para responder a las preocupaciones del hombre común, o sea, necesidades sociales o estudiar las cuestiones que interesan a la comunidad académica, que encuadrarían mejor en los criterios de evaluación.

La posibilidad de obtener una vacuna sintética contra el cáncer, para nuestro Centro, forjado en las aulas universitarias, así como para nuestro país y para el mundo, tendría un gran impacto tanto social, como técnico, económico y científico.

El impacto social estará dado porque toda la población podrá ser vacunada, previniendo esta terrible enfermedad y que a largo plazo lograría eliminarla de nuestro país.

En cuanto al impacto económico, Cuba dejaría de ser dependiente de los medicamentos y tratamientos importados, que se necesitan para curar y evitar la progresión de tumores y abriría las puertas a los países del Tercer Mundo la posibilidad de tenerla.

Su impacto técnico y científico se expresará en que abre un nuevo camino al uso de vacunas y/o reactivos diagnosticadores por vía totalmente sintética en el mundo, lo que constituye una innovación y una experiencia en el trabajo conjunto con otros centros del Polo Científico, que se dedican a la obtención de vacunas por vía natural. La ventaja de obtener una vacuna sintética es precisamente que al no usarse procesos de fermentación ni hidrólisis de una mezcla de productos, sino síntesis orgánica, la molécula del polisacárido y, por consiguiente, el diseño de la vacuna sería estructuralmente más simple y presumiblemente más potente. De esta forma se podría tener un conocimiento exacto de cual evento estructural es el que interviene directamente en la respuesta inmune.

Estas perspectivas motivan y constituyen un reto para formarnos, conducirnos y actuar como profesionales técnico-científicos de reconocida capacidad y ética comprometida, de credibilidad internacional.

Freya González Núñez

Ciudad de Nacimiento: Ciudad Habana

País: Cuba

Ciudad: Ciudad Habana

Autobiografía

Freya González Núñez, nací el 16 de enero de 1977. En el año 1999 me gradué de la carrera de Licenciatura en Química, de La Facultad de Química, Universidad de la Habana, y desde entonces trabajo en el Centro de Estudio de Antígenos Sintéticos, que pertenece a dicha facultad en el cual laboro como investigadora. En el mismo me he mantenido vinculada a la síntesis e investigación de diferentes antígenos relacionados con la línea de tumores para la obtención de vacunas terapéuticas y reactivos diagnosticadores, en beneficio de la salud humana. Soy autora de una publicación realizada sobre el tema y he participado en diversos eventos científicos nacionales e internacionales especializados en el tema

Fecha correspondiente al trabajo: septiembre 2006.

Centro de Estudio de Antígenos Sintéticos

Facultad de Química

Universidad de La Habana

La Habana 2006