Educación especial con sistemas de aprendizajes adecuados para rehabilitar a jóvenes infractores de ley adictos a la pasta base de cocaína (página 4)

Patrones de consumo

Prácticamente todos los jóvenes declaran que su primer contacto con la PBC se produjo gracias a un familiar, a un amigo, de puro monos, por imitación. Es claro que existe una real presión del ambiente o del grupo, aunque, en el caso de las mujeres, en su mayoría son inducidas al consumo por sus parejas y fuman en compañía, en contraste con los hombres que, aunque inician el consumo junto a otros, con el tiempo lo hacen en forma solitaria sobre todo por el temor que compartir la sustancia los lleve a una rápida carencia de ella.

No todos los/las jóvenes tienen el mismo patrón de consumo. La mayoría, cuando han llegado a la etapa en que aparece el consumo compulsivo, utilizan la sustancia en forma diaria, sobre todo al crepúsculo. Un grupo significativo lo hace sólo durante el fin de semana, sea uno o dos días. Otros, menos, consumen en verdaderos "rucos" o grupo de consumidores de PBC que duran varios días y luego se detienen por un tiempo variable, pudiendo llegar a varios meses sin consumir. También hay pacientes que consumen entre dos y tres días en la semana, sin periodicidad.

Los patrones de consumo son todo, menos estáticos. Los consumidores pueden hacerse diarios, o cambiar a un patrón bisemanal, o de fin de semana, y volver a un patrón diario. Por lo general se le asocia a la disponibilidad de dinero aunque también sugiere un control voluntario.

La cantidad de PBC fumada fluctúa entre 5 a 10 "papelillos" diarios, lo que hace entre 35 y 70 papelillos en la semana. Hay jóvenes que, si se dan las circunstancias apropiadas, se pueden fumar una y más "bolsas" (de la que se hacen unas 40 "papelillos") en una sola noche. Se ha observado crisis de consumo de hasta 400 gramos de PBC en tres días. Pero esto no debe hacer olvidar que la mayoría de los jóvenes están en el rango entre 35 y 70 "papelillos" a la semana.

Sin embargo el problema mayor del consumo crónico es el descenso en la escala valórica y el cambio de conductas del adicto. Alrededor de los dos a tres meses de uso han comenzado por vender sus enseres personales o cambiarlos por PBC. Piden dinero prestado con una serie de engaños que no son vivenciados como tales por el joven. Por el contrario, se dan a sí mismos explicaciones que les parecen muy convincentes: "Ya lo voy a devolver", "Es por un tiempo", "Me hago un pololo (trabajo) y lo devuelvo", o piden a nombre de su familia sintiendo que esta va a responder por ellos. Los que trabajan gastan el presupuesto destinado a la familia con argumentos similares, o consideran que tienen derecho ya que es "su" dinero. Cuando se les acaban sus recursos, comienzan a sustraer objetos del hogar. Un alto porcentaje de los jóvenes infractores de Ley (96%) han hurtado fuera del hogar cuando la ocasión se les ha dado y han llegado a la violencia para conseguir dinero y droga. Hay un porcentaje de un 12% que declaran tener actividad de comercio sexual. En el caso de las mujeres el porcentaje llega a un 68%. La mayoría no declara este hecho por vergüenza, no obstante aparece en los informes de carabineros. En cualquier caso lo que más llama la atención es la pérdida de normativas sociales que vive el/la joven, una pérdida que lo sume progresivamente en un estado de degradación personal porque no estaba en sus proyectos de vida.

Con frecuencia los/as jóvenes sufren un síndrome ansioso-depresivo que aparece al terminar una crisis de consumo, que puede ser diaria. Guarda estrecha relación con los mismos fenómenos de culpa que están en la base del síndrome paranoide-alucinatorio descrito, y con el estado de postración social al que llega. El/la joven se encuentra en un callejón sin salida, discriminado/a por su entorno, se ha gastado todos sus recursos en comprar la droga, ha llegado a violentar sus propios principios (por ejemplo, los hurtos y asaltos) e incluso ha perdido las más básicas conductas de auto cuidado como comer y lavarse. En estas condiciones aparecen ideas de suicidio.

No cabe duda de que la mayoría de los/as jóvenes con una alta conflictividad asociada al consumo de PBC que no logran salir del círculo compulsivo de la droga y degradación social, tengan como antecedentes, rasgos anormales de personalidad y otros síntomas psicosociales que son previos al uso de la sustancia.

La adicción es un fenómeno complejo vinculado a mecanismos neurobiológicos de aprendizaje, y carecemos de un compromiso societario de procurar a los adictos un tratamiento médico-social, que no sea simplemente la encarcelación cuando delinquen dentro de la dinámica de la adicción. Se requiere una política que busque la reducción del daño provocado por la droga y no tan sólo la disminución de las tasas de prevalencia. El tratamiento de los adictos, sobre todo de una droga tan adictiva como la PBC, se convierte en una tarea prioritaria, que puede ser menos espectacular en sus resultados, y probablemente contribuya sólo marginalmente a la reducción de la prevalencia del consumo, pero es posible que arroje mejores resultados a nivel personal, familiar y social.

El consumo de pasta base de cocaína (PBC) en Chile ha causado alarma aunque hay escasa información sobre la clínica del consumo.

El Psiquiatra chileno Juan Perez, realizó una investigación de tipo exploratorio y descriptivo para precisar la clínica del consumo de PBC en un estudio realizado sobre 61 adictos consumidores de PBC, consultantes espontáneos de un centro de tratamiento de adicciones en una comuna popular de Santiago, elegidos de modo aleatorio. Alrededor de los dos meses de uso regular la PBC provoca conductas compulsivas de búsqueda y consumo de la sustancia. Es una adicción condicionada ya que la conducta compulsiva sólo aparece como respuesta a estímulos externos (principalmente la posesión de dinero) o internos (cambios anímicos o la fantasía de estar fumando). En un mismo individuo existen patrones de consumo muy diferentes en un breve lapso de tiempo. Rápidamente se desarrolla sensibilización (hipertonía y estereotipias motoras, paranoia, ilusiones auditivas, visuales y cenestésicas, que son síntomas transitorios y vinculados al estado de intoxicación aguda) y tolerancia (disminución y desaparición del efecto euforizante). La sensibilización y la tolerancia aparecen simultáneamente y en conjunto con la conducta compulsiva. Cada episodio de consumo por lo general termina con intensos sentimientos de culpa, ansiedad y aún ideas suicidas. Existen una frecuente pérdida de normativas sociales y la constitución de un síndrome psicopático. Concluye señalando que el consumo de PBC se ciñe a patrones de conducta muy variable pero siempre condicionada a estímulos internos y externos, con poca o ninguna relación con la euforia, sugiriendo un fenómeno asociado a la neurobiología del aprendizaje.

6. Evaluación y tratamiento

Para las personas adictas a la pasta base de cocaína, se requiere un tratamiento integral que considera a la familia, un tratamiento psiquiátrico, apoyo psicológico y una terapia individual por espacio de aproximadamente doce meses. La contención química o tratamiento farmacológico, lo lleva a cabo un psiquiatra experto en adicción a la pasta base, que junto con desintoxicar al joven, debe medicamentarlo para mejorar su déficit atencional y junto con esto reparar sus órganos dañados que son reversibles (hígado, riñones, piel, pulmones, corazón, etc.) tratamiento bucal, eliminación de la rigidez muscular que produce el consumo. Esto va acompañado de un trabajo psicológico para recuperar su autoestima y una terapia que contempla su inserción escolar y el hacer uso de sus potencialidades que fueron amagadas por el consumo de la pasta base.

El periodo de abstinencia durante este periodo pasa por diferentes estadios, en una primera fase el joven tiene deseos irrefrenables de consumir que aparecen después de las primeras horas. Tolera la falta de la droga pero después de un corto tiempo llega a atentar contra su propia persona, haciéndose cortes en los brazos con vidrios o cualquier objeto cortante llegando incluso a intentos de suicidio, todo esto acompañado de una actitud desafiante y agresiva con sus pares. Hay que considerar que el joven adicto tiene muy poca capacidad de tolerancia y bajo razonamiento dado que la pasta base influye notoriamente en su personalidad y por ende en su carácter.

En la segunda fase el joven reconoce que el tratamiento es efectivo y es capaz de darse cuenta que su vida está cambiando, no obstante no pierde el interés en el consumir y tratara por todos los medios de evadirse del recinto para lograr su propósito de consumo, esta fase normalmente se manifiesta hasta el día 75 del inicio de su tratamiento.

En la tercera y última fase el joven ya está recuperado y es necesario acompañarlo permanentemente y alejarlo de los grupos de pares que lo pueden incitar al consumo porque su voluntad hacia las drogas es permeable y solamente puede renunciar definitivamente a ella si logra encontrar una razón de vida poderosa que le permita avizorar un futuro para él en donde pueda desarrollarse como persona.

Durante los primeros tres meses recupera su peso.

La adicción a la pasta base u otras sustancias no es un fenómeno dicotómico que se tenga o no se tenga. Hay infinitas posibilidades en un continuo que va desde el simple uso a las conductas compulsivas con daño asociado. No existe ningún parámetro que permita definir con exactitud cuándo se está en presencia de un adicto. Por ejemplo, tanto el manual CIE-10 de la OMS como el manual DSM-IV exigen que se cumplan al menos tres criterios entre siete posibles, pero no hay ningún cambio clínico significativo entre sujetos que cumplen dos criterios con quienes cumplen tres o más. Las distintas dimensiones del problema (por ejemplo, complicaciones médicas, sociales, personales, psíquicas) son sorprendentemente independientes una de otra. A medida que aumenta el número de sustancias consumidas, es mayor la probabilidad de tener complicaciones en distintas áreas.

La evaluación de un adicto por lo tanto requiere un análisis de estas distintas dimensiones y el abandono de un tipo de pensamiento dicotómico (existe/no existe) tanto en el diagnóstico como en el tratamiento.

El abordaje de un problema de adicción debe comenzar por fijar parámetros iniciales con la mayor exactitud posible. Esto permite realizar una comparación entre distintos momentos del tratamiento porque tanto los adictos como sus familias, y a veces los educadores y el propio médico o personal de salud, tienden a descalificar las mejorías. Por ejemplo, un adicto que estaba abstinente puede volver a consumir y considerar que "está recaído" o "ha fracasado" en su intento de mejoría. Al tener parámetros más o menos objetivos de evaluación, es posible desafiar estas ideas más bien pesimistas.

Para la evaluación inicial existen diversos métodos, pero uno más o menos sencillo consiste en definir varias áreas problemáticas, a lo que se agrega la cantidad y frecuencia del consumo en un período determinado (pueden ser los últimos 30 días antes de la consulta inicial, o los últimos 90 días, porque esto permite conocer el promedio real en un período más prolongado). Por ejemplo, una escala utilizada es el Índice de Gravedad de la Adicción (IGA), que aunque no ha sido validado en Chile, permite un trabajo adecuado con los pacientes.

El IGA comienza por definir, para cada sustancia consumida, la cantidad diaria y los días de consumo en el último período (30 o 90 días), además del tiempo total de uso de la sustancia en años.

Etapas del tratamiento de las adicciones

En el tratamiento de las adicciones conviene distinguir entre las manifestaciones agudas y las crónicas del uso de las diferentes sustancias.

Las manifestaciones agudas que requieren intervención médica son de tipo farmacológico y responden a normas médicas habituales.

El elemento clave de las manifestaciones crónicas del uso de psicoactivos es, por una parte, el síndrome de abstinencia, y por otra parte, las permanentes recaídas que parecen desafiar la voluntad del sujeto y la paciencia del equipo interventor, la familia y el equipo de salud.

La adicción se manifiesta como un balance entre la fuerza de un estímulo que provoca el deseo de consumir, y la eficacia de las estrategias de afrontamiento del deseo (autocontrol) que tiene el sujeto y su grado de confianza en sí mismo. Todo el tratamiento, en consecuencia, apunta a aumentar la eficacia de las estrategias de afrontamiento y la confianza en sus propias capacidades y disminuir la influencia de los estímulos ambientales, de ahí la importancia de apartarlo de su entorno en ese proceso.

Ideas básicas en el tratamiento de las adicciones

El tratamiento de las adicciones tiene algunos principios que conviene mantener siempre presentes cuando se elabora un programa de tratamiento, tanto en forma individual como colectiva.

Estos son:

• Su meta es lograr el autocontrol consciente de las conductas de consumo.
• Es un tratamiento crónico o de largo plazo.
• No existe una meta única y esta debe negociarse con cada paciente.
• La medicación no tiene un valor secundario en el caso de la Pasta Base.
• El proceso de cambio es una progresión de ciclos de gradual mejoría.

Los sujetos que logran mayor tasa de éxito en un tratamiento son los que ingresan a él con estrategias de afrontamiento exitosas (aunque ellos no lo saben o no se dan cuenta, por lo que parte del tratamiento consiste en que tomen conciencia de ellas); y los que tienen una mayor autoestima (creen que sí pueden hacer algo ante su problema, confían en sí mismos). El tratamiento busca siempre mejorar estas estrategias y aumentar la autoestima, pero hay muchas maneras concretas de lograr las mismas metas, incluso con tratamientos bajos en medicamentos.

La mayoría de los/as pacientes sometidos/as a algún tipo de rehabilitación son capaces de mostrar resultados positivos en un plazo prudente. El resultado es, en realidad, una permanente modificación de los planes adecuándolos en torno a la conducta problema.

Metas

El tratamiento de las adicciones requiere tener una meta. La meta es el resultado de un proceso de negociación con el paciente y, por lo tanto, es diferente para cada persona.

Es poco probable que un sujeto que solicita ayuda por adicción a cocaína o PBC pueda tener un consumo controlado o bien disminuir el consumo, de modo que aquí sólo puede indicarse la abstinencia total por la alta adicción que provoca como por el intenso daño asociado a su consumo.

Recaída

Las recaídas constituyen el núcleo de los problemas de los adictos a largo plazo. Este es un concepto tomado de la infectología, en el que, una vez mejorada la enfermedad, esta se manifiesta de nuevo al volver a tomar el huésped contacto con el germen.

Sin embargo, este es un concepto inadecuado en adicciones, en primer lugar porque no es claro que exista una "mejoría" en el sentido habitual del término. Las adicciones se pueden asimilar mejor a las enfermedades crónicas como la diabetes o la hipertensión arterial, en las que no existe cura definitiva, el tratamiento es por toda la vida y existen crisis de descompensación por diversos factores (el principal es, precisamente, la falta de adherencia del paciente al tratamiento, de un modo muy similar al de las adicciones).

Definir una recaída es un problema mayor. No existe ningún consenso, ningún criterio ni ninguna norma que permita entender en qué consiste una recaída. Algunos lo asimilan a volver a las conductas de consumo iguales a las que se tenía antes del tratamiento, lo que significa definir a qué se le va a llamar "tener la misma conducta". Otros definen recaída como el primer consumo después de iniciado el tratamiento, independientemente de la cantidad. Esto significa que prácticamente todos los tratamientos fracasan.

Declarar una recaída es nada más que la aplicación de un criterio valórico ("es malo que haya hecho eso") de tipo dicotómico (una situación que existe o no existe) sobre un continuo de conductas.

La recaída no tiene, por todo esto, valor diagnóstico. Es decir, no es un diagnóstico.

Por otro lado, diagnosticar una "recaída" presiona negativamente al paciente que siente que ha fracasado en su propósito de abstinencia. Esto lleva a una disminución de su auto-eficacia o pérdida de su confianza.

Declarar una recaída focaliza excesivamente la atención sobre el consumo mismo, olvidando que hay muchas otras dimensiones que pueden mostrar una importante mejoría en el sujeto.

Como ya se ha dicho, la mejoría se da en ciclos a lo largo de un prolongado período de tiempo. Casi todos los pacientes pasan por épocas en las que están consumiendo con mayor o menor control, y por otras épocas de mayor o menor abstinencia. No hay maneras precisas de predecir lo que va a ocurrir en el próximo período. Las conductas previas no siempre predicen correctamente lo que va a ocurrir a futuro. Por ejemplo, se puede entrevistar un paciente que en el período anterior estuvo consumiendo en exceso, pero en el siguiente período podría tener una abstinencia prolongada, o un consumo muy controlado.

En estudios de seguimiento existen todo tipo de correlaciones estadísticas entre distintos resultados. Por ejemplo, existe una correlación entre un consumo de grandes cantidades con alta frecuencia, pequeñas cantidades con baja frecuencia, pequeñas cantidades con alta frecuencia y grandes cantidades con baja frecuencia, todas con índices de correlación similares.

Todo esto hace inadecuada la idea de recaída como factor de pronóstico o tratamiento y se debería evitar su uso.

Problemas con el uso del término "recaída"

• No tiene valor diagnóstico.
• Contiene un juicio de valor implícito.
• Tiene un impacto negativo sobre el paciente.
• Se focaliza excesivamente sobre el consumo mismo.
• No considera que el proceso de cambio es una progresión de ciclos de gradual mejoría.

Persistencia del consumo

Variados factores explican la persistencia del consumo. Estos factores son relevantes porque en torno a ellos se construye el tratamiento.

El primero es la carencia de recursos de afrontamiento. Es decir, el sujeto no posee o cree no poseer modos de evitar o controlar el consumo una vez que se le despierta el ansia con un estímulo, por ejemplo, distraerse con una actividad que lo evite. Muchas veces los sujetos sí tienen estos recursos, incluso los utilizan con cierto éxito, pero no los valoran y tienden a focalizarse en los fracasos.

Los estímulos condicionados al consumo son un factor muy relevante. La presencia de estos estímulos desencadena el ansia por consumir, que se traduce en síntomas como molestias digestivas ("les pica la guata", "sed de alcohol", "retorcicamiento", "zapateo de la lengua") y conductas automáticas de búsqueda de la sustancia, que la mayoría de las veces se encuentran fuera de la conciencia del sujeto. Hay autores que plantean que el proceso es a la inversa: el estímulo desencadena conductas automáticas no concientes de búsqueda de la sustancia, pero si no hay disponibilidad inmediata de ella, entonces el sujeto siente el ansia de modo consciente. En cualquier caso, existe un estímulo que lleva al consumo de modo automático.

La falta de confianza en el control del resultado de las propias acciones es otro factor relevante. Esto se conoce como auto-eficacia. Sujetos que ingresan al tratamiento con una moderada auto-eficacia, aunque sea en ámbitos diferentes al consumo, tiene mejores posibilidades de éxito.

Manejo del síndrome de abstinencia o privación

La suspensión del consumo de pasta base en un individuo puede traer como consecuencia un síndrome de abstinencia de diversa gravedad dependiendo del tiempo transcurrido desde la suspensión de fumar, de la magnitud, duración y velocidad de ella y de las condiciones generales del paciente. El objetivo del manejo del síndrome de abstinencia es el alivio de los síntomas subjetivos, neurovegetativos y motores, la prevención o tratamiento de las complicaciones y la preparación para la rehabilitación a largo plazo con el menor riesgo posible de toxicidad y/o dependencia de tranquilizantes.

Se distinguen tres grados de gravedad del síndrome de abstinencia:

Leve: irritabilidad, ansiedad (hiperalerta a estímulos), inquietud motora, temblor fino distal, debilidad muscular, dificultad de concentración, distraibilidad, sudoración, hipertensión sistólica, taquicardia, insomnio, pesadillas, anorexia, facies congestiva, inyección conjuntival. Se presenta de 6 a 48 horas después de suspender la ingestión y dura de 1 a 4 días.

Moderado: aumento de los síntomas anteriores, temblor amplio e irregular que es mayor cuando se intenta actividad o en situaciones de estrés, sudoración profusa, taquicardia, agitación psicomotora, marcada reacción a estímulos ambientales, angustia, insomnio, a lo que se agrega náuseas, a veces vómitos y diarrea. Se presenta de 24 a 72 horas desde la abstinencia y dura entre 3 a 7 días.

Grave: se agrega delirium y convulsiones. Se presenta de 24 a 96 horas desde la abstinencia y dura de 2 a 10 días.

El síndrome leve y sin antecedentes de un síndrome grave, es posible manejarlo con medidas relativamente sencillas y sin recurrir a una gran cantidad de fármacos: tranquilizantes, reposo, líquidos a voluntad, alimentación liviana, descanso, limitar café y estimulantes. Es importante incentivar al paciente positivamente y asegurar su apoyo en un ambiente de tranquilidad emocional. Los medicamentos se agregarán según la evolución. Sólo se hospitaliza aquellos casos con complicaciones.

Cuando hay síntomas de mayor gravedad, se requiere realizar un manejo farmacológico, o contención química, dependiendo de la gravedad, como hidratación parenteral, tiamina (controla la parálisis de VI par y previene aparición del síndrome de Wernicke-Korsakoff), potasio para controlar los síntomas de abstinencia, las benzodiazepinas de vida media prolongada son la primera elección por su amplio margen de seguridad (diazepam y clorodiazepóxido). Las dosis deben ajustarse a cada paciente. Usualmente se requiere diazepam oral y lorazepam. Los fumadores requieren dosis mayores. 4 mg. i.m. cada 1 o 2 horas.

Delirium. El delirium es el cuadro psicótico que se presenta con mayor frecuencia como parte del síndrome de abstinencia. Sus signos son confusión, desorientación, ilusiones y alucinaciones múltiples, de predominio visual (seres o animales fantásticos, bichos, arañas, etc.), agitación psicomotora. Es de predominio nocturno. Se hospitaliza dependiendo de la intensidad del trastorno conductual y del estado fisiológico. Las medidas son las mismas que en el síndrome leve a moderado, agregando haloperidol hasta controlar los síntomas.

Los criterios diagnósticos DSM-IV para Delirium son los siguientes:

-Alteración de la conciencia expresada en una disminución en la capacidad para centrar, mantener o dirigir la atención hacia el entorno.

-Cambio en las funciones cognoscitivas (como déficit de memoria, desorientación, alteración del lenguaje) o presencia de una alteración perceptiva que no se explica por la existencia de una demencia previa o en desarrollo.

-La alteración se presenta en un corto periodo de tiempo (habitualmente en horas o días) y tiende a fluctuar a lo largo del día.

-Demostración a través de la historia,  exploración física y de las pruebas de laboratorio de que la alteración es un efecto directo de enfermedad médica, intoxicación o abstinencia de sustancias, etiología múltiple o bien no especificada.

Los estudios realizados demostraron que el 65% de los jóvenes adictos presentan convulsiones. Esto, según los psiquiatras, es una manifestación grave de un síndrome de abstinencia. Si el episodio es aislado y no tiene antecedentes, sólo requiere de medidas generales y prevención de caídas. Si se repite, debe ser evaluado en un servicio de urgencia.

Las expectativas sobre el efecto de la sustancia constituyen otro factor de permanencia del consumo. También es relevante la presencia de estados afectivos displacenteros, como la propia angustia, la rabia o la tristeza que por sí mismos desencadenan el ansia por consumir. Una situación particularmente relevante es la presencia de estrés.

Por último, hay que considerar las ideas que tenga el usuario acerca de su problema. La idea de tener una enfermedad ante la que se sienten inermes ("soy drogadicto") contribuye en buena medida a mantener el consumo.

Autores sugieren que la idea de "no poder hacer nada ante la enfermedad" está en la base del "efecto de violación de la abstinencia". Esto significa que, cuando un sujeto, decidido a dejar el consumo, prueba la sustancia por cualquier motivo no respetando la abstinencia, comprueba que efectivamente tiene una enfermedad incontrolable y no le interesa para nada la abstinencia. Esto es relevante porque muchos programas de tratamiento se basan precisamente en la idea de que la adicción es una enfermedad. Por definición, una enfermedad no es algo voluntario ni controlable, y esto favorece la claudicación de los pacientes.

Factores que provocan una "recaída"

• Carencia de recursos de afrontamiento (el sujeto no sabe qué hacer ante los estímulos).
• Aparición de la apetencia por la sustancia ante los estímulos ambientales.
• Pobre auto-eficacia (el sujeto no confía en sí mismo).
• Expectativas de efecto de la sustancia (creencia en la capacidad de la sustancia para disminuir la ansiedad, o provocar euforia, etc.)
• Estados afectivos negativos (rabia, pena, ansiedad, estrés).
• Concepto de enfermedad que tenga el paciente; "soy un drogadicto y por eso no puedo hacer nada frente a la droga".

La "recaída" o, mejor, la reanudación del consumo, no debe mirarse en ninguna circunstancia como un "fracaso" del tratamiento, que en realidad sólo tiene que ver con expectativas poco realistas tanto del equipo que interviene como del joven, y con la aplicación de criterios dicotómicos para evaluar los resultados. Cada vez que ocurre una "recaída" hay que darse tiempo para analizar prolijamente junto al adicto los pormenores de la reanudación del consumo, constatando cuáles fueron los factores que lo llevaron a ella. Insistamos en que la mejoría se da en ciclos de cambio gradual y en distintos ámbitos, no sólo en el consumo.

Acciones y técnicas de tratamiento

Dentro de las acciones posibles para el tratamiento de un paciente con abuso o dependencia está la terapia individual, la terapia o intervención familiar, la intervención psicosocial de grupo, la utilización de fármacos (principalmente para disminuir los estados angustiosos o depresión que son habituales durante la rehabilitación). El uso de fármacos siempre está reservado al médico Psiquiatra. Debe recordarse que no es raro que un paciente pueda sustituir el consumo por los ansiolíticos, por eso su uso debe enmarcarse en las pautas generales para su administración y siempre por un período transitorio. La mayoría de las veces el puro hecho de que un sujeto inicie un tratamiento lo lleva a una mejoría significativa de su estado anímico y ansioso, por lo que hay que evitar la precipitación en el diagnóstico de una depresión y el uso de antidepresivos. Se ha demostrado que los antidepresivos pueden incluso favorecer la aparición de las habituales conductas automáticas de búsqueda de sustancia, por lo que hay que utilizarlos con mucha cautela.

En la práctica un tratamiento significa que el sujeto deberá participar con periodicidad (podría ser una vez a la semana en un comienzo) a sesiones en que se analicen todos los factores que favorecen el consumo, en que se practiquen formas concretas de afrontar el ansia, en que el sujeto valore sus propias estrategias, etc. Las sesiones pueden ser individuales o grupales. No se ha demostrado en forma categórica que una forma sea mejor que la otra.

Terminada una etapa no inferior a 6 meses, el sujeto puede pasar a un grupo de seguimiento, tal vez una vez al mes, que podría durar un año o más. De ahí en adelante el sujeto debería permanecer en contacto con el programa en forma crónica, tal como en los programas de diabetes o hipertensión. En cualquier caso, una de las mayores dificultades con los pacientes es que abandonan el tratamiento con alta frecuencia. Sin embargo esto no significa que su pronóstico sea necesariamente peor. En seguimientos a mediano plazo a pacientes que han abandonado el tratamiento, se ha demostrado que muchos están sorprendentemente en buenas condiciones. Por otro lado, los que están consumiendo creen haber "fracasado", criterio que suelen compartir el equipo interviniente y de salud buscando erróneamente un cambio la modalidad de tratamiento

Técnicas habituales en el trabajo con adictos

Una serie de técnicas se han mostrado eficaces para controlar el consumo en distintos individuos. Estas técnicas se pueden utilizar en múltiples contextos: entrevista médica, terapia de grupo, terapia individual, etc.

• Discutir el concepto de adicción problema que tenga cada uno. Mostrar cómo influye en la mantención de su problema.
• Discutir la confianza en sí mismo, la expectativa de mejoría y cómo influye en el resultado.
• Discutir problemas causados por el consumo. Hacer un balance entre ventajas-desventajas tanto de seguir consumiendo como de dejar de consumir.
• Imaginar cómo está el adicto cuando consume.
• Imaginar la reacción de la familia, amigos, etc.
• Distinguir los estímulos que llevan a consumir (amigos, día de la semana, hora del día, tener dinero, oler, etc.).
• Distraer "la mente" con cualquier actividad cuando aparezca el deseo.
• Pedir ayuda a alguien de confianza para que ayude a "distraer la mente".
• Aprender a relajarse para enfrentar luego la apetencia de sustancia.
• Programar la semana de modo que no queden espacios vacíos en los que se pueda "tentar".
• Pedir ayuda cuando aparece el deseo.

No existe un programa de rehabilitación único que satisfaga las necesidades de todos los pacientes, ni que sea igualmente necesario y/o aplicable en todos ellos. Es muy difícil que un adicto a la pasta base logre por sí solo modificar su conducta sin la ayuda de un tratamiento farmacológico y uno integral con un equipo multidisciplinario que le entregue una razón de vida junto al apoyo de su familia o de algún adulto significativo.

De ahí la importancia de mantener registros de evaluación y compararlos en distintas etapas de tratamiento en lo posible mes a mes.

Hacia un enfoque de Salud Pública

No cabe duda que el uso de sustancias psicoactivas es una de las causas mayores de problemas de salud en nuestro país, sea como consecuencia de su farmacología, sea como consecuencia de los problemas conductuales que traen.

Un problema adicional son las tasas de criminalidad que derivan ya no de las drogas mismas, sino que de su condición ilegal. Los Australianos usan Cortes de Justicia especiales para analizar los casos de delitos asociados a la droga y las penas de castigo van asociadas a un tratamiento de rehabilitación de drogas lo que conlleva a una disminución significativa de la reincidencia de los adictos cuando cumplen su condena.

En estos últimos años no se ha advertido un enfoque razonable sobre este problema. No existen en Chile estudios que hayan establecido cuál es la participación de las "otras" sustancias (esto es, que no sea el alcohol y el tabaco) en la problemática de Salud Pública. Por lo general, cuando se encara el problema de las drogas, se hacen una serie de afirmaciones que no tienen base científica ni epidemiológica y se tiende a hablar a partir de premisas escasamente validadas.

A esto debe agregarse políticas de control del uso de drogas que tienen objetivos utópicos y contradictorios entre los distintos agentes oficiales, y una confianza casi ilimitada en los métodos policiales y de criminalización como vía de control del consumo.

Hasta ahora un considerable esfuerzo mundial se ha dedicado a la guerra contra las drogas. Los resultados no son alentadores, el consumo de drogas a nivel mundial no parece disminuir lo que ya ha llevado a algunos grupos de opinión a revisar esta estrategia de guerra.

Las leyes que regulan el consumo y el tráfico de sustancias psicoactivas tienen como fundamento la cautela de un bien jurídico. Ese bien jurídico es la Salud Pública, por lo que uno debe preguntarse si acaso estas sustancias efectivamente atentan contra ese bien.

Si el bien cautelado es la Salud Pública y las sustancias que reconocidamente provocan más daños en esa esfera son el alcohol y el tabaco, es contradictorio que sean estos los que tienen venta libre y se haga propaganda legal de ellos. Como han advertido algunos juristas, lo que se está protegiendo no es la Salud Pública sino que el monopolio estatal sobre las drogas.

Los esfuerzos que nuestro país muestra en foros internacionales están contenidos dentro de esta lógica: aumento de penalidades, mejoría de los controles legales, colaboración de la banca en el tema del "lavado de dinero", etc.

Pese a los magros resultados, las conclusiones suelen ser que falta aún más control, aumento de las penas, cárceles de alta seguridad. En el caso de los jóvenes, mayor control y de seguridad. Las mismas cifras que ya hemos analizado muestran que el consumo de drogas lícitas e ilícitas aumenta. Si la realidad ha mostrado que, pese a los ingentes esfuerzos, el consumo no disminuye, que las altas tasas de criminalidad asociada con el tráfico y consumo de drogas aumentan, es una obligación crear nuevas formas de considerar el tema en su globalidad. Si el control del consumo de drogas pretende beneficiar a la sociedad, es necesario evaluar cuidadosamente cuál es el beneficio que se ha obtenido con esta política, y si este beneficio es mayor que las pérdidas humanas y económicas.

• Un enfoque razonable de control de las adicciones no puede basarse en creencias utópicas de que todas las personas son capaces de utilizar las drogas siempre de una manera segura.
• Las políticas de drogas tienen que ser pragmáticas y basarse en hechos reales. Tienen que ser evaluadas sobre consecuencias evidenciables y no sobre si están enviando o no mensajes simbólicamente correctos, inadecuados o ambiguos.
• Los usuarios de drogas son parte integral de una comunidad. La protección de la salud de la comunidad requiere, por lo tanto, la protección de la salud de los usuarios de drogas, integrándolos a la comunidad en vez de aislarlos o estigmatizarlos y esto obliga a llevar a cabo tratamientos serios de rehabilitación por tratarse de una enfermedad (la adicción).
• El uso de drogas lleva a daños individuales y sociales a través de múltiples mecanismos, de modo que se requiere un rango de intervenciones muy amplio para enfrentar estos daños. Esto incluye políticas de tratamiento de los adictos, la reducción de la cantidad de personas que se inicien en su uso, y en particular capacitar a los usuarios para que adopten formas seguras de uso. No siempre es necesario reducir el uso de drogas para reducir el daño que provocan.

Esta perspectiva parece particularmente adecuada y sensible a los hallazgos de la investigación científica. La falta de evaluación de las consecuencias del uso de las drogas y la falta de consideración de los hallazgos científicos atentan directamente contra el núcleo de un programa realista.

2.11.7 La Prevención del CONACE

Si hay un aspecto especialmente conflictivo, este es el de la prevención del consumo de drogas.

Una cantidad importante de programas preventivos está orientado a la juventud, principalmente a los escolares. Este trabajo se realiza a través de las municipalidades. La mayoría de los programas implícita o explícitamente tienen como fundamento la política de la contención masiva, esto es, en términos sencillos, "Dile NO a la droga", que a su vez de modo implícito están basados sobre el modelo de enfermedades infecciosas. Se trata de enseñarle a los adolescentes habilidades para resistir la presión ambiental de sus pares y así evitar involucrarse en la conducta adictiva, tal como podría hacerlo una vacuna. Estos programas han sido sistemáticamente evaluados a nivel internacional y no han demostrado que provoquen algún cambio en la conducta adolescente, principalmente porque la influencia de los pares parece ser muchísimo menos importante de lo que se pensaba.

Muchos se preguntan porqué estos programas siguen siendo tan populares entre los legisladores, alcaldes, educadores, los padres y el personal de las escuelas, cuando son demostradamente ineficientes y consumen una cantidad nada despreciable de recursos y muchas veces no tienen la cobertura que dicen tener. Es posible que esta contradicción se deba, primero, a que serían muy pocos los que podrían oponerse a que los jóvenes aprendan a abstenerse de las drogas. Esto es un enfoque ampliamente aceptado. Estos programas de tipo "buenos sentimientos" son los que todo el mundo apoya sin restricciones, y se estima innecesario un examen crítico sobre su efectividad.

Una segunda explicación es que estos programas al parecer, funcionan. Los adultos perciben correctamente que la mayoría de los adolescentes que han recibido el programa no se involucran en un uso problemático de drogas, pero esto también es cierto para la inmensa mayoría de los adolescentes que no han recibido el programa. Esto significa que los adultos creen que el uso de drogas entre los adolescentes es mucho más grave y frecuente que lo que realmente es, y terminan comparando alumnos del programa con alumnos que sí tienen problemas de consumo. Naturalmente, en esas condiciones cualquier programa parece funcionar.

Una política nacional que tenga alguna posibilidad de funcionar debería tomar en cuenta la evidencia científica acumulada hasta el presente. Los indicadores corrientemente en uso no parecen ser los más adecuados ya que están orientados básicamente hacia la prevalencia de uso, pero no hacia el daño individual o social asociado con dicho uso.

Una política más o menos coherente debiera tomar en cuenta:

La inclusión del tabaco y del alcohol.

Ninguna política en torno a las drogas podrá ser coherente si no considera las dos sustancias demostradamente más peligrosas tanto individual como socialmente, lo que se ha hecho hasta ahora sobre la materia, y específicamente sobre el consumo de tabaco, es algo tibio y está lejos de las políticas restrictivas a su consumo que existen en los países preocupados de este tema.

La inclusión de programas tanto de prevención como de rehabilitación.

Aunque hay programas que fallan en sus objetivos de prevención, también hay otros que han tenido éxito, sobre todo los dirigidos a la familia más que a los jóvenes. Hay programas relativamente baratos que han logrado retardar el inicio del consumo de alcohol en adolescentes. Por otro lado, los programas de rehabilitación, si bien son más costosos y claramente no reducen la tasa de prevalencia del consumo, sí logran reducir el daño.

La detección de sujetos en riesgo del modo más precoz

Los programas universales tienen en general poca efectividad. Parece más lógico concentrarse en sujetos con riesgo y en la forma más precoz posible (por ejemplo, adolescentes conflictivos, o con problemas familiares, niños que hacen abandono escolar, hijos de hogares que sufren violencia intrafamiliar, o bebedores que están entrando en una etapa temprana de problemas, etc.).

La inclusión de criterios de reducción de daño así

Tal como se discutía más arriba, la reducción de daño permite utilizar la evidencia científica disponible, y realizar programas que sean más creíbles por los usuarios o potenciales usuarios, exceptuando la pasta base que exige abstinencia total. Los jóvenes saben que mayoritariamente sí pueden controlar el uso de marihuana, por ejemplo, y no advierten graves consecuencias en su uso, de modo que un programa preventivo que no tome en cuenta esta realidad con mucha probabilidad va a generar incredulidad de parte de su población objetivo.

Una política de drogas con criterios de Salud Pública y con fundamentos de prevención de daño ciertamente es compatible con la despenalización del consumo de sustancias. Aunque no es posible aventurar cuál pudiera ser el resultado final de una despenalización general del consumo, esta es una posibilidad real que debiera ser contemplada dentro de una estrategia integral.

2.11.8 Cocaetileno:

Peligro adicional. Cuando las personas mezclan la cocaína y el alcohol, están incrementando el peligro que presenta cada droga y causando, inadvertidamente, una interacción química compleja en el cuerpo. Los investigadores han encontrado que el hígado humano combina la cocaína y el alcohol para fabricar una tercera sustancia, el cocaetileno, que intensifica los efectos eufóricos de la cocaína y aumenta, posiblemente, el riesgo de muerte súbita.

Éter etílico de benzoilecgonina que se detecta en la sangre y en la orina de los consumidores de pasta base de cocaína y alcohol, pero no en el caso de consumir únicamente pasta base de cocaína. En presencia de alcohol, el hígado metaboliza la cocaína a su etilo homólogo, el cocaetileno, que posee una potencia equivalente a la de la cocaína con respecto a la inhibición de la unión del ligando con los transportadores de dopamina, inhibición de la recaptación de dopamina y capacidad para incrementar la dopamina extracelular. En los animales, el cocaetileno es una sustancia reforzante y, en los seres humanos, proporciona las mismas sensaciones de euforia y bienestar que la cocaína, pero de forma más intensa y durante más tiempo. El cocaetileno es más letal que la cocaína.

El jefe de la Unidad de Conductas Adictivas (UCA) del Hospital Casa de Salud de Valencia, España José Olcina, señaló que "tanto alcohol como cocaína son sustancias psicoactivas altamente relacionadas con actos delictivos, y al igual que sucede con el resto de sustancias psicoactivas, los consumos suelen iniciarse durante la adolescencia". El que una persona tenga el metabolito cocaetileno provoca que el adicto pueda malinterpretar intenciones de los que le rodean y llegar a comportarse de un modo violento o desadaptado. Asimismo, el facultativo recordó que "el consumo simultáneo de alcohol y cocaína presenta más alta probabilidad de asociación con conductas homicidas que el consumo por separado de alcohol o de cocaína. De hecho, ambas sustancias son frecuentemente identificadas en muestras biológicas de agresiones" Respecto al tratamiento, aseveró que se precisan "programas específicos, ambulatorios y hospitalarios, orientados tanto a la desintoxicación y deshabituación, como a la contención y prevención de conductas disruptivas asociadas a este consumo de tóxicos, que pueden catalogarse de urgencias psico-socio-sanitarias".

La persona adicta que tiene el metabolito cocaetileno en su cuerpo, muchas veces destapa los encendedores a gas y se bebe el contenido como una manera de calmar su ansiedad, existen cuatro casos conocidos de jóvenes (3 hombres y una mujer) en Iquique, entre los 16 y 20 años que murieron por insuficiencia respiratoria y fue porque se bebieron el contenido de los encendedores compuesto de gas butano.

12. Adolescencia y juventud

A nivel global, las ciencias sociales concuerdan que el concepto de adolescente corresponde a una construcción histórica, cultural y relacional que a través de las diferentes épocas, procesos históricos y sociales ha adquirido diferentes delimitaciones.

Según Pierre Bourdie en su libro "Cuestiones de la Sociología" dice que "la juventud y la vejez no están dadas, sino que se construyen socialmente en la lucha entre jóvenes y viejos"

Diversas disciplinas concuerdan que esta etapa es el periodo de la vida en que se producen procesos de maduración en el ámbito biológico, psíquico y social de un individuo, alcanzo con ello la adultez.

En cuanto categoría etaria, que también es válida primariamente para la adolescencia, se pueden hacer distingos y precisiones de acuerdo a los planos sociales y las finalidades con que se desea utilizar esta dimensión sociodemográfica. Convencionalmente se ha utilizado el rango etario entre los 12 y 18 años para designar la adolescencia; y para la juventud, aproximadamente entre los 15 y 29 años de edad, dividiéndose a su vez en tres subtramos: de 15 a 19 años, de 20 a 24 años y de 25 a 29 años. Incluso para el caso de designar el período juvenil, en determinados contextos y por usos instrumentales asociados, éste se amplía hacia abajo y hacia arriba, pudiendo extenderse entre un rango máximo desde los 12 a los 35 años, como se aprecia en algunas formulaciones de políticas públicas dirigidos al sector juvenil.

En el plano cognitivo, la adolescencia se caracteriza por un cambio cualitativo en la manera de pensar. Según esto, Jean Piaget en el marco de la identificación de estadios evolutivos, denomina a este nuevo periodo como de operaciones formales. En esta etapa, el pensamiento se acerca al modelo del tipo lógico-analítico. A su vez este desarrollo cognitivo va produciendo en el adolescente un razonamiento social, relacionado directamente con procesos de identificación individual y colectivo, el cual aporta a la comprensión del yo y los otros, la adquisición de habilidades sociales, el conocimiento y aceptación/negación de los principios del orden social, así como la evolución a estadios superiores del desarrollo moral y valórico. Paralelamente Kohlberg postuló, en concordancia con los estadios evolutivos de Piaget, el desarrollo del juicio moral, que en la adolescencia debería llegar a una moral post convencional basada en la obediencia voluntaria que se funda en principios éticos.

En el ámbito social, se trata de una etapa en la que se van produciendo cambios paulatinos en las formas de relación con los adultos significativos y con pares, adquiriendo éstos últimos un rol de mayor relevancia.

Según Carmen Arbex esta etapa es posible caracterizarla por las siguientes necesidades, común a los adolescentes y que en ocasiones pueden ser un factor de riesgo para su desarrollo:

• Necesidad de reafirmación: La consolidación de una identidad individual es probablemente una de las tareas más críticas de la adolescencia. Por ello, la necesidad de reafirmarse a través de la imagen personal por ejemplo, se torna relevante.
• Necesidad de trasgresión: La capacidad del juicio crítico es dirigido hacia el mundo adulto más próximo, pero también al orden social imperante. La respuesta puede traducirse en actos de provocación y trasgresión expresados de manera múltiple.
• Necesidad de conformidad intergrupal: La motivación por establecer vínculos de pertenencia grupal, responde a la necesidad de reconocimiento, desplazamiento de intereses y figuras afectivas significativas que refuercen la identificación con valores propios del mundo juvenil.

Esta misma autora indica algunas características que suelen identificar a los adolescentes en esta etapa, los que en ciertos contextos podrían hacer de ellos, sujetos también más vulnerables:

• Susceptibilidad frente a las presiones del entorno: Esta etapa se caracteriza por la sensibilidad a las presiones del grupo de pares.
• Sensación de invulnerabilidad: En esta fase se conjugan tres condiciones que tienden a incrementarse durante este período, el egocentrismo, la omnipotencia y la búsqueda de nuevas sensaciones. Ello da como resultado una sensación de control sobre las circunstancias del medio.
• Rechazo de la vida del adulto: La necesidad creciente de autonomía lleva a los adolescentes a rechazar las figuras adultas y a enfrentar conductas de riesgo que pueden ser una importante amenaza para ellos.
• Tendencia al hedonismo: La tendencia al hedonismo como búsqueda del placer permanente, es un valor instalado en la vida moderna y que en esta etapa del desarrollo cobra un fuerte sentido para el adolescente.
• Perspectiva negativa del futuro: En ciertos momentos de la adolescencia el futuro se vuelve incierto y muy exigente, la falta de claridad en los proyectos vitales no permite tener planes con sentido y coherencia. Las soluciones que prometen inmediatez, olvido de las dificultades, son una opción que puede llegar a tornarse válida en esta etapa.

1. Caracterización de los sujetos de atención del COD CERECO Arcoiris de acuerdo a las normas del SENAME

La ejecución de las penas a través de planes individuales de intervenciones, es uno de los mandatos que estable la Ley de Responsabilidad Penal Juvenil para la mayoría de las sanciones que define. Dicho mandato, se sostiene en el reconocimiento de que la infracción juvenil de ley no obedece a un solo modelo conductual o cognitivo y que por lo tanto tampoco puede ser abordado a través de una intervención única. Por ello, la ejecución necesita ser particularizada en un Plan de Intervención Individual. Para la elaboración de este plan, será necesario la incorporación de alguna(s) variable(s) que resultan determinantes a la hora de reconocer la diversidad de los/las adolescentes que podrían ingresar a los programas de SENAME. Lo anterior, implica para los equipos una actitud de alerta y desafío profesional para alcanzar una mayor comprensión respecto de las experiencias, prácticas, hábitos e imaginario que portan los y las adolescentes para lograr una identificación de variables que tenga un buen grado de asertividad que permita lograr un buen plan de intervención.

Las variables a identificar son:

• Edad
• Procedencia territorial
• Referencia étnica y cultural
• Condición de género
• Características escolares
• Caracterización del acceso a la capacitación o inserción laboral
• Características familiares
• Acceso a programas sociales y políticas públicas

Edad.

Cabe señalar que los/as adolescentes que ingresan a las diversas sanciones privativas de libertad y no privativas de libertad, podrían llegar a permanecer en ellas después de alcanzada la mayoría de edad y aún mas allá, permitiendo que el adolescente transite en su ciclo vital hacia la edad adulta temprana. La experiencia indica que en los casos de los sistemas privativos de libertad resulta conveniente la estratificación en tres categorías (14 a 16 años, un segundo tramo de 17-18 años y un tercero de 18 años en adelante) para el desarrollo de las actividades.

Procedencia territorial:

Se refiere a conocer el lugar de residencia del joven, respecto en primer lugar a si habita en una zona rural o urbana y también, respecto a los territorios especiales en que se desarrolla pertenencia (barrios por ejemplo) cuyas características pueden marcar diferencias en las pautas de socialización, de crianza, de conducta, costumbres, entre otras. Considerar este aspecto, tiene incidencia no sólo en su proceso de responsabilización sino también en su reinserción social, en la medida que no se desarraigue al joven de su entorno y redes de integración familiar y social.

Referencia étnica y cultural:

La atención a personas pertenecientes a alguna etnia representa para los equipos de Educadores asumir una actitud de respeto, tolerancia y no discriminación, no sólo por la invocación de un marco legal como el de los derechos humanos, sino que además, porque da cuenta de la diversidad y riqueza cultural de nuestro país.

La experiencia de intervención ha mostrado la significación de reconocer claves culturales respecto a lo que representa una conducta infractora en una determinada cultura, así como también los factores protectores sobre los cuales intervenir con una mirada singular. Por otro lado, se debe cuidar asociar o incorporar a jóvenes con origen o identidad de alguno de los pueblos originarios del país, a actividades que históricamente han representado menoscabo a las etnias y por el contrario, se debe propiciar incorporarlos a actividades que promuevan su cultura, que puede representar un apoyo para reforzar su identidad y elevar su autoestima.

Condición de género:

La condición de género en términos generales, se entiende como un conjunto de prácticas, normas, imágenes o símbolos, ideas, y valores sociales que las sociedades elaboran a partir de la definición sexual y que se expresan en la asignación de roles culturales.

Es en los procesos de sociabilidad donde se construyen las identidades de género, a través de las cuales se aprende a ser hombre y a ser mujer; a asumir roles y actitudes que se consideran propias para cada uno y a interpretarse a si mismos según dichos parámetros. La identidad sexual se construye en forma diferente para los hombres y las mujeres, y la diferencia se sustenta en la subordinación entre los géneros, lo que pondrá en escena las diferencias entre las personas y entre las conductas de los y las adolescentes.

La necesidad de incorporar esta variable pretende dar cuenta de la representación y conceptualización de la organización social y cultural y no sólo una asignación biológica de los papeles sociales, ya que ser hombre o ser mujer tiene distintas expresiones según la comunidad de que se trate, la cultura societal y la edad de las personas.

El componente de género no sólo permite identificar diferencias conductuales absorbidas culturalmente, sino que requiere tener presente el tipo de intervenciones que se realicen que puede reproducir algún elemento de discriminación, como por ejemplo al momento de seleccionar una capacitación productiva. Se debe evitar la asociación automática entre lo femenino por ejemplo tareas que reproducen roles tradicionales asociados al género, como aquellos que constituyen una extensión de las tareas domésticas, como por ejemplo realizar talleres de cocina o de bordado.

Características escolares:

Los jóvenes sujetos a una sanción, podrán diferenciarse de acuerdo al nivel de escolaridad que manifiesten a su ingreso. Es posible hipotetizar el ingreso de sujetos alfabetizados, no alfabetizados, escolarizados, no escolarizados, con o sin retraso pedagógico, etc. La identificación de su situación de inserción o no inserción escolar será de vital importancia para la elaboración del plan individual de intervención, sobre el cual se articulará el resto del plan de actividades del centro. En el estudio de los/as jóvenes del Centro Arcoiris había un retraso pedagógico promedio de 5 años de escolaridad.

Caracterización del acceso a la capacitación o inserción laboral:

Será relevante reconocer la situación de inserción o no inserción laboral del adolescente o adulto joven. A este respecto será posible observar situaciones con experiencias diversas tales como; sin experiencia de trabajo previa, con experiencia laboral, con capacitación laboral, sin capacitación específica para el desarrollo de una tarea remunerada, etc.

Características familiares:

Un factor social importante es identificar la red familiar de apoyo, donde es posible visualizar una pluralidad de situaciones que deberán ser atendidas a la hora de definir el plan de intervención individual, así como las actividades grupales del centro. Los/as jóvenes podrán o no contar con un recurso parental que acompañe el proceso de reinserción social. Si bien la sanción está dirigida exclusivamente al adolescente o joven, la participación de la familia se justifica en el derecho que asiste a los padres a participar en las actuaciones que involucren a sus hijos y a la relevancia que adquiere el apoyo de éstos para el proceso de reinserción.

Especial consideración deberá tenerse sobre aquellos jóvenes que ingresan y ya han formado un sistema familiar o ejercen un rol parental. Ello en atención a ofrecer las condiciones necesarias para mantener el vínculo entre el adolescente y su hijo.

Acceso a programas sociales y políticas públicas:

Dado que la sanción podrá ser impuesta a sujetos en condiciones de acceso disímiles, será elemental evaluar las necesidades de cada adolescente y sus familias, en tanto la satisfacción de éstas sea relevante para el proceso con miras a la reinserción social. Es importante señalar que el acceso a la oferta pública debe ser considerada en un doble sentido; ya sea como recursos personales y sociales básicos, y, como derechos cuya garantía debe resguardarse durante la ejecución de sanciones penales.

Marco conceptual para la Intervención frente al Delito Juvenil de acuerdo a las normas del SENAME

Uno de los elementos fundamentales para la definición de una intervención, es la construcción de una comprensión acerca del problema que se abordará, esto implica que la propuesta de intervención se debe fundamentar bajo la premisa que el delito juvenil es entendido como un fenómeno complejo y que tiene múltiples causas que lo generan.

El estudio de las teorías criminológicas marca una tendencia que interpreta la incidencia del delito a partir de factores estructurales (marginalidad y falta de acceso a políticas sociales). Estas teorías interpelan al Estado a generar una mejor política social en lugar de una política criminal.

La evidencia empírica ha demostrado durante los últimos años, la relevancia de abordar factores individuales junto a factores sociales, en el afán de intervenir sobre el fenómeno del delito juvenil. Existen prácticas en otros países en donde la reincidencia de los jóvenes puede disminuirse junto con un tratamiento adecuado a la adicción a las drogas y a través de la integración entre cambios individuales o microsociales y cambios que mejoran la situación social económica de un joven.