Retos y desafíos para garantizar la accesibilidad a los Servicios de salud en Colombia

La reforma de la salud, desde la ley 100 de 1993, con las diferentes y nuevas leyes, han buscado aumentar la cobertura , con la excusa que a mayor cobertura , mayor accesibilidad a los servicios de salud y mejor garantía de los mismos, muchos informes perciben el acceso a los servicios como difícil, poco efectivo y poco adecuado, independiente del tipo de aseguramiento. Por eso y conociendo el modelo teórico de la Ley 100 de 1993 me permite plantear la siguiente pregunta que trataremos de responder con la información disponible:

¿El aseguramiento ha reducido las barreras y aumentado el acceso a los servicios de salud?

Colombia se convirtió, en uno de los primeros países de la región de América Latina de implementar y traer a la operatividad el modelo de pluralismo estructurado o competencia gestionada, el cual busca aumentar y garantizar el aseguramiento , como mecanismo, vía o herramienta de accesibilidad. El modelo de pluralismo estructurado se caracteriza o se define por la introducción de un mercado en la gestión del aseguramiento en el que las entidades promotoras de salud(intermediarias) están sujetas a un esquema de regulación para corregir los fallos del mercado. Enthoven A ( 1998). Pero después de veintidós años desde el inicio de la reforma, se dan importantes desigualdades en salud por nivel de ingreso y ubicación geográfica, y que corraboran la persistencia de barreras en el acceso a los servicios de salud.

En el análisis y revisión detallada los estudios sobre acceso se detallan varios elementos como la poca cobertura de la afiliación del seguro contributivo por la poca oportunidades del empleo pleno, y la persistencia de factores que limitan el acceso al aseguramiento de salud como el ingreso o la ubicación geografica o el lugar de residencia, que son fuente de importantes desigualdades. Las barreras económicas es la principal causa de no accesibilidad a los servicios de salud.

Otros estudios realizados han evaluado el acceso a través uno de los factores que capacita la utilización de los servicios con la afiliación al seguro o aseguramiento. No obstante, la interpretación de este indicador de acceso resulta complejo por diversos motivos. En primer lugar, porque la afiliación a un seguro no equivale a que el individuo acceda a la atención adecuada. Además del aseguramiento, existen otros factores que determinan la utilización de los servicios. Y en segundo lugar, porque ninguno de los estudios revisados ajusta la utilización de servicios con algún indicador de necesidad en la atención, requisito fundamental si se quiere evaluar la equidad de acceso. Aday LA, Andersen RM (1974).

Todos los estudios que existen en Colombia de accesibilidad han analizado los determinantes de la utilización y se concentran en las variables personales principalmente las variables sociodemográficas, desconociendo variables tan importantes y transcendentales como son las políticas públicas, las características de servicios, factores de mala calidad de la atención, utilización de servicios de salud desde la perspectiva de usuarios o profesionales, como las escases de especialistas en diferentes áreas, para garantizar mayor accesibilidad y oportunidad a la hora de la atención, entre otras.

La pregunta que intento responder es la siguiente: ¿el aseguramiento universal, garantiza la accesibilidad efectiva a los servicios de salud, que otros factores influyen en el acceso a redes de servicios de salud en Colombia?

De esta pregunta se pueden derivan otra que contribuyen a su respuesta: ¿Cuál será la estrategia y mecanismo a implementar para mejorar el acceso a los servicios de salud?

La inequidad en el acceso de los servicios de salud sigue siendo uno de los problemas y tal vez hoy por hoy el más relevante en los sistemas de salud latinoamericanos. Con el objetivo de mejorar la equidad de acceso, la universalidad, progresividad y la eficiencia, muchos países Latinoamericanos han reformado sus sistemas de salud, especialmente en las estructuras de financiación y prestación de sus sistemas de salud. Un gran número de estas reformas se han basado en la introducción de mecanismos de mercado World Health Organization (2000).

Por otro lado, la reforma colombiana ha sido presentada ante la Organización Mundial de la Salud (OMS) World Health Organization (2000 b). Como una experiencia exitosa en la mejora del acceso a la atención a través del incremento de la cobertura de la afiliación. Pero la verdad es otra, que tan exitosa o exitoso es el sistema de salud de Colombia, si ha logrado aumentar el gasto en salud, pero no ha garantizado efectividad en la accesibilidad, ni mucho menos ha mejorado los indicadores de salud pública del país. Es triste ver como las discusiones, reformas o debates en torno a la reforma colombiana se ha enfocado solo en problemas en su mayoría alejados del acceso como los flujos financieros entre instituciones, la corrupción, pero nunca en garantizar la accesibilidad ante tanta abundancia de recursos en salud. La discusión de la accesibilidad en la atención de servicios de salud, se ha centrado en las dificultades y ampliación de la cobertura de la afiliación al seguro de salud de forma universal Céspedes JE, Jaramillo-Pérez I, Castaño R (2002).

Podemos decir que la afiliación o el aseguramiento universal es sólo una de las variables que capacitan para la utilización de servicios. Muestra de eso, se observa un aumento sostenido de quejas a la Superintendencia de Salud y a la Defensoría del Pueblo, y de las tutelas presentadas ante la Corte Constitucional contra las aseguradoras por los límites que introducen en la entrega de medicamentos, cirugías, pruebas diagnósticas, etc. tanto incluidas en el POS como fuera de cobertura Hernández M (2002).

Desarrollo

Diagnóstico

A) Los elementos filosóficos del modelo de competencia gestionada o pluralismo estructurado, no han generado propiamente accesibilidad: Alain Enthoven fue el prionero en hablar del concepto de competencia gestionada a finales de los años 70 , este concepto empezo por Norteamérica, después se disperso por los paises de Latinoamérica, pero en America Latinadonde se surtio una adaptación del modelo, pero este a su vez contiene y persiste tres elementos comunes: a) la separación de la financiación y provisión de los servicios de salud b) la introducción de intermediarios públicos y privados para la gestión del aseguramiento que, a cambio de una asignación per cápita, se responsabilizan de proporcionar una cartera de servicios a la población afiliada, mediante la provisión directa o contratación con proveedores públicos o privados. Algunos autores denominan esta función "articulación"; y c) la introducción de un marco de regulación para corregir los fallos del.Londoño JL, Frenk J. (1997).

La competencia en el aseguramiento y la provisión ha sido contemplada como un mecanismo para incrementar la equidad, la eficiencia y el acceso a la atención de la salud. Pero de entrada en la filosofía del aseguramiento, en el modelo que promueve la competencia gestionada o pluralismo estructurado, en su operatividad o funcionalidad se producen fallos que crean serios problemas de eficiencia y equidad de acceso. El más importante es la selección de riesgo, que consiste en incentivos para evitar aquellos individuos cuyo costo esperado en la atención es más elevado que su precio o prima de seguro. Por eso las aseguradoras o entidades promotoras de salud usan diversas técnicas directas e indirectas para seleccionar riesgos bajos y rechazar riesgos elevados: como cobrar copagos, excluir de la cobertura condiciones preexistentes, no cubrir servicios o paquetes que no sean rentables, ubicarse y asegurar sólo en las áreas geográficas más rentables.

Por lo tanto es claro y de partida que el pluralismo estructurado como esquema de aseguramiento basado en la competencia, genera de entrada barreras, por el mismo esquema que separa la financiación de la provisión y articulación, adicionalmente la selección de riesgos como la disminución de la prestación y/o calidad de los servicios tienen consecuencias negativas para el acceso de la población.

En cuanto a la provisión, el modelo de pluralismo estructurado presentan fallas que afectan el acceso a los servicios de salud. Estos son la misma existencia del mercado y la demanda inducida por la información asimétrica entre compradores y proveedores. Casos tipicos son los proveedores con poder de mercado (por ejemplo monopolios locales u hospitales de primer nivel en muchas ocasiones son los unicos operadores o prestadores de servicios de sa localidad o municipalidad) bajo ese monopolio pueden ejercer este poder para elevar los precios de los servicios y disminuir las cantidades o calidades de los servicios. En relacion a la información asimétrica, los proveedores pueden aprovechar su mayor información sobre costos y calidades de los servicios que la que poseen los compradores, para seleccionar riesgos o proporcionar menos servicios o de menor calidad a los pacientes.

B) Conceptualización del acceso a los servicios de salud: Últimamente y ante el alto gasto de salud de muchos países y la poca efectividad de las políticas públicas en salud, el problema de acceso a los servicios de salud es una de las principales preocupaciones de los definidores de políticas publicas en salud. Pero surge otro problema semantico que cofunde y es la terminologia que se utiliza indistintamente como, "disponibilidad", "accesibilidad", "búsqueda de atención", y se confunde con algunos de sus componentes como el de cobertura en el aseguramiento. Existen dos tendencias en la literatura: aquellos autores que definen el acceso como el ajuste entre las características de los servicios y las de la población, y los que lo equiparan con la utilización de los Frenk J (1985).

La primera definición se concentran en el dominio estrecho del acceso, desde la búsqueda de atención por parte del individuo al inicio de atención, y el enfoque se concentra en las características de la oferta (disponibilidad de servicios, localización, etc.) y cómo se ajustan a las características de la demanda (renta familiar, cobertura o aseguramiento, etc.). Algunos autores dentro de este enfoque como Frenk o Donabedian prefieren usar el término de accesibilidad al de acceso. La segunda tendencia se refiere, desde la necesidad de la atención a la utilización de los servicios o los determinantes de la utilización de servicios o de sus resultados.

Para Donabedian la accesibilidad no es única ni solamente la sola disponibilidad del recurso en un lugar determinado y en cierto momento; esta comprende las diversas características del recurso que facilita o dificulta el uso. Donabedian distingue dos dimensiones de la accesibilidad que tienen interdependencia : la geográfica, que se puede medir a través de la distancia, el tiempo y costo del desplazamiento; y la socio-organizativa que incluye todas las demás características de la oferta de servicios.

Existen varias definiciones pero probablemente la definición más comprehensiva es la propuesta por la OMS. Que define la accesibilidad como la organización de una oferta de servicios que sea geográfica, financiera, cultural y funcionalmente alcanzable para toda la comunidad. La atención tiene que ser apropiada y adecuada en contenido y cantidad para satisfacer las necesidades de la población, y ser provista en medios aceptables para ellos. Accesible geográficamente significa que la distancia, el tiempo de viaje y los medios deben ser aceptables; la accesibilidad financiera implica que para cualquier método de pago, los servicios deben ser asequibles; la accesibilidad cultural, implica la utilización de métodos técnicos y de gestión que respeten los patrones culturales de la comunidad; y la accesibilidad funcional es proporcionar el tipo de atención adecuada de manera continua a aquellos en necesidad cuando lo necesiten Gulzar L (1999).

Penchansky y Thomas desarrollaron una definición taxonómica de acceso que comprende diferentes dimensiones: disponibilidad o relación entre el volumen y tipo de servicios existentes, y el volumen y tipo de las necesidades de los usuarios; la accesibilidad o relación entre la localización de la oferta y la de los usuarios, que tiene en cuenta los recursos para el transporte, el tiempo de viaje, la distancia y el costo; la adaptación o relación entre la forma en que los recursos están organizados para atender a los pacientes (solicitud de citas, horarios, etc.) y la capacidad de los pacientes para adaptarse a estas formas organizativas; la asequibilidad o relación entre el precio de los servicios, y la renta, disponibilidad a pagar y afiliación a un seguro de salud; la aceptabilidad de determinadas características del personal sanitario (edad, sexo, etnia, etc.) y prácticas en la atención por parte de los usuarios, así como las actitudes de los proveedores sobre las características de los pacientes. Penchansky R, Thomas W (1981)

Para estos autores, las diferentes dimensiones de acceso están relacionadas entre sí, ejemplo de ello es lo siguiente. La disponibilidad, en términos más sencillos determina lo siguiente (conseguir atención médica cuando lo necesita, encontrar un buen doctor, conocimiento de dónde conseguir atención y conseguir atención médica urgente), y esta disponibilidad debe garantizar la satisfacción con la accesibilidad (con la localización de los servicios, la dificultad de llegar a los servicios y tiempos de transporte); a la vez la accesibilidad debe articularse con la adaptación (espera para la cita, el horario, la espera en la sala de espera, y la facilidad para entrar en contacto con el médico); con la asequibilidad (con el seguro, los precios de los servicios y con el pago de las facturas); con la aceptabilidad (la apariencia de las instalaciones, el barrio en el que se encuentran y los pacientes que se encuentran en los servicios, tolerancia a la demora en la obtención de citas, disponibilidad de tiempo libre, tolerancia a las reglas burocráticas).

Por eso y entrado en discusión el sistema de cobertura o aseguramiento universal, pueden ocupar un papel secundario y ser más importantes y relevante los elementos de disponibilidad, accesibilidad, adaptación, asequibilidad y aceptabilidad, en las nuevas discusiones y reformas del sistema.

C) El acceso como utilización de servicios: Una de las propuestas teóricas sobre acceso que mayor repercusión ha obtenido es el "Modelo de comportamiento de utilización de servicios de salud (Behavioral Model of Health Services Use)" desarrollado por Aday y Andersen. Este modelo se fundamenta en los trabajos que inicio de Andersen a finales de los años 60s en los que estudio las variables y patrones de uso de los servicios de salud para adecuar la oferta a la demanda y garantizar el acceso a los servicios. Aday LA, Andersen RM (1974).

En el modelo de Aday y Andersen los rasgos principales son la distinción entre dos dimensiones del acceso: el acceso potencial y el acceso real. El acceso real refleja la utilización efectiva de servicios y la satisfacción, mientras que el acceso potencial se refiere a aquellos factores que predisponen a la utilización de servicios (actitudes, creencias, etc.), que capacitan (disponibilidad y organización de los servicios), y a las necesidades de atención de los servicios de salud de los usuarios o individuos.

D) Evaluación del acceso a los servicios de salud en Colombia: Realmente son escasas los estudios y revisiones sistemáticas sobre la accesibilidad a los servicios de salud en Colombia. La mayoría de los estudios, especialmente, evalúan el acceso a través de los factores que determinan la utilización de los servicios de salud: la afiliación al seguro o aseguramiento de salud. En los últimos años se ha ido incorporando el análisis del acceso realizado, mediante la estimación de la probabilidad de utilización de servicios fundamentalmente y en la medición de las barreras potenciales a través del análisis de la frecuencia de las causas del no uso de los servicios. Por eso surge estas preguntas ¿El aseguramiento realmente ha disminuido las barreras de accesibilidad a los servicios de salud? ¿Qué ha pasado y que ha garantizado el aseguramiento?

La fuente tal vez más confiable para estimar y definir la cobertura del aseguramiento en salud es las diferentes encuestas de hogares. Las Encuestas de Calidad de Vida (1993, 1997, 2003) y los Estudios Nacionales de Demografía y Salud (1995, 2000, 2005). Antes de la Ley 100, la cobertura o aseguramiento en salud estaba solo cuantificado y determinado por la población afiliada al Instituto de Seguros Sociales, a la Caja Nacional de Previsión, a la Caja de Previsión de Comunicaciones, a las múltiples cajas departamentales, municipales e institucionales de previsión y a las Fuerzas Armadas. La cobertura reportada fue del 23% antes de la Ley 100 de 1993.El resto de la población que no contaban con aseguramiento, por lo tanto no podía acceder a los servicios de salud.

Gráfico 1 Evolución del gasto público en salud y de la cobertura en aseguramiento en salud (1980-2004). Colombia (Pesos de 1995)

Gráfico 2 La evolución del aseguramiento según régimen. 1997-2005

Fuente: Análisis a partir de las Encuestas de Calidad de Vida de 1997, 2003 y Estudio Nacional de Demografía y Salud de 2005.

La verdad es realmente con la información disponible no estamos en capacidad de responder si se ha dado una disminución en las barreras de acceso y un aumento en el uso de servicios, por falta de una línea de base. Lo que si podemos documentar es cuál es el grado de acceso de la población a los servicios de salud a partir de 1993 según el tipo de aseguramiento.

La meta del Sistema de salud en Colombia era la de cobertura universal en un periodo de siete años, partiendo del 2001. Para gatrantizar dicho objetivo se crearon dos regímenes, el subsidiado para la población más pobre y sin capacidad de pago estimada en 30% para el 2000, financiado por el estado y por los trabajadores cotizantes de más altos ingresos en razon del principio de solidaridad; y el contributivo, para la población trabajadora con capacidad de pago y su familia, 70% al 2000. En los dos regímenes, los usuarios, según su clasificación económica y la frecuencia de uso, realizarían copagos por la utilización de los servicios del POS, para contribuir a la racionalidad y sostenibilidad financiera del Sistema.

En esos siete años de la transición, entre 1994 y 2000, la población se adscribiría progresivamente a uno de los dos sistemas de aseguramiento, esto sería posible no solo por el aumento significativo de recursos financieros y de los aportes estatales para la salud, sino también porque se preveía un comportamiento macroeconómico de crecimiento positivo o de sostenibilidad de la economía, el empleo, la afiliación y los ingresos reales de los trabajadores.

Mientras tanto, la población no asegurada, recibiría atención pagando una parte de su propio bolsillo a tarifas establecidas y el resto con cargo a los recursos públicos (subsidio a la oferta). Éstos últimos, irían transformándose, a medida que la población fuese incluida en el aseguramiento, en subsidio a la demanda. Ley 100 (1993).

Pero con la crisis económica de 1999 se comenzó a presentar una disminución en la afiliacion del régimen contributivo y en estancamiento para el subsidiado. Para el régimen subsidiado, además de que las cifras de pobreza y miseria sobre la que se calcula la cobertura no eran ciertas, hay agregarle las dinamicas lesgilastivas que han generado recortes a los dineros para la salud (por ejemplo con el acto legislativo 01 y con la ley 715, ambos del 2001) sumados a esto la política de más recursos para la guerra, y al incremento de la pobreza y el desempleo (61,5% de los colombianos eran pobres por ingresos y la tasa de desempleo iniciando el 2002 era del 20%), sugieren que en el escenario más optimista la cobertura de aseguramiento del régimen subsidiado, a duras penas se mantendría, pero los hechos hoy en día nos muestran una cobertura del régimen subsidiado es del 95% a nivel nacional.

En el régimen contributivo, las coberturas han disminuido a medida que aumentado el deterioro del mercado laboral, como lo confirman los indicadores entre 1996 y 1999, el desempleo de larga duración (más de seis meses de búsqueda) pasó de 44,4% a 56,4%, el subempleo de 17,3 a 28,3%, los ocupados asalariados de 64,4% a 56,4%, y los trabajadores independientes, la mayoría de baja calificación, aumentaron de 35,6% a 46,3% Restrepo, M.I., (1999).

El deterioro ha continuado, pues al terminar el 2000, la tasa de desempleo abierto era del 21%, la informalidad llegó al 60% de los ocupados, y el ingreso promedio anual descendió en más de 100 dólares, de 2.158 dólares, en 1994, a 2.043 dólares en el 2000. Sarmiento (2001).

Ante esta realidad podemos hablar de exclusión del sistema por varias razones: en primer lugar, la selección de la población pobre beneficiaria del régimen subsidiado no considera las reales cifras de pobreza del país; en segundo lugar, y de acuerdo con la lógica de la focalización no todos los que allí están asegurados, deberían estar; y en tercer lugar, los vinculados cada vez son más numerosos y tienen menos posibilidades reales de aseguramiento.

Las cifras muestran que la pobreza por NBI, que traía una tendencia descendente continua, se ha estancado en el país desde 1997, en una cifra cercana al 37%, mientras que la pobreza por ingresos, o línea de pobreza (LP), se ha incrementado sistemáticamente. Es así como para el 2000, el total de población pobre por NBI, era de 15.905.560, de la cual solo 9.510.5666, (59.8%) estaban afiliadas al régimen subsidiado (Informe del CNSSS a las Comisiones Séptimas de Senado y Cámara, 2001); mientras 26.014.133 personas estaban por debajo de la línea de pobreza. La diferencia entre uno y otro método de medición de pobreza representa 10.108.573 de colombianos pobres e "invisibles" para la política de salud.

Si bien, no se puede determinar, ni establecer cuántos estan asegurados en el régimen contributivo, lo que interesa señalar con las cifras es que la estrategia de focalización, adoptada a través del Sistema de información y selección de beneficiarios (Sisben), subestima la magnitud y heterogeneidad y cifras reales de la pobreza en Colombia, y esto deviene en políticas sociales reduccionistas y excluyentes. Esa es una de las razones por la cual en el régimen subsidiado "no están ni estarán todos los que son". "Tampoco son todos los que están", pues diversos trabajos, así como las denuncias de los usuarios han señalado que algunos alcaldes han afiliado personas que no son tan pobres y con enfermedades de alto costo, para evadir su pago con los cada vez más escasos dineros del municipio, o del subsidio a la oferta, generando mayor inequidad en el sistema de salud actual (Centro de Investigaciones Económicas Universidad de Antioquia, CIE, 2001).

Una revisión de investigaciones realizadas en el país sobre los resultados de la ley 100/93 (Echeverry, 2001), muestra que la utilización efectiva de servicios –acceso real– no se ha modificado sustancialmente. ( Aday, Andersen, 1980). (Castaño, et al., 2001; Céspedes, et al., 2000).

Otras evidencias, entre ellas los testimonios de los usuarios (CIE, 2001), señalan que las barreras económicas siguen siendo el mayor obstáculo para obtener servicios, y que han aparecido nuevas barreras generadas por aseguradores y prestadores.

Antes de la reforma, los estudios nacionales más representativos coinciden en que la razón más importante para no utilizar servicios era económica. En la Encuesta nacional de conocimientos, actitudes y prácticas en salud, realizada entre 1986 y 1989, los motivos para no consultar al médico eran el costo, la demora en la atención y la inaccesibilidad geográfica.

Después de la reforma, las evidencias sugieren que las barreras económicas se mantienen en primer lugar. Cerca de la mitad de 47,5% de la población de los estratos 1 y 2, en nueve ciudades colombianas no utiliza servicios, aduciendo en 66% razones económicas, sugieren que los copagos y las cuotas moderadoras podrían estar restringiendo el acceso, y la Encuesta nacional de demografía y salud (Profamilia, 2000) afirma que la falta de dinero es la razón de no uso de servicios en 51% de los casos. Mineducación-Universidad Javeriana (1995), Céspedes, et al., (2000) .

Todas estas evidencias y estadisticas demuestran una vez mas que el aseguramiento no garantiza el acceso a los servicios ni ha removido las barreras económicas, y que son las barreras economicas las mayores generadoras de iniquidad en el acceso a los servicios de salud en el país, incluso hoy hay otras nuevas, que posiblemente aumenten las desigualdades.

Igualmente la OPS confirma que en diversos países entre ellos Colombia, muestran que entre un 20% y un 77% de la población no accede al sistema de salud cuando lo requiere y un 30% en promedio no cuenta con seguros de salud de ningún tipo, situación que se ha agravado como producto de los cambios en el mercado del trabajo, en particular con el incremento de la economía informal. Como consecuencia de ello, los excluidos en salud son mayoritariamente los pobres, que viven en el medio rural y que están insertos en la economía informal, conllevando a mayores desigualdades e iniquidades en la comunidad. Así lo demuestran muchos indicadores de salud de nuestro país, como son:

a. La mortalidad evitable : El análisis detallado del comportamiento de la mortalidad evitable entre 1985 y 2001 realizado por Gómez (2006) muestra una serie de resultados muy preocupantes, más aun cuando sabemos que el estado ha aumentado significativamente el gasto en salud. No sólo no se ve una disminucion en la tendencia de las muertes evitables que refleje el mayor gasto en salud, sino que en muchas se observa, en el período, una desaceleración o un franco deterioro o aumento en las mueretes evitables.

Gráfico 3 Tendencia de la mortalidad por causas obstétricas. Análisis de Colombia, 1985-2001 Fuente: Gómez 2006.

b. La tuberculosis: Este programa en vez de mejorar sus resulatodos con el transcurrir de los tiempos en razon de mayor recursos para la salud, existen evidencias que muestran la seria situación de la tuberculosis en el país. Estas van desde los documentos de la  (OPS/OMS 2006), hasta diversas investigaciones realizadas por distintos grupos de investigadores (Laserson, Osorio, Sheppard, Hernández, Benítez, Brim y otros 2000: Ayala Cerna y Kroger 2002; De la Pava, 2002: Chaparro y otros 2004: Arbeláez y otros 2004; Carvajal, Cabrera y Mosquera 2004; Carvajal, Cabrera y Mateus 2004; Moreira y otros 2004; Mateus y Carvajal 2006; Segura, Ángela, Rey, Arbeláez 2006).

Todos estos hallazgos demuestran un deterioro del programa de control de Tuberculosis en el país y una situación y perfil epidemiológico preocupante por la baja búsqueda de contactos, la deficiente supervisión de los tratamientos, la baja tasa de curación y la alta incidencia de multidrogo resistencia.

La mortalidad perinatal de acuerdo con Gómez (2006, p. 210) la mortalidad por causas originadas en el período perinatal "disminuyó con altibajos hasta 1996", empezó a aumentar a partir de 1997 y lo hizo en forma sostenida hasta 2000 cuando empezó a descender de nuevo, pero en 2001 mostraba niveles similares a los de 1986.

Gráfico 4. Tendencia de la mortalidad por causas originadas en el período perinatal. Análisis de joinpoint. Colombia, 1985-2001. Fuente: Gómez 2006.

Ante esta realidad nacional, estamos en la obligación de plantear una propuesta de equidad en salud que abarque un amplio campo que va desde la justicia social y los derechos y su expresión en el ámbito sanitario, los resultados en salud, el financiamiento y el acceso a los servicios. El sistema de salud Colombiano debe priorizar la accesibilidad por varias razones, porque uno de los argumentos más fuertes de muchos de los ideólogos de la reforma colombiana de cual estaba convencidos, era el de que el aseguramiento removería las barreras de acceso a los servicios, especialmente las económicas que históricamente caracterizaron al antiguo Sistema de salud. Ademas el sistema de salud Colombiano ante la inversion de tantos recursos, esta en la tarea de mostrar resultados en salud y mejorar la calidad de vida de nuestros Colombianos.

El acceso a los bienes, servicios y oportunidades destinados a satisfacer las necesidades de salud no es sólo un derecho humano fundamental , es y deb ser la clave para que las personas puedan disfrutar de otros derechos humanos fundamentales. Desde una perspectiva y esfera social es también un elemento importantisimo y crucial para la construcción de capital humano y tejido social, a través de la inserción de los individuos en la vida de su comunidad. Desde una perspectiva o esfera económica, es un factor esencial para el desarrollo productivo del país. Sin embargo, para que las condiciones mencionadas contribuyan a la cohesión social y al desarrollo humano, la distribución de los bienes, servicios y oportunidades, el acceso a la salud no solo debe involucrar a un número crítico de personas. Debe ser además equitativa en Colombia.

Todas las personas deben acceder de manera igualitaria a los bienes sociales primarios, y es el estado, el que debe asegurar que los más desventajados accedan de manera privilegiada a los bienes, servicios y oportunidades de salud. Por esto debemos analizar las dos dimensiones de la equidad en salud: que los individuos con iguales necesidades de salud tengan iguales oportunidades de acceder a los mecanismos de satisfacción de esas necesidades (equidad horizontal) y que aquellas personas con necesidades de salud diferentes, tengan a su vez oportunidades diferentes de acceso a la satisfacción de sus necesidades de salud (equidad vertical).La búsqueda de equidad es el objetivo central de mi política pública de salud y representa un desafío que se extiende más allá del sector salud. La inequidad en la distribución de los bienes y oportunidades de salud y en la utilización de los servicios de salud se manifiesta en la existencia de grupos de personas que no pueden disfrutar de dichos bienes, por razones económicas, por la distancia geográfica, por falta de acceso sin discriminación a la información, es decir, se encuentran excluidos del acceso a los mecanismos de satisfacción de sus necesidades de salud. La exclusión en salud representa la negación del derecho a la salud para estas personas, porque accesibilidad a la salud no solamente es brindarle un carnet de régimen subsidiado, sino garantizar la accesibilidad efectiva y oportuna a los servicios sin barreras administrativas, geográficas y económicas. Por esto debemos garantizar la accesibilidad a los servicios de salud de manera integral, en vez de exclusión. Entendida no solo como accesibilidad horizontal (cobertura), sino como accesibilidad vertical (Acceso sin discriminación, accesibilidad física con alcance geográfico, accesibilidad económica o asequibilidad, accesibilidad a la información).

E) Determinantes o factores reconocidos que limitan o afectan la accesibilidad al sistema de salud en Colombia: Con la ley 100 de 1993, junto con el esquema del pluralismo estructurado aparecieron las aseguradoras para garantizar el aseguramiento y de manera directa se hablaba y se comentaba que con el aseguramiento, se garantizaría y lograría la accesibilidad de los servicios de salud de los Colombianos, pero se les olvido que la intermediación estaba contemplando la salud como un negocio para maximizar sus ganancias o beneficios económicos y para ello impondría barreras en el acceso a los afiliados para reducir o limitar la utilización de los servicios. Adicionalmente los prestadores de servicios de salud o instituciones prestadoras con la búsqueda de rentabilidad económica han conducido a la introducción de determinados requisitos previos a la atención en los servicios de salud como la existencia de un pagador del servicio y la aportación de la documentación necesaria para facturar el servicio.

En el proceso de la atención por parte del usuario o paciente, surgen cuatro tipos de obstáculos interrelacionados: las políticas de aseguramiento, los instrumentos de control de la atención, las características estructurales y organizativas de la red de prestadores de salud, y algunas características de la población que atienden. A la vez estas barreras se retroalimentan unas a otras aumentando los efectos negativos sobre la utilización de los servicios.

En el proceso de aseguramiento o afiliación y tras el mismo, se han identificados los siguientes problemas que dificultan el acceso al seguro de salud, y por tanto a la atención a la salud, se pueden identificar y reconocer problemas durante el proceso de afiliación, como es la identificación incorrecta de los beneficiarios y población con capacidad de pago afiliada al régimen subsidiado. La evasión y elusión, lo mismo que tener personas con capacidad de pago afiliadas al régimen subsidiado, afecta y altera el principio de solidaridad y por lo tanto, no existirán recursos suficientes y necesarios para garantizar la accesibilidad de los más pobres del sistema de salud. Otros problemas adicionales es la falta de pleno empleo y estabilidad del asalariado, lo que afecta la posibilidad de afiliación de muchas personas catalogadas como ciudadanos con capacidad de pago pero que no tienen empleo y esta dificultad a la vez afecta el principio de solidaridad y accesibilidad. Otra barrera muy frecuente es la limitante de la definición de cobertura familiar en el régimen contributivo, existe un límite legal en el número de beneficiarios por cotizante y esta limitante genera barreras de accesibilidad.

El gran porcentaje de los problemas percibidos en el proceso de afiliación se relacionan con la identificación por parte de los municipios de la población beneficiaria, los trámites para la afiliación, y especialmente la afiliación de los hijos de los asegurados o beneficiarios, antes de los treinta días de vida, por falta de registro civil de nacimiento.

La imposibilidad de utilizar el seguro en otros municipios y los trámites nueva afiliación, afectan la accesibilidad de los servicios de salud, por lo importante y necesario de la portabilidad del seguro de salud de todos los colombianos.

Una de las principales barreras en el acceso que aparece en muchos textos e investigaciones es la existencia de copagos, como consecuencia, los usuarios que no tienen recursos para asumir los pagos no pueden acceder a los servicios

Otra forma en el que el acceso a la atención a la salud de la población se ve obstaculizado son los instrumentos que emplean las entidades promotoras de salud o aseguradoras para el control de la atención, como son las autorizaciones, auditorías, el pago capitado a proveedores.

Los prestadores y entidades promotoras de salud emplean las autorizaciones como instrumentos para restringir la utilización de servicios de salud y para volver mas lento el proceso de atención médica, adicionalmente se genera información deficiente e incompleta al usuario para generar más barreras de accesibilidad, también otro mecanismo son las auditorías para no pagar la actividad de los prestadores, en la búsqueda de disminuir los costos y barreras. Las autorizaciones dificultan el acceso a la atención porque el proceso de autorización es lento y retrasa la atención del paciente. Todos estos mecanismos usados por las entidades promotoras de salud retrasan la atención de los usuarios, conlleva a pérdida de confianza del usuario por el mismo sistema e incentivan la no utilización de los servicios contratados.

Muchos estudios concluyen que el pago por capitación, donde se incentiva a las instituciones prestadoras de salud, especialmente de baja complejidad a seleccionar los pacientes menos costosos y derivar estos usuarios a otros niveles para ahorrarse la capitación, genera barreras de accesibilidad para su atención. Esta modalidad de contratación es una de las razones , que más repercute en la baja ocupación de la baja complejidad y el alto porcentaje de hospitalizaciones y remisiones no pertinente de pacientes en la mediana y alta complejidad .Muchos médicos especialistas e instituciones prestadoras de servicios de salud señalan que el pago capitado les incentiva a disminuir la cantidad y la calidad de servicios que ofertan. La contratación por capitación traslada del riesgo el riesgo que deben asegurar las entidades promotoras de salud a los prestadores de salud. Ósea que desprenden sus responsabilidades directas en la provisión de los servicios de salud de los ciudadanos mediante la capitación, se replica a lo largo de la cadena de instituciones hasta el usuario final de los servicios. Es lo que algunos autores denominan "sistemas intensivos en uso de contratos" Jordana (Jordana 2006).

Los resultados son desastrosos en los contratos de capitación: El primer problema que se ha podido evidenciar es el hecho de que los afiliados no recibían todos los servicios contemplados en el Plan de Beneficios o plan obligatorio de salud. El traslado absoluto del riesgo y de las responsabilidades por parte de las promotoras de salud, se observa en la contratación por capitación para niveles de complejidad más altos. En enfermedades de alto costo, los contratos de capitación, quiéranlo o no quienes los suscriben, llevan implícito el incentivo perverso de producir más ganancias si se mueren más rápido los pacientes. Fedesalud había señalado, por su parte, en su estudio sobre la implementación del Sistema de Seguridad Social en la Costa Pacífica que los contratos de capitación de las aseguradoras con la casi inexistente red pública de servicios no garantizaban mínimos servicios a los afiliados del Régimen Subsidiado.(Martínez y otros 2005). Este modelo de contratación no produce incentivo alguno y está negando en la práctica los derechos de los afiliados a la prestación efectiva del Plan Obligatorio de Salud en todo el país.

El conflicto que diariamente viven las aseguradoras y la Secretarías o direcciones territoriales de salud, por la discusión si la atención o el evento para atender es de competencia de la oferta o la demanda y la interpretación de la misma , es otra barrera frecuente de no accesibilidad a los servicios de salud en Colombia y es la razón principal de tantas tutelas en el sistema de seguridad social.

Como consecuencia de las discrepancias en la interpretación de los servicios, los pacientes deben viajar repetidamente entre las entidades promotoras de salud y el hospital para obtener la aceptación del pago de su atención. Esta dificultad retrasa la atención del paciente lo cual puede agravar de manera importante su estado de salud, y generando los famosos paseos de la muerte , que tan común se volvió y se menciona en los medios de comunicación.

Otra barrera identificada, es el acceso a la atención especializada. Entre las barreras de tipo estructural esta la escasez de oferta de servicios especializados y especialistas; la falta de oportunidad para la cita con especialistas. A esto le debemos sumar la ausencia de muchos segundo niveles de atención o mediana complejidad, además la falta de los recursos físicos como humanos, lo que conlleva a falta de oportunidad y tiempo de espera de los servicios, elevando y retrasando el diagnóstico y tratamiento de los pacientes.

Otra barrera geográfica que afecta la accesibilidad a los especialistas es las grandes distancias de hospitales desde barrios periféricos, y municipios muy alejados que dificultad la accesibilidad de servicios de salud.

Una barrera que surge últimamente es la baja capacidad resolutiva de los nuevos profesionales de la salud, que conlleva al colapso de los niveles superiores de atención , porque terminan remitiendo todo y disminuyendo la disponibilidad de camas hospitalarias.

La transición demográfica , el crecimiento poblacional en el área metropolitana, el aumento de las patologías crónicas y la baja rotación de camas hospitalarias, son otros factores adicionales que en los últimos años afectan la accesibilidad de los servicios de salud.

Otro factor que dificulta el acceso a la atención, son algunas características socioeconómicas de la población: el bajo nivel de ingresos económicos de muchos pobres que deben pagar su transporte para buscar y ser atendido, como el pagar copagos o cuotas moderadoras, y el desconocimiento de sus derechos en salud, porque según muchos usuarios las aseguradores no les proporciona información sobres sus derechos y deberes , con el fin de que no demanden muchos servicios. Hay muchas personas que se les ha dado remisión a esos centros y en verdad no tienen los recursos económicos ni siquiera para tomar el transporte para dirigirse hacia esos sitios.

Si a lo antes mencionado le sumamos el alto grado de analfabetismo de nuestro país, que está por encima del 15% de la población Colombiana, es un factor agravante y condicionante para generar más barreras de accesibilidad, porque el analfabetismo ocasiona para el usuario dificultades para realizar trámites y entender los mismos, le dificultad comprender mucha información y conocer sus derechos como usuario y por lo tanto le dificultad acceder al sistema de salud de manera oportuna y eficaz. Ejemplo de esto es el siguiente caso: "su fórmula sólo tiene tres días y no tenemos esta droga, regrese después" y cuando regresa después ya la formula esta caducada y uno tiene que volver a reformularlo. Sí, el paciente no tienen mucho conocimiento de sus derechos"