Los Síndromes Esquizofrénicos y los Síndromes Delirantes Crónicos (página 2)

Enviado por Jean-Claude Dijon-Vasseur

Partes: 1, 2, 3, 4

II. Bases Epidemiológicas y Etiológicas

Los síndromes esquizofrénicos son descritos en todas las civilizaciones, todas las razas, todas las culturas: es lo que demuestra las grandes encuestas epidemiológicas. La tasa de morbididad esquizofrénica se inscribe en la mayor parte de las poblaciones estudiadas entre 0.60 y 0.90%. Es una afección que inicia en el adolescente o en el joven adulto (en 75% de los casos, se revela entre los 15 y 35 años), de frecuencia igual en los dos sexos.

El riesgo de esquizofrenia es notablemente más elevado para los individuos emparentados a un esquizofrénico que para los sujetos de la población en general. A pesar que la frecuencia de la enfermedad es alrededor de 0.90% para el conjunto de la población, es de 6 al 14% con los hermanos y hermanas biológicos y los gemelos dizigotos; de 50 al 75% con los gemelos monozigotos; de 7 al 16% para los hijos de un padre esquizofrénico; de 40 al 68% para los hijos de padre y madre esquizofrénicos; de 5 al 10% para los padres de un hijo esquizofrénico. El alto nivel de concordancia reencontrado en los verdaderos gemelos educados juntos o separadamente es un factor no refutable para afirmar el origen genético de algunas esquizofrenias. El modo de transmisión genético no está todavía establecido; parece verdaderamente posible que obedece a un sistema poligénico que restituiría tanto mejor el hecho del polimorfismo de la enfermedad. El papel de las aberraciones cromosomitas es, de hecho, discutir de la frecuencia relativa de está afección psiquiátrica en los sujetos teniendo un síndrome de Klinefelter, un síndrome de Turner, u otras anomalías caritípicas. (Tablas 1 y 3)
El factor genético
Se pudo establecer una correlación entre la tasa de morbilidad esquizofrénica y algunos factores ecológicos o sociológicos. (Tabla 2)
1.- El nivel social
Numerosos estudios ecológicos han demostrado que la esquizofrenia era proporcionalmente más frecuente en las clases sociales inferiores que en las clases elevadas. Esta constatación, por importante que sea, se explica por el hecho que esta afección mental severa del sujeto joven, conlleva desde el inicio de la enfermedad a una decadencia social progresiva con sedimentación en las categorías socio-profesionales. En efecto, si se considera la condición del padre al nacimiento del futuro esquizofrénico, la repartición en las clases sociales no difiere de aquella observada en la población en general.
2.- El aislamiento social
Según algunos estudios, la esquizofrenia alcanzaría su tasa más elevada en los barrios más pobres de las grandes ciudades y en los suburbios. Esta segregación de las esquizofrenias se explica tanto como por un proceso pasivo de deriva social que por un proceso activo de selección por una vida solitaria, el aislamiento social aparece entonces más por una consecuencia de la enfermedad que como una causa. Los mismos factores deben tomarse en cuenta por el número elevado de solteros entre los esquizofrénicos.
3.– Las agresiones sociales
Diversas situaciones sociales perturbadoras (desarrollo de la sociedad industrial, migración con sus consecuencias: dificultades lingüísticas y económicas, racismo) fueron denunciadas como pudiendo ser esquizofrenogenas. Sin negar su impacto psicológico, se puede decir que si parece improbable que sean determinantes en la sobrevenida de una esquizofrenia, pueden jugar un papel precipitante en el mecanismo de alineación social del esquizofrénico.
Los factores sociales
Las influencias culturales

Deben ser aprehendidas en dos niveles:

El papel jugado por la cultura en el determinismo de la esquizofrenia; eso que, en esta perspectiva, parece el menos comentado en los trabajos de psiquiatría transcultural, eso es la convergencia de todos los factores introducidos por los cambios sociales rápidos para facilitar el proceso esquizofrénico, tanto del punto de vista genético y dinámico como estructural. La obligación de renunciar a una cultura colectiva al provecho de una cultura individual, el reemplazo impuesto del exterior y un tiempo muy breve de valores tradicionales por otros sistemas de referencias morales, familiares, sociales, podrían elevar el riesgo de descompensación esquizofrénico en las etnias que tradicionalmente funcionaban apoyándose sobre la pertenencia colectiva del individuo.
Las inflexiones semiológicas en función de bases culturales son indiscutibles. Si los síntomas fundamentales (retraída del mundo exterior, disociación, mala modulación afectiva, ideas delirantes) son en todos lados las mismas, unas modificaciones en el desarrollo y la forma de la enfermedad son aportadas por unos diferentes modelos culturales: citamos las preocupaciones delirantes místicas en los países de tradición cristiana, la importancia de los trastornos psicomotores en la India, en África, en América del Sur, la frecuencia del suicidio en Japón y en las culturas occidentales una modificación progresiva del aspecto clínico de la enfermedad (disminución de unas formas deficitarias al beneficio de formas productivas, intermitentes y ricas en síntomas delirantes, tímicas o ansiosas).
Por los partidarios del movimiento anti-psiquiátrica de inspiración inglesa, los síntomas esquizofrénicos expresan la reacción del sujeto joven a todo un seguimiento de opresiones y de represiones perpetradas por la sociedad y mediatizada por la familia. En esa perspectiva, el esquizofrénico es la víctima de alguna forma expiatoria, de contradicciones y de conflictos proyectados sobre él por la sociedad, la cual para ser confirmada en su normalidad, crea la locura. Una tal aproximación por excesiva que sea a menudo tiene al menos el interés de subrayar el estatus que la sociedad reserva a la locura, estatus siempre determinante por una conducta terapéutica.

Las bases somáticas y biológicas

Múltiples investigaciones han tentado de encontrar un estigma biológico especifico, una anomalía suficientemente característica de la afección para que pueda permitir diferenciar al esquizofrénico del neurótico o del hombre normal. Esas investigaciones a menudo elaboradas a partir de modelos teóricos, han actualmente llegado solamente a resultados fragmentarios, a menudo contradictorios, y en todo caso jamás con resultados específicos. El problema de las interrelaciones permanentes genética–bioquímica-fisiológica-psicodinámica se encuentra sin cesar reintroducida, algunas anomalías constatadas, siendo probablemente unos efectos secundarios de la enfermedad.

De las aproximaciones biológicas más recientes de la esquizofrenia, retendremos las siguientes:

los estudios bioquímicos se han, en la mayor parte, orientados hacia la investigación de una anomalía bioquímica que produciría un metabolito tóxico susceptible de perturbar la actividad mental. En esa perspectiva, Osmond sugiere en 1952, que una desmetilación de unas catecolaminas produciría unos metabolitos cuya estructura química, parecida a aquélla de la mezcalina, tendría una acción alucinógena. La detección cromatográfica en los orines de unos esquizofrénicos, de D.M.P.E.A., dando un pink spot no es especifica y fue invalidada después por Keti, por Delay y col. La individualización por Heath (1954) de proteínas séricas anormales en los esquizofrénicos no fue confirmada después.

La hipótesis de una alteración del sistema dopaminérgico cerebral, lo cual provocaría la formación de 6- hidroxidopamina tóxica, susceptible de hacer degenerar el sistema catecolaminérgico, propuesto por Stein y Wise es muy persistente criticado. En el estado actual de las investigaciones ninguna propuesta puede ser retenida como para aclarar los trastornos observados en todos los esquizofrénicos.

los estudios farmacológicos se basan sobre los aspectos excitantes entre esquizofrenia y fármaco-psicosis (en particular las psicosis inducidas por los agentes psicodislépticos: L.S.D. 25, mezcalina, alucinógenos teniendo un lazo de estructura con los monoaminas cerebrales). Las perturbaciones neuro-fisiológicas y bioquímicas constatadas después de la administración de alucinógenos podrían ser aquellas de algunas esquizofrenias.
los estudios de análisis espectral estadístico del electro encefalograma dejaría suponer que la especificidad funcional del hemisferio dominante quien dispone en comparación al hemisferio dominado quien propone seria implicado en la evolución de la psicosis esquizofrénica (Boisier-Etevenon).
los estudios del ciclo vigilia-sueño, igualmente fundados sobre unas grabaciones electro-encefalográfico tienden a comprobar la existencia de desorganizaciones profundas del estado de vigilia, del sueño con ondas lentas, y del sueño paradoxal en los esquizofrénicos.
las correlaciones entre la esquizofrenia y el biotipo físico; son muy poco discutidas y desde Kretshmer (1921), está admitido que existe una correlación positiva entre la esquizofrenia y el tipo morfológico leptosomo: silueta longinilea , esbelta, teniendo un desarrollo muscular débil, unas reacciones neuro-vegetativas lentas y prolongadas. Ese biotipo que se opone al biotipo pícnico (la psicosis maníaco-depresiva) correspondería al tipo psicológico esquizotímico marcado por la tendencia a la introversión. De esto deriva una manera de ser más patológica: la esquizoidea. Algún número de esquizofrénicos tienen efectivamente una personalidad esquizoidea, antes de la aparición de unos síntomas mórbidos. Pero, si el esquizofrénico es caracterizado por una hipersensibilidad retenida, una frialdad excesiva y una tendencia a aislarse del mundo exterior, el esquizofrénico está disociado en su espíritu: la cortada está dentro de él.
existe una correlación negativa entre el esquizofrénico y las afecciones alérgicas: está demostrado por diversas encuestas establecidas en el medio de asilos y confirmada por algunos estudios experimentales que prueba una perturbación de la reactividad inmunológica en los esquizofrénicos: ésta es secundariamente modificada por las terapéuticas neurolépticas.

Las bases psicodinámicas

El papel de la familia en la génesis de la esquizofrenia fue tomado en cuenta muy temprano ya que el modelo de desarrollo de la personalidad propuesta por la metapsicología freudiana ofrecía una perspectiva operatoria privilegiada de acercamiento y de comprensión de la regresión esquizofrénica: esa no debe ser comprendida como un fenómeno homogéneo, de un regreso a un estadio de narcisismo primario, pero como una trayectoria retrograda compleja acarreando con ella unas secuelas edipianas y pre-edipianas, puesta al descubierto por el proceso disociativo.

El medio familiar es el lugar mismo en donde muy precozmente se articulan las primeras relaciones interpersonales (relación de objeto), basadas sobre una situación de total dependencia y una intensa necesidad de seguridad. La individualización progresiva de la personalidad o personación (Racamier) se desarrolla según el proceso siguiente, en el transcurso del primer año: el infante toma conciencia del interés y del amor que sus padres le demuestra, no por ser obligados a serlo sino por que ellos lo desean, surge para el niño un sentimiento intenso de valoración como objeto de amor. Ese clima de satisfacción, de seguridad afectiva permite la introyección del mundo exterior, es decir la formación del Yo por la asimilación de actitudes, de sentimientos, de símbolos verbales emanando de la madre. Si la actitud parentela y en particular maternal es inadecuada, el universo relacional del niño se encontrara falseado desde el origen por la importancia de las frustraciones, carencias con posibles perversiones afectivas.

Los padres de esquizofrénicos serían incapaces de proponer una relación afectiva estable y coherente a su hijo, en particular en un momento en donde esa relación es fundamental para asegurar la armonía de la formación de la personalidad. Unas numerosas y sistemáticas investigaciones han sido hechas sobre el medio familiar del esquizofrénico. Retendremos los puntos siguientes (excluyendo los casos bastantes frecuentes de anomalías mentales patentes de uno de los miembros de la pareja):

Los padres son a menudo bien adaptados a los imperativos sociales existentes y tiene una constante preocupación de exteriorizar su hiperconformismo: sus contactos extra-familiares son a menudo muy reducidos.
El papel de padres parece frecuentemente mal asumido: El padre es a menudo ausente o dimisionario y pasivo: cuando muestra autoridad, esa se inspira de un dogmatismo rígido.
La madre parece a menudo tener actitudes más sutiles, teniendo unos comportamientos de hiperprotección ansiosa y dominadora a unas actitudes paradoxales de rechazo y de indiferencia. Algunas veces ella muestra frente a su hijo unas actitudes de seducción y a su hija unas reacciones de agresividad y de autoridad abusiva.
La pareja de padres tiene la apariencia de estabilidad (se encuentra pocos divorcios en los padres de esquizofrénicos) pero esa cohesión esconde una relaciones afectivas ambiguas, en las cuales se mezclan la hostilidad, el miedo y el desprecio: la oposición es a menudo latente, más muda que verbalizada o actuada.

Una interesante teoría de la comunicación madre-hijo esquizofrénico fue propuesta por H. Weakland bajo el nombre de la hipótesis double-bind: la madre de manera repetitiva, enuncia a su hijo unos mensajes vectores de informaciones contradictorias donde una es al mismo tiempo la negación de la otra, y de los cuales el niño no puede responder que de manera inadecuada, negándose uno de los señales del mensaje (un ejemplo clásico es el siguiente; "Eres un monstruo, y solamente Mamá te puede amar"). En una perspectiva un poco diferente Wynne ha precisado la calidad de unas transacciones familiares a partir de la colección y del análisis de protocolos, de pruebas proyectivas (Rorschach – T.A.T.) pasados por los miembros de numerosas familias.

La idea fundamental es que los padres de esquizofrénicos son incapaces de una modulación emocional y afectiva satisfactoria; no dominan sus afectos, oscilando en sus relaciones con otros, con objetos, con eventos, desde la indiferencia sorprendente hasta la implicación excesiva. El grupo familiar funciona en consecuencia sobre un modo defensivo particular, descrito bajo los términos de seudo-mutualidady de seudo-hostilidad que vectoriza una, la otra tiene la intención de neutralizar bajo la apariencia de la armonía y de el entendimiento, unas pulsiones cargadas de odio y de deseo de destrucción. Ese estilo de transacciones familiares contribuiría en provocar el aislamiento del niño, su retracción, luego su cortada del mundo exterior.

Antes de tener esas perturbaciones familiares por determinantes en la eclosión de la psicosis, hay que tomar en cuenta por una parte de unas reacciones afectivas negativas suscitadas a menudo, a priori, con los médicos y los psiquiatras por los padres de esquizofrénicos, sobretodo la madre y por otra parte, del impacto luego de unos profundos reajustes provocados en el entorno familiar del paciente por efracción, en el mismo, del proceso esquizofrénico.

Del conjunto de esas consideraciones es necesario, en el estado actual de nuestros conocimientos, discutir para rechazarlos, todas las concepciones exclusivas sobre la etiología y la patógena de la esquizofrenia: tiene como principal inconveniente su dimensión reductora que una enfermedad responda a una sola causa. Nada hasta ese día ha venido a demostrar que por un atajo simple, un disfuncionamiento metabólico provoca, en continuidad lineal, el síndrome de disociación esquizofrénico. Al opuesto, los conceptos psicogenéticos puros, los cuales postulan el efecto esquizofrenógeno de una célula familiar o de un sociedad alienante, no son tampoco convincentes, que el proyecto inconsciente de que algunos padres sean destructores, unas observaciones lo comprueban, pero las constelaciones familiares y sociales patógenas son bastante banales y se reencuentran entre los ascendentes de individuos no esquizofrénicos, como la hermandad de enfermos.

Así una posición ecléctica es hoy la única posibilidad que acredita una concepción plurifactorial circular considerada "como un síndrome que tiene una autonomía clínica y una dinámica evolutiva propia, al origen de la cual pueden jugar diferentes factores: biológicos, hereditarios, psicogenéticos englobando los avatares del desarrollo de la personalidad premórbida y las anomalías de las relaciones con el medio en el cual se desarrollo y vive el futuro enfermo" (J. Guyotat).

III. Estudio Clínico

El polimorfismo clínico de los esquizofrénicos vuelve particularmente difícil la presentación de formas típicas cuyo exposición podría no tomar en cuenta unos aspectos semiológicos particulares en donde se expresa la prueba de deperdición singular de cada esquizofrénico. Por lo tanto, se prefiere considerar sucesivamente los elementos sintomáticos caracterizando el proceso esquizofrénico, antes de proponer unas reagrupaciones semiológicas las más frecuentemente encontradas en el transcurso de la evolución.

El síndrome disociativo

Representa el trastorno capital, aquel que ha dado su nombre a la esquizofrenia (schizein: cortar; phren: cerebro – pensamiento) y que evoca la falla estructural a partir de la cual se empieza la efracción de la personalidad por la psicosis. Ese proceso de dislocación, de desagregación es susceptible de afectar todos los sectores de la vida mental y relacional: inteligencia-afectiva-psicomotricidad. Para el observador, este hundimiento brutal o progresivo de los lazos del sujeto con el mundo, este fracaso de la comunicación con otro, conlleva la marca de la extrañeza, de la rareza, de la discordancia.

Ese término propuesto por Chaslin, mejor que otro, manifiesta la paradoja que realiza la vida psíquica del esquizofrénico: esta parece funcionar sobre unos registros contradictorios, yuxtaponiendo e integrando unas conductas insólitas y una afirmaciones delirantes a una lucidez, ver a unos resultados lógicos y hasta notables. Esa superpuesta anárquica de planos de funcionamiento, si da al observador la impresión de huida, de un resbalamiento, de una falla en la comunicación, no debe excluir la toma en consideración de un campo relacional en el cual se instituye el desorden y el caos de ideación esquizofrénico. El número de síntomas y entre los más incongruentes tiene a la vez valor defensivo contra la aniquilación y la angustia arcaica y valores de interpelación. La toma en consideración de esos elementos debe permitir el acercamiento y la escucha del esquizofrénico, cuyo discurso y comportamiento, lleno de ilogismos, de incoherencia, conserva al menos una significación original.

Tomamos en cuenta sucesivamente los diferentes trastornos susceptibles de sugerir la disociación esquizofrénica.

Es una pérdida del sentimiento de individualidad de la persona, afectando la integridad somática corporal, la identidad, la conciencia del Yo psíquico que acompaña la impresión de extrañeza al ver un trastorno total del mundo exterior. En el esquizofrénico, la despersonalización es contemporáneo (¿causa o efecto?) de una angustia particularmente intensa de separación, de nulidad, de partición disociativa. Si la experiencia de despersonalización es repentina y brutal, se integra a menudo a la sintomatología polimorfa de un arranque delirante; si ella es de instalación insidiosa, conduce a unos gestos y a unas actitudes testificando de la existencia de un vivido corporal disperso: contemplación de las manos, de la cara sobretodo (largas estaciones frente al espejo: signo del espejo).
La duda sobre la cohesión de los limites corporales, la impresión de un cambio de forma, de volumen de los segmentos del cuerpo, explican unas verificaciones controladas por la vista, el palpar o la demanda de aseguración a un tercero. En los casos extremos existe una impresión de desvitalización de si mismo y del mundo exterior, con una sensación de aniquilamiento, de descomposición de mineralización.
La despersonalización del pensamiento
Se consideran desde Bleuler, como fundamentales, primarios, y eminentemente característicos de la esquizofrenia. No existe un real déficit intelectual, al menos al principio: las capacidades operatorias pueden conservar una eficiencia notable en algunos ámbitos, pero lo que caracteriza la ideación esquizofrénica es la incapacidad funcional en utilizar los conocimientos adquiridos del hecho de un relajamiento fundamental en la armonización y la coordinación de las ideas. El razonamiento lógico y deductivo pierde progresivamente su armonía para volverse de más en más incoherente: como el atáxico no sabe coordinar sus movimientos en la ausencia misma de toda parálisis, el esquizofrénico agota el curso de sus ideas pues su encadenamiento adquiere un ataque dinámico que perturba la progresión de su desarrollo.
Existe una perseverancia, una contaminación por una idea parásita que persiste, bloqueando el encadenamiento normal de los pensamientos. Bruscamente, el curso del pensamiento puede acelerarse, pero quedará anárquico y discontinuado; la ausencia de un eje temático preciso da la impresión de difluencia. A veces y bruscamente, en la mitad de una frase que desarrolla un tema o una respuesta a una pregunta, el paciente suspende su discurso sin razón aparente: es una barrera, prácticamente patognomónico del trastorno del curso del pensamiento esquizofrénico.
Después de ese paro, retoma el mismo tema; a menudo, cambia de sujeto y esta desviación se opera sin que sea sentido una pena cualquiera. A veces, parándose brutalmente en su relato, anuncia que se olvido la idea que sostenía. Se puede aproximar la barrera del fading mental que es una disminución, una estagnación del flujo verbal en el transcurso del cual el sujeto parece ausente, extranjero.
La inocencia del discurso se vuelve total cuando unas elaboraciones imaginativas, intuitivas y delirantes se introducen a los datos objetivos. La infiltración de unas formulaciones abstractas se vuelven ulteriormente oscuras e impenetrables las palabras del paciente. El racionalismo mórbido (Minkowski) se alimenta de raciocinios sistemáticos, fríos y seudo–lógicos, dando al observador la impresión que le falta el código de desciframiento de un pensamiento secreto, esotérico. (Tabla 6)
Los trastornos del pensamiento
Afectan tanto el lenguaje como las producciones gráficas y pictóricas. Traducen las perturbaciones del curso del pensamiento del cual son inseparables. Algunas veces se observan unos estados de mutismo o de medio mutismo (entrecortados de gestos bruscos o de impulsiones verbales) que tienen como función de cortar el contacto y de satisfacer las exigencias de repliegue sobre si mismo. Frecuentemente, se encuentra introducido en el discurso del esquizofrénico una palabra clave perteneciendo o no a la lengua y cuyo contenido simbólico es más o menos fácilmente descifrable (tal enfermo afirmaba que su madre y su médico estaban durante su hospitalización cómplice para envenenarlo, tal otro, muy disociado, enunciaba que se irradiaba para tentar de reunir los pedazos de su persona física y psíquica comparado por él a las piezas de un rompecabezas). Las alteraciones sintáxicas como la multiplicación de unos neologismos pueden en las formas muy evolucionadas llegar a hacer un paralenguaje absolutamente hermético (esquizofasia). Las producciones pictóricas del esquizofrénico tienen, ellas mismas, un material simbólico algunas veces muy rico, a menudo muy notablemente pobre, atestiguando de abundancia, de la extrema contención o del agotamiento de unas producciones fantasmáticas.
Los trastornos del lenguaje
La discordancia en el dominio de la afectividad fue mucho tiempo confundida con la indiferencia que ella no existe, de hecho, prácticamente nunca. El término de athymhormie, propuesto por Dide y Guiraud, determina a la vez del embotamiento de la afectividad y de la pérdida del impulso vital. La afectividad del esquizofrénico es impregnada de ambivalencia: cada punción afectiva vincula amor y odio, el deseo de seducir y el de agredir, el deseo de fusión y de separación definitiva.
La atonía afectiva, la frialdad, el despego enmascaran o intentan de neutralizar una sensibilidad exacerbada queriendo una solicitud y unas experiencias afectivas intensas, pero inmediatamente retenidas. Sigue unos movimientos instintivos-afectivos paradoxales traduciendo una incapacidad a modular unos afectos contradictorios: llamada de ayuda inmediatamente seguido por un rechazo de contacto, solicitaciones amorosas variadas seguido de palabras o de gestos hostiles.
La sexualidad es muy particularmente marcada de esta distorsión profunda de la relación con el otro: sea que se quede exclusivamente auto-erótica y masturbatoria (a menudo privada de escenario imaginario); sea que no involucre al compañero que como dueño del sexo complementario, susceptible de procurar unas satisfacciones genitales brutales y sin afectividad. Unos deseos sexuales normalmente reprimidos (incesto – homosexualidad – erotismo oral – uretral – anal) son para algunos pacientes expresados o actuados sin ninguna pena y tanto más que se trata de una fase de proceso de la enfermedad.
Los trastornos de la afectividad
Los trastornos psicomotores

La discordancia en el ámbito de la actividad psicomotora está descrita bajo el nombre de catatonia, ese término englobando numerosos síntomas. Algunos son frecuentemente encontrados, la indecisión del gesto, la indeterminación de actitudes, los movimientos automáticos, el manierismo de la presentación y de los gestos. Esos signos sorprenden por su carácter adoptado y afectado, y además que sobrevienen paramimas (muecas, sonrisas inmotivadas, crispación de la cara, mímicas ambiguas o francamente paradoxales). Igualmente frecuente son los estereotipos que caracteriza la repetición del mismo movimiento (raspadura, movimiento de la cabeza, del tronco) o del mismo comportamiento: hacer cada día la misma letra, el mismo dibujo, repetir invariablemente las mismas deambulaciones. (Tablas 4, 4.1, 4.2, 5.1 y 5.2)

Algunos síndromes catatónicos (observados en los periodos evolutivos agudos o en unas formas muy antiguas) tiene sintomatología muy rica incluyendo (Baruck):

La catalepsia que es la toma en masa de diferentes segmentos de miembro, con pérdida de la iniciativa motora, inmovilidad y a menudo perseveración de actitudes impuestas o espontáneas (el brazo queda en el aire, al nivel en donde se ha elevado – la mano continua de apretar la mano que acabamos de tender – la cabeza y el dorso no reposan sobre la almohada).
El negativismo psicomotor se expresa por actitudes de rigidez, de esconderse bajo las sábanas, de cierre de los párpados, de contractura de las mandíbulas, de rechazo de la mano tendida, el deseo de rechazar todo contacto.
Unas hiperkinesias (estereotipias, impulsiones verbales o gestuales) pueden sobrevenir de manera explosiva en ese estado de inercia psico-motora. (Tabla 7)
Por fin se describe unos trastornos vegetativos y metabólicos (perturbaciones vaso-motoras, edemas, trastornos de secreciones) en las formas mayores de estupor catatónico. (Tabla 13)
Una de las características de esta semiología catatónica no es por lo menos paradoxal: es la posibilidad de su suspensión temporal o definitiva de un instante a otro, que un estímulo exterior haya o no intervenido. Se observa también fenómenos atestiguando de una sugestibilidad muy sorprendente: el enfermo reproduce los gestos que alguien acaba de hacer frente a él (ecopraxia o ecocinesia), imita las expresiones de la cara de sus vecinos (ecomimia), repite inmediatamente las palabras oídas (ecolalia).

El síndrome delirante

El reajuste fundamental y estructural que impone al sujeto la mutación esquizofrénica no conlleva siempre y exclusivamente el aspecto deficitario que era clásicamente descrito. Por otro lado unos síntomas disociativos primarios se instauran en numerosos casos de esquizofrenia, algunos elaboraciones secundarias que vienen subrayar la falta de posesión de uno y del mundo en una retracción narcisista más o menos cerrada, o sea derivada en unas organizaciones delirantes polimorfas.

Definido por Minkowski como la pérdida de contacto vital con la realidad el autismo es, de hecho, menos una ruptura total y definitiva de la aprehensión de las bases del real que una tentativa más o menos lograda de huida o de reorganización de las relaciones del sujeto y del mundo exterior. En la dramática del esquizofrénico, marcado por la fragmentación y la división, prevalecen los mecanismos de denegación y de proyección; la separación del Yo, el retiro de la relaciones objetales vividas como amenazantes, tratan de realizar una restauración narcisista, sola susceptible de anular la angustia, los asaltos pulsionales amorosos o destructivos y el miedo sin cesar provocado por el mundo exterior dividido en fragmentos proyectados. El movimiento autístico tiende, alterando la noción de realidad, a alienar el esquizofrénico en el laberinto de sus fantasmas, en un vivido intemporal y en un lugar cuyo acceso es aparentemente inabordable. Por consecuente, queda atrás el hermetismo y la muerte psíquica aparente, persisten una vigilancia intelectual y unos hogares instintivo-afectivos susceptibles de ser utilizados en un acercamiento terapéutico.
El autismo esquizofrénico
Las manifestaciones delirantes

Las manifestaciones delirantes de los esquizofrénicos no tienen particularidades especificas en lo que se refiere a sus temas y sus mecanismos. La exteriorización del delirio procede habitualmente al síndrome de automatismo mental: El pensamiento es trabado, robado, contrariado, rechazado en eco o parasitado por unos comentarios irónicos o despreciativos. Los actos son comentados o impuestos por unas ordenes que emana de terceros conocidos o desconocidos.

Esta mecanización de la vida psíquica se acompaña a menudo de un síndrome de alucinación psico-sensorial: alucinaciones auditivas verbales sobretodo, pero también olfativas, visuales y muy frecuentemente cenestésicas; sensaciones extrañas de corriente eléctricas, de dolores en chispa, de tocamientos voluptuosos interesando esencialmente los órganos genitales pero también el vientre.
Los otros mecanismos generadores del delirio son a menudo presentes: intuiciones, interpretaciones, producciones imaginarias desbordantes pero con contenido muy abstracto. Referente a los temas delirantes, si ellos son también muy polimorfos es necesario recalcar la frecuencia de los temas persecutorios, megalomaníacos, erotomaníacos, místicos, hipocondríacos.
Muy característico de la esquizofrenia es la falta de organización del delirio. El término de delirio paranoide pertenece en propio a esta afección e implica la ausencia de estructura, de lazos coherentes entre los diferentes temas; estos quedan marcados por el ilogicismo, la no sistematización y la adhesión algunas veces relativa, dando al discurso delirante una impresión borrosa, de imprecisión, a pesar que la disonancia ideo-afectiva parece muy profunda.
En el plano evolutivo, la expresión delirante en la esquizofrenia toma unas formulas muy variadas: sea unas experiencias delirantes polimorfas sucesivas dejando entre ellas una personalidad perturbada a unos grados muy diversos, o sea una evolución continua sobre un modo delirante permanente (esquizofrenia paranoide). (Tabla 10)

La importancia de las perturbaciones psíquicas pluri-focales provocadas por el proceso esquizofrénico deja imaginar que al nivel de las conductas sociales del paciente se observaran, igualmente, unos desórdenes mayores.
La abulia, el desinterés, la inercia explican unos desempeños a veces muy bruscos constatados al nivel de las actividades escolares o profesionales, unas responsabilidades familiares la cuales podían pasar por muy investidas. A menudo la ambivalencia y la pérdida de impulso vital fija toda veleidad de emprender los actos, hasta los más comunes de la vida cotidiana. Sigue un apragmatismo más o menos total, algunas veces salpicado de comportamientos insólitos marcados por la inestabilidad, las intenciones rápidamente abortadas, los proyectos extravagantes.
La incoherencia afectiva, la impulsividad, las crisis de despersonalización ansiosa condicionan también la frecuencia de gestos suicidas: algunos sorprenden por su carácter complicado o extraño, otros responden a unos accesos imprevisibles. Las tentativas de suicidio son muy frecuentes en los esquizofrénicos (pero no en todos) en numerosos de entre ellos, que soportan muy mal su deterioración, logran algún día su suicidio. Se puede juntar unos gestos suicidas de otras conductas muy patológicas posibles en los esquizofrénicos: auto-mutilación, emasculaciones y más a menudo comportamientos masoquistas (quemaduras de cigarros sobre el cuerpo, cortadas cutáneas múltiples, etc.).
Se tiene que recordar también los actos heteroagresivos que aparecen muy brutalmente, impulsivamente; su frecuencia es rara. Algunos asesinatos de apariencia inmotivado tienen un contenido simbólico expresando con una violencia extrema la psicodinamia de los conflictos inconscientes (muerte de la madre o del padre o de un personaje que representa un sustituto). (Tablas 11 y 12)
Los trastornos de conductas
Las pruebas psicológicas en la esquizofrenia

Su interés para el diagnóstico de la esquizofrenia es tanto más grande que se trata de formas pauci-sintomáticas o de formas de inicio. El síndrome disociativo es a menudo patente en el examen psicométrico, a pesar que clínicamente parecía discutible; la prueba debe sin embargo incluirse dentro de un examen completo, adaptado a cada caso, y sus resultados comentados entre el psicólogo y el médico.

Las pruebas de eficiencia intelectual tienen un interés reducido en las formas en donde se cuestiona un problema de diagnóstico. En efecto, si la constatación de un deterioro intelectual es muy corriente en las formas hebefrénicas, los resultados pueden ser satisfactorios en las otras formas clínicas.

Las pruebas de personalidad son mucho más interesantes por la precocidad de sus alteraciones:

el cuestionario de personalidad M.M.P.I. ofrece un perfil característico que conduce que excepcionalmente a un falso diagnóstico positivo: anomalías importantes de la tretada psicótica con configuración particular de esta tretada.
prueba de Rorschach puede ser un aporte fundamental para el diagnóstico de la esquizofrenia cuando permite tomar por una parte los elementos atestiguando de la disociación, por otra parte los mecanismos que interfieren en el pensamiento esquizofrénico: racionalismo – contaminación – abstracción – fracaso de los procesos de rechazo – brutalidad de las respuestas con contenido sexual, anatómico, obstétrica.

IV. Evolución de los Síndromes Esquizofrénicos

Proponemos de exponer brevemente las principales formas clínicas de la esquizofrenia, privilegiando la perspectiva evolutiva. En un sujeto joven, frente a un ataque delirante, un trastorno depresivo, una decaída del potencial intelectual, ¿cuáles son los riesgos de evolución disociativa? ¿Frente a una sintomatología esquizofrénica productiva o deficitaria confirmada, las terapéuticas podrán permitir una cierta adaptación, una cura estable y satisfactoria, favorecer una evolución periódica o unos acomodamientos seudo-neuróticos o a la inversa, serán impotentes para impedir la instalación de síndromes muy deficitarios hasta demenciales?

En término común a todas las formas clínicas de la esquizofrenia, se debe insistir sobre el hecho si la evolución de esta afección puede hacerse de una sola forma después de un movimiento primordial que desencadena una vez por toda el proceso disociativo, muy a menudo unas fases evolutivas procesales se suceden, dejando entre ellas unas remisiones sintomáticas más o menos completas. Las formas discontinuas siendo descritas antes de la utilización de neurolépticos: ellas son multiplicadas desde su introducción (70 al 80% de los casos).

Las formas de inicio

Su individualización es de un alcance práctico considerable, actualmente correlativa de la elaboración de un proyecto terapéutico.

Hay formas con inicio brutal, explosivo: son esencialmente las experiencias delirantes y alucinatorias agudas (arrebatos delirantes polimorfos – estados oniróides) que cuestiona el problema de su significación y de su porvenir; la profundidad de la despersonalización, la angustia de nulidad, el conocimiento de una personalidad premórbida esquizoide, la resolución incompleta de unos síntomas productivos después de un tratamiento correcto son retenidos como los elementos peyorativos. Una sintomatología de aspecto maníaco o depresivo, la llegada de un síndrome confuso-onírico, pueden ser descubiertos. Conducen a una intervención psiquiátrica rápida y por consecuente a una vigilancia de su evolución.

Las formas fulgurantes y progresivas son muy diferentes: la insidiosidad de la mutación esquizofrénica, los trastornos del comportamiento tomado en cuenta de la originalidad o de una consideración de contestación hacen que el adolescente sea a menudo examinado a pesar que el síndrome disociativo es ya profundo. El examen del psiquiatra algunas veces ha sido precedido de consultaciones con consejeros pedagógicos, de especialistas de orientación escolar o profesional, etc. Los aspectos semiológicos los más frecuentemente encontrados en estos inicios insidiosos son los siguientes:

Baja del rendimiento intelectual: fracaso sorprendente a un examen o un concurso en un sujeto brillante, abandono de un empleo.
Modificación del carácter: humor sombrío, hostilidad en el medio familial, tendencia al aislamiento, rumiaciones con cara larga;
Renunciación a unas actividades de ocio hasta la fecha muy practicadas (música – deporte – lectura – viajes) sin tener una justificación plausible;
A la inversa, entusiasmo súbito por el ocultismo, la magia, las sectas religiosas, las ciencias esotéricas: actualmente se observa a menudo la entrada en unas comunidades más o menos marginales o desocializadas o el joven esquizofrénico se encontrará provisoriamente integrado. En ese estado de la evolución, la consumación ocasional o regular de drogas puede tener un valor de auto-medicación en contra de la angustia invasora que puede sobretodo precipitar la dislocación de la personalidad;
Algunos trastornos de aspecto neurótico pueden igualmente observarse;
Sintomatología ansiosa generalmente borrosa y extensiva: la angustia y el miedo son solicitados por razones abstractas (miedo que la tierra deje de tornar, que el sueño conlleve a la muerte) o de falta total de realidad (medio de una contaminación venérea, de una desintegración del planeta), pueden tomar un aspecto seudo-fóbica en particular cuando ellas son sobre entendidas por unas ideas de referencia de la cual sabemos la frecuencia al inicio de la enfermedad: sentimiento de ser observado y visto en la calle, los transportes, la impresión de una hostilidad del ambiente;
Sintomatología obsesional: progresivamente el sujeto se llena de dudas, se obliga a lavados múltiples con el fin de purificarse. Las obsesiones no son valoradas en su dimensión de lucha ansiosa, habitual en un registro neurótico;
Sintomatología histérica con tipos de crisis, de dolores erráticos, de malestares o a menudo de trastornos alimenticios: anorexia, bulimia o alternancia sucesiva de esas conductas anormales;
Sintomatología hipocondríaca: se trata de pacientes que se preocupan sin cesar del funcionamiento y de la integridad de su cuerpo y esencialmente la función digestiva los preocupa, las quejas tratan de un desarreglo, de intoxicación por unos malos productos alimenticios, una seudo-constipación puede justificar el abuso de laxativos, la observación de regímenes complicado de inspiración naturistas. Algunas preocupaciones concernían los órganos o la función sexuales: convicción de embarazo, la impresión de tener un pene que se atrofia, en la hija como en el hijo tener el sentimiento de una no diferenciación sexual. A través de esas quejas hipocondríacas se denuncian la extraña disyunción de la imagen del cuerpo y la impresión de metamorfosis visceral.

Es necesario insistir sobre el relieve que toman en el adolescente, las preocupaciones dismorfofóbicas, se trata del miedo obsesional de ser feo y más precisamente en ese registro, de tener una parte del cuerpo o un órgano particularmente desgraciado, de ser repelente para los demás. Esta polarización pronto exclusiva de todas las preocupaciones concierne sobre todo la nariz peor también los senos, los ojos, los dedos algunas veces. Esos trastornos van a suscitar a menudo una demandas de intervenciones quirúrgica estéticas que lejos de favorecer un alivio de la angustia, arriesga precipitar la despersonalización.

Las formas al inicio lento y progresivo conducen a menudo a la consulta tardía al psiquiátrico o al psiquiatra. El diagnóstico de esquizofrenia es poco dudoso frente a un adolescente al contacto frió y distante, quien exprima sus quejas o su dificultad de ser con desinterés o despego.

A menudo los trastornos son menos claros o parecen comprensibles, si se toma en cuenta unos elementos que han podido interferir en el desarrollo de una personalidad adolescente; es necesario entonces proceder a una encuesta muy profunda sobre los antecedentes, repetir las entrevistas (la patología neurótica, reaccional o relacional del sujeto joven siendo a menudo muy resolutiva), es recomendado no dejar de lado el examen somático general (siempre susceptible de descubrir una causa orgánica, endocrina o neurológica), pedir unos exámenes psicométricos los cuales son de primera necesidad por el hecho de la precocidad de sus alteraciones. Es necesario sin embargo recalcar que los resultados normales de un examen psicométrico no excluyen la posibilidad de una esquizofrenia.

Es realizada por un movimiento muy lento e insidioso de desorganización disociante: está no se desmarca en los sujetos que tienen una personalidad esquizoide, reservada y tímida, prefieren el aislamiento a los contactos inter-personales y escogen siempre le dimisión y el recogimiento antes que el enfrentamiento. Es cuando se desarrolla el relato de su historia obtenido por su entorno y no del sujeto, que toman un sentido inquietante unas rarezas del comportamiento, una falta de espontaneidad, de unos periodos de falta de pragmatismos total, de clinofilia, una indiferencia afectiva en la ocasión de separaciones o de duelos.
La personalidad de esos esquizofrénicos es marcada por la indeterminación, la pobreza de las relaciones afectivas, la ausencia de inversiones, la neutralidad del humor. Su vida está organizada de manera estereotipada y ritualizada, beneficiándose a menudo de la tolerancia sorprendente de un familiar o de un cónyuge. Las formas pauci-sintomáticas, al autismo pobre, no están al amparo de escándalos o explosiones francamente discordantes. Pueden constituir también una modalidad evolutiva de formas inicialmente más productivas: esquizofrenias residuales.
La esquizofrenia simple
Representa una modalidad evolutiva relativamente rica por comportar a la vez una desunión profunda de la personalidad y una actividad delirante permanente. Estas suceden por una o varias experiencias delirantes agudas (momentos fecundos) que ponen radicalmente en jaque las relaciones del Yo al mundo; progresivamente el delirio pierde de su expresividad, estancando y impregnando el sistema de creencias, el juicio desvía hacia la subjetividad y la abstracción toda la aprehensión de lo real. El delirio paranoide crónico es especifico de la esquizofrenia: los temas (de persecución, de influencia, de metamorfosis corporal, de posesión, de celo) y los mecanismos (interpretativos, imaginativos, alucinatorios) no tienen aquí nada de original, a pesar que la ausencia de estructura y de organización es característica.
El delirio paranoide es borroso, sin eje temática privilegiado, teniendo unas contaminaciones y unas dispersiones múltiples. En las evoluciones no tratadas, ese delirio se hunde y se empobrece, volviéndose de menos en menos comprensible, inscrito totalmente en un repliegue autístico.
La esquizofrenia paranoide
Ella es la resultante de la más masiva y la más profunda del potencial destructivo del proceso disociativo. Forma marcada por la insidiosidad de su inicio, la pobreza o la ausencia del delirio, la importancia de la discordancia en los sectores del pensamiento, de la inteligencia, del lenguaje, de la afectividad, llegando en más o menos tiempo a un déficit global dando al observador la impresión de una desvitalización y de un aniquilamiento irremediable. Esta evolución hacia el empobrecimiento y a veces hacia una deterioración de aspecto demencial, es muy poco accesible a los terapeutas actuales, a pesar que unos mejoramientos notables se pueden observar en los hebefrénicos que parecerían condenados a terminar sus días en un hospital psiquiátrico.
La hebefrenia
Ella representa conjuntamente la expresión del vació hebefrénico y de los signos de la serie catatónica. Aquí, la discordancia afecta igualmente la psicomotricidad; además del manierismo de la mímica y de las actitudes se observan unas conductas de oposición, de negativismo (rechazo de dar la mano, de abrir los ojos, de comer), unos estereotipos gestuales más o menos complejos y algunas veces un refugio en una actitud cataléptica global (inmovilidad de yaciente, repliegue del cuerpo en feto). Esta expresión catatónica es raramente permanente, terminal y definitiva; más a menudo sobreviene por secuencias periódicas más o menos resolutivas.
La hebefreno-catatonia
Las formas seudo-neuróticas

Ellas realizan unos aspectos sintomáticos, a menudo, actualmente encontrados. Plantean unos problemas de diagnósticos a veces insolubles con unos estados límites o unos estados neuróticos graves. Esas formas seudo-neuróticas descritas en Francia por Claude bajo el nombre de <esquizos> desde 1924 fueron después retomadas en sus aspectos semiológicos por Hoch y col. A partir de 1949 otros autores hablan de esquizofrenias latentes, de esquizofrenias ambulatorias, de formas toscas de la esquizofrenia. En estas formas existen a la vez una sintomatología esquizofrénica primaria, reducida pero necesariamente presente (trastornos del curso y del contenido del pensamiento, trastornos de la simbolización, baja de la atención, de la concentración, flexión del impulso vital) y una sintomatología secundaria, dominada por la ansiedad y unos trastornos neuróticos de registros muy diversos.

Las descripciones sintomáticas de los esquizofrénicos seudo-neuróticos son infinitamente variables. Se debe insistir sobre la importancia de unos trastornos de la afectividad; más que una ambivalencia, existe una polivalencia en las conductas afectivas. Sucesivamente y de una manera paradoxal, el sujeto parece frió, distante, reservado hasta indiferente, luego impulsivamente cáustico, brutal, hasta violento, en otros momentos dominan la hipersensibilidad, una susceptibilidad a flor de piel provocando unas reacciones de felicidad o de enojo muy desmedidas. Esta mala modulación efectiva y esta distorsión emocional sorprenden y sufren todas las relaciones interpersonales; ellas son siempre tensas a causa de una ansiedad difusa (panansiedad), de grado muy variable oscilando de la inquietud imprecisa a la crisis de terror-pánico, casi permanente ellas se encuentran reactivadas por unos estímulos irrisorios.

Una inflexión semiológica particular se reencuentra en algunos enfermos: el desarrollo considerable de ensueño que progresivamente infiltra toda la actividad psíquica del sujeto; este sujeto totalmente fascinado por el despliegue de su imaginario, se asombra que sus deseos fantasmáticos no se transformen en realidad. Los mecanismos psicóticos del rechazo de la realidad y de proyección son en parte desconectados puesto que la realización de los deseos bajo forma de alucinaciones o de emergencias delirantes no rebasan el estado de ensueño.

La sintomatología neurótica es proteiforma, variable de un periodo a otro y a menudo es mixta.
La sintomatología obsesional renuncia a negociar con las exigencias de la realidad para privilegiar la interrogación pasiva referente a unas situaciones o ideas delirantes que se presentan al espíritu debido a que enfermo se siente permanentemente vigilado y criticado por un autor literario: para resistir al apremio de ese observador, el recita mentalmente y de una manera casi-automática una secuencias enteras de otro autor. Tal otro devana las letanías y rezos para que el diablo no tome sus pensamientos. Las conductas compulsivas son igualmente frecuentes: necesidad de acomodar cosas, de acumulación de objetos para coleccionarlos (minerales, caja de cerillos, hojas muertas).
Las formas seudo-histéricas comportan muy raras veces una sintomatología muy expresiva en el registro somático (pérdida del conocimiento, astasia-abasia disfonía); por el contrario la utilización de mecanismos psicológicos (estado secundo, histrionismo, tendencia a la fabulación, trastornos del carácter) es más frecuente. Su implicación relacional y simbólica parece a menudo muy poco comprensible: a la inversa la problemática del Edipo es a veces expresado libremente sin que intervengan los mecanismos de rechazo y de censura habituales en el registro neurótico.
Las esquizofrenias que comportan una sintomatología fóbica atípica son igualmente frecuentes. Se trata habitualmente de fobias extensivas cuyo contenido simbólico es impreciso y por las cuales las conductas de evitamiento llegan muy imperfectamente a controlar la angustia (fobias de contactos cutáneos, miedo de enrojecer en público, de tener malos olores, miedo de enfermedades, del más allá, de la muerte).

Al término común a esas seudo neurosis esquizofrénicas se puede agregar todavía que:

la existencia de síntomas neuróticos atestiguan de una lucha en contra de la angustia disociativa y de un desempeño más o menos estable y logrado de la personalidad con los compromisos parciales, pero más económicos y menos destructurantes que el vacío hebefrénico;
su evolución se desarrolla sobre un modo mas a menudo afásico que continuo. Las crisis o <esquizomanías> comportan una fuerte saturación en elementos psicóticos (desorganización conceptual, despersonalización, automatismo mental); entre ellos, el sujeto funciona sobre un modo seudo neurótico;
su frecuencia actual parece ligada a las intervenciones terapéuticas precoces, las cuales limitan la desagregación psíquica y permite esos niveles de ajuste.

Las formas distímicas

Son unas formas que comportan una sintomatología depresiva, maníaca o mixta y que evolucionan sobre un modo intermitente y periódico. Para definirlas, Kasani a propuesto el término de esquizofrenias afectivas. Ellas cuestionan unas relaciones entre la esquizofrenia y la psicosis maníaco-depresiva. De diferentes trabajos (Cohen y col. – Clayton y col. – Vaillant) relativos a las formas distímicas de esquizofrenia y a sus relaciones con la esquizofrenia nuclear por una parte y la psicosis maníaco-depresiva por otra parte, se puede observar que:

la heredad familiar de unos pacientes presentando una esquizofrenia afectiva es más cargada en trastornos del humor que aquella de unos esquizofrénicos no distímicos, sin que una entidad genética diferenciada pueda ser confirmada;
el pronóstico de esas formas distímicas parece mejor que aquel de las formas clásicas (hebefrénicas – paranoides – hebefreno-catatónicas). El litio podría tener una acción favorable.

Las formas periódicas de la esquizofrenia, vista en una perspectiva diacrónica, son caracterizadas por la sucesión de episodios disociativos agudos (con expresión delirante y/o catatónica) entremezclados a unos signos de la serie maníaco-depresivo (generalmente expansivos durante el episodio agudo y depresivo). La evolución de los esquizofrénicos afectivos es remitente, cíclico, dejando entre los accesos una personalidad poco profundamente alterada y disociada. Una reserva debe hacerse sobre el pronóstico a priori más favorable de esas formas: la tasa de suicidios logrados parece especialmente elevada durante las fases depresivas postpsicóticos agudos.

La heboidofrenia

Su descripción inicial por Kahlbaum fue después retomada por Rinderknecht, Halberstadt y Guiraud. Se trata de formas evolucionadas sobre un modo de desequilibrio psicopático, los trastornos del carácter, el oposicionismo, la impulsividad, los comportamientos antisociales (vagabundeo, estafas, violencias), coexisten con un empobrecimiento de opinión progresiva, un autismo sombrío, unas conductas que aparecen inadaptadas y raras en referencia a la delincuencia misma. La existencia especialmente turbulenta es salpicada de emergencias delirantes de accesos catatónicos, de episodios distímicos con tentativas de suicidio, abusos alcohólicos, consumo de drogas.

Tratamiento

El tratamiento de los esquizofrénicos integran actualmente la aportación considerable de unas quimioterapias a las técnicas psicoterapéuticas y socioterapéuticas. Es vano pensar que se puede reducir a primera vista un esquizofrénico a una terapéutica exclusivamente química, relacional o social.

Es bueno recordar que toda prescripción de medicamentos constituye un acto psicoterapéutico o institucional. Por la quimioterapia se modifica unos síntomas que caracterizan una personalidad y su historia; y se transforma igualmente la relación psicológica, reduciendo los síntomas que especifica los lazos del esquizofrénico con su parientes cercanos y su medio, esta relación puede ser delirante, autística o mediatizada por una angustia profunda. No se trata por lo tanto de renunciar en tomar en cuenta el impacto patógeno de algunas organizaciones familiares o de algunas situaciones sociales, al contrario es necesario detectar aquellas en donde una acción mobilizadora parece posible.

El tratamiento de un esquizofrénico propone en efecto de considerar, para utilizarlo, los múltiples parámetros que constituyen, al mismo tiempo que la sintomatología inicial, los avatares de la historia personal, las relaciones familiares y sociales, los reajustes psico-farmacológicos y la polivalencia de unas implicaciones psicoterapéuticas.

El proyecto terapéutico tiene que ser definido y explicado al paciente y a terceros implicados. Para ello, serán tomados en cuenta los puntos siguientes: las condiciones en las cuales serán organizadas las relaciones con el paciente; la intervención eventual de un psicoterapeuta; el efecto esperado de las terapéuticas; el lugar de curaciones en donde se acogerá el paciente; las relaciones que intervendrán con el médico de cabecera; los organismos de Seguridad Social o las oficinas de Ayuda Social. En algunos casos será platicado la oportunidad de una orientación hacia una institución con vocación socioterapéutica teniendo como fin el proceso del regreso al trabajo o hacia unas estructuras de cuidados particulares (hospital de día, clubes terapéuticos, hospital de noche etc.).

No hablaremos aquí de los métodos terapéuticos, biológicos, psicológicos, sociales propuestos al esquizofrénico, se tratará en el capitulo sobre los tratamientos. Éstos no tienen nada de específicos, a pesar que frente a un esquizofrénico se necesita, más que en otras áreas de la patología mental, unos ajustes particulares. Se puede señalar solamente que los neurolépticos que por sus acción suspensiva y reductora de los principales síntomas psicóticos son los psicotropos electivamente prescritos, que la psicoterapia complementaria no tiene como función primera la erradicación de los síntomas, pero la modificación de la estructura psicótica. Inspirándose del modelo psicoanalítico, múltiples acercamientos psicológicos son propuestos a los esquizofrénicos (psicoanálisis individual – psicoterapia intensiva – psicoterapia de grupo – psicodrama); si su valor teórico es grande, su alcance práctico es actualmente limitado por el pequeño número de pacientes que pueden acceder a tales técnicas.

Las modalidades de la cura serán diferentes según se trate de unos esquizofrénicos que tienen una sintomatología muy productiva (episodios agudos, síndromes delirantes tímicos o ansiosos, a menudo intermitentes); o unos esquizofrénicos que tienen una sintomatología esencialmente deficitaria (forma hebefrénica a evolución lenta e insidiosa donde domina el apragmatismo, la disociación, la atimormia).

El tratamiento de las esquizofrenias con sintomatología aguda

Se dirige a un paciente en periodo de eflorescencia de la enfermedad. En un número importante de casos, la agitación psicomotora, la existencia de un delirio muy productivo, la desorganización conceptual, el insomnio, los temas depresivos indican la necesidad de una hospitalización. Aquella, en nuestros días, ha perdido su potencialidad alienante en la mayoría de las instituciones. La prescripción de una quimioterapia va diariamente a transformar la experiencia vivida del esquizofrénico que tiene de él mismo y de sus relaciones con el mundo exterior.

Para escoger un neuroléptico, la experiencia y la costumbre del terapeuta tomará el paso sobre los criterios objetivos. Algunos asocian, de entrada o secundariamente, unos neurolépticos entre ellos (en la mayoría de los casos un sedativo y un incisivo) esperando así ampliar el espectro de actividad. Al inicio, la vía intramuscular es preferida por su acción más rápida; los correctores de efectos extra-piramidales y neurovegetativos, los antiansiolíticos, los hipnóticos están dados por vía oral. La posología será establecida de manera progresiva y cotidianamente adaptada a el estado del enfermo. En las formas en donde predominan la ansiedad, la despersonalización, la invasión delirante, las perturbaciones afectivas se prescribirá generalmente Largactil o Nozinan.

En las formas delirantes paranoides y sobretodo cuando existe un síndrome alucinatorio, el Haldol inyectable es particularmente indicado. En los episodios catatónicos , la actitud negativa del esquizofrénico invita a la prescripción de neurolépticos incisivos, con acción desinhibidora (Majeptil, Terfluzine, Moditen, Piportil). En el transcurso de la etapa terapéutica, el objetivo inmediato es de reducir los síntomas los más dolorosamente resentidos por el enfermo. La psicoterapia necesariamente breve y de apoyo se limita en principio y en primer lugar a los problemas actuales de la vida del paciente, volviéndolo de la mejor manera posible a la realidad. Paralelamente, una información objetiva y unas entrevistas serán propuestas a la familia con el fin que no se excluya del proceso terapéutico. (Tabla 18)

Cuando los síntomas psicóticos son, al menos parcialmente, reducidos y no interfieren con la posibilidad para el esquizofrénico de comunicar con otro, las dosis de neurolépticos inicialmente prescritas serán muy progresivamente reducidas procediendo por etapas sucesivas (un intervalo de ocho días entre cada disminución, parece indispensable). La reemergencia de los síntomas conduce a retomar una posología más elevada.

Es importante saber adaptarse con el equilibrio psíquico del sujeto, siempre reajustado por el proceso psicótico y la acción conjunta de la terapéutica; mejor que de querer abarcar la totalidad de los síntomas es preferible poder soportar la persistencia de algún grado de despersonalización, el seguimiento de una actividad delirante concierne algunos sectores. En efecto, más que de aumentar el tratamiento o de cambiar de neuroléptico, es mejor seguir la psicoterapia, instaurar una ayuda socioterapéutica porque la calidad del mejoramiento no está en relación directa con la importancia de la remisión sintomática. En esa etapa de la evolución, son frecuentemente constatados unos estados depresivos muy poco tematizados, a menudo asociados a una astenia importante, una bradipsíquica, un apragmatismo, unos trastornos de la concentración; los riesgos suicida son muy reales, La prescripción de antidepresivos (Anafranil sobretodo) asociado al tratamiento puede ayudar a pasar ese momento difícil. (Tabla 19)

En la mayoría de las instituciones psiquiátricas, es actualmente posible dar a los enfermos unos permisos de salida para ir a visitar su familia siendo esas muy útiles antes del fin de la hospitalización. Si el relevo de la vigilancia del tratamiento tiene que ser asegurado por el generalista, es preferible que el médico haya ido a visitar a su paciente durante su hospitalización con el fin de realizar mejor una continuidad en el seguimiento del enfermo.

Al fin de la hospitalización empieza el periodo de post-cura, contemporánea de la resocialización. Es importante en esa etapa que el paciente y sobretodo el entorno familiar sean convencidos de la necesidad del seguimiento de la quimioterapia. Aquella es absolutamente indispensable durante unos seis a doce meses, incluso después de una primera afección con sintomatología aguda. El mantenimiento de la quimioterapia neuroléptica durante varios años es imperativo si varios episodios psicóticos agudos han sucedidos, si no existe sucesos detonadores precisamente y si a fortiori persiste una sintomatología residual.

La interrupción del tratamiento tiene en la mayoría de los casos por consecuencia una recaída en unos tiempos variables, a veces después de un periodo engañoso de varios meses con una apariencia de curación. Durante esta cura de entrevista, la posología del neuroléptico prescrito será, en general, reducida a la dosis mínima permitiendo un control de la sintomatología psicótica.

Durante el seguimiento de la cura, es muy importante de tomar en cuenta unas preferencias y unas reticencias del paciente o de su entorno: un neuroléptico que procura unos efectos laterales molestos (disquinesias, aumento de peso, impotencia sexual) tiene mucha probabilidad de ser algún día interrumpida. Dentro de esa perspectiva, la menor obligación que es la administración de un neuroléptico con duración de acción prolongada, adquiere grandes ventajas para una cura de largo curso. (Tabla 20)

El tratamiento de las esquizofrenias con evolución deficitaria

A menudo se trata como lo hemos señalado de formas reconocidas muy tardía cuando el doblegamiento de la actividad es importante, el desinvestimiento profundo, la disociación habiendo infiltrado todos los sectores del comportamiento.

La ayuda psicoterapéutica y socioterapéutica es difícil, por tratarse de pacientes muy poco abiertos a una relación exterior. Algunas formas son compatibles con unos tratamientos únicamente ambulatorios; en otros casos la decisión de una hospitalización debe ser tomada cuando el apragmatismo es total, confinando el paciente en la cama o en su cuarto, la situación siendo menos movilizable que la tolerancia del entorno ha sido importante.

La Insulinoterapia (cura de Sakel) es utilizada por algunos médicos. Más a menudo son prescritos en primer lugar unos neurolépticos incisivos. Se administran con dosis progresivas y rápidamente elevadas; serán mantenidos mucho tiempo, permitiendo un lento levantamiento de las inhibiciones, un mejoramiento del repliegue autístico autorizando entonces un acercamiento psicoterapéutico individual o de grupo. La acción de los neurolépticos en esas formas deficitarias o residuales de esquizofrenia inicialmente poca ruidosa, es lenta, progresiva, incompleta. Son muy particularmente útiles aquí unas medidas terapéuticas auxiliares: terapia ocupacional, ergoterapia, precedente, cuando una salida es posible, la admisión en un hospital de día o un taller protegido para un regreso al trabajo. A este precio, algunos hebefrénicos, para quienes un pronostico inicialmente desfavorable había sido diagnosticado, ven su porvenir posible hacia una restauración satisfactoria de sus relaciones interpersonales.

En total, el acercamiento terapéutico de los esquizofrénicos a considerablemente beneficiado de la aportación de la quimioterapia neuroléptica cuya utilización tiende a extraerse de un empirismo que molestaba la colaboración de los psicofarmacólogos y de los psiquiatras. La ayuda de curación de un esquizofrénico no puede concebirse, actualmente, que en una perspectiva pluri-dimensional. La asociación de la quimioterapia con métodos terapéuticos permite registrar una proporción de curas totales de más del 70 %. Los mejoramientos se hacen a veces a un muy buen nivel; las evoluciones sobre un modo seudo-neurótico, seudo-psicopático o recurriendo a una sintomatología distímica y un aspecto cíclico son actualmente frecuentes.

Los Síndromes Delirantes Crónicos

Bajo la apelación de psicosis delirantes crónicas se designa un grupo de afecciones mentales diferenciadas del grupo de síndromes esquizofrénicos por la ausencia de dislocación profunda de la personalidad. Las psicosis delirantes crónicas son caracterizadas por une alteración estructural de la personalidad que permite la instalación, el desarrollo y la extensión de ideas delirantes permanentes. Aquellas procediendo de intuiciones, de interpretaciones, de ilusiones, de alucinaciones, perturban radicalmente el sistema de ideas, de juicios, de creencias, impregnando la vida afectiva y relacional y entrenando una refracción constante de las relaciones del sujeto y del mundo exterior a través del prisma delirante.

En una perspectiva diacrónica, esos delirios delirantes no se desarrollan hacia la disociación de diferentes sectores de la personalidad como en la esquizofrenia, tampoco hacia el fracaso de procesos intelectuales como en las demencias orgánicas: algunos de ellos quedan mucho tiempo compatibles en una relativa adaptación con las contingencias exteriores.

Algunos delirantes crónicos, muy ejemplares del que realiza la alineación mental (como hecho psicopatológico individual tanto como situación socio-jurídica) provocan unas actitudes de ansiedad y de apartamiento, por el hecho de su elaboración delirante, del carácter inquebrantable de sus convicciones patológicas y del real peligro que ellos representan a veces; otros suscitan una reacciones de asombro ver de fascinaciones, frente a la extraordinaria riqueza de producciones imaginativas y delirantes.

Generalidades

I. Histórico

En el siglo IXX, es después de las nociones de locuras perfectas y de monomanías propuestas por Esquirol, que serán descritas unas observaciones magistrales poniendo en relieve los temas delirantes que servirán a la clasificación de los delirios: delirio de persecución de Lasègue (1852), delirio ambicioso (megalomanía) de Foville, delirio hipocondríaco de Morel, delirio de perseguidos-perseguidores de Falret. Magnan, no considerando solamente los únicos temas delirantes, propone al lado del delirio crónico con evolución sistemática, el delirio crónico sistematizado que inscribiéndose en una personalidad predispuesta por la degenerencía constitucional tendría una evolución demencial.

Al principio del siglo XX, unos autores franceses privilegian los mecanismos generadores del delirio y individualizan: el delirio crónico de interpretación (Serieux y Capgras –1909-), el delirio de imaginación (Dupré – 1911 -), la psicosis alucinatoria (Gilbert Ballet – 1912 -), el delirio pasional (G. de Clérambault –1912 -).

En Alemana, Kraepelin en 1899 aísla de la entidad demencia precoz, la Paranoia (término propuesto en 1863 por Kahlbaum) quien la define como siendo "el desarrollo insidioso bajo la dependencia de causas internas y según una evolución continua de un sistema delirante duradero e imposible de mover, con el cual se instaura una conservación completa de la claridad y del orden en el pensamiento, el querer y la acción". Aísla también la Parafrenia.

Desde 1920 la psiquiatría germánica y anglo-sajona engloba en una concepción muy extensiva de la esquizofrenia casi todos los delirios crónicos considerando solamente un contingente muy reducido de delirios paranoicos sistematizados. En Francia se continuo de diferenciar la esquizofrenia de los delirios crónicos. Los delirios crónicos sin evolución disociativo ni deficitario comprenden:

los delirios paranoicos;
las psicosis alucinatorias crónicas;
los delirios crónicos de imaginación (parafrenias).

Partes: 1, 2, 3, 4

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