Los Síndromes Esquizofrénicos y los Síndromes Delirantes Crónicos (página 3)

II. Consideraciones actuales

Durantes esas últimos decenios, si la clasificación de los delirios crónicos no ha tenido cambio consecuente, es por la comprensión y por la significación del delirio que se han unidos numerosos trabajos fenomenológicos, psicoanalíticos y estructuralistas.

El delirio tanto como mutación fundamental de unas creencias y disyunción del eje de unos valores es considerado como la expresión de un conflicto psíquico reaccional de uno o unos acontecimientos históricos precisos formaciones paranoicas, como la proyección de deseos inconscientes sobre la realidad que se encuentra modificada o negada en función misma de las exigencias fantasmáticas. Freud el primero ha subrayado la inflación del narcisismo en las psicosis: el sobreinvestimiento del Yo es ligado a la incapacidad para el sujeto de contratar una relación objetal. Se trata aquí de ausencia de objeto y no de perdida de objeto.

Esta ausencia de objeto y su correlato de angustia serian para Melanie Klein ligada al miedo que tendría el sujeto de sus propias pulsiones agresivas y destructoras como el primer objeto, la madre: en esas condiciones las pulsiones agresivas serian proyectadas a fuera y fijadas sobre unos perseguidores substitutos de la imagen maternal. La proyección de acompañaría de un dominio de los contenidos proyectados para evitar el regreso hacia el sujeto de las persecuciones externas, En total, la separación del yo separaría los buenos objetos internos y los malos objetos externos.

Natch et Racamier han insistido sobre el valor funcional del delirio cuya emergencia permite la negación de lo real, la relajación y la exteriorización de tensiones energéticas internas, unas satisfacciones libidinales compensadoras al fin.

Un tal acercamiento y un tal esfuerzo de comprensión de la elaboración delirante, si son a menudo útiles en clínica, si se comprueban siempre operatorias en la conducta de las entrevistas y del tratamiento, no responden en todos los casos a la cuestión del porqué del delirio. Sin rechazar la posibilidad de una facilidad a delirar más grande en algunos sujetos que en otros, es necesario constatar que la génesis del bien de los delirios crónicos quedan incomprensibles mismo que si unas situaciones existenciales parecen favorecer la emergencia. (Tablas 15 y 16).

III. Bases epidemiológicas y etiológicas

Los delirios crónicos son, considerados en su conjunto, tan frecuentes en el hombre que en la mujer; en uno se observan más delirios paranoicos de reivindicaciones, a pesar que en el otro se encuentran más delirios alucinatorios y parafrenias. Es alrededor de la cuarentena que se expresan las primeras manifestaciones delirantes. Si los perjuicios nacionales, raciales, religiosos, sociales o políticos alimentan por su actualidad algunos temas de delirio, no parece existir especificidad socio-cultural.

Unas formas sintomáticas de delirios crónicos son conocidas: inaugurales de síndromes demenciales, secuelas de afecciones cerebro-meningitis, complicando una enfermedad de Parkinson o una epilepsia antigua, un alcoholismo crónico. En algunos casos, se discute la responsabilidad de un agente que viene a romper el equilibrio instintivo-afectivo o biológico del sujeto: traumatismo accidental o quirúrgica, menopausia, separación, duelo, jubilación. Tales eventos imponen siempre unos reajustes psicodinámicos y existenciales no despreciables pero su responsabilidad directa en la génesis de un delirio crónico es siempre discutible y cuestiona al mínimo la pregunta de la personalidad pre-mórbida.

IV. Estudio Clínico

A. Los Organizadores del Delirio

Las ideas delirantes son individuales para los sujetos del mismo nivel socio-cultural, de misma raza, de misma edad, de misma época, de misma educación: el juicio de realidad que ellas representan tiene un carácter subjetivo y inquebrantable porque la experiencia como la demostración lógica son incapaces de modificarlas. (Tablas 17)

Se llaman mecanismos generadores o responsables del delirio, las alteraciones psicológicas que, interfieren con la aprehensión de la realidad, constituyen las modalidades de la objetivación delirante. Los mecanismos los más frecuentemente observados proceden:

• de distorsiones del juicio (interpretaciones),
• de alteraciones de percepciones (ilusiones-alucinaciones),
• de proliferaciones imaginarias (fabulaciónes),
• de la impresión de pérdida de intimidad, de desapropriación, de extranjería de la vida psíquica (síndrome de automatismo mental de Clérambault),
• en fin de intuiciones súbitas.

Verdaderas matrices, los mecanismos en causa (más a menudo múltiples que únicos) van a permitir la elaboración y luego el trabajo del delirio: es bajo la forma de suposiciones, de interrogaciones, de aserciones que se enunciara la temática delirante.

Los temas delirantes los más frecuentes en los síndromes delirantes crónicos son:

• El pronóstico de esas formas distímicas parece mejor que aquel de las formas clásicas (hebefrénicas – paranoides – hebefreno-catatónicas). El litio podría tener una acción favorable.
• Los temas de persecución: la convicción del paciente es absoluta de la intención que alguien tiene la idea de molestarlo en su persona física, moral (reputación, familial, trabajo) o en sus bienes. Las formas de persecución son múltiples: vigilancia, escucha, sarcasmos, amenazas, calumnias, maquinación, envenenamientos, atentados. Los procesos utilizados son conformes a la tradición o se inspiran a menudo de técnicas científicas de las más modernas: magnetismo, hipnosis, brujería, hechizo, pero también micrófonos, radares, láser, radiaciones atómicas, ondas hertzianas, etc.
• Los temas de influencia: el enfermo tiene la impresión de ser manipulado, mandado por una fuerza exterior a él, obrando de afuera o implantado en él. Las ideas que se le imponen, los gestos que se lo hacen hacer, las sensaciones que le dan a sentir, las palabras que le hacen decir, las experiencias que tiene que suportar contribuye a una impresión de mecanización de la vida psíquica.
• Los temas de grandeza son primitivos o secundarios y compensatorios a unas ideas de persecución. Los enfermos expresan unas ideas de riqueza, de misión que cumplir, de descubrimientos excepcionales, de religión nueva para anunciar, de filiación real o principesca. La megalomanía se expresa sin reticencia, conduciendo a la multiplicación de intervenciones ante personajes con altos puestos.
• Los temas místicos muy a menudo articulados con unos temas de prejuicio y de influencia, se organizan en delirios proféticos o mesiánicos.
• Los temas hipocondríacos se ordenan alrededor de sensaciones dolorosas, penosas, insólitas y persistentes, interesando una región corporal profunda; a partir de esas sensaciones son expresadas unas ideas de transformación del cuerpo. De sus funciones y de sus órganos (estomago o intestinos infectados, descompuestos, deformados, tapados, etc.) o unas ideas de agresión corporal ligados a unos temas de persecución, de influencia o de posesión.
• Los temas de negación son conocidos con el nombre de síndrome de Cotard que comprende: una tendencia a la oposición, al rechazo, a la contradicción sistemática así como a una convicción de cambio, de destrucción, de no existencia atañendo la persona física y moral. La convicción delirante llega a veces a la negación del mundo exterior y se asocia también a unas ideas de enormidad, de inmortalidad, de posesión animal o demoníaca, de damnación.

B. Las Organizaciones Delirantes Crónicas

Ellas son polimorfas, sacando su fisonomía de unas organizaciones del delirio tanto como de la personalidad del sujeto a menudo profundamente alterada. Los delirios crónicos puros son muchos más raros que las formas mixtas.

En una perspectiva didáctica se tratara sucesivamente de los delirios paranoicos sistematizados, de las psicosis alucinatorias crónicas y de las parafrenias.

3. Los Delirios Paranoicos Sistematizados

La emergencia delirante se inscribe más a menudo sobre una personalidad paranoica (de para-noia: pienso al lado) marcado por el orgullo (con egocentrismo, autofilia, sobre-evaluación, megalomanía de las capacidades de todo tipo), la desconfianza (con una fuerte tendencia a la sospecha, referente a los sentimientos y juicios de otra persona), la psicorígidad (con frialdad afectiva, necedad, monolitismo de unas actitudes de espíritu, de unas decisiones y de unos pensamientos), la falsedad de juicio. Los razonamientos lógicos largamente desarrollados, las demostraciones sistematizadas del paranoico son la ocasión de percibir el funcionamiento mórbido de su pensamiento. Retando, intolerante, susceptible, circunspecto, no admitiendo la contradicción ni tampoco la duda, el paranoico modifica sus creencias y su comportamiento en función de su pensamiento patológico.

Tales rasgos de personalidad representan las tendencias paranoicas, la constitución paranoica, Montassut – Genil-Perrin), el sistema paranoico, (Recamier), que pueden constituir un modo de ser para si mismo y por los otros a lo largo de la existencia. La mayoría de los paranoicos nunca deliran: la cuestión para saber qué paranoico evoluciona hasta el delirio, cuál se mantiene al nivel del sistema y de la tendencia, fue el objeto de la famosa tesis de Jacques Lacan: De la psicosis paranoica en sus relaciones con la personalidad.

La elaboración delirante en el paranoico es a menudo lenta e insidiosa a partir de una intuición, de una duda, de una sospecha. A veces la eclosión es mucho más brutal y repentina durante una revelación de un seudo-contacto, después de unos eventos desencadenados traumáticos (accidentales, quirúrgicos), emocionales (duelos, alejamiento de un pariente, sexuales (acercamiento homosexual); se ha señalado también que una circunstancia vital feliz (casamiento, promoción profesional, nacimiento de un hijo) podría ser la ocasión de una descompensación delirante.

Los delirios pasionales

Se trata de delirios de sector procediendo de un postulado inicial. El enfermo delira que solamente en el campo de su deseo.

La participación afectiva es dominante, inflacionista, tomando el paso sobre todas las capacidades de raciocinio. La subjetividad del delirante pasional comandada por una idea prevaleciente reduce a la nada toda objetividad: ella lo conduce a veces por la hiperstenia, la exaltación y la exacerbación del sentimiento de frustración, a unas conductas extremas cuya incidencia médico-legal no debe ser subestimada y obliga a tomar una medidas de colocación administrativa.

La erotomanía o delirio erotomaníaco es la ilusión delirante de ser amado. G. de Clérambault ha provisto unos análisis semiológicos y unas descripciones ejemplares de ese delirio sistematizado. Es más a menudo una mujer que un hombre quien, tiene una mirada, una entonación de voz o cualquier otro indicio emanando de un tercero, generalmente un personaje que tiene algún rango jerárquico, alguna notoriedad, una celebridad política, artística, pero también el médico, el confesor, va a tener la convicción que ese tercero le demuestra su amor. Desde entonces toda vida ideo-afectiva va a ser subordinada a la actividad delirante y a su extensión.

• Una primera fase a menudo muy larga, de esperanza y de espera ve sucederse las intervenciones y persecuciones incesantes, (visitas, llamadas telefónicas, cartas, regalos) a la persona amada (objeto); es él que se manifestó primero, solamente su pudor y su discreción no le permite declarase abiertamente. Si está casado, su matrimonio no es válido y tiene que ser anulado; toda fuga o negativa es considerada como una prueba suplementaria de amor; son los demás que son responsables de los obstáculos encontrados.
• A esta fase sucede aquella del desaliento y pronto del despecho: lejos de ser una decepción o una desilusión amorosa, melancolía o lánguido se trata de un resentimiento en donde la esperanza no está excluida.
• La fase de rencor ve explotar las invectivas, los chantajes y las amenazas que toma el riesgo de ser seguido por violencias contra el objeto amado.

La erotomanía paranoica es muy rara. Se observa al contrario muy a menudo unos temas erotomaníacos al inicio de una esquizofrenia y unas fijaciones amorosas no delirantes en la fantasmática histérica.

El delirio de celo a menudo favorecido por un complemento etílico es igualmente fundado sobre un postulado pasional. La sospecha de la infidelidad del cónyuge a partir de un gesto, de una mirada, de un apretón de mano juzgados insólitos, pero significante entre él y una tercera persona, se vuelve pronto una convicción total. Las coincidencias se vuelven unas pruebas irrefutables, las imposibilidades materiales son negadas y el delito imaginado se vuelve una certitud inquebrantable. El sentimiento de frustración, de desposesión provoca unas investigaciones múltiples, unas encuestas, unas vigilancias: la infidelidad se encuentra sometida a unos interrogatorios permanentes, incansable de día y de noche. Algunas veces sin tener más argumentos, el infortunado cónyuge se resigna a reconocer, esperando un receso de la exacerbación pasional, un reposo tomando en cuenta que el reconocimiento sea reconsiderado más tarde. Cabe señalar que el delirante celoso reconoce a menudo en el entorno de su cónyuge unas personas cómplices cuya conveniencia permite el acomodamiento de unas entrevistas. Dirigido por una idea de fuerza, es necesario que la justicia se haga, es necesario que el honor sea salvo. El delirante pasional tiene una potencialidad agresiva que no se tiene que dejar de lado (crimen pasional).

Los delirios de celos ofrecen, muy ciertamente, las observaciones más ejemplares de la dinámica pulsional referente a la paranoia. Para Freud los elementos persecutorios de esta organización delirante representan una huida frente a unos deseos homosexuales inconscientes. En el delirante celoso se observa una idealización amorosa del rival; tal amor homosexual siendo prohibido, es a la vez negado, atribuido por derivación al cónyuge (proyección) y transformado en un afecto que autoriza la agresividad. La formula clásica: Amo ese ser de mi mismo sexo. No es él que amo. Es ella que lo ama, es resumido por Freud por el mecanismo que sobre entiende el delirio de celo.

Los delirios de reivindicación

Son frecuentes, esencialmente basados sobre unas interpretaciones, descansando sobre la convicción de un prejuicio sufrido; conducen tarde o temprano los pacientes a entablar unas quejas, a intentar unos juicios. El sentimiento de persecución moviliza la hiperstenia, la querulancia y la agresividad y fomenta una sola idea: hacer triunfarla, reparar el prejuicio sufrido, castigar el o los responsables.

• A esta fase sucede aquella del desaliento y pronto del despecho: lejos de ser una decepción o una desilusión amorosa, melancolía o lánguido se trata de un resentimiento en donde la esperanza no está excluida.
• Los querulantes penales afirman que fueron perjudicados, que su bienes fueron expoliados: multiplican los juicios, rechazan toda conciliación, sospechan la corrupción de los jueces, la complicidad o la mala fe de los testigos. Numerosas herencias, disputa referente a un muro medianero, a un patio común, a un derecho de paso en un campo son el hecho de paranoias revindicadas.
• Los idealistas pasionales centran su delirio sobre una ideología mística, social o política que quieren transmitir. Fundan unas asociaciones escribiendo panfletos, lanzan unos diatribes. Algunos oradores del Speaker’s Corner de Hyde Park son unos reformadores fanáticos y misioneros, que tratan con toda su fuerza de propagar sus ideas: siempre están listos para luchar y para arriesgar su vida, su proselitismo es incansable.
• Los inventores desconocidos están convencidos de haber descubierto la invención del siglo, buscando por todos los medios proteger su invención y hacer todo lo posible para que la reconozcan. Cuando no logran la obtención de la patente o cuando se le dice que su invención no es una novedad, estiman ser desposeídos, robados, expropiados.
• Algunos delirios de filiación son parte de esos delirios de reivindicación. Se fundan sobre la convicción de una ascendencia aristocrática, principesca o real.
• El delirio de reivindicación hipocondríaco se organiza durante una intervención quirúrgica o de curas medicales juzgadas insatisfactorias. El paciente demanda entonces al médico o al cirujano vuelto responsables de su odio, sus exigencias de reparación.
• La siniestrosis delirante, después de un accidente de trabajo o un traumatismo en la vía publica: el enfermo reclama con obstinación una pensión, una regularización de la tasa de invalidez que obtuvo y persigue, con sus recriminaciones y amenazas, los empleados del Seguro Social, los abogados y los médicos-expertos o contralores, multiplica las demandas para reabrir su caso y los procedimientos de petición, alegando con stenia la importancia del dolo sufrido por el hecho del traumatismo.

Los delirios de relación de los sensitivos

Descritos por Kretschmer, representan una realidad clínica incontestable; se trata sin embargo de un grupo que le falta unidad tanto en el ámbito psicodinámico como en el plano evolutivo.

Esos delirios se observan en unas personalidades paranoicas tipo sensitivas: la dimensión agresiva, rígida y megalomanica da lugar a unos rasgos psicotónicos y voluntariamente depresivos. Se trata de sujetos tímidos, escrupulosos, vulnerables, complicados que tienen tendencia a interiorizarse y analizarse, sus ambiciones son retenidas, su sexualidad inhibida. La descompensación es a menudo secundaria de una sucesión de problemas existenciales (aislamiento, rechazo o intolerancia del entorno, marasmo profesional) lo que multiplica las ocasiones de frustraciones y los sentimientos de fracaso y de humillaciones. A menudo un conflicto ético viene a mover un equilibrio precario. Desde ese momento la susceptibilidad, la hiperestesia de las relaciones con los demás se encuentra exacerbada. Unas ideas de referencia centrada sobre la experiencia patógena se desarrolla: se trata de impresiones de novatadas, de molestias, de alusiones peyorativas y malevolencias hechas por su entorno, unos superiores jerárquicos o colegas de oficina. La evolución de ese delirio de los sensitivos queda circunscrito en un sector relativamente muy poco extenso; ella es el resultado de episodios depresivos y ansiosos con tonalidad hipocondríaca, poniendo al descubierto los sentimientos de incapacidad y de fracaso. La evolución es oscilante, la cura sigue siendo posible después de años de evolución.

Los delirios de interpretación sistematizados

Individualizados por Sérieux y Capgras en 1909 y considerados por ellos como unas locuras razonadas se elaboran a partir de interpretaciones delirantes; una percepción exacta, una sensación real son inmediatamente la ocasión de razonamientos falsos y de juicios viciados en razón de inducciones o de deducciones erróneas. Para el enfermo todo adquiere una significación personal generalmente peyorativa. El aleatorio se vuelve intencional, el subjetivo toma el paso sobre el objetivo, el asar es negado.

La forma puramente interpretativa es excepcional. Al principio de la evolución, unas alucinaciones psico-sensoriales o al menos unas ilusiones perceptivas pueden empezar la construcción del delirio. Aquel va después extenderse en redes regularmente alimentado por:

• Unas interpretaciones exógenas que se fundan sobre unas percepciones sensoriales. Unos indicios de hostilidad, de atestiguamientos falsos, de provocación van a multiplicarse a partir de hechos de la vida cotidiana: el encuentro con un ciego significa que es necesario abrir los ojos, el claxon de una ambulancia quiere decir que el paciente va ser víctima de un accidente, la información radiofónica y televisiva es cargada de un mensaje particular o más directamente de alusiones de disgustos o de advertencias. Las mímicas y los gestos de otra persona son ellos mismos afectados de una intencionalidad particular: un paseante que pone su mano a su boca quiere decir cállate, aquellos que llevan anteojos negros quiere decir eres un hipócrita. Algunas sonrisas son equivocas, los hombres con gabardinas son todos policías, etc. Pero es sobretodo el lenguaje de un tercero, en su forma hablada o escrita que vectoriza el máximo de alusiones pérfidas, de sobrentendidos, de denunciaciones sutiles.
• Unas interpretaciones endógenas que se apoyan sobre unas sensaciones corporales. Toda indisposición, todo malestar son interpretados como la consecuencia de una influencia exterior molesta (pez en el agua para beber, arsénico en los alimentos, soporífico en la sopa).

Al final todo es bueno para el interpretador para construir su delirio. El mecanismo interpretativo prevaleciente organiza en la coherencia y el orden unos temas de persecución, de perjuicio mucho más a menudo que de grandeza o de celo. El sujeto se vuelve el punto de mira de una red maquiavélica en donde se concentran las artimañas y las malevolencias del Mundo. En ese sistema el delirante acumula las pruebas, los argumentos, las seudo-justificaciones: su convicción es tal que puede manipular durante un tiempo la adhesión ver la participación de su entorno.

3. Las Psicosis Alucinatorias Crónicas

Individualizadas por G.Ballet en 1912, adquieren su originalidad clínica en el grupo de delirios crónicos por la importancia de los mecanismos alucinatorios.

La psicosis alucinatoria crónica aparece más en el hombre (de 30 a 40 años) que en la mujer (periodo menopáusico); la personalidad premórbida es a menudo marcada por una sensitividad importante, una reactividad exagerada a los conflictos interpersonales. Un aislamiento social debido a las circunstancias o determinado por la personalidad es frecuentemente constatado. El inicio es a menudo brutal por la sobrevenida:

• de alucinaciones auditivas: audición de ruido (crujido del piso, pasos, choques en la pared), de voces sobretodo, muy sensorializados y localizables (ellas vienen del techo, de las canalizaciones, de la ventana) cuya tonalidad es más o menos reconocible (es la voz de un hombre, es la voz de la portera, de la vecina, es el llamado de un hombre en el radio). Su contenido es a menudo injurioso (puto – zorra – mierda – …), acusadora (ladrona –asesino) o amenazante (te vamos a matar). Se puede establecer unos verdaderos diálogos alucinatorios, el paciente contestando a esas voces; algunas veces para tratar de neutralizarlas, tiene unos recursos diversos como: aumentando el volumen del radio, obturación de todos los orificios del cuarto, algodón en las ojeras.
• las alucinaciones cenestésicas son frecuentes: hormigueo, ondas, corriente, tactos voluptuosos.
• las alucinaciones olfativas son las más raras: olor de gas, de huevo podrido, de petróleo, de incienso.
• el automatismo mental es constante, mecanizando el pensamiento, bloqueando la intimidad ideo-afectiva; eco del pensamiento que aparece doblada, repercutida, eco de la lectura y de la escritura más raro, robo y advenimiento del pensamiento (todo el mundo sabe lo que estoy pensando, nada es para mi); comentarios de unos actos (todo lo que hago es repetido, criticado). A menudo se organiza un verdadero síndrome de influencia, el delirante siendo sometido a las órdenes y órdenes de esas voces psíquicas y acústico-verbales que le imponen sus ideas, sus gustos, sus actos. En ese contexto, las reacciones patológicas son frecuentes: mudanzas, fugas, pleitos con la policía, construcción de aparatos para luchar en contra de las corrientes magnéticas o los gases tóxicos y también unas reacciones agresivas, amenazas, insultos en contra de los supuestos responsables.

Progresivamente la psicosis alucinatoria crónica se estructura alrededor de temas de persecución pero también de grandeza, de celos: la elaboración delirante edificada a partir de bases alucinatorias es la ocasión de racionalizaciones (a través de interpretaciones y de explicaciones secundarias) o de una extensión por incorporación de elementos imaginativos.

Actualmente, la evolución tratada permite generalmente la extinción de los fenómenos alucinatorios y el alejamiento del nudo delirante. En algunos casos se instaura una cierta complicidad entre el delirante y sus interlocutores volviéndose compañeros, familiares sino íntimos, ese arreglo siendo a menudo compatible con el seguimiento de una adaptación socio-profesional. Las evoluciones deficitarias con desorganización harán a posteriori una esquizofrenia paranoide de inicio tardío.

E. Las Parafrenias

Ellas se caracterizan por la prevalecía de mecanismos imaginativos sobre los elementos alucinatorios y las justificaciones interpretativas. La producción delirante se desarrolla como una ficción poética o romanesca, una creación de falsos eventos, falsos recuerdos que el enfermo se cuenta a si mismo y que cuenta a los demás. La fabulación parafrénica sorprende y seduce al interlocutor a pesar que siga difícilmente el hilo de los relatos cuyas intrigas se entremezclan de manera más o menos incoherente y contradictoria. Unas tramas singulares, unos neologismos, a veces una verdadera glosolalia atestiguan de la inventiva verbal de esos enfermos.

Las parafrenias, relativamente raras, se inician en general antes de los 40 años. La riqueza de sus producciones delirantes no compromete profundamente la adaptación de lo real y la evolución a pesar de la adjunción de fábulas nuevas no conllevan durante mucho tiempo de desocialización mayor.

La elaboración delirante puede esquemáticamente desarrollarse según dos modalidades:

• la parafrenia confabulante (delirio de imaginación): las creaciones imaginativas quedan más o menos ligadas entre ellas por algún grado de sistematización. Las ideas de grandeza suben alrededor de un tema central, a menudo de filiación. La fabulación procede de lo real, se alimenta de lecturas, de conversaciones, de relatos radiofónicos y teje sobre los temas de la actualidad. Ella utiliza también el pasado que estiliza y transfigura llegando a unos relatos de sustituciones de hijos, de herencias fabulosas y principescas.
• la parafrenia fantástica da lugar a unas producciones de una exuberancia prodigiosa en donde se yuxtaponen unas representaciones delirantes descosidas, móviles, recibiendo la ayuda de una exaltación tímica y de unas experiencias alucinatorias a veces muy ricas. El discurso es visionario proyectando una fantasmagoría maravillosa o dramática del universo que el enfermo llevado por su imaginación o su iluminación, entrega con una complacencia evidente y una gran felicidad de expresión. Los fantasmas de toda potencia individual se levantan en un mundo maravilloso o domina la enormidad, la confusión de la simultaneidad y del sucesivo, la disolución del tiempo y del espacio, la multiplicación de personajes ubiquitarios: ha vivido mil vidas humanas, animales, vegetales, es el ombligo de la historia universal, conoce todos los profetas porque todos viven en él, la muerte no lo concierne, … El delirio no es solamente enunciado verbalmente, se expresa también en la producción grafica y pictórica que alcanza a menudo, hasta los sujetos toscos, de una excepcional fantasía.

La evolución de las parafrenias llega después de varios años a una organización delirante relativamente fijada alrededor de sus temas esenciales, con una bipolarización de la vida psíquica: el delirio es yuxtapuesto a la realidad, el pensamiento paralógico al pensamiento normal. En las formas antiguas, alguna distancia es tomada frente a la ficción delirante con empobrecimiento de unos elementos imaginativos. Las formas que evolucionan hacia la disociación esquizofrénica no son del todo excepcionales: proponen unos problemas de fronteras, de diferencia de grado ver de identidad entre la parafrenia y el grupo de esquizofrenias.

F. Evolución de los Síndromes Delirantes Crónicos

Las terapéuticas actuales, asociando la quimioterapia y al abordaje psicodinámico, permiten de observar unas evoluciones sensiblemente diferentes de aquellas clásicamente descritas (organizaciones delirantes monolíticas y fijadas, cronicismo en unos estados o el trabajo delirante llega a una exclusión definitiva del grupo social, asilación).

Algunos modos evolutivos fueron evocados durante la descripción de las principales formas clínicas; comentaremos solamente la esquematización de la historia de un delirio crónico.

El periodo de invasión puede ser:

• brutal, o sea bajo una forma de experiencia delirante primaria o se expresa el trastorno de las relaciones objétales y la caída del sistema de referencia a la realidad, o sea bajo la forma de delirio de golpe en lo pasional.
• progresiva extendido sobre varios meses o años: fase de duda, de perplejidad, de interrogaciones, de irritabilidad, de desconfianza, de trastornos del sueño. Las suposiciones, las suputaciones, las vigilancias, la lectura de obras especializadas sobre la investigación de unas explicaciones científicas precediendo el momento o la convicción y la evidencia se imponen.

Es en ese momento que la intervención terapéutica será la más eficaz. Se puede esperar reducir la superestructura delirante y las producciones alucinatorias. Sin embargo, si se recuerda que el delirio resulta de un compromiso que concilia las relaciones del sujeto con él mismo, con los otros, y con la realidad exterior, no estaremos sorprendidos que sea necesario contar a menudo con el desequilibrio que conlleva en el sujeto la privación de los síntomas. La llegada de episodios depresivos, el riesgo de raptus de suicidios deben ser tomados en cuenta y previstos con anticipación.

La evolución de los delirios crónicos bajo tratamiento se hace en general con el distanciamiento, el enquistamiento del delirio, más a menudo, que hacia la critica total o definitiva. Unos sobresaltos y unos resurgimientos de las manifestaciones interpretativas o alucinatorias son posibles así como unos momentos fecundos de enriquecimiento del delirio más o menos contemporáneos de periodos depresivos o expansivos.

Queda un contingente de delirios crónicos paranoicos, con dimensión pasional inquebrantable, muy poco accesible a las quimioterapias y a las psicoterapias. Se impone unas hospitalizaciones muy prolongadas, algunas veces definitivas, en unos servicios cerrados.

Tratamiento

Las modalidades terapéuticas nuevas han modificado la evolución y el pronóstico de los delirios crónicos. Las quimioterapias neurolépticas constituyen el eje fundamental del tratamiento, permitiendo el arreglo de la relación psicoterapéutica.

1. Provocan unos reales problemas de responsabilidad medical en razón de la peligrosidad de esos delirantes en periodo de exaltación amenazante. Cuando la polarización celosa o reivindicante alcanza el grado de unas reacciones hostiles y de pasaje al acto, una intervención psiquiátrica y una decisiones médico-legales son urgentes. Obtener el asentimiento del paranoico delirante para una hospitalización es a menudo muy difícil. Una actitud firme y determinada es preferible a prorrogas y discusiones que no llegan a su fin. No tiene que contentarse de decisiones de media tinta, satisfacerse de vagas promesas y prescribir un pequeño tratamiento. Se puede decidir de un internamiento en un establecimiento regido por la ley. La colocación en un hospital psiquiátrico dentro de un marco legal permitirá enseguida articular la doble necesidad de una quimioterapia y de una psicoterapia.

   Los neurolépticos pueden todos ser utilizados, escogiendo una molécula sedativa (Largactil, Nozinan, Neuleptil) generalmente asociado a un neuroléptico mayor, (Moditen, Terfluzine, Haldol) cuya acción reductora de los principales síntomas psicóticos (trastornos del sueño, exaltación delirante) es más global. El escoger el neuroléptico como las dosis utilizadas dependen de alguna preferencia y de costumbre personales de parte del medico pero también del momento evolutivo, de la reactividad del paciente y de su tolerancia. La necesidad de seguir una quimioterapia continua permite con mucha utilidad la prescripción de un neuroléptico de acción prolongada, a menudo mejor aceptado por la ritualización de la administración que una prescripción cotidiana.

   La reducción química del delirio, creando una amputación de todo o parte del modo habitual de pensar y de vivir, puede favorecer la sobrevenida de episodios depresivos que se tienen que tratar. La situación fundadamente nueva creada por la privación del polo persecutorio de la personalidad deber tomarse en cuenta en la relación terapéutica: no se trata de pensar en una cura psicoanalítica pero de pensar sobretodo en permitir al paciente de expresar sus conflictos afectivos. Para el terapeuta, la cuestión es de modular la distancia a establecer con el paranoico cuyo imaginario se inquieta de todo acercamiento excesivo (amenaza de realización homosexual, amenaza de destrucción), como de todo alejamiento interpretado como rechazo.

2. Los delirios paranoicos pasionales

   Benefician de una quimioterapia mixta: neuroléptico (Terfluzine, Tementil, Oxaflumine) con dosis reducidas o medianas y antidepresivo (Laroxyl, Anafranil).

   Una erradicación demasiada rápida y total del delirio comporta el riesgo de una exacerbación de la angustia y una descompensación depresiva profunda. El abordaje de los problemas conscientes y cuando es posible de los conflictos inconscientes graves aporta a esos pacientes unos beneficios reales y algunas veces decisivos.

3. Los delirios paranoicos de los sensitivos y los delirios de interpretación sistematizados

   El neuroléptico para escoger es el Haldol, cuya actividad alucinolítica es conocida. En la fase de eflorescencia de la enfermedad, cuando dominan el automatismo mental y las alucinaciones psico- sensoriales, esta butiferona será prescrita por vía intra-muscular (10 a 15 mg por día) seguido después por una administración oral. El Piportil tiene también una eficacia real sobre el síndrome alucinatorio: la prescripción del producto padre será secundariamente seguido por los Esters : Piportil M2 – Piportil L4.

   La extinción de las alucinaciones no resuelve para nada todos los problemas. Esas enfermedades narcisistas, cuyos intereses son restringidos, cuyas relaciones interpersonales son muy pobres y precarias actúan a menudo por la privación del delirio por unos episodios seudo-deficitarios en donde dominan los sentimientos de aburrimiento, de incapacidad, de desvalorización: las interrupciones del tratamiento son frecuentes en esos pacientes que no soportan la obligación de una neuroleptización continua con los inconvenientes secundarios que esa entrena a veces. Es mejor a menudo consentir a unas reducciones sintomáticas parciales compatibles con el seguimiento de alguna vida social que de arriesgar unas descompensaciones por la imposibilidad por el sujeto de alcanzar otros reajustes.

4. Las psicosis alucinatorias crónicas
5. Las Parafrenias

Los delirios fantásticos entretenidos por unos mecanismos imaginativos rebosantes son relativamente poco accesibles a los neurolépticos. En general, son sin embargo tratados con dosis medianas que permiten un control de movimientos caracteriales y de la expansividad tímica, lo que favorece el seguimiento de una relativa inserción social; con dosis elevadas, los neurolépticos no reducen forzosamente la sintomatología delirante y sus inconvenientes secundarios, viene notablemente a molestar y limitar unas actividades normales, arriesgando entonces de provocar o de precipitar la desocialización.

Conclusión

"La historia de la esquizofrenia no es una historia de descubrimientos sino una historia de los modelos de pensar"

Janzerik, W., 1980

La etiología de la esquizofrenia, al igual que su patogenia, es desconocida.

No tiene síntoma patognomónico.

No hay un conjunto de signos y síntomas universalmente válidos para realizar su diagnóstico.

No tiene tratamiento específico.

No se puede prevenir ni su inicio ni la aparición de un siguiente brote.

No tiene una evolución que pueda ser previsible y, en consecuencia, su pronóstico, es sólo una especulación.

Esta enfermedad de los ‘no sabemos’, como lo fueron en su momento la viruela, la lepra, la tuberculosis, tiene, para balancear, un punto en común: los leprosos, los tuberculosos y los esquizofrénicos existen. Los vemos en las salas de los hospicios, en los consultorios externos, están.

O sea que, por un lado existe esa persona con ese trastorno que por ahora llamamos esquizofrenia, y por otro lado, están esas personas insatisfechas, que no toleran la ignorancia, conformando, ambos grupos (enfermos y estudiosos), un poderoso generador de investigaciones, teorías, modelos, convenciones, escuelas, etcétera, que no han conseguido aún resultados contundentes.

Aquel que propague, imprudentemente, que ‘sabe’ la etiología, o ‘el’ síntoma axial de la esquizofrenia, sólo está difundiendo sus creencias, su fe.

En consecuencia, a la fecha, sólo podemos hablar de modelos teóricos sobre la etiología o la patogenia, sobre convenciones acerca de la sintomatología, sobre prácticas terapéuticas que, estadísticamente, dan resultados aceptables, y nada más.

Por otra parte el médico frente a su enfermo no puede paralizarse con el pensamiento: "nada sabemos, nada hacemos", debe actuar, generar acciones para aliviar los síntomas y mejorar la calidad de vida del paciente. Para ello necesita de modelos teóricos consensuados que le den marco a su accionar asistencial.

También el investigador sigue una franja de pensamientos que le de coherencia a su trabajo y a sus hipótesis.

Ambos son artificios intelectuales provisorios hasta que la etiología de la esquizofrenia sea despejada de la maraña de posibilidades con que "la naturaleza gusta de ocultarse", como enseñaba Heráclito.

El problema del delirio ha sido históricamente uno de los más fascinantes y fundamentales que ha planteado la psicopatología general. Etimológicamente la palabra "delirio" deriva del latín "delirare", que significa "fuera del surco", refiriéndose al surco que se realiza en el campo al labrarlo, es decir que, aplicado al pensamiento humano, sería el pensar fuera del surco normal.

Esta manera de pensar morbosa se ha considerado desde todos los tiempos como equivalente a enfermedad mental, ya que el delirante, el hombre que delira, es siempre un enfermo psíquico.

El término "delirio" se puede utilizar en dos sentidos:

• Como resultado de una mutación en las relaciones yo-mundo, que se acompaña de un cambio en las convicciones y significaciones de la realidad y por ello se ha considerado como un trastorno del contenido del pensamiento;
• Un síndrome con afectación de la conciencia, desorientación, agitación, seudo-percepciones e ideas delirantes (por ejemplo, "delirium tremens").

El delirio es un fenómeno humano y sólo el hombre es capaz de alterar la significación de la realidad y por ello puede imaginar, alucinar o delirar. Decía Ortega: "El hombre es un fabricante nato de universos", necesita encontrar sentidos, formarse convicciones respecto del mundo y asimismo vive en un universo de símbolos y significaciones.

En el hombre, el mundo de la fantasía, de las simbolizaciones, de la imaginación, no está enteramente ligado a los sistemas o códigos de significación convencionales, por eso el hombre inventa, imagina, crea, descubre e interpreta y ésa es la condición básica antropológica que posibilita el delirio.

El delirio, como vemos, no es una manera de ignorar la realidad: es otra manera de percibirla y vivirla.

Anexos

Tabla 1. Riesgo de presentar la enfermedad a lo largo de la vida

Tabla 2. Estimación del Riesgo Relativo de padecer esquizofrenia para los principales factores de riesgo ambiental

Adaptado de Cannon y Jones

Tabla 3. Modelos de Transmisión de la esquizofrenia

Adaptado del Programa Educativo de "enseñanza y aprendizaje de la esquizofrenia" de la Asociación Mundial de Psiquiatría.

Tabla 4. Esquizofrenia de tipos I y II de Crow