Los Síndromes Esquizofrénicos y los Síndromes Delirantes Crónicos (página 4)

Pobreza afectiva

Expresión facial inmutable

Disminución de movimientos espontáneos

Escasez de ademanes expresivos

Escasez de contacto visual

Ausencia de respuesta afectiva

Ausencia de inflexiones vocales

Quejas subjetivas de pobreza afectiva

Valoración global de pobreza afectiva

Alogia

Pobreza de lenguaje

Pobreza de contenido de lenguaje

Bloqueo

Latencia de respuesta incrementada

Valoración subjetiva de alogia

Valoración global de alogia

Abulia-apatía

Falta de aseo e higiene

Falta de persistencia en el trabajo o escuela

Anergia física

Quejas subjetivas de abulia-apatía

Valoración global de abulia-apatía

Anhedonía-insociabilidad

Disminución de interés en actividades

Interés y actividad sexual

Capacidad de sentir intimidad

Relaciones con amigos y semejantes

Conciencia subjetiva de anhedonía-insociabilidad

Valoración global de anhedonía-insociabilidad

Déficit de atención

Distracción social

Falta de atención durante el test de estado mental

Queja subjetiva de falta de atención

Valoración global de falta de atención

Alucinaciones Alucinaciones auditivas: – Voces que comentan – Voces que conversan Alucinaciones cenestésicas Alucinaciones olfatorias Alucinaciones visuales

Ideas delirantesDelirio de persecución Delirio de celos Delirio de culpa Delirio de grandeza Delirio religioso Delirio somático Delirio de referencia Delirio de control Irradiación Difusión del pensamiento Inserción del pensamiento Robo del pensamiento

Comportamiento extravaganteVestido y apariencia Comportamiento social y sexual Comportamiento agresivo Conducta repetitiva Valoración global, comportamiento extravagante

Trastornos formales del pensamientoDescarrilamiento

Tangencialidad Incoherencia Ilogicalidad Circunstancialidad Presión del habla Distraibilidad Asociaciones fonéticas Valoración global de los trastornos formales del pensamiento

Criterio etiopatogénico

Esquizofrenias procesuales Esquizofrenias no procesuales

Criterio fenomenológico (el más útil)

Síntomas de primer orden, primarios, positivos y negativos, Crow I y II

Criterio evolutivo

Cuadros de comienzo Cuadros de estado Cuadros finales (pero no esperar la "metástasis" para hacer el diagnóstico por el curso)

Clasificación y clínica etiopatogénica

Formas procesuales

Comienzo agudo o insidioso Curso en brotes hacia la demencia o defecto

Formas no procesuales

Esquizofrenias reactivas: reacciones psicógenas de colorido esquizofrénico Esquizofrenias sintomáticas: cuadros esquizofreniformes, puestos en marcha por causas exógenas, sobre todo tóxicas

Cuadros de comienzo

Inespecíficos Sospechosos

Psicosis aguda que se prolonga Episodio maníaco o depresivo atípico Alteración del carácter brusca, rarezas de comportamiento Merma en rendimientos, etc. Conducta extravagante, chocante, inexplicable Retraimiento y aislamiento social Marcado deterioro en el normal desarrollo de su actividad (empleo, estudios) Conducta enormemente peculiar (coleccionar basura, hablar solo en público) Abandono del cuidado y aseo personal Afectividad embotada o inadecuada Lenguaje disgregado, vago, circunstancial, sobre-elaborado, pobre o sin contenido Ideación extraña, pensamiento mágico (clarividencia, telepatía, sexto sentido) Experiencias perceptivas inhabituales (sentir la fuerza de una persona que no está presente)

– Comienzo agudo

> Alteración de funciones psíquicas globales < Alteración de la personalidad < Defecto

 Atípicas Cuadros confusionales: extrañeza, vagos, ausentes, labilidad funcional Cuadros alucinósicos-delirantes Alucinosis y abolición del sensorio Catatonía mortal de Stauder, grave

 Típicas Paranoide Catatónica Hebefrénica

Los cuadros agudos, si se diagnostican y tratan precozmente, tienen mejor pronóstico

– Comienzo insidioso

Comienzo seudoneurótico o esquizoneurótico:

Neurosis obsesiva Neurosis de angustia Seudohisteria

Comienzo esquizoide:

Rendimiento menor Retraimiento Indiferencia Extravagancia

Formas de comienzo típico

Cuadros de estado

Simple Hebefrénica Paranoide Catatónica

Cuadros finales

Remisión completa Cuadros residuales Cuadros terminales, defectuales

Curso y pronóstico

Curso progresivo en brotes

Con remisiones y déficit parciales A mayor número de brotes, mayor defecto y mayor resistencia al tratamiento farmacológico Si 3-5 brotes en 5 años = defecto Lo frecuente es que se dé un brote cada 4-5 años

Comienzo en edad precoz, más deterioro

Si existe buena adaptación previa, mejor pronóstico Si no hay personalidad esquizoide, mejor pronóstico Si el biotipo es pícnico, mayor benignidad Si el comienzo es insidioso, peor pronóstico Si el cuadro es procesual, peor pronóstico Si hay simple hebefrenia, peor pronóstico y mayor deterioro Si se da después de los 30 años, mejor pronóstico

Cuando el delirio emerge, el proceso o la enfermedad son antiguos. Es necesario que la personalidad esté desarrollada para que se dé la esquizofrenia, si no se darán los delirios distímicos de los débiles A mayor número de brotes, cronificación defectual con reagudizaciones activas.

Primer orden

Eco del pensamiento

Voces dialogadas y comentadoras de la propia actividad

Difusión del pensamiento

Vivencias de influencia corporal

Bloqueo, robo o intervención del pensamiento

Percepción delirante

Sentimientos o acciones influidas o intervenidas

Flecha intencional invertida "el mundo es el que se lo impone"

Segundo orden

Resto de las seudopercepciones

Intuiciones delirantes

Perplejidad-autismo

Depresiones y euforias

Empobrecimiento de la vida afectiva

Síntomas primarios

Trastornos asociativos

Disociación Incoherencia en las asociaciones Asociaciones por asonancia Condensación de ideas Tendencias a las estereotipias Vacío afectivo Bloqueos Mentismo

Inadecuación afectiva

Ausencia o indiferencia Inconstancia en las manifestaciones afectivas Imposibilidad de modular las manifestaciones afectivas Paratimias y paramimias

Ambivalencia

Autismo

Síntomas secundarios

– Conciencia clara, percibiendo con nitidez el entorno, que interpreta mal

– Frecuentemente sin desorientación temporoespacial, aunque puede haberla por apatía o delirio

– Orientación autopsíquica alterada por delirios primarios, alucinaciones o despersonalización

– Trastornos de la identidad del yo y del gobierno del mismo, síntomas precoces y bastante patogénicos (flecha intencional invertida)

– Despersonalización y desrealización: se siente cambiado, ve extraño a su entorno, desdoblamiento de personalidad, desidentificación

– Trastornos del esquema corporal por despersonalización o alucinaciones cenestésicas, con percepción de elementos extra, pérdida o desplazamiento de partes del cuerpo, etc.

– Lenguaje estereotipado, amanerado, altisonante, neologismos debidos a alucinaciones auditivas, dificultad involuntaria de expresarse con el lenguaje normal, etc. A veces lenguaje disgregado, incoherente, musitación, pararrespuestas, etc.

– El juicio y raciocinio están alterados por lo alucinatorio-delirante

– Escritura y dibujos alterados, estereotipados, simbólicos, etc.

– Las ideas delirantes son primarias, falsas, incomprensibles, no derivadas de síntomas ni de vivencias patológicas. Pueden darse ideas, interpretaciones, ocurrencias o percepciones delirantes. El delirio suele ser no sistematizado

– Temple delirante, humor delirante, trema, esquizoforia: emerge del estado de ánimo patológico en el que encuentran un significado nuevo a todo lo que les rodea y a sus propias vivencias

– Afectividad: congelación afectiva, falta de sintonización, inversión de afectos, insipidez y vacío afectivo, ambivalencias, perplejidad, apatía

– Alucinaciones con claridad, corporeidad, nitidez, reales para el enfermo, predominando las auditivas (fonemas imperativos, en tercera persona, eco del pensamiento), cenestésicas y rara vez visuales

– Alteración de los instintos: coprofagia, encopresis, enuresis, automutilaciones, etc.

– Concretismo y falta de sentido metafórico

– Por lo general sin concepto de enfermedad

– Conductas extravagantes así como aditamentos y posturas abigarrados

A. Síntomas característicos: Dos (o más) de los siguientes, cada uno de ellos presente durante una parte significativa de un período de 1 mes (o menos si ha sido tratado con éxito):

(1) ideas delirantes (2) alucinaciones (3) lenguaje desorganizado (p. ej., descarrilamiento frecuente o incoherencia) (4) comportamiento catatónico o gravemente desorganizado (5) síntomas negativos, por ejemplo, aplanamiento afectivo, alogia o abulia

Nota: Sólo se requiere un síntoma del Criterio A si las ideas delirantes son extrañas, o si las ideas delirantes consisten en una voz que comenta continuamente los pensamientos o el comportamiento del sujeto, o si dos o más voces conversan entre ellas.

B. Disfunción social/laboral: Durante una parte significativa del tiempo desde el inicio de la alteración, una o más áreas importantes de actividad, como son el trabajo, las relaciones interpersonales o el cuidado de uno mismo, están claramente por debajo del nivel previo al inicio del trastorno (o, cuando el inicio es en la infancia o adolescencia, fracaso en cuanto a alcanzar el nivel esperable de rendimiento interpersonal, académico o laboral).

C. Duración: Persisten signos continuos de la alteración durante al menos 6 meses. Este período de 6 meses debe incluir al menos 1 mes de síntomas que cumplan el Criterio A (o menos si se ha tratado con éxito) y puede incluir los períodos de síntomas prodrómicos y residuales. Durante estos períodos prodrómicos o residuales, los signos de la alteración pueden manifestarse sólo por síntomas negativos o por dos o más síntomas de la lista del Criterio A, presentes de forma atenuada (p. ej., creencias raras, experiencias perceptivas no habituales).

D. Exclusión de los trastornos esquizoafectivos y del estado de ánimo: El trastorno esquizoafectivo y el trastorno del estado de ánimo con síntomas psicóticos se han descartado debido a: 1) no ha habido ningún episodio depresivo mayor, maníaco o mixto concurrente con los síntomas de la fase activa; o 2) si los episodios de alteración anímica han aparecido durante los síntomas de la fase activa, su duración total ha sido breve en relación con la duración de los períodos activo y residual.

E. Exclusión de consumo de sustancias y de enfermedad médica: El trastorno no es debido a los efectos fisiológicos directos de alguna sustancia (p. ej., una droga de abuso, un medicamento) o de una enfermedad médica.

F. Relación con un trastorno generalizado del desarrollo: Si hay historia de trastorno autista o de otro trastorno generalizado del desarrollo, el diagnóstico adicional de esquizofrenia sólo se realizará si las ideas delirantes o las alucinaciones también se mantienen durante al menos 1 mes (o menos si se han tratado con éxito).

Clasificación del curso longitudinal:

Episódico con síntomas residuales interepisódicos (los episodios están determinados por la reaparición de síntomas psicóticos destacados); especificar también si: con síntomas negativos acusados Episódico sin síntomas residuales interepisódicos Continuo (existencia de claros síntomas psicóticos a lo largo del período de observación); especificar también si: con síntomas negativos acusados Episodio único en remisión parcial; especificar también si: con síntomas negativos acusados Episodio único en remisión total Otro patrón o no especificado Menos de 1 año desde el inicio de los primeros síntomas de fase activa

No existen síntomas patognomónicos de esquizofrenia pero sí una serie de fenómenos psicopatológicos que tienen una significación especial en el diagnóstico y son los siguientes:

a) Eco, robo, inserción del pensamiento o difusión del mismo.

b) Ideas delirantes de ser controlado, de influencia o de pasividad, claramente referidas al cuerpo, a los movimientos de los miembros o a pensamientos o acciones o sensaciones concretas y percepción delirante.

c) Voces alucinatorias que comentan la propia actividad, que discuten entre ellas sobre el enfermo, u otros tipos de voces alucinatorias que proceden de otra parte del cuerpo.

d) Ideas delirantes persistentes de otro tipo, que no son adecuadas a la cultura del individuo o que son completamente imposibles, como las de identidad religiosa o política, capacidad y poderes sobrehumanos.

e) Alucinaciones persistentes de cualquier modalidad, cuando se acompañan de ideas delirantes no estructuradas y fugaces, sin contenido afectivo claro, o ideas sobrevaloradas persistentes, o cuando se presentan a diario durante semanas, meses o permanentemente.

f) Interpolaciones o bloqueos en el curso del pensamiento, que dan lugar a un lenguaje divagatorio, disgregado, incoherente o lleno de neologismos.

g) Manifestaciones catatónicas, como excitación, posturas características o flexibilidad cérea, negativismo, mutismo, estupor.

h) Síntomas «negativos», como: apatía marcada, empobrecimiento del lenguaje, bloqueo o incongruencia de la respuesta emocional (estos últimos habitualmente conducen a retraimiento social y disminución de la competencia social). Debe quedar claro que dichos síntomas no se deben a depresión o a medicación neuroléptica.

i) Un cambio importante y significativo de la cualidad general de algunos aspectos de la conducta personal, que se manifiestan como pérdida de interés, falta de objetivos, ociosidad, estar absorto y aislamiento social.

El requisito habitual para el diagnóstico es la presencia, como mínimo, de un síntoma muy evidente o de dos o más si son menos evidentes, de cualquiera de los grupos uno a cuatro o síntomas de por lo menos dos grupos referidos entre el cinco y el ocho, que hayan estado claramente presentes la mayor parte del tiempo durante un periodo de un mes o más.

Un tipo de esquizofrenia en el que se cumplen los siguientes criterios:

A. Preocupación por una o más ideas delirantes o alucinaciones auditivas frecuentes.

B. No hay lenguaje desorganizado, ni comportamiento catatónico o desorganizado, ni afectividad aplanada o inapropiada.

Codificación del curso de la esquizofrenia en el quinto dígito:

.x2 Episódico con síntomas residuales interepisódicos .x3 Episódico con síntomas residuales no interepisódicos .x0 Continuo .x4 Episodio único en remisión parcial .x5 Episodio único en remisión total .x8 Otro patrón o no especificado .x9 Menos de 1 año desde el inicio de los primeros síntomas de fase activa

Un tipo de esquizofrenia en que están presentes los síntomas del Criterio A, pero que no cumple los criterios para el tipo paranoide, desorganizado o catatónico.

Codificación del curso de la esquizofrenia en el quinto dígito:

.x2 Episódico con síntomas residuales interepisódicos .x3 Episódico con síntomas residuales no interepisódicos .x0 Continuo .x4 Episodio único en remisión parcial .x5 Episodio único en remisión total .x8 Otro patrón o no especificado .x9 Menos de 1 año desde el inicio de los primeros síntomas de fase activa

Un tipo de esquizofrenia en el que se cumplen los siguientes criterios:

A. Predominan:

(1) lenguaje desorganizado (2) comportamiento desorganizado (3) afectividad aplanada o inapropiada

B. No se cumplen los criterios para el tipo catatónico.

Codificación del curso de la esquizofrenia en el quinto dígito:

.x2 Episódico son síntomas residuales interepisódicos .x3 Episódico con síntomas residuales no interepisódicos .x0 Continuo .x4 Episodio único en remisión parcial .x5 Episodio único en remisión total .x8 Otro patrón o no especificado .x9 Menos de 1 año desde el inicio de los primeros síntomas de fase activa

Un tipo de esquizofrenia en el que el cuadro clínico está dominado por al menos dos de los siguientes síntomas:

(1) inmovilidad motora manifestada por catalepsia (incluida la flexibilidad cérea ) o estupor

(2) actividad motora excesiva (que aparentemente carece de propósito y no está influida por estímulos externos)

(3) negativismo extremo (resistencia aparentemente inmotivada a todas las órdenes o mantenimiento de una postura rígida en contra de los intentos de ser movido> o mutismo)

(4) peculiaridades del movimiento voluntario manifestadas por la adopción de posturas extrañas (adopción voluntaria de posturas raras o inapropiadas), movimientos estereotipados, manierismos marcados o muecas llamativas

(5) ecolalia o ecopraxia

Codificación del curso de la esquizofrenia en el quinto dígito: .x2 Episódico con síntomas residuales interepisódicos .x3 Episódico con síntomas residuales no interepisódicos .x0 Continuo .x4 Episodio único en remisión parcial .x5 Episodio único en remisión total .x8 Otro patrón o no especificado .x9 Menos de 1 año desde el inicio de los primeros síntomas de fase activa

Con otros cuadros psíquicos

Psicosis histérica, disociativa

Trastorno borderline

Desarrollos paranoides, paranoia esquizoafectiva

Psicosis puerperales

Psicosis cicloides

Reacción psicótica breve

Folie à deux

Con cuadros orgánicos

Tumores cerebrales (frontales, temporales)

Enfermedad del lóbulo temporal (epilepsia)

Encefalopatía vírica-encefalitis

Abscesos

Postencefalitis

Tirotoxicosis

Porfiria aguda intermitente

Otros

Con cuadros tóxicos

Anfetaminas. Consumo crónico LSD

Digital

Esteroides

Alucinosis alcohólica

Otros

Proyección

Atribuimos a otro sentimientos o impulsos que no queremos reconocer en nosotros mismos. Es un mecanismo normal que por su exageración o uso inadecuado llega a ser patológico, proyecta en otros lo que no quiere aceptar en él.

Ejemplo: En un zoológico, un niño tiene miedo pero dice querer irse porque es su abuelo el que lo tiene.

Racionalización

Intenta explicar y hacer explicables sentimientos, deseos y actos que son en realidad inaceptables, o también hacer lógicos o coherentes hechos absurdos. Se engaña a sí mismo e intenta engañar a los demás.

Ejemplo: Quiero a mi hijo aunque soy muy rígido con él por su bien (siempre lo ha odiado pero así se justifica).

Ilusiones mnésicas

Deformación de recuerdos de forma patológica.

Ejemplo: En un delirio de persecución el enfermo recuerda cómo ya hace meses le saludaron de forma "especial".

Interpretaciones deformadas

Se dan interpretaciones falsas a hechos que se perciben de forma adecuada.

Ejemplo: Un paciente se cruza con una pareja conocida que por ir enfrascada en una discusión no le ven. El paciente interpreta la discusión como una simulación para hacer que no le ven y así humillarlo.

A. Ideas delirantes no extrañas (p. ej., que implican situaciones que ocurren en la vida real, como ser seguido, envenenado, infectado, amado a distancia o engañado por el cónyuge o amante, o tener una enfermedad) de por lo menos 1 mes de duración.

B. Nunca se ha cumplido el Criterio A para la esquizofrenia. Nota: En el trastorno delirante puede haber alucinaciones táctiles u olfatorias si están relacionadas con el tema delirante.

C. Excepto por el impacto directo de las ideas delirantes o sus ramificaciones, la actividad psicosocial no está deteriorada de forma significativa y el comportamiento no es raro ni extraño.

D. Si se han producido episodios afectivos simultáneamente a las ideas delirantes, su duración total ha sido breve en relación con la duración de los períodos delirantes.

E. La alteración no es debida a los efectos fisiológicos directos de alguna sustancia (p. ej., una droga o un medicamento) o a enfermedad médica.

Especificar tipo (se asignan los siguientes tipos en base al tema delirante que predomine):

Tipo erotomaníaco: ideas delirantes de que otra persona, en general de un status superior, está enamorada del sujeto

Tipo de grandiosidad: ideas delirantes de exagerado valor, poder, conocimientos, identidad, o relación especial con una divinidad o una persona famosa

Tipo celotípico: ideas delirantes de que el compañero sexual es infiel

Tipo persecutorio: ideas delirantes de que la persona (o alguien próximo a ella) está siendo perjudicada de alguna forma

Tipo somático: ideas delirantes de que la persona tiene algún defecto físico o una enfermedad médica

Tipo mixto: ideas delirantes características de más de uno de los tipos anteriores, pero sin predominio de ningún tema

Tipo no especificado

De persecución, perjuicio o referencia

Es el trastorno más frecuente; en el de persecución el paciente se siente perseguido por personas, sectas, organizaciones, gobiernos, etc. El de perjuicio es similar, el paciente se siente perjudicado por acciones de otros, compañeros, vecinos, etc. En el de referencia, se siente espiado, observado, murmurado por otros.

De celos

El paciente, generalmente hombre, se siente traicionado o engañado por su esposa. Es absolutamente irrebatible a la argumentación, no acepta ni una posibilidad de que no sea así y lo argumenta en una serie de hechos banales, poco consistentes. Es muy frecuente que se trate de individuos alcohólicos y puede llegar a ser peligroso para el sujeto objeto del delirio.

Erotomaníaco

El paciente, generalmente mujer, cree haber enamorado a otro, generalmente de rango superior y con quien puede que ni siquiera haya hablado nunca. También conocido como síndrome de Clerambault.

De grandeza

Convicción de enorme importancia, de creerse poseedor de fortunas o responsable de importantes inventos. Hay que hacer el diagnóstico diferencial con los cuadros afectivos de tipo maníaco, en los que estos delirios son muy frecuentes.

Somático

Creen tener alguna deformidad o enfermedad física. Es frecuente la creencia de desprender algún olor desagradable, que el paciente no es capaz de oler, pero que los demás sí lo hacen y lo sabe por comentarios o gestos de éstos. El delirio hipocondríaco consiste en la creencia de tener alguna enfermedad física, generalmente un tumor cerebral o algún otro cáncer. El enfermo se basa en sensaciones o dolores inespecíficos (cefaleas tensionales) y a diferencia de la neurosis hipocondríaca se muestra convencido de forma irrebatible de la existencia de la enfermedad. En la dismorfofobia delirante, el individuo considera que posee alguna deformidad, lo que le lleva a realizarse numerosas intervenciones quirúrgicas que siempre serán insatisfactorias y con frecuencia denuncia al cirujano como responsable de otra deformidad también delirante.

Dermatozoico

El paciente tiene la sensación de estar infectado por pequeños insectos que le generan una sensación de picor. Suele acompañarse de lesiones de rascado. Recibe el nombre de sídrome de Ekbow. Frecuentemente se observa en consumidores crónicos de cocaína.

Neuroléptico

Antipsicótica

Sedante

E.P.S.

Hipotensor

Antiemética

Clorpromacina

++

+++

++

+++

++

Clotiapina

++

++++

++++

+++

+

Clozapina

+++++

+++

0

+++

++

Flufenacina

+++

++

+++

+

+++

Haloperidol

+++++

+

++++

+

+++

Levomepromacina

+

++++

0

+++

++

Loxapina

+++

+

+++

+

+

Olanzapina

++++

++

+

+

+

Perfenacina

+++

+

+++

+

+++

Pimocide

+++

+

++

+

+++

Quetiapina

++++

+++

+/-

++

+

Risperidona

+++++

+

+ o +++ según dosis

+

+

Tioridacina

++

+++

0

++

0

Tiotixeno

+++

+

++

+

0

Trifluoperacina

+++

+

+++

+

+++

Fármaco

Mínima dosis eficaz

Duración

Rango de dosis habitual

Preparaciones depot. (i.m)

Acetato de zuclopentixol

Cada 3 días

Decanoato de zuclopentixol

100 mg

Cada 14-28 días

200 – 400 mg

Decanoato de flufenacina

6.5-12.5 mg

Cada 14-28 días

12.5 – 50 mg

Decanoato de haloperidol

50-60 mg

Cada 28 días

50 – 300 mg

Palmitato de pipotacina

50 mg

Cada 28 días

50 -150 mg

Tratamiento oral

Clozapina

50 mg

Diario

100 – 400 mg

Haloperidol

2.5 mg

Diario

5 – 30 mg

Olanzapina

5 mg

Diario

5 – 15 mg

Risperidona

3 mg

Diario

3 – 12 mg

Quetiapina

100 mg

Diario

200 – 400 mg

Pimocide

3 mg

Diario

3 – 12 mg

Neuroléptico

Davis (1974)

Wyatt (1976)

Hollister (1984)

Baldessarini (1985)

Clorpromacina

100

100

100

100

Tioridacina

95

108

100

95

Perfenacina

9

9

10

10

Trifluoperacina

3

4

5

5

Haloperidol

1.6

2.4

2

2.5

Clozapina

150

Pimocide

1.5