Lo nuevo e innovador de la atencion primaria en salud en Colombia

El concepto de atención primaria en salud, no es nuevo , ni es innovador , es un concepto que surgió para muchos después de la segunda guerra mundial , para otros desde el año 1937 en Indonesia y para la OMS en la conferencia internacional de atención primaria de salud, reunida en Alma-Ata el día 12 de septiembre de 1978, como necesidad y expresión de una acción urgente y perentoria por parte de todos los gobiernos del orden mundial , de muchos profesionales implicados en el desarrollo, y de la misma comunidad mundial, para mejorar garantizar y promover la salud para todas las personas del mundo, y a la vez lograr mejores indicadores de salud publica.

La verdad es que el carácter político de la atención primaria en salud no es un tema nuevo. La atención primaria en salud fue, desde sus orígenes un tema valioso e importante de la política sanitaria mundial. Lo importante ahora e interesante es analizar su comportamiento como política pública, y la transcendencia de la misma durante mas de treinta y ocho años de surgimiento en el marco internacional , a la vez es importante tratar de establecer por qué tuvo o no un desempeño exitoso con la intención de aprender de este proceso, igualmente debemos entender y comprender porque muchos países capitalistas en el siglo veintiuno la quieren retomar como política publica. La realidad de la atención primaria en salud se dio, y se remonta a muchos años atrás antes de 1978 ( Alma- Ata) , porque realmente fue posteriormente a la segunda guerra mundial, debido a que surgieron nuevos problemás generadas secundariamente por la guerra, como fueron y son la disminución de recursos económicos, mala distribución de la riqueza, cambios en la pirámide poblacional y en el perfil epidemiológico, que afectaron la salud mundial, y por eso surgio como posibilidad que intenta dar respuesta a las carencias básicas en el área de salud. Estas carencias se reflejaron especialmente en saneamiento básico sobre todo en los países en vía de desarrollo, en temáticas como agua potable, nutrición adecuada, la salubridad de la madre y el niño, incluyendo la planificación de la familia, la inmunización contra las principales enfermedades infecciosas, la prevención y la lucha contra las enfermedades endémicas locales, la mima educación sobre los principales problemas de salud y sobre los métodos de prevención y lucha, y el tratamiento apropiado para las enfermedades y los traumatismos comunes. Esta problemática se agravo mucho mas con los años y se reflejo en parte de la no aplicación de los conocimientos emitidos y avalados por los organismos internacionales como la organización mundial de la salud y la declaración de Alma –Ata, otra problemática que surgio es la destinación de los recursos de salud solamente o principalmente a instituciones medicas de alto nivel y sobre todo establecidas en zonas urbanas, existiendo grupos desfavorecidos que no han tienen acceso a ninguna forma permanente de atención de salud, ya sea por carencia de recursos económicos y/o tabúes culturales, que los sitúan fuera de su alcance; además de ello los sistemas de salud se organizaron entorno a la población que dispone de recursos económicos para adquirir los servicios, osea a las urbes; ademas estos servicios se limitaron a la prestación de asistencia medica, dejando de lado actividades como prevención, promoción y rehabilitación; osea que las mayorías de los sistemas tradicionales de atención de salud resultan complejos y costosos, con pobre eficacia social, deformados por las imposiciones de la tecnología medica y los esfuerzos mal orientados de la industria de bienes económicos de carácter medico.

Esta realidad y diferencia ideológica del sector salud y en el contexto de política publica mundial, fue mas marcado en la guerra fría, donde se pusieron al descubierto las marcadas diferencias ideológicas existentes entre el mundo capitalista y comunista. Y esta discordia se vio agravada por el hecho de que la conferencia de Alma-Ata se celebrara en lo que entonces era la Unión Soviética.

Pero el agitado clima económico que acompañó a la llegada de la década de 1980 contribuyó a un abandono de la atención primaria de la salud en favor del modelo tradicional de atención sanitaria institucional, orientada a tratar enfermedades crónicas e infecciosas.

En las vísperas de la guerra fría, la Unión soviética se encontraba decidida a demostrarle al mundo el desarrollo alcanzado por su sistema, esto incluía demostrar un alto nivel en salud o al menos una alta preocupación por el desarrollo de políticas en esta área, (lo cual dejaron claro ante una propuesta a la OMS en 1976, donde indicaban e invitaban que un reunión internacional para determinar políticas de salud, realizada en la Unión Soviética seria deseable).

Con este fin el ministro de salud de la Unión soviética, Dr Dimitri Venediktov se dirigió a varios ministros, encontrando eco a su propuesta en el ministro de salud peruano Dr. David A Tejada, quien decidió impulsar la propuesta, al siguiente día. La junta directiva de la OMS acepto con la condición de que no se desarrollara en Moscú sino en un país en vía de desarrollo en la misma Unión Soviética.

La declaración de Alma Ata, con su política de atención primaria en salud y especialmente con su concepto de salud pública se convirtió en un vehículo y munición involuntaria para la batalla ideológica y política de la guerra fría, especialmente en el campo del socialismo.

Algunos dicen que el concepto de atención primaria en salud no apareció del día a la noche, algunos trazan sus orígenes hasta 1937 en Indonesia, en una conferencia de la versión de esa época de la OMS (la Liga De Las Naciones) en la cual se recomendó que "se puede obtener el mayor beneficio a menor costo en la salud de las poblaciones rurales por medio de la descentralización de la salud". Esta observación fue lograda a través de la experiencia de misioneros involucrados en la atención en salud en comunidades rurales, especialmente la Comunidad Médica Cristiana (CMC), quien fue luego invitada en 1974 a compartir su experiencia en la OMS por el Dr Halfdan Mahler, director general y una de las fuerzas principales en la expansión de la salud pública.

Otro antecedente mas cercano a alma ata fue el "3er Encuentro Especial de Ministerios de Salud" en 1972 en Santiago de Chile, con la que se concluyó que los servicios de salud actuales no eran eficaces en acercar los servicios a toda la población. En términos de salud, los 70"s se caracterizaron por esfuerzos internacionales para expandir el acceso a servicios de salud. El nacimiento de la Salud Pública y el compromiso de "Salud Para Todos en 2000" para la región de la América, dio como resultado un refuerzo general de las políticas y estrategias de cobertura y expansión para la región. Nace Entonces la "Salud Publica" como concepto y política, una política de cobertura en expansión para resolver lo que en el momento fue llamado "la crisis del acceso a salud", un indicador de que se avecinaba una crisis mayor, mas que el indicador de las fallas particulares de sistemas individuales.

Otra situación que motivo la declaración de Alma-Ata fue el establecimiento de un Nuevo Orden Económico Internacional en 1974. Dando importancia a la dependencia de la economía global que impulsaban el intercambio de ayuda y conocimientos con miras a revertir las crecientes desigualdades económicas y tecnológicas que existían entre los países industrializados y los países en desarrollo, teniendo gran impacto en la situación de salud.

La política publica de esos años, pretendio abordar el problema identificado desde esos años y lograr un compromiso entre los participantes los cuales fueron la OMS, la UNICEF, Las Repúblicas Socialistas Soviéticas, Reunidos entre el 6 al 12 de septiembre de 1978, en la ciudad de Alma Ata, capital de Kazajistan. Entre los actores involucrados en el desarrollo de esta declaración encontramos grupos voluntarios, administradores locales, personalidades locales, grupos juveniles y femeninos, grupos consumidores, la cruz roja, sociedades análogas y organizaciones gubernamentales; así encontramos delegaciones de 134 gobiernos, representantes de 67 organizaciones de las naciones unidas, organismos especializados y ONG, fue en ese momento y en ese lugar se determino y dictamino la declaracion de Alma-Ata.

La declaración de Alma Ata define la atención primaria en salud como:

"La Atencion Primaria en Salud es un medio practico para poner al alcance de todos los individuos y familias de las comunidades la asistencia de salud indispensable, en forma que resulte aceptable y proporcionada a sus recursos y con su plena participación" (1) Declaracion de Alma-Ata( 1978).

Todos y ultimamente los sistemas sanitarios en el mundo han buscado ser integrados por elementos del propio sector y otros servicios, ademas garantizar que las actividades se relacionan entre sí y contribuyan al buen estado de salud de sus comunidades; es importante resaltar, que la atención primaria en salud, realmente no es nueva, como lo mencione anteriormente y como lo referencie según muchos autores, pero ahora muchos paises del mundo la quieren retomar, pero esta inclusion como politica publica varía de un país a otro, de una región a otra, y de una comunidad a otra, y serán realmente los ministerios de salud los encargados de su contextualización; lo que si podemos decir es que la APS es el nuevo centro del sistema sanitario y entorno a el se construyen y se encuentran los otros sistemas.

Cada pais a nivel mundial quiere o ha retomado el modelo de atencion primaria en salud y lo ha contextualizado a sus necesidades y recursos, pero en lo que no se pueden equivocar es en la planificación de la APS, esta debe realizarse entre los diferentes sectores, como la comunidad y niveles intermedio y central. Aunque son los ministerios de salud los encargados de la formulación de la política sanitaria, la gestión y aprobación por parte del gobierno; tienen mayores probabilidades de eficacia si es incluida en la política general de desarrollo del país y si se construye de manera incluyente, diferenciada y dependiendo de cada region, que logre dismuir la brecha de las desigualdades, que la politica no se enfoque mas en la enfermedad, que garantice mas capacidad resolutiva en los niveles primarios, con atencion integral.

Partiendo entonces en Colombia de la ley 1438 del 2011, de la ley 1751 del 2015 y de la resolución 429 del 2016, donde define la ley 1438 del 2011 claramente en su articulo 12 " De la atención primaria en salud. Adóptese la Estrategia de Atención Primaria en Salud que estará constituida por tres componentes integrados e interdependientes: los servicios de salud, la acción intersectorial/transectorial por la salud y la participación social, comunitaria y ciudadana. La Atención Primaria en Salud es la estrategia de coordinación intersectorial que permite la atención integral e integrada, desde la salud pública, la promoción de la salud, la prevención de la enfermedad, el diagnóstico, el tratamiento, la rehabilitación del paciente en todos los niveles de complejidad a fin de garantizar un mayor nivel de bienestar en los usuarios, sin perjuicio de las competencias legales de cada uno de los actores del Sistema General de Seguridad Social en Salud. La atención primaria hace uso de métodos, tecnologías y prácticas científicamente fundamentadas y socialmente aceptadas que contribuyen a la equidad, solidaridad y costo efectividad de los servicios de salud. Para el desarrollo de la atención primaria en salud el Ministerio de la Protección Social deberá definir e implementar herramientas para su uso sistemático como los registros de salud electrónicos en todo el territorio nacional y otros instrumentos técnicos" (2) Ley 1438 del 2011.

Igualmente la ley 1751 articulo 65 en Colombia, define la construcción de la política publica de atención integral en salud y del modelo de atención integral en salud ( MIAS), este modelo define diez componentes donde esta inmerso el componente de atención primaria en salud, pero lo transcental de esta política es la implementación y operatividad como un verdadero modelo eficiente de salud publica para Colombia, que tanta falta hace ante tanta inversion en salud y progresividad del sistema, pero pésimos resultados en salud pública. (3) Ley 1751 del 2015 .

Ante estas politicas publicas establecidas en Colombia y normas, la planificación y organización primaria en salud de cada comunidad en la geografia de nuestro pais es clave, ya que la atencion primaria en salud varia de acuerdo a las características especificas de la comunidad y número de personas a quien va dirigida, ademas se debe definir que ente territorial estara a cargo del sistema, se debera definir el orden de prioridades, de métodos y técnicas que se van a utilizar en consenso con la comunidad y el sector sanitario, determinar quien lo compone, quien presta la atención sanitaria, definir equipos, suministros, medicamentos y vacunas fundamentales que se van a emplear.

Porque la verdadera finalidad de la APS es aportar a la totalidad de la población la asistencia sanitaria fundamental, cobertura y accesibilidad geográfica, financiera, cultural y funcional.

Adicionalmente en cada modelo de atencion primaria de salud de Colombia y el mundo se debe plantear una estrategia evaluativa, para asegurarse de que la atención funciona adecuadamente a cargo de las personas que lo usan, quienes lo prestan y de la inspección administrativa, que tenga correspondencia con los principios sociales, analiza progresos, eficiencia, eficacia, y la participación de la comunidad.

Debido a que cuanto mejor sea el estado de salud de una comunidad más probable será que esa población contribuya al mejor desarrollo social y económico, que facilita la aparición de nuevos recursos y energía social para el mejoramiento de la salud. Por lo tanto para que el sector de la salud llegue a su mejor eficacia, debe existir armonía en el funcionamiento con otros sectores sociales y económicos.

Ejemplo de lo anteriormente dicho es con la declaración de alma Ata se logró una reducción significativa en varios aspectos, como la reducción en el riesgo de muerte y aumento en la expectativa de vida en ambos sexos aumento con un promedio de 6 años; El mayor impacto de aplicación de esta estrategia se dio en aquellos países con poca inequidad en el ingreso económico de la población independiente de los valores absolutos de los ingresos, pero fue mucho menor en países pobres con una alta inequidad en la distribución de los ingresos.

América latina se ha convertido en pionera en atencion primaria en salud y señalo el principio de un paradigma de cambio en la política de salud publica, de igual forma esta política ha servido como marco para el desarrollo de recursos humanos en salud, así mismo dio prioridad a la promoción en salud haciendo énfasis en la prevención de la enfermedad y la des-medicalización de la salud pública.

Ahora la falta de recursos para el cumplimiento a cabalidad de los Objetivos de Desarrollo del Milenio, y la emergencia o resurgimiento de peligros que suponen para la salud mundial y la seguridad humana como el cambio climático, del dengue, el zika y la crisis alimentaria mundial, esta dando y conllevando al interés renovado por la atención primaria de la salud. Los obstáculos del pasado que impidieron la aplicación de los principios promovidos en Alma-Ata han sido combatidos por la misma realidades sociales y cambios políticos vividos a nivel mundial, por eso la solución a la salud del mundo no da espera y debe ser de manera perentoria como política de estado. Las pruebas cada vez son más abundantes que avalan e identifican la atención primaria en salud como un modelo no innovador , ni nuevo pero si eficaz, eficiente y con rentabilidad en los establecimientos sanitarios, esta realidad vivida ante los pésimos indicadores de salud publica de muchos países donde la inversión en salud no es efectiva, puede servir de inspiración a los gobiernos, aliados internacionales y organizaciones civiles para retomar y consolidar la atención primaria en salud.

Desarrollo

1. FUNDAMENTO, CONTEXTO Y DESARROLLO HISTÓRICO DE LA ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD: El nuevo modelo de atención integral en salud planteado por el ministerio de salud con enfoque de atención primaria de salud en Colombia, no es algo nuevo , sino el resultado de una política pública , necesaria para suplir o mejorar los pésimos resultados o indicadores de salud publica del país. Se quiere retomar el enfoque de la Atención Primaria de Salud (APS) que está íntimamente ligado una concepción de la salud de tipo biopsicosocial y a una apuesta por el desarrollo de la salud comunitaria. Este modelo de Atención Primaria de Salud pretende llegar a las variadas necesidades de salud de las personas en su entorno y enfrentar la inequidad generadas por el sistema que resulta de las desigualdades que pudieron ser evitables, por lo que el análisis del contexto como política publica y los de los determinantes de la salud supone la esencia fundamental de la estrategia.

1.1 EL CONTEXTO DE LA POLITICA PUBLICA DE LA ATENCION PRIMARIA DE SALUD EN LO ECONOMICO: La atención primaria en salud surgió en medio de la polarización entre dos bloques económicos y políticos, cuya confrontación marcó la historia del siglo XX: el socialismo y el capitalismo.

1.1.1 LAS POLÍTICAS PÚBLICAS EN LOS REGÍMENES INTERVENCIONISTAS MUNDIALES: En los años en que surge la APS predominaban en el mundo el estado benefactor con los principios intervencionistas o estado keynesiano, tanto en las naciones socialistas como en las capitalistas.

Estas corrientes filosóficas definieron en las políticas públicas como aquellas directrices emanadas del Estado, que se imponen al colectivo como manera de proceder frente a un asunto especifico considerado de interés público, y se manifiestan en el ámbito jurídico como leyes, dec retos, planes, programas y proyectos.

Para entender los alcances de la atención primaria en salud en los distintos países, es conveniente que establezcamos algunas diferencias entre el capitalismo Europeo y el latinoamericano. Los dos son intervencionistas y tienen dos características en común: reconocen la competencia del Estado para administrar los bienes y servicios públicos y asumen la gestión de las políticas como un asunto técnico ligado a la planificación. En los Estados benefactores Europeos, las políticas públicas se centraron en las necesidades básicas reconocidas como derechos de la ciudadanía; en América Latina las políticas públicas también se dirigieron a las necesidades básicas, pero su aplicación tuvo un enfoque asistencialista y la corrupción y la escasa financiación limitaron sus alcances.

1.1.2 LAS POLÍTICAS PÚBLICAS EN LOS ESTADOS NEOLIBERALES: En la época de los años postguerra fue un período, donde se dio una confrontación o debate político y económico entre las potencias mundiales reconocidas como la guerra fría, donde sus enfoques se confrontaron y antagonizaron. Este debate político e ideológico polarizo al mundo entre el bloque socialista y el capitalista, los mecanismos de regulación estatal se convirtieron en un debate central. Para los países socialistas el Estado es el encargado de fijar directrices y se consideraba legítima, y de hecho aplicaban criterios de planificación que regulaban fuertemente los mercados. En los países capitalistas la regulación estatal era más difícil de aceptar y los grupos económicos se resistieron políticamente a las intervenciones estatales.

A la vez y con el fortalecimiento económico y político de la banca internacional expandió en el mundo el proyecto neoliberal y desplazó al capitalismo keynesiano como al socialismo soviético y surgió el capitalismo salvaje o neoliberalismo, pero hoy en el siglo veintiuno después de haberse aumentado las brechas , se da y surge la teoría de la tercera vía y con el ello el resurgimiento de la atención primaria en salud como política en salud.

1.2. EN UN ESTADO O REGIMEN NEOLIBERAL ¿QUIÉN DEFINEN LAS POLÍTICAS DE SALUD PUBLICA?: Muchos piensan y por desconocimiento se presume y asume que los gobiernos locales son responsables de las políticas públicas. Pero la realidad es otra y este supuesto ha perdido validez en un mundo globalizado donde los organismos internacionales y los grupos económicos juegan un papel cada vez más preponderante. Para entender como y por qué surgió, además como se retrasó la implementación de la atención primaria de salud y cuál ha sido su desempeño, es necesario considerar cómo se construyen, generan y aplican las políticas publicas.

En el ámbito internacional, son muchos los actores que han jugado un papel protagónico tanto en la definición de las políticas sanitarias en general como en la operatividad o no de la Atención Primaria en particular, y sus intereses, acciones y omisiones explican por qué esta estrategia ha mostrado éxitos en algunas regiones y fracasos en otras.

1.2.1 EL PAPEL EN LAS POLITICAS PUBLICAS EN SALUD QUE JUEGA LAS NACIONES UNIDAS: La realidad y verdad es que desde el año 1945, al finalizar la Segunda Guerra Mundial, los países aliados promovieron, fundador y crearon una organización multilateral denominada Sistema de Naciones Unidas para mantener su control sobre las políticas internacionales. La Organización de las Naciones Unidas (ONU) representó desde su nacimiento los intereses económicos e intervencionistas de las grandes potencias vencedoras que definieron y se aseguraron de controlar sus organismos de dirección como son : la Asamblea General, el Consejo de Seguridad, el Secretariado. Y posteriormente para poder abarcar y aumentar su dominio sobre otros sectores que no podían dejar de intervenir, se crearon varias agencias especializadas de asesoría técnica; entre ellas la Organización Mundial de la Salud (OMS), la Organización de las Naciones Unidas para la Educación, la Ciencia y la Cultura (UNESCO), la Organización de las Naciones Unidas para la Agricultura y la Alimentación (FAO) y la Organización Internacional del Trabajo (OIT).

Muchos pudieran pensar desprevenidamente que las todas las políticas de salud van a ser apoyadas por muchos gobernantes y países y que nadie va a oponerse. En la práctica no ocurre así. "La política de medicamentos esenciales, promovida por la OMS bajo la Dirección de Halfdan Mahler, instaba a los gobiernos a racionalizar su uso y a garantizar para las poblaciones el acceso económico a los medicamentos básicos. Esta decisión afectaba directamente los intereses de la industria farmacéutica controlada por unas pocas pero grandes compañías multinacionales, donde 11 de las 18 más grandes eran americanas. Sus ingresos anuales eran gigantescos; a mediados de los 80, solamente los ingresos de Bayer oscilaban alrededor de US14 billones de dólares. Estas empresas se opusieron al programa férreamente y ejercieron una fuerte presión sobre la OMS y el Gobierno de los Estados Unidos".(4) Observatorio global de salud italiano. De Alma Ata al fondo global: la historia de las políticas internacionales de salud. Medicina Social. 2008; 3(1):37-52 .

1.2.2 La responsabilidad de los gobiernos locales en la implementación de las políticas publicas en atención primaria en salud: Las políticas de los organismos financieros multilaterales o neoliberales no hubieran podido expandirse sin la activa colaboración y participación de los grupos que tenían el poder político en cada país. En muchas ocasiones, las reformas se realizaron de forma violenta, como ocurrió en Chile y Argentina bajo las dictaduras de Pinochet y Videla en los años 70. En otros países, el ajuste comenzaba con reformas constitucionales que ajustaban el Estado a los principios del consenso de Washington en la época de los años 80 y eran promovidas directamente por inversionistas locales con el apoyo del Banco y el FMI. De lo anterior se concluye que los gobiernos nacionales y locales especialmente de América Latina han tenido y tienen una gran responsabilidad en la implantación de las políticas públicas determinadas por la banca internacional. El caso particular y especifico de la Atención Primaria de salud, esta se consolido su formuló en 1978, la Atención Primaria en Salud. Por esa época la situación económica del mundial era difícil y existía un conflicto de poder económico. En América Latina, los indicadores de morbimortalidad eran críticos y cerca del 45% de la población no tenía acceso alguno a servicios de salud. Como mecanismo y propósito de responder a la crisis social y sanitaria, se invito a la III reunión de Ministros de Salud de las Américas, realizada en Santiago de Chile en 1972, donde se consideró que el problema central de la región era el acceso a la atención médica, y se propuso como meta para el decenio extender coberturas con servicios estatales a las poblaciones más desprotegidas.

En 1974, la Asamblea general de la ONU adoptó la Declaración sobre el Nuevo Orden Económico Internacional NOEI que defendía la justicia económica y la cooperación entre los países pobres y los ricos. Pero esta política del NOEI fracasaron al poco tiempo. En el contexto de la guerra fría entre los bloques capitalista y socialista, los países industrializados dieron más importancia a la carrera armamentista y la defensa militar que a la inversión social, y el Nuevo orden Económico Internacional se diluyó en una práctica de sálvese quien pueda que iniciaron los países ricos y fue seguida por los países de la periferia.

Inspirada en los planteamientos anteriormente mencionados , la Asamblea Mundial de la Salud de la OMS acordó en 1977 proponer a los gobiernos del mundo la Meta Salud Para Todos en el Año 2000 (SPT/2000).

1.2.3 LA REUNIÓN DE ALMA ATA, DONDE SE PROMULGO Y CONSOLIDO LA ATENCIÓN PRIMARIA EN SALUD: En el año 1979, y por iniciativa de la UNICEF y el Ministerio de Salud de la Unión Soviética, la OMS convocó la Conferencia de Alma Ata, con el objetivo de analizar y proponer estrategias que permitieran lograr la Meta SPT2000. A la asistieron 134 gobiernos, 67 organismos internacionales. Tal vez era la primera vez que se reunían representantes de todos los países del mundo para acordar una y definir una política publica sanitaria.

Después de muchos debates, todos los participantes lograron ponerse de acuerdo en una declaración final, y la conferencia terminó con un grandes propuestas y entusiasmo por parte de los países del tercer mundo y el respaldo aparente de las potencias.

A diferencia de lo que muchas personas piensan, la declaración de Alma Ata no es un manual de recomendaciones técnicas para organizar los servicios de salud, es y fue un mensaje cargado de connotaciones políticas que buscaba la transformación de una sociedad afectada por la pobreza y la desigualdad. Esta Declaración recoge los intereses de expertos y delegados de países y regiones que veían en los acuerdos logrados durante la reunión, las claves para reducir las desigualdades en salud mediante una acción concertada e intersectorial que incluía a las comuni- dades en la toma de decisiones. El núcleo y esencia de Alma Ata radicaba en su reconocimiento de que la salud dependía de las condiciones de vida de la gente y muy especialmente de las condiciones socio- económicas; por esta razón se defendió que la única manera de mejorar la salud era actuando ordenadamente desde diferentes frentes y optimizando los recursos disponibles. "La visión integral de la salud que pretendió el concepto de atención primaria en salud nos permite entender por qué los diferentes componentes de la misma aluden a la integralidad, a la articulación, a la potenciación de todos los recursos disponibles, a la intersectorialidad y al esfuerzo mancomunado para superar las desigualdades sociales y proteger a los más pobres. El contenido de la declaración de Alma Ata fue el producto de una negociación entre dos bloques opuestos y por eso no es extraño, ni difícil que al regresar a sus países, los lideres y gobernantes la aplicaran a su manera y desde sus propias ideologías".(5) Antaki C, Billig M, Edwards D, Potter J. El Análisis del discurso implica analizar: Crítica de seis atajos analíticos. Athenea Digital 2003;3:14-35. Disponible en http://antalya.uab.es/athenea/num3/antaki.pdf (Acceso 6 de octubre de 2006).

"Después de dicha reunión, el compromiso político con los acuerdos de Alma Ata se puso en blanco y negro. Los países del bloque socialistas la acogieron como elemento prioritario de sus políticas sociales y desarrollan sus programas en el marco de sus sistemas nacionales de salud. Pero los países del bloque capitalista en 1979, a menos de un año de la Conferencia, el Banco Mundial (BM) consideró que los costos de la APS "incluyente" eran demasiado altos (entre 5.4 y 9.3 mil millones de dólares para el año 2000), por tal razón propusieron aplazar la aplicación de APS integral, en su lugar, recomendaron asumir formas de atención primaria en salud focalizadas en el control de algunas enfermedades específicas "más rentables": vacunaciones, promoción de un período de latancia materna, acciones para el control de la malaria y rehidratación oral".(6) Abel, B. ¿Cuánto cuesta la salud? Estudio comparado de las prestaciones sanitarias en la Seguridad Social. Madrid: MAPFRE;1982

"Pero este modelo o concepción focalizada de la APS que iba en contra de concepto integral de Alma Ata, pero se ajustaba mejor a los modelos de mercado y no se oponía a la concentración y centralización de la riqueza. La misma UNICEF, cuyo anterior director había apoyado la Conferencia de Alma Ata, no tuvo inconveniente en adherirse la APS selectiva y lanzó en 1982 el programa Una revolución Infantil". (7 ) Aranda Regules J.M Nuevas perspectivas en Atención Primaria de Salud: Una revisión de la aplicación de los principios de Alma-Ata. Madrid: Díaz de Santos; 1994.

Igual sucedió con muchos gobiernos del ala capitalista como el de los Estados Unidos, Inglaterra abandonaron el enfoque inicial de Alma Ata, asumiendo muchos países la APS selectiva, los programas verticales y muchas acciones focalizadas como su estrategia básica. Varios de los países del tercer mundo buscaron en aplicar la APS integral a pesar de sus escasos recursos. Sin embargo, esto les acarreo que los gobiernos del mundo capitalista fueron dejando de lado las pretensiones universalistas de la APS y su estrecha relación con el desarrollo social para organizar sus sistemas de servicios con criterios de mercado y fomentar los paquetes de servicios para los más pobres. Como se puede ver la consolidación de lo dicho y citado en Alma-Ata no se logro como esencia real de la atención primaria de salud que buscaba como objetivos, fundamentales era lo siguiente: " 1. Que la salud, que es un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no sólo la ausencia de enfermedad; es un derecho humano fundamental y que la consecución del nivel de salud más alto posible es un objetivo social prioritario en todo el mundo, cuya realización requiere la acción de muchos otros sectores sociales y económicos, además del sector sanitario. 2. La existente desigualdad en el estado de salud de las personas, particularmente entre los países desarrollados y los países en vías de desarrollo, así como entre los diversos países, es inaceptable política, social y económicamente y, por tanto, implica de manera común a todos los países. 3. El desarrollo económico y social, basado en un nuevo orden económico internacional, es de una importancia básica para poder conseguir de manera completa la salud para todos, y para reducir la diferencia en el estado de salud existente entre los países desarrollados y los países en vías de desarrollo. La promoción y protección de la salud de la población son esenciales para mantener el desarrollo económico y social, y contribuyen a una mejor calidad de vida y a la paz en el mundo. 4. Las personas tienen el derecho y el deber de participar individual y colectivamente en la planificación e implementación de su atención sanitaria. 5. Los gobiernos tienen la responsabilidad de la salud de sus poblaciones, que puede ser conseguida sólo mediante la provisión de unas medidas sanitarias y sociales adecuadas. Un objetivo social principal de los gobiernos, organizaciones internacionales y el total de la comunidad mundial para las próximas décadas, debería ser la promoción, para todos los habitantes del mundo, en el año 2000, de un nivel de salud que les permitiera llevar a cabo una vida productiva social y económicamente. La atención primaria de salud es la clave para conseguir este objetivo como parte del espíritu de justicia social del desarrollo. 6. La atención primaria de salud es atención sanitaria esencial, basada en la práctica, en la evidencia científica y en la metodología y la tecnología socialmente aceptables, accesible universalmente a los individuos y las familias en la comunidad a través de su completa participación, y a un costo que la comunidad y el país lo pueden soportar, a fin de mantener cada nivel de su desarrollo, un espíritu de autodependencia y autodeterminación. Forma una parte integral tanto del sistema sanitario del país (el que es el eje central y el foco principal) como del total del desarrollo social y económico de la comunidad. Es el primer nivel de contacto de los individuos, las familias y las comunidades con el sistema nacional de salud, acercando la atención sanitaria al máximo posible al lugar donde las personas viven y trabajan, constituyendo el primer elemento del proceso de atención sanitaria continuada." ( 1) Declaración de Alma- Ata( 1978).

1.2.4 EFECTIVIDAD E IMPACTO DE LA ATENCIÓN PRIMARIA EN SALUD EN AMERICA LATINA: Los resultados de la atención primaria en salud desde el año 1978, realmente no son los esperados y han sido objeto de debate; muchos países desde 1980 promovidos por el BM y el FMI llevaron sus inversiones solo acciones focalizadas de APS y en programas selectivos financiados con empréstitos condicionados. El resultado fue parcial y pésimo. Por decir en África subsahariana el gasto en salud se redujo notablemente y en los países post comunistas aumentaron la incidencia, prevalencia y mortalidad por Tuberculosis. Tal vez de los únicos países del mundo fueron los de América Latina, que neutralizan el carácter político de la APS y en gran parte los gobiernos de la época, convirtieron la atención primaria en salud en un conjunto de recomendaciones técnicas para fortalecer los servicios médicos de primer nivel y la despojaron de su incómoda connotación política. La estrategia en América latina fue , inicialmente orientada a cerrar las brechas y lograr la salud para todos, se limitó su capacidad a generar las transformaciones sociales requeridas. Pero en Colombia la realidad y efectividad de la estrategia de atención primaria en salud fue otra, especialmente durante la vigencia del Sistema Nacional de Salud (1978-1990), de lo cual muchos salubristas resaltan las bondades de este periodo y sistema en salud en Colombia para esos años y critican con vehemencia el surgimiento de la ley 100, debo decir y criticar que en dicho periodo, los gobiernos Colombianos se limitaron a la aplicación de la APS selectiva y al fortalecimiento de algunos servicios médicos en los puestos, centros y hospitales de baja complejidad, a la vinculación de promotores rurales, al desarrollo de programas focalizados de salud (inmunizaciones, Tuberculosis, malaria) , mas no a la esencia de lo dicho en Alma -Ata. Durante la vigencia del Sistema Nacional de Salud, los grupos en el poder económico nacionales e internacionales representados por los gobiernos de turno, neutralizaron el enorme potencial de los argumentos propuestos por la APS. El discurso fue realmente solo retórico y se insistía en la APS como una estrategia prioritaria, pero en la práctica se fue reduciendo a un conjunto de actividades sectoriales del primer nivel y focalizado. Ha esto debemos sumarle que a finales de los setenta, los grandes inversionistas mundiales descubrieron el enorme potencial del negocio de los servicios públicos y decidieron expandirse a este sector. En los países de América Latina este proceso comenzó con la aplicación de reformas estructurales del Estado impulsadas y recomendadas a la luz del Consenso de Washington.

En Colombia, se aplico y se dio inicio a las reformas de primera y segunda generación que se dieron en los ochenta, introdujeron en la gestión en salud elementos ideológicos cada vez más distantes de los planteamientos de Alma Ata y que dan lugar a la Ley 100 de 1993. A partir de esta fechas, la APS y la promoción de la salud se convirtieron en Colombia en políticas de segunda categoría cada vez más débiles.

De esto se explica el debilitamiento y deterioro de los indicadores de salud pública del país, como el aumento en la mortalidad materna y perinatal, el aumento en la prevalencia de la morbilidad por cáncer de cérvix, y el recrudecimiento de la tuberculosis, la malaria y otras enfermedades transmitidas por vectores ETV. La realidad de hoy es otra y la historia nos da lecciones. Treinta y siete años después de Alma Ata, el ensanchamiento de las brechas en salud dio lugar a un resurgimiento y al interés de muchos gobiernos de retomar y fortalecer la estrategia de atención primaria en salud. En razón de ello la OMS-OPS creó un grupo para revigorizar la estrategia y adicionalmente los gobiernos de América Latina, han planteado muchas reformas de la salud , donde priorizan la atención primaria en salud, caso particular en Colombia se aprobó con la ley 1438 del 2011 y se confirma con la ley 1751 del año 2015, donde se da prioridad al modelo de salud con enfoque de atención primaria en salud.

Una iniciativa de atención primaria en salud que debemos referenciar en América Latina, es la estrategia de barrio adentro que surgio o nació cuando el mundo celebraba el 25º aniversario de la Declaración de Alma Ata. Pero la estrategia de barrio adentro de Venezuela surge realmente a partir de 1999, en este año se empezó a darle un nuevo viraje a la APS, pero esta vez desde el interior del sistema de prestación de atención en salud a través del Modelo de Atención Integral (MAI) de Salud y poco después con el desarrollo del plan estratégico social que recoge los principios constitucionales del derecho a la salud, la equidad y la solidaridad. En este pais en 1999 se implementó el MAI, que brinda atención preventiva y curativa a todas y todos los miembros de cada familia en el mismo momento en que reciben la atención, lo cual buscaba eliminar las barreras. En consecuencia, esta estrategia buscaba disminuir las oportunidades perdidas y mejorar el rendimiento y la calidad de los servicios. Con esta visión renovada que rescata el espíritu de Alma Ata, la APS recobro vigencia como instrumento válido para promover la salud. Pero fue a mediados de marzo del año 2003, cuando se logro su verdadera implemetacion como politica publica de salud en Venezuela, un equipo conformado por médicos cubanos llegó a Caracas para trabajar en desarrollar lo que entonces se llamó el Plan Barrio Adentro. El objetivo inicialmente fue el de trabajar en diez parroquias del municipio Libertador con 50 médicos cubanos. La gran dificultad que presento la estrategia de barrio adentro fue la escases de medicos familiares en venezuela .

Otro modelo de atencion primaria que surge en América que debo mencionar es el Chileno, el Ministerio de Salud (Minsal) realizó un diagnostico, donde demostro que los consultorios no contaban con la capacidad para resolver los principales problemas de salud de la comunidad. Esto demostro y evidencio en deficiencias en la oportunidad de la atención, afectando la confiabilidad de los usuarios. Conllevando a una gran demanda de la comunidad hacia los servicios de urgencia hospitalarios (aproximadamente un 50% de las consultas totales) y la derivación excesiva desde el consultorio al nivel secundario, con un nivel de resolución menor del esperado para el nivel primario de atención. Ademas se dieron cambios epidemiológicos que requirieron efectuar un esfuerzo para la detección temprana y la atención continua de las personas que presentaban enfermedades crónicas no transmisibles. Es así como el ministerio de salud de Chile postulo que en la APS, se debería desarrollar el Modelo de Salud Integral, Familiar y Comunitario, orientado hacia la resolución de los desafíos del nivel primario de atención. Pero Chile al igual que Venezuela en el desarrollo de la atención primaria presento la dificultad de medicos para la implemtecion y consolidacion de dicha estrategia o politica en salud publica, la implementacion de dicha politica en Chile se caracterizó por un déficit sustantivo de medicos, como la falta de espacio de capacitación continua, lo que se tradujo en la ausencia de una política integral para el recurso médico del nivel primario de atención.

"De acuerdo al estudio del Banco Mundial y el MINSAL, de los 29.996 médicos registrados en el servicio de impuestos internos al 31 de diciembre de 2007, solamente el 9% trabajaría en APS, con una cantidad de 101.653 horas médicas por semana, lo que corresponde a 2.310 jornadas médicas completas".( 8) Pan American Health Organization. Atención Primaria de Salud en las Américas: Las Enseñanzas Extraídas a lo Largo de 25 Años y los Retos Futuros. Washington, DC: PAHO, 2003.