Evaluación del estado nutricional de personas con el VIH/sida. Centro Habana. 2006 (página 3)

Cuando p < 0.05, hay diferencia significativa

Gráfico 6. Distribución de PVs estudiadas, según carga viral y estadio clínico.

Aproximadamente la tercera parte de los individuos estudiados, 31.3%, tuvo el resultado"indetectable"; con una carga viral superior a 100,000 copias/mL, un 25% del total analizado, solo se encontraron individuos clasificados casos sida; un valor porcentual similar fue encontrado en la categoría con carga viral inferior a 100,000 copias/mL, clase donde además se registró un 18.8% de PVs asintomáticas. La comparación entre los dos grupos de la clasificación mostró una diferencia significativa, p= 0.003.

La carga viral elevada, aún en individuos en TARGA, se asocia casi siempre con la caída de peso corporal; la carga viral y los ARV ejercen efectos independientes sobre el gasto energético basal: aunque los ARV disminuyen la carga viral a través de la disminución de la viremia, estos fármacos, a su vez, pueden aumentar las demandas metabólicas del organismo a través de otros mecanismos que aún no se conocen en su totalidad, con la resultante final en incremento del GEB (169).

Resulta evidente que el mejor resultado que se puede obtener en el análisis de la carga viral es el de "indetectable", lo cual no significa que no haya virus en la sangre, sino que, dada la sensibilidad del método utilizado, no hay un suficiente número de copias del ARN viral para que se encuentren y cuenten (9). Según Mwanburi (169) una carga viral suprimida es una condición necesaria pero no suficiente para evitar la pérdida de peso; las PVs que se inician en la TARGA tienen un pronóstico clínico relacionado al incremento del conteo TCD4, lo mismo parece acontecer en lo concerniente al peso. Los cambios en la carga viral, más que los cambios del conteo celular de TCD4, predicen los cambios de peso en quienes no consumen ARV; una carga indetectable en asociación a un conteo creciente de TCD4 debe acompañarse de incremento en el peso, toda PVs con pérdida de peso debería recibir suplementación nutricional con incremento energético, pero si ya consume ARV es muy probable que no logre el incremento en el peso corporal que se esperaría.

3.3 Evaluación antropométrica.

En el gráfico 7 aparece la clasificación por IMC en las PVs estudiadas según estadio clínico.

Sobrep: significa sobrepeso

DEC: significa deficiencia energética crónica

Cuando p > 0.05, no hay diferencia significativa.

Gráfico 7. Evaluación de PVs estudiadas, según IMC y estadio clínico.

Como puede observarse la mayoría de los sujetos estudiados presenta un peso aceptable para su talla. Un individuo asintomático fue clasificado con DEC I, lo que no resulta significativo respecto al porcentaje mayor de sujetos clasificados sobrepeso (porcentaje de sobrepeso I, asintomáticos y sida respectivamente) e incluso con algún grado de obesidad (porcentaje de sobrepeso II, asintomáticos y sida respectivamente). Una explicación de este resultado podría encontrarse en el apoyo alimentario que reciben y en la sensibilización a las orientaciones que continuamente se realizan a las PVs a través de los grupos de trabajo ITS/VIH/sida. La media del indicador para los individuos asintomáticos se encontró en valor correspondiente a la denominación de aceptable, 23.3 kg/m2, a diferencia de los casos sida cuyo valor promedio dentro del IMC, 25.4 kg/m2, se inscribió en el rango de sobrepeso I. Con relación al genero, el valor promedio fue aceptable para los hombres, 24.1 kg/m2, y sobrepasó el limite, 25.6 kg/m2, en las féminas. La tendencia encontrada para el indicador en estudios nacionales e internacionales indica la participación creciente de individuos en sobrepeso y obesos en la epidemia/infección VIH (100-103, 141, 142) .

El IMC es considerado por la mayoría de los autores como uno de los métodos más idóneos para la evaluación del estado nutricional, pues mientras la valoración de la pérdida de peso necesita de un valor referente para establecer la comparación, el IMC se obtiene directamente de la observación transversal actual y permite, al constatar valores inferiores a 18.5 kg/m2, identificar el grado de deficiencia energética crónica existente. Malvy (170), evaluando PVs durante la era pre-TARGA, planteó que las PVs, en comparación a las personas no infectadas, presentaban cifras inferiores en el IMC, hecho que resulta actualmente discutible dada la situación encontrada en la era post-TARGA.

Aproximadamente menos del 3.5 % de una población adulta sana tiene un IMC inferior a 18.5 kg/m2. Un comité de expertos de la OMS (171) ha propuesto la categorización de la desnutrición como problema de salud para un país, según el IMC promedio de la población, como ligero o bajo cuando afecta entre el 5% y 9 %, medio, cuando involucra entre 10% y 19 %, y alto cuando aparece la afectación entre 20% y 39% poblacional.

En la tabla 2 se destaca la evaluación antropométrica de la circunferencia braquial (CB) según estadio clínico.

Tabla 2. Clasificación de la circunferencia braquial, según estadio clínico.

p: 0.989, cuando p > 0.05, no hay diferencia significativa.

(%) significa porcentaje de los individuos en la categoría.

La mayoría de las observaciones, tanto es casos sida como en individuos asintomáticos, están en el rango considerado aceptable, en los casos sida no hay observaciones en el rango de la deficiencia nutricional, tampoco existe reporte de mujeres con deficiencia del indicador dentro de los asintomáticos. Dentro del exceso del indicador, en ambos subgrupos de la clasificación clínica, solo aparecen hombres con porcentajes bajos y similares. No se encontró diferencia significativa entre los subgrupos estudiados. Los valores promedio encontrados para los hombres, 28.5 cm, y para las mujeres, 29.6 cm, no impresionan ser muy diferentes a los guarismos que reportó en una localidad aledaña a Centro Habana Massip en 2008, 28.1 cm y 28.4 cm respectivamente (172); las cifras encontradas en Centro Habana superan los valores del estudio en PVs tailandesas presentado por Jon-Ludy en 2005, las cuales fueron de 24.1 cm en hombres y 24.2 cm en mujeres (57) .

La circunferencia del brazo, una técnica relativamente sencilla y directa, ha sido propuesta como un indicador del estado de preservación e integridad de la masa muscular esquelética. Una CB disminuida se asocia fuertemente con una reducción en el tamaño del compartimiento muscular (63, 134, 173).

La tabla 3 permite clasificar el pliegue tricipital según el estadio clínico.

Tabla 3. Clasificación del pliegue tricipital, según estadio clínico.

p: 0.965, Cuando p > 0.05, no hay diferencia significativa.

(%) significa porcentaje de los individuos en la categoría.

Aunque el mayor porcentaje de los individuos, 52%, se sitúa en el rango aceptable del indicador, se evidencia un porcentaje relativamente alto, 36%, ubicado por encima del percentil 90. La existencia de un 12 % de las observaciones por debajo del percentil 10 señala que también existen individuos con escasa adiposidad dentro del estudio. En un análisis comparativo realizado por sexos resultó llamativo que en la situación de exceso del estado nutricional, según lo refleja el pliegue tricipital , participaron exclusivamente hombres, no obstante lo cual no se evidenciaron diferencias entre los casos sida y los asintomáticos; dado a que este indicador refleja la acumulación de grasa regional( 63, 174) se sospecha pudiera existir tendencia a la adiposidad elevada en los varones estudiados. En la comparación con los resultados obtenidos por otros investigadores se destaca que en el estudio en Centro Habana el valor promedio en el pliegue tricipital para las mujeres fue inferior, 0.924 cm vs 1.27cm, y fue ligeramente superior en los hombres, 1.29 cm vs 1.19 cm respectivamente, al trabajo informado en el municipio Plaza de la Revolución (172); mientras que según lo reportado en el estudio tailandés los valores del indicador fueron de 1.33 cm para los hombres y 2.68 cm para las mujeres, datos comparativamente superiores para ambos sexos en la poblacion referida(57) . La tendencia habitual en los estudios actuales que utilizan el indicador es a encontrar valores en las reservas grasas más elevados en las mujeres que en los hombres (134, 174, 175), el resultado encontrado pudiera explicarse, por las influencias específicas del VIH en el terreno del hospedero y a las diferencias en el tamaño de las poblaciones.

La tabla 4 refleja la estimación del área grasa braquial según el estadio clínico.

Tabla 4. Área de grasa del brazo, según estadio clínico.

p: 0.397, Cuando p > 0.05, no hay diferencia significativa.

(%) significa porcentaje de los individuos en la categoría.

Dentro de los percentiles del área de grasa se repite prácticamente lo observado en la distribución del pliegue tricipital: más de la mitad, 55%, de las observaciones están en el rango adecuado, en cuanto a la malnutrición por exceso aparece un porcentaje relativamente alto (36%), con una similar distribución entre los asintomáticos y los casos sida. Se informa un porcentaje relativamente bajo de individuos, 9%, en la clasificación de deficiencia dentro del indicador. La sospecha del incremento adiposo regional, dado el porcentaje de observaciones encontradas con valores elevados en la valoración del pliegue tricipital, se corrobora con este resultado.

En la tabla 5 se presenta la composición corporal evaluada mediante la estimación del área de músculo del brazo, según el estadio clínico.

Tabla 5. Área de músculo del brazo, según estadio clínico.

p: 0.454, Cuando p > 0.05, no hay diferencia significativa.

(%) significa porcentaje de los individuos en la categoría.

Se observa que el mayor porcentaje de las observaciones esta en rango normal (69%). La proporción de individuos en los rangos de malnutrición por defecto y malnutrición por exceso es muy similar, sin evidencia de diferencias entre los individuos asintomáticos y los casos sida. Los resultados permiten expresar que la alteración nutricional, tanto la pérdida de masa muscular como el exceso dentro del indicador, no son significativos en esta población.

La distribución de casos sida y asintomáticos dentro de la clasificación antropométrica combinada del estado nutricional se refleja en la tabla 6.

Tabla 6. Evaluación antropométrica combinada según estadio clínico.

p: 0.777, Cuando p > 0.05, no hay diferencia significativa.

(%) significa porcentaje de los individuos en la categoría.

Mientras el 30% y 40% de los individuos dentro de los casos sida se encuentran en las categorías de sobrepeso y obesidad respectivamente, dentro de los asintomáticos predominó la evaluación nutricional normal (41%); cuando se compara, mediante el agrupamiento de los sobrepesos y obesos, se evidencia la tendencia de la población estudiada, en general, al sobrepeso y la obesidad, lo cual indica un estado nutricional con exceso de grasa, en correspondencia con la tendencia mundial de coexistir, junto a la epidemia VIH, la epidemia de la obesidad.

El porcentaje de individuos en sobrepeso encontrados, según los datos del IMC, fue en total 31%, mientras que las cifras para los obesos solo fue 9%. Si se hubiese usado solo el IMC en el estudio, se hubiera dejado de clasificar adecuadamente 11 obesos (26%) y se habrían mal clasificado como sobrepeso, 5 casos sida (12%).

Existe la evidencia de que las cifras de sobrepeso y obesidad no solo son altas en la población general sino también en la población afecta por el VIH. En EEUU, Calle (176) encontró 33 % de adultos sanos con IMC entre 25 y 30 kg/m2, mientras que con IMC sobre 30 kg/m2 , un 22 %; en el estudio NFHL(53), Nutrition for Healthy Living (una investigación con PVs) se notificaron, entre 25 kg/m2 y 30 kg/m2 de IMC, cifras del 33% en hombres vs 27 % en mujeres; sobre 30 kg/m2 de IMC los hombres presentaron solo un 6 % de participación vs 21 % de las mujeres.

En personas no infectadas por el VIH presentar sobrepeso u obesidad, por su asociación a la diabetes mellitus, las vasculopatías ateroscleróticas isquemizantes y algunos canceres, constituye un mal pronóstico debido al incremento de la mortalidad (97, 100-103) . En las PVs algunos investigadores consideran que el sobrepeso, y también la obesidad no grave, crea una mejor situación para enfrentar las frecuentes situaciones e intercurrencias de la afección, con menor o igual consumo alimentario, con menor elevación de la tasa metabólica y en el gasto basal de reposo, todo esto en comparación a personas no robustas, situación que pudiera ser ventajosa en la evolución de la infección VIH; la menor hipercatabolia existente afectaría menos el componente proteico corporal. El mejor enfrentamiento del obeso a las situaciones de la infección VIH dependería de las reservas incrementadas de energía en forma de grasa, de la menor proporción de músculo a grasa y a la disposición genética ahorradora energética que poseen (97,168).

En la vertiente contraria Forrester (177,178) ha demostrado que la caída en la masa magra de los hombres que aun no están en fase de desgaste, se relaciona con la cuantía grasa corporal que posean al inicio del proceso; con bajos porcentajes grasos la pérdida de peso que se produzca se hará a expensas de masa magra, cuando existan magnitudes normales o superiores de grasa corporal se respetará el componente muscular y se perderá preferentemente grasa. En las mujeres, dado a su diferente, mayor, composición corporal grasa al presentarse el proceso de pérdida ponderal siempre se pierde, con preferencia, masa grasa. La situación existente en la era Pre TARGA, donde la mayoría de los afectados eran HSH evolucionando en las etapas finales consuntivas, contrasta con lo que se encuentra actualmente en la era Post TARGA, donde la población sobrevive más tiempo (99,100) y hay un número más alto de mujeres en las poblaciones de PVs (143, 179); el uso de los ARV en TARGA permite que mayor número de PVs participe activamente en la epidemia mundial coexistente de la diabetes y la obesidad (100, 102-103).

3.4 Evaluación dietética.

La actividad física de las personas estudiadas, clasificada según la labor que desempeña cada individuo y la práctica de ejercicios, se cataloga comprendida entre ligera y moderada. Se consideraron las recomendaciones calóricas y proteicas adicionales planteadas por Castanedo (180) para los individuos asintomáticos con VIH/sida, correspondiéndole a la población analizada un valor medio ponderado de energía y proteínas de 2490 kcal y 74.5 gramos, respectivamente.

En la tabla 7 se destacan las porciones de los alimentos consumidas.

Tabla 7. Porciones promedio de alimentos consumidos según los grupos establecidos en Cuba.

* Número de porciones para lograr una dieta variada y equilibrada en los individuos estudiados.

Aunque aparentemente el consumo en porciones resulta en la mayoría de los grupos de alimentos superior en los casos sida, se aprecia que no existen diferencias significativas entre los grupos de estudio. En términos generales no se alcanza la recomendación de porciones en los lácteos y, el cumplimiento en la categoría de alimentos proteicos se hace con el predominante consumo de carnes. Se cumple en ambos grupos con las porciones de grasa, mientras que no cumplen los casos sida en el consumo de las porciones de vegetales, ni los asintomáticos en el de las frutas. Acerca de los alimentos feculentos las viandas y los cereales por separado, no cubren sus porciones recomendadas, sin embargo, se logra el cumplimiento al combinarlos en los casos sida. El azúcar se consume adecuadamente en los asintomáticos y en exceso en los casos sida. Para las consideraciones de salud es de interés cumplir con las porciones recomendadas de frutas y vegetales, dado a su contenido en sustancias antioxidantes, de probada utilidad en el curso de la infección por VIH (89, 90, 96,).

En la tabla 8 se señalan las ingestas promediadas de los diversos macronutrientes.

Tabla 8. Ingesta promedio de energía y macro nutrientes en los grupos estudiados.

* Recomendaciones ponderadas de los grupos estudiados

Adec significa adecuación

SD significa desviación estándar

Los valores medios en la ingestión de energía en los dos grupos se encuentran en los intervalos de normalidad (90-110%) establecidos por Gay y col. (138). Un comportamiento similar presentan los macronutrientes, lo que justifica la adecuación energética encontrada. No se encontraron diferencias significativas entre los grupos (p> 0.05) en ninguna de las variables nutricionales antes mencionadas.

Con relación al consumo de calorías por kg de peso se constata que los asintomáticos, exhiben una media de 37.4, mientras los casos sida consumen un valor de 38.8, esto contrasta con los hallazgos de Izquierdo (181), en una población española, quien encontró como media, en 30 Pvs, 43.6 kcal/kg.

Los casos sida tienen ingestas de proteínas en exceso, no obstante, al comparar los resultados con los obtenidos en las personas asintomáticas no se encontraron diferencias significativas.

En Cuba todas las PVs no solo reciben a través del Sistema de Salud Pública diversas modalidades educativas sobre alimentación y nutrición, además, tienen derecho a la dieta para la Retrovirosis Crónica, cuyo objetivo es apoyar la alimentación en calorías y proteínas, contribuyentes a mejorar su calidad de vida. Ingestas deficientes en energía y en otros nutrientes en estas personas habitualmente implican factores socioeconómicos desfavorables, estilos de vida inadecuados, per capita familiar bajo, nivel cultural deficiente, etc( 145).

La infección por el VIH induce marcadas anormalidades metabólicas. En 1992 Grunfeld (182) y colaboradores demostraron que las necesidades energéticas en los individuos VIH/sida se encuentran incrementadas a consecuencia de un aumento del Gasto Energético Basal (GEB), lo cual puede ocurrir, según Macallan(183), en cualquier estadio de la infección, aunque con mayor intensidad, según Melchior(184), en individuos en fase sida; el GEB se incrementa aún más con la presencia de infecciones oportunistas. El incremento del GEB, según Kotler y Grunfeld (87,185), puede ser debido a la presencia de infecciones secundarias no detectadas en individuos con una enfermedad avanzada, mientras que en el resto de los individuos parece deberse, primero, a la superproducción de múltiples citoquinas desde las células inmunes persistentemente activadas y, segundo, al costo energético asociado a la reconstitución de las células blancas (leucocitos).

Según Macallan (183, 186), el GEB es el determinante primario en el balance de energía, equilibrio en el cual se incluyen también componentes relacionados con la actividad física y la termogénesis inducida por la dieta. En sus estudios, el GEB mostró una correlación positiva con la pérdida de peso, en otras palabras: en un intento muchas veces infructuoso del organismo en ahorrar energía, los individuos que tenían pérdida de peso, desarrollan los valores más bajos del GEB, lo que dio pie a la deducción de que la ingestión reducida energética por la anorexia pudiera ser la razón principal conducente a la caquexia asociada al sida en estos individuos. Por otra parte Crenn (85) considera que el acelerado gasto energético en los individuos sin anorexia puede ser compensado por el aumento en la ingestión de calorías, los individuos que aumentan de peso tienen niveles de ingestión de energía altos y suficientes para lograr el balance energético positivo. Roubenoff (85) plantea que la caquexia, en oposición al desgaste, más que un proceso dependiente de la baja ingesta de calorías, es un proceso que se genera por el exceso de citoquinas. Este proceso de caquexia no se ha erradicado por el uso de terapia TARGA y hace necesario continuar vigilando la composición corporal en individuos con buen control virológico para indicar las medidas de potenciación anabólica, sean estas farmacológicas o de modificación de conductas, como sería la incorporación a programas de ejercicios de resistencia progresivos, cuando se consideren estas medidas necesarias.

El gráfico 8 muestra como se distribuyen las ingestas de energía en las PVs estudiadas.

Gráfico 8. Clasificación de la ingesta de energía, según estadio clínico.

La mayoría de los individuos analizados, tanto asintomáticos como casos sida, consumen un exceso de energía. En los casos sida hay porcentajes elevados dentro de las categorías adecuado e insuficiente, 25.92 y un 22.22%, respectivamente, solo tres individuos (11.11%) tienen una ingesta de energía crítica.

Para los asintomáticos la situación resultó más comprometida, pues a pesar de existir un 22 % cuyo consumo de energía fue adecuado, un 24 % en este grupo tenía una ingesta energética crítica, con un 17% cuyo consumo de energía fue insuficiente.

Los niveles de adecuación de macro y micronutrientes han sido evaluados como básicos en el desarrollo fisiológico, lo cual se une al valor reconocido que tiene la nutrición en la sobrevivencia y calidad de vida en los individuos VIH positivos , un bajo nivel en el consumo de alimentos portadores de energía y micronutrientes contribuye a la pérdida progresiva de peso y a las ingestas bajas de vitaminas que repercuten en la disminución de los linfocitos TCD4 , con un peor pronóstico (6, 8, 12, 13, 24-7,32-3,51-4, 65 -74, 88-90, 93-96, 151-9, 187, 188).

Desde las primeras etapas de la infección las PVs están amenazadas por la desnutrición proteico energética, responsable principal del número de muertes en los casos sida (189) , La malnutrición por defecto ocasiona una disminución importante en las defensas y aumenta el riesgo de otras infecciones oportunistas. Se crea un círculo vicioso que causa una mayor desnutrición, con disminución en el volumen de los tejidos corporales, e incremento en el riesgo de desarrollar cáncer; la depresión, desencadenada ante la existencia de estas calamitosas situaciones de salud y por la constatación de una apariencia física deteriorada, empeora con frecuencia por la mala tolerancia al tratamiento ARV que se impone (8, 82, 95).

Por esto se necesita imperiosamente lograr mantener una ingestión de energía y nutrientes adecuada, acorde a las exigencias que impone la infección VIH.

El gráfico 9 ilustra la contribución de los macronutrientes a la energía ingerida por cada grupo.

Gráfico 9. Contribución de los macronutrientes a la energía consumida.

Los resultados cumplen con los intervalos adecuados de una dieta equilibrada, (10-15% proteínas, 15-30% grasas, 55-75% carbohidratos) según los criterios de la OMS, aplicados por Porrata al diseñar las normativas cubanas de alimentación (190). No se encontraron diferencias significativas (p>0.05) entre los grupos estudiado para este indicador dietético. Hogg (191) estudiando poblaron HSH, y Hickey (192) y Sukkar (181) , cada uno evaluando PVs en población abierta, reportaron una distribución similar a la encontrada en este grupo estudiado en Centro Habana. Chantal Parisien (193), sin embargo, encontró que los asintomáticos exhibían un mayor consumo de alimentos energéticos que los casos sida; siendo en ambos subgrupos las ingestas superiores a las recomendaciones.

El gráfico 10 indica la ingesta de proteína en los grupos estudiados.

Gráfico 10. Aporte de proteína animal y vegetal en las dietas de los sujetos estudiados.

Con relación a la ingesta de proteínas se verifica en ambos grupos un consumo preponderante de productos de origen animal. De mantenerse este patrón alimentario, además de la posibilidad a largo plazo de la afectación renal con insuficiencia, podría aparecer, a más corto plazo, un exceso de purinas circulantes, con depósitos articulares en forma de tofos con la aparición del cuadro clínico de la gota (145). La diferencia encontrada entre los grupos de estudio no resultó significativa, p >0.05).

El aporte de los alimentos de mayor contenido proteico se representa en el gráfico11.

Gráfico 11. Distribución del origen de las proteínas en las dietas evaluadas

Los productos de mayor consumo fueron el pollo, el pescado, el huevo de gallina y la carne de res, este resultado era de esperar porque estas personas reciben todos estos productos, a excepción del pollo, de manera subsidiada, mediante la dieta 32.24. El consumo preferencial del pollo, además de las consideraciones de las preferencias individuales existentes en la población, se explica porque este producto, en comparación con el pescado y la carne de res, es el rubro entre los cárnicos con la mejor relación precio/ disponibilidad.

En la tabla 9 se consideran los componentes grasos de la dieta evaluada.

Tabla 9. Componentes de la fracción lipídica en las dietas evaluadas

AG significa Ácidos grasos, Cuando p<0.05 hay diferencia significativa

Con relación al origen de los lípidos ingeridos se evidencia predominan las grasas vegetales en los asintomáticos, mientras que en los casos sida se observa un equilibrio en cuanto a la fuente de origen de este macronutriente.

Al analizar la ingesta de ácidos grasos se observa que los ácidos saturados representan, en los dos subgrupos, el 8% de la energía ingerida, lo cual resulta beneficioso para evitar el incremento de los niveles séricos de LDL-colesterol y colesterol total que se asocian al aumento de la probabilidad futura en la aparición de cardiopatías(145) . Por otra parte los ácidos grasos polinsaturados se encuentran, en los casos sida, en el límite máximo permitido (7%)(139, 190), mientras que en los asintomáticos este valor se sobrepasa. A pesar del importante papel estructural y funcional de estas sustancias, Kathleen y Escott (194) plantean que no se debería exceder este límite, pues la alta inestabilidad en los dobles enlaces de estos compuestos, los hacen proclives a la fácil oxidación, con aparición en el medio de un mayor número de radicales libres, vulnerantes de la integridad de la membrana celular, y que, al interactuar con el ADN pueden causar enfermedades degenerativas como el cáncer; un exceso en su consumo tendría que compensarse con un mayor consumo de productos antioxidantes, los cuales ya tienen un requerimiento elevado en la afección(88, 151) .

Los ácidos grasos esenciales representan el 7% y el 8% de las calorías ingeridas por los casos sida y asintomáticos respectivamente, si se tiene en cuenta que su ingestión debe aportar más del 3%,(190) podría plantearse un nivel de suficiencia para la energía consumida.

La síntesis de citoquinas es controlada por una constelación de factores en el medio interno, dependientes de la constitución de las membranas, del citoplasma y del núcleo celular. La deficiencia dietética de ácidos grasos esenciales del tipo omega 3 puede perturbar la producción endógena de un tipo especifico de eicosanoide trihidroxitetraenico llamado lipoxina, lo cual provoca señales contrarregulatorias que potencializan el daño tisular e incrementan la acción deletérea inducida por la formación de los radicales libres propios del metabolismo celular(195) .

Posiblemente el predominio del consumo de proteínas animales sea el responsable del incremento de colesterol en las dietas de ambos grupos, que sobrepasa lo que se aconseja en la literatura (300 mg/día) (139, 140,145). Hay que considerar como factor de potencial agravamiento de la situación el hecho de que estas personas recibían aportes suplementarios a la canasta básica: 30 huevos, carne de lata y litro y medio de aceite vegetal al mes. Esto puede constituir un elemento de riesgo cardiovascular (196), debido a la relación positiva de este componente lipídico con la incidencia de cardiopatías isquémicas que además se considera un factor de riesgo para la aparición de lipodistrofia la cual, como se señalado en la literatura, no esta exclusivamente ligada al uso de ARV en TARGA sino que se relaciona también con trastornos propios de la infección viral, en un medio genético definido y con la posibilidad de resultar agravada por una alimentación inadecuada .(52,197, 198)

No se encontraron diferencias significativas entre las personas asintomáticas y sida en ninguno de los componentes de la fracción lipídica.

En la tabla 10 se relaciona el consumo de carbohidratos en el estudio.

Tabla 10. Componentes de la fracción glucídica en las dietas evaluadas

Cuando p<0.05, hay diferencia significativa

Aunque lo recomendado en el consumo de carbohidratos complejos digeribles para prevenir la aparición de enfermedades crónicos no transmisibles esta entre el 50 y el 70% del total de la energía ingerida (139, 145, 190), en los grupos estudiados sólo es de 46% y el 47% en los casos sida y asintomáticos, respectivamente, por lo que aparentemente las dietas ofrecen mayor proporción de azúcares de fácil utilización.

El azúcar aporta el 18% de la energía en la dieta de los dos grupos, sin embargo, esta variable dietética no debería excederse del 10% del total de calorías ingeridas con el objetivo de prevenir el agotamiento de vitaminas del complejo B evitar la aparición de caries dental, hipertrigliceridemia, resistencia insulínica, obesidad y diabetes mellitus(52, 53145, 190).

Los resultados favorables en el estado general de cada individuo en el estudio, así como la restitución del peso y estado nutricional podrían ser justificados por la adecuación de la ingesta de energía y macronutrientes, así como por el uso de ARV en TARGA, que benefician la supresión de la actividad viral.

No se encontraron diferencias significativas en cuanto a la ingestión de los componentes glucídicos en las dietas de los individuos analizados.

Aunque el programa automatizado para la evaluación del consumo de alimentos (CERES) no brinda información acerca del consumo de fibra dietética, al analizar los alimentos de mayor contribución se encuentran a los frijoles, el arroz, el pan y las viandas, lo cual coincide con el patrón alimentario hallado por Porrata (199) en la I Encuesta Nacional de Consumo, Gustos y Preferencias de la población cubana. Mosquera (200) demostró que el arroz y los frijoles son los alimentos que aportan más fibra dietética en la alimentación del cubano, y en menor cuantía, las frutas, vegetales y viandas, por ser consumidos en cantidades muy bajas.

En la tabla 11 se relaciona la ingesta promedio en algunos de los micronutrientes con acción antioxidante.

Tabla 11. Ingesta promedio de vitaminas y minerales con acción antioxidante

Como se observa, el consumo de vitamina A en ambos grupos se encuentra por encima del límite máximo de adecuación, clasificándose como excesivo. Los ߠcarotenos aportan el 36% y el 42% de la vitamina A ingerida por los individuos casos sida y asintomáticos, respectivamente, proporciones que interesa incrementar dada la importancia en la utilización de este antioxidante dietario y no descansar en el uso de las formulaciones sintéticas. En la actualidad se plantea que la Vitamina A preformada está dentro de los micronutrientes sobreconsumidos en las PVs, habitualmente en forma suplementos, que puede aumentar el riesgo de provocar una progresión acelerada del estadio asintomático hacia la condición de enfermo (sida), con incremento de la morbilidad y de la infectividad de las PVs (160, 161).

Se ha señalado el incremento en el conteo de linfocitos TCD4 por el consumo de ߠcarotenos, tanto en el individuo VIH negativo como en el seropositivo; los efectos positivos de su uso en la dieta en las PVs pudieran depender, además de su actividad inmunomoduladora sobre los linfocitos T y B, tanto a su actividad como provitamina A, como a su potencial como antioxidante( 201).

Las vitaminas E y C mostraron un comportamiento similar al presentado por la vitamina A. La vitamina E actúa en la fase lipídica de la membrana celular, donde previene o disminuye la nociva peroxidación lipídica. Este nutriente presenta efectos sinérgicos con los sistemas antioxidantes enzimáticos endógenos de la glutatión peroxidasa, (GPx), catalasa y la Superóxido Dismutasa (SOD). Esta vitamina se encarga de secuestrar los radicales libres que activan la replicación del VIH, por lo que una adecuada ingesta aumenta la proliferación de células T y B, retarda la secreción de citoquinas tales como la interleuquina-6 y el Factor a de Necrosis Tumoral (a -FNT), e incrementa la efectividad de la AZT, todo lo cual contribuye a mejorar la calidad de vida en estas personas (26, 27, 89).

La vitamina C, otro antioxidante dietario, actúa en la fase hídrica de la membrana celular, y además regenera la vitamina E que actúa en la fase lipídica (interrelación vitamínica) (89). El papel de esta vitamina como antioxidante está relacionado con su capacidad en secuestrar especies reactivas del oxígeno (EROs), las cuales activan la replicación viral razón por la cual su exceso en la dieta podría ser beneficioso en las PVs (202). Diversos estudios documentan que bajas concentraciones de esta vitamina pueden incrementar la replicación del virus y que el efecto inhibitorio es observado a concentraciones más elevadas de Vitamina C (26).

Se ha encontrado una asociación entre la deficiencia de la vitamina C y la reducción en el número de células TCD4, más recientemente se ha demostrado también su acción protectora del stress oxidativo, al penetrar dentro de la mitocondria , que es el mayor generador endógeno de EROs responsables de los daños del envejecimiento y la muerte celular(195) .

Al analizar la adecuación de riboflavina o vitamina B2, se encuentra que su ingesta media se encuentra entre los valores deficitarios (< 90%) y normales (90-110%) en los individuos asintomáticos y casos sida, respectivamente. Esta vitamina, por ser necesaria para la producción del cofactor de la enzima glutatión reductasa, posee una importante actividad antioxidante. La enzima glutatión peroxidasa, que degrada los peróxidos lipídicos, necesita de glutatión reducido (GSH) que, a su vez, es generado por la glutatión reductasa (89, 203). En la literatura consultada se plantea que el par GSH/GSSP (glutatión reducido, glutatión oxidado) representa la más poderosa herramienta de acción antioxidante dentro del organismo vivo (203, 204). La deficiencia de riboflavina se asocia a un aumento de la peroxidación lipídica (12,22, 24).

Con excepción del cobre, los restantes oligoelementos estudiados (Hierro y Cinc) exhiben un bajo porcentaje de adecuación (< 90%) en el patrón alimentario de los dos grupos de individuos.

La deficiencia de hierro, conjuntamente con la ingesta muy deficitaria de cinc, oligoelementos ambos considerados por Powell antioxidantes de forma indirecta (205), puede facilitar los daños en el DNA y la oxidación de proteínas y lípidos, ocasionados por reacciones donde intervienen radicales libres, los cuales favorecen la aparición de enfermedades crónicas (206, 207). Por otra parte, estas personas podrían estar ante el posible riesgo de padecer anemia ferropénica. Levine, plantea que entre el 70% y el 80% de las PVs presenta anemia en algún momento del curso de la infección VIH (208) . Esta enfermedad, la deficiencia nutricional más extendida en el mundo, genera fatiga y perturba el estado cognitivo en quien la padece (131, 145,209).

No obstante, Clark y Semba, describieron casos específicos donde la infección VIH tuvo su progresión asociada al tratamiento con una sobrecarga de hierro lo cual ha exacerbado las dudas existentes acerca del uso de las sales de hierro en PVs anémicas que viven en los países desarrollados (210) . En la interesante investigación realizada por Gil del Valle (90), la administración oral de Vimang produjo efectos antioxidantes sistémicos, con efectos trascendentes en órganos claves que habitualmente son poco accesibles a la terapia antioxidante como el cerebro e hígado, con modificación significativa en todos los indicadores del balance redox que fueron analizados, agregado esto a una importante acción quelante de hierro, elemento de reconocida implicación en los eventos de generación de EROs.

El zinc tiene un importante rol en la división celular. Otro mecanismo que explica su relevancia para la función inmunitaria sería la necesidad que tienen todas las células fagocíticas del elemento para la producción de los radicales de oxigeno que se utilizarán para cumplimentar su actividad de eliminación de patógenos, además el mineral resulta imprescindible para producir los precursores de la maduración en los linfocitos, su presencia se ha demostrado estimula la producción de la hormona tímica Timulina y facilita la síntesis de citoquinas que favorecen las reacciones tipo Th1, propias de la inmunidad adquirida de tipo celular (26).

No obstante todas estas consideraciones el zinc es uno de los nutrientes en que se ha demostrado un efecto nocivo a la inmunidad cuando se consume en dosis superiores a las recomendadas, el máximo admisible sin daño inmune es alrededor de 50 mg / día (27).

El cobre, al igual que los oligoelementos anteriormente considerados, forma parte de enzimas que inactivan radicales libres, específicamente este elemento químico es un constituyente de la enzima Superóxido Dismutasa (12, 89, 211). Se plantea que el cobre, al igual que el hierro, tiene un doble papel en la producción y destrucción de EROs, pues se necesita por las enzimas, no obstante otras autores han encontrado que este nutriente, en presencia del peroxido de hidrogeno, puede producir el radical hidroxilo toxico (12, 206).

En ninguno de los componentes antioxidantes de la dieta se encontraron diferencias significativas (p> 0.05) entre los grupos de personas analizados.

A consecuencia de la activación crónica de los linfocitos y macrófagos por la actividad del virus, que provoca la generación sostenida de Especies Reactivas de Oxígeno, (EROs) las personas que viven con el VIH/sida manifiestan un sistema de defensa antioxidante deprimido (90). Al alcanzar la infección VIH/sida el estado de pandemia en algunos países subdesarrollados, donde son comunes los estados de malnutrición y donde los fármacos antirretrovirales no están disponibles o tienen precios muy elevados, la identificación y corrección de las deficiencias de micronutrientes adquiere una gran importancia (69, 74, 155-6 , 159-60, 188, 192).

Desde los relevantes trabajos relativos a los efectos de la deficiencia del selenio sobre la respuesta inmune de Melinda Beck, Orville Levander y colaboradores en la Universidad Chapel Hill de Carolina del Norte, se reconoce que el estado de micro nutrientes del individuo es el factor descuidado en la patogénesis de las infecciones virales, en las cuales, ante la deficiencia de oligonutrientes específicos, a consecuencia de la generación sin control de EROs, se pueden producir alteraciones en el genoma viral que convierten a microorganismos benignos en entes muy agresivos y lesivos a las estructuras vitales del hospedero (212,213).

Dado el potencial vulnerante de los radicales libres generados en la infección VIH, que se conocen dañan la estructura celular, un evento controlable de existir las cantidades optimas de los elementos antioxidantes, se debería, de manera precoz, comenzar el uso en las PVs de los micronutrientes involucrados en la función inmunitaria, siempre en una forma dosificada y como complemento a una alimentación que ofrezca:

• la cuantía calórica,

• la suficiencia ,

• el equilibrio y,

• la variedad en otros nutrientes esenciales para el mantenimiento de las funciones del organismo (214-216).

Todas estas consideraciones permitirían el consecuente incremento en la capacidad defensiva del individuo, con la plena percepción del bienestar asociado a la elevación de su estado de salud (209).

Conclusiones

• 1. En la valoración por separado de los indicadores nutricionales, exceptuando los correspondientes al componente dietético, se apreció en la mayoría de las PVs, un adecuado estado nutricional, independientemente al estadio clínico presente.

La evaluación antropométrica combinada constató exceso de grasa corporal a predominio de los casos sida.

Existe evidencia de una ingesta deficiente de algunos micronutrientes fundamentales para las PVs.

Recomendaciones

• 1 Realizar la evaluación del estado nutricional a todas las PVs del municipio Centro Habana cuando acudan a la consulta de descentralización.

• 2 Asegurar el cumplimiento de las orientaciones relacionadas a la atención alimentaria establecidas en el programa de atención a PVs.

• 3 Realizar consejería alimentaria individual a toda PVs que acuda a las consultas.

Anexos

Anexo 1

Documento de consentimiento informado

Nombres y/o Apellidos: ____________________________________________

Historia clínica______________

Fecha de nacimiento ________________Edad ______ Sexo _____

Este documento es constancia de mi consentimiento para participar en el estudio EVALUACION NUTRICIONAL EN PERSONAS CON VIH/sida después de haber recibido información sobre sus características:

? Recibir información sobre la importancia que tiene la alimentación adecuada en personas con VIH/sida, conocer su estado nutricional y las cantidades específicas de proteínas, carbohidratos, grasas, vitaminas y minerales que deben consumir, as como la voluntariedad de mi participación.

? El estudio consiste en medir peso, talla y realizar una encuesta de consumo de alimentos de tres das.

? Las personas que tendrán acceso a los datos del voluntario, serán los investigadores que forman parte del equipo, en todos los casos se mantendrá la confidencialidad.

? Si no desea participar en el estudio, no se afectará el resto de su tratamiento o atención.

? Puede salir voluntariamente del estudio si en algún momento as lo considera.

Se firma la presente a los ______ días del _______________________ de 2006

Nombre y Firma: ______________________________________________________

Anexo 2

DATOS GENERALES

No: __________

Nombre: ____________________________________

H Clínica IPK__________

Dirección: ________________________________ Tel: __________

Edad: ___________ Sexo: M____ F_______

Médico que lo atiende: _________________________________________

Tiempo de evolución de la Enfermedad

< 6 años_____ 6- 15años_______ > 15años_________

Portador Asintomático: _______

Caso sida:________

APP: ___________________________________________________________

APF: ___________________________________________________________

Hábitos: Fuma Si ____ No ____ Alcohol Si ____ No ____

Ejercicios: No realiza ______ Frecuente ______Ocasional _______

Medicamentos que toma:

Ninguno____ Suplementos vitamínicos______ Drogas antirretrovirales (Cuál). Otros (Cuál) __________

Anexo 3

HOJA ANTROPOMETRICA Y DE EVALUACION HEMATOLOGICA E INMUNOLÓGICA

Número: __ Sexo: M ___ F___ Edad: ________ˋNombre:_____________________________________________Fecha de examen: ___________________

Anexo 4

CLASIFICACION COMBINADA DEL ESTADO NUTRICIONAL *

Fuente: Díaz, Maestría 2006.

Anexo 5

ENCUESTA DIETÉTICA POR REGISTRO PERSONAL (72 HORAS)

INSTITUTO DE NUTRICIÓN E HIGIENE DE LOS ALIMENTOS

Nombre y Apellidos: ________________________________ Código__________

Sexo: ______ Edad: ______ Escolaridad: ________________ Fecha___________ Ocupación: _________________

Anexo 6

Puntos de cortes del porcentaje de adecuación establecidos en Cuba en 1991, para evaluar la ingesta de energía y nutrimentos.

Fuente: Gay y col., 1992. (138)

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