Evaluación del estado nutricional de personas con el VIH/sida. Centro Habana. 2006

Resumen

El VIH/sida representa un problema de salud pública mundial con significativo impacto en cualquier comunidad. La malnutrición empeora el pronóstico de la afección. Se realizo en el período comprendido entre Octubre y Diciembre del 2006 un estudio comparativo, descriptivo de corte transversal, del estado nutricional en un grupo de 42 personas con VIH/sida (PVs) de ambos sexos, con edades entre 20 y 59 años, atendidas en Sistema de Atención Ambulatoria, residentes del municipio Centro Habana, 20 clasificadas casos sida y 22 asintomáticos, según el criterio del CDC 1993. Se utilizaron indicadores clínicos, bioquímicos, inmunológicos, antropométricos y dietéticos, aplicándose el estudio de la media y desviación standard. Los promedios en los indicadores bioquímicos e inmunológicos estaban en niveles aceptables, aunque el 38% de las PVs tenía anemia. Integrando el índice de masa corporal, área muscular y área grasa del brazo se encontró en los asintomáticos un 41% normales, 30% y 40% sobrepesos y obesos, respectivamente dentro de los casos sida. Se encontró un mayor consumo de macronutrientes en los casos sida y, en los dos grupos, un déficit en la ingesta de riboflavina, hierro y zinc. No se hallaron diferencias significativas en las variables antropométricas ni dietéticas. La valoración por separado de los indicadores nutricionales, exceptuando al componente dietético, mostró adecuado estado nutricional en la mayoría de las PVs, independientemente de su estadio clínico; la evaluación antropométrica combinada constató exceso graso corporal a predominio de los casos, además existe evidencia de ingesta deficiente de algunos micronutrientes fundamentales para PVs..

Introducción

En las últimas décadas del siglo pasado se produce un incremento en un grupo de enfermedades infecciosas, algunas aparentemente ya controladas y otras de nueva aparición (1). La más temible, por el número de afectados, extensión y aparente imposibilidad para su control, es la inmunodeficiencia adquirida causada por el retrovirus VIH (virus de la inmunodeficiencia humana ), causa de una afección en la cual el individuo, hasta entonces sano y competente, como consecuencia a la afectación selectiva de las células TCD4, macrófagos y células dendríticas, comienza paulatinamente a perder sus capacidades defensivas y sucumbe habitualmente presa de afecciones oportunistas y ciertos tipos de cáncer (2).

En el contexto epidemiológico, el Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (sida) es una afección temida, que no discrimina estratos sociales, económicos ni culturales. A la fecha, más de 70 millones de personas se han infectado, siendo la cuarta causa de muerte a nivel mundial. Los más altos índices de personas infectadas se encuentran en la población adulta joven (un tercio de las personas entre 15 y 24 años de edad) y se estima que la gran mayoría no sabe que vive con VIH (3).

En la actualidad está evidenciada la relación entre la alimentación, la nutrición y el proceso de cualquier afección crónica, como lo es la infección por VIH. La comunidad científica reconoce que los conocimientos y el cuidado nutricional pueden contribuir a mantener la salud y a paliar los efectos de cualquier enfermedad crónica (4).

El estudio alimentación-nutrición efectuado de una forma correcta contribuye a mantener y/o mejorar la situación nutricional en las personas con VIH/sida (PVs) , a prevenir su deterioro y a aminorar los síntomas que pueden aparecer con el desarrollo de su dolencia, obteniendo así una mejoría considerable en su calidad de vida (5).

La infección por el VIH/sida tiene un significativo impacto en la nutrición a nivel del individuo enfermo, a nivel familiar y de la comunidad (6,7). La desnutrición incrementa la vulnerabilidad a los diferentes impactos post infección y condiciona la evolución y pronóstico de la afección (8).

El gobierno cubano le proporciona de modo subsidiado a las PVs una dieta con un alto contenido en energía, proteínas y otros nutrientes, para garantizarles una nutrición adecuada. Ese esfuerzo se complementa con proyectos sobre Alimentación, Nutrición y sida, del Centro Nacional de Prevención ITS/VIH/sida y su homónimo del INHA (Instituto de Higiene de los Alimentos y Nutrición) (9).

Cuba, un archipiélago ubicado en las puertas del Golfo de México, entre las dos América, es la mayor de las Antillas, posee 110 922 Km2 de extensión territorial y 11 187 673 habitantes. Su capital, La Habana, donde está situada la provincia Ciudad de La Habana, la más pequeña de las provincias, concentra alrededor del 20% de la población cubana (10).

El municipio Centro Habana, ubicado en la región norte y central de la capital del país, limitando al norte con el litoral habanero, al sur, con el municipio Cerro, al este con la Habana Vieja y al oeste, con el municipio Plaza de la Revolución; de área totalmente urbana, tiene una población de alrededor de 159379 habitantes , una extensión territorial de 3.42 Km2 y la mayor densidad poblacional del país , 46000 hab./Km2 ([1]*) .

Desde los inicios de la epidemia VIH/sida este municipio ha estado dentro de los territorios que aportan una cifra considerable de PVs a las estadísticas de la Provincia, lo cual pudiera depender del monto de su población y, de forma general, por la situación nacional de la epidemia VIH/sida, el municipio Centro Habana tiene actualmente más PVs que muchas provincias del país.

Se decidió realizar una evaluación nutricional en un grupo de PVs residentes en Centro Habana, clasificados según su estadio clínico en asintomáticos y casos sida.

Situación problémica:

Los estudios de evaluación nutricional en PVs hasta ahora realizados en Centro Habana solo han recogido una información parcial referida en lo fundamental al comportamiento del peso y la estatura, sin estudiar otras variables de importancia nutricional como el consumo de alimentos y la composición corporal.

Objeto de estudio:

Las PVs residentes en el municipio Centro Habana.

Hipótesis:

Mediante el presente estudio se evidenciará un mayor número de alteraciones nutricionales en el grupo de personas clasificadas como caso sida que en el grupo asintomático.

Objetivo general:

Evaluar el estado nutricional de un grupo de personas con VIH/sida atendidos en Sistema de Atención Ambulatoria del municipio Centro Habana en el año 2006.

Objetivos Específicos:

1. Caracterizar el estado nutricional en PVs clasificadas como casos sida y asintomáticos, mediante el uso de algunos indicadores clínicos, bioquímicos e inmunológicos.

2. Comparar el estado nutricional que presentan los individuos en ambos grupos de estudio mediante el uso de algunos indicadores antropométricos de dimensiones corporales y de la composición corporal.

3. Relacionar el consumo de los alimentos y sus nutrientes entre los dos grupos estudiados.

Marco teórico

Breve reseña de la constitución y funciones del sistema inmune.

Un sistema inmune competente defiende al organismo de las proteínas extrañas que se le presentan en forma de antígenos, ofreciendo una respuesta armónica, graduada y limitada para así conservar la homeostasis. Las acciones integradas de sus componentes constitutivos son fundamentales para la vida, sin esta red intricada de chequeos y balances el organismo termina por sucumbir a la infección, al cáncer y a las disfunciones auto inmunes (2,11).

Las principales funciones del sistema inmune son:

• 1. Discrimina lo propio de lo extraño. Esta función se realiza mediante un intenso y permanente patrullaje de sus células a lo largo del organismo,

• 2. Limita la acción de los elementos agresores. Esta función se lleva a cabo mediante un vasto repertorio de respuestas defensivas, cada una de las cuales es especifica para el agente que le dio inicio, hecho por lo cual se plantea que el sistema inmune es un sistema policlonal que ofrece respuestas monoclonales,

• 3. Las respuestas iniciadas en el sitio de encuentro de las células del sistema con el agente agresor se generalizan y pueden continuar, con un alto grado de efectividad, en cualquier parte del organismo al cual los elementos del sistema inmune puedan acceder utilizando las vías que les ofrecen los fluidos constitutivos de los espacios corporales, y

• 4. Al término de la interacción con los agentes agresores, el sistema inmune limita sus reacciones y, precavidamente, hace una memoria de las acciones emprendidas al neutralizar el ataque para intentar repelerlo, si se repitiese, con mayor eficiencia.

La intensidad y persistencia de estas actividades del sistema inmune condiciona, primero, un gasto importante de energía y, segundo, el suministro de nutrientes específicos, considerados cofactores imprescindibles para el mantenimiento y expresión de las funciones que realiza el sistema, de ahí la importancia de una adecuada nutrición para su funcionamiento adecuado. El potencial que poseen algunos nutrientes para modular la actividad del sistema inmune se denomina inmunonutrición (12). Está plenamente demostrado que la malnutrición afecta la función inmune y compromete la salud, el crecimiento, la reproducción y la supervivencia en todos los animales. Esta situación ha provocado el desarrollo de una nueva disciplina: la Inmunología Nutricional, considerada la rama de la ciencia que integra los aspectos nutricionales e inmunológicos, que define el rol de los diferentes nutrientes en el metabolismo y la función de las células inmunes a los niveles: molecular: celular, tisular y a lo largo de todo el organismo (13).

En el estudio del sistema inmune se distinguen órganos centrales o generadores y órganos periféricos (14).

Los órganos generadores son la medula ósea y el timo, dentro de la medula ósea se distinguen 2 líneas celulares originados de una célula progenitora o tronco: la línea de la serie mieloide y la línea de la serie linfoide. A partir de la línea mieloide se originan los hematíes y las plaquetas, células que no forman parte del sistema defensivo como tal, y los monocitos y granulócitos o polimorfonucleares, con su subdivisión en neutrófilos, basófilos y eosinófilos , formaciones que si forman parte del sistema inmune(2).

La otra línea que se desarrolla dentro de la medula ósea es la linfoide que origina las células B y las células T. El grupo celular desarrollado en cada línea resulta dependiente del estimulo original recibido y ese estimulo depende de la citoquina liberada al efecto. Todo linfocito producido en las estructuras generadoras tiene que pasar, antes de salir de este, el examen de saber (adquiere la propiedad de) reconocer lo propio de lo extraño (2).

El timo, formación bilobulada ubicada en el tórax superior, alcanza su mayor desarrollo en la adolescencia y se compone por 2 partes: la corteza y la medula, regiones ambas donde colonizan, maduran y se diferencian los linfocitos procedentes de la medula ósea.

El tejido linfoide periférico está compuesto por varias agrupaciones, dentro de las cuales la situada en la región del hipocondrio izquierdo, denominada el bazo, es la de mayor tamaño. La función inmune de las formaciones linfoides es filtrar la carga antigénica del medio interno.

Un segundo tipo de agrupamiento en el tejido linfoide son los nodos o ganglios linfáticos, los cuales se localizan en determinadas regiones del cuerpo, como el cuello, las axilas y la ingle. Estas formaciones se interconectan a través de cadenas linfáticas que permiten el contacto de los agentes nocivos con las estructuras donde se generan y se multiplican las células de defensa.

Otro conglomerado de tejido linfoide está ubicado cerca de los epitelios intestinal, adenoideo-amigdalar y apendicular; la agrupación de este tipo ubicada en el intestino delgado se denomina placa de Peyer cuya función es actuar rápidamente contra los agentes nocivos que se puedan encontrar en los alimentos, la célula responsable por la respuesta defensiva en la mucosa intestinal se denomina célula M (2).

Se definen 3 grupos celulares dentro del tejido linfoide: las células B, las células T y las células nulas.

Las células B (por la inicial del órgano sinónimo a la medula ósea existente en las aves denominado Bursa de Fabricio o por lo de bone marrow, del idioma ingles) (14,15) se originan y maduran en la medula ósea y, al recibir al antígeno correspondiente, expresan en su superficie una glucoproteína que resulta específica a la región activa de aquel antígeno, que se denomina anticuerpo. En este momento de la interacción antígeno-anticuerpo se produce la proliferación de las células B, ya sea en la forma de las células de memoria, de mayor vida, o de las células plasmáticas, estas últimas formaciones son las que generan los anticuerpos responsables de la inmunidad adquirida de tipo humoral (2).

Las células T (por lo de thymus, del latín) (14,15), luego de ser producidas en la medula ósea, maduran en el timo, lugar donde expresan el receptor superficial que reconoce al antígeno presentado por otras células inmunes. Cuando se produce la unión de aquella molécula antigénica con el complejo principal de histocompatibilidad, presente en la membrana celular, es que se produce la diferenciación en las estructuras del primordio tisular de referencia como células T de memoria y células T efectoras, estas últimas formaciones generan los linfocitos Th y Tc (2,11).

Las células nulas, que también se denominan natural killer (por lo de considerarse células asesinas), LGG (por lo de ser un linfocito grande y granuloso), o célula de la tercera población (por lo de no poder ser clasificados como célula B ni célula T), constituyen una población linfoide de escasa circulación, sin actividad fagocítica y que ataca, por medio de la proteína perforina, las membranas de las células infectadas o cancerosas y le introducen las granzimas: enzimas que producen la citolisis; dadas las características de los eventos que permiten el marcado y el modo de destruir a las células en el párrafo expresadas, este proceso de eliminación específica de agentes se denomina citotoxicidad mediada por células, dependiente de anticuerpos (14,15).

El sistema fagocítico mononuclear está constituido por los monocitos y los macrófagos, los monocitos que se producen en la medula ósea, circulan y se translocan a los diferentes tejidos donde pasan a ser llamados genéricamente macrófagos, estas células mononucleares , a su vez, reciben denominaciones especificas según la región en que se encuentran: células de Von Kupffer en el hígado, microglía en el cerebro, osteoclastos en el hueso, células de Langerhans en la piel e histiocitos en el tejido subcutáneo; todas estas células mononucleares, además de su poder fagocítico, tienen un vasto potencial de activación sobre las células T efectoras(16) .

Los granulócitos son leucocitos de citoplasma granulado, con funciones relacionadas al combate de bacterias en el caso del neutrófilo, y a la fagocitosis de parásitos y reacciones alérgicas en el eosinófilo. En el caso del basófilo no hay actividad fagocítica y si una relación a las reacciones de hipersensibilidad y alergia (2).

Las células dendríticas, que existen en los ganglios o nodos linfáticos, en numerosos órganos parenquimatosos, la piel y el intestino, pueden considerarse también una modalidad de macrófago. Estas células tienen un gran poder en atrapar antígenos, los cuales presentan a las células B de los ganglios linfáticos para su reconocimiento y ulterior destrucción, además se consideran imprescindibles para la conservación de la autotolerancia que limitaría las reacciones autoinmunes (16-18).

En términos generales se describe una inmunidad innata y otra adquirida. La primera modalidad inmune representa el conjunto de barreras anatómicas, químicas, mecánicas y celulares que, sin requerir de estimulo previo condicionante, protegen permanentemente al individuo. Cuando la agresión no se puede contener con estas medidas, se desata una reacción inflamatoria que involucra el flujo de células y mediadores químicos al sitio de daño tisular (2, 12-17).

La inmunidad adquirida es responsable de dar las respuestas específicas ante la exposición antigénica y recordarla posteriormente. Esta modalidad inmune requiere de un sistema de células presentadoras y otras células efectoras y, además, se compone de una subdivisión denominada inmunidad adquirida humoral , regida por los linfocitos B, y de otra modalidad, denominada inmunidad adquirida celular, que depende de los linfocitos T; este último tipo celular solo responde a los antígenos que le presentan otras células inmunes, presentación que se realiza mediante un proceso de internalización y expresión superficial de ciertas porciones de los antígenos, las cuales se unen a componentes del complejo principal de histocompatibilidad con el cual crean un agregado . La activación linfocítica se acompaña de producción de citoquinas que activan las funciones fagocíticas; la activación de las células T resulta imprescindible para que se cumplan las acciones de la inmunidad adquirida humoral e inmunidad adquirida celular. Las células T se pueden desarrollar en células Th, colaboradoras, auxiliadoras o cooperadoras (por colaborar con la acción ejercida por otras células inmunes), las cuales expresan en su superficie la proteína CD4 y las células Tc, o citotóxicas, que exponen en su superficie la molécula proteica CD8 (2, 13-16,19).

Las citoquinas o citocinas, verdaderos mensajeros químicos de intercomunicación, promotores de la proliferación y maduración dentro del sistema, se dividen en citoquinas pro inflamatorias y citoquinas anti inflamatorias, cada una de las cuales dispone de receptores específicos en las células donde se destina su acción. En 1986 Mossman y Coffman describieron la polarización de las células T en los subtipos Th1, que inducen la respuesta inmune mediada por células y Th2, modalidad que favorece las respuestas humorales; estos investigadores también determinaron los tipos de citoquinas que cada población celular produce: las células que producen ambos tipos de citoquinas las denominaron Th0 (19,20). Un tercer grupo descrito, las células T reguladoras, modulan la actividad de las otras células inmunes (12). Posteriormente se comprobó la regulación cruzada que ejercen esas citoquinas al aumentar el desarrollo en su propio tipo celular mientras inhiben el desarrollo y la producción de citoquinas en el otro tipo celular, por ejemplo: la Interleuquina-4 inhibe el desarrollo y la producción de células Th1 e interferón-gamma, mientras el Interferón alfa inhibe la producción de Interleuquina-4 y de células Th2 (21) .

Se ha reconocido que las PVs denominadas progresadores lentos , mediante una fuerte respuesta del tipo Th1, se defienden mejor contra el VIH y presentan de modo habitual una carga viral persistentemente baja, mientras que los denominados progresadores rápidos desarrollan fuertes y persistentes reacciones del tipo Th2 y conservan, en lo habitual, una carga viral alta; por demás, en las PVs el desequilibrio en la disposición de sus citoquinas está asociado a determinados fenómenos clínicos, tales como: la expresión frecuente de tumores, la hipersensibilidad alérgica, la caquexia, etc. (12,20-21).

Consecuencias e implicaciones actuales relacionadas con la nutrición en las alteraciones del sistema inmune.

Existe evidencia de que la alteración en la alimentación y nutrición, además de comprometer el estado nutricional, altera la capacidad del organismo para defenderse. Los alimentos y sus nutrientes constitutivos, en especial las vitaminas, los minerales y todos los compuestos antioxidantes presentes, contrarrestan el daño potencial de los radicales libres a los tejidos y modulan la función inmune a través de la regulación de los factores de transcripción redox-sensitivos que afectan la producción de citoquinas y prostaglandinas (22,23); estas acciones se efectúan en los 3 niveles de las defensas naturales del individuo:

• En el apoyo a las barreras cutáneas y mucosas que distinguen a la inmunidad innata actúan las vitaminas A, C y E, el zinc, y los componentes acido lácticos de los probioticos (12, 22-24, 25),

• Las actividades de defensa mediadas por células se fortalecen por las vitaminas A, B6 , B12, C, D, E y los folatos; participando además los minerales zinc, hierro, cobre y selenio, los aminoácidos, los ácidos grasos esenciales y algunos oligosacáridos (12, 22-24, 25),

• La producción de anticuerpos se respalda por el suministro de toda la gama de micronutrientes señalados, excepto el hierro y la vitamina C (24,25).

Además de los efectos de los micronutrimentos señalados, las acciones del sistema inmune requieren del adecuado aporte de los macronutrientes, los cuales no solo importan por su valor como fuentes de energía, sino por sus elementos constitutivos, necesarios para el correcto desarrollo de las funciones generales celulares y las acciones especificas del sistema defensivo; se recalca la importancia de todos los aminoácidos, con especial destaque para la arginina y glutamina , los nucleótidos, gangliósidos, ácidos grasos esenciales de la serie n-3, y n-6 (24-27). Más recientemente se le sitúa un valor específico en el estimulo de la función inmunitaria a los componentes probióticos, prebióticos y simbióticos bacterianos y a elementos fitoquímicos descritos en la equinacea, ginseng, propóleo y otros productos botánicos (12, 22, 27).

Las consecuencias de las alteraciones del sistema inmune son las deficiencias, las reacciones exageradas y las manifestaciones de incapacidad en mantener el necesario estado de auto tolerancia. Las manifestaciones clínicas habituales de la incompetencia inmune por deficiencia involucran individual y selectivamente a un sistema del organismo; su expresión usual son las infecciones respiratorias, digestivas o cutáneas a reiteración y de intensidad variable (2). En el contexto de la epidemiología nutricional la expresión más frecuente de la inmunodeficiencia adquirida es la malnutrición energética y proteica crónica (28), probablemente seguida por la debida a la deficiencia de zinc(12) , sin embargo la más temible, y con mucha razón mayormente investigada, de las alteraciones de la inmunidad es la inmunodeficiencia adquirida producida por el VIH, afección en la cual el individuo pierde la capacidad de defenderse ante las agresiones que anteriormente enfrentaba exitosamente, sufre de una serie de alteraciones o cambios en su estado metabólico, se perturba el funcionamiento de su sistema digestivo y se altera, además, su función sensorial , todo lo cual puede comprometer su estado nutricional y le agrava, secundariamente, su estado de salud (2).

En el 1981 una nueva epidemia caracterizada por alrededor de 2 docenas de enfermedades heterogéneas comenzó a afectar en una forma no atribuible al azar a un creciente número de homosexuales masculinos, y un grupo de otras personas en EE.UU. y Europa que se sabían eran consumidores de drogas endovenosas (29). El primer reporte de la enfermedad se hizo durante junio del 1981 en Los Ángeles, EE.UU. por el Dr. Gottlieb quien describió los 5 primeros casos, más tarde, entre 1983 y 1984, Luc Montagnier del Instituto "Louis Pasteur," de París y Robert Gallo, del Instituto Nacional del Cáncer, en Bethesda, EE.UU. describieron el agente causal (30).

A pesar de haber transcurrido más de 25 años del descubrimiento del sida y su agente etiológico, el virus de inmunodeficiencia humana (VIH), un virus lento perteneciente al grupo de los retrovirus de la familia Lentiviridae con genoma ARN que se incorpora al material genético en cada célula afectada, todavía no se ha podido lograr una vacuna ni se ha generalizado un tratamiento efectivo con vistas a detener la propagación de esta epidemia que puede colocar a la humanidad en un alto riesgo futuro de hacerla desaparecer. Aún hoy la forma más efectiva de evitar la afección sigue siendo la prevención mediante el control de sus vías de transmisión, que son: los fluidos biológicos: semen, secreciones genitales, leche materna y sangre (31).

Allí donde se ha propagado de forma descontrolada, la epidemia está arrebatando a los países los recursos y las capacidades de los que dependen la seguridad y el desarrollo humano (32). En algunas regiones, el VIH/sida en combinación con otras crisis, está sumiendo en la miseria a sectores cada vez más amplios de la población (33). En 1992 Haseltine manifestó: " El destino del sida es el futuro de la humanidad, sino se controla la epidemia no se tendrá futuro como especie" y, más adelante en 1993, predijo que se podían esperar para el año 2000 unos 50 millones de infectados, y que para el 2015 era posible la afectación de la sexta parte de la población actual del planeta (34) ; estas predicciones al parecer han sido algo optimistas: el World Watch Vital Signs 2001 declaró 57,9 millones de infectados con 21, 8 millones de muertos (35), una tendencia mantenida así nos llevaría a una catástrofe mundial superior a la combinación de los efectos de la Muerte Negra y la Segunda Guerra Mundial, un equivalente a 8 Primeras Guerras Mundiales(36).

El sida se ha convertido en la actualidad en el problema más importante de salud para la humanidad, líderes políticos han reconocido que "ningún país está libre del sida"; estimaciones mundiales realizadas por la Organización Mundial de la Salud (OMS) señalan 33 millones [30 millones–36 millones] de personas infectadas con el VIH en 2007. El número anual de nuevas infecciones por el VIH disminuyó de 3,0 millones [2,6 millones – 3,5 millones] en 2001 a 2,7 millones [2,2 millones–3,2 millones] en 2007, en total, 2,0 millones [1,8 millones – 2,3 millones] de personas fallecieron a causa del sida en 2007, mientras que las estimaciones para 2001 fueron de 1,7 millones [1,5 millones – 2,3 millones]. El porcentaje mundial de personas con VIH/sida se ha estabilizado desde el año 2000. Aunque la tasa de nuevas infecciones por el VIH ha disminuido en varios países, a nivel mundial, el aumento de nuevas infecciones en otros países contrarresta, al menos en parte, estas tendencias favorables (37); la epidemia no está disminuyendo su velocidad, por el contrario, puede que ser que este enmascarando sus peores fases: a grandes rasgos, existe un número igualmente elevado de personas que contraen la infección por el VIH y de aquellas que están falleciendo a causa del sida (38).

El VIH invade esencialmente los linfocitos TCD4, pero también en menor medida ataca los monocitos/macrófagos, las células dendríticas, las células de Langerhans y las células de microglía del cerebro. La replicación viral tiene lugar en tejidos diversos (ganglios linfáticos, intestino, cerebro, timo, entre otros). Los órganos linfoides, sobre todo los ganglios linfáticos, constituyen la principal sede de su replicación (2,39).

El alto índice de replicación viral que se produce desde los momentos iniciales de la infección, trae como consecuencia una proporción elevada de muertes de células TCD4. En esta etapa, que suele presentarse entre 3 a 6 semanas después de la infección aguda, alrededor del 50% al 60% de los individuos presenta síntomas que se asocian con la aparición de anticuerpos contra el VIH.

Clínicamente el cuadro clínico que se presenta es muy semejante al síndrome que caracteriza a la mononucleosis infecciosa: fiebre, aumento de volumen de los ganglios linfáticos, erupciones de la piel, diarreas, pérdida de peso, dolores musculares y cefaleas, entre otros. A este cuadro clínico se le conoce como Infección Primaria Sintomática o Retrovirosis Aguda. Estas manifestaciones pueden desaparecer, con o sin tratamiento, en aproximadamente 3 semanas, lo cual acontecería en la medida en que el sistema inmunitario comience a ejercer un determinado control (el cual se plantea nunca resulta completo) sobre la infección. Otro porcentaje de individuos no desarrolla síntomas en el periodo en que desarrolla la infección temprana y representan a los afectados en la así denominada Infección Primaria Asintomática (40).

Mientras el organismo no sea capaz de elevar suficientemente los niveles de anticuerpos, no será posible el detectarlos mediante las pruebas de laboratorio ELISA y Western Blot (WB). A este intervalo de tiempo, previo a la seroconversión y al momento de la aparición de las manifestaciones de la infección aguda, se le denomina periodo de ventana, espacio de tiempo durante el cual , a pesar de que el individuo está ya infectado, aún exhibe resultados negativos ante las pruebas de anticuerpos al VIH señaladas; mientras se mantenga esta situación, y generalmente asociado a este desconocimiento por parte del afectado, puede transmitirse la infección a otros individuos susceptibles por cualquiera de las vías conocidas (41).

Algún tiempo posterior al desarrollo de la infección aguda retroviral (se haya presentado esta agresión con clínica evidente o no), una proporción aún no bien determinada de los individuos tiende a una recuperación inmunológica parcial: el número de las partículas virales en el plasma podría así disminuir a niveles mínimos, y el conteo de los linfocitos TCD4 puede alcanzar cifras que se acercan prácticamente a la normalidad, de ese modo el sistema inmunitario conservaría una capacidad, casi intacta, para defenderse frente a los diversos agentes patógenos. La duración de este periodo de tiempo puede variar de un individuo a otro y este hecho sirve para establecer un pronóstico acerca de la evolución futura de la afección. Se considera entonces que el individuo ha pasado, según la clasificación del CDC de Atlanta del año 1993, a la fase de portador asintomático; esta etapa se corresponde con la categoría A (41) y suele durar, en los Estados Unidos de América, entre 10 años y 11 años. En esta fase de la infección VIH, a pesar de mantenerse una replicación viral en cifras de aproximadamente 1010 de nuevos viriones por día, los linfocitos TCD4 en lo habitual irán mostrando una reducción lineal calculada en alrededor de entre 50 células por mm3 a 70 células por mm3 al año. En este periodo las PVs no presentan los síntomas o signos sugerentes de enfermedad, con la excepción, en algunos individuos que pudieran presentar adenopatías persistentes generalizadas, en el interior de las cuales se podrían detectar altas concentraciones del VIH (41).

La Infección Sintomática Temprana, categoría que se enmarca dentro de la sección B en la clasificación del CDC de Atlanta del año 1993, abarca la presencia clínica de algunos síntomas y o signos que aparentemente se relacionan con la disminución de los linfocitos TCD4, que aún se encuentran por encima de 200 células por mm3 , y que acompañan a la existencia de un nivel en la replicación viral que suele llevar al afectado a una moderada inmunodepresión. Estos síntomas y o signos presentes se consideran no definitorios del sida: Algunos ejemplos de estas enfermedades oportunistas menores son: el herpes zoster multidermatoma, la presencia de neuropatía periférica, la leucoplasia o la leucoplaquia pilosa oral, la candidiasis oral y la candidiasis vulvovaginal persistente, la ocurrencia de fiebre o de diarrea con duración mayor a un mes, entre otras.

La consideración de pasar a constituirse en caso sida, según la clasificación del CDC de Atlanta del año 1993, se corresponde, en cualquiera de las etapas A o B anteriormente referidas, con la presencia de cifras en el conteo de los linfocitos TCD4 por debajo de 200 por mm3 y, además, con la categoría C, cualquiera sea la cifra de linfocitos TCD4 que se encuentre (41). Esta es la etapa donde la PVs resulta más vulnerable a las enfermedades oportunistas mayores (infecciones y/o canceres) que caracterizan a la enfermedad producida por el VIH (42).

El tiempo promedio de supervivencia a partir de que un individuo presenta inmunodepresión grave , definida esta condición como la existencia de un conteo celular de TCD4 por debajo de 200 por mm3 , suele ser , en personas que no han recibido tratamiento antirretroviral, aproximadamente de 18 meses; como se ha planteado un número de los individuos infectados, que se calcula podría estar cercano al 10% de los afectados, podría desarrollar sida con cifras del conteo TCD4 por encima de 200 por mm3 . A partir del diagnóstico del estado de inmunodepresión grave el individuo pudiera pasar por diferentes estadios que se relacionan con el deterioro progresivo del sistema inmune y con la aparición de determinadas enfermedades asociadas.

Ante la multiplicidad en los síntomas y signos derivados de las complicaciones, y a la participación de varios aparatos y sistemas en el curso de la infección VIH/sida, se impone, antes de intentar la clasificación en un individuo, el descartar la presencia de cualquier otra patología concomitante.

Los síndromes clínicos que pueden presentarse interrelacionan en el terreno de la etiología, en ocasiones, más de un agente infeccioso entre los que cabria señalar protozoarios, helmintos, hongos, bacterias e inclusive otros virus), además de la presencia de algunas neoplasias.

Se ha descrito una cuarta etapa o categoría que se denomina sida avanzado o evolucionado (blown-up, por su denominación en el idioma ingles), cuya definición se establece ante la existencia de cifras en el conteo de células TCD4 por debajo a 50 células por mm3; habitualmente el tiempo medio de supervivencia en esta etapa no superaría a los 18 meses, esta duración se considera está asociada con el número y con la gravedad de las complicaciones que se suceden (43).

La evolución y la historia natural de la infección VIH pueden experimentar cambios importantes en dependencia del tratamiento que se emplee y de la precocidad con que se comience el mismo.